Datos Significativos Mecheeeee 2 3h15o
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
74 años
Hemiparesia izquierda Fuerza muscular disminuida Depende de ayuda para la movilización
Movimiento
Dx Medico: *EVC Isquémico *Neumonía Bacteriana
CONFRONTACION CON LA LITERATURA El sistema nervioso se separa en dos divisiones: el sistema nervioso central (SNC), que incluye el encéfalo y la medula espinal, y el sistema nervioso periférico, integrado por los nervios craneales y espinales. Los nervios espinales, se encargan de enviar información sensorial (tacto, dolor y temperatura) del tronco y las extremidades y de la posición y el estado de la musculatura y las articulaciones del tronco y las extremidades hacia el sistema nervioso central y, desde el mismo, reciben órdenes motoras para el control de la musculatura esquelética que se conducen por la médula espinal. Entonces si hay una enfermedad de las neuronas motoras superiores ocasionan pérdida del control voluntario sobre los movimientos motores. Las neuronas motoras superiores se entrecruzan, por lo que la perturbación del control voluntario de los movimientos en un lado del cuerpo refleja lesión de las neuronas motoras en el hemisferio contralateral. La disfunción motora más frecuente es la hemiparesia por lesión del hemisferio cerebral contralateral.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Limitación de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza y tono muscular evidenciado por hemiparesia izquierda
MAYRA LOLI CERNA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS
El envejecer es un proceso dinámico, gradual, natural, e inevitable, proceso en el que se dan cambios a nivel biológico, corporal, psicológico y social. Transcurre en el tiempo y está delimitado por éste. La actividad física se reduce con la edad y constituye un indicador de salud. La reducción del repertorio motor, junto a la lentitud de los reflejos y descenso del tono muscular en reposo, entre otros factores, provocan descoordinación y torpeza motriz. La inmovilidad e inactividad es el mejor agravante del envejecimiento y la incapacidad de tal forma que, lo que deja de realizarse, fruto del envejecimiento pronto será imposible realizar.
MAYRA LOLI CERNA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
1. Valorar el grado movimiento del paciente.
Limitación de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza y tono muscular evidenciado por hemiparesia izquierda
El lograra aumentar su grado de movilidad física. Asistirlo desplazarse, incluyendo movilidad en cama
al la
FUNDAMENTO CIENTIC0
de
2. Enseñar al paciente a realizar ejercicios activos de amplitud de movimiento (AM) con los afectados. 3. Proporcionar una progresiva movilización : a. Ayudar al paciente a pasar lentamente de la posición tumbado a sentado. b. Dejar que el paciente balancee los pies en uno de los lados de la cama durante algunos minutos antes de ponerse de pie. c. Avanzar hacia la deambulacion con o sin dispositivos asistenciales.
4.
Ayudar gradualmente al paciente a pasar de ejercicios activos de AM a actividades funcionales, si está indicado.
5. Enseñar relajación
las
técnicas
de
1. Nos permite saber la tolerancia de actividad del paciente. 2. Los ejercicios AM activos aumentan la masa, tono y la fuerza muscular, y mejoran la función cardiaca y respiratoria. 3. La inmovilidad prolongada y el deterioro de la función neurosensorial pueden producir contracturas permanentes. El reposo en cama prolongado o la disminución del volumen sanguíneo puede producir descenso de la TA (hipotensión ortostática) a medida que la sangre regresa a la circulación periférica. Aumentar gradualmente la actividad reduce la fatiga y aumenta la resistencia. 4.
El ejercicio aumenta la independencia. La
MAYRA LOLI CERNA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS * Bostezar *Respiración profunda * Abrir y cerrar los puños. *Cerrar los ojos e imaginar escena agradable. 6. Aplicar masajes en la espalda para aumentar la comodidad. 7. Colocar al paciente, tanto en la cama como fuera de ella, de tal forma que el lado no afectado este dirigido hacia la circulación de la habitación. Evitar en todo momento cambios bruscos de posición.
8.
Coordinar con los familiares a que contribuya a la rutina de ejercicio con el paciente.
incorporación de ejercicios de AM a las rutinas diarias del paciente fomenta una regularidad en su ejecución. 5. La progresiva relajación desde la punta de los pies a la cabeza libera la tensión muscular, que puede estar relacionada con el estrés derivado de la amenaza o del cambio del estado de salud o con la evolución de la enfermedad. Los ejercicios de respiración profunda proporcionan patrones de respiración controlada lentos y rítmicos que lo relajan y distraen de los efectos de su enfermedad o del hospital. Centrarse en un objeto o persona ayuda a descartar multitud de estímulos desorientados en campo visual perceptivo.
6. Los masajes a nivel de la
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS espalda proporcionan relajación e incitan al sueño tranquilo. 7. Los hemipléjicos derechos a menudo tienen supresión del campo visual derecho, lo que significa que tienen dificultad para mirar los objetos que están a la derecha del centro del campo visual. En los hemipléjicos izquierdos suele ocurrir lo contrario. 8. Son un ente de apoyo, con la cual en conjunto se puede lograr objetivos planteados.
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
MAYRA LOLI CERNA
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74 años
F.R: 24x”
Presencia de tos blanquecina Movimiento
Dx Medico: Neumonía bacteriana
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
El sistema respiratorio está compuesto por las vías respiratorias superiores e inferiores. Las dos se combinan para encargarse de la ventilación (movimiento de aire hacia el interior y exterior de las vías respiratorias). Las vías superiores entibian y filtran el aire inspirado de modo que las inferiores (los pulmones) puedan encargarse del intercambio gaseoso. Dicho intercambio consiste en suministrar oxigeno a los tejidos a través del flujo sanguíneo y en expeler los gases de desecho, como el dióxido de carbono, durante la espiración. Las características de las vías respiratorias superiores normalmente evitan que las partículas con potencial infeccioso lleguen a las vías inferiores, que suelen ser estériles. La neumonía a menudo afecta tanto la ventilación como la difusión, por una reacción inflamatoria en los alvéolos, la cual produce un exudado que interfiere con la difusión de oxigeno y dióxido de carbono. Los leucocitos, sobre todo los neutrófilos, también migran a los alvéolos y llenan los espacios que suelen tener aire. Las áreas de los pulmones no están adecuadamente ventiladas debido a las secreciones y el edema de la mucosa que causa la oclusión parcial de los bronquios o alvéolos, lo que resulta en una disminución en la tensión del oxigeno alveolar.
INTERVENCIONES
Alteración del intercambio gaseoso relacionado a desequilibrio entre el suministro y demanda de oxígeno m/p disnea y F.R: 24x’
FUNDAMENTO CIENTIC0
MAYRA LOLI CERNA
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Alteración del intercambio gaseoso relacionado a desequilibrio entre el suministro y demanda de oxígeno m/p disnea y F.R: 24x’
Paciente terminando la visita domiciliaria disminuirá F.R. mediante las acciones de enfermería.
1. Valorar el estado respiratorio y las constantes vitales (respiración).
1. Las constantes vitales y el estado respiratorio indicaran si la ventilación es adecuada.
2. Colocar al paciente en posición adecuada- semifowler o fowler.
2. Ayuda Mejora el retorno venoso y para una mayor expansión pulmonar.
3. Vigilar el patrón respiratorio (observando F.R., duración y profundidad si se usan músculos rios de la respiración).
3. Los ejercicios y el movimiento favorece la expansión pulmonar y la movilización de las secreciones.
4. Animar a consumir líquidos tibios
4. La hidratación adecuada fluidifica las secreciones pulmonares. El aire se humedece para fluidificar las secreciones y mejorar la ventilación,
en forma considerable ( 2 a 3 L al día)
5. Explorar los sonidos respiratorios al auscultar (crepitantes, sibilancias u otros). 6. Realizar maniobras de expansión torácica, como respiración profunda con espirómetro incentivo, puede inducir a la tos. 7. Observar la coloración de la piel y llenado capilar para determinar la suficiencia circulatoria.
