Med Resumo Semiologia Completa 704v3a

Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA II ANAMNESE E ECTOSCOPIA Semiologia médica € a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doen•as humanas. O termo semiologia vem do grego (semeîon, sinal + lógos, tratado, estudo). A semiologia € muito importante para o diagn‚stico da maioria das enfermidades, tendo como base seus sinais e sintomas:  Sinais: caracterƒsticas objetivas da enfermidade, ou seja, que podem ser evidenciadas pelo m€dico sem ser necess„rio a interlocu•…o do doente. Ex: febre, les†es tissulares, edemas, icterƒcia, etc.  Sintomas: caracterƒsticas subjetivas da enfermidade, de modo que s‚ o paciente pode informar ao m€dico a exist‡cia e intensidade, sem que o examinador tenha como comprovar. Ex: dor, irrita•…o, prurido, etc. A segunda parte da disciplina de semiologia médica € importante por detalhar ainda mais os exames fƒsicos correspondentes ao sistema cardiovascular, respirat‚rio e ˆ regi…o abdominal. Contudo, a pr„tica da anamnese e do exame fƒsico geral (ectoscopia) n…o podem ser negligenciados, mas ao contr„rio – uma parte complementa a outra, construindo, assim, uma hist‚ria clƒnica completa e eficaz. Diante desta importŠncia, este capƒtulo faz um apoio ao estudo semiol‚gico dos sistemas orgŠnicos trazendo uma revis…o geral da parte correspondente ˆ anamnese e ˆ ectoscopia, isto €, o exame clínico. O termo “exame clƒnico” compreende, pois, a dois processos fundamentais da observa•…o m€dica: a hist‚ria clƒnica (ou anamnese), relatada pelo doente, e o exame físico, feito pelo m€dico.  Anamnese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis, mem‚ria): € uma entrevista realizada por um profissional da „rea da sa•de com um paciente, que tem a inten•…o de ser um ponto inicial no diagn‚stico de uma doen•a. Ž a primeira e fundamental pe•a do exame clƒnico. A anamnese compreende os seguintes t‚picos, cada um apresentando uma fun•…o semiol‚gica especƒfica:(1) Identifica•…o; (2) Queixa principal e dura•…o; (3) Hist‚ria da Doen•a Atual (HDA); (4) Interrogat‚rio Sintomatol‚gico (ou Sistem„tico); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares (Fisiol‚gicos e Patol‚gicos); (6) H„bitos de vida e condi•†es socioecon•micas e culturais.  Exame físico: tamb€m representa uma pe•a importante para o exame clƒnico. Sempre realizado depois de uma anamnese, o exame fƒsico pode utilizar aparelhos m€dicos especƒficos, tais como: estetosc‚pio, esfigmoman•metro, term•metro, entre outros, ou por meio de manobras (palpa•…o, auscuta) com o objetivo de melhor avaliar um ‚rg…o ou sistema na busca de mudan•as anat•micas ou funcionais que s…o resultantes da doen•a. A ectoscopia ou exame fƒsico geral compreende um momento em que o m€dico deve avaliar as condi•†es gerais do paciente, tais como nƒvel de consci‡ncia e orienta•…o, hidrata•…o e nutri•…o, fala e linguagem, sinais vitais, etc. O exame fƒsico dos sistemas orgŠnicos ser„ detalhado para cada um dos aparelhos nos pr‚ximos capƒtulos.

ANAMNESE A anamnese (do grego aná = trazer de novo e mnesis = mem‚ria) € a parte mais importante da clƒnica m€dica, pois envolve o n•cleo da relação médico-paciente, onde se ap‚ia a parte principal do trabalho m€dico. Al€m disso, preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagn‚stico e terap‡utico. A anamnese, em sƒntese, € uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta ˆ mente todos os fatos relativos ao doente e ˆ doen•a. Ž a parte mais difƒcil do exame clƒnico. Seu aprendizado € lento, apenas se conseguido ap‚s a realiza•…o de dezenas de entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese €, para a na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar ao diagn‚stico. Durante a anamnese, ocorre o momento onde se estabelecem as regras subliminares da rela•…o m€dicopaciente, que poder…o vir a determinar o ‡xito futuro: do diagn‚stico e da ader‡ncia ao tratamento, alicer•adas numa rela•…o de respeito e amizade que deveria ocorrer j„ na primeira consulta. Pode-se abreviadamente descrever que em medicina a anamnese € o hist‚rico que vai desde os sintomas iniciais referidos pelo paciente at€ o momento da observa•…o clƒnica, realizado com base nas lembran•as deste. Representa, a nosso ver, o momento da pr„tica m€dica hierarquicamente mais importante onde, atrav€s dos sinais e Sintomas revelados e detalhados pelo paciente e a experi‡ncia do m€dico que realiza a entrevista s…o os instrumentos b„sicos capazes de emitir uma hip‚tese diagn‚stica e estabelecer uma conduta adequada do ponto de vista laboratorial para comprovar sua hip‚tese, encaminhar o paciente a um m€dico especialista em „reas que n…o s…o de sua compet‡ncia ou para iniciar uma solu•…o terap‡utica. Temos a inteira convic•…o que muitos procedimentos invasivos e n…o invasivos e erros terap‡uticos, por vezes onerosos e desnecess„rios, n…o seriam realizados se o m€dico tivesse efetuado parcimoniosamente uma boa anamnese. Existe, pois, uma rela•…o direta entre uma boa anamnese e uma boa pr„tica da medicina.

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Os objetivos da anamnese s…o, em resumo: Estabelecer condi•†es para a rela•…o m€dico-paciente; Fazer a hist‚ria clƒnica e conhecer os fatores pessoais, familiares e s‚cio-ambientais relacionados com o paciente; Estabelecer os aspectos do exame fƒsico que merecem mais investiga•…o; Definir a estrat€gia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares. Ž necess„rio ao m€dico ainda saber optar por exames com alta sensibilidade e especificidade; Escolher procedimentos terap‡uticos mais adequados em fun•…o dos diagn‚sticos e do conhecimento global do paciente.

Para conseguir tal intento, o m€dico deve fazer uso das seguintes t€cnicas: facilitação (facilitar o relato do paciente por meio da postura m€dica), reflexão, esclarecimento (m€dico deve procurar definir de maneira mais clara o que o paciente est„ relatando), confrontação (mostrar ao paciente algo acerca de suas pr‚prias palavras ou comportamento), interpretação (observa•…o do m€dico a partir do que vai anotando sobre o relato do paciente) e respostas empáticas (interven•…o do m€dico mostrando “empatia”, ou seja, compreens…o e aceita•…o sobre os relatos). A anamnese € classicamente desdobrada nas seguintes partes: 1. Identifica•…o 2. Queixa principal 3. Hist‚ria da doen•a atual, doen•as preexistentes e medicamentos em uso 4. Interrogat‚rio sintomatol‚gico ou anamnese especial 5. Antecedentes pessoais e familiares 6. H„bitos de vida e condi•†es socioecon•micas e culturais do paciente 1.

Identificação A identifica•…o possui m•ltiplos interesses. O primeiro deles € de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente € indispens„vel para que se comece um processo de comunica•…o em nƒvel afetivo. S…o obrigat‚rios os seguintes interesses: “Nome, idade, sexo, cor (ra•a: branca, parda, preta), estado civil, profiss‚o (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residƒncia. Data da interna•‚o, enfermaria, leito, Hospital.” Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data da interna•…o: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho. 2.

Queixa Principal Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m€dico, repetindo se possƒvel as express†es por ele utilizadas. N…o se deve esquecer de p•r, como informa•…o, a dura•…o do sinal. A queixa principal €, portanto, o motivo que levou o paciente a procurar o m€dico. Ž a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H… quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo m€dico buscando seguir os seguintes pontos:  Repetir as express†es utilizadas pelo paciente;  Incluir sempre a dura•…o da queixa. Ex: Dor no peito h„ 2 dias; Ex²: Tosse h„ 15 dias. 3.

História da Doença Atual Ž a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagn‚stico. Tudo que foi dito, quando analisamos o m€todo clƒnico e a anamnese, encontra sua melhor aplica•…o na feitura da história da doença atual (HDA). Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:  Determine o sintoma-guia;  Explore: inƒcio do sintoma (€poca, modo, fator desencadeante), dura•…o, caracterƒsticas do sintoma na €poca em que teve inƒcio (car„ter do sintoma; localiza•…o corporal e irradia•…o; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; rela•…o da queixa com fun•†es do organismo), evolu•…o, repercuss†es do problema sobre a vida do paciente, rela•…o com outras queixas, situa•…o do sintoma no momento atual;  Use o sintoma-guia como fio condutor da hist‚ria e estabele•a as rela•†es das outras queixas com ele. Use a ordem cronol‚gica;  As perguntas formuladas devem ser simples, ƒveis e de acordo com o nƒvel cultural de cada doente;  As informa•†es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas, em certas ocasi†es, ser„ lƒcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;

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Anote tamb€m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen•a; Quando possƒvel, permita que o paciente conte sua hist‚ria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist‚ria deve ser narrada pelo pr‚prio doente, sempre que possƒvel, ou por interm€dio de um respons„vel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever„ ser anotado.

A dura•…o total de um sintoma refere-se ao intervalo do tempo entre a primeira ocorr‡ncia do sintoma at€ a consulta atual e inclui todos os perƒodos assintom„ticos que possam ocorrer numa doen•a recorrente. Muitas vezes, a data assinalada como inƒcio, corresponde, na verdade, ˆ exacerba•…o de um sintoma preexistente. O inƒcio refere-se n…o somente ˆ ocasi…o da primeira ocorr‡ncia do sintoma (ou ocasi…o de aparecimento de crise), mas tamb€m ˆ maneira do inƒcio e ˆs circunstŠncias relacionadas com esse inƒcio. A data do inƒcio deve ser obtida com precis…o. “Quando sentiu pela primeira vez esse problema?” €, com frequ‡ncia, uma pergunta •til, para se fixar a data da primeira ocorr‡ncia do sintoma. A ocasi…o da primeira ocorr‡ncia deve ser anotada, pelo n•mero de dias, semanas, meses ou anos, antes do atendimento atual. Nos casos agudos € importante anotar a hora do inƒcio. O modo de inƒcio, gradual ou s•bito, pode fornecer uma chave quanto ao tipo de processo patol‚gico respons„vel pelo sintoma. Ž importante tamb€m o conhecimento de fatores ou eventualidades que precedem (ou coincidem) com o inƒcio do(s), como, por exemplo, perturba•†es emocionais, esfor•o fƒsico, fadiga, movimentos musculoesquel€ticos, traumatismos, fatores ambientais (m„s condi•†es de trabalho ou do ambiente onde vive, altera•†es clim„ticas, etc.), fun•†es orgŠnicas (sono, alimenta•…o, evacua•…o, mic•…o, perƒodo menstrual), gravidez, etc. Pergunte ao paciente como estava sua vida quando do inƒcio dos sintomas. O curso de um sintoma refere-se ˆ natureza contƒnua, recorrente ou rƒtmica do mesmo. Cada sintoma apresenta seu curso, podendo regredir e desaparecer, ou ent…o, desenvolver-se, progredir. Algumas doen•as caracteristicamente evoluem em crise, por perƒodos, com surtos e remiss†es, outras seguem uma evolu•…o contƒnua, com melhoras ou pioras parciais, ou n…o. Em rela•…o a epis‚dios agudos recorrentes, considere seu epis‚dio mais recente (inƒcio, caracterƒsticas, evolu•…o), visto que este •ltimo €, em geral, o que € mais claramente lembrado (note a frequ‡ncia e a dura•…o das crises, bem como a dura•…o dos perƒodos livres de sintomas). Pergunte: “Quando esse sintoma surge, ele € constante ou altera?” Se as ocorr‡ncias forem di„rias, pergunte quantas vezes o sintoma ocorre durante um perƒodo de 24 horas. O sintoma assume um padr…o rƒtmico em rela•…o a alguma fun•…o orgŠnica? Se as ocorr‡ncias forem peri‚dicas, o sintoma ocorre com intervalos de semanas, meses ou anos? E a dura•…o dos perƒodos sintom„ticos? Neste momento, deve-se questionar quais s…o as caracterƒsticas do sintoma (esta € a an„lise do sintoma). A an„lise do sintoma principal pode ser feita do seguinte modo: a) Car„ter do sintoma: descri•…o subjetiva da queixa feita pelo paciente, que pode, por exemplo, descrever a sua dor como uma sensa•…o de queima•…o, facada press…o, c‚lica, pontada etc. pergunte: “com que a dor se parece? b) Localiza•…o corporal e irradia•…o (este •ltimo, se o sintoma for dor): o paciente pode descrever a sua dor como localizada no meio do peito, irradiando-se (estendendo-se) para o bra•o esquerdo. Sugira que o paciente aponte com o dedo a localiza•…o e a irradia•…o da dor. Pergunte: “Onde d‚i?” e “Voc‡ a sente em algum outro lugar?” c) Intensidade: relaciona-se ˆ sua severidade como € expressa pelo paciente (fraca, moderada, intensa). N…o € uma medida quantitativa exata do grau de perturba•…o da fun•…o, porque, em geral, os indivƒduos diferem em seus limiares de rea•…o aos estƒmulos, de acordo com a sua personalidade, idade, ra•a e nƒvel social. d) Fatores de melhora e de piora: a origem e o significado do sintoma em estudo podem ser parcialmente determinados dirigindo-se o interrogat‚rio para fatores que podem agravar ou aliviar o sintoma. Exemplo: dor retroesternal precipitada pelo esfor•o fƒsico e aliviada pela cessa•…o da atividade € um forte indƒcio de angina do peito; dor epig„strica aliviada por um alcalino ou alimento, sugere doen•a ulcerosa; dor tor„cica agravada pela tosse e pela inspira•…o profunda sugere origem pleurƒtica. e) Sintomas associados: o sintoma em estudo pode estar associado a outros sintomas num mesmo ou em outro sintoma do corpo. Esta associa•…o pode indicar a origem do sintoma. Exemplo: uma s•bita dor tor„cica com febre e calafrios sugere infec•…o pulmonar ou pleural; dor no quadrante superior do abdome associada a icterƒcia sugere comprometimento biliar;dor no Šngulo costovertebral direito ou esquerdo associado ˆ mic•…o (dis•ria, polaci•ria) sugere comprometimento do aparelho urin„rio. f) Efeitos de tratamento (s): considere o nome da medica•…o usada, se a droga aliviou o sintoma, a dura•…o do uso e qual foi a dose usada. Se o paciente n…o souber informar o nome e/ou a dosagem da medica•…o em uso, registre o fato. g) Progress…o: determine se o sintoma, durante a sua evolu•…o particular, est„ melhorando,piorando ou permanece inalterado desde o momento em que surgiu at€ o est„gio atual, ou seja, € fa•a a an„lise atual do sintoma (progress…o, regress…o, inalterabilidade). Esta informa•…o € de particular valor na an„lise dos sintomas caracterizados por crises, de modo a se saber se as crises est…o aumentando, diminuindo de freq•‡ncia ou gravidade, ou se est…o na mesma intensidade, mas tamb€m no problema cr•nico e contƒnuo € relevante determinar se o sintoma permanece inalterado, exacerba-se, regride parcialmente ou torna-se progressivamente pior.

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Agora, ao finalizar, indique o efeito da doen•a sobre o bem estar geral do paciente, a julgar pela presen•a de sintomas gerais ou por uma altera•…o dos seus h„bitos pessoais, isto €, alimenta•…o, sono, trabalho, lazer ou atividades sociais. Registre tamb€m a rea•…o psicol‚gica do paciente ˆ sua doen•a, isto €, a compreens…o que ele tem de sua doen•a e a atitude em rela•…o a ela. O que o paciente pensa sobre seus sintomas? Quais os sentimentos que ele tem em decorr‡ncia do que ele pensa? Lembre-se ainda dos seguintes pontos: (1) Coloque cada sintoma em sua ordem cronol‚gica. A cronologia € a estrutura mais pr„tica para organizar a hist‚ria e possibilita que se compreenda melhor a seq•‡ncia de desenvolvimento do processo patol‚gico subjacente. O paciente geralmente n…o apresenta a hist‚ria de seus males em uma seq•‡ncia l‚gica; portanto, todos os aspectos da hist‚ria, com exce•…o da HDA, podem ser diretamente anotados ˆ medida que o paciente os relata, porque a t€cnica de obten•…o desta fase da hist‚ria,em geral n…o corresponde ˆ ordem cronol‚gica em que € escrita. Assim, na obten•…o da hist‚ria, € aconselh„vel tomar breves notas durante a HDA e organizar a forma final depois de completadas as outras fases da hist‚ria. Este m€todo fornece uma oportunidade para que se obtenham fatos adicionais de importŠncia ˆ HDA. (2) As perguntas formuladas devem ser simples, ƒveis e de acordo com o nƒvel cultural de cada doente. (3) As informa•†es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas em certas ocasi†es ser„ lƒcito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente. (4) Anote tamb€m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen•a. Quando possƒvel, permita que o paciente conte sua hist‚ria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist‚ria deve ser narrada pelo pr‚prio doente, sempre que possƒvel, ou por interm€dio de um respons„vel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever„ ser anotado 4.

Interrogatório Sintomatológico (Sistemático) Nesta parte da observa•…o clƒnica, que complementa a HDA, € feito um interrogat‚rio sistem„tico em busca de possƒveis sintomas que n…o foram nela diretamente localizados. Ž um interrogat‚rio dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais freq•entes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma seq•‡ncia progressiva “da cabe•a aos p€s”. Os sintomas e sinais interrogados, por€m negados, podem ajudar a confirmar ou afastar possibilidades diagn‚sticas sugeridas pelos sintomas presentes. Anote dados positivos e negativos: este relato poder„ ser •til em situa•†es posteriores. A sistematiza•…o proposta € a seguinte: a) Sintomas gerais: febre (aumento de temperatura corporal); astenia (sensa•…o de fraqueza); alterações do peso (ganho ou perda, tempo); sudorese (elimina•…o abundante de suor); calafrios (sensa•…o momentŠnea de frio com ere•…o de p‡los; relacionado com febre); prurido (sensa•…o de coceira); alterações do revestimento cutâneo („reas hipo- ou anestesiadas, altera•†es da temperatura, les†es); alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada). b) Cabeça e pescoço:  Crânio, face e pescoço: dor, alterações dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involunt„rios), alterações do pescoço (dor, tumora•†es cervicais, altera•†es no movimento).  Olhos: acuidade visual (boa ou m„), dor, sensação de corpo estranho (sensa•…o desagrad„vel), queimação ou ardência (acompanhado ou n…o de dor), lacrimejamento (elimina•…o constante de lagrimas), sensação de olho seco (sensa•…o de secura), diplopia (vis…o dupla), fotofobia (hipersensibilidade ˆ luz), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), secreção (lƒquido purulento recobrindo as estruturas do olho), nistagmo (movimentos repetitivos rƒtmicos dos olhos); xantopsia, iantopsia e cloropsia (vis…o amarela, violeta e verde, respectivamente)  Ouvidos: acuidade auditiva (boa ou m„), dor, otorréia (vasamento de secre•…o pelo ouvido), otorragia (perda de sangue pelo canal audituvo), zumbidos (sensa•…o subjetiva de diferentes ruƒdos), vertigem (sensa•…o subjetiva de estar girando em torno dos objetos);  Nariz e seios paranasais: obstrução nasal (nariz “entupido”), dor, rinorréia (corrimento nasal), espirros (isolados ou em crises), prurido (coceira interna ou externa), epistaxe (hemorragia nasal), alterações do olfato (hiposmia; anosmia; parosmia – pervers…o do olfato; cacosmia – sensa•…o de mau cheiro), drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas coanas);  Cavidade oral e faringe: sialorréia (produ•…o excessiva e escorrimento de saliva), xerostose (sensa•…o de boca seca), halitose (mau h„lito), dor, gengivorragias (sangramento gengival), lesões de mucosa, glossodínea (hipersensibilidade dolorosa da lƒngua), odinofagia (degluti•…o dolorosa), disfagia (dificuldade de deglutir), pigarro (ato de raspar a garganta), tosse (seca ou produtiva), vômica (eliminar pus pela boca).

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c) Tórax:  Mamas: mastalgia (dor nas mamas), secreção mamilar (corrimento de lƒquido; perguntar a colora•…o), nódulos palpáveis (relatar localiza•…o e morfologia)  Sistema cardiorespiratório: precordialgia (dor referente nas costelas), palpitações (percep•…o inc•moda de batimentos cardƒacos), dispnéia (dificuldade respirat‚ria), cianose (colora•…o azulada da pele causada por hip‚xia), edemas (localiza•…o, morfologia, €poca quando surgiu), dor torácica (localiza•…o e caracterƒsticas semiol‚gicas), tosse (seca ou com expectora•…o), expectoração (volume, cor, odor e consist‡ncia), disfonia (dificuldade de falar), hemoptise (escarrar sangue), chiado (rela•…o com dispn€ia e tosse), vômica (elimina•…o de pus oriundo das viras respirat‚rias). d) Abdome:  Parede abdominal: dor, alterações da forma e do volume (crescimento do abdome, h€rnias, tumora•†es, edemas, etc.).  Sistema gastrintestinal: disfagia, odinogafia, epigastralgia (dor no epig„sto ou “boca do est•mago”, segundo os leigos), dor, pirose (sensa•…o de queima•…o retroesternal), regurgitação (v•mito: freq•‡ncia e aspecto), eructação (arrotos), soluço, hematêmese (v•mito com sangue: hemorragia digestiva alta), náuseas e vômitos, dispepsia (desconforto epig„strico, na forma de “pachamento”), hábito intestinal (n‘. de evacua•†es di„rias, aspecto das fezes – cor e consist‡ncia, presen•a de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus), diarréia (dura•…o, volume e consist‡ncia das fezes), esteatorréia (gordura nas fezes), cólicas, distensão abdominal, flatulência, hemorragia digestiva (alta ou baixa), icterícia, obstipação intestinal, sangramento anal (hemorragia digestiva baixa); e) Sistema genitourinário: dor, incontinência urinária, retenção, modificações do jato urinário, alterações do volume e do ritmo urinário (olig•ria, an•ria, poli•ria, noct•ria, polaci•ria, urg‡ncia), disúria (condi•…o dolorosa ao urinar), alterações da cor e odor da urina (urina turva, hemat•ria, mau cheiro).  Para homens: lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais (impot‡ncia, ejacula•…o precoce, diminui•…o da libido).  Para mulheres: distúrbios menstruais (polimenorr€ia, oligomenorr€ia, amenorr€ia, hipermenorr€ia, hipomenorr€ia, menorragia, dismenorr€ia), corrimento, prurido, disnfunções sexuais (dispareunia: dor no ato sexual; frigidez, diminuição da libido), menopausa e climatério (perƒodo de transi•…o entre o perƒodo reprodutivo e o n…o reprodutivo da mulher). f)

Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias (presen•a de pet€quias: pontos vermelhos na pele), adenomegalias; esplenomegalia e hepatomegalia.

g) Sistema endócrino e metabolismo: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuição da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insônia ou sonolência, parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria, polifagia, polidipsia; h) Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor), limitação de movimentos, deformidades, rigidez matinal; i)

Sistema nervoso: distúrbios de consciência ou memória, tontura e vertigem, convulsões, ausências, distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distúrbios da marcha, do sono e das funções cerebrais superiores;

j)

Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: consciência, atenção, orientação, humor, pensamento (normal, fant„stico, manƒaco, inibido, esquizofr‡nico, incoerente, prolixo, oligofr‡nico, compuls†es, etc), ansiedade, choro freqüente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desânimo.

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Antecedentes Pessoais e Familiares A investiga•…o dos antecedentes n…o pode ser esquematizada rigorosamente. Ž possƒvel e •til, uma sistematiza•…o que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa. a.

Antecedentes pessoais fisiológicos  Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez (quando o paciente n…o sabe relatar, subtende-se que foi normal, uma vez que, se ele soubesse de algo, seria alguma patologia); se foi feito pr€-natal; uso de medicamentos ou irradia•†es sofridas; viroses; condi•†es de parto (normal, f‚rceps, cesariana; a termo ou pr€-termo); estado da crian•a ao nascer; ordem do nascimento (com rela•…o aos irm…os).

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 Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM):  Dentição: informa•†es gerais sobre a primeira e segunda denti•…o  Engatinhar e andar: anotando as idades em que estas atividades tiveram inƒcio  Fala: quando come•ou a pronunciar as primeiras palavras;  Controle dos esfíncteres: quando deixou de urinar a cama  Aproveitamento escolar: rendimento e grau de escolaridade.  Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatƒvel com o dos irm…os?  Imunizações: vacina•…o compuls‚ria na infŠncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‚lio, Hib, trƒplice viral) e na vida adulta (vacina antitetŠnica, vacina para gripe);  Puberdade: €poca de seu inƒcio;  Menarca: €poca do aparecimento  Características do ciclo menstrual: dura•…o do ciclo; dura•…o e intensidade do fluxo menstrual, altera•…o na quantidade (menorragia); data da •ltima menstrua•…o; hist‚ria obst€trica - n•mero de gesta•…o e partos (normais? cir•rgicos?); peso dos filhos ao nascer;  Sexualidade e vida reprodutiva: €poca do primeiro contato sexual; n•mero de parceiros (as); freq•‡ncia das rela•†es sexuais; uso do condon (camisinha); libido;  Climatério: idade da menopausa (natural ou cir•rgica); sintomas de insufici‡ncia estrog‡nica (fogachos, sensa•…o de ressecamento vaginal). b. Antecedentes pessoais patológicos. Por sua vez, compreendem os seguintes itens que dizem respeito ao hist‚rico de possƒveis patologias que tenham acometido o paciente no ado:  Doenças sofridas pelo paciente:  Doen•as da infŠncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol€stia reum„tica, amigdalites, rub€ola;  Doen•as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm…o”, raios X do t‚rax anormais, tratamento para doen•as no pulm…o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doen•as ven€reas, “doen•as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens…o arterial; cardiopatias; febre reum„tica; asma br•nquica; Sexo feminino: abortamentos (espontŠneos? provocados? de repeti•…o?);  Alergia: quando se depara com um caso de doen•a al€rgica, esta investiga•…o a a ter relevŠncia especial, principalmente se tratando da exist‡ncia de alergia a alimentos, drogas ou outras substŠncias. Pesquisa-se, portanto, o seguinte: alergias ambientais, alimentares e medicamentosas; afec•†es de fundo al€rgico (eczema, urtic„ria, rinite al€rgica e asma);  Cirurgias: anotar o tipo da interven•…o, diagn‚stico, data, resultados, nome do cirurgi…o e do hospital onde foram realizadas;  Traumatismos: data, acidente em si e suas consequ‡ncias. Ž necess„rio indagar sobre o acidente e sobre as consequ‡ncias deste.  Hospitalizações: motivo, diagn‚stico(s), nome do hospital;  Hemotransfusões: €poca, local, causa;  Medicações atuais e adas c. Antecedentes familiares  Estado de sa•de (quando vivos) dos pais e irm…os do paciente; c•njuge, filhos (se houver). Se houver algu€m doente na famƒlia, esclarecer a natureza da enfermidade; falecimento (causa e idade).  Hist‚rico familiar de enxaqueca, DM, tuberculose, hipertens…o arterial sist‡mica, cŠncer, doen•as al€rgicas, doen•a arterial coron„ria (IAM, angina), AVC, dislipidemia, •lcera p€ptica, colelitƒase e varizes, doen•a de car„ter heredit„rio: hemofilia, rins policƒsticos etc.

6.

Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas e Culturais do Paciente A medicina est„ se tornando cada vez mais uma ci‡ncia social, e o interesse do m€dico vai ultraando as fronteiras biol‚gicas para atingir os aspectos sociais relacionados com o doente e com a doen•a. Este item, muito amplo e heterog‡neo, est„ desdobrado nos seguintes dados: alimenta•…o, habita•…o, ocupa•…o atual e anteriores, atividades fƒsicas, h„bitos, condi•†es socioecon•micas, condi•†es culturais, vida conjugal e ajustamento familiar.  Alimentação: como no exame fƒsico ser…o estudados os parŠmetros para avaliar o estado nutricional do paciente, faz-se necess„rio a anamnese alimentar: h„bitos alimentares, alimenta•…o adequada em fun•…o do sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia•…o qualitativa e quantitativa. Ex: “alimenta•…o qualitativa e quantitativamente adequada”; “redu•…o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos”; “reduzido consumo de carboidratos”; “alimenta•…o puramente vegetariana”, “consumo de calorias acima das necessidades”, “alimenta•…o l„ctea exclusiva”, etc.;

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Habitação: anote o tipo de casa (atual e anterior); n•mero de moradores e n•mero de c•modos da casa; se h„ saneamento b„sico (esgoto, fossa s€ptica, „gua encanada, tratamento da „gua consumida); qual o destino do lixo (lixo acumulado na „rea peridomiciliar ou submetido a coleta p•blica). Pergunte se o paciente j„ morou perto de f„bricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais ˆ sa•de. A falta de condi•†es sanit„rias mƒnimas, tais como a aus‡ncia de fossa e uso de po•o ou ribeir…o propicia uma estreita correla•…o entre a elevada incid‡ncia de parasitoses intestinais e as p€ssimas condi•†es habitacionais. Ocupações anteriores e ocupação atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente, substŠncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho; Atividades físicas: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais; Padrão de sono: (n•mero de horas/dia) Lazer: tipo e freq•‡ncia Hábitos  Tabagismo: Tempo de dura•…o, natureza e quantidade; Unidade: anos/ma•o de cigarro  Consumo de álcool: Abst‡mios (n…o usam definitivamente qualquer tipo de bebida alco‚lica), uso ocasional, uso freq•ente, uso di„rio. Tipo de bebida, volume e freq•‡ncia de ingest…o. Para reconhecimento dos pacientes que abusam de bebidas alco‚licas, est„ se tornando bastante difundido o seguinte question„rio, de modo que duas respostas positivas identificam 75% dos alco‚latras com uma especificidade de 95%: (1) Acha necess„rio diminuir o consumo de bebidas alco‚licas? (2) Sente-se incomodado por crƒticas ˆ bebida? (3) Apresenta sensa•…o de culpa ao beber? (4) Necessita beber ao acordar para iniciar bem o dia  Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna, anfetaminas, sedativos e estimulantes;  Banhos de rios, açudes e lagoas (localidades, €poca)  Contato com o triatomídeo/triatomíneo (“barbeiro”, “procot‚”)  Contato com animais domésticos (gato, c…o, p„ssaro) Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa•…o profissional; depend‡ncia econ•mica; Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m€dio ou alto Religião: importante conhecer qual a religi…o do paciente e quais as pr„ticas com as quais o paciente se envolve. Tais dados, podem ser de fundamental importŠncia para o estudo semiol‚gico do caso. Vida conjugal e ajustamento familiar: investiga-se, de maneira sucinta, o relacionamento entre pais e filhos, entre irm…os e entre marido e mulher.

REQUISITOS BÁSICOS PARA UMA ANAMNESE BEM REALIZADA E INTERPRETADA A realiza•…o adequada da anamnese pressup†e a obedi‡ncia a uma s€rie de requisitos b„sicos. A medicina moderna, embora baseada em um grupo de ci‡ncias te‚ricas (biologia, bioquƒmica, biofƒsica, etc.), € essencialmente uma ci‡ncia pr„tica cujo objetivo principal € ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as doen•as € secund„rio. Como em toda ci‡ncia a medicina tamb€m t‡m suas unidades b„sicas de observa•…o que s…o os sintomas e os sinais. As quantidades b„sicas de medida s…o as palavras e o instrumento de observa•…o mais importante € o m€dico. O m€dico, como qualquer outro instrumento cientƒfico, deve ser objetivo, preciso, sensƒvel, especƒfico e reprodutƒvel quando realiza suas observa•†es a respeito da doen•a do paciente. A anamnese tem como inƒcio a queixa principal ou queixa dura•…o, mas ela tem por objeto n…o nos desviarmos do motivo que levou o paciente a procurar o servi•o. Por exemplo, se durante a entrevista de uma paciente com queixa de uma possƒvel virose respirat‚ria aparecer queixa de dor precordial, € evidente que uma possƒvel doen•a coronariana poder„ ser mais importante que um resfriado, no entanto, a queixa principal deve ser respeitada inicialmente e em seguida podemos at€ fazer uma outra hist‚ria clƒnica baseada na dor precordial. N…o € recomend„vel e nem respeitoso com o paciente n…o atend‡-lo em sua queixa principal, at€ porque a dor precordial poderia ser secund„ria a uma pericardite aguda associada ao problema viral. Interpretação e observação. Ž muito f„cil confundir observa•…o com interpreta•…o. Observa•…o € aquilo que o paciente realmente diz ou faz; as palavras do paciente s…o os dados prim„rios dos sintomas. N…o € incomum encontrarmos no ambiente m€dico termos que s…o interpreta•†es e n…o descri•†es, por exemplo: o termo angina significa certo tipo de dor tor„cica devido ˆ insufici‡ncia coronariana. O dado prim„rio deveria ser algo como: desconforto ou dor subesternal de natureza opressiva com dura•…o de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exercƒcio fƒsico e aliviada pelo repouso, no caso da angina est„vel.. Quando se produz a interpreta•…o prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagn‚stico que pode n…o estar correto. Objetividade significa n…o somente separar a nossa interpreta•…o do dado objetivo, mas tamb€m separar a interpreta•…o do paciente. Ž importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando-nos que a sua •lcera esta doendo ou que seu cora•…o esta causando s€rios problemas em sua vida. Nesta situa•…o o paciente esta interpretando certos sintomas ou reportando um diagn‚stico ao inv€s de fornecer o dado objetivo.

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Exemplo: Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, h„ 6 anos vive com o diagn‚stico de “angina” (doen•a coronariana) porque o seu m€dico n…o ouviu atentamente a sua hist‚ria que foi a seguinte: Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito? Pcte: Ž uma dor em aperto aqui no meio do t‚rax e sobe queimando at€ a minha garganta. ’s vezes d‚i um pouco no bra•o e nas costas. Dr: Quando a dor aparece? Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situa•†es. Algumas vezes no meio da noite. Dr: A dor tem rela•…o com o exercƒcio fƒsico? Pcte: N…o. A dor aparece mesmo eu estando em repouso. Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor tor„cica aos exercƒcios, foi realizada investiga•…o cardiol‚gica, completa incluindo angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente recebeu o diagn‚stico de doen•a arterial coronariana. Posteriormente, outro m€dico foi consultado e tendo achado que a hist‚ria da paciente n…o era compatƒvel com o diagn‚stico, realizou investiga•…o radiol‚gica do es•fago e estomago, tendo sido estabelecida a exist‡ncia de refluxo e espasmo esofagiano. Ap‚s 6 anos de conviv‡ncia com o diagn‚stico de insufici‡ncia coronariana, a paciente n…o acreditou que nada tinha no cora•…o e n…o conseguiu ser reabilitada para uma vida ativa. Portanto, para uma boa pr„tica da medicina, devemos indicar exames complementares com base numa hip‚tese diagn‚stica bem estabelecida e realiz„-los de maneira escalonada, dos mais simples aos mais complexos. N…o € uma boa pr„tica encaminhar pacientes para exames invasivos sem ter um embasamento clƒnico e laboratorial consistente. Se assim fosse, qualquer cefal€ia seria indicativa de uma tomografia do crŠnio, qualquer dor abdominal de uma ultrasonografia da regi…o ou uma colonoscopia. Ž necess„rio racionalizar a investiga•…o laboratorial dentro do bom senso e de uma an„lise fisiopatol‚gica cuidadosa que atenda a uma hip‚tese clƒnica adequada que deve surgir de uma boa anamnese e um bom conhecimento da medicina. Precisão. Refere-se a quanto a observa•…o se dispersa ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao acaso, n…o sistem„tico, induzido pela falta de aten•…o ao detalhe, pela audi•…o desatenta e pela falta de objetividade. As unidades b„sicas de medida quando tiramos uma hist‚ria clƒnica s…o as palavras. Palavras s…o descri•†es de sensa•†es percebidas pelo paciente e comunicadas ao m€dico. Palavras s…o mensura•†es verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser t…o detalhadas quanto possƒvel. O paciente pode se queixar de "cansa•o" e nesta situa•…o € necess„rio esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades fƒsicas, ou falta de repouso adequado. O m€dico precisa esclarecer qual a real sensa•…o que o paciente est„ experimentando fazendo perguntas do tipo: o que voc‡ quer dizer com "cansa•o"? Voc‡ pode-me dizer mais sobre este cansa•o ou como voc‡ descreveria o que voc‡ sente sem utilizar a palavra cansa•o. Toda e qualquer queixa vaga ou inespecƒfica deve ser adequadamente interpretada pelo m€dico, pois ela pode ser coerente dentro de um meio social ou grau de instru•…o do paciente. Existem termos, inclusive, que fazem parte do cotidiano de um regionalismo (variante dialetal) e que tem sentido no local de onde procede o paciente e € de desconhecimento do profissional de outra regi…o ou extra•…o social. Sensibilidade e especificidade. Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doen•a (verdadeiros positivos). Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doen•a em indivƒduos normais (verdadeiros negativos). Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um indivƒduo normal sem doen•a. Em resumo, podemos dizer:  Especificidade: sempre que h„ um sinal/sintoma, h„ uma determinada doen•a. Ex: se tem vegeta•…o no mioc„rdio diagnosticada por ECG, o paciente tem endocardite. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste € especƒfico para uma doen•a quando ele, se presente ou ausente, indica o diagn‚stico desta doen•a, at€ que se prove o contr„rio. Por exemplo, uma queixa de elevada especificidade €: na aus‡ncia de dis•ria e polaci•ria existe uma grande chance do paciente n…o ter cistite.  Sensibilidade: sempre que h„ uma doen•a, haver„ determinados sintomas. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste € considerado sensƒvel para uma determinada doen•a quando, na presen•a dela, este sinal/sintoma ou o teste, muito possivelmente, estar„ presente. Ex: na meningite e na pielonefrite, tem-se febre. OBS1: Como analogia pr„tica no que diz respeito ao conceito de sensibilidade e especificidade, podemos utilizar o alarme de um carro. Como se sabe, o alarme de um carro tem o objetivo de identificar o furto ou arrombamento do mesmo por assaltantes, na maioria das vezes. Entretanto, muitos alarmes disparam quando simplesmente encostamos no veƒculo ou quando, eventualmente, alguma outra coisa se move dentro do carro (um inseto, por exemplo). Portanto, podemos dizer que o alarme do carro € muito sensƒvel, mas pouco especƒfico: sensƒvel por que ao simples toque, pode ser acionando; pouco especƒfico porque, nem sempre, identifica um assalto de verdade.

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Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. A entrevista clínica encontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em casos de pneumonia) e bastante específica pois na ausência de tosse são grandes as chances de não ter pneumonia, mas nem todos os sintomas são assim, existem doenças graves no seu início que não tem sintomas relevantes. Dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal é um sintoma bastante sensível, porém com baixa especificidade pois muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma. Entretanto, sintomas individuais não são as unidades apropriadas nas quais nos possamos basear para a tomada de decisão; devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Devemos considerar a reconstrução detalhada da doença no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático (conjunto de sintomas que caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e da terapêutica. A história clínica obtida com objetividade e precisão fornece um conjunto de dados que permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnóstico. Precisão (acurácia) é, de fato, a somatória dos sintomas verdadeiramente positivos com os sintomas verdadeiramente negativos; dividido pela população em geral. Reprodutibilidade. A reprodutibilidade é outra importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica. Não é raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por médicos diferentes. Parte das discrepâncias pode ser explicada pelo fato de que os indivíduos apresentam diferentes níveis de precisão (acurácia) quando realizam a observação clínica. Outros fatores envolvidos podem ser atribuídos ao processo de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizado a que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Por fim, parte pode ser debitada às diferentes capacidades dos médicos em interagir de forma empática com o paciente, obtendo as informações sem dificuldades maiores. Entendendo e sendo entendido corretamente, respeito, sinceridade e empatia. Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele é absolutamente indispensável para a obtenção de uma história clínica adequada. Inúmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenças culturais, religiosas, raciais, de idade e etc. entre médico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que ocorra entendimento perfeito entre médico e paciente é necessário que os dois estejam sintonizados na mesma freqüência emocional. Neste contexto podemos destacar três qualidades que o médico deve desenvolver para melhorar a comunicação entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia. A capacidade de ter respeito é conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes ou as crenças do paciente, da tarefa fundamental do médico que é auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente: 1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo você esta ali. 2. Não demonstre intimidade que você não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc. 3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente. 4. Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. Evite a presença de barreira física entre você e o paciente (mesas, macas, etc.) 5. Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico. 6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que você o esta ouvindo atentamente. A sinceridade significa não pretender ser alguém ou algo diferente daquilo que você é. Significa ser exatamente quem você é pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do médico que ele ainda não é. A empatia significa compreensão. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforço para compreendê-lo de forma integral. Para que o relacionamento empático se estabeleça é necessário que preste atenção em todos os aspectos da comunicação com o paciente: palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a comunicação empática o paciente fornecerá, não somente dados relevantes, mas permitirá a emersão de sentimentos e crenças. O atendimento na sala de emergência nem sempre permite, pelas circunstancias e os procedimentos técnicos imediatos, uma longa observação e pouco diálogo interpessoal, no entanto, tão logo a situação crítica for resolvida, estas mesmas atitudes que ocorrem no consultório devem aparecer tanto para o paciente quanto para os familiares. NÍVEIS DE RESPOSTA Para que o médico mantenha a comunicação empática com o paciente é importante que as respostas, principalmente a relativa aos sentimentos que o paciente expõe, sejam adequadas. Quatro categorias ou níveis de resposta devem ser considerados:

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1. 2. 3.

4.

Ignorando – quando o m€dico n…o ouve o que o paciente disse ou age como se n…o tivesse ouvido. N…o existe resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente. Minimizando – o m€dico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua importŠncia ou intensidade. Intercambiando – o m€dico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e responde no mesmo nƒvel de intensidade. A resposta de intercŠmbio € um objetivo importante no processo de obten•…o da hist‚ria clƒnica. Em termos pr„ticos significa a repeti•…o das palavras do pr‚prio paciente de forma a demonstrar que o m€dico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer. Adicionando – o m€dico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e tamb€m aquilo que o paciente pode estar sentindo mas n…o consegue expressar

Alonso Augusto Moreira Filho citando Dewal no diz em seu livro sobre rela•…o m€dico paciente “o fato de ter algu€m que o escute com aten•…o, respeito e interesse €, por si mesmo, um fen•meno •nico que propicia ao paciente uma satisfa•…o importante que raramente lhe oferecem outras rela•†es humanas”.

E CTOSCOPIA O exame fƒsico geral € realizado pela inspeção e palpação. Alguns aspectos s…o fundamentais, destacando-se as f„cies, o nƒvel de consci‡ncia, o estado nutricional, o estado de hidrata•…o e o desenvolvimento fƒsico, com especial aten•…o ˆ harmonia entre os diversos segmentos do corpo. O paciente deve ser examinado nas posi•†es de dec•bito, sentada, de p€ e andando. Para o conforto do paciente e melhor sistematiza•…o do exame fƒsico geral, deve-se examin„-lo primeiramente em dec•bito, anotando os dados necess„rios; a seguir, continuando com as posi•†es, de p€ e andando. Ž sugerida que seja seguida a seguinte ordem: estado geral, nƒvel de consci‡ncia, fala e linguagem, estado de hidrata•…o, estado de nutri•…o, desenvolvimento fƒsico, f„cies, atitude e dec•bito, mucosas, pele e fŠneros, tecido celular subcutŠneo e panƒculo adiposo, linfonodos, medidas antropom€tricas, bi‚tipo, sinais vitais. Estado geral: € a impress…o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, estado geral regular ou estado geral ruim. Ž uma avalia•…o subjetiva no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a experi‡ncia de cada um. Em outras palavras, € o que aparenta o doente, visto em sua totalidade. 1.

Nível de consciência: avalia-se pela perceptividade, reatividade, degluti•…o e reflexos. Os extremos de varia•…o s…o o estado de vigƒlia e o estado de coma (grau IV). Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando recursos pr‚prios do exame fƒsico, completar o estudo do nƒvel de consci‡ncia do paciente. Com fins pr„ticos, devem ser usados quatro parŠmetros para uma avalia•…o do nƒvel de consci‡ncia:  Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo: “Ol„! Como vai?”, ou ainda, atender algumas ordens como “Tire a camisa”. Deve-se avaliar a percep•…o que o paciente tem do mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o mesmo est„ lúcido e orientado no tempo e no espaço (LOTE).  Reatividade: significa a capacidade de reagir a estƒmulos inespecƒficos, como desviar os olhos e a cabe•a para um ponto onde se fala barulho.  Degluti•…o: al€m de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo d’„gua, devendose observar bem o comportamento do paciente.  Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos. 2.

A partir destes dados, € possƒvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua•…o: Grau I (coma leve): o comprometimento da consci‡ncia € leve e o paciente € capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado ˆ estimula•…o dolorosa. A degluti•…o se faz normalmente.  Grau II (coma m€dio): perda da consci‡ncia € quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas ˆ estimula•…o dolorosa en€rgica e o faz desapropriadamente. A degluti•…o € feita com dificuldade. Est…o preservados os reflexos tendinosos, cutŠneos e pupilar.  Grau III (coma profundo): perda da consci‡ncia € completa e o paciente n…o responde ˆs solicita•†es externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade € igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso € perceptƒvel. Al€m disso, observam-se arreflexia tendinosa, cutŠnea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin‡ncia esfinct€rica.  Grau IV (coma Deé): al€m dos elementos j„ referidos ao coma de grau III, aqui h„ ainda o comprometimento das fun•†es vitais, como parada respirat‚ria (sendo necess„ria a ventila•…o artificial). Ž quase sempre um estado irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral. 

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A Escala de Coma de Glasgow também é largamente utilizada. É uma forma de caracterizar s estados de consciência através de uma escala numérica baseada na avaliação de 3 características: abertura dos olhos (4 pontos), resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma delas vale uma pontuação específica. O escore 15 representa indivíduo lúcido e consciente, enquanto que o escore 3 representa indivíduo em coma.

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3.

Fala e linguagem: avalia-se a presen•a de altera•†es como: disfonia, dist•rbios na flu‡ncia da fala (taquilalia, gagueira), dist•rbios fonoarticulat‚rios (como as substitui•†es, as adi•†es e as omiss†es de fonemas), disartria, disfasia (de recep•…o ou de express…o).

Durante a entrevista, o examinador deve prestar aten•…o na linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada. Deve-se lembrar que a fala n…o s‚ depende do ‚rg…o fonador (laringe) e da lƒngua, mas de „reas de elabora•…o cerebral superior. As principais altera•†es da fala s…o:  Disfonia ou afonia: altera•…o no timbre da voz causada por problema no ‚rg…o fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.  Dislalia: altera•†es menores na fala (comum em crian•as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).  Disritmolalia: dist•rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.  Disartria: altera•†es nos m•sculos da fona•…o, incoordena•…o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, mon‚tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).  Disfasia: aparece com completa normalidade do ‚rg…o fonador e dos m•sculos da fona•…o, mas est„ relacionada com uma perturba•…o na elabora•…o cortical da fala. Representa uma descoordena•…o da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.  Disgrafia: perda da capacidade de escrever  Dislexia: perda da capacidade de ler.

Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de „gua: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, saliva•…o, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidrata•…o). O estado de hidrata•…o do paciente € avaliado tendo-se em conta os seguintes parŠmetros principais: altera•…o abrupta do peso; da pele quanto ˆ umidade, elasticidade e turgor; das mucosas quanto ˆ umidade; fontanelas (em casos de crian•as); altera•†es oculares; estado geral. Um paciente est„ normalmente hidratado quando a oferta de lƒquidos e eletr‚litos for feita de acordo com as necessidades do organismo e quando n…o houver perdas extras (diarr€ias, v•mitos, taquipn€ia). 4.

Estado de nutrição: por meio do Crit€rio de Gomez (d€ficit de peso em rela•…o ao padr…o normal para a idade e o sexo), pesquisa-se desnutri•…o, subnutri•…o, m„-nutri•…o prot€ica; obesidade. O estado de nutri•…o deve ser sistematicamente avaliado lan•ando-se m…o dos seguintes parŠmetros: peso, musculatura, panƒculo adiposo, desenvolvimento fƒsico, estado geral, pele, p‡los e olhos. No estado de nutri•…o normal, os elementos antes referidos se encontram dentro dos limites normais. 5.

Desenvolvimento físico: desenvolvimento fƒsico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, h„bito gr„cil, infantilismo. Uma determina•…o exata do desenvolvimento fƒsico de um indivƒduo requer um estudo antropom€trico rigoroso. Contudo, na pr„tica, € suficiente uma avalia•…o levando-se em conta a idade e o sexo. Os achados podem ser enquadrados nas seguintes caracterƒsticas:  H„bito gr„cil: constitui•…o corporal fr„gil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos nƒveis normais.  Infantilismo: persist‡ncia anormal das caracterƒsticas infantis na idade adulta.  Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, n…o € a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.  Acromeg„licos: s…o casos de gigantismo que decorrem da hiperfun•…o da hip‚fise anterior na adolesc‡ncia ou na vida adulta. Al€m da estatura elevada, apresentam cabe•a maior que a m€dia, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, m…o e p€s enormes.  Gigantes infantis: resultado de uma hiperfun•…o de hip‚fise anterior que tenha come•ado antes da soldadura das epƒfises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.  An…o acondropl„sico: desigualdade entre o tamanho da cabe•a e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas s…o curtas e arqueadas. A musculatura € bem desenvolvida, e os ‚rg…os genitais s…o normais.  Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabe•a, tronco e membros), causado pela hipofun•…o cong‡nita da glŠndula tire‚ide. Os cretinos s…o sempre de baixo nƒvel mental e chegam, com frequ‡ncia, ˆ idiotia.  An…o hipofis„rio: tem a cabe•a e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em rela•…o ao corpo.  An…o raquƒtico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas. 6.

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7.

Fácies: € o conjunto de dados exibidos na face do paciente, sendo ela resultante de tra•os anat•micos, express…o fision•mica e elementos patol‚gicos.

Os principais tipos de f„cies s…o:  Fácies normal: nenhuma altera•…o, normal.  Fácies hipocrática: portadores de doen•as cr•nicas terminais e irreversƒveis; aspecto pr‚ximo a agonia: falta de gordura facial, pele de colora•…o escurecida, boca entreaberta, l„bios afilados, olhos fundos e parados.  Fácies renal: € o caso das nefropatias: rosto p„lido, edemaciado, predominando o edema palpebral (edema que predomina ao redor dos olhos – tƒpico da nefropatia edematosa).  Fácies leonina: grosseira, tƒpica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos vari„veis, sem supercƒlios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um le…o.  Fácies adenoidiana: geralmente, acontece com crian•as com hipertrofia das aden‚ides (que deste modo, dificultam a respira•…o): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta.  Fácies parkinsoniana: portadores da Sƒndrome de Parkinson: olhar fixo, supercƒlios elevados, fronte enrugada, express…o de espanto, fisionomia facial semelhante a uma m„scara,  Fácies basedowiana ou do hipertireoidismo: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, express…o fision•mica indicando vivacidade e espanto, presen•a de b‚cio na face anterior do pesco•o.  Fácies mixedematosa ou do hipotireoidismo: rosto arredondado, pele seca e com acentua•…o de seus sulcos, nariz e l„bios grossos, p„lpebras enrugadas e infiltradas.  Fácies acromegálicas: tƒpico da acromegalia: sali‡ncias das arcadas supra-orbitais, proemin‡ncia das ma•…s do rosto, maior desenvolvimento da mandƒbula, do nariz, l„bios e orelhas. Os olhos aparecem pequenos.  Fácies cushingóide ou de Lua-cheia: observado nos casos de sƒndrome de Cushing por hiperfun•…o do c‚rtex da adrenal: arredondamento do rosto, acentua•…o dos tra•os faciais, aparecimento de acne.  Fácies mongolóide: tƒpico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou Sƒndrome de Down: prega cutŠnea (epicanto) que torna os olhos oblƒquos, bem distantes um do outro (hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas, express…o fision•mica de pouca intelig‡ncia.  Fácies de depressão: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o ch…o, sulco nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes.  Fácies pseudobulbar: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral): s•bitas crises de choro ou de riso que levam a um aspecto espasm‚dico, ao tentar cont‡-las.  Fácies da paralisia facial periférica: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade de fechar as p„lpebras, repuxamento da boca para o lado s…o, apagamento do sulco nasolabial, aus‡ncia das rugas na fronte do lado lesado.

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8.

F€cies miast•nica ou f€cies de Hutchinson: ocorre na miastenia grave: ptose palpebral bilateral (que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça). F€cies de deficiente mental: traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta e com salivação, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam sem se fixarem em nada, sorrisos sem motivação. F€cies et‚lica: chama atenção os olhos avermelhados e uma certa ruborização na face, hálito etílico, voz pastosa, sorriso indefinido. F€cies esclerodƒrmica (f€cies de m„mia): imobilidade facial, endurecimento da pele, repuxamento dos lábios, afinamento do nariz, imobilização das pálpebras, fisionomia parada, imutável e inexpressiva.

