Historia Clinica-- Meningitis Bacteriana 582r6c

HISTORIA CLINICA ANAMNESIS Fecha de ingreso a emergencia: 07/10/11 Fecha de ingreso hospitalario: 08/10/11 Fecha del examen: 12/10/11 Informante: mismo paciente digno de crédito y su esposa FILIACIÓN Nombre: Segundo Cieza Guevara

Religión: católico

Edad: 38 años

Raza: mestiza

Sexo: masculino

Lugar y fecha de Nacimiento: 13/03/73 Bambamarca- Cajamarca

G.I: Primaria incompleta ( 4º) Ocupación: vendedor de bolsas Estado civil: conviviente

Procedencia: Trujillo Dirección: tunante 186 PalermoTrujillo

MODO DE VIDA Paciente vive con su pareja de 30 años de edad y su hijo de 5 años de edad, refiere buenas relaciones interpersonales con su conviviente e hijo. Habitan en una casa alquilada de material noble, techo de calamina y piso de cemento, viven en el segundo piso, que consta de 1 cuarto, el mismo que es cocina y comedor, con baño independiente, en una cama duermen la pareja y en otro su menor hijo, el cuarto cuenta con dos ventanas, cuenta con los servicios básicos de agua potable, luz eléctrica y desagüe. La basura es eliminada en bolsas de plástico y el camión recolector de la basura pasa cada día. Refiere que dentro de la casa se crían conejos y un perro. En el mismo cuarto donde habitan tiene como mascota un canario. Los otros cuartos de la casa son ocupados por el dueño y su hijo, y otro por una señora y su hijo. Tienen un ingreso mensual aproximado de S/ 600. Actividades recreativas: sale con su pareja e hijo, otras veces se queda en su casa a ver películas. Ve televisión, las noticias, lee los periódicos. Hábitos alimenticios:

o Desayuno: 1 taza de manzanilla con dos cucharadas de azúcar + 4 panes con queso mantecoso o mortadela o Almuerzo: pescado frito + porción de arroz o papa + ensalada de lechuga o cebolla + jugo de papaya o agua Entre el almuerzo y la cena: consume 2 o 3 mandarinas o Cena: sopa de fideos No consume carnes rojas. Antes solía tomar gaseosa todos los días, aproximadamente 1 litro diarios, hace 4 meses que ya no toma gaseosas. Refiere también comía pollo a la brasa casi todas las noches. Hábitos nocivos: actualmente consume bebidas alcohólicas 2 a 3 veces por semana, antes tomaba todos los días hasta hace un año. Fumaba 2 a 3 cigarrillos diarios hasta hace un año aproximadamente. Niega consumo de drogas. Hábitos sexuales: Tuvo su primera relación sexual a los 14 años. Refiere hacer tenido 18 a 20 parejas sexuales Día rutinario Se despierta a las 5 o 6 am, se asea y toma desayuno a las 7:45 am, luego se dirige a la casa de su hermano para ayudarlo a vender pasas, mortadelas, aceitunas. Terminando esto, a medio día, acude al mercado Mayorista a vender bolsas chequera. A veces se junta con sus amigos y se pone a tomar bebidas alcohólicas. Regresa a su casa a almorzar con su conviviente e hijo. Luego del almuerzo, ayuda de nuevo a su hermano y regresa por la noche a las 8 pm, cena a las 9:30 pm, luego mira las noticias por la televisión, se acuesta a las 11:00 pm y duerme hasta el día siguiente. DATOS BIOGRÁFICOS Paciente varón nacido en Bambamarca- Cajamarca el 13 de marzo de 1973 en su casa, parto vaginal sin complicaciones atendido por una partera. Es hijo de padre agricultor y madre ama de casa. Tiene 5 hermanos (la mayor y la menor son mujeres), de los cuales es el 4ª hermano. Dejo de estudiar en 4º de primaria por problemas económicos. Vivió con sus padres hasta los 13 años, luego vino a Trujillo con su hermano a trabajar en la producción de quesos durante varios años, luego realizo otros trabajos. A los 21 años de edad, regresa a Bambamarca y conoce a su pareja y tuvo su hijo hace 5 años. Actualmente se dedica a la compra y venta de paquetes (bolsas y vive en Trujillo (Palermo) desde hace 2 años.