5. El estridor puede ser síntoma de una emergencia y siempre debe ser inmediatamente evaluado por el médico. 6. La tos dirigida puede ser necesaria para mejorar la permeabilidad de las vías aéreas. 7. Para poder ver si presenta algún tipo de ansiedad, y en caso que la presente, hemos de intentar reconocer las causas que la provocar.
8.
Las personas suelen sentir menos preocupación cuando sabe que es lo que les
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS 8. En todo momento explicar a los familiares y paciente los procedimientos a los que se someta.
sucederá. Además debemos incluir mucho la educación en los pacientes para que se sientan seguro y confiados en sí mismo.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
Edad: 74 años
Hemiparesia izquierda Presencia de equimosis en el miembro superior derecho Presencia de ulcera en región sacra
PATRÓN ALTERADO
Piel algo seca
disminuida
Elasticidad
Movimiento
CONFRONTACION CON LA LITERATU
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
La piel es el más grande sistema orgánico del cuerpo indispensable para la vida humana mantenerla integrada sin lesiones. La piel del adulto sufre muchos cambios fisiológicos relacionado con el proceso normal de envejecimiento y aun mas si existe una inadecuada alimentación por problemas patológicos, con presencia de prolongación en cama, por lo que contribuye a una amplia variedad de trastorno de la piel ya la rapidez son que estos aparecen, por lo tanto todos los sistemas del cuerpo funcionan con mayor eficiencia cuando están activos e hidratados y por resultado si se inmovilizan, los músculos mas el poco consumo de agua el proceso de generativos se inicia inmediatamente, disminuyendo la fuerza y el tono muscular (la elasticidad) ya que no se da ninguna contracción dando lugar a la vulnerabilidad de contraer escaras o úlceras por decúbito La equimosis proviene de un derrame sanguíneo subcutáneo donde se han roto capilares y vasos sanguíneos. La sangre derramada se infiltra y difunde por el tejido celular subcutáneo, dando a la piel un color que cambia conforme pasa el tiempo debido a la degradación de la hemoglobina (de rojo se convierte a amarillo, pasando por el azul y el verde).
Deterioro de la integridad cutánea relacionado a postración en cama evidenciado en lesión en extremidad superior derecha y úlceras por presión en región sacra
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
1. Valorar el paciente.
Deterioro de la integridad cutánea relacionado a postración en cama evidenciado en lesión en extremidad superior derecha y úlceras por presión en región sacra
movimiento
FUNDAMENTO CIENTIC0
del
1.
Esto permitirá que se tenga una noción de cuanto el paciente puede tolerar el movimiento
2. Evaluar el estado de la piel
2.
El uso de la técnica de inspección permite verificar la presencia de ulceras, equimosis, abrasión y eritema para su respectivo control.
3. Movilizar a la paciente cada 2 horas y colocarle en posición decúbito lateral
3.
Para evitar que incremente las úlceras por decúbito por falta de irrigación sanguínea y halla una disminución en el peso del sacros.
4.
Las prominencias óseas están cubiertas con muy poca piel y tejido adiposo subcutáneo por lo que son más propensas a desarrollar ulceras por presión
5.
La piel y tejido edematosos reciben menos aporte de nutrientes y son muy vulnerables a la presión.
6.
La buena higiene personal es importante para la salud general del individuo la piel es la primera línea de defensa del cuerpo, además con el baño con esponja
Paciente logrará disminuir lesiones.
4. Valorar
diariamente los puntos de presión y observar su recuperación en las zonas ya lesionadas: brazo derecho y región sacra.
5. Prestar atención cuidadosa y cuidados a la piel. 6. Realizar baño de esponja
MAYRA LOLI CERNA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS los masajes que se dan ayudan a que circule mejor la sangre y permite mantener la piel limpia y libre de gérmenes. 7. Realizar masajes 7.
Los masajes realizados ayudaran a estimular la circulación.
8.
Para favorecer el proceso de cicatrización y disminuir las infecciones.
9.
Esta posición también le va a brindar relajación y confort, trayendo como beneficioso la disminución del peso del sacro y la conciliación del sueño.
8. Realizar curación de ulceras.
9. Colocar al paciente de acuerdo a la posición que tolere que la más conveniente es decúbito lateral. 10. Mantener la cama tan lisa como sea posible.
10. Un buen tendido de cama va a prevenir que alguna parte del cuerpo se presione y se lacere. 11. Colocar los guantes con agua tibia en los talones. 11.
Se hace esto para que al o con una superficie dura (cama) no se formen escaras en talones y no roce con la piel.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
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Los cambios relacionados con la edad no producen por si mismos un deterioro del cuidado personal. Los ancianos, sin embargo, tienen una mayor incidencia de enfermedades crónicas que pueden comprometer la capacidad funcional.
Edad: 74 años. Fuerza y muscular disminuida
tono Movimiento
Cabello opaco
No deambula. Uñas sucias alargadas Hemiparesia izquierda.
y
Cuando una persona está enferma, tiene incapacidad para mantener una adecuada o buena higiene personal suele necesitar ayuda de otras personas para realizar las labores de higiene que ya no puede llevar a cabo por si sola. Es posible que dependan por completo de otras personas para bañarse, lavarse los dientes, peinarse y cortarse las uñas, o quizás solo necesiten ayuda en algunos de estos aspectos o en todos ellos.
Déficit en los cuidados personales relacionado a limitación para movilizarse.
La uniformidad, exactitud y fuerza que caracterizan a los movimientos musculares de una persona normal se atribuyen a la influenza del cerebelo y ganglios basales. El cerebelo interviene en la coordinación, equilibrio y sincronización de los movimientos musculares que se originan en los centros motores superiores de la corteza cerebral. Los ganglios basales desempeñan una importante función en la planeación y coordinación de los movimientos motores y la postura.
La perdida de la función cerebral como resultado de lesiones intracraneales o algún tipo de masa que se expande (como hemorragias, abscesos) ocasiona perdida del tono muscular, debilidad y fatiga muscular.
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS El concepto de autocuidado hace hincapié en el derecho de cada persona a mantener un control individual sobre su propia vida (esto se aplica tanto a las personas sanas como a las enfermas).
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Déficit en los cuidados personales relacionado a limitación para movilizarse.
OBJETIVOS
Paciente demostrará un adecuado estado de higiene posterior a los cuidados de enfermería
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIC0
1. Valorar el estado de higiene a través de la observación y examen físico.
1. La valoración del estado de higiene corporal ayudará a obtener datos básicos que permiten priorizar acciones de enfermería; como su imagen corporal bienestar y seguridad
2. Valorar el grado de conocimiento de la persona o familiares sobre la importancia de la conservación de la higiene personal a través de la entrevista
2. Permite identificar datos relevantes que ayuden a orientar mejor nuestra intervención modificando hábitos que dificulten mantener un óptimo estado de higiene.
3. Educar a la persona sobre la importancia del mantenimiento de la higiene personal y la frecuencia con la cual se debe realizar.
4. Ayudar a realizar su higiene bucal
3. Favorecerá a modificar actitudes ya que el cuidado de la higiene corporal es importante porque permite mantener una integridad de la piel libre de microorganismos que se encuentran adheridos en la dermis como consecuencia de las actividades diarias, del mismo modo el baño diario o interdiario disminuye el riesgo a contraer enfermedades dérmicas. 4. La limpieza bucal elimina residuos alimenticios que son un medio para la proliferación de microorganismos.
