Diseño Ppr García 702d1e

Diseño de Prótesis Parcial Removible Secuencia paso a paso

Editor Coodinador: Gabriel C. Santa Cruz M 0

C~pyrightUniversidad d t Valpanira-Editatial. 2003

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Enburia 11DB Vaiparaiwi, Chilt Fono: 5üi648 Fax: 507656

Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse a través de ningún medio electrbnico o mecinico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almacenamiento de información sin el permiso escrito de los editores.

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Edición original:

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Prótesis Removible Parcial Secuencia prhctica y lógica para su diseno José Luis Garcia Micheelsen - Luis Enrique Olavarria Astudillo ISBN.: 956-214-034-2 Pubiicación autorizada por Universidad de Valparaíso, Chile.

Actualidades Médico OdontolBgicas Latinoamérica, C.A. (AMOLCA)

Diseño de Prótesis Parcial Removible - Secuencia paso a paso ISBN: 980-6574-40-0 Depósito Legal: If 5022005610387

Supervision de textos: Rubén Dalmazzo Peillard Diseño gráfico y diagramación: Gonzalo Catalán Valencia Impreso por Panamericana Formas e Impresos S.A. Impreso en Colombia

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Diseño de Prótesis Parcial Removible Secuencia paso a paso Doctor José Luis Garcia Micheelsen Doctor Luis Enrique Olavarría Astudillo

AMOLCA

Colaboradores Doctora Rocío Daviu Torres Docente Ad Honorem, Catedra de Operatoria Dental. Facultad de Odontologia. Universidad de Valparaiso. Claudio Gandarillas Fuentes, Alumno de Quinto Afio de Odontologia, Facultad de Odontologia. Universidad de Val paraíso. Profesora Doctora Alejandra Rivera Urrutia Profesora Auxiliar. Cátedra de Protesis Removible. Facultad de Odontologia. Universidad de Valparaiso. Profesor Doctor Marco Faundes Pinto Profesor Auxiliar Cátedra de Protesis Removible. Facultad de Odontologia. Universidad de Val paraíso. Doctora Claudia CortCsVasquez. Ayudante Ad Honorem. Catedra de Cirugía y Traumatologia Maxilofacial. Facultad de Odontologia. Universidad de Valparaiso. Doctora Soledad Cepeda Díat Ayudante Ad Honorem. Cátedra de Odontopediatria. Facultad de Odontología. Universidad de Valparaiso

Los autores Profesor Doctor José Luis Garcia Micheelsen (izquierda), cirujano dentista titulado

en la Universidad de Chile el año 1977. Docente, desde 1977, de IsCátedra de Prótesis Removible, en la Universidad de Valparaiso. Profesor adjunto de Prótesis Removible. Dictante cursos pregrado y post grado. Ha sido distinguido cuatro veces con el premio al mérito docente. Director de la Escuela de Odontologia de la Universidad de Valparaiso, Chile. Profesor Doctor Luis Enrique Olavarria Astudillo (derecha), es cirujano dentista de la Universidad de Chile. Profesor titular de prótesis de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Valparaiso, Doctor en Odontologia Universidad de ErlangenNuerenberg, Alemania. Ex Becario DAAD. Fue director de la Escuela de Odontologia

de la Universidad de Valparaiso entre los años 1990 y 1994. Actual director de la Escuela de Graduados Facultad de Odontologia. Especialista en Prbtesis Estomatológica CONACEO. Ex miembro de Comisión de Especialidad en Prótesis de CONACEO. Es miembro del Directorio CONACEO desde 2001 en representación de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Valparaiso y miembro de la Sociedad de Priitesis Estomatológica de Valparalso.

Dedicado o: A Manuel, mi podre, siempre presente en mi vida. A Erna; mi modre, que me ensefió elgusto por el estudio. A Gemma,José Luis, Carmen Glorfa y Poblo, mi familia, mi estímulo pom olconzar las estrellas. A Marcos Faundes y Alejandra Rivera, mis omigossiempre, migrupo de estudio, mis monos derechas, e/ futuro. A Fernando Quiroz, mi omigo y mi hermano. A Roberto Mufioz, mi omigo y mi referente intelectual. Al profesor doctor Andrés Barros por mostrarme, con su ejempio, el camino de lo docencia. A los olumnos de Odontología de /o Universidad de Va@amiso quesiempre me han estimulado creyendo en missuefios. Por la paciencia de escucharme. ;4don Agustin Contreras, que siempre ho colaborado con su sobiduria y su laboratorio. A Jorge Rotter, midocente formodor, mi amigo. A Lida Sánchez, un modelo. un apoyo. Gracias Profesor DoctorJosé Luis Garcia M,

Con especiol reconocimiento y felicitociones a mi omigo y colega Profesor Doctor JosP Luis García por cristalizar una ospimcion largamente sofioda y postergodo. Lo publicacion de este libro me ofrece la oportunidad de ogrodecer y recordor o todos oquellos que han sido mis guios y moestros en lo especialidad, chilenos y alemanes, o quienes les dedico mi modesto aporte a esta obro. A nuestros olumnos, o quienes esperamos ayudar o comprender y motivar, pam lo exitoso rehabilitacian de sus pacientes. A mis colegos que se sienten identificados con mi amor por la especialidod. A mi familia por el constante apoyo y comprension al quehacer univeaitario. A mis padres

Profesor Doctor Luis E+Olovarr'iaR

Índice de Materias

Introducción

15

Capitulo 1 El paralelógrafo y su uso p a r a l a selección d e l e l e m e n t o de anclaje Introducción al paralelógrafo Partes constituyentes Principios generales de su uso Funciones Funciones del laboratorista dental con el paralelógrafo Funciones del clinico con el paralelógrafo 1. Selección del eje de inserción protésico 2. Determinación de ecuadores protésicos 3. Análisis de las superficies de retención logradas 4. Detección de los probables elementos de obstáculo

a la inserción o desinserción protésica 5. Selección de ángulo y punto ideal de retención

6. Análisis de las superficies guías de inserción y desinserción protésica Conclusión Cuestionario para autoevaluación Bibliografia

Capítulo 11 E l e m e n t o s d e anclaje. R e t e n e d o r e s e x t r a c o r o n a r i o s Introducción ¿Que entendemos por anclaje? Estudio de los retenedores más usados

I Colados 1. Retenedor de abrazadera 2. Retenedor de acción posterior 3. Retenedor o complejo retentivo de acción proximal 4. Retenedor en anillo 5. Retenedor en " C 6. Retenedor de Bonwill 7. Retenedor de Roach 8. Retenedor de Ney 9. Retenedor D.P.1 10.Retenedor Equipoise 11. Retenedor estético elástico 12. Retenedor estetico en "E" II Labrados 1. Retenedor circunferencia1 labrado 2. Retenedor de Roach Labrado 3. Retenedor en anillo, labrado 4. Retenedor en "C labrado 5. Retenedor de Jackson III Colado y labrado 1. Retenedor combinado Conclusión Cuestionario para autoevaluación Bibliografia

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial r e m o v i b l e lntroduccion Secuencia de diseño Ejemplos de diseño para maxilares superiores parcialmente desdentados 1" Caso clinico. Brecha lateral 2d0Caso clinico. Brechas laterales 3" Caso clinico. Brecha con reborde en curva

4'"aso

clínico. Brecha anterior

5 ' T a s o clinico. Varias y pequeñas brechas. 6'" Caso clínico. Extremos libres cortos 7m0Caso clínico. Brecha lateral y extremo libre corto

8 " Caso clínico. Extremo libre largo unilateral 9" Caso clinico. Extremo libre largo bilateral

Ejemplos de diseño para maxilares inferiores parcialmente desdentados 1" Caso clínico. Brecha lateral 2doCaso clínico. Brechas laterales 3" Caso clinico. Brecha con reborde en curva 4'O Caso clinico. Brecha anterior

5'"aso clinico. Varias y pequeñas brechas 6'Taso clinico. Extremos libres cortos 7"" Caso clínico. Brecha lateral y extremo libre corto

8""aso

clinico. Extremo libre largo unilateral

9" Caso Clinico. Extremo libre largo bilateral

Orientación para la rehabilitación del paciente desdentado periodentalmente tratado, con movilidad dentaria Conclusión Cuestionario para autoevaluación Bibliografía

Capítulo I V Análisis d e la c i n e m á t i c a e n casos d e prótesis r e m o v i b l e sobre implantes Introducción Análisis de la cinemática según el número de implantes Pacientes con 2 implantes Pacientes con 2 implantes unidos por una barra Pacientes con 4 implantes Pacientes con 5-6 implantes Conclusión Bibliografía

Introducción

Hoy en dia, la odontologia pretende soluciones rehabilitadoras de alto costo económico; sin embargo, en paises en vias de desarrollo como el nuestro, solo un 5 010 de la población dispone de los medios necesarios para costear este tipo de tratamientos ideales. Como la rehabilitación protésica convencional es una alternativa valida para el 95

010

restante de la población, los odontólogos tratantes deben ser capaces de manejar la información referente al mencionado tema, para entregar la mejor solución en este nivel, cumpliendo con los tres objetivos básicos de la odontologia restauradora: devolver estética, recuperar función y conservar el remanente biológico en salud. Dentro de la rehabilitación protésica convencional del paciente desdentado parcial, será necesario recorrer diferentes etapas para obtener un correcto diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento, etapas que incluyen un examen adecuado del terreno biológico remanente, un estudio de modelos individuales, articulados y con el palarelógrafo. Todo esto nos llevará a planificar aquellas modificaciones preprotéticas necesarias en el terreno remanente y a diseñar provisoriamente el futuro elemento mecánico (prótesis parcial removible), obligándonos a manejar una serie de conceptos básicos para el logro del éxito en la rehabilitación. Por esto, en los siguientes capitulas se pretende entregar los fundamentos teóricos y la secuencia lógica y practica a seguir tanto para el correcto y completo diagnóstico, como para el diseño de la futura rehabilitación, los que constituyen herramientas básicas tanto para el alumno de odontologia como para el odontólogo general y el laboratorista dental.

Capítulo 1 El paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje Profesor Doctor José Luis García Micheelsen

Introducción al paralelógrafo

El paralelógrafo Paralelógrafo :Este 9un instrumento usodo por el odontólogo y por el loborotoristo dental, poro mostrar el porolelismo relativo existente entre los diferentes estructuras dentarios y mucosos que servirán de oncloje o uno prótesis.

El paralelógrafo aparece el año 1918 y se conoce también como porolelizodor o onolizador. [Doctor J. Fortunoti, Estados Unidos). Los paralelógrafos de uso habitual se construyen aplicando el siguiente teorema: Todos los rectos perpendiculares o un mismo plano, son porolelos entre s i

Partes constituyentes

(Fig. la)

1.

Base fija, sobre la cual va la columna.

2.

Columna, perpendicular a la base fija. Sostiene el brazo Brazo: articulado o fijo. Portainstrumentos.

3. 4.

5. 6.

Mandril, que permite fijar los rios. rios: (Fig. 1b) Grafito. Varilla analizadora.

Prótesis Removible Parcial secuencia práctica y 16gica para su d i s e ñ o -

I

Cuchillo para cera. Rosetas, calibradores o arandelas. Pieza de mano.

7.

Base Móvil, sobre la cual se coloca el modelo a analizar.

Principios generales para su uso Ecuador dentario: linea virtual que corresponde a la parte mas Fig. l a : Partes contituyentes del palalelógrafo

prominente del diente, analizado en forma individual, que es tangente a una linea perpendicular al plano horizontal. Ecuador protésico: linea virtual que corresponde a la parte mas prominente de todos los dientes y de las otras estructuras anatómicas de la arcada, ante un eje de insercion determinado. Si colocamos un grafito en el mandril del paralelógrafo y analizamos con él un diente. cuyo eje central este perpendicular a la base, al desplazar este grafito contra el diente, marcaremos una /;neo que recorrerá todo su contorno. Esta linea corresponderá al perimetro mayor del diente y es la unión entre la porción expulsiva del diente y lo porción reten tiva,

Fig. l b : Grafito, varilla analizadora, arandelas, cuchillo para cera.

llamándose, por tanto, ecuador dentario. (Fig. 2).

Ahora, si tomo nuevamente el mismo diente y lo inclino L ligeramente hacia izquierda o derecha y vuelvo a confrontarlo con el grafito del paralelografo, obtendré una nueva marca, un nuevo ecuador dentario, un nueva contorno máximo. [Fig. 3). Enfrentados a analizar un modelo primario de un paciente parcialmente desdentado, tendremos el inconveniente de ya no tener un diente, sino que varios, todos con ejes centrales individuales, diferentes unos o otros.

Capítulo 1 EI paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje

Además

tendremos

las

estructuras

anatómicas,

correspondientes a las zonas desdentadas, es decir brechas, extremos libres, rebordes, etc. Este hecho, aplicado a todas las estructuras de soporte de la futura prótesis, nos permite entender la necesidad de la elección de un eje de inserción común a todos las estructuras orales comprometidas. Este eje común, sera llamado eje de inserción protésico. Enseguida, según este eje de inserción protésico, determinaremos en los dientes remanentes, ya no el ecuador dentario, sino que un ecuador comun, el ecuador protésico. (Fig. 4). Sobre este ecuador protésico, tendremos un sector expulsivo

1 Ecuador Dentario

1

Fig. 2

r

de los dientes, en el que colocaremos los elementos mecánicos

protésicos rígidos, como por ejemplo, la porción rígida del brazo retentivo de abrazadera. Bajo este ecuador protesico, tendremos un sector retentivo, donde deberá ubicarse la porción activa de los elementosde anclaje con función de retención. Fig. 3

Funciones El paralelógrafo debe usarse en el caso de la rehabilitación de un paciente, ya sea desdentado parcial o desdentado total, en la etapa de análisis individual de modelos primarios, en la búsqueda de información que nos permita obtener un diognóstico y planificar los cambios necesarios que mejoren el soporte, la retención, la estabilidad y la estética de la futura prótesis.

Próteais Removible Parcial Secuencia práctica y 16gIca para su diseiio

La información que obtenemos nos permitirá, además, disefiar la futura prótesis parcial, orientándonos en las maniobras preprotésicos que se realizarán. Obviamente, esta es una etapa que debe realizar el odontólogo tratante. El paralelógrafo debe usarlo, también, el laboratorista dental, para corroborar, en los modelos definitivos, el diseño enviado por el odontólogo tratante y, por ejemplo, comprobar la ubicación de los elementos de anclaje con función de retención. Esto permitiría, ante la detección de algún error, previa conversación y análisis c o n e l odontólogo, efectuar las modificaciones que fuesen necesarias. El laboratorista no puede realizarlo por su cuenta, ya que debe conocer el análisis clinico.

Funciones del clínico con el paralelógrafo 1. Selección del eje de inserción protesico. 2. Determinación de los ecuadores protésicos.

3. Análisis de las superficies de retención logradas.

4. Detección de los probables elementos de obstáculo a la inserción protesica. 5. Selección del ángulo y del punto ideal de retención. 6. Análisis de los planos guías de inserción y desinserción protésica.

Capltulo 1

-El paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje

Funciones del laboratorista dental con el paralelógrafo 1. Traslado del eje de inserción protesico definitivo, del modelo

primario al modelo definitivo, usando las marcas de referencia o de guia, de un zócalo a otro. 2. Determinación según ese eje de inserción protesico definitivo, de los ecuadores protésicos. 3. Análisis de las superficies retentivas de los dientes pilares. 4. Detección de probables elementos de obstaculo a la inserción o

desinsercion protésica. 5. Comprobación del ángulo y de los puntos ideales de retención marcados por el clinico. 6. Tallado de los patrones de cera en prótesis fija, combinada con prótesis removible, etc.

Funciones del clínico con el paralelógrafo 1.

Selección del eje de inserción protésico:

Iniciamos esta maniobra, determinando un probable eje de inserción protésico, tomando e l modelo con l a mana y miróndolo desde arriba. (Fig. 5). Visualizamos la relación existente entre los dientes remanentes y las otras estructuras orales, calculando ia dirección más probable del eje de inserción protésico.

El segundo paso consiste en colocar este modela primario sobre l a base m ó v i l del paralelógrafo, de acuerdo con e l eje de inserción protésico escogido mediante l a observación del modelo y fijarlo a esta base, con e l tornillo respectivo.

Probables Ejes de Inserción Protésico Fig. 5

Prótesis R e m o v i b l e P a r c i a l Secuencia práctica y lógica para su diseño

Procederemos luego a efectuar marcos con el mismo grafito del paralelógrafo, en e l zocolo d e l modelo, para asi tener una referencia que nos permita retirar el modelo y volver a colocarlo en la base rnbvil, repitiendo la misma posición, recuperando ese eje de inserción protksico. (Fig. 6). Hasta este momento, e l eje de inserción protésico se considerará provisorio, ya que con él analizaremos los ecuadores protésicos, las zonas retentivas, etc., que vienen a continuación. Guías en el Zócalo para repasicionar el modelo

l

Fig. 6 1

i

2.

Determinación de los ecuadores protésicos:

Según el eje de inserción protésico provisorio escogido, moveremos el grafito del paralelógrafo alrededor de los dientes, marcando asi el ecuador protésico. Esta maniobra se realizará, principalmente, en los dientes pilares, en los dientes que limitan brechas o extremos libres y en los dientes que se relacionaran con alguna estructura del elemento mecanico. (Fig. 7). 1

Ecuador PmtBsico aeg6n Eje de Insemibn escogida

Fig. 7

El grafito debe ubicarse con la punta a nivel del margen gingival de los dientes analizados y ando con la zonamas prominente.

J.

Análisis de las superficies de retención logradas:

Una vez marcados los ecuadores protesicos, deberemos mirar los superficies retentivos logradas en los dientes pilares. (Fig. 8) Estas superficies deben ser idealmente similares, en los dientes pilares del lado derecho y del lado izquierdo del modelo primario. Si hay superficies retentivas negativas, en un lado, podemos jugar moviendo la base móvil del paralelógrafo.

-El

Capitulo 1 paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje

Negativo

I

Fig. 9

1

...

La -.eccl6n d. ,,.dvo Eje de Ineerdbn logre ambas Supemcies Retentivas posilivss

Fig. 10

Este análisis de lassuperficies retentivas se realizara moviendo la base móvil del paralelógrafo con el modelo, hacia la derecha o hacia la izquierda. Superficie retentiva negativa: se consideran superficies retentivas negativas. aquellas de poca altura, confinadas a cervical del diente o de mucha altura, con un ecuador protésico muy cercano

a oclusal. (Fig. 9). Al inclinar el modelo con la base móvil del paralelografo, hemos obtenido superficies retentivas más positivas en los dientes pilares, tanto del lado derecho como del lado izquierdo. (Fig. 10). Con esta maniobra hemos cambiado el eje de inserción protésico y pasa a ser el eje más cercano al definitivo.

Superficie Retentiva s61o en la cara vestibular del Molar Fig. 11

v

También debemos fijarnos en qué cara del diente tenemos superficies retentivas y en qué sector. Podemos tener retencion sólo por vestibular del diente, con una cara palatina totalmente expulsiva. (Fig. 11). Puede existir retencion solo en un sector de la cara vestibular del diente. (Fig. 12).

Supemcie Retentiva s61o en un sect de la cara vestibular del molar Fig. 12

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica p a r a su diseño -

7 4.

Detección d e los probables e l e m e n t o s d e obstáculo a la inserción o desinserción protésica:

Deberemos estudiar el problema ocasionado por dientes demasiado inclinados, tuberosidades retentivas, flancos vestibulares anterosuperiores retentivos, etc. (Fig. 13 y 14). Deberemos valorar que hemos obtenido un eje de inserción

m

protésico provisorio, según el cual hemos determinado los ecuadores protésicos, bajo los cuales hemos encontrado superficies de retención, tanto en los dientes pilares del lado derecho y del lado izquierdo del

m

Fig.

modelo, que hemos considerado superficies positivos. A la iuz de lo anterior, deberemos analizar los obstáculos para la inserción de la prótesis, considerando las maniobras preprotésicas necesarias para mejorar el soporte, la retención, la estabilidad y la estética. Por ejemplo, ante un diente exageradamente inclinado, podemos planificar la exodoncia o confeccionar una prótesis fija (corona], o efectuar la endodoncia, cortarlo y cubrirlo con u n protector radicular, etc.

Ante una tuberosidad muy retentiva, planificar, por ejemplo, su corrección quirúrgica o decidir no abarcarla con la prótesis.

Fig. 14

3.

Selección del ángulo y del p u n t o ideal d e retención:

Para seleccionar el ángulo y el punto ideal de retención, usaremos las rosetos, arandelos o colibrodores del paralelógrafo cuyas dimensiones van de 0,010 - 0,020 a 0,030 pulgadas. ( 0,25 - 0,50 a 0,75 milimetros.) (Fig. 15). La calibración de 0,75 milimetros estaria contraindicada en

Plato Fig. 15 2

prótesis coladas de cromo-cobalto, dada la mayor rigidez de éste.

:

--El

l

Platos de diferentes diametros Fig. 16

Capítulo 1 paraleldgrafo y su uso para la selecci6n del elemento de anclaje

l l

Vástagos de diferentes diámetros Fig. 17

La roseta consta de: vástago y plato

Encontraremosdos tipos de rosetas que se usan de la misma forma. a. Rosetas que presentan plato de diferente diámetro y vastagos de un solo grosor. (Fig. 16). b. Rosetas que presentan vastagos de diferentes grosores y platos de igual diámetro. (Fig. 17). .ngulo Retentivv

Ángulo o socavodo ideol de retención (Fig. 18)

Fig. 18

Obviamente, este ángulo varia de un diente a otro; así obtendremos dientes con un ángulo mayor, lo que permitirá mayor retención. Dientes con un ángulo ldeal de retención menor, nos entregarán una retención protesica menor. Punto ideol de retención (Fig. 19)

En esta zona irá la porción activa del retenedor o punta del retenedor. La forma de determinar el ángulo y el punto ideal de retención, ubicado dentro de la superficie o zona retentiva del diente, comienza por ar el vástogo de la roseta con lo parte más prominente del

Punto ldeal de Retención

Fig. 19

Prótesis Reniovible Parcial Secuencia p r á c t i c a y lógica p a r a su disefio

diente (ecuador protésico), y 01 mismo tiempo, contoctor el borde del ploto de l o roseta con el diente. (Fig. 20). Donde ó el borde del plato de la roseta con el diente, determinará elpunto ideal de retención, lugar en el que ubicaremos la punta o porción activa del retenedor. Asi también estaremos determinando el ángulo de retención o, en otras palabras, determinando l o profundidad del socovodo o recorrido elástico de un retenedor. (X) Contado del Plato y del Vástago con el diente

Además estaremos determinando una h, entre el borde del plato y el punto donde el vástago de la roseta a con el diente. (Fig. 21). La capacidad de un.retenedor para sortear la profundidad del socavado (X) y la h, dependerá de su mayor o menor deformoción elástico.

I

Recorrido elástico de un retenedor: se refiere a la cantidad de apertura o expansión que el brazo de retención experimentará, cuando tienda a sobrepasar el ecuador protésico del diente, iniciando el movimiento desde su punto de acción. (X). (Fig. 22) Deformocián e1ástico:es la capacidad que presenta el brazo de retención de alterar su forma para sobrepasar el ecuador protésico, recuperándose enseguida, gracias al adecuado módulo

h: OistBncia entre el borde del Plato y punto de contado del Vastaga X:

Recorrido ElAstico

Fig. 21

de elasticidad. (Fig. 23)

Recorrido Elástico

Fig. 22

Deformación Elástica

Fig. 23

1

Capítulo 1 El paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje

De todo lo anterior, debemos deducir que la cantidad de retención que se quiera lograr dependerá de su recorrido elástica y de su deformación elástica, lo que a su vez se relaciona con la flexibilidad del brazo de retención. En otras palabras, la cantidad de retención que se logrará dependerá de la profundidad del ángulo retentivo y de la distancia entre el punto de o con el diente, del plato de la roseta y de su vástago (h). E l laborotorista modificara l a flexibilidad d e l brozo de retención para asi uniformar la cantidad de retención que se logrará en los distintos dientes pilares. Esto se conseguirá al realizar variaciones en su: Longitud. Diámetro. Forma. Ahusamiento. Tipo de aleación. Confección ( colado o labrado.) Tratamiento térmico de la aleación. Es importante recordar que la forma de la sección transversal del brazo de retención, puede ser redonda, de media caña, etc. Los retenedores colados son semicirculares, lo que permite el movimiento de flexión, alejándose del diente, pero la flexión de canto es prácticamente nula. La única forma con flexibilidad universal es la circular, dada por los alambres labrados.

