Ventilacion No Invasiva En Pediatria 5x2r4b

VENTILACIÓN NO INVASIVA EN PEDIATRÍA Dra. Rosa Elena de la Torre Gómez Terapia Intensiva Pediátrica

Ventilación mecánica no invasiva Objetivos ◦ Definición ◦ Indicaciones ◦ Aplicaciones ◦ Modalidades ◦ Equipo ◦ Contraindicaciones ◦ Complicaciones

Ventilación no Invasiva (VNI) Definición o

Modalidad de ventilación mecánica sin intubación orotraqueal que proporciona beneficios al paciente derivado de la aplicación presión positiva a través de una interfase

◦ Es una técnica de soporte respiratorio que se realiza sin necesidad de invadir la vía aérea del paciente mas allá de las cuerdas vocales

◦ No precisa un tubo endotraqueal ni una cánula de traqueotomía

Am J Resp Crit Care ;ed 2001; 163: 540-577

VNI ◦ Debido a esta modalidad asistida que se basa en la aplicación cíclica o continua de presión positiva en la vía aérea y que al no requerir de una vía aérea artificial evita las complicaciones de una ventilación invasiva Relacionadas con la intubación y ventilación mecánica Trauma dental, hipotensión, hemorragia, neumotórax Alteración de los mecanismos de defensa de la vía aérea Infecciones nosocomiales, neumonía, sinusitis Secundarias a la remoción del tubo orotraqueal Estenosis subglotica, disfunción de cuerdas vocales

Eur Respir J 2002; 20:1332-1342

Susceptibilidad a IRA en niños Neonato

Bomba respiratoria y unidad- tórax pulmón adaptaciones importantes Parénquima pulmonar rígido con pared torácica distensibilidad ↑ Determinan una ↓ en la CRF

Anatomía

Vía aérea es mas estrecha Aumento en la resistencia nasal Hipertrofia de adenoides y amígdalas Disposición horizontal de las cotillas con diafragma Para aumentar el volumen minuto tiene que ↑ la frecuencia respiratoria No están formados los poros de Khon ni canales de Lambert Favorece a la formación de atelectasias

VNI ◦ Se agrupan bajo el nombre de ventilación mecánica no invasiva ◦ VMNI ◦ VNI ◦ NIPP

VNI Objetivos ◦ Mejorar la sintomatología del paciente ◦ Reducir el trabajo respiratorio ◦ Mejorar el intercambio gaseoso ◦ Mejorar la oxigenación ◦ Incremento de la capacidad residual funcional ◦ Disminución de la disnea ◦ Incremento en la ventilación alveolar ◦ Mejorar la calidad de vida

Bol. Pedíatra 2012; 52: 4-13 Cuidados intensivos en el paciente con VNI 2008

VNI Aplicaciones en pediatría 1.Insuficiencia respiratoria Aguda (IRA) 2.Insuficiencia respiratoria crónica (IRC) 3.Post-extubación

Euro Resp J 2001; 18: 209:220

VNI Indicaciones en IRA CRITERIOS CLINICOS ◦ Signos y síntomas de dificultad respiratoria ◦ Disnea moderada a grave ◦ Frecuencia respiratoria incrementada ◦ Uso excesivo de músculos respiratorios rios ◦ Respiración paradójica

CRITERIOS GASOMETRICOS ◦ PaCo2 > 45 y pH < 7.30

◦ Cociente PaO2/FiO2 < 250 con gasometría arterial ◦ Cociente de Saturación transcutánea

(SatO2)/FiO2 < 320 **

Chest 2009; 135(3):662-668

VNI Indicaciones en IRA Tipo I -Neumonía -Edema agudo pulmonar -Trauma torácico -Síndrome distrés respiratorio agudo Tipo II -Apenas Obstructivas -Apneas centrales -Enfermedades neuromusculares -Fibrosis quística Otras -Extubación temprana

VNI Indicaciones en IRC Enfermedades del Sistema nervioso central con alteración del centro respiratorio -Tumores, malformaciones cerebrales Trastornos respiratorios durante el sueño -Hipoventilación alveolar central (Síndrome de Ondine) -Hipoventilación alveolar central secundaria (Síndrome de Pickwick, obesidad mórbida) -Síndrome de Prader-Willis

Alteraciones de la caja torácica y columna vertebral -Cifoescoliosos -Acondroplasia Alteraciones neuromusculares con afectación respiratoria -Atrofia muscular espinal -Sx de Guillian Barre -Distrofias musculares

VNI 1.

Interfase

2.

Sujeción

3.

Respirador

4.

