Modelo De Historia Clinica Gineco 6z4n3l

MODELO DE HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTÉTRICA.

Fecha de Elaboración: _________________.

Hora: ______________________.

DATOS GENERALES: Apellidos y Nombres: ______________________________Edad: _____ Sexo: __________ Ocupación: __________________________________. Raza_____________________________

Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Nº C.I:___________________

Estado Civil: _________ ´

Nacionalidad: _________________ Residencia Actual: ______________________________________ Motivo de consulta: __________________________________________________. Historia de la Enfermedad Actual: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________. Antecedentes patológicos familiares: (patologías hereditarias o infectocontagiosas. Patología que puede heredar el niño: sordera, ceguera, gemelaridad, alteraciones metabólicas y cromosómicas): _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________. Antecedentes personales no patológicos: Hábitos tóxicos (Café, tabaco y Alcohol): _________________________________________________________________________________________ Fisiológicos (Alimentación, Diuresis, Horas de sueño, Recreación): _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Antecedentes personales patológicos: (Diabetes, epilepsia, cardiopatías, HTA, ETS, tuberculosis, fiebre reumática, rubéola u otras virosis, toxicomanías, trasfusiones, antecedentes de cirugías): _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Historia Psicosocial: Vivienda: _________________Paredes y Piso:_________________ Techo:__________________________

Agua de consumo:_____________________ Disposición de desechos Sólidos:________________________ Servicios sanitarios en la vivienda: Inodoro

Letrina

Pozo séptico ____

Baño con ducha :_____________

Baño sin ducha

Nº de Integrantes Familiares _____

Nº de Cuartos de la Vivienda _____ Hacinamiento Si ____ No ____

Grado de Instrucción: _____________________Trabajan: _________________________ Ingreso Familiar: ________________________ Gineco-obstétricos: Menarquia: ______FM (form. Menstr): ___/___

permanente:______________

Cantidad_______________________ Color___________________________ Aspecto_________________________ presencia de coágulos_________________________ Dolor___________________ síntomas acompañantes_____________________________

Inicio de Relaciones Sexuales:________ satisfactorias________________ frecuencia_______________ Nº de parejas:______ Flujo genital:______ Gestas: ___. Partos: ___. Anticonceptivos: SI

Cesáreas: __ _. Abortos: ___.

NO

Citologías Realizadas: SI

Tipo: NO

Tiempo:______________________.

FECHA: __/__/__.

Cirugías ginecológicas (especificar): _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________.

FUM:__/__/__.

FPP: __/__/__.

EDAD GESTACIONAL:

Gestaciones previas:_____________ Partos eutocico_____________ partos distocico_____________ Abortos:________ Fisiológicos______________ provocados_________________ Nacidos vivos_________ Nacidos Muertos______________

semanas.

Fecha de culminación Del ultimo embarazo____________ Peso Del niño AL nacer ________________kg Embarazo planeado_______________ Fracaso de métodos anticonceptivos No usaba________

pildora______________

Inyecciones_______ DIU_______________ Barrera___________ Ritmo_______________

Examen fisico: General:

Piel y Mucosas: TCS: Faneras: Panículo Adiposo: Peso:

Talla:

IMC:

Temp:

Regional: -

-

-

Cabeza: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Cuello: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Tórax: ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Mamas: Piel: (Retracción, Elevación, Piel De naranja, Úlcera, Estrías, Cicatrices):

Forma:

Tamaño:

Áreolas:

Pezones:

Simetría:

Abdomen: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________. Por Aparatos:

Aparato respiratorio: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Aparato cardiovascular: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Examen obstetrico: AU: __________. MF: __________. F.C.F: _________. Posición: __________________. Presentación: _________________. Situación: ____________________. Aparato genitourinario: AP. Urinario: Genitales Externos: Vulva: Flujo: Especuloscopía: Tacto Vaginal: Cuello Uterino:

Sistema nervioso:_____________________________________________________________________

Planteamiento sindrómico: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Evidencias Diagnosticas _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Impresión Diagnóstica: ________________________________________________________________________________________. Diagnóstico Diferencial: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Conducta:  Durante tu embarazo deberas de comer muy bien, llevando dieta balanceada recuerda que ahora comes por dos.  Tambien deberas evitar el alcohol, el tabaco, los refresco de cola, chocolate, medicina que no esten bajo supervision medica (no debes automedicarte) no deberas realizar viajes largos, si esxite la necesidad trata de descansar unos 10 minutos por cada 90 minutos de camino  Es recomendables que comas de 5 a 6 veces por dia en raciones pequeñas, evita las comidas con mucha grasa o muy condimentadas, come en cambio alimentos ricos en fibras, como lo son los cereales integrales las frutas y las verduras  Durante tu embarazo realiza caminatas diariamente y toma mucho liquido, despues del nacimiento de tu hijo y esos largos nueve meses es momento de que tu cuerpo se recupere  Durante los primeros dias sentiras colico por la mañana aprox durante 10 dias. Tambien sentiras colico cuando amamantes las primeras veces a tu bebe, eso significa que tu matriz esta recuperando su tamaño original. utiliza sosten tanto de dia como de noche  El sangrado que tendras los primeros dias sera de color rojo intenso, y al trascurrir de los dias se ira trasformand hasta ser ms liquido y de color blanco. cuando cumplas un mes del parto el sangrado desaparecera.  Evita subir escalera y cargar objetos pesados, es necesario que descanses por lo menos 2 horas diariamente, y abstente a realizar tareas en el hogar durante el primer mes  Si durante el parto te hiceron una episiotomia, aplica comprensas d ehielo a tu herida, si tu bebe nacio por cesarea ten cuidado con las suturas de tu herida, las cuales seran retiradas a la semana siguiente de tuoperacion  Cuando decidas ya no dar pecho a tu bebe despues de tener los pechos vacio, utiliza un sosten de menos tamaño y aplica bolsas de agua fria.  Despues del parto no podras tener relaciones sexuales aprox duarante 40 dias, que es el tiempo recomendable durante el posparto. recuerda que despues de este periodo aunque todavia estes dando pecho puedes quedar embarazada  Tomar un litro de leche diario  Relaciones sexuales con preservativo  Dormir en decubito lateral izquierdo