Ejemplos de distintas situaciones logradas con las arandelas. 5uperficie ideal de retención amplia:

En este ejemplo, la superficie retentiva es tan amplia y con tan buena altura, que nos permite puntos ideales de retención, con un

Prbtesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su disefio -

Superficie retentiva amplia

Superficie retentiva pequena

Fig. 25

Fig. 2 4

ángulo de retención de 0,25 de 0,50 o de 0,75 mm., por lo que podremos escoger una mayor gama de retenedores para esas calibraciones; en otras palabras, la superficie retentiva amplia nos ayudará a ubicar más de una roseta. (Fig. 24).

En un mismo diente varios sectores retentivos

Fig. 2 6

Superficie ideal de retención pequeña: En este segundo ejemplo, con un socavado de sólo 0,25 milimetros, se nos reducen los retenedores para escoger, ya que la pequeña superficie permitirá la ubicación de una sola roseta. (Fig. 25). Diente pilar con varios sectores retentivos: Es necesario señalar, ademas, que en un diente pilar podemos tener varios sectores retentivos y que existen diferentes socavados por mesiovestibular, por distovestibular, por distal, etc. (Fig. 26). En un caso asi, la situación resulta muy positiva, porque nos permite utilizar diferentes retenedores y, ademas, orientarlos hacia mesial o distal del diente pilar, según las necesidades de diseño y de cinemática.

Molar con $610 una zona retentiva

Fig. 2 7

Capitulo 1

El paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje

Diente pilar con una sola zona retentiva: En otro diente puede existir sólo una zona retentiva. Esto limitará la selección de posibles retenedores. (Fig. 27). Diente pilar con zona retentiva por vestíbulomesial: En este ejemplo, como molar aislado y con el ángulo y el punto ideal de retención por mesiovestibular, escogeremos un retenedor en anillo, siempre que por dista1 no exista un antagonista, con el que se corra el riesgo de os entre éste y el metal [o prematuro). Si existiese una mordida muy cerrada, podremos usar un retenedor en C, controlando que la corona clínica del molar tenga una altura suficiente. [Fig. 28).

Consideraciones estéticas a l d e t e r m i n a r e l e j e d e inserción protésico En prótesis parcial removible es importante considerar la ubicación de los retenedores en relación con la cara oclusal o cuspides de los "entes. Si el ecuador protésico queda muy cercano a oclusal, situación que hará muy visible el elemento de retención, deberemos buscar

Zona Retentiva por mesiovestibular

1

Fig. 28

I

1 E

Eje de lnsern6n Eaiador newuni para laarsb8tui

Fig. 29

otro eje de inserción que acerque el ecuador a cervical del diente. (Fig. 29 - 30).

Si la modificación del eje de inserción protésico soluciona el problema anterior, pero complica otros factores y nos obliga a entrar en una serie de maniobras preprotesicas, nos quedaremos con el eje inicial y en el diente problema confeccionaremos, por ejemplo, una corona que nos solucione el problema estético.

i

Eje de Inse1ci6n Eandar pos%% p r a la e i t m s

Fig. 30

PrÓtBsis Removible Parcial Secuencia prdictlca y lógica para su diseño

Diente snificisl en dssamonla snaiómice

Fig. 31

1

Fig. 32

También en el aspecto estetico, debemos considerar la relación existente entre el eje de inserción protésico y el enfilado de dientes artificiales, principalmente en el sector anterior. (Fig. 31).

Reborde anterior retentivo, serán necesarios dientes de ajuste

Fig. 33

En la Fig. 31 mostramos el diente artificial agregado, según el eje de inserción escogido, con una anatomía totalmente diferente al central natural. Debemos escoger otro eje de inserción que nos permita obtener un resultado mas estetico. (Fig. 32) Lo mismo ocurre con la ubicación de la encia artificial [aleta de acrilico rosado), en el sector anterior. principalmente. A un determinado eje de inserción protésico, la cara vestibular del reborde anterosuperior puede presentarse retentiva, impidiendo la ubicación de la aleta acrilica y obligándonos a colocar sólo dientes de ajuste. (Fig. 33). Esto resulta problemático cuando se requiere recuperar el soporte del labio para devolver la textura facial o cuando esta aleta es necesaria para mejorar la estabilidad protésica. Para ubicar esta encia artificial, vestibular, debemos modificar

, --= InseN6n neg Fig. 34

el eje de inserción protésico, para lo cual el modelo ubicado en la base móvil del paralelógrafo deberá inclinarse. (Fig. 35).

-El

Capítulo 1

paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje

La otra alternativa para conservar los beneficios del primer

1

eje escogido, seria intervenir quirúrgicamente este reborde, eliminando la retención negativa. (Fig. 34-36).

6.

A n á l i s i s de los planos guías de inserción y

desinserción protésica: Existen ciertas zonas del terreno biológico del desdentado parcial, que van a actuar guiando a la prótesis en los momentos de instalarla o desinstalarla. La idea es que los elementos mecánicos rígidos, como por

lnclinacidn de la base m(n

Fig. 35

ejemplo la unión entre el apoyo oclusal y la silla protésica que corresponde a un conector menor, se deslicen paralelos a superficies dentarias, que muchas veces tendrán que prepararse, hasta que la base protesica o los apoyos oclusales, etc., lleguen a su sitio de trabajo, siguiendo el eje de inserción escogido. (Fig. 37). La búsqueda de los planos guias más ideales la realizamos jugando con la base móvil del paralelógrafo y con el modelo, moviéndolos hacia delante o hacia atrás. (Fig. 38). Fig. 36

ileliorno snbe predesdlrw y mesia

nt88 preparado6 psralogn

Fig. 37

Fig. 38 -

noerci6n

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseño

La correcta preparación y obtención de estos planos guias, primero, evitará el daño de la encia marginal y también evitará grandes triángulos que acumulen alimentos o que resulten estéticamente negativos. Además, ayudará a la estabilidad y retención protesica, por el roce del elemento mecánico con el diente. (Figs. 39-40).

Acumulación de Alimentos

-

.'riángulo Retentivo

Fig. 39

I TriAngulos que alteran la Ed6tica

Flg. 40

Capíiulo 1 El paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje

Conclusión El paralelógrafo es el instrumento que nos permite escoger y probar diferentes ejes de inserción provisorios. hasta seleccionar el definitivo. Estos ejes de inserción protésico nos permitirán analizar los ecuadores protésicos, las superficies de retención ideal así logradas y con las arandelas medir el ángulo de retención y determinar el punto de retención ideal, datos que nos llevarán a escoger el elemento de anclaje más adecuado para esos dientes pilares. Todo lo anterior confrontado a la cantidad de maniobras preprotésicas que se requerirán, a la estética obtenida, a las superficies guías de inserción y de desinserción logradas. Hemos sefialado un camino para recorrer, junto con una serie de conceptos que el odontólogo debe manejar, incluso si no cuenta con un paralelógrafo sofisticado; criterios y conceptos que podra aplicar usando un simple lápiz grafito como instrumento.

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su disefio

Cuestionario para autoevaluación ¿qué es el palalelógrafo? ¿Qué partes constituyen el palalelógrafo? ¿Qué entiende por ecuador dentario y ecuador protésico? ¿Que entiende por eje de inserción protésico? Dibuje un diente con su ecuador protésico y señale las superficies sobre y bajo este, con sus caracteristicas. ¿Quiénes utilizan este palalelógrafo? ¿Qué modelos se analizan con él? Funciones del clínico con ei paralelógrafo Funciones del laboratorista con el palalelógrafo. Procedimiento para la selección del eje de inserción protésico ¿Cómo determinar el ecuador protésico en los dientes pilares? ¿Qué analiza de las superficies de retencion logradas? ¿Qué maniobra realiza con la mesa móvil del palalelografo para mejorar las superficies de retención logradas? ¿Qué entiende por superficie de retención negativa? Nombre obstáculos a la inserción protésica que usted puede encontrar, en relación al eje de inserción protésico escogido. [Por qué hablamos de eje de inserción protésico provisorio? [Cuándo pasa a ser definitivo? [Qué son las rosetas? ¿Cuáles son sus calibraciones? ¿De cuántas partes consta una roseta? ¿A qué llamamos ángulo o socavado retentivo? ¿Cual es la forma de determinar el punto ideal de retencion? [Qué parte del retenedor va en el punto ideal de retención? ¿Qué paredes conforman el ángulo ideal de retención? ¿Qué entiende por recorrido elástico? ¿Qué entiende por h?

1

Capítulo 1 El paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje

¿Quefactores manejo para modificar la cantidad de retención a lograr? consideraciones estéticas al escoger el eje de inserción protésico. Planos guias de inserción y desinserción protesica, ¿a que zonas de los dientes y de la prótesis nos referimos? ¿Que entiende por preparación preprotésica? ¿Qué datos obtenidos con el paralelógrafo nos permiten escoger el mejor elemento de anclaje o retenedor? ¿Quien debe analizar los modelos con el paralelógrafo? ¿El clinico o el laboratorista dental? ¿Deben analizarse sólo los modelos primarios? ¿El paralelógrafo se usa en los casos de desdentados totales?

Bibliografía. 1.

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Capítulo 11 Elementos de anclaje Retenedores extracoronarios Profesor Doctor José Luis García Micheelsen

Introducción

En la rehabilitación del paciente parcialmente desdentado, hoy día no concebimos a los retenedores, los apoyos o las contenciones trabajando en forma separada.

El concepto actual es que el conjunto de estos elementos mecánicos trabaja unido, influyendo en la estabilidad de la prótesis y en la estabilización dentaria. Por esta razón, al conjunto de estos elementos mecánicos hoy se le denomina complejo retentivo o elemento de anclaje. Los complejos retentivos, en el presente trabajo de revisión bibliográfica, son tratados como retenedores, para ceñirme a los textos, a las traducciones y a la literatura en forma fiel.

La idea es captar el concepto original, para así poder, posteriormente, junto con la experiencia clinica, modificar, experimentar y variar, pero manteniendo la base.

¿Qué entendemos por anclaje? Anclq'e: Propiedad del elemento mecónico o prótesis para cumplir con su función, gracias a su capacidad de permanecer en su sitio, equilibrando bioestóticamente los fuerzas funcionales y no funcionales que actúan sobre él, transformándolas en fisiológicas, en magnitud y calidad. Elementos de anclaje: Componentes del elemento mecánico, que unen los sillas o los dientes pilores que han sido seleccionadas para ello, permitiendo alcanzar l a

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

estabilidad de l a prótesis, j u n t o a l r o l que jugarán los estabilizodores o elementos de retención indirecta y los conectores mayores y menores. El elemento de anclaje cumple con tres funciones principales y otras complementarias que resultan de su diseño y ubicación.

Funciones Principales Soporte. Retencion. Estabilidad. Funciones Complementarias Guia de movimientos. Guia de inserción y desinserción. Estabilización dentaria.

En la rehabilitación del paciente parcialmente desdentado, mediante prótesis removible, utilizamos mayoritariamente elementos mecánicos extracoronarios, tales como retenedores directos e indirectos, que nos aseguren la permanencia de la prótesis en su sitio de trabajo, cuando el portador protésico conversa, come, etc. Estos elementos que retienen las prótesis removibles, se conocen con una serie de nombres, como ganchos, retenedores o elementos de oncloje, que varian segun las épocas, nivel cultural, paises, textos, autores. Retención: Capacidad del elemento mecánico, l a prótesis, de permanecer en su sitio de trobajo, onte l o occión de fuerzas extrusivas aplicados directomente o onte l a acción indirecta de fuerzas intrusivas originadas en e l proceso mosticatoria, en lugares alejados.

-

i [

-

-

La retención en prótesis parcial removible se logra, por una parte, diseñando sobre los dientes pilares elementos mecánicos, llamados retenedares y, por otra, logrando el ajuste de l a base protésica a la mucosa residual. Esto permite la acción de .fenómenos físicos, tales como:

1. La adhesión, que es la atracción de las moléculas de la saliva a la superficie de la prótesis y de los tejidos. 2. La cohesión, que es la atracción de las moléculas de saliva entre si. 3. La fuerza de gravedad, en la protesis inferior.

Además, es importante obtener, para la estabilidad de l o prótesis parcial, e l adosamiento muscular a los flancos protésicos. En orden de importancia, la adhesión y la cohesión cumplen

ina función importante en la retención de la prótesis parcial ,emovible. No asi, por ejemplo, la presión atmosférica, ya que en Jna prótesis parcial es imposible lograr e l sellodo funciono/, como ;e consigue en prótesis totales. También influirá en la retención de la prótesis parcial, la fricción en los planos guias de la conexión entre el apoyo y la silla srotésica. Retenedores directos extracoronarios. Complejo retentivo. Elementos de anclaje.

b

Consideraciones para la selección de un retenedor Etapas a seguir: 1.

Análisis del modelo primario del parcialmente desdentado con el paralelógrafo.

Capitulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracoronarios

Prótesis Removible Parcial secuencia práctica y 16gica para su diserio

2. 3.

4.

5.

Determinación del eje de inserción protésico provisorio. Determinación del ecuador protésico. Análisis de la superficie retentiva. Determinación del ángulo y del punto ideal de retención.

En esta ultima zona ira la porción activo del retenedor (punta del retenedor). Para esto usaremos las rosetos, arandelos o colibrodores del paralelógrafo, cuyas dimensiones van de 0,010 - 0,020 a 0,030 pulgadas (0,25 - 0.50 y 0,75 milimetros.) La calibración de 0,75 mm. estaria contraindicada en prótesis coladas en cromo-cobalto por su mayor rigidez. Donde e la roseta con el modelo, haremos una marca, para indicarle al laboratorista dónde debe quedar la parte activa del retenedor. Desde la marca hasta el ecuador protesico, tendremos una superficie de diente o h. que representa el desplazamiento de la porción activa del retenedor desde su punto de acción hasta el ecuador protesico. Estas medidas de las rosetas se relacionan con el recorrido elástico del retenedor. Lo práctico es que con el recorrido elástico y l o h obtenidos con l o s orondelos, estaremos determinando l a c a n t i d a d de retención Que se va o obtener.

Recorrido elóstico de un retenedor: se refiere a la cantidad de apertura o expansión que el brazo de retención experimentará, cuando tienda a sobrepasar el ecuador protésico del diente, iniciando el movimiento desde su punto de acción. Deformación Elastico: es la capacidad que presenta el brazo de retención, entregada por la aleación con que se confecciona, de

Capítulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracoronarios

alterar su f o r m a para sobrepasar el ecuador protésico, recuperándose enseguida, gracias al adecuado m ó d u l o de elasticidad. Es importante tener presente que la cantidad de retención depende, ademas, de la flexibilidad del brazo de retención. El laboratorista se encontrará con varios dientes pilares, con diferentes recorridos elásticos y distintas alturas (h), por lo que deberá uniformar la cantidad de retención, tanto en la hemiarcada derecha como en la izquierda. Deberá, entonces, manejar las variantes de flexibilidad del brazo de retención.

La flexibilidad del brazo de retención depende de su: 1. Longitud. 2. Diámetro. 3. Forma. 4. Ahusamiento.

5. Tipo de Aleación. 6. Su confección (colado o labrado)

7. Tratamiento térmico de la aleación.

Ahusamiento: dar forma de huso. Irse adelgazando En la practica, el laboratorista, con los datos sobre la longitud del retenedor y la arandela escogida, recurrirá a una tabla, entregada por el fabricante de las ceras, mediante la cual obtendrá los valores de diámetro y ahusamiento del brazo del retenedor.

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diserio

Tabla usada por los laboratoristas, que relaciona la longitud del brazo de retención y el ángulo Ideal de retención obtenido:

1

Longitud del brazo de retención

1

Socavado retentivo (calibración)

8-10 mms.

0,25 mms.

11-15 mms.

0 5 0 mms.

16-20 mms.

0,75 mms.

1

Debemos tener presente que la forma de la sección transversal del brazo de retención puede ser redonda, de media caña, etc. Los retenedores colados son semicirculares, lo que permite el movimiento de flexión, alejándose del diente, pero la flexión de canto es prácticamente nula. La Única forma con flexibilidad universal es la circular, dada por los alambres labrados.

6. Lo ideal es lograr una retención uniforme en los diferentes dientes pilares, para lo cual debemos ubicar l a porción activa de los retenedores, o l o misma altura [h). Requisitos que debe cumplir un retenedor: 1. Ubicarse bajo el ecuador protésico, en el punto de retención ideal. 2. Construirse conuna aleación que tenga propiedades elásticas. 3. L o g r a r u n a f u e r z a r e t e n t i v a q u e n o s o b r e p a s e la capacidad de r e a c c i ó n p e r i o d o n t a l , a n t e fuerzas d e tracción (entre 0,5 y 1 Kilopond.)

Capitulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracoronarios

4. Deformarse al recorrer la zona más convexa del diente, sin perder su capacidad de elasticidad. 5. Actuar sólo ante la acción de fuerzas extrusivas, permaneciendo adaptados al diente en los momentos de pasividad (excepto los retenedores ubicados justo en el ecuador, como los de punto de o, compensándose esta acción por el elemento de contención). 6. En conjunto con el brazo de contención, deben abrazar al diente en más de 180 grados para dar estabilidad.

Clasificación más frecuente de los retenedores:

Los retenedores pueden clasificarse desde varios puntos de vista: Según su construcción: colados, labrados. Según su trazo de conexión al resto del elemento de anclaje: rigidos, semirigidos, elásticos, articulados. Según su relación con la superficie dentaria: circunferenciales, de barra o de punto de o. Según su modo de acción: Por prehensión, por fricción. Según su actividad: Activos. Pasivos [cerrojo-attache).

Prátesis Removible Parcial Secuencia práctlca y lógica para su diseño

Estudio de los retenedores más usados T.

1.

Colados:

Retenedor de abrazadera

2,3,4,5,6,7,'3r9810:

Se conoce tambiin como retenedor de lckers, retenedor en E o retenedor circunferenciol simple. Es un retenedor circunferencia1 (Fig. 411, que consta de: l

Brazo de retención Brazo de contención.

inpuyo Oclusal

Retención

IConexi6n

Contención

Apoyo oclusal. Conexión.

Fig. 41

l 1

a.

Brazo de retención:

La parte activa del brazo de retención debe ubicarse en aquella zona retentiva ideal del diente pilar, obtenida a través del análisis del eje de inserción protesico y del ecuador protésico, análisis de modelos y uso del paralelógrafo (rosetas) El brazo de retención debe recorrer toda la cara dentaria que se utilizara, en busca del punto ideal de retención. La punta del retenedor o brazo activo, debe apuntar hacia oclusal del diente. (Fig. 42) Calibración: 0,010 - 0,020 pulgadas (0,25 - 0,50 mm.) Su principio de acción radica en el uso de zonas retentivas ideales. ubicodos en las coros vestibulores o linguoles de los dientes pilores. Este retenedor actúa por prehensión (tensión, exactamente).

1

-- Elementos de

Silla Conexión Apoyo Oclusal

l

anclaje.

Capítulo 11 Retenedores extracoronanos

1

Retención Contención

Fig. 42

Es un retenedor concebido como un retenedor colado. Indicación : Se indica sólo en prótesis dentosoportados, ya que este retenedor actuaría como "palanca de I r a Clase", en los casos de extremos libres. Contraindicación: en extremos libres actúa negativamente en e l diente pilar. (Complementar con retenedor de acción posterior).

b.

contención:

Se opone a la acción del brazo de retención, un brazo llamado de contención, que se caracteriza por ser rígido y por trabajor en forma rec@rococon elprimero, de modo que las fuerzas transversas originadas por la retencion, sean neutralizadas por la contención. Para conseguir este trabajo recíproco, debemos analizar la anatomía del diente pilar y modificar y preparar la cara del diente donde irá la contención. La contención se ubica, por lo tanto, sobre el ecuador protbico en una superficie dentaria preparada, donde se desplazará en forma paralela a ella. (Fig. 43).

Retención

Contención Fig. 43

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica p a r a su diseño -

Estabilidad

Retención

Estabilidad

El apoyo oclusal se ubicará por mesial o dista1 del diente pilar, dependiendo de la topografía. La conexión del apoyo oclusal debe ser rígida. Este retenedor cumple con las siouientes funciones:

Por lo que cumple con la inserción y desinserción atraumática sobre el diente pilar. Por su forma en E, es uno de los retenedores colados que mejor se adapta a las propiedades fisicas de las aleaciones de cromocobalto. (Fig. 44).

2.

Retenedor de acción posterior

4,5,6,7,9,11,12:

Conocido también como retenedor de N o l l y

- Mortinet,

Recomendado por Nally (Retenedores del Sistema Ney, 1968.) Es un retenedor circunferencial. Kratochvil, F. J., el afio 1963, tras un trabajo de investigación teórica, propone para la solución del extremo libre, en prótesis parciales, entre otras cosas, la ubicación del apoyo oclusal, por mesial del diente pilar. Según Kratochvil, esta posición por mesial, del apoyo oclusal, en relación con el retenedor, transforma el sistema mecánico de multiplicación de fuerzas en una "palanca de 2a clase". De esta

I

Capltulo I El paralelógrafo y su uso para la selección del elemento de anclaje

forma, cuando la silla protésica se "hunda", por las fuerzas que actúan sobre ella, el brazo retentivo se moverá hacia abajo y adelante. Asi se evita la acción de "destapad01 de botella", que realiza un brazo retentivo situado anteriormente al eje de rotación. Es el caso del apoyo ubicado por distal del diente pilar; palanca de Ira clase. Usando esta base teórica, los suizos Nally y Martinet desarrollaron su idea del complejo retentivo de occión posterior.

l c ~ n s a oMayor r

Este complejo se caracteriza porque el apoyo oclusal va ubicado por mesial del diente pilar, originándose en este punto lingual del diente pilar, el brazo de contención, que avanza hasta

cor

Fig. 45

su cara distal, recorriéndola, avanzando luego hacia mesial nuevamente, pero ahora por la cara vestibular del diente pilar, transformándose en el brazo de retención. Por lingual, en la zona del apoyo oclusal, nace también un conector menor hacia el conector mayor. (Fig. 45-46-47). Calibración : 0,010 - 0,020 pulgadas (0,25 mm.)

Conector Mayar

Apoyo Oclucal Contención

Conexión

Retención

Fig. 4 6

r ~ g4. 7

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

Indicaciones : Fundamentalmente en prótesis de extremo libre unilateral o bilateral. En caninos y premolares, sin retención en su cara distal. En dientes anteriores de casos de dentosoporte, cuando existen dientes pilares posteriores con mal pronóstico. Contraindicaciones : En molares por la longitud que alcanza el brazo Ventajas : Libera encía libre del diente pilar. Retenedor de mucha elasticidad. Aprovecha áreas retentivas pequeñas. Desventajas : Reduce la retención de la prótesis. Fácil deformación. Problema de retención alimenticia en la zona del conector menor.

3. Retenedor o complejo retentivo de acción proximal 13: Estudiando los premolares según un eje de inserción protésico, perpendicular al plano oclusal, observaron que presentan generalmente su zona retentiva ideal, en la porción disto vestibular, lo que es mas evidente en los premolares inferiores. Sobre esta base modificaron el retenedor de accion posterior.

Capitulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracoronarios

Este complejo retentivo de acción proximal consta de un apoyo

Vesbbular

mesial que se prolonga como utieta, originándose por lingual, un brazo de contención que llega hasta distal del diente pilar, terminando en un brazo retentivo, emplazado sólo en esta cara. No aparece, por tanto, este retenedor por vestibular del diente pilar. (Fig. 48).

Indicación : Fig. 4 8

En caso 1, II y III de Kennedy, mandibulares, usando premolares o caninos. En caso I y II en maxila, usando sólo premolares.

4.

Retenedor en anillo

4,6,7,9:

Se conoce también como retenedor anular. Es un retenedor circunferencial o de abrazadera. A decir verdad, es una variación del retenedor circunferencial simple. Calibración : 0,020 - 0,030 pulgadas (0,50 mm.) Comienza del cuerpo del retenedor, sobre el ecuador protésico utilizable del diente, recorriendo a este nivel las 314 partes del contorno del diente pilar (toda esta parte es rígida), para convertirse, en su 114 final, en estructura elástica bajo el ecuador protésico, brazo de retención. Puede llevar un apoyo oclusal mesial, o apoyo por mesial y distal del diente pilar. A veces estos apoyos pueden ir unidos. [Figs.

Indicación : Preferentemente en molares posteriores aislados que presentan la zona retentiva ideal, cercana a la silla protésica. (Fig. 51).

1

Fig. 49

l

m

APOYO O C I U S ~ I

Contenciún

Fig. 5 0

1l

Prótesis Removible Parcial Secuencia pr6ctica y lógica p a r a su diseño -

Utiliza caras vestibulares o palatinas (lingualesj. Contraindicaciones : Existencia de zonas retentivas mayores. En mordidas m u y cerradas, pueden originarse os prematuros. 1APOYO o

~ ~ ~ s l

Rstenddn

dentajas : Permite buen soporte y estabilidad, sobre todo cuando

Conexibn

Silla

Fig. 51

lleva apoyos oclusales mesial y distal. Desventajas : Fácil deformación. Poca rigidez. Mayor porcentaje de fracturas. Todo esto cuando solo lleva el apoyo mesial. Se evitan estos problemas agregando un apoyo más por distal.

,ayo Oclusal ,nexión

Retención Contención

5.

Fig. 52

Retenedor en C

4,7,8,9,14:

Se conoce también como retenedor de pinza, retenedor horquilla o retenedor en anzuelo. (Fig. 52). Es un retenedor de abrazadera, colado. Se utiliza cuando la zona de retención más ideal del diente está situada al lado de la brecha [más cercana al cuerpo del retenedor y a la silla protésica). [Fig. 53).

ioyo Oclusal

Retención Conerión

Fig. 53

Calibracion: 0,010 - 0,020 pulgadas (0,25

- 0,50 mni.J.

_

;

Capítulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracoronarios

Indicación: Fundamentalmente en molares inferiores. A veces en molares superiores. Corona clínica larga, para permitir la ubicación de ambos brazos. Contraindicaciones : En maxila puede resultar antiestético.

I Apoyo Oclusal

En dientes anteriores.

Conexión

Retención Contención

Fig. 5 4

Ventajas : Aprovechar zonas retentivas vecinas a la brecha

Desventajas : Cubre gran superficie dentaria. Retención alimenticia.

Retención

6.

Retenedor de Bonwill

4,6,7,9,14:

m

consnon

con,

Fig. 55 . 56

Se conoce también como retenedor doble de Acker o retenedor de

tronera. Es un retenedor colado. (Fig. 54) Vendría a ser como la u n i ó n de dos retenedores circunferenciales simples, por la zona de los apoyos oclusales. Requiere de un conector menor para unirse al conector mayor. (Figs. 55 - 56). Calibración: varía de una situación a otra, dado el uso de dos dientes vecinos, que pueden ser premolares o molares, superiores o inferiores.

Prótesis Removible Parcial

... . .-

Secuencia práctica y lógica para su diseño

I

--

Indicación: En caso de edentación unilateral. (Fig. 57). En caso de grandes brechas anteriores.

Apoyo Ociusal

Retenci6n

L

Contraindicaciones: Dientes periodontalmente disminuidos. Falta de espacio entre los dos dientes pilares.

Contenci6n Conexibn

mConedor Mayor

Ventajas : Entrega buen soporte y estabilidad. Distribuye el soporte a más de un diente.

Silla

I

Fig. 57

Desventajas : Retención excesiva. Requiere preparación dentaria rigurosa, que permita la ubicación de los apoyos oclusales y del elemento de unión, conector menor, con un grosor adecuado y sin que interfieran con la oclusión.

.

Retenedor de Roach

4,6,9,14,15:

Es un retenedor ideado por Roach, como un retenedor Colado.

Es un tipo de retenedorde barra o de punto de o, por lo que sus brazos toman o, parcialmente, con la superficie dentaria. Estos retenedores se diferencian de los circunferenciales, porque abordan la zona retentiva ideal del diente pilar, desde gingival. Es un retenedor en el cual el brazo de retención se halla separado de brazo de contención. Además, segun Roach, deben ir siempre acompañados de un apoyo oclusal. La porción activa de retenedor está unida a la silla protésica por una conexión larga, que evita el o con la mucosa o el diente. En la confección, el laboratorio la alivia.

-Elementos de anclaje.

Su principio de acción radica en el uso de zonas retentivos

l 1

I

l

ideales vestibulares, ubicadas más cercanas a las coros proximoles de los dientes (mesial o distal). Son, por lo tanto, opuestos en sus principios a los retenedores circunferenciales. Roach describe variaciones, denominándolos según la forma que adopta el brazo y su conexión. Los retenedores adoptan formas de letras y, básicamente, se agrupan en la palabra ruun. (Fig. 58).

T: Puede usarse en cualquier diente, preferentemente dientes anteroinferiores y premolares superiores o inferiores. Puede alojarse totalmente bajo el ecuador o sólo una de las ramas de la T. U: Es más rigido. Se indica en premolares y molares inferiores. L: Similar al anterior, pero con una sola rama vertical. Es más elástico. Menos visible. Contraindicado en prótesis unilateral. 1: Indicado en caras distovestibulares de caninos y premolares superiores por su escasa visibilidad. Resulta ser más rigido por su pequeña dimensión. C: Por su f o r m a permite ser ubicado en retenciones

Capítulo 11 Retenedores extracoronarios

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

proximales muy ocultas.

S: Ubicado en zonas de encias muy retraidas, caras muy convexas o con erosiones muv marcadas. Calibración : 0,010 - 0,020 pulgadas [ 0,25

- 0,50 mm.)

Indicación : En casos de Brechas y de Extremo libre. Preferentemente usado en Caninos y Premolares. Preferente uso de Zona Retentiva distovestibular. Aprovechan pequeños espacios retentivos del 113

Fig. 59

cervical. (Fig. 59 - 60).

Fig. 60

1

Contraindicaciones : Grandes zonas retentivas a nivel del tejido blando, vecino al diente pilar. Paciente Labio corto. Ventajas : Libera al diente pilar ante Fuerzas lntrusivas aplicadas en la Silla del Extremo Libre. Buena Retención inicial. aun en pilares con zonas de retención desfavorables. Permite aprovechar zonas poco retentivas y accesibles. Reduce la superficie de o con el diente. Desventajas : Menor estabilidad. Dificultades estéticas. Empacamiento alimenticio. Irritación de la Mucosa Labial

-- Elementos de

anclaje.

Capitulo 11 Retenedores extracoronarios

Retención can mnexlón m larga a la silla Apoya ociussl

Fig. 62

Fig. 61

A h o ~ por , ejemplo, jcuando utilizamos este Retenedor o un Circ~&ferencial? En un caso clinico de brecha, utilizaremos el retened01 circunferencial simple o el de Roach, dependiendo sólo de dónde se ubique el punto ideal de retención en el diente pilar. (Fig. 61). En un caso clinico de extremo libre, salvo raras excepciones, debiéramos usar el retenedor de Roach u otros retenedores que liberen 81 diente pilar ante la cinemática de la silla protésica respectiva. [Fig. 62).

8,

Retenedores de Ney

',16:

Ney J. M. Co. diseño un grupo de retenedores, conocidos como el Sistema Ney, que corresponden 3 retenedores circunferenciales, colados, concebidos fundamentalmente para bases metálicas en oro.

Coriexi,jn

~illii

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Están constituidos por: Un brazo vestibular. Un brazo lingual o palatino, Un cuerpo, apoyo y cola.

m Coneotor Mayor

Son seis tipos de retenedores, que Ney denomino como: (Fig. 63) Retenedor No 1. Retenedor No 2. Retenedor combinación N" y 2.

Retencian

Conexidn

Apoyo ooiueal

Silla ProfBsica

:antendbn

Flg. 63

~

Retenedor de accion distal. Retenedor de accion dista1 invertido. Retenedor de anillo.

a.

R e t e n e d o r Tipo 1 de Ney:

Se conoce también como retenedor en E. Se indica cuando la linea del ecuador protésico se encuentro cercano a la sillo y olejoda de lo coro oclusol. Asi existirá suficiente espacio para la ubicación del hombro del retenedor, sin comprometer la oclusión. La línea del ecuador protesico debe quedar alejada un mínimo

I

Fig. 6 4

l

de 2 mm. del margen linguai. (Fig. 64). En el Ney No 1 tenemos una conexion rígida del apoyo al cuerpo de la protesis, presentando, además, un brazo vestibular y otro lingual o palatino que entregan estabilidad horizontal. Cada brazo cumple con reciprocidad en sus 213 superiores y retención en su 113 inferior. Calibracion : 0,020 pulgadas. Indicación : En casos de brechas.

Capitulo 11

- Elementos de anclaje. Retenedores extracoronarios

b.

Retenedor Tipo 2 de Ney:

Se indica cuando e l ecuador protésica, cercano o l o silla, se encuentro próximo o l o cara oclusol; así, el hombro del retenedor no tiene espacio [molestaría la oclusión), por lo que este hombro deberá quedar alejado de la silla protésica y la parte activa del retenedor, cerca de la silla. [Fig. 65). En el Ney No 2, encontramos brazos retentivos elásticos

\

,',

separados, con un apoyo conectado rígidamente a la silla protésica. Fig. 65

Calibración : 0,020 pulgadas. Indicación : En casos de extremo libre.

c.

Retenedor de Ney, combinación No 1 y No 2:

Se indica en dientes inclinados o rotados, en los cuales encontraremos ecuadores distintos entre vestibular y palatino.

d.

Retenedor de Ney en anillo:

Se caracteriza por unirse rígidamente a la prótesis. Se mejora la rigidez con un conector agregado. Calibración: 0,020 - 0,030 pulgadas. Indicación : En casos de extremo libre.

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

1

9.

Plac

Retenedor D. P. 1 7,8,9,17:

Es un retenedor descrito por el doctor Arthur J. Krol el año 1973. Se encuentra en la literatura con otras denominaciones:

R. P. l. R. P. A. (corresponde a una modificación del D. P. 1) Segun Krol, el retenedor D.P.I. consta de las siguientes partes:

D.P.1 D: Descanso oclusal P: Placa proximal 1: Barra en I

a.

R.P.1 R: Apoyo mesial P: Placa proximal 1: Barra en I

Descanso oclusal:

Este retenedor D.P.I. requiere de un descanso oclusal, por mesial del diente pilar. (Fig. 66 - 67). El rodete marginal deberá ser rebajado aproximadamente en 1,5 mms. y la preparación resultante deberá presentar la porción mas profunda, en el centro de la fosa triangular.

Elementos

Apoyo Oclusal Silla

m Barra sn 1

COneXiOn

Placa pmxima1

Figs. 68 - 69

La idea es proporcionar suficiente metal, para lograr que el apoyo oclusal funcione sin deformarse o fracturarse. Este descanso oclusal deberá ser cóncavo y pulido, para permitir cierta rotación del apoyo oclusal, cuando la silla del extremo libre baje por las fuerzas oclusales.

b.

Placa proximal:

Esta placa proximal, ubicada por dista1 del diente pilar, requiere de la preparación de un plano guia, ubicado idealmente a nivel del tercio oclusal. (Fig. 68). Deberá, además, extenderse hacia lingual, lo suficiente para que esta placa proximal, junto al conector menor mesial, impidan la migración lingual del diente. (Fig. 69). El grosor de la placa proximal, deberá ser de aproximadamente 1 mm., con una altura promedio de 2 a 3 mm. y unirse a la silla en ángulo recto. En la unión con la silla, la placa proximal deberá aliviarse para no entrar en o con la encía y también deberá quedar muy pulida.

+ anclaje.

Capítulo 11 Retenedores extracoronarlos

Pr6tesis Removible Parcial secuencia práctica y 16gica para su diseño

l

Barra en l. ndtese la relacibn de 2 mm de o hacia mesial

Fig. 70

:

Barra en 1:

I

Se origina de la silla protésica, alejada a lo menos 3 mm. de la encia libre del diente pilar. Debe relacionarse con el diente en una superficie de q de 2 mm. de o, en relación con la línea media o hacia mesiah, nunca hacía dista1 de él. (Fig. 70).

Indicación : En dientes pilares vecinos a extremo libre. Contraindicaciones : Diente pilar inclinado hacia lingual. Insuficiente profundidad vestibular que impida i1@0@ el retenedor en 1, a prudente distancia de la &&ti marginal. Ventajas : Al aplicar fuerzas intrusivas en la silla protésica ~d!! extremo libre, la placa proximal y el retenedwr @fJdfi descienden, alejándose del ecuador protésico y IiberandB al diente de las fuerzas de torsión.

Capítulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracaronarios

Es importante recordar que el retenedorR. EA, corresponde o uno modificación del D. E l. Se cambia el retenedor en 1, por un brazo circunferencia1 de Ackers.

10.

Retenedor E q u i p ~ i s e l ~ , ~ =

Es un retenedor aparentemente ideado por Roach (1930), cuyos conceptos fueron posteriormente manejados y modificados por otros europeos y norteamericanos, lo que hoy nos permite encontrar retenedores similares con distintos nombres. Tal es el caso del Retenedor de Acción Posterior y el de Accion Proximal, ya presentados. El Equipoise como concepto, busca utilizar la cara palatina o lingual del diente pilar, colocando allí un elemento de apoyo más la contención y la retención por la cara disto vestibular. No existe por lo tanto, ningún brazo vestibular que pueda alterar la estética. En ocasiones se llama como Retenedor Equipoise, equivocadamente, a un retenedortambién conocido como Retenedor en X (Fig. 71). Este retenedor en X necesita de un sistema intracoronario. El apoyo oclusal es de mayor grosor, ubicándose en una preparación tipo macho - hembra, existente en una corona artificial.

Fig. 71

l

. Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y l ó g i c a para su diseño

Indicación: El Equipoise en caninos y premolares, en casos clinicos Clase I y II de Kennedy

El retenedor en X, nosotros lo indicamos en brechas ya que segun los últimos estudios del comportamiento de la prótesis en el ex-

tremo libre, nos señalarían la inconveniencia de este retenedor en Clase 1 y II de Kennedy, dada la extrema rigidez de este retenedor (Kratochvil, Caputo, Thomson).

En este último caso queda más claro el texto explicativo

11.

Retenedor estético e l á s t i ~ o ~ ~ - ~ ~

Llamamos asi a un retenedor cuya parte activa se ubica en la cara

dista1 del diente pilar. Se destaca esta parte activa del retenedor porque no se asoma a la cara vestibular, lo que resulta enormemente

Conector mayor

Conexion

nVuya

Silla

Figs. 72 . 73

estético. La parteactiva del retenedorse une a la silla protésica o a algun

otro elemento mecánico, como podría ser la cinta palatina, a través de un largo brazo, lo que le da la elasticidad necesaria. (Fig. 72). La parte activa del retenedor debe pasar bajo la conexión del

apoyo oclusal a la silla protésica. (Fig. 73).

r*: Fig. 74

m m m

conecior mayor coneu

Silis

La intención es utilizar la porción distovestibular de caninos y premolares superiores. Requiere del punto de o entre el lateral y canino para estabilizar a este último diente. Este seria un diseño para caso de brecha:

ic,on

o ociusa1

En el caso de utilizar este retenedor estetico. en un paciente de extremo libre, debe diseñarse por mesial del diente pilar, algún elemento mecánico que impida la distalización protésica y la consiguiente pérdida de función del retenedor. (Fig. 74).

1

Capítulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracoranarios

Indicación : En caninos y premolares superiores. En pacientes con terreno resistente. Cuando exista zona retentiva dista1 o distovestibular. Preferentemente en casos de brechas. En extremo libre, agregando, por ejemplo, una uñeta incisal, por mesial del diente pilar. Contraindicaciones: Paciente de terreno insuficiente, ya que este seria un retenedor que por si sólo no estabiliza el diente pilar. Diente pilar de poca altura o falta de espacio para ubicar el brazo activo del retenedor y la conexión del apoyo a la silla. Ventajas: Muy buen resultado estético.

Retenedor sometido a prueba en la Cátedra de Prótesis Removible, Universidad de Valparaiso, a traves de la tesis: 1) "Comparación in vitro de la Resistencia Traccional de dos nuevos Retenedores Esteticos con el Retenedor Circunferencial Simple". Se confeccionaron troqueles de diente canino superior sobre los cuales se realizaron retenedores circunferenciales simples colados y retenedores estéticos elásticos colados y labrados. En los troqueles se realizaron zonas retentivas con diferente recorrido elástico. Fueron sometidos a tracción en la máquina lnstron y se registraron los valores obtenidos. Se e n c o n t r a r o n diferencias e s t a d i s t i c a m e n t e significativas en la resistencia traccional favorables a los

Prótesis Removible Parcial secuencia práctica y lógica para su diseño

retenedores circunferenciales; sin embargo, los valores de retención encontrados para el retenedor estético elástico son satisfactorios y altamente positivos, l o que hace recomendable su utilización como suplemento a los retenedores tradicionales, en casos que involucren dientes pilares en el sector anterior y en que la estetica resulte un factor fundamental. 2) "Comparación in vivo del Retenedor Estético Elástico con el

Retenedor Circunferencial Simple". Secomparó la resistencia traccional y la estabilidad horizontal. Se realizó en cinco pacientes, estrictamente seleccionados, realizándose para cada uno, dos prótesis removibles, parcial metálicas, superiores, diferenciadas sólo por el retenedor ubicado en los caninos. En una, el retenedor circunferencial simple; en la otra, el retenedor estético elástico. Fueron sometidos a prueba por una máquina Unilab, midiendo la fuerza traccional requerida para desalojar los retenedores de su sitio y obtener el desplazamiento lateral necesario para evaluar la estabilidad horizontal de las prótesis. Los resultados de cada medición fueron simultáneamente graficados y registrados en un programa computacional. Las mediciones se efectuaron en cada paciente al momento de la instalación y después de una semana de uso de ambas aparatologias. Los resultados obtenidos indicaron u n mejor comportamiento biomecánico inicial del circunferencial simple. No obstante, al cabo de una semana, ambos retenedores disminuyeron sus niveles de retención y estabilidad; el retenedor circunferencial se vio más afectado,

Capítulo 11

Elementos de anclaje. Retenedores

extracoronarios

reduciendo sus propiedades en mayor proporcion que el 'tetenedor estético elástico. Con ello se concluyó que, para la muestra en estudio, el retenedor estético elástico mantuvo .,de mejor forma sus cualidades de retencion y estabilidad en :el tiempo. Por otro lado, se comparó la aceptacion de los $pacientes de cada una de las aparatologías protésicas y se abtuvo una clara preferencia por el retenedor elástico en $Cuanto a estética y comodidad.

62. Retenedor estético en E

21-22:

$S un retenedor que se ubica en la cara dista1 del diente pilar. (Fig. 75).

Consta de un apoyo oclusal ubicado en distomesiopalatino

g de un elemento metálico que cubre el

113 incisal asomándose a

palatino y a vestibular. Además, un elemento metálico acintado, bue actuará como porción retentiva, ubicado en el 113 cervical del !lente pilar. (Fig. 761.

Calibncidn : 0,010 pulgadas.

1

Vista vestibular de retenedor en E

Indicaciones : En dientes centrales o laterales superiores. En casos de brechas. En dientes centrales o laterales superiores, con el 113 cervical ligeramente retentivo. En pacientes con terreno resistente. Contraindicaciones : Paciente con terreno insuficiente. Coronas clínicas cortas. Fig. 76

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gIca para su disefio

Ventajas : Retenedor altamente estetico. Retenedor sometido a prueba en la Cátedra de Prótesis Removible de la Universidad de Valparaiso a través de la tesis: "Comparación in vitro de la Resistencia Traccional del Retenedor Estético en E, con el Retenedor Circunferencial Simple" Se confeccionaron troqueles de diente incisivo lateral superior, realizando sobre ellos retenedores circunferenciales simples y retenedores estéticos en E. En los troqueles se realizaron zonas retentivas con diferente recorrido elástico. Se sometieron a traccion en la maquina lnstron y se registraron los valores obtenidos. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la resistencia traccional, favorables a los retenedores circunferenciales; sin embargo, los valores de retención encontrados para el retenedor estetico en E son satisfactorios y altamente positivos, lo que hace recomendable su utilización como suplemento a los retenedores tradicionales, en casos que involucren dientes pilares en el sector anterior y en que la estética resulte un factor fundamental. Todos los retenedores anteriormente detallados, corresponden a retenedores colodos. Revisaremos ahora algunos retenedores labrodos. Estos, los lobrodos, se utilizan en prótesis asistenciales (de menor costo económico), con o sin el apoyo oclusal, dependiendo de si son prótesis dento o mucosoportadas. Lo más indicado hoy para confeccionar estos retenedores, es el olombre de acero inoxidoble, con medidos que oscilarán, según e l coso, entre 4 7 - 48 - 49 mm. de diámetro y de sección circular. Jugamos con el diametro del alambre según el tipo de terreno biológico que el paciente presente. En el paciente de terreno resistente

Capítulo 11

Elementos de anclaje. Retenedores

a normal, utilizaremos diámetros mayores. En pacientes de terreno lábil, usaremos diámetros menores. Este retenedor en alambre debe ir soldado a la base metálica o retenido en el acrilico.

11. Labrados 1.

1

1

1

14:

Retenedor circunferencial labrado:

extracoronarios

I1

m contención m Refencion

I

l

Fig. 77

El alambre de acero inoxidable se torneará, conformando un apoyo oclusal, un brazo de retención que deberá ubicarse según el estudio de la zona ideal de retención, realizado con el paralelógrafo. (Fig. 77). Llevará, también, un brazo de contención, reciproco a la retención. (Fig. 78). Esta contención, en algunas prótesis acrilicas, estará dada

,

por el mismo acrilico de la base. Se requiere la preparación de la cara palatina o lingual de los dientes remanentes, para evitar el apoyo de la prótesis y lograr la acción de reciprocación. (Fig. 79).

2.

1

Retenedor labrado

AL-,,,m Contencibn dada por el aunim

Fig. 78

Retenedor de Roach labrado:

I

En alambre de acero inoxidable, se imita generalmente el retenedor de Roach en T o en Y, utilizando la zona disto vestibular de caninos y premolares preferentemente. (Fig. 80). Debe confeccionarse este retenedor labrado en alambre de 0,9 milimetros de diámetro, para asi lograr la elasticidad requerida sin deformarse o fatigarse.

i )P w a b 6 n ds cam palatina p

Fig. 79

m lograr Recipmcacidn

1

Pr6teria Removlble Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseño -

ll

Retenedor labrado Roach

Conexión

mAcrllim

Fig. 80

Conexión

Contenci6n

Acrilico

ele en den

Fig. 81

ll

El Roach labrado en alambre de menores diámetros usado para proteger el diente pilar y el huso de sostén, tiene el inconveniente de entregar una menor estabilidad protbica.

do sn "C"

Canexibn

Fig. 82

1

3.

Retenedor en anillo,

1

4.

Retenedor en C:

l a b r a d o : [ ~ i ~8 i.) ,

En alambre, se imita los Retenedores Colados en Anillo y en C, pudiendo labrarse o no los Apoyos Oclusales. (Fig. 82)

5.

Retenedor de Jackson:

Es un retenedor labrado, de tipo circunferencial. Se indica más en los primeros molores superiores o inferiores con presencia del 20 premolar y del 2molar, especialmente en las prótesis de extremo libre unilateral, o en las protesis Que reemplazan sólo dientes anteriores.

1

Capitulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracoronarios

Icon

coi

Fig. 83

Se construye en un alambre único que aprovecha las zonas retentivas mesial y distal. (Fig. 83).

111. Colado y labrado

7,s,9:

1.Retenedor combinado: Dada la experiencia clinica personal y la de otros profesionales, además de que en la literatura mas actualizada se habla de este tema cada vez con mayor frecuencia, creemos necesario presentar el tema, para así motivar su estudio teórico y clínico. Se entiende por retenedor combinado, el uso de un elemento de anclaje que consta de un apoyo oclusal y de un brazo de contención colados. El brazo de retención, en cambio, será lobrado en alambre de acero inoxidable. La forma del brazo de retención puede ser la de un retenedor

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseRo

Las ventajas radican en la flexibilidad, la ajustabilidad y la estética, dadas por el alambre labrado, asi como el hecho de que cubre menos superficie dentaria.