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5. Realizar lavado de cabello
6. Realizar el lavado de manos utilizando agua templada y jabón, como también el recorte a las uñas.
7. Ayudar a vestirse 8. Ayudar alimentos.
a
consumir
9. Coordinar con los familiares para que ayuden al paciente en su autocuidado.
5. El lavado de cabello evita la presencia de microorganismos, seborrea que produce la caída del cabello.
6.
El agua templada ayuda a reblandecer las uñas, y permite la disminución de los microorganismos por mecanismo de arrastre; el jabón es un aséptico que limpia emulsionando la grasa y el aceite disminuyendo la tensión superficial. El recorte de uñas favorece la estética de la persona en la proyección de su imagen corporal, así como también la reducción de la posibilidad de contraer enfermedades gastrointestinales y lesiones dérmicas. 7.
Facilitara su comodidad.
8. Para poder satisfacer necesidad de nutrición.
9.
la
Los familiares son el apoyo primordial que ayudan a la recuperación del paciente.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
•
Edad: 74 años. Refiere no cómodamente por actual de salud.
dormir estado Movimiento
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
El sueño es una actividad cíclica que experimentan todos los seres humanos. A veces esta actividad es una experiencia satisfactoria de la que nos reímos y disfrutamos. En otras ocasiones produce tensión y frustración que genera sentimientos de de enfrentamiento con el mundo.
•
Un descanso y un sueño apropiado son tan importantes para la salud como una buena nutrición o un ejercicio adecuado. Los individuos necesitan diferentes cantidades de sueño y descanso. La salud física y emocional depende de la capacidad para satisfacer estas necesidades humanas básicas. Sin las cantidades apropiadas de sueño y descanso, la capacidad para concentrase, emitir juicios y participar en las actividades diarias disminuye y la irritabilidad aumenta.
•
La privación del sueño provoca alteraciones de la función cognitiva (memoria, concentración, juicio) y de la percepción, menor control emocional y aumento de la suspicacia, la irritabilidad y la desorientación. También desciende el umbral del dolor y disminuye la producción de corticoesteroides y hormonas
Ojerosa
Alteración del patrón sueño r/c a preocupación y estado actual de salud
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DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS
•
La percepción de la calidad del sueño depende del tiempo que se ha dormido por la noche o eficiencia del sueño. Dicha eficiencia disminuye con la edad de modo que se necesita más tiempo para conseguir un sueño reparador. Las alteraciones del patrón de sueño son las quejas más habituales de los adultos mayores, debido a que tienen más dificultad para dormirse y se despiertan con mayor facilidad a estímulos o ruidos y pasan más tiempo en un estado de somnolencia presentando un aspecto marchito, pálido y ojeroso.
•
El ruido y otras molestias pueden despertar a las personas y alterar su patrón cíclico de sueño si se le despierta repentinamente del sueño profundo es probable que este confundida o desorientada lo que se llama “borrachera de sueño”.
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIC0
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS ENFERMERIA
Alteración del patrón sueño r/c a preocupación y estado actual de salud
1. Explicar a sus familiares las causas de las alteraciones del sueño y reposo y las posibles maneras de evitar o minimizar dichas causas. El paciente adquirirá una mejora de su sensación del sueño.
3. Limitar las siestas diurnas
2. Para determinar si la persona se siente descansada o tiene que completar todo un ciclo de sueño (8horas) cuatro o cinco veces por noche. Permite valorar el porcentaje de eficacia del sueño. 3. Las siestas durante el día pueden reducirle tiempo de sueño nocturno
4. Brindar seguridad y atención al paciente
4. Nos ayudara a garantizar tranquilidad del paciente y descansar mejor.
2. Evaluar o puntuar el sueño en una escala del 1 – 10.
5. Procurar un ambiente tranquilo, proporcionando una cama limpia confortable y firme 6. Controlar el entorno, el ruido, la temperatura y la luz de la habitación.
1. Permite orientar a la familia sobre las medidas a tomar para lograr la reducción de las alteraciones.
7. Utilizar ayudas para dormir: Ejercicios de relajación o de
la así
5. Lograr un ambiente que estimule el sueño, facilita la relajación física mental. 6. Esto desarrolla un entorno propicio de sueño
7. Los masajes y la respiración profunda realizados ayudan a la relajación integra de la persona.
MAYRA LOLI CERNA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS respiración. Masajes en la espalda. 8. coordinar con la familia para que exista una mejor comunicación y cuidado hacia el paciente
8. ayudará a prevenir o impedir a que el paciente se desvele.
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
Edad: 74 años. Falta de dentición Apariencia nauseosa Debilidad muscular
DX: EVC Isquémico
Movimiento
CONFRONTACION CON LA LITERATURA Hay muchos cambios fisiológicos del envejecimiento que afecta al aparato digestivo, aunque frecuentemente es difícil separarlos de los estados patológicos o las enfermedades. A medida que se envejece, se produce una atrofia de la mucosa oral y del tejido conectivo subyacente, reduciéndose la capacidad de la masticación. En algunos individuos, los dientes se hacen más frágiles y existe una reabsorción ósea en la mandíbula, lo que hace que se aflojen los dientes y encías y se pierdan finalmente las piezas dentarias. En la deglución participan los pares craneales V, VII, IX, X y XI. El trastorno de uno de estos pares craneales puede causar los siguientes problemas en la deglución: Trigémino(V): hipoestasia y dificultad para mover la mandíbula Facial: (VII) hipersalivación, incapacidad para fruncir los labios, retención de comida Glosofaringeo: (IX) disminución de la sensibilidad gustativa, de la salivación y del reflejo nauseoso Vago (X): disminución de la peristalsis y del reflujo nauseoso Hipogloso(XI): escaso control de la lengua, dificultad para impulsar la comida hacia la garganta
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Deterioro de la deglución relacionado a la pérdida de la función muscular secundario a proceso patológico.
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES 1.
Deterioro de la deglución relacionado a la pérdida de la función muscular secundario a proceso patológico.
El
Averiguar los alimentos preferidos del cliente y disponer que le sean servidos , si es conveniente
logrará
aumentar gradualmente
la
eficacia de su función motora
durante
el
proceso
de
la
deglución.
Adoptar medidas que fomenten el apetito
FUNDAMENTO CIENTIC0 1. La planificación de una dieta hace hincapié en evitar los excesos. Disminuyendo las grasas, la sal y el azúcar, se puede reducir el riesgo de cardiopatía, diabetes, etc.
Eliminar cualquier olor o visión molestos del lugar donde se come.
2. Ofrecer comidas más frecuentes y abundantes, es más fácil tragar alimentos blandos que líquidos .La leche y los productos lácteos espesan la saliva y las secreciones mucosas, por lo que son más difíciles de tragar. 3.
Controlar el estado de hidratación , evaluando lo siguiente : a. Ingesta oral b. Frecuencia y esfuerzo respiratorio.
4.
Proporcionar un ambiente agradable a la hora de las comidas.
2. Disminuye plenitud.
la
sensación
de
3. Debe mantenerse un equilibrio para garantizar una hidratación suficiente. La valoración proporciona datos de base y un punto de constante de referencia para vigilar los cambios y valorar las intervenciones.
4. Eliminan los factores desagradables que contribuyen a
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la anorexia del . 5.
Colocar la cabecera de la cama en posición semi Fowler o Fowler alto, con el cuello ligeramente flexionado hacia delante.
6.
Planificar las comidas para cuando el paciente este bien descansado
7.
Reducir o eliminar los factores causales o relacionados con su enfermedad(EVC): Informar a sus familiares que el paciente presenta disfagia y explicarle el significado y que es resultado de su enfermedad. Ofrecer primero los alimentos muy viscosos Ofrecer líquidos densos Establecer un objetivo para el consumo de líquidos
8.
Ayudar al paciente a afrontar las incomodidades derivadas de las restricciones en las comidas.
9.
