Semiologia Del Sistema Venoso Periferico 692z3f

SEMIOLOGIA DEL SISTEMA VENOSO PERIFERICO Anatomía del sistema venoso de inferiores. Podemos distinguir tres grandes sistemas venosos: Sistema venoso profundo. Está por dentro de la aponeurosis muscular y consta de las grandes venas que acompañan a las arterias, a niveles dístales en número de 2 venas por cada arteria, facilitando el retorno venoso desde los pies hasta el corazón de aproximadamente un 75-80 % de la circulación de retorno. Son las venas tibiales posteriores, poplítea, femoral. Sistema venoso superficial. Constituyen en segundo sistema de retorno venoso desde periferia hasta el centro, y desde abajo hacia arriba comportándose como sistema venoso de retorno adicional o colateral, además de que es un reservorio funcional y contribuyen a la regulación de la temperatura corporal. Por otra parte, las llamadas venas comunicantes, sirven para conectar funcionalmente, la sangre de las venas del sistema superficial en dirección a las del sistema profundo. Existen muchas venas comunicantes en las piernas. Se dividen en venas cortas y largas, las cortas a su vez son directas e indirectas, estas últimas unen las vénulas de la piel y el tejido celular subcutáneo con vénulas musculares; las venas comunicantes cortas directas están situadas sobre los maléolos interno y externo, una en la parte inferior e interna del muslo, tres en la cara interna de la pierna y una en la cara externa. Las comunicantes directas largas lo constituyen las venas safena interna y externa. La interna: nace en el borde interno del pie y asciende por la cara interna de pierna hasta desembocar en la raíz del muslo en la ilíaca con el cayado safena interna. La externa: nace en el borde lateral del pie y asciende por la cara posterior de la pantorrilla para desembocar en poplítea con el cayado de safena externa. Existen válvulas en diversos puntos del sistema venoso para facilitar el flujo unidireccional de la sangre, tanto en las venas del sistema superficial, en las venas del sistema profundo, como en las venas comunicantes en la cercanía de su desembocadura en el sistema profundo. Cuando fracasan el flujo se torna bidireccional, y se forman los cordones varicosos El sistema linfático que es una extensa red vascular que contribuye a drenar líquido, llamado linfa, desde los tejidos del cuerpo para devolverlos a la circulación venosa. Esta red comienza con pequeños capilares linfáticos ciegos que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalmente la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del camino se van intercalando los ganglios linfáticos que cumplen una importante función inmunológica. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA VENOSO. Funcionalmente cuando no hay ni enfermedad ni deterioro, todas las venas del miembro inferior tienen como misión el retorno venoso de la circulación de la sangre desde el pie hasta el corazón, y su sentido circulatorio es de distal a proximal y de superficie a profundidad.

En bipedestación el ascenso de la sangre desde los pies hasta el corazón depende de los mecanismos que facilitan el mismo: la fuerza con la que impulsa hacia delante el corazón la circulación de la sangre, la fuerza aspirativa creada por la presión negativa intratorácica con cada inspiración, la contracción muscular y, las válvulas, que ayudan a mantener un flujo unidireccional hacia marriba. El sistema venoso carece de la presión del sistema arterial, que proporciona el bombeo del corazón. Su presión a nivel de aurícula derecha es de aproximadamente 2 cm de H2O. En posición ortostática, la fuerza de la gravedad ejerce un gradiente de presión hidrostática por el peso de la columna de sangre en el vaso que es el responsable de problemas funcionales en los inferiores. Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en donde se intercambian líquidos, electrolitos y distintas moléculas. Conviene tener presente que 1. la presión hidrostática intravascular tiene una importante participación en la salida de agua desde el intravascular al extravascular, y 2. que la presión oncótica, determinada fundamentalmente por los niveles de albúmina en la sangre, contribuye a la entrada del líquido. También pueden influir cambios en la permeabilidad de los capilares (p.ej., edemas de causa anafiláctica). Si la presión hidrostática está aumentada, o la presión oncótica está disminuida, se favorece la formación de un edema blando. Este se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presión con un dedo se produce una depresión en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fóvea). Si el problema es un menor drenaje linfático, el edema es más duro (p.ej., después de una mastectomía radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro). ANAMNESIS Dolor. En la tromboflebitis aguda el dolor es sordo y permanente, alivia en el decúbito dorsal con las extremidades inferiores elevadas, contrariamente a lo que ocurre con el dolor de las arteriopatias obliterantes, cuando las venas pelvianas están comprometidas, los pacientes refieren un malestar hipogástrico, mezcla de dolorimiento y tensión pelviana que mejora con la posición de Trendelemburg y se exacerba con la bipedestación. En las trombosis femoral profunda la trombosis iliaca los dolores son intensos. La flebitis varicosa superficial se acompaña de dolor intenso, en la vecindad de los troncos vasos lesionados. La presencia de varices sin inflamación se acompaña de dolor vago de tension dolorosa o cansancio doloroso después de permanecer mucho tiempo de pie, sobre todo al atradecer y desaparece con el reposos nocturno. Parestesias. Los pacientes con complejo varicoso, varicoflebitis, dermatitis, celulitis y ulceras cutáneas presentan hormigueo, sensación urente o de peso, entumecimiento, cansancio e hiperestesia cutánea. EXAMEN FISICO INSPECCION