ENFERMEDAD ACTUAL Síntoma principal: cefalea T.E: 7 días

F.I: Brusco

C.E: progresivo

7 d.a.i: paciente se despertó a las 3 am preguntando qué hora era y mientras hablaba, tuvo desviación de la mirada, lengua, al lado derecho y de la hemicara derecha, además de parálisis en miembro superior e inferior derecho, no presentando movimientos involuntarios, asociado a sialorrea y ceguera y segundos después perdida de la conciencia aproximadamente por 5 minutos, en donde lo noto inmóvil y sin hablar. Luego de incorporarse paciente recupero la movilidad de sus extremidades y la visión y, refiere cefalea holocraneana intensa (8/10), persistente, de tipo opresivo, que solo calmo parcialmente con paracetamol que compraron en la farmacia. También refiere haber presentado náuseas y vómitos en 3 oportunidades de volumen aproximado de 100 a 150 cc durante el día. 6 d.a.i: refiere que cefalea disminuye de intensidad (4/10) presentándose mayormente cuando trabajaba en las tardes, además ya no presentaba nauseas ni vómitos por lo que no decidió acudir al médico sino que a veces tomaba aspirinas que compraba su esposa en la farmacia, pues le dijeron que sería una posible migraña. 4 d.a.i: refiere que nuevamente cefalea holocraneana, aumenta en intensidad (8/10), de tipo opresiva, asociada a nausea y vómitos en 2 oportunidades. Sintomatología persiste durante los días posteriores y al ver que las pastillas que tomaba no le calmaban el dolor, deciden llevarlo a emergencia del HBT. d.i: paciente llega quejumbroso con cefalea de intensidad de 8/10 y fiebre 37,8 ºC y deciden hospitalizarlo al día siguiente Exámenes de emergencia: 

Leucocitosis: 16420 ( ab: 7, seg: 77 , e:o, b: 0 , m:3 , lin:16)

Funciones biológica:    

Apetito sin alteraciones Sed: sin alteraciones Orina: sin alteraciones, de color amarillo claro, tres a cuatro veces al día Deposiciones: de consistencia normal, color marrón oscuro, sin sangre ni moco

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS

        

Niega tuberculosis, hipertensión arterial, diabetes mellitus Refiere todas las vacunas, la última vacuna fue contra la hepatitis Tuvo varicela a los 7 años Posoperado de hernia umbilical derecha hace 5 años Niega alergia a medicamentos. Alergia a grasas. Intoxicación alimentaria hace 1 año en lima Niega transfusiones sanguíneas Sufrió desviación del tabique nasal al lado derecho por choque con un amigo jugando fulbito hace 6 años Sufrió un accidente automovilístico en la combi que viajaba Chepen, se fracturo el brazo derecho hace 10 años Hace 20 años presento trauma en ceja izquierda por golpe con una piedra en una pelea

ANTECEDENTES FAMILIARES    

Padre con hepatopatía alcohólica Madre con enfermedad cardiovasuclar Hijo alérgico a la lana Demás familiares refiere como sanos EXAMEN FISICO (12/10/11) SIGNOS VITALES Temperatura axilar: 37, 5 ºC F.C: 72 lat/min

F.R: 20 resp/min P.A: 100/60 mmhg

SOMATOMETRIA Talla y peso no evaluados por indisponibilidad del paciente. 1. EXAMEN GENERAL 1.1 APRECIACION GENERAL DEL PACIENTE Al examen: paciente en aparente regular estado general y regular estado nutricional , regular estado de hidratación , ventilando espontáneamente sin dificultad respiratoria. En decúbito dorsal preferencial. Despierto, orientado en tiempo, espacio y persona. Colaborador con el examen. Facies no dolorosa. Regular estado de higiene. No movimientos anormales. Dispositivos: vía periférica permeable en dorso de mano izquierda 1.2 PIELY ANEXOS  Piel trigueña, tibia y lisa, turgencia, grosor y elasticidad conservada. Con regular higiene y sin pliegue cutáneo prolongado.  Cabello fino de color negro corto , de pigmentación y brillo normal, línea de implantación baja  Uñas: manos: aplanadas, pálidas, transparentes, de bordes regulares, frágiles, lisas, bien adheridas al lecho ungueal y sin lesiones. Pies: lecho de color oscuro, uñas cortas.  Lecho ungueal rosado, vascularidad normal , llenado capilar menor de 2 segundos , sin lesiones 1.3 TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO  En escasa cantidad , de distribución de acuerdo a su sexo , no presenta edemas 1.4 GANGLIOS LINFATICOS  No presenta adenomegalias 2. EXAMEN REGIONAL 2.1 CABEZA A. Cráneo: normo céfalo, acorde a su biotipo delgado, a su edad y sexo, sin depresiones pronunciadas ni dolor a la presión. Cuero cabelludo: graso, con regular higiene y no presenta lesiones. Cabello: cantidad conservada, negro, corto, lacio. Delgado, con línea de implantación baja, grado de fijación normal (no se desprende con facilidad), no es frágil. B. Cara a) Facies: expresiva , trigueña, simétrica, movimientos faciales presente b) Ojos