Las indicaciones más precisas serian: Cuando se desea la mayor flexibilidad, sobre el diente pilar vecino a un extremo libre. Cuando se desea la mayor flexibilidad, sobre un diente pilar periodontalmente débil. Cuando se desea la mayor ojustabilidad, en el caso de u n diente pilar con una superficie ideal de retención minima. Cuando por razones estéticas se desea un retenedor con diametros menores que los retenedores colados. Las desventajas de este retenedar combinada serian: Implica etapas adicionales de laboratorio. Es mas fácil de distorsionarse por mal manejo del paciente.

Capítulo 11 Elementos de anclaje. Retenedares extracomnarios

Conclusión En nuestra experiencia como docentes de la Cátedra de Prótesis Removible y en nuestro o con rehabilitadores en el área privada, detectamos que la mayoría de los protesistas generales no manejaban más allá del retenedor circunferencia1 simple y el Roach, usándolos, incluso, con conceptos errados. Los textos que apoyan nuestro quehacer presentan poca información y grandes vacíos, especialmente en este tema de los elementos de anclaje con función de retención. Por las razones anteriores, decidimos revisar la literatura existente y analizar toda la información sobre el tema, obteniendo este capitulo sobre retenedores. En el, hemos analizado varios retenedores revisando su diseño, indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas, lo que debiera ampliar las posibilidades de seleccionar uno de ellos para un caso y diente específicos. Además, se presentan las calibraciones de cada uno, lo que les permitirá, de acuerdo con el angulo retentivo del diente pilar, indicar en forma precisa el retenedor ideal a usar. Con esta información, más el uso correcto del paralelógrafo, tanto el odontólogo general como el especialista, el alumno de pregrado y los laboratoristas dentales podrán entrar en la etapa del diseño de la f u t u r a prótesis removible, temática que desarrollaremos en el siguiente capítulo.

Prótesis Removibie Parcial Secuencia práctica y i6gica para su diseño

Cuestionario para autoevaluación ¿Qué entiende por elemento de anclaje? Defina anclaje Funciones del elemento de anclaje [Qué entiende por retención? ¿Cómo se logra la retención en una prótesis parcial de brecha? [Cómo se logra la retención en una prótesis parcial de extremo libre? Etapas que se deben cumplir para la selección de un retenedor. Describa la flexión del retenedor colado. Describa la flexión del retenedor labrado. Requisitos que debe cumplir un retenedor para no ser iatrogenico Clasifique los retenedores desde varios puntos de vista. Nombre los retenedores colados. Nombres con que se conoce al retenedor circunferencial simple. Partes que constituyen el retenedor circunferencial simple. Caracteristicas del brazo de retención de este circunferencial simple. Arandelas que se deben utilizar para indicar el retenedor circunferencial simple [Cómo utilizar esta arandela para determinar el retenedor que se usará? ¿El circunferencial simple en que caras del diente requiere zonas retentivas? Indicaciones del circunferencial simple. Caracteristicas del brazo de contención del circunferencial simple.

Capítulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracoronarios

Características del apoyo oclusal. ¿Por qué se dice que el retenedor circunferencial simple, bien disenado, cumple con la inserción y desinserción atraumatica del diente pilar? ¿Puede describir la investigación de Kratochvil del ario 1963? Describa los elementos que constituyen el retenedor de acción posterior. Calibración que requiere este retenedor. lndicaciones de uso del retenedor de acción posterior. Contraindicaciones de este retenedor. Ventajas que ofrece este retenedor. Desventajas al usar este retenedor. Diferencias de diseño entre el retenedor de acción posterior y el retenedor de acción proximal. ¿De qué consta el retenedor de acción proximal? lndicaciones para el uso del retenedor de acción proximal. Dé otro nombre al retenedor en anillo. Calibración que requiere este retenedor en anillo. Describa este retenedor. ¿Cuántos apoyos puede presentar este retenedor? lndicaciones de uso del retenedor en anillo. Contraindicaciones para usarlo. Ventajas de uso del retenedor en anillo. Desventajas al usar este retenedor. Setiale otros nombres con que se conoce al retenedor en C. Calibración que requiere este retenedor. lndicaciones de uso. Contraindicaciones para usarlo. Ventajas al indicar el retenedor en C. Desventajas al usarlo. Nombres con que se conoce al retenedor de Bonwill. Describa este retenedor.

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseno

Calibración que requiere. lndicaciones de uso del retenedor de Bonwill. Contraindicaciones. Ventajas al usar este retenedor. Desventajas al usarlo. ¿Por que el retenedor de Roach es un retenedor de barra o de punto de o? Diferencias entre el retenedor circunferencial simple y el de Roach. Describa el retenedor de Roach. ¿En qué sector del diente requiere de zona retentiva? ¿Que le dice la palabra Tulics? ¿Que socavado requiere este retenedor de Roach? lndicaciones para su uso. Contraindicaciones. Ventajas al usar el Roach. Desventajas de uso (En qué caso clínico usaria un Roach o un circunferencial simple? Describa algún retenedor de Ney. Otros nombres con que se conoce el retenedor D. P. l. Características del descanso oclusal para un D. P. l. Elementos que constituyen el D. P. l. Caracteristicas de la placa proximal. Caracteristicas del brazo de retención. lndicaciones del D. P. l. Contraindicaciones. Ventajas en su uso. ¿Cuál es la diferencia entre un D. P. l. y el R. P. A. ¿Por que el Equipoise es un retenedor estético? Elementos que constituyen el Equipoise. Indicación del Equipoise. ¿Por qué no debiera indicarse en un extremo libre?

Capítulo 11 Elementos de anclaje. Retenedores extracoronatios

79. 80.

81. 82.

83. 84.

Mencione los retenedores labrados que usted conoce. El alambre de acero inoxidable, ¿qué diámetros presentará? En una prótesis acrilica, ¿que actuará como contención? ¿Qué entiende por retenedor combinado? [Qué retenedores están indicados en casos de extremo libre? Indicaciones de un retenedor combinado.

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su disefio

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Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible Profesor doctor José Luis García Micheelsen Profesor doctor Luis Enrique Olavarría Astudillo

Introducción

Disefiar una prótesis en el papel o en un modelo, no es sólo dibujarla; implica aplicar una serie de conceptos y de materias.

Conceptos: sobre profilaxis, higiene, etc. Materias: elemento mecánico, elementos de anclaje, cinemática, etc. Para diseñar no sólo necesitamos de un lápiz grafito, pues diseñar una base protésica no consiste en un simple dibujo. El diseño se facilita enormemente si conocemos y manejamos una secuencia de diseno, en la que se manifiesten los conceptos y materias que son prerrequisitos para esta actividad.

Secuencia de diseño: Clasificación. Topografía. Vía de carga. Sillas. Área o superficie de apoyo. Área o superficie de anclaje. Elementos de anclaje con función de apoyo. Cinemática, ejes de giro.

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseno

9.

10. 11. 12. 13.

Elementos de anclaje con función de retención. Elementos de anclaje con función de contención. Conectores mayores. Conectores menores. Elementos de estabilización protésica y otros.

Esta secuencia la usaremos para hacer más didáctico el análisis y diseño de los siguientes casos clínicos. Al diseñar un caso clínico debemos, además, considerar: Antagonista: Natural Artificial Sin antagonista

Resistencia del terreno biológico: Resistente Insuficiente.

Relaciones Intermaxilares: Clase 1 Clase II Clase 111.

Capitulo 111 Diseiio en prótesis parcial removible

Ejemplos de diseño para maxilares superiores parcialmente desdentados

Primer caso clínico

Iniciaremos el diseño de este caso clínico, analizando el número, el tipo, la calidad y la ubicación de los dientes residuales; también analizaremos el número, la extensión y la ubicación de brechas y de extremos libres, lo que nos permitira closificor e l caso, conocer su

topografía y decidir s u vía de carga.

1. Clasificación: Clase III de Kennedy.

2.

Topografía:

Caso de brecha lateral, con caninos y molares bien distribuidos y de buena superficie radicular. (Fig. 84).

3.

Víadecarga:

l

Dentaria (dentosoporte). En un caso de brecha la idea es distribuir las fuerzas a los dientes

l

remanentes, como si fuese una Prótesis Fija

I

Fig. 84

Prótesis Removlble Parclal Secuencia práctica y Ibgica para su diseño

Efectuado el análisis anterior estamos en condiciones de diseñar las sillas protésicas, que presentan caracteristicas distintas, según sean de brechas o de extremos libres.

4.

Silla Prot&sica

Fig. 85

:IaviIIo~

Sillas protésicas:

La silla protésica está conformada por una porción metálica y otra acrilica. La sillo metúlico de brecho se caracteriza por tener un oncho no moyor o1 de los dientes que lo limitan. Consideraremos también que, en el sector anterior, en relación con el canino, en algunos pacientes, por consideraciones estéticas, no prolongoremos el meto1 hacia vestibulor, para evitar que se trasluzca a través del acrilico. En el diseño también consideraremos proteger la encía marginal de los dientes que limitan la brecha, terminando la silla redondeada y sin abarcarla; es más, nos alejaremos de ella, de modo que en esta zona sólo exista la conexion entre el apoyo y la silla. La silla protésica metálica debe presentar algún sistema de retención para el acrilico: Rejilla. Clavillos. Los clavillos pueden servir, también, para evitar el desgaste de los dientesacrilicosy asi mantener la dimensión vertical, cuando ésta depende ya no de los dientes naturales, sino que de los artificiales. (Fig. 85). Para la confección de las bases metálicas, especialmente en este caso, los modelos deberán ir articulados al laboratorio. Es importante considerar para el diseño, en este momento, que la silla protésica, debe presentar un elemento mecánico que la unirá al apoyo oclusal.

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Esta conexión corresponde o un conector menor que, en el caso de sillas de brecha, se coracterizorá por ser rigido. Continuaremos con el diseño, decidiendo lo ubicación de los opoyos oclusoles y de los elementos de oncloje, ubicación que no siempre es coincidente. En este caso clínico, lo ubicación ideol, porque nos dora lo mayor estobilidod, buscara determinor un óreo cuodrongulor.

5.

Área o superficie de apoyo:

Cuadrangular. Esta área estora determinodo por los opoyos oclusoles u otros elementos mecánicos que cumplan esta misma función, distribuidos para así lograr una superficie cuadrangular.

6. Área o superficie de anclaje: Cuadrangular. Esta área estará determinada por los elementos de anclaje, distribuidos en los dientes pilares para así lograr una superficie cuadrangular. Esta superficie la conocemos como zona de estabilidad protésica. Todo lo que quede dentro de ella será estable. Lo que quede fuera, ocasionará cinemática. Manejando la idea anterior, debemos diseñar los apoyos oclusales.

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

Apoyos Oclusaies I 3111s PmiBsica

V Apoyos Odusalar

Clavillos

I Ares de apoyo

I

Fig. 88

Fig. 8 6 - 8 7

7. Elementos de anclaje con función de apoyo: Diseño del apoyo oclusal. Los apoyos oclusales son elementos mecánicos que transmiten las fuerzas que recibe la silla protésica a los dientes pilares y que principalmente determinan, ya que no son los únicos, el área o superficie de apoyo. (Fig. 86 - 87). Se disetiaran en los caninos y molares, sobre los descansos oclusales, que deben ser tallados en los cingulos de los caninos y rodetes marginales de los molares, logrando asi la axialización de las fuerzas originadas durante el proceso masticatorio. (fig. 87) Estos se confeccionan desgastandoel rodete marginal, avanzando hacia el centro del diente a través del surco central. (Fig. 88). Ancho

=

Profundidad

+Rama Homontal Fig. 8 9

3ccidn de la Fusna

1,5 mm. promedio. =

1,5 mm. promedio.

Además, este descanso oclusal debe confeccionarse de modo que la conexión vertical y la rama horizontal formen un ángulo inferior a los 90°,logrando axializar las fuerzas (Fig. 89).

1

Capitulo 111 DiseRo en prótesis parcial removlble

En ocasiones, nos podemos encontrar con caninos superiores que presentan el siguiente problema: Caninos con antagonista natural y oclusión muy cerrada: Esto se complica más cuando el canino no presenta, anatómicamente, un cingulo que permita tallar un buen descanso oclusal. En este caso la solución implica acintarel apoyo oclusal, es decir, se aumenta su ancho, disminuyendo el grosor. (Fig. 90). Una vez diseñados los apoyos oclusales, debemos analizar la

Fig. 90

J

posibilidad de originar cinemática protesica, para así continuar un diseño que la contrarreste.

8.

Cinemática

- ejes de giro:

En este caso clinico, que presenta una brecha lateral, si distribuimos bien los apoyos oclusales, logrando un area de apoyo cuadrangular, no debiera surgir un eje de giro protésico. Sólo debiéramos encontrar líneas de apoyo o líneas de unión de apoyos. [Fig. 911.

---- Líneas de apoyo Fig. 91

Línea de apoyo: Linea imaginaria que une dos o más elementos de anclaje con función de apoyo.

Eje de giro: Linea de unión imaginaria de los elementos de anclaje con función de apoyo, en torno a la cual la prótesis rota, y que se presenta cuando sobre ella actúan cargas verticales. En este caso clínico que estamos analizando, las Iíneos de opoyo se transformarán en ejes de giro, [Fig. 92) cuando:

-----

Probable Eje de giro

Fig. 92

I

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseño

a. Los dientes artificiales, ubicados en la brecha, queden demasiadovestibularizadosen relación a la línea de apoyo. b. Los dientes artificiales queden en o prematuro en relación con sus antagonistas. c. Los apoyos oclusales u otros elementos mecánicos queden en o prematuro.

i ,Retenedor de Ackers

---

Continuamos el diseño con los elementos de retención protésica.

Ecuador pmt8sim

Fig. 93

9. Elementos de anclaje con función de retención: Como en todo caso clínico, la selección de los elementos de anclaje depende del análisis de los modelos de estudio con el paralelógrafo. Al n o tener modelos de u n paciente en particular, vamos a generalizar.

1

Retenedor de Raach

----

F i g 91

Ecuador pra&ico

1

En el diente 11 (diente 2.3) podemos colocar un retenedor:

a.

Circunferencial simple o de Ackers:

La zona retentiva ideal deberá estar por vestibulomesial y con un

!

socavado de 0,25 mm. (Fig. 93). Si el labio del paciente es corto, no resulta muy estético.

b.

Roach:

La zona retentiva ideal deberá estar por vestibulomesial e idealmente por vestibulodistal, zona que permite lograr mejor estética. (Fig. 94). El punto ideal de retención debe estar en un socavado de 0,25 mm.

1

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

c.

Equipoise:

Esto implica la existencia de una corona en el diente 11. (diente 2.3) Su principal ventaja estaría en que este retenedor usa, como

zona ideal de retencien, la cara distal del canino, sin aparecer por vestibular.

d.

Estético elástico: I i ,Retenedor Estetim E16sUm

Este usara la zona retentiva ubicada por distal del canino. (Fig. 95).

Fig. 95

En el diente 6 (1.3) o el diente 5 (1.4), es más complicado elegir un retenedor.

a. Circunferencia1 simple: Deberemos tener una zona retentiva ideal por vestibulomesial del canino y con un socavado de 0,25 mm. Este retenedor se conectara al conector mayor a través de un conector menor. (Fig. 96 - 97).

I Retenedor de Ackers en canino

Fig. 96 - 97

!dor de Ackerc en prernolar

----

Eaador protkiro

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica p i r a su diseno

Jamas debemos orientar en los caninos o premolares

1

retenedor circunferencia1 simple de mesial a distal, porque resulh francamente antiest6tico.

b.

1 Retenedor de Acken

1

Y

La otra alternativa:

No colocar un retenedor en este canino, confiando, si, la retención a un retenedor mAs poderoso en el diente 3 (diente 1.6) o ubicando el elemento de anclaje en el diente 5 (diente 1.4). En el diente 3 (diente 1.6) o en el diente 2 (diente 1.7),

I Conector menor

Fig. 98

podemos usar un retenedor:

1 1

Podria orientarse hacia mesial o distal, dependiendo dónde se ubique la zona retentiva ideal. Dado el eje central de los molares superiores, normalmente la retención irá por su cara vestibular, con un socavado que oscilará entre 0,25 y 0,50 mm. Se conectará al conector mayor a traves de

qedor de Bonwill

un conector menor. (Fig. 98).

I tionector menor

1

a. Circunferencial simple:

Fig. 99

b. Bonwil: Este retenedor, por la magnitud de retención que logra, permitirá obviar el retenedor en el diente 6. (diente 1.3)

Se une al conector mayor a través de un conector menor. (Fig. 99). En el diente 15 (diente 2.7), podemos usar un retenedor:

a. Circunferencial simple: Retenedor de Ackers

Fig. 100

1

Éste se orientaria hacia distal. (Fig. 100). Requerira de u n socavado de 0,25 - 0,50 mm., ubicado por vestibulodistal.

Capitulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

b. En anillo: Requerira de un socavado de 0,50 mm-.ubicado por vestibulomesial del molar. (Fig. 101). Al disefiar retenedores, debemos pensar inmediatamente, en las contenciones. Retenedor en Anillo

10. Elementos de anclaje con función de

Fig. 101

contención: Las contenciones corresponden a elementos mecánicos rígidos, por lo que deben ubicarse sobre el ecuador dentario. Generalmente, sera necesario preparar el diente para lograr que el retenedor y su contención trabajen en forma recíproca. Para la preparación del diente, debemos medir la distancia entre la porción activa del retenedor y el ecuador protésico. Esta distancia se traslada a la cara dentaria donde ira la contención, desde el ecuador protésico hacia cervical. (Fig. 102). Tenemos diseriados una serie de elementos mecánicos dispersos. Llegó el momento de unirlos, conectarlos.

11. Conectores mayores:

í

Se caracterizan por ser elementos mecanicos rígidos, que unen sillas protésicas entre si o elementos de anclaje. En la maxila tenemos las siguientes alternativas: Cinta palatina. Barra palatina.

Conector cingular. Conector placoide.

Retención

@contención Fig. 102

Prótesls Removible Parcial secuencia práctlca y lógica para su diseño

ctm Palatina

Conwieatar Menor

Fig. 103 - 104

a. Cinta palatina: Anterior, media y posterior. p@ralograr le resi Deben teger un ancho adtcu@@a requeridas para diluir las fuerzas origlnadss .en ~lpr nb deformarse y sbportdr las fwrm en el momem la idea es obtener un ancho mimimo suf4cir; la necesidad de evitar el exceso de m~etal.(F$. 1C Estocr elementos mecainicos deben d i ~ ñ w r t modo que no estorben la masticaci0r-1, la dregLud Deben ajustarse al paladar, evttando alimentos, Al disefiar, primero debemos cahocer la I del paciente: si ha usado pr6Pesls anteriomer conector moyor presentaba. Si el paciente está conforme, será prniden Lo segundo será analizar el tipo de pdgdar paladar es ojival, convendria diseharuna cin$ envez di Lo tercero será analizar la existencii anatómicos que pueda presentar el paladar. l a torus palatino pequeho, obligará a disefiar una I

'

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Si elegimos una cinta, intentaremos, primero, una cinta palatina media, que tiene la ventaja de dejar libre el sector anterior de las rugosidades, importantes en la fonación, quedando también libre el sector posterior del Paladar, lo que permite que el paciente pueda tragar con comodidad. Esto nos evitara dificultades con pacientes muy nauseosos. (Fig. 104).

b. Barra palatina: Anterior, media, posterior, laterales. La barra reduce el ancho del conector mayor, pero aumenta necesariamente el grosor, para asi mantener la rigidez. (Fig.105 - 106). Este mayor grosor hace más evidente para la lengua, la existencia de este obstáculo. Se reduce, eso si, la cantidad de mucosa cubierta.

c. Conector cingular: Indicar un conector cingular implicaría problemas mayores. No es la mejor de las alternativas y la aceptariamos ante accidentes unatómicas en e l puladar, que no pudiesemos resolver por otra via.

B a m Palatina

Conedor Menor

l

Figs. 105

- 106

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica p a r a su diseiio

conecior~lngu~ar

Fig. 107

Seria el caso de un torus palatino exagerado. Para indicar el conector cingular necesitamos de coronas clinicos lorgos, para lograr una superficie metalica con un ancho suficiente que nos entregue la rigidez necesaria.(Fig. 107). Por cervical, este conector debe ceñirse o l o onotomio de los dientes. (Fig. 108). También debemos onolizor e l ontogonisto existente. Si es artificial es mas manejable el grosor de este conector. Si el antagonista es natural, debemos observar el espacio existente entre los dientes superiores e inferiores. En mordidas muy cerradas sera imposible su uso. El borde incisal del conector cingular debe quedar en relación

Cara Palatlna

J7

1

con el cingulo de los dientes anteriores, pudiendo, en ocasiones, cubrir hasta e 113 incisal.

d. Conector placoide, en media luna o en herradura: El ~ o n s n o Cingular r owpa los 213 de 1s comna

Fig. 108

Su uso debiese ser más limitado aún, porque su diseno implica cubrir superficie dentaria, la encia libre y parte de la mucosa vecina a los dientes remanentes. (Fig. 109)

Capitulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Canedor Placoide

Fig. 109

La única ventaja de este conector es que libera el paladar, indicándose por l o tanto, en caso de accidentes anatómicos complicados, como el torus palatino de gran tamaño o en pacientes extremadamente nauseosos. Es importante conocer la relación que debe existir entre el metal y la superficie dentaria, la encia libre y la mucosa. El metal debe ar con la superficie dentaria, separarse de la encia libre y de la mucosa, para finalmente ajustarse a la mucosa el borde donde termina. Por ultimo, dentro del diseño debemos distinguir los conectores menores.

12. Conectores menores: En este caso de brecha lateral, diseñaremos conectores menores que unan los elementosde anclaje ubicados en el premolar y molar (dientes 3 - 4 ) y en el canino (diente 6), con el conector mayor. (Fig. 110).

Conectores Menores

Fig. 110

Prótesis Removible Parcial secuencia práctica y lógica para su diseño

Segundo caso clínico

1. Clasificación: Clase III de Kennedy modificación 1

Caso de brechas laterales, con dientes pilares bien distribuidos y con buena superficie radicular. (Fig. 111).

3.

Vía de carga: Dentosoporte.

Silla Protesica

Fig. 112

Clavillos

4.

Sillas: Sillas protésicas de brecha, diseñadas como en el primer caso clínico. (Fig. 112).

Disenadas las sillas protésicas, debemos analizar la ubicación, principalmente, de los apoyos oclusales y de sus conexiones rigidas a los dientes pilares, como en todo caso clínico de brechas, lo que nos permitirá obtener el área de apoyo y la cinemática más favorable, para la estabilidad requerida.

5. Área o superficie de apoyo: Cuadrangular, lo que permite una adecuada distribución de las fuerzas y una mayor estabilidad protesica.

Capítulo 1x1 Diseño en prátesis parcial removible

Ama de apoyo cuadrangular

Fig. 113

Aqui podemos jugar a diseñar, ubicando los apoyos oclusales en los molares, por mesial o dista1 de ellos, aumentando la superficie de apoyo, dependiendo del antagonista, del tipo de oclusión, etc. (Fig.113).

6.

Área de anclaje:

Cuadrangular. Los elementos de anclaje, se distribuirán en los dientes pilares, de modo de lograr un área cuadrangular. Esta no siempre es coincidente con el área de apoyo.

I

7. Elementos de anclaje con función de apoyo:

Apoyos Oclusales distribuidos como para lograr el área de apoyo cuadrangular. (Fig.114). 1

Apoyos Oclusales

Fig. 114

-

Prótesis Removible Parcial

Secuencia práctica y lógica para su diseño

Cinta Palatina Fig. 115

-

3

Cinemática

ejes de giro. (Fig. 115).

.

Elementos de anclaje con función de retención. (Fig. 115).

10. Elementos de anclaje con función de contención. (Fig. 115). 11. Conectores mayores. (Fig. 115). 12. Conectores menores. (Fig. 115).

-----

, Líneas de Apoyo

Fig. 116

Estos últimos puntos se diseñan como el primer caso clínico. Como este es un caso de brechas, con un área de apoyo cuadrongulor y con una vio de cargo dentaria, no debiese existir báscula protésica.

