Ajuste Oclusal Y Desgaste Selectivo z281o

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE ODONTOLOGÍA CÁTEDRA DE OCLUSIÓN Y ATM I

Ajuste Oclusal por Desgaste Selectivo

INTEGRANTES:

 Katherine Chango  Pamela Conteron  Pamela Juanacio  Virginia Tercero  Myriam Yumbo CURSO:

Cuarto semestre “1” DOCTOR:

Dr. Wladimir Andrade Quito, 08 de julio del 2014

AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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ÍNDICE Ajuste Oclusal............................................................................................................ 6 GENERALIDADES................................................................................................ 6 

CONCEPTO DE AJUSTE OCLUSAL:.................................................................6



OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:.........................................................................6



INDICACIONES:............................................................................................. 7



CONTRAINDICACIONES:................................................................................7



CONSIDERACIONES:..................................................................................... 8



CLASIFICACION DEL AJUSTE OCLUSAL:.........................................................9 1.

TRATAMIENTO OCLUSAL REVERSIBLE........................................................9

2.

TRATAMIENTO OCLUSAL IRREVERSIBLE.....................................................9

Desgaste Selectivo....................................................................................................... 9 

¿QUÉ ES DESGASTE SELECTIVO?...............................................................10



CARACTERÍSTICAS..................................................................................... 11



PRINCIPIOS QUE REGULAN UN CORRECTO DESGASTE SELECTIVO............11 

DISCREPANCIAS:..................................................................................... 12

1.

SUPRAO.................................................................................... 12

2.

O PREMATURO..........................................................................12

3.

INTERFERENCIA OCLUSAL.......................................................................13



CORRELACIÓN DE LAS DESARMONÍAS........................................................13 A)

INESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA................................................13

B)

OS PREMATUROS UNILATERALES..........................................14

C) INTERFERENCIAS OCLUSALES DE BALANCE O OS DE HIPERBALANCE.............................................................................................. 16



D)

INTERFERENCIAS OCLUSALES EN EL LADO DE TRABAJO......................17

E)

INTERFERENCIAS OCLUSALES EN PROTURSIVA..................................18



POSTERIORES......................................................................................... 18



ANTERIORES........................................................................................... 18 PREDICCIÓN DE LOS RESULTADOS DEL DESGASTE SELECTIVO:.................18

El ajuste oclusal por desgaste selectivo solamente es apropiado cuando:............18 

MATERIALES............................................................................................... 19



REGLAS DE DESGASTE:..............................................................................20


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

TÉCNICAS................................................................................................... 21 1.

Técnica de Skyler..................................................................................... 21

2.

Técnica de Jankelson...............................................................................21

3.

Técnica de Stuart...................................................................................... 21



SECUENCIA DEL DESGASTE........................................................................22 1.

RELACIÓN CÉNTRICA............................................................................... 23

REGLA DE LOS TRES TERCIOS.......................................................................23 1.

LATERALIDAD DERECHA E IZQUIERDA Y PROTUSION...............................27

REGLA DE BULL.............................................................................................. 28 2.

PROTRUSIÓN........................................................................................... 29

1.

MÉTODO PARA LA GUÍA CANINA:..............................................................29

2.

MÉTODO PARA LA FUNCIÓN EN GRUPO:...................................................29



EVALUACION DE LA POSICION PREPARATORIA PARA COMER...................30



INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE........................................................30

 TÉCNICA COMPLETA AJUSTE OCLUSAL GNATOLOGICO DR. CHARLES E. STUART:......................................................................................................... 31 ANEXOS............................................................................................................... 37


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OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Analizar y estudiar los conceptos se ajuste oclusal y desgaste selectivo con el fin de conocer cuál es la importancia de este procedimiento con el fin de solucionar los problemas de oclusión en el paciente tomando en cuenta las indicaciones, las consideraciones y las contraindicaciones para brindar estabilidad al paciente y obtener Buenos resultados.

OBJETIVOS ESPECIFICOS Aprender las diferentes maneras de abordar el ajuste oclusal hacienda énfasis en el ajuste oclusal por desgaste selectivo por medio de las técnicas a estudiar. Conocer los objetivos terapéuticos y todas la situaciones indicados para n tallado o desgaste selectivo antes de iniciar el tratamiento y también después del tratamiento como terapia de complemento, con el objetivo de finalizar y estabilizar la oclusión. Dar a conocer en las situaciones en las que se puede o no utilizar un ajuste oclusal. Nombrar los diferentes mecanismos o tipos para llegar a un ajuste oclusal dependiendo del tratamiento a realizar en el paciente Estudiar con un criterio científico de la relación entre discrepancias o desarmonías oclusales y la sintomatología disfuncional temporomandibular. Conocer en que situaciones es apropiado realizar un ajuste oclusal por desgaste selectivo para así dar una correcta predicción de los resultados que se va ha obtener al realizar esta técnica.


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INTRODUCCIÓN El ajuste oclusal es posible de ser abordado a través de varias disciplinas odontológicas: Ortodoncia, Cirugía maxilofacial, Prótesis, Odontología restauradora u otras. No obstante lo más habitual, principalmente en el tratamiento de los cuadros de trastornos o desordenes temporomandibulares, es el ajuste oclusal a través del desgaste o tallado selectivo. El ajuste oclusal por desgaste selectivo es aquel procedimiento o técnica de ajuste oclusal que, por medio del desgaste o tallado de zonas o puntos específicos y precisos de las coronas dentarias y que buscan eliminar la presencia de os prematuros, interferencias oclusales y/o traumatismo oclusal y de esa forma una armonización funcional y biomecánica entre los diferentes componentes fisiológicos básicos que integran el sistema Estomatognático. El ajuste oclusal por desgaste selectivo constituye un tratamiento oclusal irreversible, ya que implica la eliminación de estructura dura dentaria (esmalte) que modifica de manera permanente el estado oclusal del paciente. N comparación, la terapia occlusal mediante planos o férulas interoclusales es un técnica reversible. Debido al carate irreversible del desgaste selectivo, bajo el cual resulta difícil, si no imposible, restablecer luego el estado oclusal original, su utilidad es limitada. De esta forma, deben existir indicaciones adecuadas antes de contemplar su aplicación. El tallado selectivo está indicado básicamente en aquellos pacientes que presentan una oclusión no fisiológica o patológica, en la cual existe una pérdida del equilibrio funcional o adaptación fisiológica de las relaciones de o con respecto a los componentes articular, neuromuscular y periodontal.


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MARCO TEÓRICO Ajuste Oclusal GENERALIDADES CONCEPTO DE AJUSTE OCLUSAL:  El ajuste oclusal es aquel procedimiento o técnica terapéutica que tiene como objetivo básico lograr, a través de la modificación del patrón o esquema oclusal existente, una armonización de las condiciones funcionales y biomecánica entre oclusión, articulación temporomandibulares, neuromusculatura y periodoncio. (1)  El ajuste oclusal es una técnica mediante la cual se modifican de manera precisa las superficies oclusales de los dientes para mejorar el patrón de o general. Se elimina selectivamente parte de la estructura dentaria hasta que el diente cuya forma se modifica e de manera que satisfaga los objetivos del tratamiento. Dado que esta técnica es irreversible y comporta la eliminación de estructura dentaria, su utilidad es limitada. Así pues, deben existir unas indicaciones adecuadas antes de contemplar su utilización. (2) OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: Aunque el ajuste oclusal comporta una modificación de la forma de los dientes, la posición mandibular en la que éstos se alteran tiene también una importancia crítica. El ajuste oclusal debe empezar con la localización de la posición musculoesqueléticamente estable (es decir, RC). En el paciente con un TTM puede haberse utilizando un aparato oclusal para ayudar a determinar la posición articular estable. Si por cualquier motivo existen dudas sobre la posición condílea, no debe iniciarse el ajuste oclusal hasta que haya alcanzado una posición estable reproducible. (2) 1. Con los cóndilos en la posición musculoterapéuticamente estable (es decir en RC) y los discos articulares adecuadamente interpuestos, todos los dientes posteriores posibles deben presentar un o uniforme y simultaneo entre las puntas de las cúspides céntricas y las superficies planas opuestas. 2. Cuando se desplaza la mandíbula lateralmente, los os de lateroclusion de los dientes anteriores desocluyen los dientes posteriores. 3. Cuando se protuye la mandibula, los os de los dientes anteriores desocluyen los dientes posteriores. AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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4. En la posición preparatoria para comer, lso dientes posteriores an con mayor fuerza que los anteriores. Pueden utilizarse varios métodos para alcanzar estos objetivos.

INDICACIONES: Según Okenson (2006), una técnica de ajuste oclusal puede utilizarse para:

1

Facilitar el tratamiento de determinados trastornos temporomandibulares.

El ajuste oclusal está indicado cuando existen pruebas suficientes de que una modificación permanente del estado oclusal reducirá o eliminara los síntomas asociados con un TTM concreto. Estas pruebas no pueden basarse en la gravedad de la maloclusión. La gravedad de la maloclusión puede tener escasa influencia en los síntomas que experimentan los pacientes debido a la amplia variación existente en la tolerancia fisiológica de los mismos y también a que puede ocurrir que la maloclusión no se traduzca en una inestabilidad ortopédica (es decir que sea maloclusión estable). El ajuste oclusal está indicado cuando 1) el aparato oclusal ha suprimido los síntomas del TTM y 2) se confirma que el o o la posición mandibular son las características del aparato que influyen en los síntomas. Cuando se dan estas condiciones es probable que el trastorno se resuelva y se dé la posibilidad del éxito del tallado selectivo. (2)

2

Complementar el tratamiento asociado con modificaciones oclusales importantes

La razón más frecuentes para considerar la posibilidad del ajuste oclusal es como parte de un plan de tratamiento que introduzca un cambio importante en las condiciones oclusales existentes. Este tratamiento no tiene por qué asociarse a un TTM, sino que puede tratarse simplemente de una restauración o reorganización de estado oclusal. Si se necesitan intervenciones amplias con coronas y prostodoncia fija, está indicado un ajuste oclusal antes de iniciar el tratamiento con el fin de establecer una posición mandibular funcional estable en la que se puedan preparar las restauraciones. (2) CONTRAINDICACIONES:  Cuando la discrepancia de máxima intercuspidación y la relación céntrica es exagerada  Mordidas cruzadas bilaterales  Relaciones oclusales de punta a punta en los dientes posteriores  En un sobre mordida horizontal en la que no existan o entre los dientes anteriores, inferiores contra los superiores decir en una clase II división I de Angle  En una oclusión clase III de Angle  En caso en que las cúspides estampadoras vestibulares inferiores estén dirigidas demasiado hacia palatino de las fosas centrales superiores


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Estos casos deben ser resueltos por otros medios En caso de estar indicado, el ajuste se llevara a cabo en boca, siguiendo los mismos pasos que se ejecutaron en los modelos. (3)

CONSIDERACIONES: Una vez determinado que existen indicaciones adecuadas para un ajuste oclusal y tras haber previsto apropiadamente los resultados del tratamiento, puede iniciarse con la intervención. El éxito de una intervención de ajuste oclusal depende de estas consideraciones:  Explicar antes la intervención al paciente y lograr su aceptación.  Explicar que hay áreas muy pequeñas en los dientes que intervienen en el funcionamiento correcto de la mandíbula y que el objetivo es eliminarlas para poder establecer la función normal.  El paciente debe saber que aunque esta intervención pueda requerir cierto tiempo, los cambios son muy leves y a menudo difíciles de visualizar en el espejo.  Deben comentarse las posibles preguntas relativas a la intervención y debe darse una explicación antes de iniciarla. Los resultados del tratamiento deben describirse detalladamente en especial si se necesitan técnicas de restauración. El ajuste oclusal puede ser una técnica laboriosa y difícil. No debe iniciarse de manera irreflexiva o sin el conocimiento completo de los objetivos terapéuticos.  Un ajuste oclusal bien realizado facilitara la función del sistema masticatorio.  Un ajuste oclusal mal realizado puede crear de hecho problemas en la función masticatoria y acentuar interferencias incluso oclusales que hayan pasado desapercibidas por la acción del sistema neuromuscular conocido como “sentido oclusal positivo” (en pacientes con alto grado de estrés emocional, trastornos de comportamiento obsesivos- compulsivos.). Esto puede dar lugar a problemas funcionales.  Asegúrese de que existen indicaciones adecuadas para el ajuste oclusal y realice la intervención de manera cuidadosa y precisa. Habilidad del operador en el tratamiento del paciente.  La intervención exige precisión, por eso es esencial un control cuidadoso de la posición mandibular y de los os dentarios.  Debe limitarse adecuadamente la actividad muscular del paciente durante la intervención para alcanzar los objetivos terapéuticos. Así pues, las condiciones existentes durante la intervención deben fomentar la relajación del paciente.  El ajuste oclusal se realiza en un ambiente silencioso y tranquilo. AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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 El paciente se coloca reclinado en el sillón y abordando de manera suave, amable y compresiva.  Se la anima cuando consigue relajarse y facilitar la tarea del operador. Cuando conviene guiar la mandíbula a una posición deseada, el movimiento se realiza lentamente y de manera controlada. (1) CLASIFICACION DEL AJUSTE OCLUSAL: 1. TRATAMIENTO OCLUSAL REVERSIBLE Modifica el estado oclusal del paciente temporalmente, a través de un dispositivo de acrílico que crea y altera la posición mandibular y el patrón de o de los dientes, proporcionando una estabilidad ortopédica así como para reducir la actividad parafuncional (citado por Okeson). Naturalmente, la estabilidad ortopédica se mantiene sólo mientras se lleva el dispositivo colocado y se considera por tanto un tratamiento reversible (Okeson,). Entre algunos tratamientos reversibles se encuentran:   

Férulas Placas oclusales, Laminillas de Long

2. TRATAMIENTO OCLUSAL IRREVERSIBLE El tratamiento oclusal irreversible es aquel que altera permanentemente el estado oclusal y/o la posición mandibular, ejemplos de ellos el ajuste oclusal selectivo de los dientes y las técnicas restauradoras que modifican el estado oclusal El ajuste oclusal por desgaste selectivo es un tratamiento oclusal irreversible, ya que implica la eliminación de estructura dura dentaria (esmalte).

Desgaste Selectivo

TOMADO: http://slideplayer.es/slide/136860/



¿QUÉ ES DESGASTE SELECTIVO?

Es aquel procedimiento o técnica de ajuste oclusal que, por medio del desgaste o tallado de zonas o puntos específicos y precisos de las coronas dentarias y que buscan eliminar la AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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presencia de: os prematuros, interferencias oclusales y trauma oclusal, logra una modificación del patrón o esquema oclusal y de esta forma una armonización funcional y biomecánica entre los diferentes componentes fisiológicos básicos que integran el sistema estomatognático. (Manns,A (2006) Manual Práctico de Oclusión Dentaria.)

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS SELECTIVO:

DE

AJUSTE

OCLUSAL

POR

DESGASTE

1

Mejoramiento de las relaciones anatómicas y funcionales de la dentición en oclusión céntrica, es decir, obtener una relación normal entre los dientes antagonistas (relación fosa-cúspide y/o relación reborde marginal/cúspide). (1)

2

Devolver y mantener una estabilidad oclusal en céntrica, a través de un o bilateral simultáneo y uniforme entre el mayor número de piezas dentarias posibles (ruido seco, firme y únicos antes cortos, repetitivos y balísticos golpes masticatorios de apertura y cierre en posición ortostática). Esta posición de estabilidad oclusal debe coincidir con la posición de ambos complejos discocondilares en su posición musculoesqueletal estable (relación céntrica fisiológica).(1)

3

Lograr que el sistema neuromuscular funcione dentro de los potenciales de adaptación del paciente. Este objetivo se logra con lo señalado en los puntos 1 y 2 así como los demás idealmente con un esquema oclusal tal en excéntrica, que cuando se desplace la mandíbula lateralmente o cuando se protruye los os de los dientes anteriores desocluyan los dientes posteriores. (1)

4

Las piezas dentarias deben ar por medio de puntos y no de áreas o superficies de os. Esto significa reducir el área oclusal fisiológica.(1)

5

Dirigir las fuerzas o cargas oclusales lo más axial posible en relación con las piezas dentarias, con el objeto de mantenerlas dentro de los márgenes tolerables del periodoncio.

6

Mejoramiento de la estética (si así lo requiere). (1)

Tomado de: MANS,F. Manual de Practica de Oclusion Dentaria (2006)


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CARACTERÍSTICAS 



El ajuste oclusal por desgaste selectivo constituye un tratamiento oclusal irreversible, ya que implica la eliminación de estructura dura dentaria (esmalte) que modifica de manera permanente el estado oclusal del paciente. En comparación de la terapia oclusal mediante férulas interoclusales es una técnica reversible. Su utilidad es limitada, debido al carácter irreversible del desgaste selectivo bajo el cual resulta difícil, sino imposible restablecer luego el estado oclusal original. Por esta razón existen INDICACIONES antes de su aplicación.

INDICACIONES BÁSICAS: 1. Cuando existe en el paciente una condición clínica asociada a un cuadro de trastorno o desorden temporomandiculares TTM. 2. Cuando existe una planificación previa de tratamientos asociado a modificaciones oclusales. 3. En caso de trauma oclusal, de un diente individual o de varias piezas dentarias. REGLA CARDINAL “La regla cardinal debería ser siempre proceder e intervenir cuidadosamente en la oclusión dentaria, usando el procedimiento terapéutico lo menos invasivo o agresivo posible, es decir lo más conservador y estimulando la capacidad reparativa tisular y la adaptación fisiológica natural del sistema.” (Manns, A (2006) Manual Práctico de Oclusión Dentaria.)

PRINCIPIOS QUE REGULAN UN CORRECTO DESGASTE SELECTIVO La indicación primaria del desgaste o tallado selectivo es: facilitar el tratamiento en determinados cuadros asociados a trastornos o desordenes temporomandibulares (TTM o DTM) del sistema estomatognático. (Manns,A (2006) Manual Práctico de Oclusión Dentaria.) DISCREPANCIAS:  Supra o  os prematuros  Interferencias oclusales. 1. SUPRAO


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TO

MADO: www.oclusion.es500 × 490

Cualquier primer o o os dentarios iniciales que interfieren en el o de cierre oclusal mandibular o a los largo de la trayectoria habitual de cierre hasta posición intercuspal o máxima intercuspidación (posición miocéntrica). Interfieren: Estabilidad oclusal céntrica Pueden generar:   

Dolor dental local transitorio Movilidad patológica dentaria Dolor muscular, con cierta frecuencia.

2. O PREMATURO

TOMADO: jaittodontosocial.blogspot.com

Cualquier primer o o os dentarios iniciales que se establecen durante el cierre oclusal en posición retruida de o (“no forzada”) o posición de o en relación céntrica fisiológica y que impide que durante el arco de cierre de la mandíbula alrededor del eje de bisagra posterior en RCF se alcance la posición oclusal de máxima intercuspidación o posición intercuspal. Interfiere: No coincidencia o congruencia entre relación céntrica fisiológica articula y máxima intercuspidación dentaria. SINÓNIMO: interferencia oclusal en céntrica. Pueden generar:  

Dolor muscular mandibular Clic articular

3. INTERFERENCIA OCLUSAL


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TOMADO:

jaittodontosocial.blogspot.com

Cualquier o dentario que impide o interfiere la armonía de los movimientos mandibulares excéntricos (protrusivos, laterotrusivos o de trabajo y mediotrusuvos o de balance) regidos por guía dentaria. Desde el punto de vista académico estas inferencias oclusales excéntricas son denominadas INTERFERENCIAS OCLUSALES Pueden ocasionar:  

Sensibilidad dolorosa muscular Cefaleas

CORRELACIÓN DE LAS DESARMONÍAS Correlación de las discrepancias o desarmonías oclusales con la sintomatología disfuncional, tanto miogénica (desordenes musculares), como artrogénica(desordenes articulares), ha permitido identificar los siguientes discrepancias o interferencias:

A) INESTABILIDAD OCLUSAL EN CÉNTRICA

horacioescobar.gn athos.net Estabilidad oclusal en céntrica Es aquella posición de equilibrio o balance muscular a través de la cual la mandíbula es estabilizada contra el maxilar superior (cráneo) en virtud de del o dentario bilateral y AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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simultáneo en zonas amplias de los arcos dentarios, como resultado de la contracción bilateral simétrica de la musculatura elevadora mandibular favoreciendo la localización de ambos complejos discondilares en su posición musculoesqueletal estable. La posición oclusal céntrica de la mandíbula se basa en un esquema de múltiples puntos de o uniforme y bilateral distribuidos entre ambas arcadas dentarias. Estos os deben orientar las fuerzas oclusales en el sentido axial de las piezas dentarias y establecerse simultáneamente en el cierre oclusal mandibular con mayor intensidad en la zona dentaria posterior y menor intensidad en la zona anterior. (Principio fundamental de la oclusión mutuamente protegida: las pieza posteriores deben proteger a las piezas anteriores de las sobrecargas oclusales excesivas en céntrica). Inestabilidad oclusal en céntrica. Se produce cuando se pierde el esquema oclusal caracterizado por los os bilaterales, simultáneos y uniformes. APARECEN: 



os unilaterales a nivel de piezas posteriores, principalmente molares, que se establecen primero durante el cierre oclusal mandibular (llamado por algunos autores suprao), dando lugar a una descoordinación, desincronización y asimétrica de la actividad de los músculos elevadores derecho e izquierdo. El patrón muscular alterado se caracteriza por el incremento de la actividad en el lado del o los supraos, que determina una sobrecarga oclusal de las piezas dentarias que entran en o y fuerzas reaccionales alteradas sobre ambas articulaciones temporomandiblares

B) OS PREMATUROS UNILATERALES

dc351.4shared.com 

Deslizamiento en céntrica Es el recorrido anterosuperior que realiza la mandíbula a partir del o los os prematuros en posición retruída de o “no forzada” a posición intercuspal


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guiado por facetas retrusivas de las piezas posteriores antes y que son las vertientes mesiales superiores y distales inferiores de sus cúspides de soporte es decir mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores. 

Posición retruída de o (PRC) Es la relación de o oclusal que alcanza la mandíbula, cuando cierre en posición retruída o posterior no forzada.



Posición retruída de o FORZADA Es la relación de o oclusal que adopta la mandíbula, cuando cierra en posición retruída o posterior forzada es decir, en relación céntrica ligamentaria (posición limite y no funcional)



Deslizamiento anterior en céntrica Se localiza a nivel de: o Vertientes retrusivas de premolares y molares o Entre vertientes libres proximales, mesial superior y distal inferior en caso de dientes extruidos o Entre las caras vestibular superior y lingual inferior de las piezas anteriores en caso de mordida invertida (fuera del plano oclusal).

CLASIFICACION:     Deslizamiento anterosuperior puro o Deslizamiento en céntrica con un trayecto recto y simétrico hacia adelante y arriba en el plano sagital. o La trayectoria se da a lo largo de las facetas retrusivas de premolares y molares (mesiopalatinas superiores y distovestibulares inferiores).     Deslizamiento anterosuperior con desviación lateral: Se debe a las vertientes internas y externas de las cúspides de las piezas dentarias posteriores dependiendo de si la desviación lateral es hacia el mismo lado o hacia el lado contrario de la localización del o prematuro se divide en: IPSILATERAL O CONTRALATERAL.   Deslizamiento con desviación ipsilateral Es decir la mandíbula se desliza y desvía lateralmente hacia el mismo lado en que esta el o prematuro. El choque de las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores con las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores en situación retruida de o. 

Deslizamiento con desviación contralateral Por o prematuro en el lado contrario al de la desviación lateral. puede haber dos superficies de o responsables del mismo: vertientes internas de las cúspides vestibulares superiores contra las vertientes externas de las vestibulares inferiores; o la vertientes externas de las cúspides palatinas superiores contra las vertientes internas de las cúspides linguales inferiores.

CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA MAGNITUD DEL DESLIZAMIENTO EN CÉNTRICA ANTEROSUPERIOR CON O SIN DESVIACIÓN LATERAL. AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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Es posible clasificar a los os prematuros en: a) AUSENCIA de os prematuros o os prematuros leves. Indicación: no realizar desgaste selectivo para corregir su deslizamiento, no modificaremos su relación maxilo mandibular en céntrica. b) os prematuros MODERADOS asociados a:  o prematuro unilateral en PRC cercano a 1mm de deslizamiento en céntrica anterior.  Desviación lateral cercano a 0,5mm entere PRC y PI Indicación: Si realizamos el desgaste selectivo dependerá de la severidad de su sintomatología disfuncional, anexado en la historia clínica. Se realizara o no. c) os prematuros severos con una o ambas características.  Deslizamiento en céntrica anterior mayor que 1mm entre PCR y PI  Desviación lateral con más de 0,5 mm entre PCR y PI Indicación: Con alta seguridad realizamos un desgaste selectivo para corregir el deslizamiento en céntrica por ende modificaremos su relación maxilomandibular. C) INTERFERENCIAS OCLUSALES DE BALANCE O OS DE HIPERBALANCE Las interferencias de balance o os de hiperbalance corresponden a aquellos os dentarios que se establecen en el lado de balance o lado mediotrusivo durante el movimiento mandibular ante de lateralidad o en la posición laterotrusiva vis a vis, que impiden o evitan el o los os en el lado hacia donde se mueve la mandíbula lateralmente, es decir, el lado de trabajo o el lado laterotrusivo.

Fuente:http://pendientedemigracion.ucm.es/info/aep/reporte.htm

os de hiperbalance especialmente se encuentran entre las denominadas facetas mediotrusivas, principalmente en la zona molar, que son las vertientes internas de las cúspides palatinas superiores y las vertientes internas de las cúspides vestibulares inferiores del lado de balance o mediotrusivo.