Edema. El edema de inferiores puede ser motivado por múltiples patologías: dificultad del retorno venoso, insuficiencia cardiaca, hipoproteinemia, etc. Inicialmente el edema de origen venoso es blando, que deja fóvea. Con el paso del tiempo, se endurece y no se distingue del edema de origen linfático que no deja fóvea. Color. La extremidad puede adquirir cambios en la coloración. La cianosis puede aparecer por desoxigenación de la sangre por en fases avanzadas de insuficiencia venosa. La hiperpigmentación de la piel aparece como consecuencia del acúmulo de hemosiderina en los macrófagos que fagocitan la sangre extravasada por el aumento de presión a nivel capilar y venular. Suele preceder a los trastornos tróficos. En casos de trombosis venosa profunda (TVP) la extremidad puede presentar piel roja y caliente, por el éxtasis venoso agudo producido. El aspecto clínico a la exploración del miembro recibía clásicamente los siguientes nombres: Flegmasia alba dolens (“milk leg”): es la forma de presentación típica de una TVP ileofemoral, con toda la pierna edematosa, caliente y de color blanquecino. Flegmasia cerulea dolens: es una complicación de la TVP, en la que el edema de la pierna produce un compromiso isquémico arterial. La pierna se vuelve edematosa, se añade una importante impotencia funcional y la piel se torna de color cianótico, evolucionando hacia una grangrena húmeda. La enfermedad de Shroeter, corresponde al cuadro de trombosis venosa localizado en superiores, como consecuencia de traumatismos, esfuerzos (deportistas) o catéteres de vía central. Trastornos tróficos. En casos de insuficiencia venosa crónica y síndromes postflebíticos pueden aparecer lesiones necróticas y úlceras de evolución tórpida y muy lenta cicatrización. Las úlceras de origen venoso suelen presentarse proximales a la región maleolar y las de origen arterial más distales. Varices. Son las dilataciones de las venas superficiales de inferiores. Se deben a la incompetencia valvular como consecuencia de la posición en bipedestación, trombosis venosa profunda, embarazos, etc. La insuficiencia valvular más importante es la del cayado de la safena interna. En fases avanzadas se pueden ver y palpar el recorrido de la safena interna y externa. Por debajo de la rodilla también se pueden ver las prominencias de las venas perforantes, con incompetencia valvular. Son muy frecuentes en mujeres después de diversos embarazos. En otras ocasiones son secundarias a trombosis venosas profundas, u otras enfermedades venosas. Clínicamente, las varices se DIAGNOSTICAN POR INSPECCION. Se aprecian perfectamente cuando el paciente está EN BIPEDESTACION. Tienen diversos aspectos (cilíndricas, serpiginosas, saculares...). Las de cara interna del muslo y pierna corresponden a safena interna y las de cara externa de la pierna a safena externa. Además de varices, debido a la patología venosa crónica el paciente con enfermedad

venosa evolucionado puede tener dermatitis ocre, úlceras venosas, un cuadro complejo que se denomina síndrome postflebítico. Aunque no siempre es así, en una aproximación muy simplista, se puede afirmar que casi todas las varices se deben a una o varias válvulas dilatadas con cierre incompleto y, por tanto, incompetentes para mantener solo un flujo unidireccional de retorno desde los pies hasta el corazón. por ello se puede afirmar que existen dos grandes tipos de varices (aunque hay varios tipos más muy poco frecuentes): varices primarias o esenciales que se deben a incompetencia de la válvula del cayado de la safena externa, (el cayado es la vena comunicante más importante de todas) y que supone la gran mayoría de casos, así como el 80% de la totalidad de las varices; y varices secundarias, casi siempre a cuadros previos de trombosis venosa profunda, que ocurren porque hay incompetencia de la válvula de alguna de las venas comunicantes de la pierna lesionadas durante el proceso de reabsorción y fibrosis que ocurren en la evolución patocrónica de una trombosis venosa profunda. En la exploración clínica de las varices se pretende localizar con exactitud cuales son las venas dilatadas del sistema superficial y comunicante y de que incompetencia valvular dependen. Se han descrito diversas maniobras de exploración venosa. Vamos a comentar aquí las más importantes: PALPACION: La palpación de las venas permite establecer el grado de induración de sus paredes, la resistencia a la presión, que esta aumentada cuando existe hiperpresion venosa y la existencia de trombosis reciente u organizada; en la tromboflebitis el vaso se palpa como cordón indurado y doloroso.También nos permite determina la dirección del flujo venoso. PRUEBAS FUNCIONALES: La alteración hemodinámica que caracteriza a las várices de los inferiores se debe a varios factores: 1. Insuficiencia valvular. 2. Inversión de la corriente en los sistemas superficial, comunicante y profundo. 3. Trombosis determinante del bloqueo profundo 4. Desarrollo de una red colateral varicosa 5. Recanalizacion de las venas trombosadas con anulación de las válvulas. La insuficiencia de las venas comunicantes, con inversión de la corriente desde el sistema profundo al superficial, se manifiesta al adoptar el paciente la posición erecta, aparecen abultamientos varicosos en la región supramaleolar interna, cara interna de la pierna y parte media de las pantorrillas Con el fin de diagnosticar las fallas valvulares en sus distintos niveles se ponen en práctica las siguientes pruebas funcionales:

MANIOBRA DE SCHWARTZ (signo de la oleada). Consiste en percutir con los dedos de una mano las varices del tronco que se palpe o se vea, y se formará una onda transmisible que percibirá el dedo explorador. Indica que la las varices que percutimos pertenecen al mismo sistema confluente que la vena del dedo que percibe la oleada. Se utiliza para probar la insuficiencia de las válvulas de la safena interna y para localizarla cuando no es visible, además permite conocer por que vía se llenan o vacían los paquetes varicosos Interpretación. En la persona normal el sentido de la corriente es centrípeto y por ello la percusión se puede palpar en la zona superior a la percutida lo patológico es palpar la vibración en la zona inferior que identifica la primera válvula insuficiente PRUEBA DE BRODIE- TRENDELEMBURG. Es la exploración clínica venosa fundamental. Se pretende valorar si el cayado de la vena safena interna es o no suficiente y competente. Para ello se acuesta en la camilla al paciente, y se eleva la pierna a explorar a 45 grados. Además se realiza un pequeño masaje para vaciar las varices a favor de la presión del mismo y de la gravedad. Posteriormente se coloca un lazo o manguito alrededor del muslo un poco por debajo del nivel del cayado de la safena interna, por debajo de la ingle. Este lazo va a funcionar provisionalmente como una "válvula artificial" de la vena safena interna, ya que al comprimir sobre la piel y estructuras subyacentes se comprime la safena, convirtiendo el cayado en "provisionalmente suficiente". A continuación se indica al enfermo que tome postura de bipedestación. En estas condiciones, aunque el paciente tenga el cayado de la safena insuficiente, el manguito está haciendo de "válvula provisional". Se esperan 30" (si se espera más las venas varicosas se irán llenando de la circulación arterial que en la profundidad del muslo sigue aportando sangre arterial al miembro inferior. Después de estos 30" se quita el lazo/manguito. Pueden obtenerse los siguientes resultados: TRENDELEMBURG POSITIVO. Las varices se rellenan bruscamente en cuanto se quita el manguito/lazo a los 30", porque la VALVULA DEL CAYADO es INCOMPETENTE, y cae por presión hidrostática la oleada de sangre que artificialmente estaba manteniendo el manguito. INDICA LESION DEL CAYADO DE LA SAFENA INTERNA. TRENDELEMBURG NEGATIVO. Las VARICES SE RELLENAN ANTES DE LOS 30" DE ABAJO HACIA ARRIBA, es decir hay varices, pero no se confirma la hipótesis de Trendelemburg. Si se rellenan antes de los 30" y antes de quitar el manguito, la sangre que llena esas varices no proviene, ni de aporte arterial, ni del cayado de la safena. Debe ser NECESARIAMENTE DE OTRA VENA COMUNICANTE CUYA VALVULA ES INSUFICIENTE. Si quitamos el manguito a partir de los 30", no se rellena nada más. Es decir la prueba de Trendelemburg negativa indica lesión valvular en las venas comunicantes. TRENDELEMBURG DOBLE. Al ponerse de pie el paciente se comienzan a rellenar varices, luego el paciente debe tener VENAS COMUNICANTES CON UNA VALVULA INCOMPETENTE. Además, cuando retiramos el manguito/lazo a los 30" el paciente tiene todavía más varices rellenas, luego entonces también tiene lesión del cayado de la safena. Es decir, con

Trendelemburg doble, nulo y positivo se demuestra DOBLE LESION VALVULAR tanto del cayado de safena, como de un comunicante por debajo en algún punto TRENDELEMBURG NULO. Si antes de quitar el manguito/lazo con el paciente de pie se rellenan las varices. Refleja una insuficiencia de los comunicantes, pues permiten un relleno desde el sistema profundo quitando el valor de la prueba para la safena interna Cuando hemos diagnosticado varices de cayado de safena interna o externa exclusivamente ya hemos concluido el diagnóstico. Pero si diagnosticamos Trendelemburg negativo o doble, surge una pregunta adicional a aclarar: ¿dónde está la vena comunicante insuficiente? .Hay muchas venas comunicantes por debajo del cayado de la safena. Por una parte, la vena comunicante insuficiente está muy aumentada de grosor crónicamente, con lo que ha ido dilatando el ojal aponeurótico por el que penetra en el sistema profundo: ese ojal aponeurótico es visible y palpable en muchas ocasiones. PRUEBA DE MAHORNER Y OSCHNER. Además se puede realizar un prueba de Trendelemburg fraccionada a diferentes niveles de la pierna intentando encontrar a ese nivel una vena comunicante, que se comporte como un "cayado local", se la realiza aplicando tres lazos, uno en la raíz del miembro, otro en la parte media y el tercero inmediatamente por encima de la rodilla, de igual manera que la anterior prueba se debe retirar el lazo inferior, medio y superior sucesivamente hasta que aparezca una prueba nula entre dos lazos, es decir que aparezcan varices sin retirar los lazos, lo que refleja que el lazo inferior esta inmediatamente por debajo de la válvula insuficiente PRUEBA DE GERALD PRATT. Que consiste en vaciar las varices en decúbito, aplicar vendaje elástico de todo el miembro, además del lazo en la raíz del miembro. El paciente se incorpora en bipedestación y se va quitando venda de arriba a abajo. Allí donde haya una comunicante insuficiente, irán apareciendo dilataciones venosas en el sistema superficial. MANIOBRA DE LA VENDA ELASTICA. Se utiliza para investigar la permeabilidad del sistema venoso profundo, mediante la aplicación de una venda elástica desde el ante pié hasta la rodilla para obliterar el sistema venoso superficial, luego se hace poner de pie al paciente y se le indica que camine obteniéndose: Tolerancia si el sistema venoso profundo es permeable, intolerancia a la venda elástica al caminar si el sistema no es permeable. Por último hay dos métodos más para localizar las venas comunicantes insuficientes con el concurso de exploraciones complementarias. Una de las más usadas en la actualidad es la ECO-DOPPLER VENOSA, que con mucha sencillez y precisión localiza el punto exacto de la válvula insuficiente en la vena comunicante. El otro es la flebografía. Clínicamente también existe una prueba que documenta la permeabilidad del sistema profundo. Se denomina PRUEBA DE PERTHES y consiste en aplicar un lazo por debajo del cayado de la safena. Se indica al paciente que realice carrera o ejercicio fuerte (estímulo para mayor llegada de sangre a las piernas). Si el sistema profundo es permeable tolerará perfectamente el ejercicio. Pero si está ocluido por trombos, como

