Cefalea Tipo Trueno 373a6k

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CÁTEDRA DE NEUROLOGÍA THUNDERCLAP HEADACHE

GUILLERMO DAVID BAÑO JIMÉNEZ HCAM-1 2012-2012

Introducción Cefalea primaria en trueno (thunderclap headache TCH) El término se utilizó inicialmente para referirse a los pacientes con dolor de cabeza sugestivo de ruptura de un aneurisma sin demostrarse la presencia de este. Es más frecuente en mujeres con una edad entre 40 y 60 años en el momento del diagnóstico. Es muy frecuente que el médico de un servicio de emergencia sea consultado por una persona que ha sufrido una intensa y abrupta cefalea (cefalea en trueno). En estas circunstancias en que debe enfrentar una amplia variedad de diagnósticos, algunos ominosos, se trata de dar pautas para diagnosticarla teniendo en cuenta que en muchos casos se asocia a una hemorragia subaracnoidea HSA.

Historia La importancia de los fuertes dolores de cabeza en el diagnóstico de hemorragia subaracnoidea se ha conocido desde la década de 1920, cuando Londres neurólogo Charles Symonds describió el síndrome clínico.3,4 El término "cefalea en trueno" se introdujo en 1986 en un informe de John Day y Neil Raskin, los neurólogos de la Universidad de California en San Francisco, en un informe de una mujer de 42 años que había sufrido varios dolores de cabeza repentinos y se encontró que tenía un aneurisma que no se había roto

Epidemiología Cefalea en trueno es un tipo poco frecuente de dolor de cabeza con una incidencia de 43 casos por cada 100.000 adultos por año 4. TCH Primaria imita las formas secundarias de TCH y por lo tanto, las investigaciones instrumentales adecuadas son absolutamente necesarias para descartar posibles causas orgánicas 5. La similitud entre TCH primaria y secundaria ha conducido a la hipótesis de que la forma primaria, en algunos casos, en realidad es un diagnóstico equivocado que resulta de la incapacidad de diagnósticos instrumentales para identificar la causa orgánica 6, por esta razón, la alternativa del término "cefalea en trueno de origen indefinido" también se ha propuesto 7. 20 a 50% de pacientes con HSA han manifestado TCH, y esta afecta a 28000 personas cada año en EE.UU. y aproximadamente 8 de cada 100 000 en Sud América.

Etiología El dolor de cabeza tipo trueno puede ser causado por un número de diferentes condiciones primarias incluyendo:  

Hemorragia subaracnoidea (10-25% de los casos de cefalea en trueno). Trombosis venosa del seno cerebral.

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Disección de la arteria cervical. Emergencia hipertensiva (presión arterial alta severa). Hipotensión intracraneal espontánea (baja presión en el líquido cefalorraquídeo, sin una explicación). Accidente cerebrovascular (dolor de cabeza se produce en aproximadamente el 25% de los accidentes cerebrovasculares, pero de carácter general no trueno). Retroclival hematoma (hematoma detrás de las clivus en el cráneo, por lo general debido a un trauma físico, pero a veces espontánea). Apoplejía pituitaria (hemorragia de la glándula pituitaria). Quiste coloide del tercer ventrículo. Meningitis (rara vez se cuenta con cefalea en trueno). El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (anteriormente llamada síndrome de Fleming-, diversos subtipos). Dolor de cabeza primario por tos, dolor de cabeza primario por esfuerzo y dolor de cabeza sexual primario. Cefalea en trueno Primaria TCH.

