Solución Salina Hipertónica 6i1q54

Solución Salina Hipertónica: indicaciones, preparación y uso en el servicio de emergencias Publicado en April 15, 2013 por Jacobo Pardo — Sin Comentarios ↓

El Dr. Jacobo Pardo es residente de segundo año en Medicina de Emergencias de nuestro hospital. Recientemente realizó una revisión extensa acerca de este tema por lo que le he pedido nos resuma de forma breve cuales son las indicaciones, como se prepara y el uso que se le deben dar a estas soluciones en nuestros servicios. Aquí les dejo este material: Las solución salina hipertónica (SSH) ha sido objeto de estudio en los últimos años pues adoptó un rol importante en la reanimación de pacientes de trauma, mostrando disminuir la presión intracranena (PIC), ademas de tener efectos beneficos sobre la macro y microciculación e incluso poder inmunomodulador positivo todo esto en comparación a los fluidos de reanimación tradicional. Se define como cualquier solución que concentre más de 0.9% de NaCl. Existen soluciones hipertónicas con presentación comercial, en ausencia de ellas, su preparación puede representar una dificultad en una situación de emergencia por lo que el personal médico, paramédico y de enfermería debe estar familiarizado con su elaboración. La molécula de NaCl tiene un peso de 58.5 g/1000 mmol (23g Na + 35.5 Cl), teniendo en cuenta el peso molecular, lo que resta es realizar una regla de 3, considerando la concentración que queremos. Por ejemplo, si deseamos una concentración al 3%, cada litro de solución contendrá 30 gramos de NaCl: 58.5g NaCl ……………..1000 mmol NaCl 30 g NaCl……………….. X X…………………………….513 mmol NaCl/L Una vez calculado los milimoles necesarios estos se obtendrán a partir de una solución de NaCl al 4 molar, cada mililitro de ésta solución contiene 4 mmol, solo debe añadirse la cantidad necesaria a la

solución de base, por ejemplo si la solución de base es una solución salina al 0.9% que contiene 154 mmol solo nos restaran 359 mmol que equivalen a 90 ml de NaCl al 4 molar. En síntesis, para una solución al 3 % tome 90 mL de NaCl al 4 molar y agréguelos a 1000 ml de solución salina al 0.9%. (se obtendrá una solución al 3.2%) Su mecanismo de acción consiste en generar un gradiente osmótico a través de la barrera hematoencefálica (intacta) llevando moléculas de agua del tejido cerebral hacia el intravascular, disminuyendo así la PIC y aumentado el volumen circulante. Sus efectos hemodinámicos van más allá de la reanimación convencional, aumentado el volumen intravascular hasta en 4 veces, posee ademas efectos reológicos y en musculatura lisa vascular disminuyendo las resistencias en la microvasculatura. En cuanto a su actividad inmunomoduladora en pacientes de trauma ha demostrado disminuir la actividad de neutrófilos, aumentar la funcionalidad de células T y modificar la producción de citoquinas. Sus indicaciones con mayor evidencia incluyen: • Hipotensión en pacientes de trauma • Trauma Craneoencefálico • Hiponatremia La hipotensión en trauma ha sido abordada desde hace dos décadas como lo dicta el ATLS, sin embargo han surgido dos conceptos que fundamentalmente se han desarrollado en la medicina prehospitalaria y de combate, estos han cambiado la perspectiva de la reanimación en trauma, considerando la diferencia de volúmenes istrados, el incremento del volumen intravascular , los efectos secundarios y finalmente la mortalidad: • La hipotensión permisiva • El uso de la SSH + coloides El fácil , bajo costo, facilidad de istración, hizo atractiva la SSH en la medicina de combate, se desarollaron estudios buscando facilitar y mejorar la expansión de volumen en pacientes de trauma , mostrándo mejoría en la mortalidad de los mismos en los que además asociaban trauma de cráneo. La dosis que mejor beneficio demostró es de 4 ml por Kg de SSH al 7.5% asociado a dextrán. Se ha determinado mayor mortalidad en pacientes que no son trasfundidos, probablemente por el retraso en el reconocimiento del shock. En segunda instancia, la indicación que más estudios ha provocado es el Trauma de Cráneo. La lesión secundaria es el objetivo principal del tratamiento médico del TCE, reducir la PIC y mejorar la PPC es el

eje fundamental. La terapia osmótica esta indicada en pacientes que muestren empeoramiento neurológico o signos de herniación. Se ha comparado la terapia tradicional (manitol) con el uso de SSH al 7.5% sola o asociada a Dextrán con resultados prometedores para la SSH incluyendo mejor perfil de seguridad y mejoramiento de la PPC, sin embargo no hay aún evidencia fuerte que vincule la terapia osmótica con mejoramiento en la sobrevida. Por último, la hiponatremia es la tercera indicación más recomendada, ésta entidad es frecuente con una incidencia de hasta 30 % de los pacientes hospitalizados, la mayoría cursa asintomática y no requiere tratamiento. El periódo de adaptación en el tejido cerebral ocurre en 48 hrs, en el cual los iones intracelulares viajan al exterior celular equilibrando las concentraciones, siendo la hiponatremia mayor a 48 hrs más suceptibles al síndrome de desmielinización cuando se corrigen de forma rápida. La hiponatremia que cursa con menos de 115 mEq/L presenta síntomas graves como encefalopatía, coma, convulsiones y focalización, requiere una corrección rápida y oportuna con SSH al 3%, se recomiendan bolos de 2 ml por kg cada 10 min hasta un máximo de 6 ml por kg con un aumento sérico de 5 a 6 mEq/L suficientes para resolver síntomas, no se recomienda llevar a cifras normales el nivel sérico de sodio, la corrección máxima en pacientes con evolución crónica o desconocida es de 10 a 12 mEq por día, incluso algunos autores recomiendan no reponer más de 8 mEq por día. Cabe señalar que ningún tipo de reposición está exenta de complicaciones, siendo el umbral de seguridad de 160 mEq/L. Se han propuesto otros usos como el TCE pediátrico, el Shock séptico y la enfermedad cerebrovascular que cursa con PIC elevada, se han encontrado resultados que avalan su uso sin embargo aún no es suficiente la fuerza de la evidencia para recomendar su uso rutinario. En la actualidad la SSH se perfila como el Gold Standard en el tratamiento médico de la reducción de la PIC en el contexto del TCE. Hace falta aun estudios que vinculen el uso de SSH con incremento en la sobrevida y disminución de la morbilidad en las entidades clínicas antes mencionadas. Si estas interesado en ahondar mas sobre el tema te recomendamos los siguientes artículos: 1. -Principios de Fluidoterapia, Utilización Clínica de soluciones parenterales, Luis Fernando Briceño Rodríguez, 2003. 2.- Therapeutic Uses Of Hypertonic Saline In The Critically Ill Emergency Department Patient, EM Critcal Care, 2013. 3.- Bunn F, Tasker R, Daksha T. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database, 2008.