también hemos cerrado artificialmente el retorno con el lazo, la sangre no puede retornar al corazón, queda remansada en la pierna, produce intenso dolor por distensión y el paciente tiene que interrumpir el ejercicio en muy pocos segundos, mejorando solo cuando retiremos el lazo o manguito. Trombosis venosa profunda. Se trata de la formación de un trombo o coágulo en el interior de la luz del sistema venoso profundo en algún punto de su extensión. Suele ser frecuente en personas encamadas, o en postoperatorio de grandes intervenciones, en pacientes neoplásicos... Clínicamente lo que se puede apreciar, el un retraso en el retorno venoso a nivel distal a la oclusión de la luz venosa que causa el coagulo o trombo. Ello incrementa la presión hidrostática y, secundariamente aparece el signo clínico más importante: EDEMA UNILATERAL en la pantorrilla de la pierna afectada, o de la extremidad. Este edema debe diferenciarse del que se produce en otras muchas enfermedades. Además del edema, como la pierna tiene retraso de retorno y remanso de la misma, la pierna afectada estará ROJA, CALIENTE, a veces cianótica, y AUMENTADA DE TAMAÑO. La distensión que produce en las venas del sistema venoso profundo ese coagulo estancado y esa sangre remansada, determina DOLOR y una serie de signos derivados de ese dolor explorado en diversas formas: SIGNO DE HOMANS (dolor a la dorsiflexión del pie, porque de este modo se estira una vena profunda de la pantorrilla ingurgitada); SIGNO de DENECKE (dolor a la compresión a nivel de la pantorrilla, sobre las venas ingurgitadas); signo de PAYA (dolor a la compresión a nivel de las venas colaterales del tobillo) Es importante el diagnóstico precoz para aplicar anticoagulantes, porque si se desprende un trombo, este puede viajar por la vía venosa de retorno al corazón derecho y, posteriormente por el ventrículo derecho introducirse en arteria pulmonar hasta que ocluye su luz produciendo un embolismo de arteria pulmonar gravísimo o mortal. Factores Predisponentes para la Flebotrombosis Aguda Edad mayor, obesidad, trombosis previa. Inmovilidad prolongada (por fractura de una extremidad, compromiso de conciencia o paraplejia) Reposo prolongado en cama (por Ej., convalecencia postoperatoria, insuficiencia cardíaca, infarto del

miocardio, hepatitis, tifoidea etc.)

Intervenciones urológicas, ginecológicas u ortopédicas de pelvis y extremidades inferiores. Neoplasias (por Ej.: próstata, páncreas y pulmón) Embarazo Uso de anticonceptivos orales Estados de hipercoagulabilidad (trombofilias)