Fisiopatología Se ha relacionado con la presencia de vasoespasmo, que es más frecuente en la arteria cerebral media, y se ha reportado una resolución espontánea del mismo, luego de la mejoría de la cefalea. También se ha sugerido que existen cambios hormonales relacionados. La superposición clínica y de diagnóstico también se refleja en el campo de la fisiopatología, donde los mecanismos propuestos para la llamada TCH primaria son el vasoespasmo y disfunción autonómica, que también se cree que subrayan el Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (RCVS). Un cierto grado de solapamiento entre TCH y RCVS también existe respecto al tratamiento porque nimodipina muestra el efecto beneficioso tanto en presencia como en ausencia de vasoespasmo. RCVS es un trastorno vascular que es con frecuencia, pero de ninguna manera siempre, benigna. El accidente cerebrovascular ocurre en el 5-15% de la serie prospectiva 4, 9 y la muerte también ha sido reportada. Por lo tanto, el espectro clínico de RCVS es grande y va desde el recurrente aislado al TCH autolimitada que ponen en peligro las formas de vida. Las formas graves de RCVS fueron previamente diagnosticados como "benignos" las formas de vasculitis primaria del sistema nervioso central (PACNS), con buena evolución y pronóstico, y la normalización de las irregularidades arteriales después de un curso corto de esteroides. Calabrese et al. 12 propuso por primera vez de que estos pacientes tenían vasculitis benigna del sistema nervioso central (BACNS) y más tarde reconoció que era equivalente a BACNS RCVS. TCH primaria verdadera tiene un pronóstico relativamente benigno. Aunque el dolor de cabeza puede volver a ocurrir en la primera semana después de la aparición, por lo general no se repiten con regularidad durante las siguientes semanas o meses 3. En cuanto a la fisiopatología de la TCH primaria, el sistema nervioso simpático, probablemente juega un papel importante. Las porciones proximales de las arterias intracraneales grandes son de hecho inervado por el neuropéptido Y y la noradrenalina que contienen fibras aferentes simpáticas, que modulan el tono vascular 13, 14. Se ha sugerido que el dolor de cabeza en el TCH puede ser debido a la vasoconstricción aguda o alteraciones en el tono vascular secundaria a tono simpático elevado, y de hecho existen datos experimentales y clínicos que apoyan un papel fundamental del sistema nervioso simpático (TCH por ejemplo, los ataques asociados con la hipertensión o precedida por eventos asociados con un tono simpático elevado, tales como episodios de ira, las relaciones sexuales, y el esfuerzo) 15, 16. La vasoconstricción de por sí no parece ser la causa

del dolor, ya que en los casos de TCH con RCVS es un fenómeno de larga duración, que puede persistir durante horas o semanas hasta, incluso cuando ya ha desaparecido el dolor de cabeza 17. Parece más probable que el dolor de TCH son los resultados de una combinación de vasoconstricción con cambios autonómicos sistémicos o locales. En los pacientes con dolor de cabeza por actividad sexual semejante a TCH asociado con RCVS, los factores adicionales que pueden contribuir a la provocación del dolor son, posiblemente, representados por el estrés psicológico asociado con la excitación sexual y por la activación de los reflejos autonómicos sistémicos, que se traducen en una mayor presión arterial y la frecuencia cardíaca. 18 En cuanto a la fisiopatología del espasmo arterial, varios factores -que abarca la estimulación mecánica, los mediadores bioquímicos y eventos neurogénicos- pueden ser invocados. Sustancias vasoactivas, es decir, ergotamina, cocaína anfetaminas, puede desencadenarla. Alternativamente, la formación de metabolitos circulantes (es decir, durante eclampsia o feocromocitoma) o la exposición a toxinas (es decir, material de contraste angiográfico) son todas las posibles causas de vasoespasmo19.

Manifestaciones clínicas Criterios IHS 2004 Todos los pacientes describen el dolor como de intensidad severa, con un promedio de 0,7 ataques por día y una duración promedio de tres días. El dolor es descrito como de tipo explosivo en la mayoría de los casos, o como pulsátil o lancinante en menor proporción. El dolor es bilateral en el 88 por ciento de los casos con localización vertex-occipital en 3⁄4 de los pacientes. Los síntomas acompañantes son en orden de frecuencia: náuseas, fotofobia, fonofobia, vómito, vértigo y dolor de cuello. Es posible determinar factores desencadenantes del dolor en el 88 por ciento de los casos entre los cuales sobresalen: ejercicio, defecación, duchas, rabia, risa, canto, actividades sexuales y tos.

Diagnóstico En septiembre del 2003, la Sociedad Internacional de Cefaleas aceptó dentro de su nueva clasificación a las que denominó Cefaleas Primarias en trueno y la ubicó en el ítem4.6. Al llamarlas primarias, está afirmando que no tiene una causa aparente demostrable y las describe de la siguiente forma: Cefalea tipo Trueno (o de tipo explosivo) primaria. 