4.- Prehospital hypertonic saline/dextran infusion for postraumatic hypotension. The U.S.A. Multicenter Trial. Ann Surg 1991. 5.- Hypertonic saline versus mannitol for the treatment of elevated intracranial pressure: a metanalysis of randomized clinical trials. Critical Care Med, 2011. 6.- Isovolume hypertonic solutes (sodium chloride or mannitol) in the treatment of refractory posttraumatic intracranial hypertension: 2 mL/ kg 7.5% saline is more effective than 2 mL/kg 20% mannitol. Critical Care Medicine, 2003. 7.- Comparison of effects of equiosmolar doses of mannitol and hypertonic saline on cerebral blood flow and metabolism in traumatic brain injury. J Neurotrauma, 2011. 8.-Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database, 2008. 9.- Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma, 2007. 10.- Clinical review: Practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Critical Care, 2013. 11.- Small volume of hypertonic saline as the initial fluid replacement in experimental hypodynamic sepsis Alejandra del Pilar Gallardo Garrido, Critical Care, 2006. 12.- Sodium and brain injury: do we know what we are doing?, Critical Care, 2009. 13.- Hypertonic saline, not mannitol, should be considered gold standard medical therapy for intracranial hypertension, Critical Care, 2012. 14.- Continuous controlled infusion of hypertonic saline solution in traumatic brain injured patients: a 9 year retrospective study, Critical Care, 2011.

http://www.reeme.arizona.edu/materials/agua%20y%20electrolitos%20-%20alteraciones.pdf http://www.sefh.es/sefhpublicaciones/documentos/56_congreso/miercoles_18.30_sala10_simpo sio_tolvaptan.pdf pediatría

Preparación de Solución Salina al 3% La solución salina al 3% se requiere para el manejo del trauma encefalocraneano y en algunas ocasiones para reposición de sodio en hiponatremia cuando no se quiere aumentar el aporte hídrico del paciente. En algunas partes esta sustancia se consigue ya preparada, pero como no es de uso rutinario a veces se necesita prepararla y la forma es la siguiente: Una cuarta parte de Natrol (2mEq x ml) y tres cuartas partes de agua destilada. Ej: Se requieren 20 cc de solución salina al 3%: 5 cc de Natrol + 15 cc de agua destilada http://pipediatra.blogspot.com/2009/03/preparacion-de-solucion-salina-al-3.html http://www.dep19.san.gva.es/servicios/urgencias/files/HIPONATREMIA%5B1%5D.v5.pdf

Solución Salina al 3% en TCE Grave en Pediatría Solución salina al 3%. Evidencia Tipo II para el manejo agudo del TCE grave en pediatría Evidencia Tipo III para su uso en infusión continua durante el TCE grave en pediatría. La solución salina al 3%, es una solución hipertónica, cristaloide con una osmolaridad más alta que el plasma (1026 mOsm de la SS3% por 280 – 300 de osmolaridad plasmática. Al istrar soluciones hipertónicas se producirá un gradiente osmótico que permite que el agua pase del espacio intersticial al intravascular para conseguir nuevamente el equilibrio, debido a este motivo se istra en pacientes con TCE grave para el tratamiento de la hipertensión intracraneal por edema cerebral. Solución salina hipertónica vs. Manitol. Se ha demostrado de la solución salina al 3% disminuye la PIC en comparación con el manitol, su efecto es más duradero además de mejorar el flujo sanguíneo cerebral y disminuye la cantidad de agua intersticial con mayor facilidad. Solución salina al 3% en Pediatría Está indicada en niños cuando exista hipertensión intracraneal por TCE grave. Se indica en infusión continua de 0.1 – 1 mL kg hora con un bolo previo de 5 a 10 mL kg. La solución salina al 3% incrementara los valores de sodio sérico aunque no necesariamente ya que su istración en infusión continua permitirá una elevación transitoria del sodio sérico con incremento de la osmolaridad lo que provocara un gradiente osmótico que determinara el paso del agua intersticial

hacia el espacio intravascular y natriuresis como consecuencia, es posible que los mecanismos reguladores del sodio no permita en un inicio la elevación del sodio sérico sin embargo conforme se incrementa el aporte de la solución salina al 3% empieza a existir un incremento sérico del sodio el cual no debe aumentar a mas de 10 mEq en 24 horas. Las guías de manejo del TCE grave en niños y adolescentes mencionan que no se debe usar mas la solución salina al 3% si la osmolaridad sérica es mayor de 360 mOsm por el riesgo de insuficiencia renal. Complicaciones de la terapia hiperosmolar con solución salina hipertónica Falla renal. En el uso de manitol se ha establecido que se debe mantener una osmolaridad menor de 320 mOsm/L para disminuir el riesgo de Insuficiencia Renal Aguda. En el caso de la terapia con SSH el límite se ha situado en 360 mOsm. Mielinolisis pontina. No se ha demostrado que se produzca mielinolisis pontina en pacientes con sodio normal previamente. Presencia de HIC de ―rebote‖. El riesgo de desarrollar rebote en el incremento de la PIC acontece con un repetido uso de SSH, el grado de daño de la barrera hematoencefálica y la posición del paciente en la curva presión intracraneal – volumen. Efectos sistémicos. La hipernatremia por manejo de la SS3% se asocia en casos raros a coagulopatías, hipervolemia, y anormalidades electrolíticas. Sin embargo estas alteraciones no han mostrado tener efectos adversos de importancia clínica. Calculo de la solución salina al 3% En nuestro medio (México), no tenemos presentación de solución salina al 3% por lo que la reconstituimos a partir de solución cloruro de sodio al 17.7%. Ejemplo: Cálculo del bolo en un paciente de 10 Kg de peso a 10 mL kg. Peso (10 kg) x 10 mL kg de solución salina 3% = Bolo de 100 mL Dividimos esta alícuota de 100 mL entre 6 y un sexto de la misma tendrá que ser de solución concentrado de sodio al 17.7% y los 5/6 restantes de agua inyectable, de esta forma se reconstituye solución salina al 3%. De igual forma para el cálculo de la infusión continua. Pongamos de ejemplo el mismo paciente al que se le iniciara infusión de 0.3 mL kg hora.

Peso (10 kg) x 0.3 mL kg hora x 24 horas = 72 mL Dividimos entre 6 en resultado y tendremos 12 mL de concentrado de sodio al 17.7% y 60 mL de agua inyectable apara reconstituir una infusión de solución salina al 3% a pasar en 24 horas. 1. Murao Y, Loomis W, Wolf P, et al. Effect of dose of hypertonic saline on its potential to prevent lung tissue damage in a mouse model of hemorrhagic shock. Shock 2003;20:29–34. 2. Bhardwaj A. Hypertonic saline solution in brain injury. Current Opinion in Critical Care. 2004 Apr;10(2):126-31. 3. Hartl R, Medary MB, Ruge M, et al. Hypertonic/hyperoncotic saline attenuates microcirculatory disturbances after traumatic brain injury. J Trauma 1997;42:S41–7. 4. Mirski AM, Denchev ID, Schnitzer SM, Hanley FD. Comparison between hypertonic saline and mannitol in the reduction of elevated intracranial pressure in a rodent model of acute cerebral injury. J Neurosurg Anesthesiol 2000;12:334–44. 5. Adelson, David MD. Chapter 8. Hyperosmolar therapy. Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

http://cuidadosintensivospediatricos.com/2013/04/06/solucion-salina-al-3-en-tce-grave-enpediatria/ entrar ahí

MANEJO DE LÍQUIDOS OBJETIVO GENERAL Al finalizar la charla los asistentes estarán en capacidad de: • Reconocer las soluciones que comúnmente se utilizan en el la Clínica San Marcel • Reconocer y aplicar las formulas para el cálculo de líquidos en función del tiempo, en macro gotero, micro gotero y bomba de infusión. • Hacer de forma correcta el rótulo de líquidos. • Reconocer las medidas básicas de asepsia y antisepsia del manejo de líquidos. • Aprender a hacer soluciones hipertónicas e hipotónicas. • Reconocer los pasos para la dilución de medicamentos y la duración de la solución salina después de abierta para medicamentos y curaciones. CONTENIDO DESCRITO Primero se deben conocer los diferentes tipos de soluciones para la fluidoterapia: 1. Soluciones cristaloides 1. SOLUCIONES CRISTALOIDES Las soluciones cristaloides son aquellas soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones; la capacidad de aumentar volumen está en la cantidad de electrolito o azucares que tenga la solución. Estas soluciones pueden ser isotónicas (parecidas al suero sanguíneo); hipertónicas o hipotónicas (diferentes al suero sanguíneo).

1.2 Solución salina normal 0.9 % ( Suero Fisiológico ) Es un cristaloide que se parece mucho al suero sanguíneo (solución isotónica); contiene sodio y cloro (sal). 1.2.1. Solución Salina Hipertónica: Preparar: 400 cc de SSN (solución salina normal) + 10 amp. de natrol (presentación del natrol 20 meq/ 10ml) 1.2.2. Solución salina hipotónica: Preparar: 250 cc de SSN + 250 cc de agua destilada. 1.3 Ringer Lactato Es un cristaloide isotónico que se utiliza cuando debe hacerse terapia con líquidos en cantidades muy grandes; es menos ácido que el resto de soluciones cristaloides. 1.4 Suero glucosado al 5 % Es una solución isotónica que contiene azúcares 1.5 Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 % Es una solución hipertónica (diferente al suero sanguíneo). FORMULAS PARA EL CÁLCULO DE. https://www.cfservicespharmacy.com/edFiles/Espa%C3%B1ol/Hypertonic%20CFF%20FAQ. pdf

Calculo de requerimientos hídricos en pediatría Calculo de requerimientos hídricos en pediatría Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. Adscrito a la UTIP del CMN La Raza y Jefe de Urgencias Pediátricas del Hospital Juárez de México. Antecedentes Uno de los retos más importante para el médico pediatra es el cálculo de los líquidos de requerimiento en la edad pediátrica. Por mucho tiempo se considero que el dejar soluciones hipotónicas con 30 mEq por litro de solución calculada era lo correcto, como era sugerido en los artículos históricos de Holliday y Segar en 1957, estas recomendaciones se mantuvieron por más de medio siglo. Sin embargo estudios actuales señalan que este tipo de soluciones hipotónicas incrementan el riesgo de hiponatremia la cual puede presentarse de forma moderada o incluso grave con consecuencias neurológicas graves para el paciente. Dentro de estos síntomas se incluyen irritabilidad, cambios de comportamiento, rechazo a la alimentación, crisis convulsivas, edema cerebral e incluso la muerte del paciente en casos de hiponatremia grave. Estudios actuales donde se compara la incidencia de hiponatremia con uso de soluciones hipotónicas vs isotónicas demuestran que el uso de estas últimas disminuyen la incidencia de

hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de complicaciones tales como hipovolemia o hiponatremia. Son varios los países que han aceptado y recomendado dentro de sus guías clínicas el uso de solución salina al 0.9% mas solución glucosa al 5% como líquidos de mantenimiento y la solución salina al 0.45% más glucosa al 5% para aquellos pacientes que presentan déficit de agua como en los casos de deshidratación hipernatremica o diabetes insípida. Para la istración de líquidos para reposición de pérdidas extras como en sonda nasogástrica o por ostomías estaría indicado la solución salina. Solución con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotónicas como las ya comentadas ya no estarían recomendadas para los pacientes pediátricos, esta regla no se aplicaría para los pacientes en edad neonatal en quienes el cálculo de soluciones corresponde a otras reglas. Recomendaciones generales del uso de soluciones parenterales:    

Cuando sea posible se debe de evitar la istración de líquidos por vía parenteral. En esta guía debe aplicarse a todos los pacientes en los que la vía enteral no pueda ser utilizada. Recordemos que toda terapia hídrica endovenosa debe estar estrictamente monitorizada. Toda indicación médica debe ser revisada por al menos dos médicos diferentes antes de que enfermería cumpla con la misma; en varios estudios los errores derivados de la terapia hídrica endovenosa fueron más frecuentes que las relacionadas con los medicamentos.

Fluidos iníciales Líquidos para bolos también descritos como ―cargas‖. En todo caso de hipovolemia y con las debidas precauciones se deberá istrar bolos de solución salina al 0.9% de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 – 15 minutos para una depleción de volumen grave, por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos en caso de depleción moderada. Estos bolos pueden ser repetidos las veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el cálculo de los líquidos de requerimiento. Antes de istrar líquidos en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos: 1. Utilizar el catéter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los catéteres corresponderá una velocidad máxima de infusión. El usar una velocidad de infusión mayor a la que corresponda puede ocasionar disfunción de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido subcutáneo. 2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia endovenosa ya sea de mantenimiento o de reposición por déficit hídrico se deberán tomar al menos química sanguínea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. 3. Para algunos casos especiales en los que se requiera rápida expansión

Líquidos de mantenimiento. Se calculara en base al método de Holliday y Segar   

100 mL por cada Kg en los 10 primeros Kg de peso. SI el niño pesa más de 10 Kg se sumaran 50 mL por cada Kg extra hasta el Kg 20. Si el niño pesa más de 20 Kg por cada Kg extra se sumarán 20 mL más.

A estos líquidos de mantenimiento hay que agregarle las pérdidas extras en caso de gastroenteritis, drenajes, o ileostomías. La reposición se hará el 50%. Aporte de potasio El aporte de potasio debe iniciarse en los siguientes casos: 1. Ayuno por más de 24 horas 2. Hipokalemia desde el ingreso Y estará contraindicado cuando el paciente presente: 1. Potasio elevado 2. Anuria 3. Insuficiencia renal aguda Soluciones para istrar Los consensos internacionales y las guías de práctica clínica de los más prestigiados hospitales especializados en la atención pediátrica señalan la importancia de no utilizar soluciones hipotónicas en pacientes pediátricos con la finalidad de evitar la hiponatremia. Por tal motivo se recomienda el uso de soluciones isotónicas como líquidos parenterales de mantenimiento en los pacientes pediátricos. Las soluciones recomendadas de mantenimiento pueden ser: 1) Solución salina al 0.9% más glucosa al 5%: esta solución ya se comercializa con esas cantidades y comúnmente la conocemos como solución mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad, baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparación a soluciones hipotónicas, y muy bajo índice de complicaciones como hipervolemia o hipernatremia secundarias. 2) Solución salina al 0.9% y solución glucosa al 5% (proporción 1:1): cuando combinamos solución glucosa al 5% más solución salina al 0.9% en proporción 1:1 obtenemos una concentración final de solución salina al 0.45% y de glucosa al 5% la cual es hipotónica y solo estaría indicada en los casos de deshidratación hipernatremica y en pacientes con déficit de agua, por ejemplo e diabetes insípida. 3) Solución salina al 0.9%: debemos de iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis diabética o pacientes politraumatizados,

traumatismo craneoencefálico grave, etc., pero recordando que los niños pequeños tiene una reserva de glucosa que solo les permitirá mantener la glucosa en niveles normales por 6 – 8 horas. 4) En caso de que el paciente requiere una glucosa kg minuto específica deberemos de calcular sus requerimientos, istrar solución salina al 0.9% más el volumen de solución glucosa al 50% que le de la GKM que necesita. Monitorización   

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Todos los niños que inicien soluciones parenterales deben de pesarse diario. Los niños con cualquier grado de deshidratación deben de ser pesados cada 6 horas. Todos los niños con terapia endovenosa deberían de tener control de electrolitos al menos cada 6 – 8 horas en las primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y posteriormente después de su condición clínica. Tener particular atención al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones del sodio cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135 mEq/L.

Ejemplos Ejemplo 1: traumatismo craneoencefálico grave pediátrico. Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya que requiere intubación endotraqueal. ¿Cuáles sería sus líquidos de requerimientos? 1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por cada kg de peso del 1 – 10 Kg. Entonces: 10 Kg de peso del paciente x 100 mL = 1000 mL de líquido para 24 horas. 1. Este líquido lo istraremos en forma de solución salina al 0.9% y evitaremos dar soluciones con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta después de un trauma grave. La glucosa capilar debe medirse al menos cada 6 horas debido a que los niños pequeños como en el caso de recién nacidos o lactantes su reserva de glucógeno en baja y no durará más de 8 horas. 2. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con solución glucosa al 5% más solución salina al 0.9%, que es la solución mixta, para este paciente específicamente 1000 mL para 24 horas de solución glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la cantidad de glucosa mínima que requieren los tejidos para no entrar en catabolismo. 3. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por cada 100 mL de solución. En este caso a 1000 mL de solución le correspondería 20 mEq. Ejemplo 2: paciente de 5 años de edad con 20 kg de peso que se encuentra PO de apendicitis.

1. En este caso los pacientes PO de cualquier tipo de cirugía presentan niveles elevados de hormona antidiurética. Mientras más grave es el caso mayor es la producción de ADH, esto ocasiona que el paciente retenga más agua en relación a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo debe evitarse en niños que presentan patologías graves, quemados, cirugías, sepsis, neumonías, infecciones sistémicas, el uso de soluciones hipotónicas. 2. En niños que no presentan hiperglicemia está recomendado el uso de solución mixta (solución salina al 0.9% con solución glucosa al 5%) como líquido de mantenimiento más el aporte de potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio sérico. En un paciente con potasio normal de 3.5 a 5 mEq/L es suficiente dejar 20 mEq por litro de solución. 3. Para un niño de 20 Kg le corresponden 1000 ml por los primeros 10 kg más 500mL por los siguientes 10 Kg de acuerdo al cálculo de Holliday Segar. 4. Las indicaciones quedarían: solución mixta comercial (solución salina 0.9%más solución glucosa al 5%) 500 mL más 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el volumen diario calculado entre 3 para dar las indicaciones por turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el potasio se debe calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solución calculada. Ejemplo 3. Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crónica con datos de hipervolemia y anuria que requirió ventilación mecánica a su llegada por edema agudo pulmonar. El paciente presenta hipervolemia por lo que la incapacidad del ventrículo izquierdo para manejar el volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le calcularon soluciones parenterales las cuales quedará únicamente para cubrir pérdidas insensibles. Estas se deben calcular en niños a 45 mL por cada 100 Kcal que el niño requiera, este último cálculo se realiza por el método de Holliday Segar. En adolescentes y adultos el cálculo puede realizarse a 400 mLm2. Las calorías que requiere nuestro paciente por Holliday Segar son: Por los primeros 10Kg de peso. 1000 Kcal Por los siguientes 10 Kg más 500 mL Del Kg 21 al 40 serían 20 Kg y por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerirá por estos kg extras 400 Kcal más y el volumen total de calorías que requerirá 1900 ml. Siendo que por cada caloría calculada por el método de Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo, entonces el número de calorías obtenidas en esta ecuación serán los mL de agua que se requieran para esta paciente. Para el cálculo de pérdidas insensibles estas serán 45 mL por cada 100 kcal requeridas así que aplicando una regla de 3: 45 mL………………100 Kcal X…………….…….1900 Kcal

X = 855 mL de líquidos de requerimiento para 24 horas. En el caso de insuficiencia renal aguda o crónica deberemos de evitar la sobrecarga de sodio por lo que solo dejaremos de requerimiento 20 mL de solución salina al 0.9% por cada 100 mL de solución calculada. Esto equivale a la istración de 3 mEq por cada 100 mL de solución calculada, que es la forma en la que debe istrarse el sodio en estos casos. Para que yo obtenga 3 mEq de sodio requiero de 20 mL de solución salina al 0.9% ya que en 100 mL se contienen 15.4 mEq. En el caso de nuestro paciente requirió 855 mL totales de los cuales 171 mL serán de solución salina al 0.9% y 684 serán de solución glucosa al 5%. En este caso específico debemos de evitar la istración de soluciones con alto contenido de sodio por la incapacidad que tiene el paciente de excretar el sodio y así evitaremos hipervolemia e hipertensión secundaria. Otra forma de calcular las perdidas insensibles sería por m2 SC, para este fin de ha determinado que pueden ser de 300 a 500 mL por m2 SC. En los casos de falla renal aguda no dejamos potasio.

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12. Carolyn E Beck MD FRC. Avoiding hypotonic solutions in paediatrics: Keeping our patients safe. Paediatr Child Health Vol 18 No 2 February 2013 13. Choong K, Kho M, Menon K, Bohn D. Hypotonic versus isotonic saline in hospitalized children:A systematic review. Arch Dis Child 2006. 14. Intraveneous Fluids Clinical Practice Guideline, Royal Children’s Hospital. Melbourne, Australia; 200X. 15. Taylor D, Durward A. Pouring salt on troubled waters. Archives of Disease in Childhood 2004;89(5):411-4. 16. Neville KA, Verge CF, Rosenberg AR, O’Meara MW, Walker JL. Isotonic is better than hypotonic saline for intravenous rehydration of children with gastroenteritis: a prospective randomized study. Arch Dis Child 2006;91(3):226-32. 17. Hoorn EJ, Geary D, Robb M, Halperin ML, Bohn D. Acute hyponatremia related to intravenous fluid istration in hospitalized children: an observational study. Pediatrics 2004;113(5):127984. 18. Corsino Rey. Hypotonic versus isotonic maintenance fluids in critically ill children: a multicenter prospective randomized study. Acta Pædiatrica ISSN 0803–5253 19. David T. Selewski and Jordan M. Symons. Acute kidney injury. Pediatrics in Review 2014;35;30

TIPOS DE SOLUCIONES

SOLUCIONES CRISTALOIDES Son soluciones electrolíticas y/o azucaradas que permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía. Pueden ser hipo, iso o hipertónica respecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directa con las concentraciones de sodio. El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda como promedio unos 15 min en abandonar el espacio intravascular. A- CRISTALOIDES HIPOTÓNICAS

1- HIPOSALINO AL 0,45% Aporta la mitad del contenido de ClNa que la solución fisiológica. Ideal para el aporte de agua libre exenta de glucosa. B- CRISTALOIDES ISOOSMÓTICAS Se distribuyen fundamentalmente en el líquido extracelular, permaneciendo a la hora sólo el 20% del volumen infundido en el espacio intravascular.

Se distinguen varios tipos 1- SOLUCIÓN FISIOLÓGICA AL 0,9%.

Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas importantes de cloro (ej: estados hipereméticos) ya que en la solución fisiológica la proporción cloro:sodio es 1:1 mientras que en el líquido extracelular es de 2:3. Se requiere infundir de 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicos. Debido a su elevado contenido en sodio y en cloro, su istración en exceso puede dar lugar a edemas y acidosis hiperclorémica por lo que no se indica de entrada en cardiópatas ni hipertensos. 2- SOLUCIÓN DE RINGER. Solución electrolítica balanceada en la que parte del sodio de la solución salina isotónica es sustituida por calcio y potasio. Su indicación principal radica en la reposición de perdidas hidroelectrolíticas con depleción del espacio extravascular. 3- SOLUCIÓN DE RINGER LACTATO Similar a la solución anterior, contiene además lactato que tiene un efecto buffer ya que primero es transformado en piruvato y luego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de Cori. La vida media del lactato plasmático es de 20 min aproximadamente y puede llegar a 4-6 horas en pacientes en estado de schock. En condiciones fisiológicas existe en plasma una concentración de D-lactato inferior a 0,02 mmol/L, concentraciones superiores a 3 mmol/l pueden dar lugar a encefalopatía. La presencia de hepatopatías o bien una disminución de la perfusión hepática disminuiría el aclaramiento de lactato y por tanto aumentaría el riesgo de daño cerebral, por lo que se debe usar con precaución en estos casos. 4- SOLUCIÓN GLUCOSADA AL 5%. Sus indicaciones principales son como solución para mantener vía, en las

deshidrataciones hipertónicas (por falta de ingesta de líquidos, intensa sudoración etc) y para proporcionar energía durante un periodo corto de tiempo. Se contraindica en la enfermedad de Adisson ya que pueden provocar crisis adissonianas. 5- SOLUCION GLUCOSALINA ISOTÓNICA. Eficaz como hidratante, para cubrir la demanda de agua y electrolitos. C- CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS 1- SOLUCION SALINA HIPERTÓNICA. Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400mOsm/L. Es aconsejable monitorizar los niveles de sodio plasmático y la osmolaridad para que no rebasen el dintel de 160 mEq/L y de 350 mOsm/L respectivamente. 2- SOLUCIONES GLUCOSADAS AL 10%, 20% Y 40%. Aportan energía y movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. La glucosa produciría una deshidratación celular, atrapando agua en el espacio intravascular. D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES Indicadas en caso de acidosis metabólica. 1- BICARBONATO SODICO 1/6M (1,4%). Solución ligeramente hipertónica. Es la más usada habitualmente para corregir la acidosis metabólica. Supone un aporte de 166mEq/L de bicarbonato sódico.

2- BICARBONATO SODICO 1M (8,4%). Solución hipertónica (2000 mOsm/L) de elección para la corrección de acidosis metabólica aguda severas. Eleva de forma considerable la producción de CO2. 3- SOLUCIÓN DE LACTATO SÓDICO. Ya comentada anteriormente

E- SOLUCIONES ACIDIFICANTES SOLUCIONES COLOIDES Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan como expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad plasmática por lo que se retiene agua en el espacio intravascular, esto produce expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo una hemodilución, , favoreciéndose la perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides. Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas protéicas

importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada.

COLOIDES NATURALES Características generales del bicarbonato 1.- CARACTERÍSTICAS - Solución Alcalinizante - Presentaciones 1 M y 1/6 M 1 amp. 1 M = 10 ml = 10 mEq 1 Frasco 1 M = 100 ml = 100 mEq (1 ml = 1 mEq) 1 Frasco 1/6 M = 250 ml = 41,5 mEq (6 ml = 1 mEq) 2.- INDICACIONES 2.1- ACIDOSIS METABOLICA SEVERA - Si pH < co3h =" 0,3"> 7,5 mEq /l) - Ritmo de Perfusión : 50 – 100 mEq IV en 30` - 60` (1 M) 2.3- PCR - No indicado de inicio en maniobras de R avanzada - Considerar tras 3 ciclos de R en FV / TVSP y DEM

ALBUMINA 1- Proteína oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20y 25 %). Las soluciones de albúmina contienen citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumentan el riesgo de sangrado.

2- DEXTRANOS. So Tanto el Macrodex como el Rheomacrodex deben ser istrados junto a soluciones cristaloides. A los dextranos se les adjudica un efecto antitrombótico; debido a esto y a la hemodilución que producen parecen mejorar el flujo sanguíneo a nivel de la microcirculación, esto hace que estén indicados en estados de hiperviscosidad para prevenir fenómenos trombóticos y tromboembólicos así como en estados de schock.

Características generales de la albúmina 1.- CARACTERÍSTICAS

- Solución Coloide natural - Gran expansión volumen plasmático - (25 gr : ↑ Volemia 400 cc) - A los 2` alcanza espacio intravascular - Vida media 4 - 16 horas - Carece de factores de coagulación - Presentación: Albúmina 20 % 50 cc. 200 mg / ml 2.- INDICACIONES - Situaciones de Hipovolemia: Shock, quemaduras,etc. - Situaciones de Hipoproteinemia: ascitis, malnutrición, etc. * Protocolo de Paracentesis: 50 cc Albúmina 20 % por cada 1.000 – 2.000 cc evacuados

B- COLOIDES ARTIFICIALES 1- HIDROXIETILALMIDÓN (HEA). La propiedades expansoras del HEA son similares a las de las soluciones de albúmina al 5%,

2- DERIVADOS DE LA GELATINA. Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albúminaa y con una eficiencia volémica sostenida de 1-2 h aproximadamente. Las más usadas son las gelatina supone una fuente de nitrógeno a tener en cuenta en pacientes con alteración severa de la función renal. Tiene un alto contenido en sodio y calcio por lo que no se puede infundir con sangre. A dosis habituales no altera la hemostasia siendo el efecto adverso más importante el fenómeno de anafilaxia. 3- MANITOL

1.- CARACTERÍSTICAS - Diurético Osmótico - Favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular - Efectos aparecen en 15` y duran varias horas - Presentación: Manitol 20 % Solución 250 ml 2.- INDICACIONES - H.I.C. (Hipertensión Intracraneal). TCE Pauta : 0,5 – 1,5 gr / Kg IV en 30` (250 ml Manitol 20 % en 30`) Mantenimiento: 0,25 – 0,50 gr / Kg / 6 horas

3 - PRECAUCIONES : - Vigilar Na, K, Glucemia y TA. - Vigilar Osmolaridad - Vigilar Fc y diuresis - Puede producir HIC por ↑ Volemia, ↑ flujo cerebral y efecto rebote. 4.- CONTRAINDICACIONES: - Shock Hipovolémico

TIPOS DE SOLUCIONES Clasificación Soluciones cristaloides y soluciones coloides dentro de estas existen diferentes tipos: SOLUCIONES CRISTALOIDES Son solucione electroliticas y/o azucaradas que permiten mantener el equiñibrio hidroelectrico expandir el volumen intravascular y en caso de contener azúcares aportar energía. Puuede ser hipo,iso o hipertónicaespecto del plasma. Su capacidad de expandir volumen esta relacionada de forma directacon las concentraciones de sodio.El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda como promedio unos 15 min. en abandonar el espacio intravascular. A- CRISTALOIDES HIPÓTONICAS 1- Hiposalino al 0,45% Aporta la mita el conteido de CCINa que la soluci'on fisiologica . Ideal para el aporte de agua exenta de glucosa. B- CRISTALOIDES ISOOSMÓTICAS Se distribuyen fundamentalmente en el líquido extracelular, permaneciendo a la hora solo el 20% del volumen infundido en el espacio intravscular 1-Solución fisiológica al 0,9% Indicada para reponer líquidos y electrolitos especialmente en situaciones de pérdidas importantes de cloro. 2- Solución de ringer Solución electrolítica balanceada en la parte de la solución salina isotónica es sustituida por calcio y potacio. 3-Solución de ringer lactato Similar a la solución anterior, contiene además lactanto que tiene un efecto buffer ya que primero esta transformado en piruvato iluego en bicarbonato durante el metabolismo como parte del ciclo de cori. 4- Solución glucosada al 5% Sus indicaciones principales son como solución para mantener via, en las dehidrataciones hipertónicas y para proporcionar energia durante un periodo corto de tiempo. 5- Solución glucosalina isotónica Eficaz como hidratante, para cubrir la demaanda de agua y electrolitos. C- CRISTALOIDES HIPERTÓNICAS

1-Solución salina hipertónica Se recomienda al 7,5% con una osmolaridad de 2400 mOsm/L. 2- Soluciones glucosadas al 10%, 20% y 40% Aportan energía y movilizan sodio desde la célula al espacio extracelular y potasio en sentido opuesto. D- SOLUCIONES ALCALINIZANTES Indicadas en caso de acidosismetabólica.

1- Bicarbonato sodico 1/6M (1,4%) Solución ligeramente hipertónica. Es la más usada habitualmente para corregir la acidosis metabólica. 2- Bicarbonato sodico IM (8,4%) Solución hipertónica(2000 mOsm/L) de eleccion para la corrección de acidosis metabolica aguda severas. 3-Solución dde lactanto sódico E- SOLUCIONESACIDIFICANTES 1- Cloruro amónico 1/6 M Solución isotónica. Se indica en la alcalosis hipoclorémica . SOLUCIONES COLOIDESSon soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan como expansores plasmáticos.Estas particulas aumentan la osmolaridad plasmática porlo que retienen agua en el espacio intravascular, esto produce expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo una hemodilución ,que mejora las propiedades reológicas sanquíneas, favoreciéndose la perfución tisular. A- COLOIDES NATURALES 1- Albúmina Proteína oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intramuscular. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentrecione ( 5,20 y 25 %). 2-Dextranos Son polisacaridos de síntesis bacteriana. Se comercializan 2 tipos dextranos, el dextrano 40 o rheomacrodex y el dextrano 70 o macrodex. B- COLOIDES ARTIFICIALES 1-Hidroxietilamidón (HEA) Bajo este epígrafe se incluyen moléculas de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidon de maíz. Desarrollan una presión isooncotica respecto del plasma. 2- Derivados de la gelatina Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albúminaa y con una eficiencia volémica sostenida de 1-2 h aproximadamente. 3- Manitol Diuretico osmótico. Favorece el paso de agua desdeel tejido cerebral al espacio vascular. http://servidor.lya2.es/awgeportal/ponencias/pdfs/Pon07.pdf

Calculo de requerimientos hídricos en pediatría Calculo de requerimientos hídricos en pediatría Autor: Dr. David Barreto. Pediatra Intensivista. Adscrito a la UTIP del CMN La Raza y Jefe de Urgencias Pediátricas del Hospital Juárez de México.

Antecedentes Uno de los retos más importante para el médico pediatra es el cálculo de los líquidos de requerimiento en la edad pediátrica. Por mucho tiempo se considero que el dejar soluciones hipotónicas con 30 mEq por litro de solución calculada era lo correcto, como era sugerido en los artículos históricos de Holliday y Segar en 1957, estas recomendaciones se mantuvieron por más de medio siglo. Sin embargo estudios actuales señalan que este tipo de soluciones hipotónicas incrementan el riesgo de hiponatremia la cual puede presentarse de forma moderada o incluso grave con consecuencias neurológicas graves para el paciente. Dentro de estos síntomas se incluyen irritabilidad, cambios de comportamiento, rechazo a la alimentación, crisis convulsivas, edema cerebral e incluso la muerte del paciente en casos de hiponatremia grave. Estudios actuales donde se compara la incidencia de hiponatremia con uso de soluciones hipotónicas vs isotónicas demuestran que el uso de estas últimas disminuyen la incidencia de hiponatremia en hasta 5 veces, con poca incidencia de complicaciones tales como hipovolemia o hiponatremia. Son varios los países que han aceptado y recomendado dentro de sus guías clínicas el uso de solución salina al 0.9% mas solución glucosa al 5% como líquidos de mantenimiento y la solución salina al 0.45% más glucosa al 5% para aquellos pacientes que presentan déficit de agua como en los casos de deshidratación hipernatremica o diabetes insípida. Para la istración de líquidos para reposición de pérdidas extras como en sonda nasogástrica o por ostomías estaría indicado la solución salina. Solución con glucosa al 5% o 10% o soluciones hipotónicas como las ya comentadas ya no estarían recomendadas para los pacientes pediátricos, esta regla no se aplicaría para los pacientes en edad neonatal en quienes el cálculo de soluciones corresponde a otras reglas. Recomendaciones generales del uso de soluciones parenterales:    

Cuando sea posible se debe de evitar la istración de líquidos por vía parenteral. En esta guía debe aplicarse a todos los pacientes en los que la vía enteral no pueda ser utilizada. Recordemos que toda terapia hídrica endovenosa debe estar estrictamente monitorizada. Toda indicación médica debe ser revisada por al menos dos médicos diferentes antes de que enfermería cumpla con la misma; en varios estudios los errores derivados de la terapia hídrica endovenosa fueron más frecuentes que las relacionadas con los medicamentos.

Fluidos iníciales Líquidos para bolos también descritos como ―cargas‖. En todo caso de hipovolemia y con las debidas precauciones se deberá istrar bolos de solución salina al 0.9% de 10 a 20 mL kg en un tiempo de 10 – 15 minutos para una depleción de volumen grave, por ejemplo estados de choque o de 30 a 60 minutos en caso de depleción moderada.

Estos bolos pueden ser repetidos las veces que sean necesarios y no deben ser tomados en cuanta para el cálculo de los líquidos de requerimiento. Antes de istrar líquidos en bolo se debe tomar en cuenta varios aspectos: 1. Utilizar el catéter adecuado de acuerdo a la edad, ya que a cada uno de los catéteres corresponderá una velocidad máxima de infusión. El usar una velocidad de infusión mayor a la que corresponda puede ocasionar disfunción de la venoclisis con riesgo de infiltrar tejido subcutáneo. 2. Al canalizar todo paciente que requiera terapia endovenosa ya sea de mantenimiento o de reposición por déficit hídrico se deberán tomar al menos química sanguínea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio. 3. Para algunos casos especiales en los que se requiera rápida expansión Líquidos de mantenimiento. Se calculara en base al método de Holliday y Segar 

100 mL por cada Kg en los 10 primeros Kg de peso.  SI el niño pesa más de 10 Kg se sumaran 50 mL por cada Kg extra hasta el Kg 20.  Si el niño pesa más de 20 Kg por cada Kg extra se sumarán 20 mL más. A estos líquidos de mantenimiento hay que agregarle las pérdidas extras en caso de gastroenteritis, drenajes, o ileostomías. La reposición se hará el 50%. Aporte de potasio El aporte de potasio debe iniciarse en los siguientes casos: 1. Ayuno por más de 24 horas 2. Hipokalemia desde el ingreso Y estará contraindicado cuando el paciente presente: 1. Potasio elevado 2. Anuria 3. Insuficiencia renal aguda Soluciones para istrar Los consensos internacionales y las guías de práctica clínica de los más prestigiados hospitales especializados en la atención pediátrica señalan la importancia de no utilizar soluciones hipotónicas en pacientes pediátricos con la finalidad de evitar la hiponatremia. Por tal motivo se recomienda el uso de soluciones isotónicas como líquidos parenterales de mantenimiento en los pacientes pediátricos. Las soluciones recomendadas de mantenimiento pueden ser:

1) Solución salina al 0.9% más glucosa al 5%: esta solución ya se comercializa con esas cantidades y comúnmente la conocemos como solución mixta. En varios estudios ha demostrado seguridad, baja posibilidad de desarrollar hiponatremia en comparación a soluciones hipotónicas, y muy bajo índice de complicaciones como hipervolemia o hipernatremia secundarias. 2) Solución salina al 0.9% y solución glucosa al 5% (proporción 1:1): cuando combinamos solución glucosa al 5% más solución salina al 0.9% en proporción 1:1 obtenemos una concentración final de solución salina al 0.45% y de glucosa al 5% la cual es hipotónica y solo estaría indicada en los casos de deshidratación hipernatremica y en pacientes con déficit de agua, por ejemplo e diabetes insípida. 3) Solución salina al 0.9%: debemos de iniciar con este tipo de soluciones en aquellos pacientes que presentan hiperglucemia a su ingreso, por ejemplo Cetoacidosis diabética o pacientes politraumatizados, traumatismo craneoencefálico grave, etc., pero recordando que los niños pequeños tiene una reserva de glucosa que solo les permitirá mantener la glucosa en niveles normales por 6 – 8 horas. 4) En caso de que el paciente requiere una glucosa kg minuto específica deberemos de calcular sus requerimientos, istrar solución salina al 0.9% más el volumen de solución glucosa al 50% que le de la GKM que necesita. Monitorización   



Todos los niños que inicien soluciones parenterales deben de pesarse diario. Los niños con cualquier grado de deshidratación deben de ser pesados cada 6 horas. Todos los niños con terapia endovenosa deberían de tener control de electrolitos al menos cada 6 – 8 horas en las primeras 24 horas de inicio de la terapia endovenosa y posteriormente después de su condición clínica. Tener particular atención al nivel de sodio y tratar adecuadamente las alteraciones del sodio cuando este supere 145 mEq/L o sea menor de 135 mEq/L.