SINDROME POSTFLEBITICO O CUTANEO VARICOSO

Debido a la obstrucción venosa propiamente tal, como por la secuela de destrucción valvular que acompaña a la "cicatrización" de la tromboflebitis, persiste un aumento de la presión venosa con edema y desarrollo de dilataciones venosas (várices secundarias) en la extremidad. Con el tiempo la hipertensión venosa causará cambios en la piel de la zona crónicamente congestionada (dermitis hipostásica o cambios tróficos venosos), los que pueden incluir: eczema (inflamación y exudación de la piel), pigmentación (por micro-hemorragias), atrofia de la piel y tejidos subcutáneos e incluso úlcera en el área de máxima hipertensión venosa. El punto mayor presión venosa a nivel cutáneo coincide con el punto de drenaje de las venas perforantes, llamadas así ya que atraviesan ("perforan") la fascia profunda llevando sangre de la piel del área supramaleolar, directamente al sistema venoso profundo. La pigmentación puede abarcar toda la piel del tobillo dando la apariencia de una "polaina". Estos cambios ocurren en el plazo de años y se denominan Sindrome Post- flebítico. FLEBITIS (tromboflebitis) En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamas flebitis, por causas traumáticas, infecciosas o químicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cánulas intravenosas. Las flebitis superficiales se caracterizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor, y se palpa un cordón correspondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se produce un coágulo, pero el riesgo de una embolía es bajo, salvo cuando el coágulo tiene posibilidades de progresar al sistema profundo (por ejemplo, cuando está cerca del cayado de la safena larga). En las venas profundas también se producen flebitis. En estos casos el riesgo de una embolia pulmonar es mayor, y desgraciadamente no siempre los signos clínicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual será más extenso mientras más arriba llegue el compromiso trombótico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantorrilla, la cual además se nota como si estuviera infiltrada y, por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, éste está reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendón aquiliano, se presenta dolor en las pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna se ve aumento de la circulación colateral, ya que la sangre se desvía de las venas profundas que están con coágulos, hacia las superficiales. VENAS PERFORANTES: Existen perforantes directas que van a los troncos profundos principales y perforantes indirectas, que se dirigen a las venas musculares. VARICES Várices: Son dilataciones permanentes y patológicas de las venas superficiales de los inferiores. Es necesario destacar que existen dilataciones venosas permanentes y patológicas de venas de otros territorios de la anatomía, que responden a similares factores fisiopatológicos, como las várices esofágicas, varicocele y hemorroides. Flebectasia: Dilatación simple, transitoria o permanente, sin insuficiencia valvular, de un sector del sistema venoso. VARICES PRIMITIVAS Se producen por insuficiencia ostial, por insuficiencia de comunicantes o por ambas a la vez; se asocian a pérdida del tono de la pared venosa e insuficiencia valvular.

VARICES SECUNDARIAS Post-trombóticas, o por fístulas arteriovenosas, o malformaciones congénitas, o tumor abdominal. Para las várices primitivas los factores predisponentes son: Embarazo, por acción endócrina y por el aumento de la presión venosa producida por bulto intrapelviano (últimos meses del embarazo), por aumento de la presión venosa de cualquier otra etiología. EXAMEN CLINICO INSPECCION Várices Tipo I: De grandes troncos, safena interna o externa o sus colectores, las dilataciones son siempre importantes, hacen franco relieve, deformando y atrofiando la piel que las recubre. Várices tipo II: Varículas de color azul intenso o rojo vinoso, que se transparentan a través de la piel adelgazada, constituyen el típico aspecto telangiectásico, a la manera de pequeñas cabezas de medusas. Examen de pie Colorido Trayecto venoso Golfos Edemas Examen en decúbito dorsal Colorido Trayectos venosos Golfos Lesiones tróficas: Ulceras, dermatitis ocre, pérdida pilosa Pigmentación Cianosis Depresiones PALPACION Orificios aponeuróticos Temperatura

Induración Nódulos fibrosos Palpación de pulsos, para descartar patología arterial. EXAMEN FUNCIONAL Tiene por objeto la exploración dinámica de los sistemas venosos: Superficial, profundo y de comunicantes. Prueba de Brodie Trendelenburg Se acuesta al paciente y se eleva el miembro inferior hasta conseguir el colapso venoso. Se coloca un lazo en la raíz del miembro para conseguir la compresión de la safena interna en la proximidad de su desembocadura. Se le ordena al paciente que se ponga de pie y una vez en esta posición se le quita el lazo compresor. Pueden darse 4 circunstancias distintas: a) La vena se llena rapidamente de arriba a abajo: por reflujo, aquí existe una insuficiencia de la válvula ostial de la safena interna y la prueba es POSITIVA. b) El sistema safeno se llena en un tiempo inferior a 35 segundos: Es decir que no solamente lo hace a través del sistema capilar, sino también a través de comunicantes con el sistema profundo, cuyo sentido circulatorio está invertido por incompetencia o agenesia valvular y la prueba de Brodie Trendelemburg se interpretará como NEGATIVA. c) Si se asocian los signos positivos y negativos, la prueba se interpretará como DOBLE, significando insuficiencia ostial y de comunicantes. d) Cuando no encontremos ni signo positivo ni negativo, se interpretara como NULO, esta última eventualidad se presenta en los casos de dilataciones venosas sin insuficiencia de valvula ostial ni de comunicantes, se trata de flebectasias. Prueba de Heyerdale y Anderson Es la aplicación de los conceptos de Brodie Trendelemburg al estudio de la safena externa. Prueba de Pratt Tiene por objeto la localización de perforantes insuficientes. Se vacía el miembro inferior elevándolo, se realiza un vendaje elástico desde los dedos del pie y se coloca un lazo en la desembocadura de la safena interna. Se procede a retirar la venda desde la raíz del muslo hacia abajo. Al quedar eliminado el reflujo venoso por el lazo, allí donde se observa que se llena un paquete varicoso, existe un comunicante insuficiente. Prueba de Perthes