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FUENTE: http://slideplayer.es/slide/1031809/# http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=

D) INTERFERENCIAS OCLUSALES EN EL LADO DE TRABAJO Las interferencias oclusales de trabajo corresponden a aquellos os dentarios de las piezas posteriores, especialmente referidos a los últimos molares en el lado de trabajo a laterotrusivo, que impiden o evitan una adecuada guía anterior de desoclusión durante los movimientos antes de lateralidad en la posición laterotrusiva vis á vis. Además, se agregan las vertientes internas de las cúspides linguales inferiores y la zona cuspídea de las vertientes externas de las cúspides palatinas superiores.

FUENTE: http://slideplayer.es/slide/1031809/#

E) INTERFERENCIAS OCLUSALES EN PROTURSIVA 

POSTERIORES


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Cuando se establecen a nivel de las facetas protrusivas. Que impide una adecuada guía incisiva, en el movimiento ante protrusiva o posición protrusiva vis a vis mandibular. Estas facetas se establecen generalmente entre las vertientes distales de las cúspides palatinas maxilares y las mesiales de las cúspides vestibulares mandibulares. Una interferencia en protrusiva determina una sobrecarga funcional de los músculos y de las articulaciones temporomandibulares en una posición musculo esqueletal inestable, referida a lado de la interferencia. 

ANTERIORES Representan una guía incisiva unilateral, es decir que un par de incisivos (superior e inferior) de un lado de la línea media guía el movimiento de la protrusión. Estas facetas se establecen entre la cara palatina de los dientes anterosuperiores y el borde incisal de los antero inferiores. Este o único a un lado de la línea media cera una inestabilidad mandibular en la protrusión

PREDICCIÓN DE LOS RESULTADOS DEL DESGASTE SELECTIVO: El ajuste oclusal por desgaste selectivo solamente es apropiado cuando: 1. Las modificaciones que se instaurarán en el esquema oclusal existente son mínimas. 2. Todas las correcciones de las superficies dentarias pueden hacerse dentro de la estructura del esmalte. Cuando atraviese más allá debe estar acompañado de las técnicas de restauración. La regla de los tercios es útil para predecir el éxito del ajuste oclusal se basa en la discrepancia de la arcada bucolingual cuando los cóndilos se encuentran en RC 3. Mala alineación de los dientes debe considerase la discrepancia anteroposterior y la discrepancia bucolingual 4. Si existen dudas cuando resulta difícil determinar el resultado del ajuste oclusal se fijan cuidadosamente los modelos de diagnóstico en el ARTICULADOR para poder efectuar los nuevos análisis MATERIALES 1. Pinza Müller AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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FUENTE: https://www.dentalcost.es/pinzas-dentales/464-pinza-papel-articular-miller-carl-martin.html

2. Tiras de papel articular, de máximo 20 micrómetros de espesor, de preferencia de dos colores, cortadas con la extensión de la superficie oclusal de la restauración.

FUENTE: http://www.uredent.com/uredent/index.php?option=com_content&view=article&id=193&Itemid=262&lang=es

3. 4. 5. 6.

Tira de papel celofán del mismo tamaño que las del papel de articular Piedras de diamante esféricas Nº 2 y Nº 3. Piedras de diamante en forma de llama. Fresas esféricas de carburo Nº 2 y Nº 3

FUENTE: http://www.discosabrasivos.net/fresas_metal_duro.htm

7. Fresa cilíndrica de carburo con 1mm de diámetro.


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FUENTE: http://www.forniturasdelarosa.com/es/fresas-y-brocas/765-fresa-cilindrica-maifeller-fig-26.html

REGLAS DE DESGASTE: Aprender donde desgastar es la clave para no cometer errores y pérdidas de tiempo. El proceso puede ser mucho más fácil mediante el entendimiento de algunas reglas básicas. (Dawson)  REGLA 1: ESTRECHAR CÚSPIDES EN CUÑA ANTES DE LA REMODELACIÓN DE LAS FOSAS. Este es uno de los conceptos más importantes porque multiplica la productividad en el ajuste. Una cúspide en cuña es aquella que cabe en una fosa En las oclusiones normales. Las cúspides en cuna son las cúspides bucales inferiores y las cúspides palatinas superiores En una mordida cruzada posterior, la cúspide lingual inferior encaja en la fosa central superior y la cúspide bucal superior encaja en la fosa central inferior  REGLA 2 :NO ACORTAR UNA CÚSPIDE EN CUÑA La meta debe ser la de estrechar el grosor de las cúspides para reducir la mutilación del diente opuesto en vez de acortar una cúspide en cuña desgasta los lados de la cusida en cuña. Evite la punta de la cúspide. Las cúspides deben ser estrechadas en el lado que marca cuando la mandíbula cierra el o de relación céntrica la dimensión vertical debe mantenerse  REGLA 3: AJUSTAR PRIMERO LAS INTERERENCIAS EN CENTRICA Es prudente conferir la primera prioridad a la eliminación de todas las interferencias al cierre en relación céntrica. Existen 3 razones a. Mediante el ajuste de las interferencias céntricas primero, usted tiene la opción de mejorar la posición punto cúspide. La mayoría de las puntas cúspides son lo suficientemente ancha para permitir el estrechamiento hacia una relación amas favorable del surco central para una mejor localización, las puntas cuspideas más anchas requieren menos mutilación de las paredes de las fosas opuestas cuando las excursiones laterales son ajustadas b. Cuando se confiere a la posición punta- cúspide la primera prioridad, el desgaste oclusal es distribuido más uniforme en ambas arcadas. AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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c. Si se mejoran primeramente los contornos y la posición de la punta cúspide en relación céntrica las interferencias excéntricas pueden ser eliminadas con rapidez TÉCNICAS Existen infinidad de técnicas y métodos para ejecutar el tallado selectivo, y gran variedad de modificaciones, a continuación se mencionan algunas de las técnicas. 1. Técnica de Skyler. Parte de oclusión dentaría hacia excéntricas. Se talla en los dientes superiores 2. Técnica de Jankelson. Parte de oclusión dentaría hacia excéntricas. Se talla únicamente en los dientes inferiores. 3. Técnica de Stuart. Parte de excéntricas hacia Relación Céntrica. Se talla en ambos maxilares. La técnica de Stuart es el primero que piensa en la necesidad de llevar el paciente a céntrica a través del ajuste oclusal, y todas las técnicas que se utilizan actualmente en modificaciones a la técnica de Stuart. TÉCNICA DEL DR. CHARLES E. STUART PROTRUSIÓN: Desgastes de dientes en la posición de borde a borde de los incisivos (protrusión), con el fin de dar la apropiada altura a los incisivos y la altura adecuada de las cúspides vestibulares superiores (cortadoras) TRANSDUCCIÓN: MEDIOTRUSION (balance) Y LATEROTRUSION (trabajo) Siguiendo con rebajes y movimientos que van de punta a punta de caninos hacia céntrica, tanto de un lado como del opuesto, siempre consultando primero el lado de la mediotrusión(balance) y llevando la mandíbula a céntrica, con el fin de dar la dirección debida a los surcos de balance, y posteriormente consultando el lado de laterotrusión (trabajo) RELACIÓN CÉNTRICA: Se hace rebajes en la posición de Relación Céntrica con el fin de dar anclaje a las cúspides estampadoras (funcionales) en sus respectivas fosas, dándole a la mandíbula su máximo cerrado en Relación Céntrica. La técnica sigue los lineamientos que marca la FISIOLOGÍA MASTICATORIA Que indica que la masticación en el ser humano se lleva acabo haciendo cortes y desmenuzando el alimento, siguiendo la mandíbula una trayectoria de EXCÉNTRICA A CÉNTRICA; por último, termina en RELACIÓN CÉNTRICA en el acto de la deglución.


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SECUENCIA DEL DESGASTE (La técnica de Stuart modificada por el Dr. Erik Martínez Ross)

El correcto ajuste está diseñado para eliminar los os dentarios prematuros o defectivos que impidan que los complejos cóndilo discos se asienten completamente en sus fosas respectivas (relación centrica0 cuando la mandíbula cierra en la máxima intercuspidación. Para que esto sea exitoso. Según DAWSON: ANTES: 

LAS ATM deben poder aceptar confortablemente la carga, con lo que conlleva a cambios oclusales irreversibles que están contraindicados. Pero si las ATM pueden aceptar confortablemente la carga firme, estarán previsiblemente cómodas con una oclusión perfeccionada que está en armonía perfecta una vez asentadas  La clave para la previsibilidad es saber con que las ATM no son fuente de dolor o malestar antes de que se inicie el ajuste y esto puede ser determinado con un alto grado de exactitud mediante la prueba carga apropiada (fuerza bimanual en la mandíbula del paciente)  Esto puede ser verificado adicionalmente por medio de una férula de desprogramación anterior una historia y un examen apropiado. Siempre es posible y prudente identificar la respuesta usando un tratamiento reversible este es una de las ventajas de la férulas oclusales. Si se hace esto la férula permisiva debe ser hecha para una relación céntrica perfeccionada con una rampa anterior para la desoclusión posterior Consta de cuatro pasos, en el siguiente orden:    

RELACIÓN CÉNTRICA LATERALIDAD DERECHA LATERALIDAD IZQUIERDA PROTRUSIÓN

1. RELACIÓN CÉNTRICA REGLA DE LOS TRES TERCIOS


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Es útil para predecir el éxito del tallado selectivo en cuanto a las discrepancias buco linguales cuando los cóndilos se encuentren en una posición de RC céntrica estable Consiste en que cada vertiente de las cúspides de soporte se divide en tres partes iguales. Se dan tres variantes. (Manns,A (2006) Manual Práctico de Oclusión Dentaria.)

A.-Si la posición Condilar en RCF la cúspide de soporte a con el tercio interno (más próximo a la fosa central) de la vertiente interna de la cúspide de soporte antagonista. B.-si la punta de la cúspide de soporte a con el tercio medio Desgaste selectivo.- si se requiere de mucho desgaste coronario lo apropiado es elegir un ajuste oclusal sobre la base de operatoria o Prótesis fija unitaria C.-Si la punta de la cúspide a con el tercio externo de la vertiente interna de la cúspide de soporte antagonista TRATAMIENTO: se basara en la Ortodoncia. OBTENCIÓN DE LA POSICIÓN DE O DE RELACIÓN CÉNTRICA Según OKENSON para realizar el ajuste oclusal en relación céntrica      

Al paciente se coloca reclinado en el sillón. Se localiza la Posición musculo esqueletal estable (RC) bimanualmente Se juntan suavemente los dientes y el paciente identifica el diente en el que se nota el primer o se abre la boca y se secan los dientes con un jeringa de aire o con algodón se coloca papel articular sostenido con las pinzas en el lado en el que se ha identificado el primer o. Se vuelve a guiar la mandíbula a RC Y se establece el o dentario golpeando levemente e n el papel articular se localizan las áreas de o para los dientes maxilares y mandibulares.

 OS Y DESGASTE Uno de estos os o los dos se encontraran en una vertiente o bien en los planos inclinados bucal o lingual


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O en planos inclinados mesial y distal

Para eliminar el deslizamiento en RC debe modificarse la forma de estas vertientes para que constituyan puntas de cúspides o de superficies planas 



Cuando se encuentra un o en una vertiente próxima a una punta de una cúspide céntrica se elimina. Una vez eliminada de esta zona, es más probable que la próxima vez que se junten los dientes posteriores el área de o se desplace acercándose a la punta de la cúspide Cuando se localiza un área de o en una vertiente cerca del área de la fosa central se modifica la forma de la misma para convertirla en una superficie plana, esto suele denominarse ajustar ahuecando puesto que se amplía ligeramente al área de la fosa. Así pues la única forma en la que una punta de cúspide puede ar con una superficie plana es ensanchando el área de la fosa y crenado una zona plana

Una vez ajustadas estas áreas de las vertientes, se vuelven a secar los dientes y se marcan y valoran de nuevo. Si se continúa existiendo los os de las vertientes, se ajustan de manera similar hasta que en puntas de cúspide en superficies planas Una vez conseguido esto la relación de o entre ambas áreas es estable. Pero al realizar los ajustes otros dientes entraran en también en o y debe ajustarse utilizando la misma secuencia y técnica  

Los os de vertientes opuestas en la RC se producen en una dimensión vertical de la oclusión que se encuentra aumentada. Al eliminar las vertientes, la posición de o empieza a aproximarse a la dimensión vertical de la oclusión original del paciente. Que es mantenida por al PIC.