Proporcionar o fomentar una adecuada higiene oral del
5. Con esta posición se utiliza la fuerza de la gravedad para facilitar el paso hacia debajo de los alimentos. 6. La fatiga puede aumentar el riesgo de aspiración.
7. Las intervenciones varían en función de los factores causales o contribuyentes. Los líquidos ligeros tienen un tránsito más lento y dan más tiempo para que se desencadene el reflejo de la deglución
8. Si el paciente está cómodo se facilita el cumplimiento con la dieta al mismo tiempo que se comprueba después de cada comida si han quedado restos de alimentos en la boca. 9. La higiene bucal minimiza la sequedad de más mucosas de la boca.
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
MAYRA LOLI CERNA
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Postrado en cama. No deambula. Higiene regular. Presencia de Sonda Foley
Presenta pañal 74 años
Intercambio
Las barreras mecánicas de la piel y de las mucosas son las primeras líneas de defensa humana contra los agentes nocivos. Una vez que estas barreras se rompen y se traspasan, el organismo humano pueden activar otros dos mecanismos intrínsicos de protección: el proceso inflamatorio y la respuesta inmune. Éstas son parte de la reacción del organismo siempre que se lesiones células o tejidos o que se introduzca un cuerpo extraño en un tejido corporal La ruptura de las barreras naturales es una de las causas que facilitan su implantación por el uso de técnicas invasivas.
Riesgo de infección relacionado a métodos invasivos (sonda Foley)
La resistencia a la infección depende de la respuesta inmunitaria del huésped (sensibilidad), de la dosis del microorganismo y de su virulencia. Los factores que influyen en la respuesta inmunitaria del huésped son: Barreras anatómicas, tratamientos, factores de desarrollo y hereditarios, factores hormonales, edad, nutrición, fiebre e interferencia. Existen dos parámetros que puedan ayudarnos a identificar a las personas con riesgo de infección: factores predisponentes y factores de confusión. El riesgo de adquirir una infección grave
MAYRA LOLI CERNA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS aumenta con la edad. EN los adultos mayores se consiguen unos resultados peores en el tratamiento de éstas, y en consecuencia tienen mayores tasas de morbilidad y mortalidad.
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo de infección relacionado métodos invasivos (sonda Foley)
OBJETIVOS
Evitar que se logre una infección.
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIC0
1. Controlar las funciones vitales constantemente, la temperatura en especial.
1. Los cambios sutiles en las constantes vitales, en especial la fiebre, es un indicador fisiológico de salud o enfermedad.
2. Utilizar medidas de bioseguridad: Lavado de manos Calzado de guantes Desecho del material en una caja que cumplan con las medidas de bioseguridad.
2. Las medidas de bioseguridad permitirán la prevención de infecciones lo cual es una de las funciones que desempeña la enfermera. Ella comprende el proceso infeccioso y aplica estos principios encaminados a controlarlo.
SONDA FOLEY 1. Realizar perineal.
la
higiene
1. Para evitar la multiplicación de gérmenes por ser zona susceptible a infecciones y por que puede haber un rebosamiento de orina o sangre.
2. Observar las características de la orina: color, olor, cantidad.
2. Es necesario dicha valoración para observar si existe alguna alteración, y por lo tanto tomar las medidas necesarias inmediatas.
3. Medir la orina
3. Para saber si el paciente está eliminado la cantidad correcta. (40 - 50cc x hora) y
MAYRA LOLI CERNA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS para poder realizar un balance hídrico exacto. 4. Fijar la sonda a la parte superior del muslo del paciente.
4. La fijación de la sonda al muslo evita la lesión y el traumatismo en la uretra.
5. Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel de la vejiga
5. Un flujo descendente continuo evita el reflujo de la orina y la diseminación retrograda de burbujas de aire que transportan bacterias
6. Observar que la sonda Foley este permeable.
6. Para que exista una buena eliminación urinaria ,y no provocarle dolor al paciente por retención urinaria(cuando la vejiga este llena)
7. Cambiar la sonda Foley cada 7 días. 8. Control o eliminación de agentes
9. istrar los antibióticos pre escritos dentro de los 15 minutos de la hora
7. Para evitar una infección en el paciente. 8. La adecuada limpieza, desinfección y esterilización de los objetos contaminados reduce significativamente y, a menudo elimina los microorganismos.
9. Los antibióticos istrados con el intervalo adecuado aseguran el mantenimiento de los valores terapéuticos. 10. La educación al familiar
permitirá que
MAYRA LOLI CERNA
UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS programada. 10. Educación al familiar sobre los cuidados que se deben tener en casa.
adquiera conocimientos sobre la importancia de los cuidados. Al aplicar los dichos conocimientos ayuda a no trasmitir microorganismos.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
• Paciente refiere: “Para que vivir, señor recógeme” “donde está el pastor, porque no viene” • Tiene aumento del interés en su espiritualidad • Inasistencia a su templo hace más de un año.
Valorar
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
El paciente sufre a causa del dolor o del deterioro de función o de sensibilidad, pero además experimenta la rebeldía ante su situación de persona enferma, el miedo a la soledad y la muerte, los sentimientos de culpabilidad por pensar que no ha alcanzado cuanto se esperaba de una vida que ahora decae irremisiblemente. Los pacientes tienen una vida espiritual y que valoran a la par con su salud física y su salud espiritual. Es más, durante la enfermedad se da un aumento de las necesidades espirituales por lo que se sugería la importancia de descubrir esas necesidades y darles el debido tratamiento. La religión y la vida espiritual parecen estrechamente asociadas con la salud, especialmente -pero no solo- en lo referente a la serena aceptación de la enfermedad, a la calidad de vida en fases terminales, así como el acortamiento de los períodos de convalecencia •
Todas las personas tienen una dimensión espiritual, independientemente de que participen o no en prácticas religiosas formales. Un individuo es un ser espiritual aunque este desorientado, confuso o emocionalmente enfermo, sea irracional o presente un deterioro cognitivo.
•
Para enfrentarse eficazmente a las necesidades
Sufrimiento espiritual relacionado a imposibilidad de acudir a servicios religiosos
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS espirituales de una persona, la enfermera debe reconocer sus propias creencias y valores, itir que estos valores pueden no ser aplicables a otras personas y respetar las creencias del cliente cuando se le ayuda a satisfacer sus necesidades espirituales
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Sufrimiento espiritual relacionado a imposibilidad de acudir a servicios religiosos
OBJETIVOS
Paciente comprenderá alejamiento de sus servicios religiosos.
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIC0
1. Comunicar con seriedad el interés, mostrándose dispuesto a escuchar los sentimientos, dudas, etc., del cliente. Si fuera necesario dar permiso para comentar los temas espirituales, hablando del bienestar espiritual.
1. Para promover una espiritualidad positiva en las personas y las familias, la enfermera de disfrutar de una espiritualidad positiva. Para la enfermera, la autoevaluación debe preceder a la valoración de las preocupaciones espirituales y la valoración de la salud espiritual, proporcionando recursos para la ayuda espiritual, escuchando sin juzgar y dando oportunidad para satisfacer las necesidades espirituales.
2. proporcionar un periodo de tranquilidad sin interrupciones para rezar, leer o meditar sobre asuntos espirituales.
2. El ambiente físico a menudo influye sobre la espiritualidad, de modo que las enfermeras deben proporcionar las instalaciones adecuada cuando sea posible, considerando aspectos tales cuales como la tranquilidad, la naturaleza, la música, el arte, etc.
3. Formular preguntas acerca de las creencias y las experiencias espirituales del pasado, para ayudar a la persona ampliar la perspectiva de su vida.