La transmisión de las fuerzas irá directamente a los dientes pilares, a través de los apoyos protésicos, unidas rigidomente a las sillas protésicas.

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

No habrá participación de la mucosa. Estaticamente, la situación es favorable, si los dientes que se van a reponer se encuentran dentro de las Iíneos de opoyo, es decir, dentro de la zono de estobilidod protésico. (Fig. 116). Si vemos que las cúspides de soporte van a quedar fuera de la zona de estabilidad, variando el diseño, podemos omplior el óreo de opoyo, sobre todo en la mandibula, colocondo los opoyos oclusoles en los dientes pilores posteriores, por vestibulor [surco], y no por proximal, como lo hacemos normalmente. (Fig. 117 - 118). Asi mejoramos la estático protésico.

1

Menor área

Mayor área Fig. 117 . 118

l

l

Pr6tesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseña -

Tercer caso clínico

1. Clasificación: Clase III de Kennedy (modificación 1.)

Fig. 119

1

2.

Topografía:

Caso de brechas laterales, pero con la complicación de que la brecha del lado izquierdo presenta,como diente pilar, un incisivo con una superficie radicular y con un eje central no tan positivos como la brecha del lado derecho. ademas, el reborde de la brecha izquierda se presenta en curva. (Fig. 119).

3.

Víadecarga:

Dentosoporte, ya que con esta via de carga lograremos una prótesis mas estable y una mejor distribución de fuerzas. DespuOs del análisis anterior, estamos en condiciones de diseñar las sillas protésicas.

4.

Sillas protésicas:

La silla protesica del lado derecho sigue las mismas indicaciones del primer caso clinico.

l

(Fig. 120),

La silla protésica del lado izquierdo en el sector anterior no debe asomarse hacia vestibular, para evitar la translucidez del metal en el acrilico. (Fig. 120).

-

Ambas sillas deben liberar la encía libre. De acuerdo al antagonista, debemos proteger el diente artificial anterior con una sochapa palatina o un riel de protección. (Fig. 120).

5. Área o superficie de apoyo: Cuadrangular. Esta área la lograremos distribuyendo los apoyos oclusales u otros elementos mecánicos que cumplan igual función. (Fig. 121). Debemos obtener un area que nos asegure una mayor estabilidad. (Fig. 122).

6.

Área o superficie de anclaje:

Cuadrangular. Esta área estará determinada por los elementos de anclaje distribuidos en los dientes pilares para asi lograr una superficie cuadrangular. Siguiendo con esta idea, debemos diseñar los apoyos oclusales:

Apoyos Oclusales

Area de Anclaje

(Fig. 121 - 122).

Capihilo 111 Diseno en prótesis parcial removible

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

--

7. Elementos de anclaje con función de apoyo: Apoyo Oclusal

8. Cinemática - ejes de giro: En este diseño tendremos cuatro lineos de apoyo. (Fig. 123).

---- Líneas de apoyo Línea de apoyo: Fig. 123

-

Línea imaginaria que une dos o más elementos de anclaje con función de apoyo.

Eje de giro: Línea de unión imaginaria de los elementos de anclaje con función de apoyo, en torno a la cual la prótesis rota, y que se presenta cuando sobre ella actuan cargas verticales.

Estas líneas de apoyo se transformaran en ejes de giro protesico cuando los dientes artificiales queden demasiado vestibularizados o en o prematuro. En este diseño tenemos el problema del reborde en curva, en la brecha del lado izquierdo. al efectuar el enfilado siguiendo esta curva, para así devolver la textura facial normal del paciente, estaremos transformando esta línea de apoyo en un eje de giro, en torno al cual la prótesis girara. (Fig. 124). Los pasos siguientes en el diseño, deberán considerar esta situación negativa.

Capítulo 111 Diseflo en prótesis parcial removible

9.

Elementos de anclaje con función de retención:

'

1

10. Elementos de anclaje con función de contención :

+

Ya que tenemos la posibilidad de bascula protésica, por el eje de

---- Eje de Girn

Fuerza intrusiva

giro anteriormente analizado, lo primero será diseñar un elemento de anclaje con función de retención que lo neutralice. En el diente 2 (diente 1.7), diseñaremos un retenedor

Fig.

124

circunferencial en anillo, con apoyo oclusal por mesial y distal. (Fig. 125). Al agregar el retenedor circunferencial en anillo oponemos un brazo de resistencia mayor que el brazo de potencia, logrando, de esta forma, neutralizar la cinemática protésica en torno al eje de giro. No debemos entregar todo el trabajo de neutralizar el giro protésico al diente 2 (1.7). Mejoraremos el pronóstico de vida de este diente si preparamos la cara palatina de los dientes 14-15 (2.6 - 2.7), con un desgaste

1

Fuerza inirusiva

---- Eje de Giro

que nos permita colocar una contención ocintodo. La mayor superficie ocluso-cervical así lograda, se opondrá,

# ~ r a mde Resistencia f l Bram de Potencia

Fig. 125

por roce, a la bascula protésica originada ante una fuerza intrusiva aplicada en la silla anterior en curva. (Fig. 126). En la misma idea, prepararemos la cara distal del diente 12 (2.4), logrando una conexión entre el apoyo y la silla, también más acintada. En el diente 5 (diente 1.4), disetiaremos u n retenedor circunferencial simple orientado de distal a mesial. En el diente 9 (diente 2.1), diseñaremos un retenedor estético en "E", si la anatomía lo permite; si no es asi, quedará sin retenedor.

1

Elementos de anclaje con función de retención

Fig. 126

Prótesis Removible Parcial Secuencia p r á c t i c a y lógica p a r a s u diseño

En los dientes 14 - 15 (dientes 2.6 - 2.71, diseñaremos un retenedor Bonwill que nos ayude en la retención de la silla en curva. (Fig. 126).

1

Conector Menor

Cinta Palatina

11. Conectores mayores:

(Fig. 127).

12. Conectores menores:

(Fig. 127).

Fig. 127

Cuarto caso clínico

I

Fig. 128

l 2.

Topografía:

Caso de brecha anterior, con dientes pilares de buena superficie radicular, bien distribuidos. (Fig. 128)

3.

Vía de carga:

Dentaria (Dentosoporte)~

Capítulo 111 Diseño en prótesis parclai rernovlble

A Sochapsp palaunas Fig. 129

4.

Sillas:

l a silla protésica anterior debe diseñarse, evitando e l asomo del metal hocio vestibulor, principalmente en pacientes de labio corto, para evitar el efecto antiestético de la transparencia del metal. Los dientes ortificioles en esta zona deben ser de ajuste, si él reborde lo permite, por lograr asi una mayor naturalidad. Además, estos dientes artificiales, según el antagonista, debenprotegerse. Ante un antagonista natural, debemos considerar en el diseño de la silla protésica, rieles de protección o sochapos polotinos. (Fig. 129)

5. Área o superficie de apoyo: Debemos diseñar un área de apoyo cuadrangular, para asi obtener mayor estabilidad protésica. (Fig. 130).

Rieleras de protecci6n

1

Prótesis Removible Parcial Secuencia p r á c t i c a y lógica para su dlseRo

B

A rBb

E

3 Menor supsrficia

Mayor superficie

Ama o Superficie de Apoyo o Supemoie de Anclaje

Fig. 130

6.

Área de anclaje:

Ésta tambien debe ser cuadrangular, para darle mayor estabilidad a la prótesis. Recordemos que estas areas no siempre coinciden en los mismos dientes.

Diferente curva anterior

Fig. 131

Capitulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

7. Elementos de anclaje con función de apoyo: Para obtener un área cuadrangular, debemos diseñar los apoyos oclusales, distribuyéndolos en los dientes pilares, hasta lograr esta superficie amplia de apoyo. Jugaremos con el diseño de los apoyos oclusales, mostrando dos superficies obtenidas. ¿Cuál de las dos será más positiva? (Fig. 130).

8.

Cinemática

-

Ejes de giro:

Una vez diseñados los elementos mecánicos con función de apoyo, debemos analizar la probablecinemáticaque leestemosentregandoaesta futura prótesis. En estos casos vooinfluirlocu~aturadelreborderesidualanterioro la curvo que le demos o1enfilado ortificiol anterior. (Fig. 13 1).

)Fuerza lntnisiva

----

Línea de apoyo:

Linea de unibn de apoyas

Fig. 132

Unión de elementos de anclaje con función de apoyo. Esta linea de apoyo puede fácilmente transformarse en un eje de giro, ante fuerzas intrusivas que actúen sobre el enfilado anterosuperior. (Fig. 132). En este ejemplo, la línea de apoyo resulta positiva, porque está en relación con el reborde remanente. (Fig. 132). Sólo tendriamos un eje de giro si el enfilado se aleja del reborde. En cambio, en el siguiente ejemplo, la linea de apoyo se vuelve negativa, se transforma en un eje de giro. (Fig. 133). Este eje de giro es negativo porque do origen o un brazo de potencio. A éste habrá q u e oponer u n brozo de resistencia, vectoriolmente, de igual o de mayor magnitud. Obviamente, habrá que considerar el enfilado artificial, de modo de no vestibularizarlo, evitando asi dar origen a una palanca negativa.

Eje de giro protésico

Fig. 133

Bmzo de potencia

Prótesis Removible Parcial secuencia práctica y lógica para su diserio

---- Eje de giro protesico ---- ~ i n e ade retención

;raza de potencia

1Brazo de resistencia

---- Eje de giro protésico ----Lima

de retención

t

Brazo de potencia

1Brazo de resistencia

Fig. 135

Fig. 134

En algunos pacientes esto se complica por la necesidad de devolver la textura facial, el soporte labial, su estética.

1

Ahora, considerando la posibilidad de un eje de giro anterior, debemos diseiar retenedores que se opongan a él, conformando uno línea de retención, que dé origen a un brozo de resistencia.

Línea de retención: Línea imaginaria que une las porciones activos a puntas de los retenedores, que se oponen 01 giro pratésico. (Fig. 134). Aqui hemos ubicado, diseñado, los retenedores a nivel del 2" premolar, obteniendo un brazo de resistencia corto. Mejoraremos la estática protésica, si aumentamos el brazo de resistencia, llevando más hacia dista1 la linea de retención. Para esto, diseñaremos los retenedores en los molares. (Fig. 135).

I

Capitulo 111

Diseño en prbtesis parcial

removible

Retenedores Ciriunfsrencialss Simples en Caninos y Molsies

Retenedares Circunferenciales Simples en Caninos y Retenedores Bonwill en Molares

Fig. 136

8.

Elementos de anclaie - con función de retención: [Fig. 136 -137).

9.

Elementos de anclaje con función de contención: [Fig. 136 -137).

Fig. 137

l

Eje de inserción protésico

Daremos algunas alternativas de diseño de retenedores y contenciones. a. Podemos diseñar retenedores circunferencioles simples

en los caninos y también en los molares, estos ultimos orientados hacia mesial o hacia distal. b. También podemos variar los retenedores en los molares

pudiendo diseriar Bonwill. c. Existen casos clínicos en los que podemos eliminar los

retenedores de los caninos mejorando la estética. Cuando el caso clinico de brecha anterior presenta el siguiente eje de inserción protésico, lo debemos aprovechar para mejorar la

I

Fig. 138 L

Pr6tesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica p a r a su diseño

Pestaña metálica 4

Fig. 139

Pestaiia Metálica Fig. 140

estética, colocando una pestaña metálica, por mesial del canino, lo que nos permitira eliminar los retenedores anteriores. (Fig. 138 - 139). La pestaña metálica anterior se disimulará con los dientes artificiales, de modo que no sea visible en el plano frontal. (Fig. 140).

10. Conectores mayores:

11. Conectores menores:

(Fig. 141 A y B).

(Fig. 141 A Y B).

Hemos diseñado la silla protésica, en la brecha anterior y los elementos de anclaje con funcion de apoyo, retención y estabilidad, pero nos falta unirlos, conectarlos. Usaremos en el diseño [A) como conector mayor, una cinta palatina, variando la posición de los retenedores anteriores, desd los caninos a los primeros premolares, como una forma de mejor; la estética, pero esto nos obliga a una cinta con mas metal que t siguiente diseno (0).

Capitulo 111 uiseño en pr6tesis parcial removible

l

Mayor cantidad de Metal (negativo)

Menor cantidad de Metal (positivo)

A

B

l

Fig. 141

Quinto caso clínico

Este caso clínico, de varias y pequeñas brechas, ilustrara, principalmente, el buen uso de los conectores menores. Al iniciar el diseño, debemos analizar la distribución de los dientes remanentes y de las brechas, para así efectuar la clasificación del caso clinico y decidir la via de carga, la superficie de apoyo, etc.

1.

Clasificación:

Clase 111

2.

- 2 de Kennedy.

Topografía:

Brecha anterior y laterales, con remanencia de dientes pilares de buena superficie radicular y bien distribuidos. (Fig. 142).

Fig. 142

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseno -

4

Fuerza intrusiva y flexión de la silla por falta de apoyos

Fig. 143

3.

I

Vía de Carga:

Dentaria (dentosoporte).

4.

Sillas:

Las sillas laterales presentan características ya revisadas en el prirnc La silla anterior es pequeña y pensada para un posible dit ajuste;considerando el antagonista, debemos diseñar el riel o las( palatina de protección para el diente artificial. (Fig. 143).

.

Área o superficie de apoyo: Cuadrangular.

6.

Area de anclaje: Cuadrangular.

Capítulo 111 Diseño en pr6tesis parcial removible

Silla con apoyos

Fig. 144

17,

1

1

Elementos de anclaje con función de apoyo:

Los apoyos iran distribuidos en los caninos y molares, conectados rígidamente a las sillas laterales dentosoportadas. La silla anterior, como silla de brecha, debe ser

dentosoportada. La ausencia de apoyos oclusales ocasionara flexiones en el conector menor, produciéndose su fractura a corto plazo. Además, la flexión de esta silla producirá atrofia ósea, principalmente del hueso vecino a los dientes que limitan la brecha. En la f i g u r a (Fig. 143 A) hemos diseñado las sillas protésicas. En la figura (Fig. 143 B), hemos diseñado las sillas protésicas con la conexión rígida al apoyo oclusal en las sillas laterales, pero la silla de la brecha anterior sin estos apoyos, lo que ocasionara la flexión del conector menor. En la (Fig. 144) hemos diseñado las sillas con sus apoyos y

Conexion de apoyos tipo Retenedor Continuo de Kennedy

F i g 145

1

prótesis Removible Parcial secuencia práctica y lógica para su diseno --

.

.-

El apoyarnos en los dientes anteriores, sobre todo en los terrenos biológicos no resistentes o periodontalmente disminuidos, producirá la vestibularización de los dientes 7 (1.2) y 9 (2.1). Como una forma de distribuir los fuerzas transmitidas por esta silla y diluirlas, uniremos los apoyos hacia los caninos. (Fig. 145). En casos clinicos de más brechas anteriores y por la necesidad

:

Exceso de metal junto a ventanas pequeñas Negativo

Fig. 146

de usar conectores menores, debemos procurar, con un sentido preventivo y profiláctico, eliminar el exceso de metal, evitando la creacion de pequehas ventanas, por las cuales, inevitablemente, se hipertrofiara la mucosa. (Fig. 1461. Para evitar estos efectos negativos, modificamos el diseño, eliminando metal, eliminando conectores menores y ampliando las ventanas. (Fig. 147 - 148) En las ventanas, el metal de los conectores mayores o menores debe distanciarse de la encía marginal, idealmente, el largo de una a una v media corona.

Más P ~ s i t i ~ 0

Fig. 147

- 148

l

I

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Se observan los dientes anteriores (1.2 y 2.1) sin retenedores

Fig. 149

Debemos también considerar el grosor de los apoyos oclusales y las conexiones a las sillas protésicas, debiendo analizar el

antagonista existente y el espacio al ocluir. Ante espacios reducidos, podemos ocintor los apoyos oclusales.

8. Cinemática - Ejes de giro: No debiese haber diferencia con los casos primero y segundo. Hemos diseñado elementos mecánicos con función de apoyo, distribuidos en forma cuadrangular, lo que nos entregará buena superficie de apoyo y estabilidad protésica. Esto evitara el origen de ejes de giro, siempre y cuando efectuemos un enfilado dentario dentro de la zona estabilidad y sin os prematuros.

9. Elementos de anclaje con función de retención:

[Fig. 1491.

Pr6tesis Removlble Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

10. Elementos de anclaje con función de contención : (Fig. 149). En casos clinicos como este, nunca debemos ubicar retenedores en los dientes anteriores, dientes 7 y 9, (dientes 1.2 y 2.1)

11. Conectores mayores: 12. Conectores menores:

(Fig. 150 - 151 - 152) (Fig. 150 - 151)

Finalmente, debemos ocloror l o situación del extremo libre corto que este coso clínico presento. Si en relación con este extremo libre corto no existe molar antagonista, no debemos agregarlo en este diseño. Si tenemos un molar antagonista y que además no puede ser ferulizado a través de algún procedimiento realizado en la mandibula, sólo en esta situación diseñaremos, en esta prótesis superior, una silla con el molar artificial respectivo. (Fig. 151).

+

Silla considerada da brecha (Dentosoporbda)

l

Fig. 150

Fig. 151

l

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

OVBB dtBmatiVBñ de mnectors. mayarsr

Fig. 152

Sexto caso clínico En estos ejemplos de extremos libres cortos, debemos evitor lo soluci6n protésico removible, considerando que, esteticamente, no hay razones para el reemplazo de los últimos molares perdidos y que, además, funcionalmente, al conservarse los dientes del sector del baricentro masticatorio, no se reducen, problemáticamente, la eficiencia y el rendimiento masticatorio. (Fig. 153 - 154 - 155). Si la estética se encuentra comprometida, será necesario recurrir a implantes, prótesis fija, prótesis adhesiva, etc.

3 Fig. 153 . 154

Fig. 155

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseno

Séptimo caso clínico

1. Clasificación: Clase 11-1 de Kennedv.

2. Fig. 156

Topografía:

Brecha lateral y extremo libre corto, con dientes pilares bien distribuidos y de buena superficie radicular. Este extremo libre c o r t o n o siempre se rehabilitará, considerando para ello el antagonista existente. (Fig. 156).

3.

Vía de carga:

Dentaria (dentosoporte), aunque se rehabilite el extremo libre corto. Al existir un extremo libre corto, no utilizaremos su reborde residual para diluir las fuerzas del proceso masticatorio, ya que el numero y la distribución de los dientes remanentes, así como su calidad, permiten usar con seguridad el soporte dentario.

4.

Sillas:

El diseño de la silla de brecha lateral ya fue analizado en el primer caso clínico. La silla del extremo libre corto no requiere de un ancho mayor que el dado por los dientes naturales remanentes. Su largo hacia dista1 no debiera ser mucho mayor que el diente que se va a reemplazar.

Capítulo 111 Diseno en pr6tesis parcial removible

La aleta acrilica que se relacionará con el bolsillo vestibular de la tuberosidad, será pequeña, sólo reemplazando el hueso y encía perdidos, yo que no influirá en l o estabilidad horizontal de esto prótesis.

5.

Área o superficie de apoyo:

Diseñaremos ubicando los elementos de anclaje con función de apoyo, para lograr un área cuadrangular. (Fig. 157

- 158). Apoyos oclusales

Fig. 157

6. Área o superficie de anclaje: Cuadrangular.

7.

Elementos de anclaje con función de apoyo:

Hemos diseñado un apoyo oclusal por dista1 del diente pilar que limita el extremo libre (diente 13),ya que al reemplazar acá solamente un molar, la prótesis sera dentosoportada. (Fig. 157 - 158). Lo conexión de este apoyo o l o sillo pequeño será rigido, permitiendo su acción como l o sillo de uno brecha.

Ares de apoya cuadrangular

Fig. 158

l

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica p a r a su diseño

8.

Cinemática

-

Ejes de giro:

Tenemos diseñada una prótesis dentosoportada, a pesar de tener incorporada una silla de extremo libre, corto, ya que esta no influye negativamente en la estatica protesica. (Fig. 159). No aparecerán ejes de giro cuando en el enfilado dentario respetemos la zona de estabilidad protesica y no originemos os prematuros entre la prótesis y los dientes antagonistas.

I

----

Líneas de apoyo

Fig. 159

Elementos de anclaje con función retención : (Fig. 160).

Alternatrvas de Retenedores emcoionanos

Fig. 160

1

Diseño

10. Elementos de anclaje con función de contención: (Fig. 160).

En el Diente 3 (diente 1.6), podemos disefiar: a.

Retenedorcircunferencial simple, orientado hacia distal, cuando el punto ideal de retención se encuentre en vestibulodistal del molar y con un socavado de 0,25 - 0,50 mm.

b.

Retenedor en anillo, cuando el punto ideal de retención se encuentra por vestibular, hacia mesial del molar y con un socavado de 0,50 mm.

En el diente 6 (diente 1.3), podemos diseñar un retenedor: a.

Circunferencial simple, orientado hacia mesial, cuando el punto ideal de retención se encuentre en vestibulomesial el canino, con un socavado de 0,25 mm.

b.

Estético elastico utilizando un punto ideal de retención ubicado en la cara distal del canino, con un socavado de 0,25 mm.

En el diente 11 (diente 2.3), podemos diseñar un retenedor: a.

Circunferencial simple, orientado hacia mesial, cuando el punto ideal de retención se encuentre en la porción vestibulomesial del canino, con un socavado de 0,25 mm.

En el diente 13 (diente 2.51, podemos diseñar un retened01

b.

Circunferencial simple, orientado hacia mesial, cuando el punto ideal de retención se encuentre en vestibulomesial del premolar, con un socavado de 0,25 mm.

Capítulo 111 prótesis parcial removible

Prótesis Removible P a r c i a l secuencia prdctica y lógica para su disefio

7

c.

Bonwill: Este iría en el diente 12 y 13, lo que permitiría eliminar el Retenedor del diente 11.

11. Conectores mayores:

12. Conectorec menores:

C m Conecior Menor m cinta Palafina

[Fig. 1611. (Fig. 161).

Hemos diseriado varios elementos rnecanicos, como las sillas protésicas, los apoyos oclusales con sus respectivas conexiones, los elementos de anclaje con función de retención y de contencion y ahora debemos unirlos a través de los conectores mayores y menores.

Fig. 161

Octavo Caso Clínico

1. Clasificación: Clase II de Kennedy.

2.

Topografía:

Extremo libre lorgo, limitado por canino de buena superficie Fig. 162

radicular y con remanencia dentaria amplia, con la posibilidad de usar, como pilares, dientes de buena superficie radicular. (Fig. 162),

Capítulo 111 uiseño en p r ó t e s i s parcial removible

3.

Vía de carga: Mixta, es decir dentaria y mucosa (dento-mucosoportel.

4.

Sillas:

Silla protésica de extremo libre que, en su sector anterior, vecino al canino, deberá liberar la encia libre y aqui, además, no se asomara Sllla Pmtesica

a vestibular, para evitar la translucidez del metal a traves del acrilico.

Hacia distal del extremo libre, la silla se ensanchara gradualmente a vestibular. El largo de esta silla, en su componente metálica, llegará

1

Clavillos

Fig. 163

1

hasta donde se ubicaba el primer molar; alargarla hasta la misma tuberosidad, nos dificultara los posibles desgastes post-operatorios así como los rebasados. (Fig. 163). El componente acrilico de esta silla, si debe abarcar toda la tuberosidad, incluso parte del paladar, como una de las medidas de protección del extremo libre. Area de apoyo triangular

5. Área o superficie de apoyo:

Fig. 164

I

Triangular. Esta area se puede aumentar o disminuir, jugando con el diseño, cambiando la posición de los elementos de anclaje con funcion de apoyo (apoyos oclusales). (Fig. 164 - 165). Ubicar el apoyo oclusal, en el sector dentado, lo más distal posible, es mas positivo, porque aumentamos el area de apoyo. (Fig. 168). Area de apoya triangular

Fig. 165

l

Prótesis Removible Parcial secuencia práctica y lógica para su diseno

~rnbas

muestran poyos oclusales de caninos por mesial, con conexiones rlgidea con diferentes diseños.

Fig. 166

6 . Área o superficie de anclaje: Triangular.

7.

Elementos de anclaje con función de apoyo: (Fig.1661.