Tubuladuras

VNI Interfases ◦ Se denomina así, a la pieza que se utiliza para relacionar la vía aérea del paciente con la tubuladura y el respirador ◦ Depende en mucho el éxito a la interfase -Material: Silicón, gel de silicón o ambos

-Colocación: nasal, buconasal, completas -Seguridad: con o sin válvula anti-asfixia

-Uso: desechable o reutilizable

VNI Tipos de interfaces

Interfase Buconasal

VNI Sujeciones ◦ Se utilizan ara fijar la interfase al paciente y dependen del tipo de interfase que se escoja

VNI Respiradores ◦ Pueden ser específicos de ventilación no invasiva

◦ Domiciliarios

◦ Ventiladores convencionales con un módulo de VNI

VNI Tubuladuras ◦ Pueden ser de una sola rama, generalmente son ventiladores domiciliarios, tienen un compresor interno esto implica que debe de existir un puerto para la exhalación

◦ Dos tubuladuras como en la VMC

VNI Ventiladores ◦ Los respiradores pueden ser convencionales y sofisticados, como los que utilizamos en la UCIP o pequeños y portátiles

◦ La aplicación de la VNI es muy similar a la ventilación invasiva, puede ser programada por presión o volumen

VNI Modas ◦ La VNI se puede proporcionar usando una variedad de modas y las respiraciones pueden ser istradas de forma mandatario o iniciadas por el paciente Ventilación por presión

Favorece a que la entrega de volumen sea mas eficiente a pesar de pequeñas fugas en la interface

Ventilación por volumen

El volumen tidal es mas estable a pesar de los cambios en la mecánica pulmonar especialmente en la compliance (neumonía)

Pediatr. Resp. Rev(2016)

Respiradores UTIP

o Permiten VNI en presión o volumen o FiO2 Exacta o Circuito doble, minimizan re inhalación CO2 o Monitorización o Control fugas o Trigger flujo regulable o Alto precio o No portátil o Apto para todo tipo enfermedades

o o o

o o o o

Menos monitorización Compensan pequeñas fugas Ligeros Baratos

Específicos para VNI No FiO2 Exacta Un circuito único

VNI Ventiladores

Aplicar presión positiva tanto en la inspiración como en la espiración (BiPAP) es un respirador con un diseño exclusivo para la VNI

VNI Ventiladores limitados por presión ◦ Variable independiente: presión

◦ Volumen: variable depende de la presión programada y de la mecánica pulmonar (resistencia de la vía aérea y compliance) ◦ Modos: BIPAP, AP, PAV (presión asistida proporcional)

Am J Respir Care Med 2005;172:1112-8

VNI Modas ◦ Presión positiva de la vía aérea (AP) ◦ Doble nivel de presión BiPAP (bilevel positive airway pressure)

◦ Cánula nasal de alto flujo Non invasive ventilation in pediatric acute rspiratory Vo. 16 No. 3 09/2016

VNI Modas ◦ Términos para las diferentes modas dependen del equipo que los manufacture

AP/PEEP la vía aérea)

EPAP (presión positiva espiratoria de

PC BIPAP Espot/tiempo –Generalmente son modos controlados por

presión

VNI AP ◦ Se aplica una presión positiva a un único nivel: presión continua, que será la misma en inspiración y espiración ◦ La frecuencia respiratoria siempre la genera el paciente ◦ En realidad noes un modo de apoyo ventilatorio: no mejora la ventilación alveolar ◦ Aumenta la oxigenación en la insuficiencia respiratoria hipoxemia y disminuye el trabajo respiratorio

AP Objetivos

◦ Incrementa la capacidad residual funcional ◦ Disminuye el trabajo respiratorio ◦ Ayuda a mantener una vía aérea permeable ◦ Genera apertura de los alveolos colapsados ◦ Consigue un reclutamiento alveolar que mejora la oxigenación ◦ Mejora las unidades alveolares ventiladas ◦ Disminuye el shunt intrapulmonar

VNI BiPAP ◦ El ventilador provee una presión positiva pre establecida en la inspiración y en la espiración ◦ El objetivo es proporcionar un volumen tidal así como una CRF para mejorar la ventilación el intercambio gaseoso ◦ Se prefiere en trastornos respiratorios con hipercapnia

◦ A mayor IPAP se genera mayor volumen corriente disminuyendo el trabajo de la muscular inspiratoria Chest 2006; 130: 1879-1886

VNI BiPAP ◦ Se sugiere iniciar la ventilación con valores de 8 a 10 cmH2O y aumentar según la tolerancia de 2 en 2 cmH2O hasta mejorar el trabajo respiratorio

◦ El EPAP Mejora la CFR y la oxigenación se inicia con valores de 4 cmH2O ◦ Es una modalidad útil para los trastornos restrictivos que requieren aumentar la CFR y disminuir el trabajo respiratorio de los músculos respiratorias (Duchenne, miopatías, atrofias musculares)

