Hipertension Arterial Sistemica 423b14

HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA EN 1ER NIVEL MPSS Martínez Torres Daniel

Definición • HAS: TA sostenida arriba de los limites normales(GPC >140/90) medida en mmHg en 2 mediciones separadas por al menos 2 min • Hipertensión resistente o refractaria: TA por encima de metas establecidas a pesar del uso de 3 agentes antihipertensivos en dosis optimas, incluido un diurético

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-076-08 Diagnóstico y Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención. Actualización 2014

Clasificación JNC-8 Clasificación

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Normal

< 120

< 80

Prehipertensión

120 – 139

80 - 89

Hipertensión estadio 1

140 – 159

90 – 99

Hipertensión estadio 2

≥ 160

≥ 100

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-bases guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the appointed to the eight t National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-20.

Clasificación Europea (guías 2013) [GPC] Clasificación

PAS (mmHg)

PAD (mmHg)

Óptimo

< 120

< 80

Normal

120 – 129

80 – 84

Normal alto

130 – 139

85 – 89

Hipertensión grado 1

140 – 159

90 – 99

Hipertensión grado 2

160 – 179

100 – 109

Hipertensión grado 3

≥ 180

≥ 110

Hipertensión sistólica aislada

≥ 140

< 90

Mancia G, Fragard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.

Nueva clasificación ACC/AHA 2017

Fisiopatología Mecanismo

Fisiopatología Incremento del tono simpático y sobreestimulacion de los receptores adrenérgicos (norepinefrina)

Regulación simpática • Receptores α: vasoconstricción, reabsorción de Na (Na – K ATPasa en el túbulo colector) • Receptores β: estimula la liberación de renina por aparato yuxtaglomerular Disfunción endotelial

Disminución de sustancias vasodilatadoras (óxido nítrico, prostaciclina I2) Incremento de sustancias vasoconstrictoras (endotelina, tromboxano A2)

Incremento de renina plasmática que favorece la liberación de angiotensina II - Estimulación de los receptores AT1 • SNC: activación simpática Sistema renina angiotensina

• Músculo liso: disfunción endotelial e inflamación • Miocardio: hipertrofia • Riñón: retención de Na, vasoconstricción de arteriola eferente • Corteza suprarrenal: secreción aldosterona, retención de Na

Mancia G, Fragard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.

Cuadro clínico • Etapas iniciales: Asintomático (bitácora de TA, diagnostico en 2ª consulta) • Posteriores: Síntomas de lesión a órgano blanco (complicaciones crónicas) [diagnóstico en primer consulta] Corazón

Hipertrofia ventricular izq, angina, infarto, IC

Cerebro

Demencia vascular, EVC, ataque isquémico transitorio, rotura de aneurisma

Riñón

IRC

Enfermedad arterial periférica, aneurismas y disección aórtica

I. Estrechamiento arteriolar Retinopatía: clasificación de Keith Wagener

II. Hilos de cobre, estrechamientos localizados o generalizados III. Exudados, hemorragias IV. Papiledema

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Clasificación de Keith Wagener I. Estrechamiento arteriolar II. Hilos de cobre, estrechamientos localizados o generalizados

III. Exudados, hemorragias

IV. Papiledema

Diagnóstico y evaluación inicial 1. Interrogar sobre el estilo de vida con el objetivo de identificar los factores de riesgo cardiovascular 2. Se debe descartar hipertensión arterial secundaria, hipertensión de bata blanca o reactiva 3. Valorar daño a órgano blanco 4. Realizar historia clínica completa, exploración física y estudios de laboratorio y gabinete Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-076-08 Diagnóstico y Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención. Actualización 2014 Mancia G, Fragard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.

PERFIL LIPIDICO

BH (Daño renal) ECG (hipertrofia, bloqueos) USG (falla cardiaca) Rx Tórax (miocardiopatía dilatada [ancianos]) QUIMICA SANGUINEA

COCKROFT-GAULT ALBUMINA EN ORINA 24 HR (EGO)

Exploración física: Registro adecuado de la TA • Tamaño correcto del brazalete • Sedestación por al menos 5 min, pies sobre el piso y brazos a nivel del corazón • Evitar estimulantes (cafeína, nicotina) y ejercicio 30 min antes de la toma • Realizar al menos dos determinaciones en intervalo de 2 min entre ellas • Una vez colocado el brazalete, inflarlo 20 a 30 mm Hg luego de la obliteración del pulso radial (auscultándolo) • Desinflarlo 2 mm Hg por segundo, registrando el primer y el último ruido de Korotkoff como la cifra sistólica y la diastólica, respectivamente Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-076-08 Diagnóstico y Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención. Actualización 2014