Al analizar el área de apoyo decidimos disefiarlos en el lado izquierdo, en el canino y en los ultimos molares, para asi aumentar el área de apoyo y el área de anclaje. Diseñaremos el opoyo oclusol en e l canino que limito el extremo libre largo, p o r mesiol o p o r distol, considerando l o onotomío que este diente presente y e l retenedor escogido. Existen anatomías que nos permitirán preparar el diente para que la conexion no se transforme en un apoyo. Si la anatomía no lo permite, podemos colocar el apoyo por mesial, pero conectándonos a la silla protésica con un conector menor.

Capítulo 111

Diseño en prótesis parcial removible

También debemos analizar el retenedor escogido, para decidir si el apoyo va por mesial o distal, de acuerdo con la palanca originada sobre el diente. Además, la conexión entre el apoyo oclusol del canino y lo sillo del extremo libre lorgo, lo disenoremos como uno conexión rbido yo que ésto guiará mejor lo cinemática que se producirá.

- Ejes de giro:

8.

Cinemática

9.

Elementos de anclaje con función de retención :

9.

Elementos de anclaje con función de contención :

En este caso clinico tenemos dos Iíneosde opoyoque, normalmente, no debiesen darnos problemas, salvo que dejemos os prematuros o desajustes entre la prótesis y los tejidos remanentes. Tenemos una tercero línea de apoyo, que si se tronsformoró en un eje de giro protésico. ante la acción de fuerzas intrusivas y extrusivas, aplicadas en el sector de la silla de extremo libre, dada

la conexión rigida y la diferencia de resiliencia entre el diente pilar y la mucosa del extremo libre. (Fig. 167). De aqui en adelante, el diseño deberá considerar la necesidad de contrarrestar este eje de giro, para evitar la bascula protésica, ante la acción de fuerzas intrusivas y extrusivas.

----- Lineas de

Apoyo

Fig. 167

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseño

I

I

Ante fuerzas intrusivas aplicadas en la silla de extremo libre, la prótesis girará en torno al eje de giro, introduciendose en el sector a, desdentado, y levantándose en el sector b, dentado. (Fig. 168). Para evitar esta cinemótica pratesica, en el sector apuesto a la zona de la fuerza intrusiva, diseñaremos un elemento de

. i ,Fuerza intrusiva

Fuerzas intrusivas:

anclaje con función de retención que anule, contrarreste, el giro. (Fig. 169).

----- Eje de giro

Diseñaremos, en este caso clinico, u n retenedor

Fig. 168

circunferencial simple en el diente 11 [diente 2.31, orientado de dista1 hacia mesial. [Fig. 169). En este momento debemos onalizor la acción de los brazos de palanca: un braza de potencia y un broza de resistencia. El brazo de potencia o brazo negativo, va perpendicular a la

-

4

Retenedor que se opone al Giro Prot6sico

3-./

Fig. 169 -

Fuerza Intrusiva Brazo de resistencia Brazo de potencia

-

( Fuerza lntrusiva

/ / Fig. 171

Brazo de resistencia Brazo de potencia

Capítulo 111 Diseño en pr6tesis parcial removible

línea eje de giro, hasta el punto donde se aplica la fuerza intrusiva. (Fig. 170). El brazo de resistencia va perpendicular, desde l a linea eje de giro, hasta l a punta a porción activa del retenedor, ubicada opuesta al punto donde se aplica la fuerza intrusiva. (Fig. 170). Lo ideal es efectuar un diseño protésico que nos permita obtener un brazo de potencia (B.P.) mayor que el brazo de resistencia (B.R.) Un mal diseno, como el siguiente, implicaria un brazo de resistencia de poca longitud. (Fig. 171). Por esta razón, seria conveniente desplazar más hacia dista1 la ubicación de los apoyos. En lugar de los dientes 13 y 14 (dientes 2.5 y 2.6), resulta mejor, para la estática protésica, ubicarlos entre los dientes 14 y 15 (dientes 2.6 y 2.7.) También influye en el largo del brazo de resistencia, la ubicación del retenedor. (Fig. 172). En este disefio hemos ubicado el retenedor que se opone al giro protesico, originado por una fuerza intrusiva que actúa en el extremo libre, en el diente 12 (diente 2.4). Esto reduce el largo del brazo de resistencia, lo que resulta negativo. Más positivo resulta ubicar el retenedor en el canino Además de esta consideración, necesaria para obtener un brazo de resistencia mayor, debemos considerar otros factores que influirán en la estática de la prótesis parcial dentomucosoportada. Son los llamadas medidas de protección del extrema libre: a.

Abarcar, con el acrilico, la mayor superficie posible. Esto implica abarcar, en el extremo libre del maxilar superior, toda la tuberosidad y, en la mandibula, toda la papila piriforme. Esto lo lograremos con una impresión definitiva obtenida con una cubeta individual en la maxila y con cubetilla en la mandibula.

Variación del brazo de longitud Fig. 172

Prótesis Remaviblm Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseno

b.

Reducir el área o superficie oclusal de los dientes artificiales, enfilando sólo hasta el primer molar o enfilando sólo oremolares. Enfilado de los dientes artificiales dentro de l a zona de estabilidodprotésico. Esto implica que las cúspides de soporte deben quedar sobre la línea guía de montaje o por dentro de ella. Nunca hacia vestibular de la zona de estabilidad protésica.

d.

t

Fuerzas extrusivas.

.

t

Proteger el diente pilar que limita el extremo libre, disetiando en él un retenedor, como el Roach, el D.P.I. o el combinado.

Fuerza Extrusiva

---- Eje de giro

Fig. 173

Ante fuerzas extrusivas aplicadas en el sector del extremo libre, la lhea de apoyo entre los dientes 6 y 14 - 15 (dientes 1.3 y 2.6 2.7), tenderá a octuor como un eje de giro. (Fig. 173). La prótesis parcial removible así disetiada, va a tender a introducirse en el sector b y a levantarse en el otro sector a. Al diseñar algUn elemento cue se oponga a este giro, debemos recordar el concepto de retención indirecto, la que obtendremos con los estobilizodores de l o prótesis porciol removible. (Fig. 174).

Estabilizadores: Elementos mecánicos que tienen por función contrarrestar los movimientos de la prótesis, cuando es sometida a fuerzas extrusivas, en el sector alejado del diente pilar.

Retenedor Continuo de Kennedy

Fig. 174

Estos elementos se deben ubicar p o r delante d e l eje de giro. Cumplen esta función:

Capítulo 111 Diseno en prótesis parcial removible

a. b. c. d.

Retenedor continuo de Kennedy. Uñeta incisal. Conector cingular. Un simple apoyo oclusal que esté por delante del eje de giro.

En este caso, hemos diseñado un retenedor continuo de Kennedy, que nos entregará retención Indirecta. (Fig. 174). En beneficio de la prevención, de la profilaxis, etc., es mejor Ufieta lncisai

utilizar elementos mecánicos que cumplan la misma función, pero reduciendo la cantidad de metal. Entonces, si basta con una uñeta para obtener el mismo resultado, la usaremos de preferencia a un elemento que cubra más tejidos. (Fig. 175).

Fig. 175

r

Lo ubeto incisolresulto visible, poco estética, por lo que podemos buscar otra alternativa, como serh un simple apoyo oclusolpor delante del eje de giro, logrando que ante un levante dista1 de la prótesis se oponga, entregando entonces retención indirecta. (Fig. 176). En un caso clínico parecido, pero con un molar aislado, será conveniente Analizar l o Orientación del Retenedor.

El Retenedor en Anillo ubicado en el Molar, orientado hacia la Brecha, actúa mejorando la Estabilidad, en este caso de la Silla de Extremo libre del lado contrario. (Fig. 177). En el diente 6 (Diente 1.3), canino que limita el extremo libre largo, debemos considerar su protección ante los movimientos de la silla protésica, colocando un retenedor combinado. (Fig. 178). El retenedor sera labrado con un diámetro variable, según el estado periodontal, la resistencia del terreno biológico, el antagonista a la silla de extremo libre, etc.

L

Apoyo oclusal simple por deltante del eje de giro

Fig. 176

Retenedor en Anillo en molar

Fig. 177

Prliterir Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseño -

I

10. Conector mayor:

( ~ i g1791.

11. Conector menor:

(Fig 179).

En este caso clínico analizado, que corresponde a un maxilar superior parcialmente desdentado, con un extremo libre largo, el conector moyor idealmente indicado serio l o cinto polotino. En un caso de extremo libre amplio como este, el conector Retenedor combinado

Fig. 178

mayor adquiere un rol más importante que en un caso de brecha. El conector mayor, además de unir sillas protesicas y elementos de anclaje, actúa también como un elemento de apoyo protesico, utilizando parte del paladar para la transmisión de las fuerzas originadas en la masticación. Por esta razón, debieramos diseñar, en estos casos, un conector moyor tipo cinto polotino. (Fig 1791. Utilizaremos conectores menores para unir la cinta palatina a los elementos de anclaje (apoyos oclusales, retenedores y contenciones], ubicados en el sector dentado, opuesto al extremo libre.

Conector Menor

Fig. 179

p

Capitulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Noveno caso clínico

1. Clasificación: Clase II de Kennedy.

2.

Topografía:

Extremo libre bilateral largo, con remanencia de caninos e incisivos anteriores. (Fig. 180).

3.

Vía de carga:

Mixta. (Dentomucosoporte.)

4.

Sillas:

Deben llegar hasta dista1 del primer molar. El resto de la tuberosidad debe abarcarse con acrilico, para así asegurar una mayor estabilidad horizontal de la prótesis.

5. Area o superficie de apoyo: Lineal. En este caso clínico, con remanencia de caninos e incisivos, sólo ubicaremos apoyos oclusales que determinen un área en línea. No tenemos otra opción. (Fig. 181). Esta línea de apoyo va a transformarse en un eje de giro, situación que se debe considerar en este diseño.

Apoyos Oclusales que determinan un área de apoyo lineal Fig. 181 -

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

6. Área o superficie de anclaje: Al diseñar los elementos de anclaje, dado el remanente dentario y su distribución, obtendremos una superficie lineal. Esta linea actuará como un eje de giro, que sera dificil de contrarrestar con el resto del diseno. Este movimiento protésico no sera del todo negativo, ya que actuará como la puerta girando sobre sus bisagras, lo que permite que la prótesis sea guiada en forma definida, actuando las fuerzas en forma axial al reborde. Esto lo lograremos manteniendo una conexión rigida entre el apoyo oclusal y la silla protésica. Si analizamos la acción de las sillas sobre el reborde de estos extremos libres, veremos que en su porción mesial, por su conexión rigida de unión al diente, la atrofia aqui es escasa. No sucede lo mismo en la porción distal, haciéndose evidente la necesidad de recurrir a las medidas de protección del extremo libre. (Casa clínico N" 7.)

Apoyos Oclusales deteminan una Linea de Apoyo que se transformara en un Eje de Gim

Fig. 182

Capítulo 111 Diseño en p r ó t e s i s parcial removible

7.

Elementos de anclaje con función de apoyo : (Fig. 182).

Segun la anatomia que presenten los dientes remanentes, podemos diseñar apoyos oclusales en el cingulo de los caninos, uñetas incisales o apoyos en los bordes incisales. Fuerza imrusiva bilateral

8.

Cinemática (Fig. 183

9.

-

- Ejes de giro:

---Eje de Gim

Fig. 183

184 - 185).

Elementos de anclaje con función de retención :

10. Elementos de anclaje con función de contención:

9 1

Fuerza extrusiva bilateral

---Eje de Giro

Como este caso clinico presenta dos sillas de extremo libre largo, conectadas rígidamente a los dientes pilares y dada la diferencia de

I

.e-

" Ejes de Gims ente fuerzas intrusivas unilaterales

Fig. 185

Fig. 184

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica p a r a su diseño

resiliencia entre los dientes y la mucosa, l o lineo de unión de apoyos octuorú inevitablemente como un eje de giro, ante la acción de fuerzas intrusivas y extrusivas. Estos ejes de giro se repiten ante la acción de fuerzas extrusivas unilaterales, produciendo levante en un sector e intrusión en el otro. Es importante, entonces, considerar esta cinemática al momento de diseñar los elementos de anclaje con función de retención. Debemos utilizar retenedores que liberen al diente pilar de las torsiones que recibiría con retenedores demasiado rígidos.

Retenedor Combinado

Los Retenedores mas indicados para este extremo libre largo serían el Roach, el D.P.1 o el retenedor combinado. (Fig. 186).

Fig. 186

l

11. Conectores mayores:

[Fig. 1871

l

12. Conectores menores:

(Fig. 187).

Como caso clinico de extremo libre, el conector mayor más indicado sera la cinto palotino, por las razones ya señaladas en el séptimo caso clinico. Cinta Palatina Fig. 187

En estos casos de extremos libres largos bilaterales, recordar una de las medidos de protección, referente a abarcar la mayor superficie posible, llevando el acrilico protésico hasta el fondo del vestibulo y hasta las tuberosidades. Principalmente en estas prótesis, las fuerzas intrusivas, como por ejemplo, la masticacion, serán trasmitidas a las partes más altas del reborde, flancos vestibular y palatino y también a t r a v b de la cinta palatina al paladar.

Capitulo 111 Diseiio en prótesis parcial removible

Ejemplos de diseño, casos de parcialmente desdentados inferiores Para el diseño de estos casos clinicos inferiores, usaremos la misma secuencia de los casos superiores ya analizados. Resumiremos aquellos aspectos que se repiten. La revisión que sigue, resaltará el diseño de elementos mecánicos caracteristicos de la mandibula.

Primer caso clínico.

1. Clasificación: Clase I I 1 de Kennedy.

2.

Topografía:

Caso de brecha lateral, con caninos y molares bien distribuidos y de buena superficie radicular. (Fig. 188).

3.

Vía de carga:

Dentosoporte.

Insercion Geniogloso

Fig. 188

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño -

4.

I [

sillas protésicas:

Estas debe liberar la encia libre de los dientes que la limitan. Deben conectarse rigidamente al elemento de anclaje con función de apoyo. En general, la silla protesica de brecha inferior debe presentar un ancho no mayor a los dientes remanentes y normalmente no presenta problemas de translucidez del metal en el acrilico. El problema mayor se presenta por la poca superficie que se logra en el ancho de la silla inferior, ante el reducido reborde residual

Fig. 189

inferior y la necesidad de obtener la rigidez requerida a través de una pestaña metálica, continuación del conector mayor escogido. La silla protesica debe presentar rejilla y pivotes para la retención del acrilico y de los dientes artificiales. (Fig. 189).

5. Área o superficie de apoyo: Cuadrangular. Para lograr esta superficie cuadrangular, debemos diseñar los elementos mecánicos con función de apoyo, en dientes pilares; asi

l

APOYOS oclusaies dispuestos para lograr una supedicie de apoyo cuadrangular

Fig. 190

I

-

Diseno

Capítulo 111 en prótesis parcial removible

distribuidos, buscando el área que nos entregue la mayor estabilidad protésica. (Fig. 190). /

6. Cinemática - Ejes de giro: Si distribuimos bien los apoyos oclusales, logrando un área de apoyo cuadrangular, no debiera de surgir un eje de giro protésico. Sólo debiéramos encontrar líneas de apoyo. (Fig. 191).

7.

Elementos de anclaje con función de retención : (Fig. 192 - 193 - 194 - 195 - 196).

8.

Elementos de anclaje con función de contención: (Fig. 192 - 193 - 194 - 195 - 196).

I

Como en todo caso clinico, la selección de los elementos de anclaje depende del análisis de los modelos de estudio con el paralelógrafo. al no tener modelos de un paciente en particular, vamos a generalizar. En el diente 17, podemos diseñar un retenedor:

a.

Circunferencial simple:

Los molares inferiores se caracterizan por presentar un eje central, inclinado de arriba-abajo y de lingual a vestibular, por lo que, mayoritariamente, presentarán una mejor zona retentiva en la cara lingual. Este retenedor estará orientado hacia dista1 del molar, encontrándose la zona retentiva ideal en linguodistal. (Fig. 192).

-

----- Lineas de Apoyo Fig. 191

metenedor Circunferencia1 Simple

Fig. 192

Prótesis Removible Parcial Secuencia practica y lógica para su diseño

Retenedor circunferenciai en anillo orientado a linguomesial

Retenedor circunferencia1 en anillo orientado a vestibulomesial

Retenedor en "C"

Fig. 194

Fig. 195

Fig. 193

b.

Circunferencial en anillo:

Lo podemos diseñar cuando la zona retentiva ideal se encuentre por linguomesial o por vestibulomesial. (Fig. 193 - 194). Esta orientacion del retenedor tiene ciertas desventajas, cuando el espacio entre oclusal y cervical de la cara dista1 del molar es reducida, ya que el metal quedará en directo o con la mucosa. También debemos considerar el antagonista existente, ya que en mordidas muy cerradas tendremos problemas. ~lceras,dolor o fractura del retenedor serán consecuencia de no considerar lo anteriormente señalado.

c.

Retenedor Circunferencial Simple

I

Fig. 196

I

Retenedor en C:

Los molares inferiores, al perder el diente anterior, tienden a mesializarse, inclinándose y presentando una pequeña zona retentiva por vestibulomesial. Si además el molar presenta una corona larga, diseñaremos un retenedor en C. (Fig. 195).

-

Capítulo 111 Di5eño en prótesis parcial removible

En el diente 22 disenaremos un retenedor:

a.

Circunferencia1simple:

Cuando la zona retentiva ideal se encuentre por ves ti bu lo me sial^ [Fig. 196).

b.

Retenedor Roach:

Cuando la zona retentiva Ideal se encuentre por vestibulodistal.

[Fig. 197). Retenedor Roach

En el diente 27 podemos diseñar:

a.

Retenedor circunferencial simple:

Deberá siempre orientarse de dista1 hacia mesial para así obtener un resultado estético, para lo cual el canino o el premolar deberá presentar la zona retentiva ideal por mesial. (Fig. 198).

Retenedor circunferencial simple en premolar o canino

Fig. 198

Retenedor circunferencial simple, diferente orientación segun ubicación de la zona retentiva ideal

Fig. 199

l

Prótesis Removible Parcial secuencia práctica y lógica para su diseño -

En el diente 31 podemos diseñar:

a.

Retenedor circunferencial simple:

Este puede orientarse hacia dista1 o mesial, dependiendo donde se encuentre la zona retentiva ideal. (Fig. 199).

b.

Retenedor Bonwill

Fig. 200

Retenedor Bonwill:

Éste se ubicará en los dientes 30 y 31. Dada la magnitud de retención que se consigue con este retenedor, podemos eliminar el retenedor del diente 27 ó 28, logrando una mejor estética. (Fig. 200). Hemos diseñado una serie de elementos mecánicos que deberán unirse a través de los conectores mayores y menores.

9.

Conectores mayores: Deben ser elementos mecánicos rígidos y deben participar, principalmente, en la estabilidad protésica. En la mandibula tenemos las siguientes alternativas: Barra lingual. Barra vestibular. Conector cingular. Conector placoide. Loop.

a. Barra Lingual

Fig. 2 0 1

Barra lingual.

Es el conector mayor mandibular ideal de diseñar porque por su ubicación libera los tejidos vecinos, ya que no se adosa o apoya en los dientes o mucosa. (Fig. 201)

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Se ubica por lingual del reborde inferior, separado de la mucosa por una distancia de seguridad de 1 a 1,5 mm. Esto cuando la pared lingual del reborde es recta, casi perpendicular al piso de boca. Esta distancia de seguridad debe aumentarse a 2 mm. cuando la pared lingual se presenta inclinada hacia vestibular. Se indica esta barra lingual cuando existe una distancia adecuada entre la encia libre de los dientes remanentes y el frenillo lingual y el músculo geniogloso. La barra lingual debe tener una altura de 2 mm. y debe quedar separada de la encia libre por 3-5 mm. y del frenillo por 2 mm., cuando el paciente se toca el paladar con la lengua. La barra lingual debe ser piriforme o con forma de media caña. La barra lingual se contraindica cuando la distancia entre la encia marginal y el geniogloso está reducida, ya sea por inserción alta del geniogloso o por atrofia gingival. Además, cuando existe lingualización de losdientesanteroinferiores o presencia de elementos anatómicos como el torus lingual.

b.

Barra vestibular.

De uso poco frecuente, se indica cuando no podemos usar la barra lingual ni los otros conectores mayores mandibulares por la excesiva lingualización de los dientes anteroinferiores. Se ubica por vestibular del sector anteroinferior, cuando la profundidad de este flanco permite ocultarla. Debe cumplir los mismos requisitos de la barra lingual en grosor y ancho.

c.

Conector cingular. Se diseña cuando es imposible utilizar la barra lingual.

Pr6tesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

Indicaremos el conector cingular cuando exista una inserción alta del geniogloso y las coronas clinicas de los dientes sean largas o cuando exista algún accidente anatómico que impida el paso de una barra lingual, como el torus mandibular. Indicar u n conector cingular es desventajoso, ya que cubrimos superficie dentaria, creando una cámara húmeda en la que no existirá acción de autolimpieza por parte de la lengua y de

Conectar cingular

Fig. 202

la saliva. (Fig. 202). Ademhs, si el paciente no efectúa una buena higiene de la prótesis, en la superficie lingual de este conector se acumulará placa bacteriana que dañará la superficie dentaria. Se diseña cubriendo la superficie lingual de los dientes desde el cíngulo hasta cervical. En ocasiones, cuando la corona clínica es corta y tenemos dudas de lograr el ancho necesario de metal y la consiguiente rigidez de este conector, podemos cubrir toda la cara lingual de los dientes o solicitar al laboratorio un nenlioopestofioen la parte más cervical. En cervical este conector debe ceñirse a la anatomia de los dientes respetando el espacio interdentario. El grosor del metal debe oscilar entre los 1,7 y los 2 mm. para

Conecior placaide

garantizar la rigidez necesaria.

Fig. 203

d.

Conector placoide.

Su indicación debiese ser más limitada. Se indica cuando tenemos inserción alta del geniogloso con coronas clinicas cortas. Su diseño implica cubrir superficie dentaria, la Encia Libre y parte de mucosa. (Fig. 203).

El borde superior de este conector se ubica sobre el cíngulo, ando con el diente, siguiendo asi hasta la cresta cingular, donde se separa. Continúa aliviandose la encía libre y la mucosa

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

hasta llegar al borde inferior del conector, donde nuevamente se adosa a la mucosa. Este conector facilita la formación de cámara húmeda, la retención de placa bacteriana y el daño en estas zonas sensibles.

e.

Loop

Diseñar conectores como el cingular o el placoide, en relación con dientes diastemados, resulta altamente antiestético por la visibilidad del metal. Para evitarlo tenemos la posibilidad de diseñar los mismos conectores, pero sorteando los diastemas a través de estas curvas pronunciadas del metal.

10. Conectores menores.

(Fig. 204)

Conedores Menores

Fig. 204

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctlca y 16gica para su diseño

Segundo caso clínico

l !i A

1. Clasificación : Clase I I I de Kennedy.

2.

Topografía:

Fig. 205

Brechas Laterales con dientes pilares bien distribuidos y de buena superficie radicular. (Fig. 205).

3.

Víadecarga:

Dentosoporte.

4. Fig. 206

Sillas:

Sillas protésicas de brecha. (Fig. 206). Diseñadas las sillas, debemos analizar la ubicación de los apoyos oclusales y de sus conexiones rigidas a los dientes pilares, en busca del área de apoyo y de la cinématica más favorable para la estabilidad requerida.

5. Elementos de anclaje con función de apoyo: Estos son principalmente los apoyos oclusales distribuidos en dientes pilares para lograr el área de apoyo que nos brinde la mayor estabilidad posible; en este caso, la cuadrangular. (Fig. 207).

1

1

Diseño

Capítulo 111 en pr6tesis parcial removible

6. Área o superficie de apoyo: Cuadrangular, lo que nos permite una buena distribución de fuerzas y una mayor estabilidad protésica. Podemos jugar con la ubicación de los apoyos oclusales, disminuyendo o aumentando el área o superficie de apoyo, considerando el antagonista, la oclusión, el tipo de terreno biológico, etc. (Fig. 207).

7.

1

Área de anclaje:

La determinamos al ubicar los elementos de retención y contención. En este caso lo ideal es establecer un área cuadrangular. Esta no siempre es coincidente con el area de apoyo.

-

8.

Cinemática

Ejes de giro:

9.

Elementos de anclaje con función de retención: (Fig. 2081.

