Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse t672y

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse

NRM : Nama : Jenis kelamin : Usia : Tgl lahir : (mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

RSU Kota Tangerang Selatan Jl. Padjadjaran No. 101

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Rawat :.........................................

Ruang

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS) NO 1. 2. 3.

4. 5.

6.

PENGKAJIAN

SKALA

Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir? Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit? Alat Bantu jalan: - Bed rest/ dibantu perawat - Kruk/ tongkat/ walker - Berpegangan pada benda-benda di sekitar (kursi,Intravena: lemari, meja) Terapi apakah saat ini pasien terpasang infus? Gaya berjalan/ cara berpindah: - Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak sendiri) - Lemah (tidak bertenaga) - Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) Status Mental - Pasien menyadari kondisi dirinya - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat

Tidak Ya

0 25

Tidak Ya

0 15

Skoring 1 Saat Masuk

Skoring 2 Tgl

0 15 30 Tidak Ya

0 20 0 10 20 0 15

Total Nilai Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Keterangan: Tingkatan Risiko

Nilai MFS

Tindakan

Tidak berisiko

0 - 24

Perawatan dasar

Risiko rendah

25 - 50

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Skoring 3 Tgl

Risiko tinggi

≥ 51

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi