Laporan Triwulan April-juni 2rn38

Jalan Raya Muchtar No. 22 Sawangan, Depok Telp. (021) 29669000 - www.rspermatadepok.com

Depok, 22 Juli 2016

Nomor : Lampiran : Hal : Laporan Pengelolaan Limbah B3 Periode April - Juni 2016 Kepada Yth. Deputi IV Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Di – Tempat

Dengan hormat, Sehubungan dengan telah dilaksanakannya pengelolaan limbah Bahan Berbahaya dan Beracun oleh Rumah Sakit Permata Depok maka dengan ini disampaikan Laporan Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun periode bulan Januari - Maret 2016(Triwulan 1) sebagaimana terlampir. Atas perhatian dan kerjasamanya, kami mengucapkan terima kasih.

Direktur,

dr. Heldi Nazir, MARS

LAPORAN PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

PERIODE : APRIL - JUNI 2016 (TRIWULAN II)

JL. RAYA MUCHTAR 22, SAWANGAN, DEPOK 16511

I. DATA PERUSAHAAN Nama Perusahaan Nama kegiatan Jenis kegiatan Alamat

PT.MUFIDAH MEDIKA SAWANGAN Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Jln. Raya Muchtar No.22, Sawangan Depok 16511 Kel. : Sawangan Baru Kec. : Sawangan Kode pos : 16511 Telp. : 021-29669000

Jenis limbah

Perijinan

Kota : Depok Fax. : 021-29668897

Air limbah Emisi sumber tidak bergerak (cerobong) Emisi sumber bergerak (kendaraan bermotor) Kebisingan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) Limbah padat (sampah) Nama Ijin Lingkungan Ijin Pembuangan Air Limbah Ijin TPS Limbah B3

Nomor

Tanggal

Jenis *

658.31/3/BPMP2T/II/2016

01Feb 2016 s/d 31 Jan 2021 30 April 2014

UKL-UPL

658.31/161/Kpts//BLH/Hu k/2014

UKL-UPL

II. HASIL PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) No

Komponen

Ada/Tidak Ada

Lampiran

Persyaratan Teknis (15) E1 Papan nama & titik koordinat E2 Simbol & label E3 Log book E4 SOP Penyimpanan LB3 E5 Lampu penerangan E6 Pemisah antar jenis LB3 E7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) E8 Bak kontrol E10 Pagar pengaman E11 Safety shower E12 P3K E13 SOP tanggap darurat E14 Gudang peralatan E15 House keeping E16 Kondisi kemasan limbah B3 E17 Alas (palet) kemasan limbah B3 E18 Sistem ventilasi Perijinan TPS LB3 (15)

Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada Ada

Foto Foto Foto Dokumen SOP Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto

E19 Ijin TPS LB3 Pelaksanaan (70) E20 Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki ijin untuk pemanfaatan, penimbun, pengumpul & pengolah LB3 E21

Ada

Surat ijin TPS B3

Ada

Dok. Kontrak kerjasama Bukti penyerahan Dok. Neraca LB3 Log book LB3

Penyerahan kepada pihak ketiga Ada

E22 Pembuatan neraca LB3 E23 Pencatatan log book LB3 harian E24 Pelaporan setiap 3 bulan

Ada Ada

III. REKAPITULASI PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

No

Jenis Limbah

1 Limbah B3

Estimasi Timbulan (Tercantu m Dalam Izin) (kg/bln) 1.500

PIHAK KETIGA Realisasi Timbulan MoU (kg/bln) (Ada/Tidak) 1.200

Ada

Nama Pihak Ketiga

PT.Jasa Medivest

Tgl. Habis MoU

1Desember 2016

IV. LAMPIRAN Lampiran 1. Lampiran 2. Lampiran 3. Lampiran 4.

Surat Ijin TPS Limbah B3 Dokumen kontrak kerja sama Bukti penyerahan/Bukti Manifest Neraca Kinerja LB3

Depok, 22 Juli 2016

Direktur,

dr. Heldi Nazir, MARS

LAMPIRAN 1 .FOTO DOKUMENTASI

Foto 1.Papan nama TPS B3

Foto 3. Simbol dan Label

Foto 5.Lampu Penerangan

Foto 2.Titik Koordinat TPS B3

Foto 4. Logbook Limbah B3

Foto 6.Pemisah antar jenis limbah B3

Foto 7.Alat pemadam api ringan (APAR)

Foto 8.Bak Kontrol

Foto 9.Saluran ceceran limbah B3

Foto 10.Pagar Pengaman

Foto 11.Safety shower

Foto 12. .P3K

Foto 13.SOP Tanggap darurat

Foto 17. Alas (palet) kemasan limbah B3

Eye

Foto 18. Sistem ventilasi

Wash

LAMPIRAN 2.DOKUMEN SOP

LAMPIRAN 3.SURAT IJIN TPS LIMBAH B3

LAMPIRAN 4.DOKUMEN KONTRAK KERJA SAMA

LAMPIRAN 5.BUKTI PENYERAHAN/BUKTI MANIFEST

LAMPIRAN 6. NERACA KINERJA LB3