R Area de apoyo Fig. 207

(Fig. 208)

10. Elementos de anclaje con función de contención : (Fig. 208). 11. Conectores mayores : (Fig. 208).

12. Conectores menores: (Fig. 208) Estos ultimos se disetian como en el primer caso clínico.

~ i g 208 .

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseno ---

En este caso clinico de brechas laterales, con un área de apoyo cuadrangular y via de carga dentaria, no debiese existir cinemática protésica. Las fuerzas irán directamente a los dientes pilares, sin participación de la mucosa. Los dientes artificiales deben ubicarse en relación con la zona de estabilidad protésica.

Tercer caso clínico

1. Clasificación: Clase I I I de Kennedy.

2.

Topografía:

Brechas laterales, con la complicación de la brecha del lado derecho que presenta, como diente pilar, un incisivo de superficie radicular

1

y con un eje central no tan positivos. Además el reborde de la brecha derecha se presenta en curva. (Fig. 209).

3.

Fig. 209

Vía de carga:

Dentosoporte. Efectuado este analisis, debemos comenzar a disefiar los elem mecánicos que conformarán la futura prótesis.

Capítulo 111 uiseño en prótesis pardal removible

4.

Sillas protésicas:

l

~ s t a ssillas protésicas inferiores deben abarcar el máximo del pequeño reborde tanto en ancho, con el limite del ancho de los dientes remanentes, como en largo. Deben liberar la encia libre. Diseñaremos rejillas y clavillos para la retención mecánica del acrilico y de los dientes artificiales. No requieren de elementos mecánicos de protección para los dientes artificiales, sochapas o rieles de protección como los diseños superiores. (Fig. 210).

5. Área o superficie de apoyo: Cuadrangular. Esta área la lograremos distribuyendo los apoyos oclusales u otros elementos mecánicos que cumplan idéntica función. Buscaremos siempre obtener el área que nos asegure la mayor estabilidad protésica. (Fig. 21 1).

6 . Área o superficie de anclaje: Cuadrangular. Esta área estará determinada por los elementos de anclaje protésico, distribuidos en los dientes pilares, para asi lograr una superficie que nos asegure la mayor estabilidad. Con esta idea en mente debemos diseñar los apoyos oclusales.

Sillas pmtdsicas

Fig. 210

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseño

1 ----

7. Elementos de anclaje con función de apoyo: Apoyo oclusal. Buscando determinar u n área que nos entregue estabilidad protesica. (Fig. 21 1).

8.

Lineas de apoyo

Cinemática

- Ejes de giro:

Fig. 212

En este diseño tendremos cuatro líneas de apoyo. (Fig. 212). Estas líneas de apoyo se transformarán en ejes de giro protesico, cuando los dientes artificiales queden demasiado vestibularizados o en o prematuro. En este diseño tenemos el problema del reborde en curva. Al efectuar el enfilado siguiendo esta curva, para así devolver la textura normal facial, estaremos transformando esta línea de apoyo en un eje de giro, en torno al cual la prótesis basculara.

Retenedor en anillo orientado a linguornesial

Fig. 213

I

Retenedor en anillo orientado a vestibulomesial

Retenedor circunferencia1 simple orientado a distovestibular

Fig. 214

Fig. 215

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Seguiremos c o n n u e s t r o diseño considerando esta situación negativa.

9.

Elementos de anclaje con función de retención :

10. Elementos de anclaje con función de contención: Ante la posibilidad de cinemática protesica, por el eje de giro anteriormente sehalado, partiremos diseñando un elemento de anclaje con función de retención, que lo neutralice. En el diente 31 (4.7), diseñaremos un retenedor en anillo. (Fig. 213 - 214). Recordemos que estos molares inferiores, normalmente, presentan retención por su cara lingual, determinado por su eje central que se orienta de arriba hacia abajo y de lingual hacia vestibular. (Fig. 213). Tambien podemos diseñar un retenedor circunferencial simple, orientado de mesial hacia distal, siempre y cuando, en el análisis de la zona retentiva con las rosetas, encontremos un punto ideal de retención por distovestibular. (Fig. 215). En el diente 2 8 (4.41, diseñaremos u n retenedor circunferencial simple, orientado de distal hacia mesial. El diente 24 (3.1) quedara sin retenedor, pero prepararemos su cara distal, paralelizándola con el eje de inserción protesica, lo que nos permitirá diseñar allí una superficie metálica que, por roce, mejorará la estabilidad de esta silla. En los dientes 18 (3.7) y 19 (3.6), diseñaremos un retenedor Bonwill, que nos ayude en la retención de la silla en curva. (Fig. 216).

Barra lingual

Fig. 216

Prótesis Removible Parclal Secuencia práctica y 16gica para su diseno

Barra lingual

Fig. 217

Conector cingular

Fig. 218

1

11. Conectores mayores:

(Fig. 217 - 218 - 219).

1

12. Conectores menores:

( ~ i 217 g - 218 - 219).

a) Barra lingual. (Fig. 217). b) Conector cingular. (Fig. 218). c) Conector Placoide. (Fig. 219).

Capitulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Cuarto caso clínico

1. Clasificación: Clase I V de Kennedy.

2.

Topografía:

Brecha anterior con dientes pilares de buena superficie radicular, bien distribuidos. (Fig. 220).

3.

Vía de carga:

Dentaria (dentosoporte).

4.

Sillas:

Fig. 220

Silla protbica que se ajusta al ancho de los dientes que limitan la brecha. No es necesario diseñar elementos de proteccion para los dientes artificiales. Sólo clavillos. (Fig. 221).

5.

Área o superficie de apoyo:

Dada la distribución de los dientes remanentes, podemos diseriar uri

Silla Protésica y Clavillos

área de apoyo cuadrangular, la que nos permitirá obtener la mayor estabilidad protésica.

Fig. 221

Prótesis R e m o v i b l e P a r c i a l Secuencia práctica y 16gica para su diseno

de apoyo

~

i

supsnccie de apoyo pequeña puede arnpiarse al ubicar los apoyos mas distales

Fig. 222

Esto lo lograremos distribuyendo los apoyos oclusales, u elementos mecánicos, que cumplen esta función.

6.

Área de anclaje:

Esta también debe ser cuadrangular. Recordemos que estas áreas no siempre coinciden en 1 mismos dientes.

7. Elementos de anclaje con función de apoyo: Para obtener un área de apoyo cuadrangular disefiaremos los apoyos

Capítulo 111 Diseña en p r ó t e s i s parcial removlble

- Linea de apoyo neg&

! 1

LB ourvahlrs del reborda residual es un factor importande en la cinemetica pmt6sica

Fig. 223

1

Fig. 224

l

8. Cinemática - Ejes de giro: Una vez disefiados los elementos mecánicos con función de apoyo, debemos analizar la probable cinemática de la futura prótesis. En este caso va a influir la curvatura delreborde residuolontenor o lo cuwo que le demos o1 enfilodo artificial anterior. (Fig. 223). En este caso la linea de apoyo resulta positiva porque está

Brazo de Potencia Brazo de Resistenda corto

Fig. 225

en relación al reborde remanente. 5910 tendriamos un eje de giro, si el enfilado se aleja del reborde. En el siguiente ejemplo, la linea de apoyo se vuelve negativa, actúa como un eje de giro. (Fig. 224). Este eje de giro es negativo porque origino un brozo de potencio. A éste habrá que oponer un brozo de resistencia, vectoriolmente de igual o de mayor magnitud. (Fig. 225). Considerando la posibilidad de un eje de giro anterior, debemos diseñor retenedores que se opongan a él, conformando una linea de retención, que dé origen a un brozo de resistencia. (Fig. 225).

Retenedores en molar- aumentan el largo del Brazo de Resistencia

Fig. 226

lI

Prótesis Remowible Parcial Secuencia práctica y lógica para su dlseRo -

resistencia, llevando hacia distal la linea de retención. Para esto diseñamos retenedores en los molares. (Fig. 226).

9.

Elementos de anclaje con función de retención: (Fig. 227 - 228).

10. Elementos de anclaje con función de, contención: (Fig. 227 - 228). P o s i b i l i d a d e s de diseño de los retenedores: Diseño de retenedores circunferencioles simples en

a.

caninos, orientados de distal hacia mesial, para un mejor resultado estético. (Fig. 227).

Re

1

,res Circunfermcialles Sirnpl

Fig. 227

1

Retenedores Bonwill en molares

Fig. 228

Capítulo 111 Diseño en prótesis parclal removible

b.

Diseño de retenedores circunferencioles s i m p l e s en los rnolares, orientados hacia mesial o hacia distal. (Fig. 228).

c.

Diseño de retenedores B o n w i l l en los molares. (Fig. 228).

11. Conectores mayores:

(Fig. 229 - 230 - 231).

12. Conectores menores:

(Fig. 229 - 230

- 231).

1

Barra Lingual

Fig. 229

Canector Cingular

Canector Placoide

Fig. 230

Fig. 231

Prótesis Removible Parcial secuencia práctica y lógica para su diseño -

Hemos disetiado una serie de elementos mecánicos y ahora debemos unirlos a través de estos conectores.

1

Fig. 232

a

Barra lingual: En el sector de la silla anterior, la barra lingual

b c

se une a ella. Conector cingular. Conector placoide.

I

Quinto caso clínico.

Este caso clinico de varias y pequeñas brechas. ilustrará el buen uso de los conectores menores. Para iniciar el diseño, debemos analizar la distribución de los dientes remanentes y de los espacios desdentados y asi clasificar el caso clinico y decidir la via de carga, el área de apoyo, etc. a) Diseño de Sillas Prot6sicas

Fig. 233 I

1. Clasificación: Clase 111

2.

- 2 de Kennedy.

Topografía:

1

Brechas anteriores y laterales, con remanencia de dientes pilares de buena superficie radicular y bien distribuidos. (Fig. 232).

3.

Vía de carga:

Dentaria (dentosoporte).

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

4.

Sillas:

Pequeñas sillas de brecha, con un ancho en relación con los dientes que la limitan y con elementos de retención para el acrilico y los dientes artificiales (rejillas y pivotes). (Fig. 233).

5.

Área o superficie de apoyo:

(Fig. 234)

Cuadrangular.

6.

Área de anclaje:

Cuadrangular.

7. Elementos d e anclaje con función de apoyo: b) Diseño de Sillas Prot4slcas con conedones rigidas

Los apoyos irán distribuidos en los caninos y molares, conectados rígidamente a las sillas laterales dentosoportadas.

Fig. 234

La pequena silla anterior, como toda silla de brecha, debe ser dentosoportada. La ausencia de apoyos oclusales ocasionará flexiones en el conector menor, produciéndose la fractura de éste a corto plazo. Además, la flexion de esta silla producirá atrofia ósea, principalmente del hueso vecino a los dientes que limitan la brecha. En a) hemos diseñado las sillas protésicas. (Fig. 233). En b) hemos diseñado las sillas protesicas laterales con las conexiones rígidas al apoyo oclusal, pero la silla de brecha anterior sin estos apoyos, lo que ocasionará la flexión del conector menor. (Fig. 234).

C)

Disefio wrrecto

Fig. 235

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseiio

En cl hemos diseñado las sillas con sus apoyos y conexiones correctas. (Fig. 235). Apoyarnos en los dientes anteriores, sobre todo en terrenos biológicos no resistentes o periodontalmente disminuidos, producira la vestibularización de los dientes 24 y 26. Como una forma de distribuir las fuerzas transmitidas por

lI

Unión de Apoyos anteilores hacia los caninos

Fig. 236

ll

esta silla y diluirlas, uniremos los apoyos hacia los caninos. (Fig. 236). En casos clinicos de más brechas anteriores y por la necesidad de usar conectores menores, debemos procurar, con un sentido preventivo y profilactico, eliminar el exceso de metal, evitando la creación de pequeñas ventanas, con la consiguiente hiperplasia de la mucosa. (Fig. 237). Para evitar estos efectos negativos, modificamos el diseño, eliminando metal, eliminando conectores menores y ampliando ventanas. (Fig. 238). En las ventanas, el metal de los conectores mayores y menores debe distanciarse de la encía marginal, idealmente el largo de un; corona a corona y media.

Pequeñas ventanas efecto negativo

Fig. 237

d.

Cinemática - Ejes de giro:

Hemos diseñado elementos rnecanicos con función de apoyo, distribuidos en forma cuadrangular, lo que nos entregará una buena superficie de apoyo y buena estabilidad protésica. Esto evitará los ejes de giro, siempre y cuando efectuemos un enfilado dentario dentro de la zona de estabilidad y sin os prematuros. (Fig. 239).

Ampliación de Ventanas

Fig. 238

9. Elementos de anclaje con función de retención :

(Fig. 239).

Capitulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Ejemplo de retsnedoies en dientes pilares

Barra Ungusl

Fig. 239

Fig. 240

10. Elementos de anclaje con función de contención : (Fig. 239). Algunos ejemplos de retenedores en los dientes pilares.

En casos clinicos como éste, jamás debemos ubicar retenedores en los dientes anteriores, cuidando así la estética. COnector cingu1ar

Fig. 241

11. Conectores mayores:

12. Conectores menores: a.

b. c.

Barra lingual: [fig. 240). Conector cingular: [fig. 241). Conector placoide: (fig. 242). ConeCtDr Plamide

Fig. 242

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

Sexto caso clínico

En estos ejemplos de extremos libres cortos, debemos evitar la solución protésica removible. (Fig. 243 - 244 - 245). Si existen brechas pequeñas que estéticamente afecten al paciente, podemos recurrir a prótesis fija o a prótesis adhesiva. Jamás entrar en el reemplazo de los ultimos molares ya que funcionalmente, al conservarse los dientes del sector del baricentro masticatorio, no se reducen, problemáticamente, la eficiencia y el rendimiento masticatorio.

Fig. 243

Fig. 244

Fig. 245

j

-

Capítulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

Séptimo caso clínico

1.

Clasificación:

Clase II - 1 de Kennedy.

2.

Topografía:

Brecha lateral y extremo libre corto, con dientes pilares bien distribuidos y de buena superficie radicular. Este extremo libre c o r t o no siempre se rehabilitará, dependiendo para ello del antagonista existente. (Fig. 246).

3.

Víadecarga:

Dentaria (dentosoporte), aunque se rehabilite el extremo libre corto. Al existir un extremo libre corto, no utilizaremos el reborde residual para diluir las fuerzas del proceso masticatorio, ya que el número y la distribución de los dientes remanentes, así como su calidad, permiten usar con seguridad el soporte dentario.

4.

Sillas:

ia silla de brecha lateral debe limitarse al ancho de los dientes remanentes y presentar rejilla y clavillos. (Fig. 247). ia silla del extremo libre corto mandibular tendrá un ancho en relación con el diente que lo limita y con un largo no mayor al diente que se reemplazará. Presentará rejilla y clavillos.

.---Ejes de giro

Fig. 247

l

Pr6tesls Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su disefio

Existe diferencia en relación con la silla superior, ya que en la mandibula,. dada la reducción de la superficie que utilizará la prótesis, debemos considerar abarcar, con el acrilico rosado, hasta la papila piriforme y el angulo distolingual, para aumentar con estas aletas acrilicas la estabilidad horizontal.

5. Área o superficie de apoyo: Cuadrangular. (Fig. 247).

6.

Área de anclaje: Cuadrangular.

7. Elementos d e anclaje con función de a poyo : Hemos diseñado un apoyo oclusal por dista1 del diente pilar que que al reemplazar solamente al limita el extremo libre corto;ya molar, la prótesis será dentosoportada. La conexión de este apoya a la silla pequeña será rígido, permitiendo su acción como la silla de una brecha. (Fig. 247).

8. Cinemática - Ejes de giro:

Ejes de giro

Fig. 248

A pesar de la silla del extremo libre corto y al comportarse como una prótesis dentosoportada, consideramos que esta prótesis es altamente estable.

Capítulo 111 Disefio en prótesis parcial removible

No aparecerán ejes de giro cuando en el enfilado dentario respetemos la zona de estabilidad protésica y no originemos os prematuros entre la prótesis y los dientes antagonistas. (Fig. 248).

9. Elementos de anclaje con función de retención:

(Fig. 249

- 250).

10. Elementos de anclaje con función de contención: (Fig. 249 - 250). En el diente 20 podemos disefiar: a.

Retenedor circunferencia1 simple, orientado de distal hacia mesial. (Fig. 249).

b.

Retenedor de Bonwill, que abarque además al diente 21, lo que nos permitiria eliminar el retenedor del diente 22. (Fig. 250). Retenedor Circunferencial Simple en molar

En el diente 22 podemos diseñar un retenedor circunferencial simple, orientado de dista1 hacia mesial, para lo cual el diente debe presentar

Fig. 249

la zona retentiva ideal en mesiovestibular y con un socavado de 0,25 mm. (Fig. 249). En el diente 27 podemos diseñar un retenedor circunferencial simple orientado de distal hacia mesial. (Fig. 249) En el diente 30 podemos diseñar: a.

Retenedor circunferenciolsimple, orientado de mesial hacia distal, cuando el molar presenta un socavado de 0,25

b.

- 0,50 mm. por vestibulodistal. (Fig. 249).

Retenedor circunferencia/ en anillo, con su porción activa en un socavado ubicado por linguovestibular. (Fig. 250).

Retenedor Circunferencial en Anillo en molar Fig. 250

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

i 11. Conectores mayores: [Fig. 251 - 252 - 253). --

1

12. Conectores menores: a.

Barra lingual.

b.

Conector cingular. Conector placoide.

Barra Ungual

Fig. 251

Fig. 252

Fig. 253

~ i g 251 . - 252 - 253).

-

Capítulo 111 DiseRo en prótesis parcial rernavlble

Octavo caso clínico

1. Clasificación: Clase 11 de Kennedy.

2.

Topografía:

Extremo libre largo, limitado por diente pilar de buena superficie radicular (diente 27 o 4.4) y con remanencia dentaria amplia, lo que nos permite usar como pilares dientes de buena calidad. (Fig. 254)

3.

1

Vía de carga:

Fig. 2 5 4

Mixta, es decir dentaria y mucosa ( dento-mucosoporte.)

4.

Sillas:

La silla protesica de extremo libre en su sector anterior, vecino a i diente pilar, debe liberar la encia libre. Hacia dista1 debe extenderse hasta la altura del primer molar. El metal no lo alargamos hasta la papila piriforme para asi facilitar los desgastes post-operatorios y las futuras reparaciones protésicas. (Fig. 255).

b Silla Protesica

Fig. 255

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su disefio

El componente acrílico de esta silla, si debe abarcar toda la papila piriforme, cuando ésta es horizontal o levemente oblicua, como una forma de aumentar el área de soporte. Debe, además, abarcar el ángulo distolingual, cuando este bolsillo es posible de utilizar, como una forma de aumentar la estabilidad protésica ante las fuerzas horizontales. Todo esto se enmarca en las medidos de protección del extremo libre. I Arsa de apoyo pequeiis

Fig. 256

5. Área o superficie de apoyo: Triangular. Esta área se puede aumentar o disminuir, jugando con el diseño, cambiando la posición de los elementos de anclaje con función de apoyo. [Fig. 256). Al ubicar el apoyo oclusal, lo más dista1 posible, aumentamos el área de apoyo y la zona de estabilidad protesica, que se va a oponer a la zona de inestabilidad protésica, que se ve así reducida, lo que resulta más positivo para la estática a conseguir con nuestro I Area de apoyo mayor

Fig. 257

diseño. (Fig. 257).

6.

Área de anclaje: Triangular.

La obtenemos al distribuir los elementos de anclaje en los dientes pilares más adecuados, cuidando de lograr la mayor área posible.

AWYOS O~Iu881es

Fig. 258

c a p í t u l o 111 Diseño e n p r ó t e s i s parcial removible

7. Elementos de anclaje con función de apoyo: Al analizar el área de apoyo, decidimos diseñarlos en el lado derecho, en el canino y en los Últimos molares, para asi aumentar el área de apoyo y el área de anclaje. En el canino que limita el extremo libre, ubicaremos el apoyo oclusal por mesial de modo de transformar la palanca de Clase I en I 1.

-----

Para afirmar esto nos apoyamos en varios trabajos de investigación, sobre la ubicación del apoyo oclusal y sobre la relación

Eles de Gim

Fig. 259

l

entre el apoyo oclusal y el retenedor a usar, trabajos que se resumen muy bien en 'Visión actual de la rehabilitación del extremo libre"; Dr. José Luis Garcia M., Dr. Marcos Faúndes P., Dra. Alejandra Rivera U. Revista Facultadde Odontologia 2000. Universidad de Valparaiso. Aunque propiciamos el apoyo por mesial, debemos s i considerar el diseño del elemento de conexión entre el apoyo oclusal y la silla protésica y analizar el retenedor escogido, para decidir si el apoyo va por mesial o distal. de acuerdo con la palanca originada sobre el diente. [Fig. 258 - 259). Apoyo Oclusal por mesial del Canlno

.

Cinemática

1

-

Ejes de giro:

+ Fuerza inmsiva Fig. 261

(Fig. 260,261 y 2621.

Eje de Giro

1 1

1

Fig. 260

Retenedor Circunfrerendal Simple en canino

que anula 3 giro

I g 262

1

Pr6tesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

-

9. Elementos de anclaje con función de retención : [Fig. 262-267-2681. 10. Elementos de anclaje con función de contención : [Fig. 264 - 257 258 - 259).

-

En este caso clínico tenemos dos líneas de apoya, que normalmente, no debiesen darnos problemas, salvo que dejemos os prematuro; o desajuste protésico. Tenemos una tercera línea de opayo que síse transformará en un eje de giro. ante la acción de fuerzas intrusivas y extrusivas, que actúen en el sector de la silla de extremo libre, a causa de la conexión rígida y la diferencia de resiliencia entre el diente pilar y la mucosa del extremo libre. (Fig. 261). De aquí en adelante, el diseno debe considerar la necesidad de contrarrestar este eje de giro, ante la acción de las fuerzas intrusivas y extrusivas.

a.

Ante fuerzas intrusivas

Ante fuerzas intrusivas aplicadas en la silla de extremo libre, la prótesis girará en torno al eje de giro, introduciéndose en el sector a, desdentado y levantándose en el sector b, dentado. Para evitar la cinemática protésica, en el sector opuesto a la zona de lo fuerza intrusiva, diseñaremos un elemento de anclaje con función de retención que anule, contrarreste, el giro.

+ Brizo de Potencia 4

Braro de Rdistancia

---

Eje de Giro

Fig. 263

Diseñaremos entonces un retenedor circunferencia1 simple en el diente 22 (3.3),orientado de dista1 a mesial. (Fig. 262). En este momento debemos analizar la acción de los brazos de palanca: un braza de potencia y un broza de resistencia. El brazo de potencia o brazo negativo, va perpendicular a la línea eje de giro, hasta el punto donde se aplica la fuerza intrusiva.

-

Capítulo 111 Disefio en prótesis parclal removlble

El brazo de resistencia o brazo positivo va perpendicular, desde la linea eje de giro, hasta la punta del retenedor, ubicada opuesta al punto donde se aplica la fuerza intrusiva. (Fig. 263). Lo ideal es lograr un diseno protésico que nos permita obtener un brazo de potencia (B. P.) mayor que el brazo de resistencia (B. R.]. (Fig. 264-2651, Tambien influye en el largo del brazo de resistencia, la ubicación del retenedor.

i , Fue-

También debemos considerar Otros factores que influyen en

intrusive

la estática protesica de la prótesis parcial dentomucosoportada. Son las llamadas medidos de protección del extremo libre:

4

Brazo de Potencia

+ B~~~

Eje do Gim

de Resistencia

., Fig. 264

Abarcar con el acrilico, la mayor superficie posible. Esto

..,.-

implica abarcar, en el extremo libre mandibular, toda la

,

-.'.

papila piriforme y el angulo distolingual. Esto lo lograremos con una impresión definitiva obtenida con una cubeta individual o cubetilla. Reducir el área o superficie oclusal de los dientes artificiales, enfilando sólo hasta el primer molar o enfilando sólo remolares. Enfilado de los dientes artificiales dentro de la zona de estabilidad protésica. Esto implica que las cuspides de soporte queden sobre la linea de montaje o por dentro de ella. Nunca hacia vestibular de la zona de estabilidad protésica. Proteger el diente pilar que limita el extremo libre, diseñando en él un retenedor como el Roach, el D.P.I. el combinado.

i , Fuem intnioiva

---

Eje de Gim

-w

Brazo de Potencia

4

B~~~~de Resistencia

Fig. 265

Prbtesis Removlble Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

e Fuerza intnisiva --Fig. 266

Retencilin indirecta a traves del Retendero Continuo de Kennedy Lograremos la mismo con un simple apoyo por delante d d Eje de Giro

Eje de Giro

l

Fig. 267

b

Ante fuerzas extrusivas.