Atitude e dec„bito. Atitude é a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Algumas posições são conscientemente procuradas pelo paciente (voluntárias), enquanto outras independem de sua vontade ou são resultantes de estímulos cerebrais (involuntárias): As atitudes voluntárias são as seguintes:  Atitude ortopnƒica (ortopnƒia): o paciente adota esta posição para aliviar a falta de ar decorrente de insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. O paciente permanece sentado no leito ou com os pés no chão e as mão sobre a cama.  Atitude genupeitoral (ou de “prece maometana”): doente fica de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto o peito põe-se em contato com o solo ou com o colchão. Esta posição facilita o enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico.  Atitude de c‡caras: observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Os paciente descobrem, instintivamente, que esta posição traz alívio para a hipóxia.  Atitude parkinsoniana: ao se por de pé, o paciente com Parkinson apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros inferiores.  Atitude em dec„bito: são formas de decúbito em que o paciente relatar melhoras algum padecimento:  Decúbito lateral: posição que costuma ser adotada quando há uma dor de origem pleurítica. Através dela, o paciente reduz a movimentação dos folhetos pleurais sobre o qual repousa.  Decúbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, é observado nos processos inflamatórios pelviperitoniais.  Decúbito ventral: comum nos portadores de cólica intestinal. As atitudes involuntárias são as seguintes:  Atitude iva: quando o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura muscular. Observado em pacientes comatosos.  Ort‡tono (orthos = reto; t•nus = tensô): atitude em que o tronco e os membros estão retos, sem que haja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados.  Opist‡tono (opisthen = para tr€s): observada no caso do tétano e da meningite, em que há contratura involuntária da musculatura lombar. O corpo a a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, quando deitado.  Empr‡stomo (emprosthen = para diante): observada no tétano, na meningite e na raiva, é o contrário do opistótono. O corpo, em forma de arco, apresenta a concavidade para frente.  Pleurost‡tono (pleurothen = de lado): ainda pode ser vista no tétano, na meningite e na raiva. O corpo se curva lateralmente.  Posi‰ô em gatilho: encontrada na irritação meníngea. Caracterizada pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para adiante.

9.

Mucosas. As mucosas facilmente examináveis a olho nu são as mucosas conjuntivas e as mucosas labiobucal, lingual e gengival. O método de exame é a inspeção, coadjuvado por manobras singelas que exponham as mucosas à visão do examinador. É indispensável uma boa iluminação. Os parâmetros observados são: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões.

10. Pele e fŠneros. Os seguintes aspectos da pele devem ser observados: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares. Quanto aos fâneros, devemos avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas.

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11. Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo. O tecido celular subcutŠneo ou hipoderme € constituƒdo de feixes conjuntivos, fibras el„sticas, parte dos folƒculos pilosos, glŠndulas sudorƒparas e grande parte de c€lulas adiposas. Este tecido pode ser sede de processos inflamat‚rios (celulite) que se exterioriza pelos sinais cl„ssicos da inflama•…o, fibromas, que s…o neoplasias do tecido conjuntivo e s…o percebidos sob forma de n‚dulos, lipomas, cistos seb„ceos que resultam da reten•…o da secre•…o seb„cia por obstru•…o do canal excretor das glŠndulas seb„ceas. Avalia-se a seguinte sistematiza•…o semiol‚gica:  Quanto à distribuição: normal (varia com a idade e com o sexo) ou ac•mulo especial em determinadas „reas (como na sƒndrome de Cushing, na qual v‡-se bra•os e pernas magras, enquanto face, t‚rax e abdome com ac•mulo de gordura).  Quanto à quantidade: normal, aumentada (quando se percebe uma grossa camada de tecido adiposo), diminuƒdo (quando € reduzido ou nulo).

12. Linfonodos. Os linfonodos ou gŠnglios linf„ticos recebem a linfa trazida pelos ductos coletores das v„rias regi†es do organismo. A linfa alcan•a o sistema circulat‚rio pelos troncos linf„ticos e ducto tor„cico. As seguintes caracterƒsticas s…o analisadas: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); supraclaviculares, axilares e supratrocleares; inguinais.

13. Medidas antropométricas. Avalia-se o peso, a altura e o IMC do paciente (IMC=PESO/ALTURA”). O IMC n…o diferencia a gordura corporal e a massa muscular, e qual pesa mais que a gordura. Para tal medida, busca-se exames mais especƒficos. 14. Biotipo. O bi‚tipo, tamb€m denominado tipo morfol‚gico, € o conjunto de caracterƒsticas morfol‚gicas apresentadas pelo indivƒduo. Uma medida bastante utilizada como padr…o € o ângulo de Charpy (corresponde ao Šngulo que as costelas inferiores formam com o osso esterno). Outras caracterƒsticas tamb€m s…o destacadas:  Longilíneo (ectomorfo): Šngulo de Charpy menor que 90‘, pesco•o longo e delgado, membros alongados, musculatura delgada e panƒculo adiposo pouco desenvolvido, tend‡ncia para estatura elevada.  Mediolíneo (mesomorfo): Šngulo de Charpy em torno de 90‘, equilƒbrio entre tronco e membros, desenvolvimento harm•nico entre musculatura e panƒculo adiposo.  Brevilíneo (endomorfo): Šngulo de Charpy maior que 90‘, pesco•o curto e grosso, t‚rax alargado e volumoso, mmebros curtos com rela•…o ao tronco, musculatura desenvolvida e panƒculo adiposo espesso, tend‡ncia para a baixa estatura.

15. Sinais vitais. Deve-se avaliar os seguintes sinais vitais:  Frequência cardíaca = ritmo cardíaco: normal: 60 a 100 batimentos/minuto  Temperatura corporal: normal: 35,5 – 37‘C  Frequência respiratória: normal: de 12 a 20 incurs†es respirat‚rias/minuto  Pulso arterial: ciclo de expans…o e relaxamento das art€rias do corpo.

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Arlindo Ugulino Netto – CL•NICA M‚DICA – INTERNATO P9 – 2011.2


SEMIOLOGIA ROTEIRO PRÁTICO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO PARA CONSULTAS CLÍNICAS O exame clínico engloba a anamnese e o exame físico, cada um compreendendo várias partes que se completam reciprocamente.  A anamnese inclui os seguintes elementos: 1.Identificação 2.Queixa principal 3.História da doença atual 4.Interrogatório sintomatológico 5.Antecedentes pessoais e familiares 6.Hábitos de vida e condições socioeconômicas e culturais 

O exame físico pode ser subdividido em: 1. Exame físico geral ou ectoscopia 2. Exame dos aparelhos

ANAMNESE 1. IDENTIFICAÇÃO Nome, idade, sexo, cor (raça), estado civil, profissão (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residência. Data da internação, enfermaria e leito.

2. QUEIXA PRINCIPAL É a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico. É a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?” ou “Qual o principal sintoma/sinal que voc‚ gostaria que corrigisse para voc‚ se sentir melhor?”.  Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;  Inclua sempre a duração da queixa.

3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico.  Determine o sintoma-guia;  Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;  Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica;  As perguntas formuladas devem ser simples, íveis e de acordo com o nível cultural de cada doente;  As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;  Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença;  Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.

4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir:

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Sintomas gerais: febre, astenia, altera€•es do peso (ganho ou perda, tempo), sudorese, calafrios, prurido, altera€•es do revestimento cut‚neo, altera€•es do desenvolvimento fƒsico;

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Cabeça e pescoço: dor, altera€•es dos movimentos, tumora€•es cervicais;  Olhos: acuidade visual, dor, sensa€„o de corpo estranho, queima€„o ou ard…ncia, lacrimejamento, sensa€„o de olho seco, diplopia, fotofobia, escotomas, secre€„o.  Ouvidos: acuidade auditiva, dor, otorr†ia, otorragia, zumbidos, vertigem.  Nariz e seios paranasais: obstru€„o nasal, dor, rinorr†ia, espirros, prurido, epistaxe, altera€•es do olfato (hiposmia, anosmia, parosmia, cacosmia), drenagem nasal posterior.  Cavidade oral e faringe: sialorr†ia ou ptialismo (secreƒ„o abundante de saliva), xerostose (sensaƒ„o de boca seca), halitose, dor, gengivorragias, les•es de mucosa, glossodƒnea, odinofagia, disfagia, pigarro.

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Tórax  Mamas: mastalgia, secre€„o mamilar, n‡dulos palpˆveis.  Sistema cadiorrespiratório: precordialgia, palpita€•es, dispn†ia, cianose, edemas, dor torˆcica, tosse, expectora€„o, disfonia, hemoptise, chiado.

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Sistema gastrintestinal: disfagia (dificuldade para deglutir), odinogafia (dor ao deglutir), epigastralgia, dor, pirose (“azia”), regurgita€„o, eructa€„o, solu€o, hemat…mese, nûseas e vŠmitos, dispepsia (conjunto de sintomas constitu…do de desconforto epig†strico, empanzinamento), hˆbito intestinal (n‡mero de evacuaƒês di†rias, aspecto das fezes – cor e consist‚ncia, presenƒa de elementos anormais – sangue, muco e/ou pus), diarr†ia, esteatorr†ia, c‡licas, distens„o abdominal, flatul…ncia, hemorragia digestiva, icterƒcia, obstipa€„o intestinal, sangramento anal.

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Sistema genitourinário: dor, incontin…ncia, reten€„o, modifica€•es do jato urinˆrio, dis‹ria, altera€•es da cor e odor da urina (urina turva, hemat‹ria, mau cheiro), altera€•es do volume e do ritmo urinˆrio: an‹ria (diurese inferior a 100 mL/dia) olig‹ria, poli‹ria (aumento do volume urin†rio – volume urin†rio superior a 2500 mL por dia), noct‹ria (necessidade de esvaziar a bexiga Š noite), polaci‹ria (aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‚ncia urin†ria diurna), urg…ncia miccional (necessidade s‡bita e imperiosa de urinar).  Para homens: presen€a de les•es genitais, corrimento uretral, disfun€•es sexuais (impot…ncia, ejacula€„o precoce, diminui€„o da libido).  Para mulheres: corrimento, prurido, disfun€•es sexuais (dispareunia, frigidez, diminui€„o da libido), menopausa e climat†rio, dist‹rbios menstruais: polimenorr†ia (ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias), oligomenorr†ia (menstruaƒ„o ocorre com intervalos maiores que 35 dias), amenorr†ia (falta de menstruaƒ„o por um per…odo de tempo maior do que tr‚s ciclos pr‹vios), hipermenorr†ia (menstruaƒ„o dura mais de 8 dias), hipomenorr†ia (menstruaƒ„o dura menos de 2 dias), menorragia (excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual), dismenorr†ia (conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruaƒ„o, como dor), metrorragia (perda de sangue excessiva sem rela€„o com o perƒodo menstrual).

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Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias, adenomegalias.

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Sistema endócrino e metabólico: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminui€„o da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insŠnia ou sonol…ncia, parestesia ou tetania, c„ibras, convuls•es, poli‹ria, polifagia, polidipsia.

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Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamat‡rios (edema, calor, rubor e dor), limita€„o de movimentos, deformidades, rigidez matinal, fraturas ‡sseas, luxa€•es.

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Sistema nervoso: dist‹rbios de consci…ncia ou mem‡ria, tontura e vertigem, convuls•es, aus…ncias, dist‹rbios da motricidade voluntˆria e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), dist‹rbios da marcha, do sono e das fun€•es cerebrais superiores, dist‹rbios visuais (escotomas, diplopia, estrabismo, cegueira), dist‹rbios da linguagem (afasia motora, afasia de compreens„o).

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Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: humor, ansiedade, choro frequente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e des‚nimo.