Cuando se produce el cierre habrá mas dientes que entraran en o. Se valora cada par de os y se ajustan en forma de cúspide y superficie plana


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



Al conseguirse los os en RC se establecen unas superficies de o firmes entre puntas de cúspide y superficies planas pero a menudo a una dimensión vertical superior a la de la PIC. En consecuencia en probable que estos nuevos os no permitan el o de los dientes posteriores

Se reducen ligeramente estos os con el fin de permitir la oclusión de los dientes posteriores Aunque los os entre puntas de cúspides y superficies planas sean deseables, estas áreas deben reducirse para permitir un o completamente de los demás dientes. La decisión de reducir la punta de la cúspide o la superficie plana se toma visualizando al ejecutar los diversos movimientos excéntricos. Un objetivo mínimo que debe alcanzarse es que cada diente antagonista tenga al menos un o en RC

Fig.1. Secuencia del desde el ajuste oclusal en la relación céntrica. A, En la RC una vertiente mesial del diente maxilar a con una vertiente distal del diente mandibular B. Se localiza el o más próximo a la punta de la cúspide mandibular. Se elimina esta vertiente, dejando que solo la punta de la cúspide establezca o C. Durante el siguiente cierre, esta punta de cúspide mandibular a con la vertiente mesial de una cúspide maxilar. D. Se modifica la forma de esta vertiente convirtiéndola en una superficie plana ajustar ahuecando E en el siguiente cierre, la punta de la cúspide mandibular a con la superficie plana maxilar, se han alcanzado los objetivos del tratamiento para este par de os

Fig. 2. Secuencia del ajuste oclusal en la RC (vista mesial).A En la RC una vertiente interna del diente maxilar a con una vertiente interna del diente mandibular B Se localiza el área de o más próxima a la punta en la cúspide AJUSTE OCLUSAL POR SELECTIVO céntrica mandibular. Se elimina estaDESGASTE vertiente, dejando sol el o de la punta de la cúspide . C Durante elPágina siguiente 25 cierre esta punta mandibular a con a la vertiente interna de la cúspide céntrica maxilar. D se modifica la forma de esta vertiente convirtiéndola en una superficie plana (ajustar ahuecando).E en el siguiente cierre, la punta de la cúspide mandibular a con la superficie plana maxilar, se ha alcanzado, entonces, los objetivos del tratamiento para este par de os

Fig. 3. A en la RC se produce un o en la vertiente interna y la punta de la cúspide del segundo premolar maxilar (flecha).B Se modifica el área de o de manera que se en el siguiente cierre solo e la punta de la cúspide

Fig. 3. A. En la RC se produce un o en la vertiente interna y la unta de la cúspide del segundo premolar maxilar (flecha). B Se modifica el área de o de manera que en el siguiente cierre solo e la punta de la cúspide Fig4. A En la RC se produce un o en la vertiente interna cerda de la fosa central de este primer molar maxilar (flecha negra).B Se modifica la forma del área de o y se convierte en una superficie lana mediante la eliminación de la vertiente (ajustar ahuecando).Cuando se altera este o, el ajuste permite que la cúspide del molar mandibular empiece a ar con el reborde marginal del segundo premolar (flecha roja)

 POSICIÓN DE RC ESTABLE Se ha establecido una posición de RC aceptable cuando se producen os iguales y simultáneos entre puntas de cúspides y superficies planas entre todos los dientes posteriores. Así, cuando la mandíbula se guía hacia la RC y se aplica una fuerza, no se produce deslizamiento alguno.

1. LATERALIDAD DERECHA E IZQUIERDA Y PROTUSION


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El ajuste de este paso del ajuste oclusal es establecer una complemento firme y funcional de los o dentarios que servirá para guiar la mandíbula en los diverso movimientos extrínsecos. Los dientes posteriores no son generalmente candidatos adecuados para aceptar las fuerzas del movimiento mandibular excéntrico. Los dientes, y especialmente los caninos, son mucho mejores. Así pues, en condiciones óptimas, los caninos deben ar durante los movimientos de lateroclusion y deben desocluir todos los dientes posteriores. Es importante recordar que este movimiento de lateroclusion no es estático sino dinámico. Deben controlarse adeuadamnte los os dentaros durante todo el movimiento hasta que los caninos pasen uno sobre otro, permitiendo el o de los incisivos anteriores (posición sobrecruzada). Técnica: Una vez establecidos los os de RC estos no deben alterarse nunca. Todos los ajustes para los os excéntricos se realizan alrededor de los os de RC sin alterarlos. El paciente cierra la boca en RC y se visualiza la relación de los dientes anteriores. Se determina entonces si es posible una guía canina inmediata o si es necesaria una guía de función de grupo. Cuando está indicada una función de grupo, debe seleccionarse los dientes que pueden facilitar al guía. El paciente mueve la mandíbula en diversos desplazamientos laterales y de protrusión para poner de manifiesto los os más deseables. En algunos casos, los os mediotrusivos (lado de balance) importantes desocluirán los dientes anteriores y dificultaran la visualización de la mejor forma de guía. Cuando esto ocurre es aconsejable eliminar los os mediotrusivos antes de determinar la mejor forma de la guía. Una vez determinados los os de guía deseables se perfeccionan y se eliminan los demás os excéntricos. Para asegurar que no se alteran los os de RC ya establecidos, se utilizan dos papeles de articular diferentes. Se secan los dientes y se coloca entre ellos un papel de articular azul. El paciente cierra la boca y aprieta sobre los dientes posteriores A continuación partiendo de la posición de RC, se realiza un desplazamiento a la derecha y se vuelve a RC, luego un desplazamiento a la izquierda y se vuelve o otra vez a ala RC Es importante recordar que todos los surcos de balance son oblicuos, los superiores en sentido mesio palatino y los inferiores en sentido distovestibular. Por último se efectúa un movimiento de protrucción recta y se vuelve a la relación céntrica. El paciente abre entonces la boca y se retira el papel azul y se sustituye por uno rojo. El paciente cierra de nuevo la boca aprieta en los os en RC. Se retira el papel rojo y se observan los os. Ahora, todos los os excéntricos están marcados de azul y los os de RC en rojo Se ajustan los os excéntricos azules para que cumplan la función de guía determinada sin modificar ninguno de los os de RC rojos. Es característico observar un punto rojo con unas estrías azules que se extienden a partir del .Este tipo de marca pone


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manifiesto que la punta de la cúspide céntrica roja a con una vertiente dentaria antagonista durante determinado movimiento excéntrico. Al realizar ajuste oclusal resulta extraordinariamente útil conocer en detalle las diversas localizaciones de los os excéntricos. Esto permitirá una identificación inmediata de los os que son deseables y de los que deben eliminarse. Las interferencias oclusales son el lado de trabajo y lado de balance Las interferencias en el lado de balance es los segundos molares están entre las interferencias más comunes comúnmente omitidas. Desafortunadamente también son uno de los desencadenantes más potentes para el dolor olcusomuscular. En la terminación de ajuste no debe ser posible ar con estas vertientes. Solamente las puntas cuspideas deben ar en las fosas o los rebordes marginales. REGLA DE BULL El lado de trabajo (derecho o izquierdo) se desgasta cúspides BALA o cúspides BULL (por sus siglas en ingles). Bucal Arriba Lingual Abajo.

BucaL Upper Ling Lower

Para obtener excursiones suaves con desoclusión posterior inmediata, sobre todo en Lado de Balance (LB), deben seguirse algunas pautas, como son: a) Comenzar por Lado de Balance (LB) y después alternar Lado de Trabajo (LT) y Lado de Balance (LB). b) La función lateral a crear dependerá de las características propias del paciente. c) Las interferencias oclusales pueden ser: - en Lado de Trabajo se tallan las vertientes lingual superior y bucal inferior. - en Lado de Balanceo se tallan las vertientes bucal superior y lingual inferior. Nota: las cúspides BALA son las cúspides cortadoras (todas aquellas que no ocluyen)

2. PROTRUSIÓN


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Se realizan para lograr excursiones. Durante el movimiento de protrusión pueden producirse os posteriores entre las vertientes distales de las cúspides palatinas maxilares y las vertientes distales de las cúspides palatinas maxilares y las vertientes mesiales de las cúspides bucales mandibulares. Cuando se añaden estos posibles lugares de o a la superficie oclusal de los dientes posteriores, pueden visualizarse todas las áreas de o excéntrico en estos dientes. 1. MÉTODO PARA LA GUÍA CANINA: Cuando el acoplamiento de los sientes anteriores proporcionan una guía canina, se eliminan todas las marcas azules e los dientes posteriores sin alterar los os de RC establecidos (marcados en rojo). Una vez completada esta acción, se vuelven a secar los dietes y se repite la técnica de marcado de color azul para los os excéntricos y de color rojo para los céntricos. A menudo son necesarios varios ajustes para alcanzar los resultados deseados. Al completar esta intervención, los dientes posteriores muestran solo os de RC rojos en las puntas de las cúspides y las superficies planas. Los caninos presentan los os de lateroclusion azules y los incisivos (posiblemente con los caninos), los caninos de protrusión azules. 2. MÉTODO PARA LA FUNCIÓN EN GRUPO: Cuando el acoplamiento de los dientes anteriores es tal que se hace necesaria una función de grupo para una mejor guía, no se eliminan todos los os azules de los dientes posteriores para facilitarla guía, hay que procurar no eliminar estos os. Los os deseables son los de la lateroclusion en las cúspides bucales de los premolares y la cúspide mesiobucal del primer molar. Una vez completada la técnica de ajuste oclusal, el estado oclusal muestra tan solo los os de RC rojos en los dientes posteriores (excepto los os de lateroclusion azules en las cúspides bucales que son necesarios para facilitar la guía). Los caninos presentan los os de lateroclusion azules cuando el movimiento llega ser lo suficientemente grande como para desocluir estos dientes. Los incisivos muestran los os de protrusión en azul.

Como se muestra en la figura, se aplica una fuerza en el borde inferior y el ángulo de la mandíbula en una dirección superomedial mientras el paciente realiza un movimiento de mediotrusion. Esto facilita que el cóndilo realice un movimiento bordeante que puede no AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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producirse durante la función normal, pero que puede ocurrir durante la actividad para funcional. Se identifican y se eliminan todos los os dentarios que puedan producirse durante este movimiento asistido en el ajuste oclusal. Las interferencias excursivas pueden ser divididas en inteferencias interferencias del lado de trabajo e interferencias del lado de balance.

protrusivas,

La eliminación completa de todo o excursivo posterior en el momento que la mandíbula deja la céntrica permite que la guía canina separe los dientes posteriores y relajen la mayoría de los músculos elevadores. Puesto que los dientes posteriores no pueden entrar en o con ninguna excursión, no es posible generar desgaste por atrición mientras la guía anterior permanece intacta y las ATM permanezcan estables. Esto ocurre así incluso si el paciente continuo apretando o rechinando. 

EVALUACION DE LA POSICION PREPARATORIA PARA COMER

La técnica de ajuste oclusal no está completa hasta que no se ha valorado la posición preparatoria para comer. Dado que la mayoría de estas intervenciones se llevan a cabo en una posición reclinada, en la exposición anterior no se han tenido en cuenta los cambios posturales de la mandíbula antes de dar de alta al paciente. En la posición erguida, con la cabeza inclinada hacia adelante aproximadamente 30 grados (es decir, situando al plano de Frankfot en una relación de 30 grados respecto de la horizontal), el paciente cierra la boca sobre los dientes posteriores. Si existe un o predominante de los dientes posteriores de los dientes posteriores, se ha producido un cambio postural mínimo y el ajuste oclusal consideran completo. 

INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE

Después de una intervención de ajuste oclusal, el paciente puede notar los músculos fatigados, esto es un hecho normal, especialmente en la intervención ha sido larga. A menudo la mejor recomendación es indicar al paciente que relaje los músculos y evite el o dentario. TÉCNICA COMPLETA AJUSTE OCLUSAL GNATOLOGICO DR. CHARLES E. STUART:

A. Pruébense las relaciones incisales de "borde a borde". Si algunos premolares o molares hacen o, remuévase estructura dentaria de las cúspides vestibulares de los dientes superiores y de las cúspides linguales de los dientes inferiores, hasta que no exista ningún o excepto el de la posición borde a borde de los dientes anteriores. En caso de que alguna molar inferior inclinada interfiera, hágase un surco en la parte distal de esta molar inferior para que la cúspide superior pase libremente.


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Esto sucede cuando la molar inferior inclinada se encuentra en posición distal con respecto a la molar superior. La técnica dice si existen choques prematuros en los incisivos se deben rebajar los bordes incisales de los superiores a expensas de su cara palatina y los inferiores a expensas de su cara vestibular, pero también se debe tomar en consideración la estética. Se rebajan los bordes incisales hasta que toquen mínimo los dos centrales superiores contra los dos incisivos centrales inferiores y máximos los seis superiores con los ocho inferiores. En esta posición de borde a borde si llegan a tocar algunas o todas las cúspides posteriores, se rebajan las vestibulares superiores y las linguales inferiores (cúspides cortadoras) que se encuentran marcadas por el papel articular es decir las cúspides de corte que no entren en las fosas antagonistas en el momento del cerrado oclusal. Este paso de la técnica nos permite dar la altura de las cúspides cortadora

B. Pruébense las relaciones de los caninos en la excursión lateral en o punta a punta. LADO DERECHO

oclusales

Pruebe la relación de los caninos en la excursión lateral izquierda en o punta a punta. Si alguna cúspide posterior interfiere o hace o en lado de descanso (mediotrucción), lábrese surcos oblicuos en las caras de los dientes superiores para que puedan desplazarse las cúspides inferiores.

Si alguna cúspide posterior interfiere o hace o simultáneo en el lado de balance: Lábrese un surco en los dientes superiores por donde puedan desplazarse las cúspides inferiores y hágase un surco en los dientes inferiores por donde puedan desplazarse las cúspides superiores. Estos surcos se labran inclinados hacia mesial desde las marcas en los dientes superiores y distalmente desde las marcas en los dientes inferiores. Si existe interferencia en el lado de trabajo entre premolares o molares en relación de punta a punta Remuévase la estructura dentaria de las cúspides vestibulares superiores y de las cúspides linguales de los inferiores. Una vez que las interferencias de molares y premolares han sido eliminadas tanto del lado balance como en el lado de trabajo, en la relación punta a punta de los caninos, la oclusión es probada más cerca a Céntrica: AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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La oclusión es probada un poco hacia dentro de la relación punta a punta de los caninos. En este momento, los os de los dientes posteriores son eliminados en el lado de balance y de trabajo, como se hizo en la relación punta a punta de los caninos. Posiciones sucesivas son tomadas cada vez más cerca de la relación céntrica, eliminando las interferencias en cada prueba hasta que el cierre de la relación céntrica es alcanzado para el movimiento lateral de un lado.

C. Repítase el procedimiento en el movimiento de literalidad opuesto LADO IZQUIERDO Comenzando en la relación de punta a punta de los caninos derechos y dirigiéndose más hacia la relación céntrica Cuando se prueban las excursiones laterales es muy útil ejercer ligera presión manual hacia el lado de trabajo; esto es: la presión se aplicará sobre el lado de balance para ayudar a asegurar el deslizamiento lateral total, o sea el movimiento de Bennett.

D. Se ajusta la relación céntrica Teniendo la cabeza del paciente inclinada hacia atrás y cerrando la mandíbula ligeramente en su posición más posterior. Se coloca papel carbón entre los dientes y se instruye al paciente para que cierre desde el o inicial hasta la completa intercuspidación. Las interferencias son removidas de las inclinaciones mesiales de los dientes superiores e inclinaciones distales de los dientes inferiores. Después de que estos os deslizantes son removidos, las fosas son profundizadas para dar cierre ligeramente mayor Finalmente, asegúrese que la intercuspidación del paciente tiene presión simultánea en ambos lados y que premolares y molares hacen o simultáneo. Deseamos cierre igual tanto mesiodistal como bilateral. La oclusión final debe tener máxima intercuspidación cuando la mandíbula esté en RELACION CENTRICA.


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RECOMENDACIONES FINALES 

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Un esquema oclusal es considerado fisiológico, cuando el paciente manifiesta una adaptación a su oclusión (no siempre es ideal). La maloclusión anatómica no siempre está relacionada con una inestabilidad ortopédica mandibular. Por esta razón no es recomendable realizar desgastes selectivos profilácticos, basados meramente en los criterios de una oclusión ideal. No realizar desgates selectivos en pacientes, que estén en un periodo agudo de desorden temporomandibularartrogenico y/o miogenico. Primero se debe brindar una terapia oclusal reversibles. El desgaste selectivo no se realiza en una sola sesión, se debe esperar la capacidad adaptativa del paciente. El desgaste debe ser Moderado, ya que la sustancia dura dentaria es irrecuperable.


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El desgaste selectivo no es el único procedimiento terapéutico para el ajuste oclusal, a veces es necesario la ayuda de ortodoncia, prótesis, odontología restauradora, cirugía. La interferencias oclusales iatrogénicas adquieren significancia, aun cuando estas interferencias no superan el nivel de adaptación del sistema estomatognático.

CONCLUSIONES 

EL ajuste oclusal por desgaste o tallado es un tratamiento basado en el desgaste de zonas o puntos específicos y precisos de las coronas dentarias y que buscan eliminar la presencia de: os prematuros, interferencias oclusales y trauma oclusal, logra una modificación del patrón o esquema oclusal

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La regla cardinal es intervenir cuidadosamente en la oclusión dentaria, usando el procedimiento terapéutico lo menos invasivo o agresivo posible, es decir lo más conservador.

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Va ser muy importante conocer las diferentes discrepancias o desarmonías oclusales que puede presentar el paciente para así predecir el éxito del tallado selectivo.

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El tallado selectivo se realiza mediante la utilización de diferentes materiales o instrumentos cuyo conocimiento es importante para saber en que etapa de la técnica serán utilizados cada uno de estos instrumentos para así realizar un correcto tallado o desgaste selectivo.

BIBLIOGRAFIA 1. MANNS FREESE, A. E., &BiottiPicand, J. L. (2006). Manual práctico de oclusión dentaria. Editorial Amolca. Segunda Edición. Venezuela. Pág. 212-218 2. Jeffre y P. Okenson, DMD. Tratamiento de oclusión y afecciones témporomandibulares. 7ma edición. Editorial ELSEVIER- España. 2013 (pág. 445) 3. ESPINOZA DE LA SIERRA (1995) Diagnostico Practico de Oclusión. Edición Médica Panamericana. México-DF. 4. Dawson, Peter E. (2009) Oclusión Funcional: diseño de la sonrisa a partir de la ATM. Editorial Amolca. Primera Edición. Venezuela.


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5. BARRANCOS, M.J (2006) Operatoria dental. IntegracionClinica. Editorial Medica Panamericana, Cuarta Edición, Buenos Aires-Argentina, pág. (469-472) 6. Conceiçâo, E. N. (2008). Odontología restauradora: salud y estética. Editorial Médica Panamericana. Segunda Edición. Buenos Aires Argentina. Pág. 51.


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ANEXOS REVISTA CIENTÍFICA AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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EFECTIVIDAD DEL AJUSTE OCLUSAL EN PACIENTES DE ALTA DE ORTODONCIA AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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Dra. Amitis Ruiseco Palomares,1 Dr. Orlando L. Rodríguez Calzadilla2 y Dra. Gladys Otaño Laffitte3 RESUMEN El tratamiento ortodóncico tiene como objetivo llegar a un punto óptimo oclusal, estético y funcional. Con frecuencia son introducidas interferencias que a largo plazo pueden provocar disturbios del sistema estomatognático; una técnica de ajuste oclusal puede ser útil para estabilizar la función y garantizar la salud de este. Se seleccionó una muestra constituida por 14 pacientes con más de 6 meses de alta ortodóncica, diagnosticados con interferencias oclusales en una investigación previa. A cada uno de ellos se les realizó un ajuste oclusal por tallado selectivo, y pasados 6 meses, se procedió a la evaluación de la oclusión para la detección de posibles interferencias, analizándolas durante los diferentes movimientos mandibulares, tanto en las áreas de trabajo como de no trabajo, así como por grupos dentarios. Para ello se les realizó el análisis funcional de la oclusión en boca, completándose el estudio con el montaje de los modelos en el articulador semiajustable Dentatus ARL mediante el uso del arco facial. El estudio reveló que a la mayoría de los pacientes se les reestableció una oclusión funcional, lo que demuestra la efectividad del tratamiento, que el mayor porcentaje de interferencias después del ajuste fueron en el área de no trabajo y durante los movimientos de lateralidad, además de que el grupo molar fue el de mayor cantidad de interferencias, tanto antes como después del tratamiento oclusal. Palabras clave: ajuste oclusal, sistema estomatognático, estética-funcional, tratamiento, interferencias, modelos de estudio. 

La oclusión y la estética son objetivos fundamentales que imperan en todos los casos a tratar por el ortodoncista, el cual actúa sobre todos los componentes del sistema masticatorio durante el tratamiento, y por lo tanto, necesita un conocimiento de la oclusión que vaya más allá de una mera clasificación anatómica.

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Desde hace años se plantea la necesidad que después de cualquier tratamiento odontológico se le reestablezca una oclusión fisiológica al paciente, la cual se describe como una disposición oclusal de los dientes que tienden a estar en armonía con la dentición en las fases estática y funcional, y al mismo tiempo satisface las necesidades estéticas, fonéticas y masticatorias del paciente.1

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Hunter en 1771 realizó las primeras referencias a la oclusión dentaria sin establecer pautas para la misma. Posteriormente sucesores como Scharge, en l841, tiene el mérito de publicar una de las primeras clasificaciones de anomalías dentarias; más adelante Kingsley en 1858 habla del “salto en la articulación” refiriéndose al cambio de la relación mesio-distal de los dientes posteriores, ya que buscaba una relación normal antero-posterior de los arcos dentarios, basado en que la mandíbula se mantendría en su sitio si ocluía correctamente con el maxilar.2

Lo señalado hasta aquí demuestra que de oclusión se conocía poco, hasta que Angle hizo sus incursiones en este campo, confeccionando un sistema de clasificación y una descripción de la oclusión ideal en 1899. El primer concepto importante desarrollado para definir la oclusión funcional óptima fue la denominada oclusión equilibrada.3 Con la obtención de las condiciones fisiológicas en que debe funcionar el sistema estomatognático para obtener un desarrollo normal, podemos lograr un perfecto equilibrio AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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de la oclusión y un fisiologismo correcto de la articulación temporomandibular. Entre estas condiciones se encuentra una armonía entre la relación céntrica (RC) y la posición de máxima intercuspidación (PMI), las cuales deben coincidir o se acepta un deslizamiento fisiológico de 0,1 a 1mm y hasta 2mm a una misma dimensión vertical en un movimiento libre de la mandíbula durante la masticación, los ángulos funcionales de planas deben ser idénticos en ambos lados, los incisivos y caninos temporales y permanentes erupcionados y en oclusión céntrica deben ar con una sobremordida y resalte fisiológicos y simétricos y deslizarse desde esta posición hasta borde a borde sin interferencias.4-7 En la actualidad, el número de pacientes con trastornos de la articulación temporomandibular ha aumentado. 8 Más de 25 millones de personas experimentan algún síntoma de disfunción temporomandibular.9 La etiología del cuadro disfuncional es multicausal, pueden ser provocadas por desarmonías oclusales, factores psicológicos, traumas extrínsecos y malos hábitos masticatorios, 10 y aunque no se ha evidenciado un factor causal predominante, uno de los más discutidos son las maloclusiones funcionales (interferencias oclusales), consideradas de gran importancia por Dawson.11 La posición de los cóndilos en la cavidad glenoidea es también dependiente de la intercuspidación, que si es defectuosa, puede ocasionar desarmonías musculares y articulares.12 Ekberg refiere la importancia de la estabilización de la oclusión para evitar disfunciones temporomandibulares.13 Estos procedimientos, por exitosos que sean, si no cumplen con los objetivos de obtener una oclusión mutuamente protegida, con desoclusión y sin interferencias ni os prematuros, terminan con problemas de desgaste oclusal anormal, de reabsorción radicular o pérdida ósea, con problemas neuromusculares y temporomandibulares, o una combinación de todo lo mencionado, además de contribuir a la recidiva del tratamiento ortodóncico.14 Thompson presentó un trabajo titulado “La función, fase olvidada de la Ortodoncia”, que puso de manifiesto que una de las metas de la terapia ortodóncica es la normalización oclusal funciona.15 El ortodoncista es el personal idóneo para realizar el ajuste de la oclusión (ajuste oclusal), el cual debe ser realizado 6 meses después de haber retirado la aparatología, tiempo suficiente para que exista una reorganización ósea, de fibras gingivales y del ligamento alveolodentario, lo que permite que los os oclusales vayan aumentando a medida que transcurre el tiempo.16 Se recomienda que los desgastes sean lo más simple posible, y después de un plan cuidadosamente estudiado, ya que la rectificación por tallado es irreversible, pues una vez suprimidas las cúspides, no pueden ser remplazadas de manera satisfactoria, y en ausencia de estas, es imposible lograr una estabilidad de la oclusión.17


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Mc Neil, 18 Barome19 y Kondo,20 apuntan sobre la importancia del montaje de los modelos en un articulador semiajustable para facilitar una exploración oclusal más completa que apoye los resultados del análisis clínico. En Ortodoncia, las clasificaciones se refieren más a normas anatómicas y estéticas que a la armonía neuromuscular y a la estabilidad funcional. Debido a que la ortodoncia cubana está cada vez más consciente de haber desatendido las relaciones funcionales después de concluido el tratamiento aparatológico, y dada la importancia de estas para el buen funcionamiento del sistema estomatognático, se ha decidido realizar este estudio, para evaluar la efectividad del ajuste oclusal en pacientes de alta de Ortodoncia. MÉTODOS Se realizó un estudio analítico, longitudinal, de tipo prospectivo. La muestra estuvo constituida por 41 pacientes diagnosticados con interferencias oclusales. Para su selección se tuvo en cuenta que tuvieran más de 6 meses de alta en el Servicio de Ortodoncia de la Facultad de Estomatología y Clínica Estomatológica Docente “Enrique Nuñez” del municipio de Madruga, provincia La Habana. Las edades de los pacientes estuvieron comprendidas entre los 15 y 30 años, y que además se tuvo en cuenta que no refirieran síntomas de disfunción temporomandibular previo al tratamiento. No se tuvo distinción de sexo, raza, ni de la técnica utilizada en el tratamiento. A cada uno de los pacientes integrantes de la muestra se les realizó un interrogatorio, examen clínico de la oclusión y confección de modelos de estudio, que consistió en la exploración de interferencias oclusales durante los movimientos de propulsión y lateralidad derecha e izquierda, y se procedió a completar el examen comparándolas con los modelos de estudios montados en un articulador Dentatus ARL. Antes de comenzar el examen de cada paciente, les fueron colocados 2 rollos de algodón o gasa entre las arcadas durante 15 minutos con el objetivo de lograr la relajación muscular y que permitir una correcta manipulación de la mandíbula durante todo el examen. Con el paciente sentado confortablemente, con el espaldar del sillón reclinado entre 60° y 70°, el cabezal colocado bajo la protuberancia occipital, se le indicó que hiciera ar ambas arcadas colocándole papel articular bicolor entre ellas, para así marcar los puntos de o. El uso del papel bicolor permitió diferenciar los os en posición de máxima intercuspidación (PMI) de los demás os dinámicos, y durante el tallado selectivo se evitó el desgaste de estos puntos, que constituyen los mantenedores de la dimensión vertical oclusiva del paciente. Luego, se procedió a determinar la posición de relación céntrica del paciente empleando la maniobra descrita por Krogh-Paulsen en su test para diagnosticar disfunción temporomandibular.