3. Para enfrentarse eficazmente a las necesidades espirituales de una persona, la enfermera debe reconocer sus propias creencias y valores, itir que estos valores pueden no ser aplicables, a otras personas y respetar las creencias del cliente cuando se le ayuda a satisfacer sus necesidades espirituales.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
74 años
Hemiparesia izquierda Fuerza muscular disminuida Depende de ayuda para la movilización
Movimiento
Dx Medico: *EVC Isquémico *Neumonía Bacteriana
CONFRONTACION CON LA LITERATURA El sistema nervioso se separa en dos divisiones: el sistema nervioso central (SNC), que incluye el encéfalo y la medula espinal, y el sistema nervioso periférico, integrado por los nervios craneales y espinales. Los nervios espinales, se encargan de enviar información sensorial (tacto, dolor y temperatura) del tronco y las extremidades y de la posición y el estado de la musculatura y las articulaciones del tronco y las extremidades hacia el sistema nervioso central y, desde el mismo, reciben órdenes motoras para el control de la musculatura esquelética que se conducen por la médula espinal. Entonces si hay una enfermedad de las neuronas motoras superiores ocasionan pérdida del control voluntario sobre los movimientos motores. Las neuronas motoras superiores se entrecruzan, por lo que la perturbación del control voluntario de los movimientos en un lado del cuerpo refleja lesión de las neuronas motoras en el hemisferio contralateral. La disfunción motora más frecuente es la hemiparesia por lesión del hemisferio cerebral contralateral.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Limitación de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza y tono muscular evidenciado por hemiparesia izquierda
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El envejecer es un proceso dinámico, gradual, natural, e inevitable, proceso en el que se dan cambios a nivel biológico, corporal, psicológico y social. Transcurre en el tiempo y está delimitado por éste. La actividad física se reduce con la edad y constituye un indicador de salud. La reducción del repertorio motor, junto a la lentitud de los reflejos y descenso del tono muscular en reposo, entre otros factores, provocan descoordinación y torpeza motriz. La inmovilidad e inactividad es el mejor agravante del envejecimiento y la incapacidad de tal forma que, lo que deja de realizarse, fruto del envejecimiento pronto será imposible realizar.
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
1. Valorar el grado movimiento del paciente.
Limitación de la movilidad física relacionado con disminución de la fuerza y tono muscular evidenciado por hemiparesia izquierda
El lograra aumentar su grado de movilidad física. Asistirlo desplazarse, incluyendo movilidad en cama
al la
FUNDAMENTO CIENTIC0
de
2. Enseñar al paciente a realizar ejercicios activos de amplitud de movimiento (AM) con los afectados. 3. Proporcionar una progresiva movilización : a. Ayudar al paciente a pasar lentamente de la posición tumbado a sentado. b. Dejar que el paciente balancee los pies en uno de los lados de la cama durante algunos minutos antes de ponerse de pie. c. Avanzar hacia la deambulacion con o sin dispositivos asistenciales.
4.
Ayudar gradualmente al paciente a pasar de ejercicios activos de AM a actividades funcionales, si está indicado.
5. Enseñar relajación
las
técnicas
de
1. Nos permite saber la tolerancia de actividad del paciente. 2. Los ejercicios AM activos aumentan la masa, tono y la fuerza muscular, y mejoran la función cardiaca y respiratoria. 3. La inmovilidad prolongada y el deterioro de la función neurosensorial pueden producir contracturas permanentes. El reposo en cama prolongado o la disminución del volumen sanguíneo puede producir descenso de la TA (hipotensión ortostática) a medida que la sangre regresa a la circulación periférica. Aumentar gradualmente la actividad reduce la fatiga y aumenta la resistencia. 4.
El ejercicio aumenta la independencia. La
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS * Bostezar *Respiración profunda * Abrir y cerrar los puños. *Cerrar los ojos e imaginar escena agradable. 6. Aplicar masajes en la espalda para aumentar la comodidad. 7. Colocar al paciente, tanto en la cama como fuera de ella, de tal forma que el lado no afectado este dirigido hacia la circulación de la habitación. Evitar en todo momento cambios bruscos de posición.
8.
Coordinar con los familiares a que contribuya a la rutina de ejercicio con el paciente.
incorporación de ejercicios de AM a las rutinas diarias del paciente fomenta una regularidad en su ejecución. 5. La progresiva relajación desde la punta de los pies a la cabeza libera la tensión muscular, que puede estar relacionada con el estrés derivado de la amenaza o del cambio del estado de salud o con la evolución de la enfermedad. Los ejercicios de respiración profunda proporcionan patrones de respiración controlada lentos y rítmicos que lo relajan y distraen de los efectos de su enfermedad o del hospital. Centrarse en un objeto o persona ayuda a descartar multitud de estímulos desorientados en campo visual perceptivo.
6. Los masajes a nivel de la
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS espalda proporcionan relajación e incitan al sueño tranquilo. 7. Los hemipléjicos derechos a menudo tienen supresión del campo visual derecho, lo que significa que tienen dificultad para mirar los objetos que están a la derecha del centro del campo visual. En los hemipléjicos izquierdos suele ocurrir lo contrario. 8. Son un ente de apoyo, con la cual en conjunto se puede lograr objetivos planteados.
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
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74 años
F.R: 24x”
Presencia de tos blanquecina Movimiento
Dx Medico: Neumonía bacteriana
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
El sistema respiratorio está compuesto por las vías respiratorias superiores e inferiores. Las dos se combinan para encargarse de la ventilación (movimiento de aire hacia el interior y exterior de las vías respiratorias). Las vías superiores entibian y filtran el aire inspirado de modo que las inferiores (los pulmones) puedan encargarse del intercambio gaseoso. Dicho intercambio consiste en suministrar oxigeno a los tejidos a través del flujo sanguíneo y en expeler los gases de desecho, como el dióxido de carbono, durante la espiración. Las características de las vías respiratorias superiores normalmente evitan que las partículas con potencial infeccioso lleguen a las vías inferiores, que suelen ser estériles. La neumonía a menudo afecta tanto la ventilación como la difusión, por una reacción inflamatoria en los alvéolos, la cual produce un exudado que interfiere con la difusión de oxigeno y dióxido de carbono. Los leucocitos, sobre todo los neutrófilos, también migran a los alvéolos y llenan los espacios que suelen tener aire. Las áreas de los pulmones no están adecuadamente ventiladas debido a las secreciones y el edema de la mucosa que causa la oclusión parcial de los bronquios o alvéolos, lo que resulta en una disminución en la tensión del oxigeno alveolar.
INTERVENCIONES
Alteración del intercambio gaseoso relacionado a desequilibrio entre el suministro y demanda de oxígeno m/p disnea y F.R: 24x’
FUNDAMENTO CIENTIC0
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Alteración del intercambio gaseoso relacionado a desequilibrio entre el suministro y demanda de oxígeno m/p disnea y F.R: 24x’
Paciente terminando la visita domiciliaria disminuirá F.R. mediante las acciones de enfermería.
1. Valorar el estado respiratorio y las constantes vitales (respiración).
1. Las constantes vitales y el estado respiratorio indicaran si la ventilación es adecuada.
2. Colocar al paciente en posición adecuada- semifowler o fowler.
2. Ayuda Mejora el retorno venoso y para una mayor expansión pulmonar.
3. Vigilar el patrón respiratorio (observando F.R., duración y profundidad si se usan músculos rios de la respiración).
3. Los ejercicios y el movimiento favorece la expansión pulmonar y la movilización de las secreciones.
4. Animar a consumir líquidos tibios
4. La hidratación adecuada fluidifica las secreciones pulmonares. El aire se humedece para fluidificar las secreciones y mejorar la ventilación,
en forma considerable ( 2 a 3 L al día)
5. Explorar los sonidos respiratorios al auscultar (crepitantes, sibilancias u otros). 6. Realizar maniobras de expansión torácica, como respiración profunda con espirómetro incentivo, puede inducir a la tos. 7. Observar la coloración de la piel y llenado capilar para determinar la suficiencia circulatoria.
