Sk Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2 1u6063

PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM Jalan RayaPajajaran No.101Pamulang Barat, Kota Tangerang Selatan Telepon Pelayanan 021-74718440 (CS)/ 021-7492398 (UGD) Managemen Telepon/Fax (021) 298722561 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN NOMOR……….TAHUN 2015 TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN

MENIMBANG :

a. Bahwa Rumah Sakit mempunyai kewajiban

memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;

b. Bahwa Rumah membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien; c. Bahwa Setiap Rumah Sakit wajib menerapkan standar keselamatan pasien; d. Bahwa dalam Upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit; e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, c dan d perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan. 1. Undang-Undang tentang Rumah Sakit MENGINGAT:

Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang pokok-pokok Kesehatan. 4. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

5. Keputusan menteri kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja 7. Keputusan MENKES RI No: HK. 02.03/I/1319/2015 Tentang Penetapan kelas Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan 8. Peraturan Daerah Kota Tangerang Selatan Nomor 06 Tahun 2010 Tentang Organisasi Perangkat Daerah Kota Tangerang Selatan 9. Keputusan Walikota Tangerang Selatan Nomor 445/Kep.211Huk/2014 Tentang Perpanjangan Kedua Izin Operasional Sementara Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan 10. Peraturan Walikota Tangerang Selatan Nomor 31 Tahun 2011 Tentang Tugas Pokok, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN

:

PERTAMA

:

KEDUA

:

KETIGA

:

KEEMPAT

:

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN TENTANG PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini ini. Direktur Rumah sakit berpartisipasi dalam perencanaan,monitoring, dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Pemilik Rumah sakit Bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien. Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dilaksanakan

oleh

Komite

Mutu

dan

Komite

Keselamatan Pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung KELIMA

:

Semarang. Keputusan ini berlaku selam dua tahun sejak tanggal ditetapkannya, di evaluasi setiap tahun dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Pamulang pada tanggal : ………………… 2015 DIREKTUR Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Drg. Hj. Maya Mardiana, MARS NIP. 19700819 2002 1 2005

Lampiran Nomor Tanggal Tentang

: Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan : ___________________________ : ___________________________ : Pembentukan Tim Akreditasi Rumah Sakit versi 2012 Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM KOTA TANGERANG SELATAN Kebijakan Umum 1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah sakit 2. Pelaksanaan indicator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan ,dianalisis ,ditidak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit 3. Unit rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden ,tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali 4. Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Kebijakan Khusus 1. Prioiritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan, rawat inap. Instalasi gawat darurat, kamar bedah dan Sasaran keselamatan pasien 2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu pelayanan terdiri atas

: Indikator Area Klinis, Indikator , Area manajerial ,

Indikator Area Sasaran Keselamatan pasien, Indikator Area Sasaran dan Indikator JCI library of measure

3. Pelaksanan Indikator mutu meliputi : penyusunan, Jenis indikator , Kamus Profil Indikator., Sosialisasi indikator, Trial indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi, Pencatatan dan pelaporan Analisis data, Rapat pimpinan, Benchmarking, Publikasi data, Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu dan Pelaporan ke direktur. 4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman,penduan,kebi jakan

dan

SPO

mutu dan keselamatan

dalam menjalankan n program mutu dan

keselamatan pasien Rumah sakit 5. Direktur menyetujui rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara regular menerima dan menindaklanjutu laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien

6. Hasil pelaksanaan target indikator ,Apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses

sesuai

prinsip

peningkatan

mutu

dan

keselamatan

pasien.

Rancangan proses yang baik adalah : a. Konsisten dengan misi dan organisasi b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medic, kepustakaan ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek d. e. f. g. h. i.

klinik Sesuai dengan peaktek bisnis yang sehat Relevan dengan informasi dari manajemen resiko Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di RS Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system

7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik. 8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik. 9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien 10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite keselamatan pasien Rumah Sakit Islam Sultan Agung dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. 11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko di rumah sakit 12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien 13. Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien 14. Rumah sakit menjalankan estándar keselamatan pasien 15. Rumah sakit wajib seluruh tenaga yang menjalan kan pelayanan bekerja berdasarka estándar yang yang berlaku 16. Rumah sakit membuat report incidence

meliputi

kejadian

insiden

,KPC,KNC,KTD,KTC DAN , sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam. 17. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA) 18. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu dan kesalamatan pasien mempertahankan Peningkatan Mutu dab keselamatan pasien

19. Model dari

us diagram 5 SIKLUS : DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN

20. Dukungan sistem informasi

mutu dan keselamatan pasien

bersifat

Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam bidang Pengumpulan data 21. Rumah sakit melaksanakan Program alokasi sumberdaya

bnerupa

sumberdaya manusia dan alat teknologi . 22. Review dokumen tahuan /(PLAN-ANNUAL REVIEW dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap tahun nya. 23. Approval berupa peran Direktur dan governance/pemilik menyetujui dan menandatangani panduan mutu. 24. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis, pamflet/madding/banner, dll 25. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA ( plan, Do,Stuydy dan Action ) 26. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali. 27. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

DIREKTUR Rumah Sakit Umum Kota Tangerang Selatan

Drg. Hj. Maya Mardiana, MARS NIP. 19700819 2002 1 2005