Esta es una prueba dinámica. Se realiza con el paciente en pie y con las várices ingurgitadas. Se coloca una ligadura en el tercio superior del muslo y se le hace realizar un ejercicio físico; caminar de un extremo a otro de la habitación o realizar maniobras de contracción muscular de los inferiores, como elevación sobre las puntas de los pies. En situación normal, el ejercicio disminuye la presión en las venas profundas y provoca un efecto aspirativo sobre las venas superficiales. La prueba de Perthes puede tener dos resultados: 1) Las venas varicosas se vacían con el ejercicio, es la prueba de Perthes positiva; significa que el sistema profundo es apto para el drenaje del miembro sin la participación del sistema superficial y que no existen perforantes incompetentes por debajo de la ligadura colocada, pues si existieran permitirían el reflujo hacia las venas varicosas. 2) La prueba de Perthes es negativa, cuando las venas varicosas no se vacían con el ejercicio. Puede deberse a insuficiencia de comunicantes distales, o a la obstrucción del sistema profundo. Prueba de Baistrocchi para la localización de las perforantes incompetentes. Habiéndose detectado la presencia de un golfo varicoso, podemos anular la corriente sanguinea venosa retrógrada mediante un lazo sobre el cayado. Se realiza compresión digital de la zona sospechosa de insuficiencia de venas comunicantes, mientras el paciente realiza movimientos de elevación y descenso de los talones. Conseguido el vaciamiento venoso por disminución de la presión en las venas profundas, lo que posibilita el vaciamiento del sistema superficial a través de las perforantes, se disminuye o suprime la presión digital y las venas se ingurgitan, pudiéndose sentir un frémito en el mismo lugar de la perforante incompetente, lo que permitirá su marcación y posterior localización durante el tratamiento quirúrgico. Prueba de Oschner o del vendaje elástico Es la prueba clínica fundamental para el estudio del sistema profundo. Con el paciente en decúbito dorsal y las venas varicosas vacías por elevación del miembro, se coloca un vendaje elástico desde la raíz de los dedos del pie hasta el muslo. El paciente debe realizar ejercicios físicos. La tolerancia del vendaje elástico permite concluir que el sistema profundo es apto para el drenaje venoso del miembro inferior, sin la ayuda del sistema superficial. La intolerancia al vendaje, manifestada por dolor o calambres, es observada en caso de obstrucción del sistema venoso profundo. La prolongación de esta prueba por 24 Hs. fue recomendada por Baistrocchi (Prueba de Baistrocchi II) Flebografía Introducción de un medio de contraste tri-iodado hidrosoluble, por punción en una vena del pie, lo que permite el estudio morfológico y funcional del sistema venoso del miembro . Flebografía con ligaduras escalonadas. Prueba de Massell y Ettinger

Se colocan tres lazos a distintos niveles: supramaleolar, supracondíleo y otro en la raíz del muslo. Se inyectan 20 cc de medio de contraste en una vena del dorso del pie, impresionándose en las películas radiográficas en forma sucesiva. Por acción del torniquete supramaleolar quedan bloqueados los canales venosos superficiales y el contraste es obligado a pasar a las venas profundas, de existir perforantes incompetentes, el contraste pasa al sistema superficial, repitiéndose el pasaje al sistema profundo a nivel del lazo supracondíleo. La visualización de los sitios de pasaje del sistema profundo al superficial, permiten marcar la situación de las venas perforantes incompetentes.