o Cejas: en forma de arco, simétrica, negras, regular cantidad, distribución uniforme de color negro. Buena implantación. o Parpados: color trigueño claro con zonas hipercromicas en parte medial, movilidad conservada, cierre completo de los ojos simétricamente, elasticidad y turgencia conservadas, sin ptosis palpebral, no presencia de masas a la palpación, no lesiones. o Pestañas: con distribución uniforme e implantación adecuada, cantidad normal, tamaño 6 mm, orientación hacia afuera y abajo. o Glándula lacrimal: puntos lacrimales visibles y sacos lacrimales no palpables ni dolorosos, sin secreciones o Conjuntiva: color rosado claro, transparencia conservada y bien vascularizada, húmedo y sin secreciones. o Globos oculares: simétricos, en posición primaria de la mirada, movimientos extraoculares conservados y completos. Sin nistagmos o Esclerótica: color blanco, adecuada vascularización, sin lesiones o Cornea: de curvatura convexa, lisa, transparente y brillante, reflejo corneal conservado bilateralmente o Iris: color marrón oscuro, forma anular. Presencia de anillo senil en ambos ojos. o Pupilas: simétricas y redondas, isocoricas de 4 mm diámetro y 2 mm en constricción, reflejos pupilares conservados. Reflejo consensual presente. o Cristalino: transparencia conservada. Ajuste a visión de lejos/cerca conservado. Sin alteración de visión de colores o Fondo de ojo, campo visual y agudeza visual: no evaluados por falta de instrumentos C. Oídos o Pabellón auricular: conservada, orientación hacia arriba y hacia atrás, forma curvada, tamaño 6 cm de altura, y sin alteraciones. Superficie lisa, color trigueño claro, buena vascularización, sin lesiones ni masas. o Conducto auditivo externo y membrana timpánica: no evaluados por falta de instrumentos o Audición: adecuada a las pruebas de tic tac del reloj, prueba de voz hablada y susurrada. D. Nariz

o Pirámide nasal: tabique nasal con desviación a la derecha. Vestíbulo nasal sin vibrisas que sobresalgan o Senos paranasales: sin dolor a la palpación E. Boca o Labios: delgados, con simetría, color rosado claro, hidratados, sin lesiones ni tumoraciones, comisuras integras o Mucosa yugal: rosado claro, húmeda sin lesiones. Amígdalas no hipertróficas. o Mucosas orales: ligeramente secas. o Encías: rosadas claras no sangrantes o Suelo de la boca: o Lengua: tamaño adecuado a la boca, color rosado clara, hidratada, movilidad conservada. o Paladar: duro (blanquecino) sin lesiones y blando (rosado) sin lesiones, úvula presente en línea media. o Faringe: pilares anteriores y posteriores sin alteraciones, amígdalas palatinas sin lesiones. o Pared posterior de la faringe: color rosado oscuro, sin lesiones. 2.2 CUELLO Central, cilíndrico, simétrico, con movilidad conservada, conducto laringotraqueal en posición central y movible, no presenta dolor a la palpación. Glándula tiroides no visible ni palpable, sin dolor a la palpación. 2.3 TORAX Pared y caja torácica: simétrica, diámetro anteroposterior menor que diámetro transverso, hombros y clavículas nivelados, esternón en posición central sin excavaciones. Expansión bilateral simétrica. Paciente no manifiesta dolor a la palpación. Presencia de cicatrices en tórax aproximadamente 10 cm en dirección lineal horizontal.  Aparato respiratorio:  Inspección: amplitud respiratoria conservada. Respiración toracoabdominal a predominio torácico, rítmica, frecuencia 20 resp/min, no uso de músculos rios  Palpación: expansión torácica simétrica, conservada, frémito vocal conservada en A.  Percusión: resonancia conservada en A  Auscultación: buen pasaje murmullo vesicular en A. Nos auscultan ruidos agregados.  Aparato cardiovascular

Arterias: se puede palpar pulso temporal, carotideo, braquial, radial y pedio. Pulso arterial (radial): 72 puls/min, rítmico, amplitud moderada, fácilmente depresible, simétricos y sincrónicos. Pared arterial: elástica, superficie lisa y de calibre normal. Venas: yugulares: pulso visible, ingurgitación yugular negativa (distención menor de 1 cm). Reflejo hepatoyugular negativo. Venas de los inferiores: ausencia de varices Corazón:  Inspección: no se evidencia choque de la punta.  Palpación: impulso localizado en el 5º espacio intercostal en la línea medio clavicular izquierda, intensidad fuerte y carácter seco.  Percusión: no realizada por incomodidad del paciente.  Auscultación: se detectaron 1º y 2º ruidos rítmicos y de moderada intensidad, con una frecuencia de 72 lat/min. Ausencia de soplos. 2.4 ABDOMEN  Inspección: forma plana, simétrica, blanda, no se aprecia circulación colateral en ambos flancos. No se observa latido vascular de la aorta ni movimiento de asas arteriales. Cicatriz umbilical invertida.  Auscultación: RHA en frecuencia de 13 por minutos. No se auscultan soplos.  Percusión: timpanismo conservado. Área de matidez hepática que inicia en el 7º espacio intercostal derecho y se extiende 10 cm en sentido vertical hasta el borde costal. Área de matidez esplénica no identificacle.  Palpación: pared abdominal depresible, no presenta dolor a la palpación superficial ni profunda. Murphy (-), Mc burney (-). No se palpa el borde hepático. Tono muscular conservado. 2.5 RECTO: no evaluado 2.6 GENITALES: no evaluado 2.7 SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO o Columna vertebral: no presenta desviaciones, movilidad conservada. No dolor al movimiento y a la palpación en zona de músculos paravertebrales, tono muscular conservado. o Extremidades: superiores: simétricas, sin limitaciones en el movimiento, articulaciones formadas, normotermicas, móviles, no dolorosas, sin crepitaciones. Desarrollo muscular conservado. Huesos de superficie lisa y no doloroso a la palpación. Inferiores: simétricos, sin limitación en el movimiento, articulaciones formadas, normotermicas, no

dolorosas al movimiento, ausencia de crepitaciones en ambas rodillas. Desarrollo muscular conservado. o Articulaciones: movilidad y amplitud conservada. Signo de inflamación ausente. 2.8 SISTEMA NERVIOSO    

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Estado de conciencia: paciente despierto, lucido Facies: no dolorosa Actitud y bipedestación: en de cubito dorsal preferencial. Signo de romberg y macha negativos Función motora: Movimientos activos y pasivos: conservados Movimientos reflejo: reflejo bicipital presente. Reflejo rotuliano presente. babinsky (-) Coordinación: conservada en pruebas índice-nariz Función sensitiva: conservada Signos meníngeos: rigidez de nuca, signo de kerning y brudzinky presentes. NERVIOS CRANEALES I: no evaluado II: visión de colores. Fondo de ojos no evaluado III, IV y VI: movimientos oculares conservados. Reflejo fotomotor y consensual conservados. Pupilas isocoricas, diámetro 4 mm, no presencia de nistagmo. V: fuerza muscular conservada en músculos maseteros y temporales VII: sensibilidad conservada, movilidad conservada de los músculos de la cara VIII: reflejo cocleopalpebral presente, reflejo laberintico no evaluado IX: reflejo faríngeo presente X: reflejo nauseoso presente XI: trapecio y esternocleidomastoideo con fuerza muscular y movilidad conservadas, sin signos de atrofia cervical. XII: lengua en posición central, movilidad de lengua adecuada, sin signos de atrofia. Funciones cerebrales superiores o Lenguaje y lectura de expresión y comprensión conservadas o No afasia, no apraxia, no agnosia EXAMENES AUXILIARES REALIZADOS 

CITOQUIMICA DE LCR (10/10/11): aspecto turbio, color xantocromico, volumen de 3 cc, recuento

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celular de 648 cel. /mm3 (recuento diferencial PMN 60% Y MN 30%), glucosa 24 mg/dl y proteínas 53mg/dl TAC CEREBRAL S/C Y C/C (10/10/11): normal

BASE DE DATOS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.      

Varón de 38 años Procedente de Bambamarca- Cajamarca Comerciante de bolsas de plástico Consumió bebidas alcohólicas 2 a 3 veces por semana, antes tomaba todos los días hasta hace un año Fumaba 2 a 3 cigarrillos diarios hasta hace un año. Refiere haber tenido 18 a 20 parejas sexuales. AP: Posoperado de hernia umbilical derecha hace 5 años Intoxicación alimentaria hace 1 año en lima Sufrió desviación del tabique nasal al lado derecho jugando fulbito hace 6 años Sufrió fracturo el brazo derecho hace 10 años en AAM. Hace 20 años presento trauma en ceja izquierda por golpe con una piedra en un pelea

8. A.F: Padre con hepatopatía alcohólica Madre con enfermedad cardiovascular Hijo: con alergia cutánea 9. SÍNTOMA PRINCIPAL: cefalea  TE: 7 días, F.I: brusco, C: progresivo  Inicio con desviación de la mirada, lengua y hemicara hacia el lado derecho  Parálisis en ambos derecho  No presento movimientos involuntarios  Asociado a sialorrea y ceguera  Segundos después: perdida de la conciencia por 5 minutos 10. Cefalea holocraneana intensa (8/10) , opresiva 11. Náuseas y vómitos EXAMEN FISICO 12. Fiebre 13. Tabique nasal con desviación a la derecha EXAMEN NEUROLOGICO

14. E.C : despierto , lucido 15. Rigidez de nuca 16. signo de kerning y brudzinki presentes

EXAMENES DE LABORATORIO 17. Hm(07/10/11): Leucocitosis: 16420 ( ab: 7, seg: 77 , e:o, b: 0 , m:3 , lin:6) 18. CITOQUIMICA DE LCR (10/10/11): aspecto turbio, color xantocromico, volumen de 3 cc, recuento celular de 648 cel. /mm3 (recuento diferencial PMN 60% Y MN 30%), glucosa 24 mg/dl y proteínas 53mg/dl 19. TAC CEREBRAL S/C Y C/C (10/10/11): normal PROBLEMAS DE SALUD SINDROMES NEUROLOGICOS  SINDROME DE LA CONCIENCIA : Pèrdida de la conciencia….> lucidez  SINDROME MENINGEO: o cefalea o rigidez de nuca o signo de kerning y brudzinki presentes  SINDROME MOTOR: hemiplejia común derecha

SINDROMES EXTRANEUROLOGICOS •

Tabique nasal con desviación a la derecha

•

Consumo crónico de alcohol

•

Fumador crónico

HIPOTESIS DIAGNOSTICA DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO: • Lesión en las Meninges

• Disfunción del SRAA • Corteza frontoparietal (4) izquierdo

DIAGNOSTICO POSITIVO: MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA Signos y síntomas, según su frecuencia: • • • • • • •

1. Fiebre 2. Rigidez de nuca 3. Cefalea 4. Alteración de la conciencia 5. Tríada clásica 6. Focalidad neurológica 7. Convulsiones

DIAGNOSTISCO ETIOLOGICO: Streptococcus pneumoniae

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PLAN DIAGNOSTICO

      

Hemograma TAC S/C Punción lumbar de LCR Tinción GRAM Cultivo Co Aglutinación en Látex Elisa – VIH PLAN TERAPEUTICO



ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA:

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CEFTRIAXONA: 4GR/DÍA EV ó CEFOTAXIMA 8- 12 GR/DÍA EV



VANCOMICINA 500MG C/6HRS EV, 15 MG/KG C/8-12HRS

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EN INMUNODEPRIMIDOS AGREGAR:



AMPICILINA 2GR EV C/4HRS ó RIFAMPICINA

 El tratamiento de una meningitis purulenta aguda es una URGENCIA MEDICA - Si el foco primario es una sinusitis o una otitis media se puede agregar METRONIDAZOL - Duración En Base A Germen Aislado: ESTREPTOCOCO: 14 – 21 DÍAS 

CORTICOTERAPIA:

 DEXAMETASONA:0.15 MG/KG EV POR 2 a 4 DÍAS. AL INICIO DEL TTO ANTIBIOTICO, 10 a 20min antes, sobretodo en la neumocócica.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS  Zarranz J, et al. Neurología. 5º edición. Madrid: Elsevier; 2013.

 Santos S, López L. Infecciones del sistema nervioso central. En: Mateos V, Porta J, editores. Meningitis, encefalitis y otras infecciones del SNC.1º Ed. Barcelona: Elsevier; 2014.p.1-16.  Porta J, Muñiz S. Meningitis bacteriana aguda. En: Mateos V, Porta J, editores. Meningitis, encefalitis y otras infecciones del SNC.1º Ed. Barcelona : Elsevier; 2014.p.17-31