5. El estridor puede ser síntoma de una emergencia y siempre debe ser inmediatamente evaluado por el médico. 6. La tos dirigida puede ser necesaria para mejorar la permeabilidad de las vías aéreas. 7. Para poder ver si presenta algún tipo de ansiedad, y en caso que la presente, hemos de intentar reconocer las causas que la provocar.
8.
Las personas suelen sentir menos preocupación cuando sabe que es lo que les
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sucederá. Además debemos incluir mucho la educación en los pacientes para que se sientan seguro y confiados en sí mismo.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
Edad: 74 años
Hemiparesia izquierda Presencia de equimosis en el miembro superior derecho Presencia de ulcera en región sacra
PATRÓN ALTERADO
Piel algo seca
disminuida
Elasticidad
Movimiento
CONFRONTACION CON LA LITERATU
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
La piel es el más grande sistema orgánico del cuerpo indispensable para la vida humana mantenerla integrada sin lesiones. La piel del adulto sufre muchos cambios fisiológicos relacionado con el proceso normal de envejecimiento y aun mas si existe una inadecuada alimentación por problemas patológicos, con presencia de prolongación en cama, por lo que contribuye a una amplia variedad de trastorno de la piel ya la rapidez son que estos aparecen, por lo tanto todos los sistemas del cuerpo funcionan con mayor eficiencia cuando están activos e hidratados y por resultado si se inmovilizan, los músculos mas el poco consumo de agua el proceso de generativos se inicia inmediatamente, disminuyendo la fuerza y el tono muscular (la elasticidad) ya que no se da ninguna contracción dando lugar a la vulnerabilidad de contraer escaras o úlceras por decúbito La equimosis proviene de un derrame sanguíneo subcutáneo donde se han roto capilares y vasos sanguíneos. La sangre derramada se infiltra y difunde por el tejido celular subcutáneo, dando a la piel un color que cambia conforme pasa el tiempo debido a la degradación de la hemoglobina (de rojo se convierte a amarillo, pasando por el azul y el verde).
Deterioro de la integridad cutánea relacionado a postración en cama evidenciado en lesión en extremidad superior derecha y úlceras por presión en región sacra
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
1. Valorar el paciente.
Deterioro de la integridad cutánea relacionado a postración en cama evidenciado en lesión en extremidad superior derecha y úlceras por presión en región sacra
movimiento
FUNDAMENTO CIENTIC0
del
1.
Esto permitirá que se tenga una noción de cuanto el paciente puede tolerar el movimiento
2. Evaluar el estado de la piel
2.
El uso de la técnica de inspección permite verificar la presencia de ulceras, equimosis, abrasión y eritema para su respectivo control.
3. Movilizar a la paciente cada 2 horas y colocarle en posición decúbito lateral
3.
Para evitar que incremente las úlceras por decúbito por falta de irrigación sanguínea y halla una disminución en el peso del sacros.
4.
Las prominencias óseas están cubiertas con muy poca piel y tejido adiposo subcutáneo por lo que son más propensas a desarrollar ulceras por presión
5.
La piel y tejido edematosos reciben menos aporte de nutrientes y son muy vulnerables a la presión.
6.
La buena higiene personal es importante para la salud general del individuo la piel es la primera línea de defensa del cuerpo, además con el baño con esponja
Paciente logrará disminuir lesiones.
4. Valorar
diariamente los puntos de presión y observar su recuperación en las zonas ya lesionadas: brazo derecho y región sacra.
5. Prestar atención cuidadosa y cuidados a la piel. 6. Realizar baño de esponja
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS los masajes que se dan ayudan a que circule mejor la sangre y permite mantener la piel limpia y libre de gérmenes. 7. Realizar masajes 7.
Los masajes realizados ayudaran a estimular la circulación.
8.
Para favorecer el proceso de cicatrización y disminuir las infecciones.
9.
Esta posición también le va a brindar relajación y confort, trayendo como beneficioso la disminución del peso del sacro y la conciliación del sueño.
8. Realizar curación de ulceras.
9. Colocar al paciente de acuerdo a la posición que tolere que la más conveniente es decúbito lateral. 10. Mantener la cama tan lisa como sea posible.
10. Un buen tendido de cama va a prevenir que alguna parte del cuerpo se presione y se lacere. 11. Colocar los guantes con agua tibia en los talones. 11.
Se hace esto para que al o con una superficie dura (cama) no se formen escaras en talones y no roce con la piel.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
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Los cambios relacionados con la edad no producen por si mismos un deterioro del cuidado personal. Los ancianos, sin embargo, tienen una mayor incidencia de enfermedades crónicas que pueden comprometer la capacidad funcional.
Edad: 74 años. Fuerza y muscular disminuida
tono Movimiento
Cabello opaco
No deambula. Uñas sucias alargadas Hemiparesia izquierda.
y
Cuando una persona está enferma, tiene incapacidad para mantener una adecuada o buena higiene personal suele necesitar ayuda de otras personas para realizar las labores de higiene que ya no puede llevar a cabo por si sola. Es posible que dependan por completo de otras personas para bañarse, lavarse los dientes, peinarse y cortarse las uñas, o quizás solo necesiten ayuda en algunos de estos aspectos o en todos ellos.
Déficit en los cuidados personales relacionado a limitación para movilizarse.
La uniformidad, exactitud y fuerza que caracterizan a los movimientos musculares de una persona normal se atribuyen a la influenza del cerebelo y ganglios basales. El cerebelo interviene en la coordinación, equilibrio y sincronización de los movimientos musculares que se originan en los centros motores superiores de la corteza cerebral. Los ganglios basales desempeñan una importante función en la planeación y coordinación de los movimientos motores y la postura.
La perdida de la función cerebral como resultado de lesiones intracraneales o algún tipo de masa que se expande (como hemorragias, abscesos) ocasiona perdida del tono muscular, debilidad y fatiga muscular.
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS El concepto de autocuidado hace hincapié en el derecho de cada persona a mantener un control individual sobre su propia vida (esto se aplica tanto a las personas sanas como a las enfermas).
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Déficit en los cuidados personales relacionado a limitación para movilizarse.
OBJETIVOS
Paciente demostrará un adecuado estado de higiene posterior a los cuidados de enfermería
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIC0
1. Valorar el estado de higiene a través de la observación y examen físico.
1. La valoración del estado de higiene corporal ayudará a obtener datos básicos que permiten priorizar acciones de enfermería; como su imagen corporal bienestar y seguridad
2. Valorar el grado de conocimiento de la persona o familiares sobre la importancia de la conservación de la higiene personal a través de la entrevista
2. Permite identificar datos relevantes que ayuden a orientar mejor nuestra intervención modificando hábitos que dificulten mantener un óptimo estado de higiene.
3. Educar a la persona sobre la importancia del mantenimiento de la higiene personal y la frecuencia con la cual se debe realizar.
4. Ayudar a realizar su higiene bucal
3. Favorecerá a modificar actitudes ya que el cuidado de la higiene corporal es importante porque permite mantener una integridad de la piel libre de microorganismos que se encuentran adheridos en la dermis como consecuencia de las actividades diarias, del mismo modo el baño diario o interdiario disminuye el riesgo a contraer enfermedades dérmicas. 4. La limpieza bucal elimina residuos alimenticios que son un medio para la proliferación de microorganismos.
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5. Realizar lavado de cabello
6. Realizar el lavado de manos utilizando agua templada y jabón, como también el recorte a las uñas.
7. Ayudar a vestirse 8. Ayudar alimentos.
a
consumir
9. Coordinar con los familiares para que ayuden al paciente en su autocuidado.
5. El lavado de cabello evita la presencia de microorganismos, seborrea que produce la caída del cabello.
6.