Ante fuerzas extrusivas aplicadas en el sector del extremo libre, la

linea de apoyo entre los dientes 18 - 19 y 27, (3.7 - 3.6 y 4.3). tendera o octuor como un eje de giro. (Fig. 266). La prótesis asi diseñada, tenderá a introducirse en el sector dentado y a levantarse en el sector desdentado. Al diseñar algún elemento mecánico que se oponga a este giro, debemos recordar el concepto de retención indirecto, la que obtendremos con los estabilizodores d e l o prótesis parcial removible. (Fig. 267). Revisar este concepto en el octavo caso clinico superior. En el diente 27 (4.3), canino que limita el extremo libre largo, debemos protegerlo disetiando, por ejemplo, u n retenedor combinado. El retenedor será labrado con un diámetro variable según el estado periodontal, la resistencia del terreno biológico, el antagonista a la silla del extremo libre, etc. (Fig. 268).

Capitulo 111 Diseño en prótesis parcial removible

El conector mayor en el caso de extremo libre inferior, no nos sirve como en la maxila, como un elemento de apoyo, perdiendo importancia en la dilución de las fuerzas recibidas por la prótesis. a.

b. c.

Barra lingual. [Fig. 269). Conector cingular. [Fig. 270). Conector placoide. (Fig. 271).

Retenedor combinado

Barra Linguai

Fig. 269

Fig. 268

1

Canector Cingular

F i g 270

~

ConectOr Placoide

Prótesis Removible Parcial Secuencia p r á c t i c a y lógica p a r a su disefio

.

Noveno caso clínico

1. Clasificación: Clase I de Kennedy.

I

Fig. 272

l

A

2.

Topografía:

Extremo libre largo bilateral, con remanencia de caninos e incisivos anteriores. (Fig. 272).

3.

Víadecarga:

Mixta (dentomucosoporte.)

4.

Sillas:

Conectadas rígidamente al apoyo oclusal que se ubica en el canino que limita el extremo libre. (Fig. 274). La silla y la conexión deben liberar la encía libre. Deben disefiarse rejillas y clavillos para la retención del acrilico y de los dientes artificiales.

capítulo 111 Dlseiio en prótesis parcial removible

Por distal deben llegar hasta donde se encontraba el primer molar. La papila piriforme y el ángulo distolingual deben abarcarse con el acrilico rosado para aumentar la superficie de apoyo y la estabilidad horizontal de la orótesis.

5. Área o superficie de apoyo: Lineal. En este caso clínico con remanencia de caninos e incisivos, los apoyos oclusales van a determinar una linea de apoyo que va a transformarse en un eje de giro, situación que debe considerarse en el resto del diseño. (Fig. 273).

6.

Área o superficie de anclaje: lineal.

Al diseñar los elementos de anclaje, dado el remanente dentario y la distribución de éste, obtendremos una linea de apoyo. Esta linea actuará como una eje de giro, que sera dificil de contrarrestar con el resto del diseño. Este movimiento protésico no será del todo negativo, ya que

Apoyos Oclusales deteminan una Linea de Apoya

Fig. 273

actuará como ia puerta girando sobre sus bisagras, lo que permite que la prótesis sea guiada en forma definida, actuando las fuerzas en forma axial al reborde. Esto lo lograremos manteniendo una conexión rígido entre el apoyo oclusal y la silla protésica. (Fig. 274). Si analizamos la acción de las sillas sobre el reborde de estos extremos libres, veremos que en su porción mesial, por su conexión rigida de unión al diente, la atrofia ósea debiese ser menor. No sucede lo mismo en la porción distal, haciendose evidente la necesidad de recurrir a las medidas de protección del extremo libre. (Séptimo caso clinico superior).

Eje de Giro ante fuerzas intrusivas bilaterales

Fig. 274

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su disefio

7. Elementos de anclaje con función de apoyo: Según la anatomía que presenten los dientes remanentes, podemos disetiar apoyos oclusales, uñetas incisales.

8. Cinemática - Ejes de giro: Eje de Giro ante fuerzas inbusivas bilateralss

Fig. 275

Esta prótesis parcial de extremo libre bilateral presentará, ante la acción de fuerzas, varias posibilidades de báscula protesica. Ante fuerzas intrusivas aplicadas en forma bilateral en las sillas del extremo libre, tendera a girar como las bisagras de una puerta, por lo que, en el diseño de los retenedores que se ubicaran en los caninos, deberemos buscar aquellos que ante este giro protésico, liberen el diente pilar. (Fig. 275). Frente a la acción de fuerzas extrusivas bilaterales en las

J Eje de Gim ante fuerzas extrusivas bilaterales

Fig. 276

sillas de los extremos libres, la prótesis tenderá a levantarse de su sitio de trabajo girando en torno a la linea de unión de apoyos, por lo que el diseño deberá considerar esta situación agregándose elementos de retención indirecta. (Fig. 276).

66 ... .Eje de Gira ante fuerza intnisiva unilateral

Fig. 277

-

Diseno

Capitulo 111 en prótesls parcial removible

Ante la acción de una fuerza intrusiva unilateral, la prótesis tenderá a introducirse en el sector donde se aplica la fuerza y a levantarse en el sector opuesto. (Fig. 277). En caso de fuerza extrusivas unilaterales, la prótesis también tenderá a intruirse en un sector y a levantarse en el otro, por lo que en los pasos siguientes del diseño esto será considerado.

9.Elementos de anclaje con función de retención: (Fig. 278). 10. Elementos de anclaje con función de

contención:

(Fig. 278).

Retenedores Combinados

Fig. 278

Como este caso clínico presenta dos sillas de extremo libre largo, conectadas rigidamente a los dientes pilares y dada la resiliencia entre los dientes y la mucosa, l a lineo de unión de opoyos octuoró hevitoblemente como un eje de giro, ante la acción de fuerzas intrusivas y extrusivas. Es importante considerar, entonces, esta cinemática al momento de diseñar los elementos de anclaje con función de retención. De acuerdo con las investigaciones de Kratochvil (19631, debemos utilizar retenedores que liberen al diente pilar de las torsiones que recibiria con retenedores más rigidos. Los retenedores más indicados son el Roach, el D.P.I. y el combinado. (Fig. 279).

Barra Lingual

Fig. 279

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y lógica para su diseño

11. Conectores mayores: (Fig. 279 - 280-

12. Conectores menores: a) Barra lingual. (Fig. 279). b) Conector cingular (Fig. 280). c) Conector placoide (Fig. 281).

Conector Cingular

Fig. 280

Conector Plamide

Fig. 281

281).

(Fig. 279 - 280- 281).

-~

Orientación para la rehabilitación del paciente desdentado periodentalmente tratado, con movilidad dentaria El gran avance de la odontologia permite hoy la recuperación de dientes que hace un tiempo habrian sido extraidos, por ejemplo, el área de la periodoncia, nos coloca frente a casos clinicos de parcialmente desdentados, periodontalmente tratados, con movilidad de todos los dientes remanentes o de algunos de ellos. Estos casos clinicos n o podemos rehabilitarlos con tratamientos prótesicos removibles comunes, que no consideren el futuro de estos dientes móviles. Lo primero es obtener un diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento apoyados en un buen examen clinico, en radiografias y el examen periodontal. Necesitaremos también modelos primarios para su análisis en forma individual y articulado. Con el diagnóstico adecuado, realizaremos el pronóstico, enfocándolo principalmente a los dientes remanentes con movilidad dentaria apoyado en un diseño previo (de estudio), que nos oriente sobre las posibilidades de sobrevida de estos dientes móviles. Con el diagnóstico y el pronóstico, efectuaremos el plan de tratamiento que deberá considerar los siguientes aspectos en este tipo de paciente: 1. Ferulización de los dientes remanentes que presentan movilidad y que han sido tratados periodontalmente. 2. Un disefio protésico que deje libre la mayor superficie de mucosa

posible, permitiendo irrigación sanguinea normal, autolimpieza, automasaje. Permitiendo minimas posibilidades de acumulación de placa bacteriana y fácil higiene por el paciente. 3. Un diseno protésico que axialice fuerzas.

Capitulo 111 Diseiio en prótesis parcial removible

Prótesis Removible Parclal Secuencia práctica y lógica para su disefio

4. Una prótesis estable, que no presente cinemática.

5. Una prótesis con elementos de anclajeque liberen los dientes pilares, ante fuerzas torsionantes. 6. Una prótesis removible convencional no feruliza dientes con

movilidad dentaria, menos aún una prótesis de extremo libre. 7. La mejor ferulización removible se obtiene con sobre dentaduras (coronas telescópicas) y conecciones de precisión. La ferulización de los dientes tratados periodentalmente, pero con movilidad, se puede lograr: A. Ferula de composite (temporal). B. Ferula de alambre y composite (temporal).

C. Ferula con cinta Ribbond.

D. Prótesis adhesiva. F. Sobredentaduras Existen algunas técnicas de ferulización con prótesis removible, que no resultan las más ideales y normalmente son más bien de uso temporal. Estas son:

A. Ferulas de resina acrilica. B. Ferulas coladas.

Capítulo 111 Dlsefio en prótesis parcial removible

Conclusión Dentro de la rehabilitación del paciente desdentado parcial mediante prótesis removible, una etapa importante a que se debe cumplir es el diseño que se realiza como: Diseño previo, realizado sobre el modelo primario a fin de diagnosticar y planificar los cambios necesarios para mejorar el terreno biológico y lograr que la prótesis se incorpore a éste en busca de la eufunción.

Diseño definitivo, realizado sobre el modelo definitivo para que el laboratorista dental efectúe el encerado y colado de la base metálica, previo análisis y crítica del diseño enviado por el clinico tratante. Estos diseños deben realizarse apoyados en el estudio con el paralelógrafo y aplicando los conocimientos sobre retenedores. En este último capítulo hemos entregado una secuencia y un análisis que justifica cada paso dado en el diseño, para facilitarlo, hacerlo más didáctico, con una lógica que significa crear una prótesis parcial con la cantidad exacta y necesaria de elementos mecánicos. Esta secuencia lógica usada por los odontólogos y laboratoristas dentales debiera lograr una rehabilitación mas ideal desde el punto de vista estético y funcional.

Prótesis Removible Parcial Secuencia práctica y 16gica para su diseño

Cuestionario para autoevaluación

¿Por qué cree usted que para diseñar una base metálica se requiere de una secuencia lógica? [Quien debe efectuar el diseño de la base metálica? ¿El clínico o el laboratorista dental? ¿Qué factores clinicos deben considerarse al iniciar el diseño protésico? ¿Qué importancia tiene el clasificar un caso clinico? ¿Qué características presenta la silla de brecha lateral superior? Elementos de retención que ésta debe presentar. ¿Cuál es la via de carga de una silla de brecha lateral superior? ¿Qué característica debe presentar la conexión entre el apoyo oclusal y la silla protésica? Explique área de apoyo

=

zona de estabilidad protésica.

¿Cuál es la función de estos apoyos oclusales en esta prótesis con brecha lateral? ¿Cuándo y en qué dientes conviene acintarlosapoyos oclusales? ¿Qué entendemos por líneas de unión de apoyo? Defina eje de giro protésico. ¿Cuándo estas líneas de apoyo se transformaran en ejes de giro. en este caso de brecha lateral? ¿Qué retenedores utilizaría en un caso de brecha lateral? De razones. Nombre conectores mayores posibles de usar en este caso de brecha lateral superior. Diseñe el caso y señale los conectores menores utilizados. Caso clinico de brecha en curva superior. Clasifique el caso.

,

Determine la via de carga de este caso. ¿Dentaria o

.'

dentomucosa?

i

Capítulo 111 Diseño en pr6tesis parcial removible

Caracteristicas de la silla protésica a ubicar en la brecha en curva, superior. ¿Los dientes artificiales de esta brecha en curva, deben llevar alguna protección, considerando el antagonista existente? Determine el área de apoyo. Determine las líneas de apoyo existente. ¿Cual de ellas actuará como un eje de giro? Considerando este factor negativo, analice brazos de potencia y de resistencia. Oriente su diseño a contrarrestar este eje de giro. [Qué retenedores escogerá para este caso clínico? Caso de brecha anterior superior, clasifique y determine via de carga y área o superficie de apoyo. ¿Qué entiende por dientes de ajuste? ¿Qué protección ante el antagonista deben llevar? Diferencie casos de brecha anterior, según relación línea de apoyo-ubicación reborde anterior. Analice, en cada caso, los brazos de potencia y de resistencia. ¿Qué entiende por línea de retención? [Qué importancia tiene en este caso de brecha anterior, superior? Relacione el uso del paralelógrafo con la posibilidad de eliminar retenedores en caninos vecinos a la brecha anterior, superior. Diseñe un caso de brechas múltiples reduciendo la cantidad de metal a utilizar. ¿Por qué en un caso de extremo libre corto, se contraindica la prótesis removible? Caso de extremo libre largo, superior. Clasifique y determine vía de carga y área de apoyo. Caracteristicas de la silla protésica de extremo libre. Determine lineas de apoyo existentes. ¿Cuál de éstas líneas se convierte en un eje de giro? Elementos mecánicos a diseñar que se opongan a este giro.

Prótesis Removlble Parcial Secuencia práctica y 16glca para su diseiio

Cinemática que presenta la silla de extremo libre largo superior. ¿El conector mayor a diseñar influye en la dilución de la carga masticatoria? De acuerdo con la pregunta anterior, ¿cual seria el mejor conector mayor a diseñar? Grafique el brazo de potencia y de resistencia. ¿Qué retenedores indicaremos en este caso? ¿Qué retenedores lideran al diente pilar ante la cinemática de la silla de extremo libre largo? Explique la cinemática de la silla de extremo libre largo superior ante fuerzas extrusivas e intrusivas. ¿Qué entiende por retención indirecta? ¿Qué elementos mecánicos cumplirán con esta función y en qué zona deben diseñarse? ¿Cuales son los estabilizadores de la prótesis parcial removible? Caso de extremo libre bilateral superior. Clasifique y determine vía de carga, área de apoyo o de anclaje. Líneas de unión de apoyo, ejes de giro que presenta este caso. [Por qué razón, en los casos de extremo libre, es conveniente abarcar la tuberosidad? En un caso de brecha lateral inferior, [que conectores mayores podría diseñar? Fundamente el uso de cada uno de ellos. Fundamente el diseño en un caso de brechas laterales inferior. Fundamente el diseño en un caso de brecha en curva inferior. Fundamente el diseño en un caso de brecha anterior, inferior. Fundamente el diseño en un caso de brechas mútiples, inferior. Fundamente el diseño en un caso deextremo librecorto inferior. Fundamente el diseño en un caso de extremo libre unilateral, inferior. Fundamente el diseno en un caso de extremo libre bilateral, inferior.

Capítulo 111 Diseño en prótesis Parcial removible

64.

¿Por qué conviene abarcar la papila piriforme y10 el ángulo disto lingual con la prótesis de extremo libre largo inferior?

65.

En un caso con dientes móviles post tratamiento periodental

66.

jcuál seria su actitud clinica? Razones por las cuales deberían articularse, para el

67.

diagnóstico, los modelos primarios de este caso clinico. ¿Qué otros exámenes complementarios utilizaria?

68.

¿Qué entiende por ferulización?

69.

La prótesis parcial removible, cumple la función de ferulización dentaria. Discuta el tema.

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Capítulo I V Análisis de la cinemática en casos de prótesis removible sobre implantes Profesor Doctor José Luis García Micheelsen

Introducción

Una premisa básica en este campo de la implantologia, dice que si existe cinemática, esta va a atentar contra los implantes, principalmente por las fuerzas horizontales que se generan. La casuistica existente hoy, nos enfrenta a casoscon un minimo de 2 implantes, o 3 4 - 5 y hasta casos de 6 a 8 implantes, pero cualquiera sea su número, existe

-

la alternativa de ser rehabilitados mediante prótesis removible. Aunque algunos de ellos por el mayor número de implantes, pudiesen ser rehabilitados a través de prótesis fija, presentamos aqui un análisis de lo que ocurre en pacientes rehabilitados con Prótesis Removible, ya que existen situaciones en donde el clinico tendrá que optar por esta alternativa.

Análisis de la cinemática según el número de implantes Pacientes con 2 implantes Están los casos de pacientes desdentados totales inferiores, con grandes reabsorciones, que peregrinan en busca de la prótesis estable, acumulando rehabilitaciones que al final no usan, terminando con un par de implantes, que portarán por ejemplo, un sistema de retención del tipo esférico.

Diseño de Prótesis Parcial Removible

Secuencia paso a paso

Instalar un par de implantes no es lo ideal, pero frente a desdentados totales con terrenos biológicos francamente negativos y poseedores además de escasos recursos, muchas veces preferimos correr los riesgos, con el consentimiento del paciente. Cuando se instalan 2 implantes para ayudar en la retención y en la estabilidad de una prótesis removible, debemos lograr que estos se ubiquen lo más perpendiculares al plano protésico, ayudándonos con el paralelógrafo y un enfilado que después servirá como gula quirúrgica. Esto reducirá las posibilidades de fuerzas de flexión de la prótesis sobre los implantes. Estas prótesis - sobredentaduras. mucosoportadas e implanto retenidas, inevitablemente presentarán cinemática; la prótesis rotará en torno a un eje imaginario que une ambos pernos o esferas y además deberá presentar un pequeño movimiento vertical, relacionado con la resiliencia de la mucosa de soporte, sin que se presente o entre la prótesis y la esfera metálica o el implante, cuando se produzcan las fuerzas masticatorias o funcionales. Lo importante es que esta cinemática no origine fuerzas en los implantes. El movimiento debe ser libre y guiado como una bisagra, para así evitar fuerzas torsionantes y además mantener la axialización de las fuerzas masticatorias y conservar el hueso residual, reduciendo su velocidad de reabsorción. La retención como toda prótesis total, estará dada por el sellado protésico que se complementará con la retención mecánica obtenida entre la esfera y el sistema hembra incorporado a la prótesis. El sistema de retención mecánico está dado entonces por la esfera más un anillo u O ring, de goma o teflón, lográndose retenciiin por fricción y la acción de muelle.

Desdentado total con 2 implantes y retenciones tipo esfbrico.

Eje imaginario en torno al cual la prótesis rotará.

1

B*alrrtulb W Anáiist6 de la dnem&ca en casos de prótesis m&bl~ mbmfbpffint'w

Obviamente las esferas deben quedar paralelas entre si, lo que se logra a través del trabajo del tecnólogo dental con el paralelógrafo. La estabilidad horizontal estarai dada porUlacincha muscular", adosada al flanco funcional protésico y por las aletas acrilicas que deben ocupar el bolsillo del ángulo distolingual.

Pacientes con 2 implantes unidos por una barra Existe un segundo grupo de casos clínicos, con un par de implantes a nivel mandibular principalmente, pero unidos a través de un sistema de barra con forma ovoidea o cilíndrica. Es importante el considerar la forma de la barra, que debemos relacionar con el caso clinico que estemos tratando y con la idea de permitir o anular la cinemática de la prótesis que efectuaremos sobre los implantes.

Diseño de Próterls Parcial Removible

Secuencia paso a paso

I

Para que la sobredentadura se apoye sólo en la mucosa, se deben utilizar el sistema hembra que va incorporado a la prótesis, es decir los clips, con espaciadores. Este sistema de barra y clips permite indudablemente una retención y estabilidad horizontal mayor, pero esta necesidad de evitar el apoyo protésico sobre la barra y los implantes, a través de los espaciadores, originará inevitablemente cinemática. La prótesis, sobredentadura en este caso. mucosoportada e

.

implanto retenida, como en el caso anterior, presentará movimientos de rotación y verticales. La retención dada por el sellado protésico, como en cualquier

Desdentado total, con dos implantes unidos por una barra cilíndrica u ovoidea.

prótesis total, se complementará además, en este caso, con la retención mecánica obtenida entre la barra y el sistema hembra o clips incorporado a la prótesis,

1

I

La estabilidad horizontal estará dada por "la cincha muscular", adosada al flanco funcional protésico y por las aletas acrilicas que deben ocupar el bolsillo del ángulo distolingual.

Pacientes con 4 implantes Tendremos un tercer grupo de pacientes con cuatro implantes distribuidos conformando un trapecio y unidos los implantes a través de barras ovoideas o cilindricas. Esta prótesis se apoyará en el sector anterior en la barra paralela al reborde anterior, sector de canino a canino. No se debe apoyar en las barras laterales. Esto permitirá y originará una cinemática protésica que consideraremos más positiva, ya que la prótesis tendrá una rotación La prótesis rotara en torno a la barra que une los implantes.

en bisagra. La prótesis, sobredentadura, implanto soportada e implanto retenida, presentará la misma cinemática tipo bisagra, que favorece la axialización de fuerzas y ayuda a conservar el hueso reduciendo su velocidad de reabsorción.

Capitulo I V

cinemática en casos de prótesis removible sobre implantes

Pacientes con 5 - 6 implantes Después tenemos pacientes con 5 - 6 implantes que se pueden rehabilitar mediante Prótesis Removible, para lo cual conectaremos los implantes mediante barras con forma de U, redondas o rectangulares; esta será una sobredentadura no resiliente. por lo tanto soportada por los implantes. Recordemos que aquí podemos premolarizar el enfilado o efectuar un arco acortado. En estos casos la prótesis removible deberá funcionar igual que una prótesis fija. Deberá ser implanto soportada e implanto retenida, sin ningún tipo de cinemática. Finalmente algo en lo cual todos hoy estamos de acuerdo; no debemos efectuar rehabilitaciones mezclando bajo la supraestruc-

l

Desdentado total can cuatro implantes unidos con barras.

tura. dientes naturales e implantes, debido a su diferente grado de movilidad ante las fuerzas masticatorias y funcionales. El efectuar una rehabilitación así, sea la supraestructura, fija o removible, dará origen a torsiones que descementarán la supraestructura o la soltaran al salirse los tornillos de fijación y además los implantes recibirán fuerzas no axiales, originándose peri - implantitis, pérdida ósea y finalmente el fracaso del implante.

Conclusión En los casos de rehabilitaciones sobre implantes. en base a Prótesis Removible, lo ideal es trabajar sobre una cantidad de ellos que aseguren el soporte, la retención y la estabilidad de modo de eliminar cualquier movimiento, báscula o cinemática de la supra estructura removible. Sin embargo, en la clínica diaria nos encontramos con pacientes con una menor cantidad de implantes. esto por razones económicas o porque el terreno residual no nos permite instalar

La prótesis se apoyará y retendrá en la barra central y paralela al reborde anterior, que une los implantes.

Diseño de Prótesis Parcial Removible Secuencia paso a paso

-

más de ellos. En esos casos la rehabilitación protésica presentará algún tipo de cinemática y lo importante con la ubicación de los implantes, con su distribución o con el diseño y con el uso adecuado de anclajes, espaciadores, etc., consigamos un movimiento protésico favorable o positivo, que permita librar de torsiones a los implantes principalmente y que además logremos la axialización de las fuerzas masticatorias o funcionales, cuidando asi el hueso residual. Asi la rehabilitación se integrará al sistema Estomatognatico cumpliendo con el requisito de ser Eufuncional, lo que nos asegura la comodidad para el paciente y una aparatologia con un buen resultado en el tiempo.

l

La prdtesis se apoyará, se retendrá y se estabilizará en las barras que unen los implantes.

. 2.

3.

4.

5.

6.

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.

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mediante prótesis removible conven&nal,

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ellas parciales. Este texto pretende ordenar ideas, recordar conceptf~s,

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necesarios en el terrenc! biológico, la6 maniobras prepmteticas, que mejoren la bioestatica y la $iodinárnica. Entregamos, 'por otra pare, los fundament6s para el disi?iio prot6slco,' de manera que al odonTóiogo general, 2 el laboratorista dental y el alumno de-pregrado cuenten con ia secuencia i ó g i d y prácticapara el diagnóstico y el diseño de la futura rehabilitación.

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