Ejemplos Ejemplo 1: traumatismo craneoencefálico grave pediátrico. Paciente de 10 Kg con TCE grave, dejaremos en ayuno ya que requiere intubación endotraqueal. ¿Cuáles sería sus líquidos de requerimientos? 1. Por Holliday Segar le corresponden 100 mL kg por cada kg de peso del 1 – 10 Kg. Entonces: 10 Kg de peso del paciente x 100 mL = 1000 mL de líquido para 24 horas.

1. Este líquido lo istraremos en forma de solución salina al 0.9% y evitaremos dar soluciones con glucosa debido a la hiperglicemia que se presenta después de un trauma grave. La glucosa capilar debe medirse al menos cada 6 horas debido a que los niños pequeños como en el caso de recién nacidos o lactantes su reserva de glucógeno en baja y no durará más de 8 horas. 2. Si el paciente ingreso con hipoglucemia se iniciara con solución glucosa al 5% más solución salina al 0.9%, que es la solución mixta, para este paciente específicamente 1000 mL para 24 horas de solución glucosa al 5% nos otorgara 3.4 de mg.kg.min. Esta es la cantidad de glucosa mínima que requieren los tejidos para no entrar en catabolismo. 3. Para el aporte de potasio se recomienda 2 mEq por cada 100 mL de solución. En este caso a 1000 mL de solución le correspondería 20 mEq. Ejemplo 2: paciente de 5 años de edad con 20 kg de peso que se encuentra PO de apendicitis. 1. En este caso los pacientes PO de cualquier tipo de cirugía presentan niveles elevados de hormona antidiurética. Mientras más grave es el caso mayor es la producción de ADH, esto ocasiona que el paciente retenga más agua en relación a los electrolitos provocando hiponatremia. Por este motivo debe evitarse en niños que presentan patologías graves, quemados, cirugías, sepsis, neumonías, infecciones sistémicas, el uso de soluciones hipotónicas. 2. En niños que no presentan hiperglicemia está recomendado el uso de solución mixta (solución salina al 0.9% con solución glucosa al 5%) como líquido de mantenimiento más el aporte de potasio necesario de acuerdo al nivel de potasio sérico. En un paciente con potasio normal de 3.5 a 5 mEq/L es suficiente dejar 20 mEq por litro de solución. 3. Para un niño de 20 Kg le corresponden 1000 ml por los primeros 10 kg más 500mL por los siguientes 10 Kg de acuerdo al cálculo de Holliday Segar. 4. Las indicaciones quedarían: solución mixta comercial (solución salina 0.9%más solución glucosa al 5%) 500 mL más 10 mEq de KCl para 8 horas, ya que hemos dividido el volumen diario calculado entre 3 para dar las indicaciones por turno. El potasio ha quedado en 10 mEq porque el potasio se debe calcular en 2 mEq por cada 100 mL de solución calculada. Ejemplo 3. Paciente de 40 kg de peso con insuficiencia renal crónica con datos de hipervolemia y anuria que requirió ventilación mecánica a su llegada por edema agudo pulmonar. El paciente presenta hipervolemia por lo que la incapacidad del ventrículo izquierdo para manejar el volumen desencadeno edema agudo pulmonar. Se dejo en ayuno y se le calcularon soluciones parenterales las cuales quedará únicamente para cubrir pérdidas insensibles. Estas se deben calcular en niños a 45 mL por cada 100 Kcal que el niño requiera, este último cálculo se realiza por el método de Holliday Segar. En adolescentes y adultos el cálculo puede realizarse a 400 mLm2. Las calorías que requiere nuestro paciente por Holliday Segar son: Por los primeros 10Kg de peso. 1000 Kcal Por los siguientes 10 Kg más 500 mL

Del Kg 21 al 40 serían 20 Kg y por cada kg extra se requieren 20mL; el paciente requerirá por estos kg extras 400 Kcal más y el volumen total de calorías que requerirá 1900 ml. Siendo que por cada caloría calculada por el método de Holliday Segar se requiere 1 mL de agua para metabolizarlo, entonces el número de calorías obtenidas en esta ecuación serán los mL de agua que se requieran para esta paciente. Para el cálculo de pérdidas insensibles estas serán 45 mL por cada 100 kcal requeridas así que aplicando una regla de 3: 45 mL………………100 Kcal X…………….…….1900 Kcal X = 855 mL de líquidos de requerimiento para 24 horas. En el caso de insuficiencia renal aguda o crónica deberemos de evitar la sobrecarga de sodio por lo que solo dejaremos de requerimiento 20 mL de solución salina al 0.9% por cada 100 mL de solución calculada. Esto equivale a la istración de 3 mEq por cada 100 mL de solución calculada, que es la forma en la que debe istrarse el sodio en estos casos. Para que yo obtenga 3 mEq de sodio requiero de 20 mL de solución salina al 0.9% ya que en 100 mL se contienen 15.4 mEq. En el caso de nuestro paciente requirió 855 mL totales de los cuales 171 mL serán de solución salina al 0.9% y 684 serán de solución glucosa al 5%. En este caso específico debemos de evitar la istración de soluciones con alto contenido de sodio por la incapacidad que tiene el paciente de excretar el sodio y así evitaremos hipervolemia e hipertensión secundaria. Otra forma de calcular las perdidas insensibles sería por m2 SC, para este fin de ha determinado que pueden ser de 300 a 500 mL por m2 SC. En los casos de falla renal aguda no dejamos potasio.

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Es la forma más grave del déficit de la hipoxantina-guanina-fosforribosil-transferasa (HPRT), un trastorno hereditario del metabolismo de las purinas asociado con una sobreproducción de ácido úrico (AU), discapacidad neurológica y problemas de conducta. La prevalencia estimada es de entre 1/380. 000 y 1/235.000. La característica clínica más relevante es la automutilación de dedos y labios asociada a estrés, y un signo importante es la aparición de orina de aspecto arenoso en los pañales. ¿De qué enfermedad rara estamos hablando?...

http://mileon.files.wordpress.com/2011/07/dra-yac3b1ez-sesbiblmsi-jul11.pdf http://cuidadosintensivospediatricos.com/2013/04/06/solucion-salina-al-3-en-tce-grave-enpediatria/