El agua templada ayuda a reblandecer las uñas, y permite la disminución de los microorganismos por mecanismo de arrastre; el jabón es un aséptico que limpia emulsionando la grasa y el aceite disminuyendo la tensión superficial. El recorte de uñas favorece la estética de la persona en la proyección de su imagen corporal, así como también la reducción de la posibilidad de contraer enfermedades gastrointestinales y lesiones dérmicas. 7.
Facilitara su comodidad.
8. Para poder satisfacer necesidad de nutrición.
9.
la
Los familiares son el apoyo primordial que ayudan a la recuperación del paciente.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
•
Edad: 74 años. Refiere no cómodamente por actual de salud.
dormir estado Movimiento
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
El sueño es una actividad cíclica que experimentan todos los seres humanos. A veces esta actividad es una experiencia satisfactoria de la que nos reímos y disfrutamos. En otras ocasiones produce tensión y frustración que genera sentimientos de de enfrentamiento con el mundo.
•
Un descanso y un sueño apropiado son tan importantes para la salud como una buena nutrición o un ejercicio adecuado. Los individuos necesitan diferentes cantidades de sueño y descanso. La salud física y emocional depende de la capacidad para satisfacer estas necesidades humanas básicas. Sin las cantidades apropiadas de sueño y descanso, la capacidad para concentrase, emitir juicios y participar en las actividades diarias disminuye y la irritabilidad aumenta.
•
La privación del sueño provoca alteraciones de la función cognitiva (memoria, concentración, juicio) y de la percepción, menor control emocional y aumento de la suspicacia, la irritabilidad y la desorientación. También desciende el umbral del dolor y disminuye la producción de corticoesteroides y hormonas
Ojerosa
Alteración del patrón sueño r/c a preocupación y estado actual de salud
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DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS
•
La percepción de la calidad del sueño depende del tiempo que se ha dormido por la noche o eficiencia del sueño. Dicha eficiencia disminuye con la edad de modo que se necesita más tiempo para conseguir un sueño reparador. Las alteraciones del patrón de sueño son las quejas más habituales de los adultos mayores, debido a que tienen más dificultad para dormirse y se despiertan con mayor facilidad a estímulos o ruidos y pasan más tiempo en un estado de somnolencia presentando un aspecto marchito, pálido y ojeroso.
•
El ruido y otras molestias pueden despertar a las personas y alterar su patrón cíclico de sueño si se le despierta repentinamente del sueño profundo es probable que este confundida o desorientada lo que se llama “borrachera de sueño”.
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIC0
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Alteración del patrón sueño r/c a preocupación y estado actual de salud
1. Explicar a sus familiares las causas de las alteraciones del sueño y reposo y las posibles maneras de evitar o minimizar dichas causas. El paciente adquirirá una mejora de su sensación del sueño.
3. Limitar las siestas diurnas
2. Para determinar si la persona se siente descansada o tiene que completar todo un ciclo de sueño (8horas) cuatro o cinco veces por noche. Permite valorar el porcentaje de eficacia del sueño. 3. Las siestas durante el día pueden reducirle tiempo de sueño nocturno
4. Brindar seguridad y atención al paciente
4. Nos ayudara a garantizar tranquilidad del paciente y descansar mejor.
2. Evaluar o puntuar el sueño en una escala del 1 – 10.
5. Procurar un ambiente tranquilo, proporcionando una cama limpia confortable y firme 6. Controlar el entorno, el ruido, la temperatura y la luz de la habitación.
1. Permite orientar a la familia sobre las medidas a tomar para lograr la reducción de las alteraciones.
7. Utilizar ayudas para dormir: Ejercicios de relajación o de
la así
5. Lograr un ambiente que estimule el sueño, facilita la relajación física mental. 6. Esto desarrolla un entorno propicio de sueño
7. Los masajes y la respiración profunda realizados ayudan a la relajación integra de la persona.
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS respiración. Masajes en la espalda. 8. coordinar con la familia para que exista una mejor comunicación y cuidado hacia el paciente
8. ayudará a prevenir o impedir a que el paciente se desvele.
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
Edad: 74 años. Falta de dentición Apariencia nauseosa Debilidad muscular
DX: EVC Isquémico
Movimiento
CONFRONTACION CON LA LITERATURA Hay muchos cambios fisiológicos del envejecimiento que afecta al aparato digestivo, aunque frecuentemente es difícil separarlos de los estados patológicos o las enfermedades. A medida que se envejece, se produce una atrofia de la mucosa oral y del tejido conectivo subyacente, reduciéndose la capacidad de la masticación. En algunos individuos, los dientes se hacen más frágiles y existe una reabsorción ósea en la mandíbula, lo que hace que se aflojen los dientes y encías y se pierdan finalmente las piezas dentarias. En la deglución participan los pares craneales V, VII, IX, X y XI. El trastorno de uno de estos pares craneales puede causar los siguientes problemas en la deglución: Trigémino(V): hipoestasia y dificultad para mover la mandíbula Facial: (VII) hipersalivación, incapacidad para fruncir los labios, retención de comida Glosofaringeo: (IX) disminución de la sensibilidad gustativa, de la salivación y del reflejo nauseoso Vago (X): disminución de la peristalsis y del reflujo nauseoso Hipogloso(XI): escaso control de la lengua, dificultad para impulsar la comida hacia la garganta
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Deterioro de la deglución relacionado a la pérdida de la función muscular secundario a proceso patológico.
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES 1.
Deterioro de la deglución relacionado a la pérdida de la función muscular secundario a proceso patológico.
El
Averiguar los alimentos preferidos del cliente y disponer que le sean servidos , si es conveniente
logrará
aumentar gradualmente
la
eficacia de su función motora
durante
el
proceso
de
la
deglución.
Adoptar medidas que fomenten el apetito
FUNDAMENTO CIENTIC0 1. La planificación de una dieta hace hincapié en evitar los excesos. Disminuyendo las grasas, la sal y el azúcar, se puede reducir el riesgo de cardiopatía, diabetes, etc.
Eliminar cualquier olor o visión molestos del lugar donde se come.
2. Ofrecer comidas más frecuentes y abundantes, es más fácil tragar alimentos blandos que líquidos .La leche y los productos lácteos espesan la saliva y las secreciones mucosas, por lo que son más difíciles de tragar. 3.
Controlar el estado de hidratación , evaluando lo siguiente : a. Ingesta oral b. Frecuencia y esfuerzo respiratorio.
4.
Proporcionar un ambiente agradable a la hora de las comidas.
2. Disminuye plenitud.
la
sensación
de
3. Debe mantenerse un equilibrio para garantizar una hidratación suficiente. La valoración proporciona datos de base y un punto de constante de referencia para vigilar los cambios y valorar las intervenciones.
4. Eliminan los factores desagradables que contribuyen a
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la anorexia del . 5.
Colocar la cabecera de la cama en posición semi Fowler o Fowler alto, con el cuello ligeramente flexionado hacia delante.
6.
Planificar las comidas para cuando el paciente este bien descansado
7.
Reducir o eliminar los factores causales o relacionados con su enfermedad(EVC): Informar a sus familiares que el paciente presenta disfagia y explicarle el significado y que es resultado de su enfermedad. Ofrecer primero los alimentos muy viscosos Ofrecer líquidos densos Establecer un objetivo para el consumo de líquidos
8.
Ayudar al paciente a afrontar las incomodidades derivadas de las restricciones en las comidas.
9.
Proporcionar o fomentar una adecuada higiene oral del
5. Con esta posición se utiliza la fuerza de la gravedad para facilitar el paso hacia debajo de los alimentos. 6. La fatiga puede aumentar el riesgo de aspiración.