Criterios diagnósticos: 1. A. Dolor de cabeza intenso que cumple B y C. 2. B. Tiene las dos características siguientes:  Presentación brusca alcanzando la máxima intensidad en < 1 min.  Duración: entre 1 hora y 10 días. 3. C. No recurre de manera habitual a lo largo de las semanas o meses siguientes. 4. D. No atribuible a otro trastorno



Siempre investigar de forma exhaustiva causa subyacente: HSA, Hipertensión intracraneal (HTIC), Trombosis venosa cerebral (TVC), Aneurisma o Malformación Arteriovenosa (MAV), disección arterial, angiítis del SNC, angiopatía benigna reversible del SNC, apoplejía hipofisaria y otras (quiste coloide del 3er ventrículo, baja presión del LCR y sinusitis asociada a barotrauma).

La investigación inicial más importante es la tomografía computarizada del cerebro, que es muy sensible para la hemorragia subaracnoidea. Si esto es normal, una punción lumbar se lleva a cabo, como una pequeña proporción de la HSA se pierde en la TC y todavía pueden ser detectados como xantocromía. Si ambas investigaciones son normales, la descripción específica de la cefalea y la presencia de otras anormalidades pueden solicitar exámenes adicionales, por lo general relacionados con la resonancia magnética (RMN). Angiografía por resonancia magnética (ARM) puede ser útil en la identificación de problemas en las arterias (como la disección) y la venografía por resonancia magnética (RMV) identifica trombosis venosa. Normalmente no es necesario proceder a la angiografía cerebral, una investigación más precisa pero invasiva de los vasos sanguíneos del cerebro, si la ARM y RMV son normales. Es esencial recordar que el diagnóstico de TCH primaria o secundaria se puede hacer sólo cuando exhaustivas investigaciones instrumentales se han realizado. Para manejar a un paciente con TCH correctamente, el médico debe ser consciente de todos los trastornos orgánicos que pueden actuar como factores causales. Estos son, en primer lugar, hemorragia subaracnoidea (HSA), sino también la trombosis cerebral del seno venoso, la disección de la arteria carótida, la encefalopatía hipertensiva, hematoma retroclival espontánea, cefalea centinela, el accidente cerebrovascular isquémico, apoplejía pituitaria, la hipotensión intracraneal espontánea, quiste coloide del tercer ventrículo , infección intracraneal, PACNS. Es también digno de mención que un dolor de cabeza con características clínicas de la TCH se ha descrito en condiciones que no están asociados con una anomalía estructural, tales como dolor de cabeza de baño, tos primaria, dolores de cabeza sexuales y esfuerzo, y RCVS. Recientemente, algunos autores han propuesto criterios diagnósticos para la TCH idiopática atribuido al síndrome de vasoconstricción cerebral reversible (THARCV) basado en las características clínicas y radiológicas 18. La tomografía computarizada del cerebro y el líquido cefalorraquídeo (LCR) son normales en muchos de estos pacientes, mientras que la angiografía cerebral muestra vasoespasmo cerebral difuso multifocal, y segmentario con una aneurisma sacular en el origen de la arteria cerebral posterior derecha en muchos pacientes. En síntesis, el diagnóstico de Cefalea Primaria en Trueno solo podría efectuarse cuando este tipo de dolencia ha pasado por una investigación minuciosa que comprenderá la historia clínica, el examen neurológico, estudios de laboratorio, imágenes (RMN con gadolinio y angioresonancia de vasos encefálicos).

Diagnóstico Diferencial

Tratamiento Después de descartar un origen etiológico secundario se recomienda el nimodipino con una probabilidad de mejoría en el 83 por ciento de los casos. Debido a que la nimodipina tiene cierta selectividad por la vasculatura cerebral, su principal indicación es en la prevención del vasoespasmo cerebral y la consiguiente isquemia, una complicación precoz y devastadora de la hemorragia subaracnoidea,3 que es una forma de sangrado cerebral, específicamente por ruptura de aneurismas intracraneales, independientemente de la condición del paciente después del derrame. Su istración se debe iniciar en los primeros 4 días después de una hemorragia subaracnoidea y se mantiene durante tres semanas.

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