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5. ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES 4.1 Antecedentes pessoais fisiológicos  Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez; pr†-natal; uso de medicamentos ou irradia€•es sofridas; viroses; condi€•es de parto (normal, f‡rceps, cesariana; a termo ou pr†-termo?); estado da crian€a ao nascer; ordem do nascimento.  Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM)  Denti€„o: primeira e segunda denti€„o; †poca em que apareceu o primeiro dente  Engatinhar e andar  Fala  Aproveitamento escolar  Controle dos esfƒncteres  Desenvolvimento fƒsico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento compatƒvel com irm„os?  Imunizações: vacina€„o compuls‡ria na inf‚ncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p‡lio, Hib, trƒplice viral) e na vida adulta (vacina antitet‚nica, vacina para gripe).  Puberdade: †poca de seu inƒcio.  Menarca: nome t†cnico para a primeira menstrua€„o. A idade mais comum do amadurecimento deste eixo † em torno de 11-12 anos de idade.  Características do ciclo menstrual: dura€„o do ciclo; dura€„o e intensidade do fluxo menstrual, altera€„o na quantidade (menorragia); data da ‹ltima menstrua€„o; hist‡ria obst†trica - n‹mero de gesta€„o e partos (normais? cir‹rgicos?); peso dos filhos ao nascer (presen€a de macrossomia).  Sexualidade e vida reprodutiva: †poca do primeiro contato sexual; n‹mero de parceiros (as); frequ…ncia das rela€•es sexuais; uso do condom (camisinha); libido;  Climatério: idade da menopausa (natural ou cir‹rgica); sintomas de insufici…ncia estrog…nica (fogachos, sensa€„o de ressecamento vaginal). 4.2 Antecedentes pessoais patológicos  Doenças sofridas pelo paciente: doen€as da inf‚ncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol†stia reumˆtica, amigdalites, rub†ola; doen€as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm„o”, radiografias do t‡rax anormais, tratamento para doen€as no pulm„o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doen€as ven†reas, “doen€as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens„o arterial; cardiopatias; febre reumˆtica; asma brŠnquica; sexo feminino: abortamentos (espont‚neos? provocados? de repeti€„o?);  Alergia: ambientais, alimentares e medicamentosas; afec€•es de fundo al†rgico (eczema, urticˆria, rinite al†rgica e asma);  Cirurgias: anotar o tipo da interven€„o, diagn‡stico, data, resultados, nome do cirurgi„o e do hospital onde foram realizadas;  Traumatismos: data, acidente em si e suas conseq•…ncias;  Hospitalizações: motivo, diagn‡stico (s), nome do hospital;  Hemotransfusões: †poca, local, causa;  Medicações atuais e adas 4.3 Antecedentes familiares  Estado de sa‹de (quando vivos) dos pais e irm„os do paciente; cŠnjuge, filhos (?); algu†m doente na famƒlia(?); falecimento (causa e idade); 

Hist‡rico familiar de enxaqueca, diabetes melito (DM), hipertens„o arterial sist…mica (HAS), c‚ncer, doen€as da tire‡ide, tuberculose e outras doen€as infecciosas, doen€as al†rgicas, doen€a arterial coronariana (IAM, angina), AVC, dislipidemia, ‹lcera p†ptica, colelitƒase e varizes, doen€a de carˆter hereditˆrio: hemofilia, rins policƒsticos etc.

6. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS  Alimentação: anamnese alimentar: hˆbitos alimentares, alimenta€„o adequada em fun€„o do sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia€„o qualitativa e quantitativa. Ex: alimenta€„o qualitativa e quantitativamente adequada; redu€„o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos; reduzido consumo de carboidratos; alimenta€„o puramente vegetariana, etc.  Habitação: anotar o tipo de casa (atual e anterior); n‹mero de moradores e n‹mero de cŠmodos da casa; se hˆ saneamento bˆsico (esgoto, fossa s†ptica, ˆgua encanada, tratamento da ˆgua consumida); qual o

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    

destino do lixo (lixo acumulado na ˆrea peridomiciliar ou submetido a coleta p‹blica). Pergunte se o paciente jˆ morou perto de fˆbricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais Ž sa‹de. Ocupações anteriores e atual: natureza do trabalho, caracterƒsticas do meio ambiente, subst‚ncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho. Atividades físicas: sedentarismo; atividades fƒsicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais. Padrão de sono: n‹mero de horas/dia. Lazer: tipo e frequ…ncia. Hábitos diários o Tabagismo: tempo de dura€„o, natureza e quantidade. Utilizar a unidade: anos/ma€o de cigarro. Consumo de álcool: abst…mios, uso ocasional, uso freq•ente, uso diˆrio. Questionar sobre o tipo de bebida, volume e frequ…ncia de ingest„o. o Uso de drogas ilícitas: maconha, cocaƒna, anfetaminas, sedativos e estimulantes; o Banhos de rios, açudes e lagoas: questionar sobre localidade, †poca e presen€a de algum sintoma estranho ap‡s o banho. o Contato com o triatomídeo (“barbeiro”, “procot‡”) o Contato com animais domésticos (gato, c„o, pˆssaro) Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa€„o profissional; depend…ncia econŠmica. Condições culturais: nƒvel cultural baixo, m†dio ou alto. Religião Vida conjugal e ajustamento familiar: relacionamento entre pais e filhos, entre irm„os e entre marido e mulher. o

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EXAME F•SICO 1. EXAME FÍSICO GERAL OU ECTOSCOPIA a) Estado geral: † a impress„o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, regular ou ruim. b) Nível de consciência: avaliar pela perceptividade, reatividade, degluti€„o e reflexos. Os extremos de varia€„o s„o o estado de vigƒlia e o estado de coma. A partir destes dados, † possƒvel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua€„o:  Grau I (coma leve): o comprometimento da consci…ncia † leve e o paciente † capaz de atender a ordens simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado Ž estimula€„o dolorosa. A degluti€„o se faz normalmente.  Grau II (coma m†dio): perda da consci…ncia † quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas Ž estimula€„o dolorosa en†rgica e o faz desapropriadamente. A degluti€„o † feita com dificuldade. Est„o preservados os reflexos tendinosos, cut‚neos e pupilar.  Grau III (coma profundo): perda da consci…ncia † completa e o paciente n„o responde Žs solicita€•es externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade † igual a zero. Nem o estƒmulo doloroso † perceptƒvel. Al†m disso, observam-se arreflexia tendinosa, cut‚nea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin…ncia esfinct†rica.  Grau IV (coma Deé): al†m dos elementos jˆ referidos ao coma de grau III, aqui hˆ ainda o comprometimento das fun€•es vitais, como parada respirat‡ria (sendo necessˆria a ventila€„o artificial). • quase sempre um estado irreversƒvel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral. c) Fala e linguagem: avaliar a presen€a de altera€•es como: disfonia, dist‹rbios na flu…ncia da fala (taquilalia, gagueira), dist‹rbios fonoarticulat‡rios (como as substitui€•es, as adi€•es e as omiss•es de fonemas), disartria, disfasia (de recep€„o ou de express„o).  Disfonia ou afonia: altera€„o no timbre da voz causada por problema no ‡rg„o fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.  Dislalia: altera€•es menores na fala (comum em crian€as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”).  Disritmolalia: dist‹rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia.  Disartria: altera€•es nos m‹sculos da fona€„o, incoordena€„o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do parkinsonismo (voz baixa, mon‡tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar).  Disfasia: aparece com completa normalidade do ‡rg„o fonador e dos m‹sculos da fona€„o, mas estˆ relacionada com uma perturba€„o na elabora€„o cortical da fala. Representa uma descoordena€„o da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreensƒvel.  Disgrafia: perda da capacidade de escrever  Dislexia: perda da capacidade de ler.

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d) Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de água: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, salivação, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidratação). e) Estado de nutrição  Desnutrição, subnutrição, má-nutrição protéica; obesidade;  Critério de Gómez: déficit de peso em relação ao padrão normal para a idade e o sexo.  Desnutrição de 1º grau: déficit de peso superior a 10%  Desnutrição de 2º grau: déficit de peso superior a 25%  Desnutrição de 3º grau: déficit de peso superior a 40% f)

Desenvolvimento físico: desenvolvimento físico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, hábito grácil, infantilismo.  Hábito grácil: constituição corporal frágil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos níveis normais.  Infantilismo: persistência anormal das características infantis na idade adulta.  Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, não é a mesma coisa. O reconhecimento do gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal.  Acromegálicos: são casos de gigantismo que decorrem da hiperfunção da hipófise anterior na adolescência ou na vida adulta. Além da estatura elevada, apresentam cabeça maior que a média, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, mão e pés enormes.  Gigantes infantis: resultado de uma hiperfunção de hipófise anterior que tenha começado antes da soldadura das epífises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.  Anão acondroplásico: desigualdade entre o tamanho da cabeça e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas são curtas e arqueadas. A musculatura é bem desenvolvida, e os órgãos genitais são normais.  Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabeça, tronco e membros), causado pela hipofunção congênita da glândula tireóide. Os cretinos são sempre de baixo nível mental e chegam, com frequência, à idiotia.  Anão hipofisário: tem a cabeça e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em relação ao corpo.  Anão raquítico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.

g) Fácies: normal, hipocrática, renal, leonina, adenoideana, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica, cushingóide, mongolóide, de depressão, pseudobulbar, da paralisia facial periférica, miastênica, de deficiente mental, etílica, escrerodérmica. h) Atitude e decúbito a. Voluntárias: ortopnéia, atitude genupeitoral, atitude de cócoras, atitude parkinsoniana, atitude de decúbito (lateral, dorsal, ventral, posição antálgica). b. Involuntárias: atitude iva, opistótono. i)

Mucosas: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões.

j)

Pele e fâneros  Pele: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares;  Fâneros: avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas;

k) Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo: distribuição e quantidade. l)

Linfonodos  Avaliar: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele circunjacente;  Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); axilares e supratrocleares; inguinais.

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m) Medidas antropométricas: circunfer…ncias corporais (craniana, abdominal, quadril), peso e altura, IMC (peso/altura•).

Referência de circunferência abdominal Homens Mulheres Baixo risco < 94cm <80cm Médio risco 94 – 102cm 80 – 88cm Alto risco >102cm >88cm

n) Biótipo: longilƒneo, mediolƒneo, brevelƒneo o) Sinais vitais: temperatura, pulso, frequ…ncia cardƒaca e frequ…ncia respirat‡ria.

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2. EXAME F€SICO DOS APARELHOS 2.1. Exame do Aparelho Respirat•rio  Inspe‚ƒo o Est„tica: tipo torˆcico (normal, globoso, infundibuliforme, cariniforme, escoliose, cifose, gibosidade); presen€a de heteromorfias torˆcicas; colora€„o e presen€a de les•es da pele; aspecto das mamas; presen€a de nodula€•es; musculatura; presen€a de vasos (circula€„o colateral); abaulamentos (difusos ou localizados); retra€•es ou deformidades localizadas. o Din…mica: expansibilidade, freq•…ncia e ritmo respirat‡rios, tipo respirat‡rio e presen€a de tiragem. 

Palpa‚ƒo: sensibilidade da parede torˆcica; tonicidade muscular; expansibilidade; fr…mito t‡raco-vocal (FTV); outras estruturas: mamas, pulsa€•es visƒveis, abaulamentos, n‡dulos, edema.



Percussƒo: tipos de som (atimp‚nico, timp‚nico, submaci€o, maci€o).



Ausculta: avaliar a presen€a e simetria do murm‹rio vesicular e modifica€•es patol‡gicas como: aboli€„o, diminui€„o, substitui€„o pela respira€„o brŠnquica; avaliar a presen€a de ruƒdos adventƒcios: roncos e sibilos, estertores finos, estertores grossas, atrito pleural; avaliar a ausculta da voz: broncofonia, pectoril‡quia. Quando a ausculta † normal, relata-se: murm‹rios vesiculares presentes e audƒveis em ambos hemit‡rax; aus…ncia de ruƒdos adventƒcios.

2.2. Exame do Aparelho Cardiovascular  Inspe‚ƒo: descrever presen€a de abaulamentos, retra€•es ou deformidades na regi„o pr†-cordial; pulsa€•es visƒveis – Ictus cordis (se visƒvel descrever localiza€„o), pulsa€„o de car‡tidas ou epigˆstrica. 

Palpa‚ƒo: Ictus cordis – descrever localiza€„o e intensidade – a intensidade † definida atrav†s da medida da ˆrea do choque de ponta em polpas digitais; presen€a de fr…mitos na regi„o pr†-cordial n„o relacionados com os movimentos respirat‡rios – se presentes pesquisar sua irradia€„o.



Percussƒo: n„o † ‹til para o aparelho cardiovascular.



Ausculta: descrever ritmicidade (ritmo regular, ritmo de galope, ritmo irregular); frequ…ncia cardƒaca – auscultar por um minuto, preferencialmente no foco mitral; intensidade das bulhas cardƒacas nos quatro focos principais de ausculta (bulhas normo, hiper ou hipofon†ticas); desdobramentos ou presen€a de 3’ ou 4’ bulha; presen€a ou aus…ncia de sopros – se presente, localizar em que foco † mais audƒvel e em seguida se † sist‡lico ou diast‡lico; tipo de sopro – em crescendo, decrescendo ou crescendo-decrescendo, pan sist‡lico ou diast‡lico, presen€a de cliques ou estalidos de abertura. Quando a ausculta cardƒaca † normal, relata-se: bulhas cardƒacas normofon†ticas; ritmo cardƒaco regular em 2 tempos.

2.3. Exame do Abdome  Ausculta: presen€a dos ruƒdos hidroa†reos e sua frequ…ncia. 

Inspe‚ƒo: descrever tipo de abdome (plano, globoso, escavado); simetria; colora€„o; presen€a de abaulamentos ou retra€•es; cicatriz umbilical; presen€a de circula€„o colateral ou aranhas vasculares.



Palpa‚ƒo Superficial – tens„o; sensibilidade da parede abdominal, presen€a de nodula€•es; a musculatura abdominal; presen€a de hernia€•es. Profunda – palpa€„o das vƒsceras abdominais; pesquisa de massas palpˆveis; palpa€„o do fƒgado – se palpˆvel, descrever localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal direito, sensibilidade, consist…ncia, superfƒcie, borda; presen€a de nodula€•es hepˆticas; vesƒcula biliar; ba€o – se palpˆvel, descrever localiza€„o em rela€„o ao rebordo costal esquerdo; sensibilidade, consist…ncia, superfƒcie. Pesquisa dos sinais:  Sinal de Murphy  Manobra de Valsalva  Sinal de Blumberg  Piparote  Sinal de Rowsing  Sinal de Torres-Homem



Percussƒo: som timp‚nico – pode estar diminuƒdo ou aumentado.