Diagnóstico diferencial • En caso de HAS refractaria definida como presión por arriba de metas establecidas a pesar del uso de tres agentes antihipertensivos en dosis optimas, incluyendo un diurético, hay que descartar: • Formas secundarias de hipertensión • Hipertensión de bata blanca (mediante MAPA)

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Otras

Endocrinas

Renal

Hipertensión arterial secundaria Enfermedad

Hallazgos

Abordaje

Parénquima renal (2-3%)

Descartar DM, poliquistosis renal, glomerulonefritis

Depuración de creatinina, albuminuria

Renovascular (1-2%) • Aterosclerosis (90%) • Displasia fibromuscular (10%) • Poliarteritis nodosa, esclerodermia

• IRA posterior a istración de IECA/ARA II • Soplo abdominal • Hipopotasemia

• • • •

RM TC abdominal US doppler renal Angiografía renal

Hiperaldosteronismo o Cushing (1-5%) Hipopotasemia, alcalosis metabolica

• Cortisol libre urinario • Cortisol sérico en AM • Niveles de renina y aldosterona en AM

Feocromocitoma (˂1%)

Paroxismos de HTA con palidez, diaforesis, cefalea, palpitaciones

Metanefrinas y catecolaminas en plasma y orina

Mixedema (˂1%)

Síntomas o signos de híper o hipotiroidismo

Prueba de función tiroidea

• • • • •

Acromegalia Apnea-hipopnea obstructiva del sueño Medicamentos (anticonceptivos orales, esteroides, AINE, anti H, EPO, ciclosporina, otros) Coartación aortica (disminución de pulsos en extremidades inferiores) Policitemia vera (aumento de hematocrito)

Vongpatanasin W. Resistant hypertension: a review of diagnosis and management. JAMA. 2014;311(21):2216-24

Tratamiento en HAS refractaria… • Se ha propuesto a la denervación renal como opción terapéutica segura y efectiva (Symplicity HT-1 y Symplicity HT-2). • La TA disminuye por la reducción de la señal aferente y eferente simpática, de la liberación de noradrenalina y la actividad de la renina. • Contraindicaciones : riesgo de sangrado (trombocitopenia, anemia severa), ERC con TFG < 45 mL/min/1.73 m2, DM1, intervención arterial renal previa (angioplastia, stent), anormalidades anatómicas y variantes de la arteria renal, menores de 18 años de edad y embarazo. Symplicity HTN-1 Investigators Catheter-Based Renal Sympathetic Denervation for Resistant Hypertension AHA 2011 Anthony A. Bavry, M.D., M.P.H., FACC. Renal Sympathetic Denervation in Patients With Treatment-Resistant Hypertension - SYMPLICITY HTN-2. ACC 2014

Tratamiento De acuerdo con el de expertos del JNC-8: Población

Inicio de tto antihipertensivo

Metas

Nivel de evidencia

> 60 años

PAS ≥ 150 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg

< 150/90 mmHg

A

PAD ≥ 90 mmHg

PAD < 90 mm Hg

A (Entre 30 y 59 años) E (Entre 18 y 29 años)

PAS ≥ 140 mmHg

PAS < 140 mm Hg

E

≥ 140/90 mmHg

< 140/90 mmHg

E

< 60 años

≥ 18 años con enfermedad renal crónica o diabetes mellitus

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-bases guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the appointed to the eight t National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-20.

Metas de tratamiento de hipertensión arterial según las guías europeas 2013 Meta

Se recomienda

Debe considerarse en pacientes

Nivel de evidencia

PAS < 140 mmHg

En pacientes con riesgo cardiovascular bajo a moderado

I, B

En pacientes con DM

I, A Con enfermedad vascular previa o IIa, B ataque isquémico transitorio

PAD < 90 mm Hg

Siempre, excepto en pacientes diabéticos, en los cuales se recomiendan niveles < 85 mmHg

Enfermedad coronaria

IIa, B

Con enfermedad renal crónica

IIa, B I, B

En >80 años Mantener la PAS entre 140 y 150 mmHg a fin de I, B iniciar tto con PAS preservar una condición física y mental adecuada ≥ 160 mm Hg Mancia G, Fragard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.

El tratamiento inicia con cambios en el estilo de vida: • Pérdida de peso: IMC 18.5 a 24.9 kg/m2 • Dieta: restricción de Na < 2.4 g/día (deberia ser < a 1.5g), rica en frutas y vegetales, baja en grasas saturadas (dieta DASH) • Alcohol: moderar el consumo < 2 bebidas en hombres, < 1 bebida en mujer • Ejercicio cardiovascular de inicio gradual 30 min al día Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-076-08 Diagnóstico y Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención. Actualización 2014 Mancia G, Fragard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.