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Variables 

Deslizamiento anormal de relación céntrica (RC) a posición de máxima intercuspidación (PMI).



Interferencias en propulsión.



Interferencias en el movimiento de lateralidad derecha e izquierda.



o

En el área de trabajo.

o

En el área de no trabajo.

Grupos dentarios con interferencias.

El procesamiento de la información estadística se realizó mediante el programa computadorizado MICROSTA. Se utilizó el porcentaje como medida resumen y los resultados se anotaron en el formulario confeccionado para el estudio (anexo ), lo cuales se recogieron en tablas para su discusión y análisis. RESULTADOS Los resultados plasmados en la tabla 1 reafirman lo planteado, pues del total de pacientes tratados (41), el 63 % permaneció sin interferencias al ser evaluados a los 6 meses y solo el 37 % presentó alguna interferencia. Tabla 1. Efectividad del ajuste oclusal en los pacientes estudiados

Se observa que el mayor número de interferencias se encontró durante la realización de los movimientos de lateralidad, tanto en área de trabajo como de no trabajo. Al evaluar a los pacientes a los 6 meses, se obtuvo que todas las interferencias en el área de trabajo (durante la lateralidad derecha e izquierda), fueron eliminadas, lo cual no se comportó de la misma manera en el área de no trabajo en estos movimientos, donde reaparecieron 6 interferencias (3 a cada movimiento) (tabla 2). Tabla 2. Presencia de interferencias en áreas de trabajo y no trabajo a los movimientos mandibulares en los pacientes estudiados


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Durante el movimiento de propulsión, la mayoría de las interferencias se encontraron en el área de trabajo (37 %), y pasados 6 meses, se encontraron 2 interferencias (5 %) ocasionadas probablemente por recidiva. (tabla 3). Tabla 3. Presencia de interferencias en el deslizamiento normal de relación céntrica (RC) a posición de máxima intercuspidación (PMI) en los pacientes estudiados

Se muestra que solo 6 pacientes presentaron deslizamientos anormales de RC a PMI al iniciar el estudio. Estos deslizamientos fueron eliminados con el tallado selectivo y los resultados se mantuvieron estables al transcurrir los 6 meses (tabla 4). Tabla 4. Presencia de interferencias en los grupos dentarios a los movimientos mandibulares en los pacientes estudiados

La mayor cantidad de interferencias se ubicó en el grupo molar (63 %). También se aprecia que pasados 6 meses del ajuste oclusal, la mayor cantidad de interferencias se concentraron en el grupo molar (15 %); las interferencias en el área de trabajo antes del tratamiento oclusal son las que predominan, y están distribuidas entre molares (63 %), incisivos (37 %) y premolares (24 %) (tabla 5). Tabla 5. Presencia de interferencias en los grupos dentarios según áreas de trabajo y no trabajo en los pacientes estudiados


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DISCUSIÓN Se considera que la oclusión dentaria es el factor más importante para estabilizar la nueva posición de los dientes y que el mantenimiento del equilibrio forma-función es importante para la estabilidad de la armonía del aparato masticatorio, además el ajuste oclusal es una alternativa de tratamiento para lograr estos resultados, lo que coincide con lo planteado por otros autores (Llanes RM. Interferencias oclusales en pacientes de alta de Ortodoncia y su relación con las exodoncias. Trabajo para optar por el título de Especialista de I Grado en Ortodoncia; 2002).21-22 Es importante realizar un control periódico de la oclusión para efectuar ajustes menores, debido a que cada movimiento ortodóncico u ortopédico está acompañado de algún grado de recidiva, conclusión que se ha llegado en otros estudios.23,24 No se difiere de lo planteado en la literatura consultada en que las interferencias en el lado de no trabajo se consideran importantes, alegando que pueden traer grandes dificultades para el sistema masticatorio, ya que destruyen la armonía al movimiento de lateralidad, y pueden causar disfunción temporomandibular y perturbación de los músculos.23-25 La relación céntrica (RC) es una posición mandibular importante, a partir de la cual se pueden realizar todos los movimientos mandibulares, pues sirve como punto de partida para determinar los patrones oclusales adecuados sin producir alteraciones articulares o musculares, con lo cual coincidimos con lo planteado por otros autores.17,25-28 Concluidos los tratamientos de ortodoncia, deben estar cumplidos los requisitos de función oclusal ideal, para lo que se requiere una adaptación muscular mínima de RC a PMI, y se plantea que en sentido sagital no deben existir desvíos en el arco, en apertura y cierre. Los desvíos hacia delante son asintomáticos a las ATM, pero pueden generar traumas en los dientes anteriores; los desvíos posteriores producen alteraciones en el patrón muscular y pueden producir mialgias. (Gregoret J. Estrategia para diagnóstico, planeamiento y tratamiento ortodóncico. Video, 120 min, VHS, color. En: Congreso Brasilero de Ortodoncia; dic 2001).29-31 Watanabe32 plantean que una de las causas de interferencias oclusales son las malposiciones dentarias al terminar el tratamiento de ortodoncia, principalmente de segundos molares, con lo cual no coincidimos, pues obtuvimos iguales resultados en nuestro estudio. Los pacientes con discrepancias, ya sea antero-posterior o transversal, comenzarán a mostrar signos y síntomas de las ATM: dientes sensibles, desplazamientos de la oclusión.33


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En un estudio realizado en personas entre 20 y 26 años, la mitad de los terceros molares que habían erupcionado parcialmente a los 20 años (se podía ver parte de la cara oclusal), erupcionaron completamente a los 26 años, lo que indica que el período de erupción de este diente es largo.34 En la muestra de este estudio, todos los pacientes integrantes están incluidos en la edad de erupción activa del tercer molar, lo que nos indica que con frecuencia, este diente puede producir interferencias oclusales. El autor Arriola Lainz34 considera que la extracción del tercer molar para la eliminación de interferencias, es más importante que modificar la RC de los pacientes. Al respecto, Ajean28 da al tercer molar inferior como un caso muy común de diente extruido, que crea obstáculos y produce interferencias en no trabajo. Con este trabajo arribamos a las conclusiones siguientes: 

El tratamiento de ajuste oclusal logró devolverle a la mayoría de los pacientes una oclusión funcional.



El ajuste oclusal para el movimiento de propulsión se consideró efectivo.



Todas las interferencias de relación céntrica a posición de máxima intercuspidación fueron eliminadas mediante el tallado selectivo.



El mayor porcentaje de interferencias oclusales, tanto antes como después del ajuste, se presentaron en el grupo molar, en el área de no trabajo.

Summary Effectiveness of occlusal adjustment in patients with orthodontic discharge The orthodontic treatment is aimed at reaching an occlusal, aesthetic, and functional optimal point. The frequently introduced interferences may cause disorders of the stomathognatic system, and an occlusal adjustment technique may be useful to stabilize the function and to gurantee its health. A sample of 14 patients with more than 6 months of orthodontic discharge that were diagnosed occlusal interferences in a previous research was selected. Each of them underwent occlusal adjustment by selective grinding, and after 6 months the occlusion was evaluated to detect possible interferences during the different mandibular movements in the working and non-working areas, as well as by tooth groups. To this end, the functional analysis of buccal occlusion was made. The study was completed with the assembly of the models in the semiadjustable articulator Dentatus ARL by using the facial arch. The study revealed that most of the patients recovered the functional occlusion, which showed the efficiency of the treatment, that the highest percentage of interferences after the adjustment were in the non-working area and during the laterality movements, and that the molar group had the greatest number of interferences before and after the occlusal treatment. Key words: Occlusal adjustment, stomatognathic system, functional aesthetics, treatment, interferences, study models. AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Colectivo de autores. Oclusión funcional. Clínicas Odontológicas de Norteamérica. La Habana; 1987 (Edición revolucionaria). 2. Hunter BD, Toth RW. Centric relation registration using anterior desprogrammer in dentates patiets. J. Oral Rehabil 1999;8(1):51-61. 3. Okeson JE. Oclusión y afecciones temporomandibulares. 3 ed. Madrid: Mosby Dogma Libros; 1996. 4. González GI, Villa V. Concordancia entre los registros de RC convencional y las técnicas de montaje bimaxilar. Rev RCOE 1997;26(6):50-5. 5. Celar AG, Kundin B, Piehslinger E. Mandibular position at chin-poing guided, intercuspation and final deglution in asymtomatic and temporo-mandibular disfunction subjects. J. Oral Rehabilitation 2000;27(1):70-8. 6. Roth RH. Consideracoes apresentadas no meeting da Roth-Williams Center Internacional.Toronto: Maio; 2001. 7. Planas P. Rehabilitación neuro oclusal. Barcelona: Salvat Editores; 1987. 8. Glaros J. Impact of overbite on indicator of temporomandibular t dysfunctions. Craneology 1992;10 (4):277-81. 9. Manusov J. Orofacial pain: Diagnosis and treatment. Am Fam Phys 1992;45(2):773-82. 10. Greene CS. Etiology of temporomandibular disorders. Semin Orthod 1995;1(4):222-8.

AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO…. UNA SOLUCIÓN CONSERVADORA PARA LA DISFUNCIÓN TEMPOROMANDIBULAR RESUMEN

Hoy en día podemos definir como una oclusión fisiológica a toda aquella que no presenta signos ni síntomas de inestabilidad (hipermobilidad, hipersensibilidad y desgastes excesivos acompañados o no por dolores musculares o chasquidos articulares). Pero, ¿qué conceptos oclusales manejamos en pacientes que presentan problemas generalmente como consecuencia de tratamientos restauradores realizados en la misma relación intermaxilar que lo llevaron a la destrucción de su sistema?


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Es el objetivo primordial de este trabajo el describir un tratamiento simple y poco invasivo que logra devolverle la función y estabilidad al sistema estomatognático de una forma predecible.

INTRODUCCIÓN

La posición fisiológica de los cóndilos en su respectiva fosa glenoidea depende del cumplimiento de dos puntos importantes: 1.- Sincronización completa de la función muscular y 2.- Ausencia de interferencias oclusales.

SINCRONIZACIÓN COMPLETA DE LA FUNCIÓN MUSCULAR

La función muscular coordinada del sistema masticatorio se da siempre como resultado de la integración correcta de todos sus elementos, es por esto importante el determinar, inicialmente, su estado. Muchos pacientes a los que se les realiza odontología restauradora primaria, sufren como consecuencia de la misma, alteraciones mínimas en su relación oclusal que repercuten en la posición final de cóndilo mandibular en su Foto 1: Lesiones abfractivas en piezas respectiva fosa. Otros tantos presentan #24 y 25 problemas similares como consecuencia de movimientos ortodónticos que no respetan patrones fisiológicamente determinados. Generalmente estas pequeñas discrepancias pasan desapercibidas por el operador y por el paciente, siendo el primer signo característico de esta inestabilidad los desgastes excesivos que se presentan principalmente a nivel gingival (lesiones abfractivas) de premolares (foto 1), molares e incluso a nivel de incisivos (este orden guarda relación con su cronología de aparición).

Estas lesiones deben de diferenciarse de las lesiones de V clase causadas por erosión (química) y por abrasión (mecánica).