7. Las intervenciones varían en función de los factores causales o contribuyentes. Los líquidos ligeros tienen un tránsito más lento y dan más tiempo para que se desencadene el reflejo de la deglución
8. Si el paciente está cómodo se facilita el cumplimiento con la dieta al mismo tiempo que se comprueba después de cada comida si han quedado restos de alimentos en la boca. 9. La higiene bucal minimiza la sequedad de más mucosas de la boca.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
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Postrado en cama. No deambula. Higiene regular. Presencia de Sonda Foley
Presenta pañal 74 años
Intercambio
Las barreras mecánicas de la piel y de las mucosas son las primeras líneas de defensa humana contra los agentes nocivos. Una vez que estas barreras se rompen y se traspasan, el organismo humano pueden activar otros dos mecanismos intrínsicos de protección: el proceso inflamatorio y la respuesta inmune. Éstas son parte de la reacción del organismo siempre que se lesiones células o tejidos o que se introduzca un cuerpo extraño en un tejido corporal La ruptura de las barreras naturales es una de las causas que facilitan su implantación por el uso de técnicas invasivas.
Riesgo de infección relacionado a métodos invasivos (sonda Foley)
La resistencia a la infección depende de la respuesta inmunitaria del huésped (sensibilidad), de la dosis del microorganismo y de su virulencia. Los factores que influyen en la respuesta inmunitaria del huésped son: Barreras anatómicas, tratamientos, factores de desarrollo y hereditarios, factores hormonales, edad, nutrición, fiebre e interferencia. Existen dos parámetros que puedan ayudarnos a identificar a las personas con riesgo de infección: factores predisponentes y factores de confusión. El riesgo de adquirir una infección grave
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS aumenta con la edad. EN los adultos mayores se consiguen unos resultados peores en el tratamiento de éstas, y en consecuencia tienen mayores tasas de morbilidad y mortalidad.
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Riesgo de infección relacionado métodos invasivos (sonda Foley)
OBJETIVOS
Evitar que se logre una infección.
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIC0
1. Controlar las funciones vitales constantemente, la temperatura en especial.
1. Los cambios sutiles en las constantes vitales, en especial la fiebre, es un indicador fisiológico de salud o enfermedad.
2. Utilizar medidas de bioseguridad: Lavado de manos Calzado de guantes Desecho del material en una caja que cumplan con las medidas de bioseguridad.
2. Las medidas de bioseguridad permitirán la prevención de infecciones lo cual es una de las funciones que desempeña la enfermera. Ella comprende el proceso infeccioso y aplica estos principios encaminados a controlarlo.
SONDA FOLEY 1. Realizar perineal.
la
higiene
1. Para evitar la multiplicación de gérmenes por ser zona susceptible a infecciones y por que puede haber un rebosamiento de orina o sangre.
2. Observar las características de la orina: color, olor, cantidad.
2. Es necesario dicha valoración para observar si existe alguna alteración, y por lo tanto tomar las medidas necesarias inmediatas.
3. Medir la orina
3. Para saber si el paciente está eliminado la cantidad correcta. (40 - 50cc x hora) y
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS para poder realizar un balance hídrico exacto. 4. Fijar la sonda a la parte superior del muslo del paciente.
4. La fijación de la sonda al muslo evita la lesión y el traumatismo en la uretra.
5. Mantener la bolsa de diuresis por debajo del nivel de la vejiga
5. Un flujo descendente continuo evita el reflujo de la orina y la diseminación retrograda de burbujas de aire que transportan bacterias
6. Observar que la sonda Foley este permeable.
6. Para que exista una buena eliminación urinaria ,y no provocarle dolor al paciente por retención urinaria(cuando la vejiga este llena)
7. Cambiar la sonda Foley cada 7 días. 8. Control o eliminación de agentes
9. istrar los antibióticos pre escritos dentro de los 15 minutos de la hora
7. Para evitar una infección en el paciente. 8. La adecuada limpieza, desinfección y esterilización de los objetos contaminados reduce significativamente y, a menudo elimina los microorganismos.
9. Los antibióticos istrados con el intervalo adecuado aseguran el mantenimiento de los valores terapéuticos. 10. La educación al familiar
permitirá que
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS programada. 10. Educación al familiar sobre los cuidados que se deben tener en casa.
adquiera conocimientos sobre la importancia de los cuidados. Al aplicar los dichos conocimientos ayuda a no trasmitir microorganismos.
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DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRÓN ALTERADO
• Paciente refiere: “Para que vivir, señor recógeme” “donde está el pastor, porque no viene” • Tiene aumento del interés en su espiritualidad • Inasistencia a su templo hace más de un año.
Valorar
CONFRONTACION CON LA LITERATURA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
El paciente sufre a causa del dolor o del deterioro de función o de sensibilidad, pero además experimenta la rebeldía ante su situación de persona enferma, el miedo a la soledad y la muerte, los sentimientos de culpabilidad por pensar que no ha alcanzado cuanto se esperaba de una vida que ahora decae irremisiblemente. Los pacientes tienen una vida espiritual y que valoran a la par con su salud física y su salud espiritual. Es más, durante la enfermedad se da un aumento de las necesidades espirituales por lo que se sugería la importancia de descubrir esas necesidades y darles el debido tratamiento. La religión y la vida espiritual parecen estrechamente asociadas con la salud, especialmente -pero no solo- en lo referente a la serena aceptación de la enfermedad, a la calidad de vida en fases terminales, así como el acortamiento de los períodos de convalecencia •
Todas las personas tienen una dimensión espiritual, independientemente de que participen o no en prácticas religiosas formales. Un individuo es un ser espiritual aunque este desorientado, confuso o emocionalmente enfermo, sea irracional o presente un deterioro cognitivo.
•
Para enfrentarse eficazmente a las necesidades
Sufrimiento espiritual relacionado a imposibilidad de acudir a servicios religiosos
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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA DE ENFERMERÍA LIC. MERCEDES PALACIOS espirituales de una persona, la enfermera debe reconocer sus propias creencias y valores, itir que estos valores pueden no ser aplicables a otras personas y respetar las creencias del cliente cuando se le ayuda a satisfacer sus necesidades espirituales
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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Sufrimiento espiritual relacionado a imposibilidad de acudir a servicios religiosos
OBJETIVOS
Paciente comprenderá alejamiento de sus servicios religiosos.
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO CIENTIC0
1. Comunicar con seriedad el interés, mostrándose dispuesto a escuchar los sentimientos, dudas, etc., del cliente. Si fuera necesario dar permiso para comentar los temas espirituales, hablando del bienestar espiritual.
1. Para promover una espiritualidad positiva en las personas y las familias, la enfermera de disfrutar de una espiritualidad positiva. Para la enfermera, la autoevaluación debe preceder a la valoración de las preocupaciones espirituales y la valoración de la salud espiritual, proporcionando recursos para la ayuda espiritual, escuchando sin juzgar y dando oportunidad para satisfacer las necesidades espirituales.
2. proporcionar un periodo de tranquilidad sin interrupciones para rezar, leer o meditar sobre asuntos espirituales.
2. El ambiente físico a menudo influye sobre la espiritualidad, de modo que las enfermeras deben proporcionar las instalaciones adecuada cuando sea posible, considerando aspectos tales cuales como la tranquilidad, la naturaleza, la música, el arte, etc.
3. Formular preguntas acerca de las creencias y las experiencias espirituales del pasado, para ayudar a la persona ampliar la perspectiva de su vida.
3. Para enfrentarse eficazmente a las necesidades espirituales de una persona, la enfermera debe reconocer sus propias creencias y valores, itir que estos valores pueden no ser aplicables, a otras personas y respetar las creencias del cliente cuando se le ayuda a satisfacer sus necesidades espirituales.
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