Ped Pulmonol 2003; 35: 119-25

VNI IPAP

Presión positiva continua de la vía aérea

EPAP

Presión positiva espiratoria de la vía aérea

Rel I/E

Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación al ciclo respiratorio

Pendiente, Rampa, Rise time

Pendiente de la curva presión. Rapidez con la que se alcanza la presión de la IPAP

PSV

Diferencia de presión entre la IPAP y EPAP, se considera la soporte

Cuando la presión diferencial es mayor a 4 cmH2Omejora el volumen minuto ( IPAP- EPAP) A mayor IPAP se genera un mayor volumen corriente disminuyendo el trabajo De la musculatura inspiratoria

www.neumología-pediátrica.cl

◦ FR de respaldo (backup) es necesaria en aquellos con riesgo confirmado de apneas o volumen minuto disminuido

◦ El tiempo de rampa consiste en el periodo de latencia expresada en minutos que el equipo demora en alcanzar las presiones seleccionadas

◦ Rise time (tiempo de transición o de ascenso) regula la velocidad de transición desde el final de la espiración al inicio de la inspiración a mas rise time mas demora en alcanzar el IPAP fijado

◦ EPAP mejora la CRF y la oxigenación se inicia con valores de 4 cmH2O

VNI Cánulas nasales de alto flujo ◦ Es una nueva forma de entregar oxígeno húmedo y caliente por una cánula nasal a una tasa de flujo que excede a la del paciente ◦ Es muy confortable y es muy bien tolerado

VNI Cánulas nasales de alto flujo El mecanismo de acción que se propone es disminuir el espacio muerto nasofaríngeo, mejorando la ventilación alveolar, disminuyendo la resistencia inspiratoria en la VAS, incrementando la conductancia y compliance pulmonar

Alto flujo nasal mecanismos ◦ Lavado del espacio muerto nasofaríngeo: mejora la eficacia respiratoria al inundar e espacio muerto anatómico nasofaríngeo de gas limpio y contribuye a mejorar el trabajo respiratorio ◦ Disminuye la resistencia inspiratoria: proporciona suficiente flujo como para igualar exceder el flujo inspiratorio del paciente ◦ ◦ Mejora la complianza y la Elasticidad pulmonar: el calentamiento adecuado y la humificación de las vías aéreas ◦ Reclutamiento alveolar: aporta cierto grado de presión de distensión

VNI Cánulas nasales de alto flujo ◦ La presión que se produce en la vía aérea es variable porque depende del flujo y de la fuga por la boca ◦ RN se produce una presión de 2 a 5 cmH2O ◦ En lactantes se encontró un incremento en la presión de 0.45 cmH2O por cada litro por minuto ◦ En otros estudios se determino que produce una presión positiva de entre 4 a 6 cmH2O

Non Invasive ventilation in pediatric acute respratiory Vol 16, No.3

Bronquiolitis Asma Apnea obstructiva del sueño Neumonía SDRA leve Non Invasive ventilation in pediatric acute respratiro Vol 16, No.3

VNI Monitorización ◦ Es de vital importancia revisar al paciente frecuentemente y dar un periodo de prueba razonable

◦ Si el paciente no progresa hacia la mejoría, no postergar ña intubación orotraqueal ◦ Realizar un control gasométrico y evaluar si existe mejoría.

VNI Complicaciones

Asociadas a la interfase

• •

◦ Las mas frecuentes están en relación con la interface y su ajuste ◦ La Intolerancia a la mascarilla es frecuente en pequeños

•

•

Asociadas al flujo aéreo

• •

Intolerancia a la mascarilla Lesiones de piel en los puntos de apoyo Alteraciones del crecimiento en el macizo facial Conjuntivitis por el borde de interfase Distensión gástrica Neumotórax, nuemomediastino

Otras

•

Rinitis vasomotora

•

Caídas en la FiO por aumento compensatorio en el flujo aéreo

VNI Contraindicaciones Contraindicaciones absolutas Choque Parada cardiaca Incapacidad para proteger la vía aérea Escala de Glasgow < 8 Neumotórax extenso Cirugía facial o fracturas múltiples faciales Craniectomía descompresiva Contraindicaciones relativas Distensión gástrica importante Aspiración Mal manejo de las secreciones Falla en la sincronización

www.neumologia-pediatrica.cl092016

VNI Conclusiones ◦ La evidencia sugiere que en los problemas respiratorios agudos como crónicos en la edad pediátrica la VNI disminuye el trabajo respiratorio, mejora la ventilación y evita potencialmente las complicaciones asociadas a la intubación orotraqueal

◦ Es Generalmente bien tolerada ◦ De suma importancia evaluar al paciente de tal manera que se reajuste el nivel de soporte que requiere el paciente para obtener buenos resultados ◦ Sin duda una de las tendencias en las unidades intensivas es una creciente moda hacia la no invasión y la utilización de herramientas que proporcionen beneficios con un mínimo de riesgos