FUNCIÓN MUSCULAR COORDINADA


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Es de suma importancia que el odontólogo conozca los eventos que se suscitan durante los diferentes movimientos mandibulares. Durante el cierre mandibular sólo deben estar activos los músculos elevadores masetero, temporal y pterigoideo interno, los cuales llevan a los cóndilos hacia arriba (temporal y masetero) y hacia adentro (pterigoideo interno), haciendo que los cóndilos mandibulares lleguen a ubicarse en su posición de relación céntrica, esto es, contra la eminencia articular y asentado contra hueso compacto a nivel del polo medio de la fosa glenoidea. Todo lo contrario debe de ocurrir durante la apertura, esto es, relajación de los músculos elevadores y contracción de los músculos depresores suprahioideos y el haz inferior del pterigoideo externo. Es este último el de mayor importancia en este evento debido a su inserción en el borde anterior del cuello del cóndilo mandibular, lo que hace que este músculo guíe el movimiento de apertura hacia abajo y adelante contra la eminencia articular. Sola falta un músculo del sistema que mencionar y este es el haz superior del pterigoideo externo que cumple una función antagónica al haz inferior que ayuda al mantenimiento de la alineación del complejo cóndilo disco. Cuando este músculo se contrae (durante el cierre) produce la liberación de la tensión del ligamento retrodiscal y del estrato elástico superior, haciendo que el disco rote hacia delante y se mantenga la zona de carga de los cóndilos sobre la porción media (avascular y anerviosa) del disco, y todo lo contrario ocurrirá durante el movimiento de apertura, esto es, liberación de su contracción lo que permite que la tensión del ligamento retrodiscal y estrato elástico superior roten al disco hacia atrás para así mantener, la zona de carga.

AUSENCIA DE INTERFERENCIA OCLUSALES Es de conocimiento de todos que las fuerzas oclusales que no causan daño a la estructura dentaria y periodontal son las que están dirigidas longitudinalmente al eje del diente.

os oclusales paralelos al eje dentario Una interferencia oclusal es exactamente lo contrario, esto es, un o dentario ubicado en las inclinaciones bucales, linguales, o distales de cúspides funcionales o no funcionales.


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Interferencia bucal

en

inclinación

Interferencia en inclinación lingual

Estas interferencias producen desviaciones mandibulares en diferentes sentidos, lo que obliga a los cóndilos a salirse de su fosa glenoidea para permitir que ocurra la máxima intercuspidación dentaria durante el cierre, dicho de otra manera, como consecuencia de una interferencia se produce una “función muscular incoordinada”.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERFERENCIAS OCLUSALES Las interferencias oclusales se clasifican de acuerdo a su dirección de deslizamiento en: 1.- Interferencias al arco de cierre, las que deslizan a la mandíbula hacia delante (foto 2). 2.- Interferencias a la línea de cierre, las que deslizan la mandíbula hacia los lados (hacia las mejillas o lengua) (foto 3). Todas las interferencias al arco de cierre se localizan en inclinaciones distales de molares y/o premolares mandibulares o en inclinaciones mesiales de molares y/o premolares maxilares, mientras que las interferencias a la línea de cierre se van a encontrar en las inclinaciones bucales o linguales de premolares o molares tanto mandibulares como maxilares.

LA SOLUCIÓN El tratamiento que escojamos para este tipo de problemas dependerá de la complejidad del mismo, pero siempre será sensato el iniciar un tratamiento con los cóndilos en su posición fisiológica y esto lo logramos realizando un ajuste oclusal por desgaste selectivo, que en muchos casos, será el único tratamiento que vamos a realizar. En el caso clínico que presentaremos a continuación podremos observar la ausencia completa de odontología restauradora, pero la presencia de desgastes excesivos y lesiones abfractivas que corroboraban, junto con la presencia de sintomatología dolorosa, nuestro diagnóstico de disfunción témporo mandibular. Con el uso de rollos de algodón procedemos a desactivar la memoria propioceptiva de los músculos de la zona (foto 4), principalmente el haz inferior del pterigoideo externo quién es


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el responsable de que los cóndilos no lleguen a su posición fisiológica (esto puede tomar varios minutos).

Foto 4: muscular

Provocando

relajación

Luego, a través de la técnica de manipulación bimanual de Dawson (foto 5) guiamos a los cóndilos a su posición fisiológica y una vez que hemos comprobado que los cóndilos están en céntrica (esto se logra solamente cuando no hay presencia de sintomatología en máxima carga de los cóndilos), guiamos a la mandíbula hacia el cierre y le pedimos al paciente que nos indique con alguna seña el momento en que sienta su primer o (foto 6).

Foto 5: Técnica de manipulación

En este punto le pedimos al paciente que provoque un cierre completo, esto hará que deslice su mandíbula desde el primer o hasta máxima intercuspidación. Es importante que observemos la dirección del deslizamiento para saber donde buscar luego el o prematuro (ver cuadro de clasificación de interferencias oclusales). Observen la foto 7 y compárenla con la foto 6, podemos concluir entonces que ha habido un deslizamiento anterior de aproximadamente 2mm y uno hacia la izquierda de AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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aproximadamente 1mm (fíjense en la línea media de ambas fotos), lo que nos indica que el primer o dentario está localizado en una inclinación distal de un molar inferior y en una inclinación lingual de un molar superior (foto 8), lo que la hace una interferencia combinada

SECUENCIA CLINICA DEL AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

Desgaste de todas las interferencias en céntrica Desgaste de todas las interferencias en lateralidad derecha lado de trabajo Desgaste de todas las interferencias en lateralidad derecha lado de balance Desgaste de todas las interferencias en lateralidad izquierda lado de trabajo Desgaste de todas las interferencias en lateralidad izquierda lado de balance Desgaste de todas las interferencias en protrusiva (guía anterior)

Desgastes de todas las interferencias en céntrica

El objetivo es lograr puntos solo y exclusivamente en cúspides funcionales, surcos centrales y rebordes marginales, todo lo que se sale de este marco debe ser eliminado


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Desgastes de todas las interferencias en protrusiva

Como resultado final obtenemos os simultáneos y con igual intensidad en toda la arcada dentaria, permitiendo siempre que lo cóndilos lleguen a relación céntrica (posición fisiológica determinada por músculo). En este caso en particular se obtuvo: cero interferencias en céntrica, función de grupo (canino y primer premolar) en lateralidad derecha y guía canina pura en lateralidad izquierda.

CONCLUSIONES Todos los tratamientos restaurativos deben de estar apegados a conceptos oclusales que respeten siempre los parámetros fisiológicos determinados por la función muscular, de lo contrario nuestros tratamientos terminarán provocando, tarde que temprano, un desbalance ocluso/muscular.

BIBLIOGRAFÍA AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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 PE. Dawson. Occlusal Equilibration. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems. Second Edition. Mosby 1989  MF Romero. El punto de partida…Oclusión en la odontología restauradora. Fórmula Odontológica, Organo oficial de AORYBG. No. 2; 2003

AJUSTE OCLUSAL DE LOS DIENTES EN LA PRÓTESIS DENTAL REMOVIBLE Durante la polimerización del acrílico y en la fase de acabado de la prótesis removible, son inevitables los micromovimientos de los dientes artificiales, a pesar de todas las precauciones que puedan tomar el facultativo y el laboratorio. Por ello, es necesario realizar sistemáticamente un ajuste oclusal durante la colocación de la prótesis. Esta medida permite perfeccionar los os oclusales estáticos y dinámicos producidos durante el montaje. Este artículo describe, etapa por etapa, el conjunto de protocolos clínicos y de laboratorio necesarios para realizar el ajuste oclusal de los dientes ® de Heraeus en la prótesis total removible.

Palabras clave: prótesis completa, prótesis dentales, ajuste oclusal.

Resumen En la prótesis completa removible, la atención del facultativo a menudo se centra en las impresiones, ya que la preocupación principal del paciente es la retención de la futura prótesis. Ahora bien, siendo esencial para el éxito del tratamiento del paciente totalmente desdentado, no es suficiente a largo plazo. De hecho, para prevenir cualquier fenómeno inflamatorio de los tejidos osteo-mucosos, el ajuste oclusal se revela de forma fundamental en un esquema bien pensado y ejecutado (1). El conjunto clínica/laboratorio debe poner todos los medios para lograrlo, desde el registro de las relaciones intermaxilares (RIM) hasta la colocación de la prótesis y su seguimiento. AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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La importancia de la oclusión y su reglaje ya se describió en un artículo anterior. La sesión de ensayo clínico es primordial: debe permitir controlar la disposición de los dientes realizada por el protésico de laboratorio. Se verifica el efecto estético y el restablecimiento de las funciones: deglución, masticación y fonacioìn. El esquema de oclusión equilibrada bilateral se controla en la fase de realización de los modelos. En el laboratorio se requiere una atención especial a los protocolos de cada material durante la etapa de polimerización. En efecto, la precisión final de las prótesis depende del rigor del protésico.

¿Por qué el ajuste en las prótesis removibles? A pesar de todas las precauciones tomadas por el equipo protésico, las imprecisiones son inevitables. Pueden producirse por varios factores (2): • En ocasiones, el paciente puede cometer involuntariamente errores de registro sin que lo sepamos. • El facultativo no advierte una imprecisión de registro en la fase de registro RIM o del ensayo funcional. • El laboratorio puede cometer un error en la cadena de polimerización de las prótesis, o desplazar un diente en la cera durante el acabado antes del enmuflado. • En la elaboración de la resina, siempre se producen micromovimientos durante la polimerización de ésta. • La relación céntrica del paciente puede evolucionar en el tiempo: una prótesis total puede llegar a actuar como una auténtica «férula de descarga». • El desgaste diferencial de los diversos materiales protésicos puede hacer que varíe la oclusión inicial en el tiempo. Todas estas razones obligan al facultativo a realizar varios ajustes desde la colocación de la prótesis hasta el mantenimiento oclusal, quizás varios años después.

¿Cuándo ajustar las prótesis completas? Se puede definir el ajuste como el conjunto de los medios técnicos llevados a cabo para asegurar una oclusión y una articulación satisfactorias de las prótesis ya polimerizadas (3). Si bien hallamos consenso en cuanto a la necesidad de un ajuste de las prótesis removibles y en cuanto a los medios necesarios para realizarlo, existen opiniones divergentes sobre el momento en el que debe producirse dicho ajuste.


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Las prótesis polimerizadas se deben ajustar incluso antes de desinsertarse de sus modelos y antes de la fase de acabado, para evitar un mal reposicionamiento (figura 1). Se finaliza la oclusión producida por el montaje antes del envío a la clínica dental. Los procedimientos de acabado se llevan a cabo respetando la precisión de los bordes registrados durante el modelado y los relieves de las superficies pulidas estabilizadoras (figuras 2a y 2b). Durante la fase clínica de la inserción de la Figura 1. Ajuste de las prótesis tras la salida prótesis, tras los controles clínicos de la mufla. habituales, debe realizarse un primer ajuste oclusal. Se trata del ajuste primario. El facultativo debe controlar la calidad de los bordes y las zonas de alivio necesarias, a nivel de los márgenes gingivales y frenillos (figuras 3a y 3b). Antes de la inserción de la prótesis, se busca, fuera de la boca, una posible inestabilidad de la oclusión de las prótesis (examen de la intercuspidación).

El ajuste primario se limita a rectificar la trayectoria del cierre mandibular. Se realiza directamente en boca. Busca conseguir una buena integración inmediata de la prótesis, evitando que se produzca el fenómeno de inflamación (figura 4). El paciente, informado en la clínica por el facultativo sobre los procedimientos de higiene y las dificultades de los primeros días, es autónomo hasta la próxima cita, la semana siguiente. Se pasa a realizar entonces el ajuste secundario, siempre sobre el articulador. En efecto, sería absurdo pensar en ajustar las prótesis totales removibles en boca: la estabilidad de las bases, en concreto en el maxilar inferior, es a menudo mejorable, la depresibilidad de la mucosa puede ocultar algún o prematuro y la saliva presente en los dientes altera el marcaje en el papel de articular.

Protocolo clínico El paciente vuelve a la clínica dental para la revisión, por regla general, a los 7 días. Generalmente, expresa las molestias de forma espontánea. El facultativo debe mostrarse receptivo y asegurarle que dichas molestias son normales los primeros días: que la retención va a mejorar todavía, que el ajuste oclusal secundario aún no se ha practicado, que aún no se ha acostumbrado a los nuevos hábitos. Se señalan las posibles heridas debidas a los bordes, relacionadas con las prótesis, y se descarga la zona para luego pulir perfectamente. Se colocan simétricamente algodones salivares y el paciente los aprieta durante al menos 5 minutos, tiempo necesario para asegurar una adaptación óptima de las bases en su AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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superficie de apoyo y para inhibir temporalmente los reflejos oclusales debidos a posibles os prematuros (figura 5).