Terapia médica

• JNC-8 sugiere como primera línea las tiazidas solas o en combinación con IECA • La GPC sugiere en caso de no cumplir meta de TA, antes de realizar una combinación, alcanzar dosis máxima de terapia actual • En caso de requerir la combinación de 3 fármacos, se recomienda: 1. Tiazidas, más 2. IECA o ARA II, más 3. Calcio- antagonistas. Sin embargo, la terapia debe ser individualizada según el paciente. James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-bases guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the appointed to the eight t National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-20. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-076-08 Diagnóstico y Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención. Actualización 2014

Indicación

Diurético β-bloqueador IECA ARA II Ca Antagonista Antagonista aldosterona

Tratamiento individualizado Consideraciones

Insuficiencia cardiaca

XXXX

X

Ca antagonista se asocia a mayor mortalidad en estos pacientes

XX

X

IECA y antagonista de aldosterona influyen en la remodelación postinfarto

IAM

DM

XXXX X

ERC

Los IECA y ARA II contraindicados en ERC terminal sin tto sustitutivo

XX

Enfermedad coronaria de riesgo alto

XXX

Prevención de recurrencia de EVC

X

X

Los β-bloqueadores pueden ocasionar descontrol glicemico. Los IECA y ARA II disminuyen albuminuria y tienen efecto nefroprotector

X

Los β-bloqueadores disminuyen el consumo de oxigeno miocardico La mejor medida para prevenir un EVC es el adecuado control de la TA

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-bases guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the appointed to the eight t National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-20. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-076-08 Diagnóstico y Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención. Actualización 2014

Dosis de los fármacos antihipertensivos Lercanidipino

Clortalidona

Hidroclorotiazida

Indapamida

10

360

10

20

12.5 -25

25100

1.252.5

1

1

2

1

1

1

1

1

1

1-2

1

75

40

2550

50

5

6.25

5

2.5

40

10

16

30

8 100

12

1

1

1

1

1

1

1-2

1

1

1

1-2

Felodipino

10

4080

Diltiazem

25

Amlodipino

20

Nebivolol

80

100 100 200

Carvedilol

1.25

Bisoprolol

12.5 -25

4

12 160 300 32 320

2

12.5

50

150 20 200

Tiazidas

1202.5 10 180

Metoprolol

7.5 1

Atenolol

4

Telmisartan

Moexipril

2.5

Irbesartan

Perindopril

10

Valsartan

Ramipril

5

Ca antagonista

Candesartan

Lisinopril

50

β-bloqueador

Losartan

Enalapril

Trandolapril

ARA II

Captopril

Dosis Dosis objetivo Dosis inicial / dia / maxima (mg) (mg)

Farmaco

IECA

James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 Evidence-bases guideline for the management of high blood pressure in adults. Report from the appointed to the eight t National Committee (JNC 8) JAMA. 2014; 311(5): 507-20.

Otros medicamentos • α1 bloqueantes (prazosina caps 1mg inicial 1mg c/8hr, max 20mg/dia • α2 agonista (metildopa tab 250mg c/24hr hasta 1gr/dia) • Vasodilatador directo (hidralazina tab 10mg c/6 o 12 hr, max 150mg/dia) • Calcioantagonista no dihidropiridinico (verapamilo tab 80mg c/8hr) • Calcioantagonista dihidropiridinico (nifedipino caps 10 mg c/8hr, max 120mg/dia) • Diurético de asa (furosemide tab 40 mg de 20 a 80 mg c/24hr)

Seguimiento El paciente de controlado puede evaluarse cada 3 meses • El descontrolado cada 2 a 4 semanas y modificar terapia Paraclínicos al menos una vez al año en el paciente sin comorbilidades • Cada 4-6 meses con comorbilidades Alcanzar metas de acuerdo a comorbilidades

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-076-08 Diagnóstico y Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención. Actualización 2014

Referencia a 2º o 3er nivel • Ante sospecha de hipertensión secundaria (renovascular o endócrina) • Crisis hipertensiva con o sin lesión a DOB, iniciar medidas generales de tratamiento y referir a 2° o 3° nivel • En caso de presuntamente requerir de un cuarto fármaco • Descontrolados o con lesión a órgano blanco • Enviarlos anualmente a valoración oftalmológica, y a medicina interna para detectar y controlar lesiones a órgano blanco • Enviar a valoración cardiológica, por antecedente, sospecha o presencia de daño cardiovascular, anualmente. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-076-08 Diagnóstico y Tratamiento de la HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención. Actualización 2014

Gracias por su atención