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Arlindo Ugulino Netto –SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2


SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA DO APARELHO RESPIRATÓRIO APLICADA (Professor Agostinho Neto) O sistema respiratório costuma ser dividido em trato respiratório superior (compartimento nasofaríngeo) e trato respiratório inferior (com os compartimentos traqueobrônquico e alveolar). A estrutura que marca a divisão de ambas as partes é a glote.  Vias respiratórias superiores: fossas nasais, nasofaringe, orofaringe e laringe. Estas vias, além de servirem como conduto aéreo, desempenham um papel de condicionador do ar inspirado, fazendo com que ele chegue aos locais das trocas gasosas numa temperatura de aproximadamente 37ºC.  Vias respiratórias inferiores: compreendem a traquéia e a árvore brônquica ou ductos alveolares e alvéolos. A traquéia localiza-se anteriormente ao esôfago e se bifurca, em nível da 4a vértebra torácica (nível correspondente ao ângulo de Louis ou sínfise manúbrio-esternal), dando origem aos dois brônquios principais, um direito (mas vertical, menor e mais calibroso) e um esquerdo (mais horizontal, maior e menos calibroso). O esporão formado por essa divisão é chamado de carina da traquéia. Cada brônquio principal se divide em brônquios secundários que correspondem à cada lobo do pulmão (3 lobos no direito e 2 no esquerdo). Os pulmões são dois órgãos aéreos de parênquima elástico localizados nas cavidades pulmonares, bilateralmente ao mediastino. O pulmão direito apresenta 3 lobos (superior, médio e inferior) e o esquerdo, 2 lobos (superior e inferior). Cada lobo é dividido em segmentos menores: os segmentos broncopulmonares, que apresentam forma piramidal, com a base voltada para a periferia e o vértice para o hilo. A pleura é uma estrutura única e contínua com dois folhetos. O folheto parietal reveste a face interna da parede torácica aderindo-se aos arcos costais, graças a um tecido músculo-ligamentoso (fáscia endotorácica). Chegando ao hilo, reflete-se sobre si mesma (pleura mediastínica) fixando-se ao pulmão, quando adquire, então, o nome de pleura ou folheto visceral. Este folheto insinua-se entre os lobos formando as cissuras. O espaço entre os dois folhetos pleurais é virtual e é banhado por uma serosidade num ambiente de pressão negativa. 1

OBS : Circulação pulmonar. A circulação pulmonar compõe-se de dois sistemas: a grande (circulação geral, realizada pela artéria pulmonar) e pequena circulação (circulação própria, realizada pelas artérias brônquicas). A artéria pulmonar conduz sangue venoso do ventrículo direito aos capilares alveolares. As artérias brônquicas são ramos diretos da aorta torácica e responsáveis pela nutrição dos pulmões, especialmente em suas porções mais centrais.

RESPIRA•‚O A respiração compreende quatro processos, cuja finalidade é a transferência de O2 do exterior até o nível celular e a eliminação de CO2, transportado no sentido inverso:  Ventilação pulmonar: a ventilação pulmonar tem por objetivo levar o ar até os alvéolos, distribuindo-o adequadamente.  Trocas gasosas: por diferença de pressão parcial dos gases envolvidos (O2 e CO 2), no alvéolo e no sangue, ocorre a agem dos mesmos através da membrana alvéolo-capilar.  Transporte sanguíneo dos gases: a circulação sistêmica promove a distribuição periférica do oxigênio e a extração do CO2, havendo a participação de múltiplos mecanismos, tais como captação de O2 pela hemoglobina, sistema tampões, além de outros.  Respiração celular: é a etapa terminal de todo o processo e sua finalidade maior. VENTILAÇÃO É o processo pelo qual o ar chega até os alvéolos, distribuindo-se adequadamente, para que possa entrar em contato com os capilares pulmonares, onde se farão as trocas gasosas. A ventilação ocorre por ação da musculatura respiratória, que para isso, contraem de forma adequada e coordenada, de modo a aumentar ou reduzir o volume da cavidade torácica. A inspiração é um processo ativo que depende fundamentalmente da contração do diafragma e de outros músculos denominados órios: intercostais externos, paraesternais, escalenos, esternocleidomastóideo, trapézios, peitorais e os músculos abdominais.

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A expiração é iva, realizada pela força de retração elástica dos pulmões pelo relaxamento dos músculos inspiratórios. A ventilação normalmente é mantida sob o controle dos centros respiratórios no bulbo. Diferentes doenças podem afetar a ventilação à medida que:  Aumentem a carga de trabalho dos músculos respiratórios repentinamente (Ex: asma brônquica aguda);  Aumentem o trabalho da respiração pela obstrução ao fluxo de ar (Ex: doença pulmonar obstrutiva crônica);  Doenças neuromusculares em que as funções dos músculos respiratórios estivessem comprometidas (Ex: poliomielite; Guillain-Barré, miastenia grave) RELAÇÃO VENTILAÇÃO/PERFUSÃO Em um indivíduo normal, na posição ortostática, encontra-se predomínio de perfusão sanguínea nas bases pulmonares, que diminui gradativamente em direção aos ápices. Assim como a perfusão, a ventilação também não é uniforme, havendo evidências de ser menor nos alvéolos dos ápices do que nas bases pulmonares. As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser:  Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente perfundido.  Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua perfundido.  Efeito espaço-morto: seria o volume de ar alveolar que não participa das trocas gasosas na hipoperfusão do alvéolo, que, no entanto, está normoventilado.  Espaço-morto: alvéolo não-perfundido, porém ventilado. A soma do espaço-morto anatômico com o efeito espaço-morto e o espaço-morto alveolar e denominada espaço-morto fisiológico, este representando o volume de ar que inspiramos mas que não participa de trocas gasosas. DIFUSÃO Difusão é um mecanismo pelo qual um gás se movimento de uma região para outra. É um processo ivo, pois os gases respiratórios difundem-se de regiões de pressões mais altas para regiões com pressões mais baixas. O mecanismo da difusão está deficiente em pulmões enfermos.

ANATOMIA C LƒNICA O estudo da anatomia clínica pulmonar inclui a projeção dos pulmões na parede do tórax, a determinação de linhas e a delimitação de regiões torácicas. PROJEÇÃO DOS PULMÕES NA PAREDE TORÁCICA Os ápices pulmonares ultraam de 3 a 4 cm a borda superior das clavículas, alcançado assim, a raiz do pescoço. O volume do ápice direito é ligeiramente menor que o do esquerdo e está mais próximo da traquéia. Há alguns pontos de referência no tórax que merecem ser assinalados:  Ângulo de Louis: constituído por uma saliência transversal que se nota na junção do manúbrio do esterno com o corpo do esterno, correspondente à articulação da 2ª costela. No dorso, o ângulo de Louis projeta-se na altura da 4ª vértebra torácica.  Ângulo de Charpy (ângulo epigástrico): formado pelas duas rebordas costais, servindo para caracterizar o biótipo. Corresponde ao encontro das costelas inferiores com a porção inferior do corpo do osso esterno.  Vértebra proeminente: eminência cutânea na face inferior do dorso do pescoço produzida pelo processo espinhoso da 7ª vértebra cervical. Marca o local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica. A contagem das costelas e dos espaços intercostais faz-se de cima pra baixo, seguindo-se a linha paraesternal. Como o ângulo de Loius sempre corresponde à 2ª costela, logo abaixo dele está o 2º espaço intercostal. Além desta referência, como a primeira costela e o 1º espaço intercostal são encobertos pela clavícula, o 2º espaço intercostal situa-se logo abaixo da clavícula. LINHAS TORÁCIAS VERTICAIS Excetuando-se a linha médio-esternal e a linha médio-espinhal ou espondiléia, todas as outras são duplas, havendo uma em cada hemitórax:  Linha médio-esternal: traçada no plano mediano, no meio do esterno, dividindo os dois hemitórax;  Linha esternal: direita e esquerda, que tangencia as bordas do osso esterno.  Linha paraesternal: é equidistante entre a linha esternal e a hemiclavicular  Linha hemiclavicular: também denominada linha mamilar, é a vertical traçada a partir do ponto médio da clavícula  Linha axilar anterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega anterior da axila, separando a região anterior do tórax das regiões laterais

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 Linha axilar média: vertical equidistante entre as linhas axilares anteriores e posteriores  Linha axilar posterior: seu ponto mais alto localiza-se na prega posterior da axila. Separa as regiões laterais do tórax da região posterior.  Linha escapular: é a linha que acompanha a borda medial da escápula, estando o paciente com os membros superiores pendentes.  Linha paravertebral: é a tangente à borda lateral das vértebras  Linha espondiléia (linha vertebral ou médio espinhal): a pelos processos espinhosos das vértebras dorsais. LINHAS TORÁCIAS HORIZONTAIS  Linhas claviculares superiores: correspondem às bordas superiores das clavículas  Linhas claviculares inferiores: correspondem às bordas inferiores das clavículas  Linhas das terceiras articulações condroesternais: linhas horizontais que am pelas sextas articulações condroesternais, direita e esquerda.  Linha escapular superior: tangencia a borda superior da escápula. REGIÕES DO TÓRAX  Anterior: região supraclavicular; região clavicular; região infraclavicular; região mamaria; região inframamária; região supra-esternal; região esternal superior; região esternal inferior.  Lateral: região axilar; região infra-axilar  Posterior: região supra-escapular; região supra-espinhal; região infra-espinhal; região interescapulovertebral; região infra-escapular.

ANAMNESE A anamnese é a parte mais importante da observação clínica. O examinador obtém informações dos sintomas apresentados pelo paciente e em algumas oportunidades, com a precisa coleta de dados e a ajuda do exame físico, pode estabelecer o diagnóstico da doença sem a necessidade de exames complementares. Durante a anamnese, deve-se evitar citar diagnósticos (exceção aos antecedentes), porque o paciente pode ter sido erroneamente rotulado como portador de alguma doença por informações equivocada prévia e isso pode levar a um falso raciocínio para a elucidação diagnóstica. A anamnese deve ter o seguinte roteiro: IDENTIFICAÇÃO A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses: “Nome, idade, sexo, cor (ra•a: branca, parda, preta), estado civil, profiss‚o (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residƒncia. Data da interna•‚o, enfermaria, leito, Hospital.” Cada um dos itens da identificação tem o seu devido valor semiológico. A idade, por exemplo, é fundamental na história clínica para diferenciarmos um paciente que se queixa de chiado, o qual pode ser portador de asma (se for um jovem) ou um DPOC (para pacientes mais idosos). O sexo pode interferir até mesmo no conhecimento dos hábitos de vida do paciente. Se uma mulher fuma a mesma quantidade de cigarros que um homem ao longo de sua vida, ela terá um risco de desenvolver DPOC muito maior do que ele. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO Trata-se de um registro objetivo e simples do principal sintoma que fez com que o paciente procurasse o médico. Este sintoma pode ser relatado com as próprias palavras do paciente, sendo importante a descrição da duração desta queixa. A partir daí, será desenvolvida a cronologia desses sintomas, com a construção da terceira parte da anamnese. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) Esta fase é fundamental na observação clínica. Os sintomas devem ser obtidos nos mínimos detalhes. Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:  Determine o sintoma-guia;  Explore: início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual;

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  

 

Use o sintoma-guia como fio condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele. Use a ordem cronológica; As perguntas formuladas devem ser simples, íveis e de acordo com o nível cultural de cada doente; As informações prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos técnicos (médicos), mas, em certas ocasiões, será lícito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; Anote também nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doença; Quando possível, permita que o paciente conte sua história como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A história deve ser narrada pelo próprio doente, sempre que possível, ou por intermédio de um responsável, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverá ser anotado.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO Nesta parte da observação clínica, que complementa a HDA, é feito um interrogatório sistemático em busca de possíveis sintomas que não foram nela diretamente localizados. É um interrogatório dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais frequentes em cada um dos sistemas. Nas doenças do aparelho respiratório, os principais a serem pesquisados são: tosse, chiado (sibilância), dispnéia, dor torácica, expectoração, rouquidão, hemoptise e vômica. Tosse. A tosse é o mais importante e o mais frequente sinal respiratório. Segundo um provérbio latino: “amor e a tosse nunca se podem esconder”. A tosse define-se como um mecanismo que envolve uma inspiração rápida e profunda, seguida do fechamento da glote, contração dos músculos expiratórios, terminando com uma expiração forçada, após abertura súbita da glote. A tosse consiste em um mecanismo de reflexo de defesa das vias respiratórias, as quais reagem aos irritantes ou procuram eliminar secreções anormais, sempre com o objetivo de manter permeáveis. Contudo, pode tornar-se nociva ao sistema respiratório, em virtude do aumento da pressão na árvore brônquica, que culmina na distensão dos septos alveolares. A tosse resulta de estimulação dos receptores da mucosa das vias respiratórias. Tais estímulos podem ser de natureza inflamatória (hiperemia, edema, secreções e ulcerações), mecânica (poeira, corpo estranho, aumento ou diminuição da pressão pleural como ocorre nos derrames e nas atelectasias), químicas (gases irritantes) e térmica (frio ou calor excessivo). As principais patologias que causam tosse são: asma, refluxo gastroesofágico, bronquites, pneumonias, medicamentos (inibidores da ECA), adenóides, faringites, laringites, Quanto aos seus mecanismos, sabe-se que as vias aferentes partem das zonas tussígenas indo até o bulbo, mediadas por fibras aferentes viscerais gerais do nervo vago. Este estímulo é carreado até o centro da tosse, localizado no bulbo, de onde partem fibras que estimulam os núcleos e os nervos que promovem o componente eferente deste mecanismo: os estímulos dirigem-se à glote e aos músculos expiratórios via nervo laríngeo recorrente (responsável pelo fechamento da glote), pelo nervo frênico e pelos nervos que inervam os músculos expiratórios. Semiologicamente, deve-se avaliar a tosse por meio dos seguintes parâmetros:  Frequência  Intensidade  Duração (aguda ou crônica)  Tonalidade  Presença ou não de expectoração (seca ou úmida)  Relações com o decúbito  Período do dia em que é maior sua intensidade (diurno, noturno ou diuturno)  Fenômenos que acompanham: vômito (por compressão gástrica e/ou excitação do centro bulbar do vômito), tonturas e síncopes (nas crises de tosse, por diminuição do fluxo sanguíneo cerebral).