Articulado de Tench Se retira la prótesis correspondiente al maxilar inferior de la cavidad bucal y se seca. El facultativo realiza pequeños topes laterales con material termoplástico que permitirán una buena prensión y un mantenimiento correcto sobre la superficie de apoyo sin perjuicio del registro oclusal. Se cubren los dientes posteriores de un doble espesor de cera, sin excederse. La cera no debe sobrepasar las vertientes vestibulares y linguales (figuras 6a– 6d). Se calienta la cera y después se coloca la prótesis inmediatamente en la boca, siempre sin que exista o con la arcada antagonista, y se procede al registro del articulado de Tench. A continuación, el facultativo registra de nuevo la relación céntrica, según el mismo método empleado inicialmente durante el registro de RIM (4). La técnica, necesariamente bimanual para controlar la estabilidad protésica en el maxilar, permite el registro de impresiones simétricas, poco profundas y sin o dental. Se verifica en tres ocasiones la reproducción de la posición registrada. La prótesis mandibular se sumerge en agua helada para fijar el registro obtenido.

Montaje del modelo maxilar sobre articulador En este punto, se pueden dar varias situaciones:

1. El modelo de trabajo fue montado con un arco facial antes del montaje de los dientes artificiales en el laboratorio. En este caso, el laboratorio debe haberse encargado de conservar la posición del modelo maxilar sobre el articulador. Puede haber montado el modelo con ayuda de un Split Cast (figura 7). Si el modelo se conserva intacto o poco alterado tras la puesta en la mufla, basta entonces con reposicionarlo sobre su base. Por otro lado, es cómodo preparar antes de la polimerización de las prótesis un modelo en yeso duplicado con una silicona de laboratorio. La arcada maxilar superior penetra en el material situado anteriormente (escayola) en la parte inferior del articulador (figura 8).

2. El modelo maxilar fue montado arbitrariamente con respecto al plano de Camper. Si se desea una buena precisión, es recomendable en este punto registrar un arco facial de transferencia, una operación rápida y muy sencilla con un poco de práctica. La horquilla se coloca sobre la prótesis, cubierta de cera o de un elastómero. La posición real del plano de oclusión con respecto al plano de Fráncfort se registra y se transmite al laboratorio (figura 9). En su defecto, bastaría con una mesa de montaje para montar el modelo maxilar sobre el articulador en una posición media (figura 10).


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Montaje del modelo mandibular sobre el articulador

La prótesis del maxilar inferior se reposiciona gracias a las impresiones en la cera sobre el registro maxilar. Las prótesis se fijan entre ellas gracias a la cera y así se evita cualquier riesgo de desplazamiento inoportuno. A su vez, se monta el modelo del maxilar inferior de manera convencional (figura 11).

Procedimientos de laboratorio

Preliminares

Las correcciones oclusales en prótesis total removible responden a tres grandes nociones esenciales previas:

• El respeto de la morfología oclusal: las correcciones deben tratar de ceñirse a la anatomía oclusal, las curvas de compensación frontal (Wilson) y sagitales (Spee), y las especificaciones del montaje.

• La oclusión lingual es primordial. • Sólo llevar a cabo correcciones ligeras: el ajuste no puede arreglar errores de montaje.

Figura 12. En algunos casos, el ajuste es imposible y conviene proceder al remontaje de los dientes.

Factibilidad del ajuste oclusal (5) La factibilidad de las correcciones oclusales (figura 12) se estima examinando la posición de los os oclusales en el plano frontal y horizontal. De forma sistemática, conviene evaluar sobre el articulador lo siguiente:

• Los posibles desfases de DVO entre la relación céntrica y la oclusión intercuspidal máxima.

• La posición de los os oclusales en el plano sagital y frontal.


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Dimensión vertical de oclusión Las técnicas de corrección oclusal varían según el esquema oclusal y las prótesis dentales elegidas. Tras el remontaje en el articulador de los modelos, las ceras de registro se eliminan. Las fijaciones condilares del articulador se liberan para permitir el restablecimiento de la intercuspidación máxima entre las dos prótesis y, después, la guía incisiva es bloqueada en la dimensión vertical así obtenida. Por último, la prótesis se bloquea en relación céntrica sobre el articulador. La distancia entre la punta de la guía incisiva y la cubeta es equivalente al aumento de dimensión vertical de oclusión antes de ser eliminado gracias a las correcciones oclusales. Si, desde el principio, la guía incisiva hace o, será imposible realizar las correcciones oclusales. En este caso, se recomienda el desmontaje y posterior remontaje de los dientes artificiales.

Posición de los os oclusales Se realiza una estimación de los os entre las cúspides de apoyo maxilar y las fosas de recepción antagonistas. Se aplica la regla de «los tercios» (2) (figura 13):

– – –

Si los os oclusales se producen en el tercio interno, son posibles las correcciones oclusales. En el tercio medio, las correcciones son complicadas. En el tercio externo, se revelan imposibles. Se recomienda el remontaje de los dientes.

En la práctica, el material requerido es sencillo (6): – – – –

Instrumental rotatorio montado sobre turbina: puntas diamantadas, puntas verdes, piedra de Arkansas. Fresas de caucho para el pulido de la cerámica. Fresas adaptadas al pulido de la resina. Marcadores: papel de articular fino de 3 o 4 colores cogido con pinzas de Miller (figura 14).

Protocolo Con el fin de obtener una oclusión bilateral equilibrada óptima, las correcciones oclusales en relación céntrica se realizan sobre los dientes posteriores y anteriores. Se llevarán a cabo en dos tiempos:

1. Oclusión de relación céntrica (estática): corrección del desfase de DVO entre la RC (relación céntrica) y la OIM (oclusión intermaxilar).


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2. Corrección de los os excéntricos (dinámica): protrusión, lateralidades. Recordamos que la oclusión equilibrada bilateral (7) tiene como objetivo asegurar la estabilidad de la prótesis total unimaxilar o bimaxilar. Se da prioridad siempre a la prótesis menos estable. Este concepto oclusal específico se define así: • En la oclusión estática: – Una abertura anterior de 1 mm aproximadamente. – Una relación cúspide-reborde en el nivel premolar y cúspide-fosa en el nivel molar, que garantiza una estabilización de la oclusión en la DVO establecida. • En oclusión dinámica: – Protrusión: los dientes anteriores entran en o asociados a os posteriores equilibrantes (trípode de Devin o os generalizados). – Lateralidades: sin protección canina. La punta canina mandibular se desliza en la abertura situada entre el incisivo lateral y el canino maxilar. En el lado de trabajo, se establecen os entre las cúspides maxilares y mandibular vestibulares. En el lado de no trabajo (más conocido como de balance, ya que también trabaja), se buscan os equilibrantes entre cúspides palatinas maxilares y cúspides vestibulares mandibulares.

Las etapas del protocolo de laboratorio

Por convención, la elección del color del papel articulador durante el ajuste se define así: • Rojo para los os en ORC (oclusión de relación céntrica) en la trayectoria de cierre. • Azul para los os en protrusión y retrusión. • Verde para los os en lateralidades.

En primer lugar, trata el análisis de los os en oclusión de relación céntrica.

1. Ajuste en ORC sobre la trayectoria de cierre (figuras 15a y 15b) Al final, las correcciones oclusales deben permitir a la guía incisiva tocar la mesa, haciendo coincidir la relación céntrica y la dimensión vertical de intercuspidación máxima. Los AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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os oclusales se marcan con la ayuda del marcador rojo. A nivel de los dientes posteriores, los os se deben repartir uniformemente en todos los premolares (cúspide-reborde) y los morales (cúspide-fosa). El objetivo es estabilizar la oclusión en la dimensión vertical definida por la guía incisiva (figuras 15c y 15d). Para su consecución, las correcciones pueden: – Desplazar las puntas cuspidales para hacerlas coincidir con las fosas o los rebordes antagonistas. – Profundizar exclusivamente la zona de recepción antagonista, si la punta cuspidal ya está bien situada. En el nivel de los dientes anteriores en OIM (oclusión intermaxilar), no debe existir ningún o entre el bloque incisivo-canino y la cara palatina de los dientes antagonistas. En segundo lugar, los os excéntricos son analizados y corregidos. Estas correcciones dinámicas sólo intervienen tras la validación del esquema oclusal en ORC. En el plano práctico, la técnica de «barrido» es sencilla y rápida, pero carece de precisión comparada con el método «punto por punto». Se trata de desbloquear las fijaciones condilares; después, la parte superior del articulador se desplaza desde la posición céntrica hacia la posición excéntrica elegida, protrusión o diducción.

2. Ajuste en protrusión En la trayectoria de protrusión y de retrusión, el marcador azul se sitúa entre las dos arcadas. Las correcciones oclusales se realizan sin tocar los puntos rojos obtenidos en ORC. En protrusión, el objetivo es obtener en el mejor de los casos os bilaterales generalizados con los incisivos de borde a borde (al final del movimiento). Como mínimo, deben operarse los os indispensables entre los segundos molares y los incisivos (figuras 16a y 16b). Se deben respetar ciertas reglas de corrección oclusal para obtener un deslizamiento cómodo de la guía incisiva sobre la mesa incisiva: – En el nivel posterior las correcciones se llevan a cabo sobre las vertientes cuspídeas distales maxilares y mesiales mandibulares, preferentemente a expensas de las cúspides secundarias (vestibulares maxilares, linguales mandibulares) (figuras 16c y 16d). – Si los bordes libres están en o con: • Los dientes posteriores: únicamente corrección de la cara palatina de los dientes anterosuperiores. • Ningún o posterior: corrección de los bordes libres mandibulares o maxilares.

3. Ajuste de lateralidad (figuras 17a y 17b)


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El marcador verde se coloca entre las arcadas. Se realizan las correcciones oclusales sin tocar los puntos rojos (ORC), ni los azules (protrusión). Las secuencias son idénticas a las realizadas durante la protrusión, pasando de la ORC hacia la extrusión a la derecha y, después, a la izquierda. El objetivo es obtener os equilibrados en los dos lados. Deben respetarse ciertas reglas durante los ajustes oclusales (3): – En el lado de trabajo se realizan las correcciones perpendicularmente a las caras vestibulares o linguales sobre las cúspides secundarias (vestibulares maxilares, linguales mandibulares) (figuras 18a y 18b). – En el lado de balance sólo se llevan a cabo correcciones sobre las cúspides vestibulares mandibulares (vertientes mesiales internas mandibulares) en dirección disto-vestibular (figura 18c). Al final del ajuste, se ha controlado el conjunto de puntos de oclusión estáticos y dinámicos (figuras 19a y 19b).

4. Rodaje El ajuste puede ir complementado de un rodaje. Consiste en colocar, entre las prótesis dentales, una pasta de carborundo cargada de aceite de vaselina. Su función es armonizar el deslizamiento entre las vertientes cuspidianas, reproduciendo una decena de veces los movimientos mandibulares, siempre en el sentido excéntrico-relación céntrica.

5. Pulido (figura 20) Se requiere un pulido cuidado de las superficies oclusales retalladas (respecto de la anatomía oclusal). 6. Descontaminación de las prótesis al salir del laboratorio Las prótesis removibles terminadas deben descontaminarse en el laboratorio y, después, deben ponerse en una bolsa sellada con un producto descontaminante antes de su envío a la clínica dental. 7. Colocación de la prótesis A pesar de todos los tests y retoques que se realizan en el ajuste sobre el articulador, sigue siendo necesario un control oclusal en boca durante la nueva inserción protésica. A cada retoque oclusal debe seguirle un pulido. Las prótesis pueden ser descontaminadas en boca por inmersión en un baño a base de clorhexidina.

Conclusión El ajuste con remontaje sobre articulador es una etapa protésica indispensable, a menudo olvidada, en el tratamiento del desdentado total bimaxilar, pero también y especialmente en el del unimaxilar. La preocupación constante del facultativo es la búsqueda de una prótesis AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELECTIVO

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total de calidad para mejorar el confort del paciente y obtener un resultado duradero. La continuidad del equilibrio obtenido requiere un mantenimiento anual. Los ajustes oclusales deben realizarse periódicamente (aproximadamente cada dos o tres años), a veces después de una reparación importante y siempre si se realiza un rebase. De la misma manera, son esenciales en el caso de la prótesis total removible estabilizada por implantes. Dichos ajustes permiten el restablecimiento del valor funcional de las prótesis corrigiendo las modificaciones hechas en la oclusión inicial por la reabsorción de la mucosa y el desgaste de los dientes.

Bibliografía

1. Rignon-Bret C, Rignon-Bret JM. Prothèse amovible complète. Prothèse immédiate. Prothèse supra radiculaire et implantaire. Coll. JPIO, Rueil Malmaison, 2002. 2. Hüe O, Bertereche MV. Prothèse complète. Réalités cliniques. Solutions thérapeutiques. Quintessence Int., Paris; 2003. 3. Schoendorff R, Jeannin C, Millet C. Equilibration en prothèse complète. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 1999, 13p. 4. Helfer M, Louis JP, Vermande G. Gestion des rapports intermaxillaires en prothèse amovible complète. Stratégie Prothétique, 2010; 1: 33-41. 5. Bertereche MV, Hue O. Insertion et équilibration occlusale. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Odontologie, 23-325-G-10, 2005. 6. Bertereche MV, Hue O. Insertion et équilibration occlusale.Médecine buccale. 28-810-G10, 2008. 7. Lang BR. Complete denture occlusion. Dent Clin North Am. 2004 Jul; 48 (3): 641-65.


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