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A tosse pode ser classificada por meio dos seguintes pontos: Duração: o Aguda: menor que 3 semanas. o Crônica: maior que 3 semanas. Produção de secreção: o Seca: quando não apresenta secreção. É inútil e maléfica, causando apenas irritação das vias respiratórias. Têm como causas mais frequentes as doenças pleurais, traqueítes, insuficiência cardíaca e asma brônquica. Pode ser provocada ainda por medicamentos inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA).

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Produtiva ou €mida: acompanhada de secre•‚o, n‚o devendo nesses casos ser combatida com medicamentos, por ter um papel de defesa. O catarro pode ser formado como resposta a qualquer agress‚o feita ƒ mucosa br„nquica por agente f…sico, qu…mico ou infeccioso. Na an†lise da expectora•‚o, ‡ importante saber: quantidade, aspecto, cheiro, presen•a de v„mica e/ou hemoptise. A toalete brônquica matinal ‡ a elimina•‚o frequente de grande quantidade de catarro pela manh‚ e pode ocorrer, por exemplo, em bronquiectasias e bronquite cr„nica.

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OBS : Outros tipos de tosse:  Tosse-síncope: apˆs crise intensa de tosse, resulta na perda de consci‰ncia;  Tosse bitonal deve-se a paresia ou paralisia de alguma das pregas vocais, que pode significar comprometimento do nervo lar…ngeo recorrente.  Tosse rouca ‡ prˆpria da laringite cr„nica, comum nos fumantes;  Tosse reprimida ‡ aquele que o paciente evita, em raz‚o da dor tor†cica ou abdominal que ela provoca, como acontece no in…cio das pleuropneumopatias. Chiado ou sibilância. Som musical semelhante a um “miado de gato”, tamb‡m conhecido como sibilŒncia, que ‡ ouvido durante a respira•‚o e ocorre nas obstru••es de traqu‡ia, nos broncoespasmos, nos edemas ou na obstru•‚o de vias a‡reas. Ž uma importante informa•‚o, que deve ser automaticamente interrogada quando o paciente referir dispn‡ia, com ou sem tosse, ou situa••es de desconforto respiratˆrio. Varia••es do chiado podem ocorrer, como, por exemplo, a cornagem, decorrente de uma dificuldade inspiratˆria provocada pela diminui•‚o do calibre das vias respiratˆrias na altura da laringe e que se manifesta como um ru…do, estridor, referido pelo paciente como um “guincho”, podendo ser permanente ou episˆdico. As principais causas de sibilŒncia s‚o asma, DPOC, bronquite aguda e cr„nica, congest‚o pulmonar. Expectoração. Na maioria das vezes, a expectora•‚o costuma ser consequ‰ncia da tosse classificada como produtiva. As caracter…sticas semiolˆgicas da expectora•‚o que devem ser avaliadas s‚o: Volume; Cor (quando amarelarada, sugere infec•‚o bacteriana; quando de aspecto mucîde, origem al‡rgica; quando serosa, sugere origem viral; com sangue, sugere fatores associados como tuberculose); Odor (infec••es por bact‡rias anaerˆbias geram escarros com odor p€trido e colora•‚o escura, por exemplo); Transpar‰ncia; Consist‰ncia.

A expectora•‚o na tuberculose pulmonar, na maioria das vezes, cont‡m sangue desde o in…cio da doen•a. Costuma ser francamente purulenta, com aspecto numular, inodora e aderindo ƒs paredes do recipiente. No in…cio das pneumonias bacterianas, n‚o existe expectora•‚o ou ela ‡ discreta. Apˆs algumas horas ou dias, surge uma secre•‚o abundante, amarelo-esverdeada, pegajosa e densa. Nesta fase, pode aparecer escarro hemoptîco vermelho-vivo ou cor de tijolo. Nas pneumonias por bacilos Gram-negativos, a expectora•‚o adquire aspecto de gel‡ia de chocolate. Dor torácica. A dor tor†cica ‡ um importante sintoma que frequentemente leva o paciente ao m‡dico. Pode ser ou n‚o acompanhada de outras manifesta••es respiratˆrias. O par‰nquima pulmonar e a pleura visceral n‚o transmitem sensa••es dolorosas para o c‡rebro, mas a pleura parietal, sim. A dor pode ser referida ou irradiada, proveniente de um ˆrg‚o n‚o-tor†cico. Quando o paciente ‡ capaz de descrever bem uma dor, est† contribuindo com uma preciosa informa•‚o diagnˆstica. Os aspectos semiolˆgicos a serem avaliados quanto ƒ dor tor†cica s‚o: Localiza•‚o; Irradia•‚o; Qualidade; Intensidade; Dura•‚o; Evolu•‚o; Fatores desencadeantes, agravantes e de melhora; Manifesta••es concomitantes. As causas mais frequentes de dor tor†cica s‚o:  Parede tor†cica: muscular, ˆssea, nevr†lgica (como na herpes zoster), etc;

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Mediastinal: miocárdio, pericárdio, tumores, pneumomediastino, etc; Pleuropulmonar: pleuris, pneumotórax, tumores, pneumonias, etc; Digestivas: esofagite, úlceras, colecistite, pancreatite, doença do refluxo; Psicogênicas.

A isquemia do miocárdio manifestada pelo quadro de angina do peito ou de infarto do miocárdio, as pleurites, as alterações músculo-esqueléticas, as disfunções do esôfago e as afecções pericárdicas são as causas mais comuns de dor torácica. Nas doenças pleuropulmonares, a dor geralmente é desencadeada ou piora com a tosse e a inspiração, não é irradiada, nem sempre o decúbito sobre lado da dor traz alívio e, às vezes, é acompanhada de dispnéia, tosse e febre nas infecções. As pleurites apicais referem dor no pescoço e nos ombros. Na pleurite diafragmática, o paciente não consegue definir com precisão o local da dor, se torácica ou abdominal. Em muitos casos de pleurite, quando a dor acontece, surge dispnéia: é o derrame que se instalou. A dor no pneumotórax espontâneo benigno dos jovens é inconfundível: súbita, aguda e intensa. O paciente quase sempre a compara a uma punhalada. Acompanha-se de dispnéia. O infarto pulmonar cortical, parietal ou diafragmático, provoca dor muito parecida com as pleurites e das pneumonias. Dispnéia. Dispnéia é a dificuldade para respirar, de modo que a respiração é feita com esforço ou desconforto, podendo o paciente ter ou não consciência desse estado. A dispnéia, para ser diagnosticada, deve apresentar sinais evidentes como as tiragens, em que o paciente faz tanto esforço para respirar que causa um abaulamento entre os músculos órios e entre as costelas. A dispnéia pode ser objetiva (quando há a presença de tiragens) ou subjetiva (quando apenas o paciente relata). Podemos classificá-la quanto: 

Cronologia: o Aguda: asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) agudizada, pneumonia, pneumotórax, TEP, derrame pleural. o Crônica (mais de 30 dias): uma história detalhada ajuda na investigação das causas: alergias e artropatias (asma), ricos ocupacionais (silicose, asbestose, asma ocupacional), tabagismo (DPOC), drogas anoréticas (hipertensão pulmonar), contato com pássaros (pneumonia de hipersensibilidade), além de cardiopatias.

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Decúbito e esforço: o Dispnéia aos grandes esforços, médios esforços e aos pequenos esforços o Dispnéia de repouso: comum na asma o Ortopnéia: dispnéia que impede o paciente o paciente de ficar deitado e o obriga a assentar-se ou ficar de pé para obter algum alívio. o Trepopnéia: é a dispnéia que aparece em determinado decúbito lateral, como acontece nos pacientes com derrame pleural que se deitam sobre o lado são.

A dispnéia pode ser desencadeada por esforços (mínimos, pequenos, médios ou grandes), ser paroxística (crises de broncoespamo), suspirosa (distúrbios neurovegetativos) ou de repouso (doenças pulmonares avançadas, como DPOC, fibroses e tumores). As causas da dispnéia podem ser dividas em atmosféricas, obstrutivas, pleurais, tóraco-musculares, diafragmáticas, teciduais, cardíacas (ICC) ou ligadas ao sistema nervoso central. Tosse, expectoração e chiado no peito são sintomas que podem diferenciar causas cardíacas de pulmonares. Hemoptise. Hemoptise é a eliminação de sangue vermelho vivo, arterializado, pela boca, ando através da glote. Em outras palavras, é a eliminação de sangue oriundo das vias aéreas. O sangue pode ser proveniente das vias respiratórias, do parênquima pulmonar, de vasos pulmonares e de outras regiões. Trata-se de uma importante informação que pode por si só direcionar o diagnóstico para determinadas doenças. As causas de hemoptise são várias, mas as mais frequentes são: tuberculose pulmonar, bronquiectasias, tumores de pulmão e tromboembolismo pulmonar. As hemoptises originadas nas artérias brônquicas são em geral maciças, em que o sangue pode ser recente ou não, saturado ou não. Quando o sangue provém de ramos da artéria pulmonar, seu volume costuma ser menor (é o que ocorre nas pneumonias e broncopneumonias).

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Vômica. Vômica é a eliminação não-usual e mais ou menos brusca, através da glote, de uma quantidade abundante de secreção muco-purulenta de odor pútrido. Pode se única (como ocorre no abscesso pulmonar) ou fracionada (como nas bronquiectasias), proveniente do tórax ou do abdome.

ANTECEDENTES PESSOAIS Um roteiro sistematizado facilita a investigação de eventos ados que possam ajudar no diagnóstico clínico do processo mórbido. Investigação da infância e moléstias prévias. Condições de nascimento, sintomas respiratórios, infecções, coqueluche, sarampo complicado, traumas e cirurgias devem ser indagadas pelo examinador. Essas informações podem ser de grande utilidade para estabelecer um diagnóstico clínico. Devem ser lembrados infecções respiratórias de repetição, tuberculose, pneumotórax, pneumonias, broncoespasmos, cirurgias, traumas, etc. Hábitos e vícios. O principal hábito de vida que deve ser questionado pelo examinador é a prática do tabagismo, que está relacionada a múltiplas doenças pulmonares. Deve-se questionar a quantidade de cigarros ou maços (que contém 20 cigarros) que o paciente fuma, em média, por dia, a idade do início do vício e, se for o caso, a idade do término do 3 vício. Mais importante ainda, é a determinação do índice anos-maços (ver OBS ). O alcoolismo leva à desnutrição, que pode ser um fator de risco para a DPOC, infecções, etc. As doenças pulmonares associadas à AIDS tornam necessária uma pesquisa sobre os hábitos sexuais e o uso de drogas ilícitas pelo paciente. 3

OBS : Índice anos-maços. Saber apenas se o paciente fuma ou não, tem muito pouco valor semiológico. É necessário determinar a quantidade de anos que o paciente tem o hábito do tabagismo e quantos maços ele fuma por dia, em média. Com isso, sabendo que um maço de cigarros tem 20 unidades, o índice anos-maços pode ser determinado pela seguinte relação: 1

Ex : Um paciente refere que fumou 10 anos de sua vida, cerca de 3 maços por dia. Seu índice é 30 anosmaço. 2 Ex : Um paciente refere que fumou desde os 10 anos até os 50, cerca de 10 cigarros por dia. Tem-se, portanto, que ele fumou meio maço durante 40 anos. Portanto, temos um índice de 20 anos-maço. Antecedentes ocupacionais. As exposições intensas e prolongadas a poeira e produtos químicos ocupacionais (vapores, fumaças) podem causar DPOC, assim como poeiras e agentes sensibilizadores no ambiente de trabalho podem causar aumento de hiper-responsividade das vias aéreas, agravando uma asma preexistente ou causando asma ocupacional. Procedência. Deve-se relatar que se o paciente é proveniente de áreas endêmicas de paracoccidioidomicose, esquistossomose, histoplasmose, entre outras doenças. Uso de medicamentos em ambiente domiciliar. Também devem ser pesquisados, nos antecedentes pessoais, uso de fogão a lenha, presença de poluentes, alérgenos, poeira e animais domésticos, além de medicação de uso crônico ou não.

ANTECEDENTES FAMILIARES Doenças de caráter familiar como asma, DPOC, etc.; além de outras transmitidas por contágio domiciliar, como tuberculose, são importantes informações que complementam a anamnese.

EXAME F ƒSICO DO T „RAX Antes de iniciar o exame físico do tórax, feito pela inspeção, palpação, percussão e ausculta, o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo o exame da cabeça, do tronco e dos membros, observando eventuais alterações para correlacioná-las com uma afecção pulmonar. O exame físico ideal deve ser realizado com o paciente com o tórax despido (camisa ou blusa).

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INSPEÇÃO A inspeção pode ser avaliada em dois critérios: estática e dinâmica. 1. Inspeção Estática: corresponde à uma avaliação do tórax do paciente desconsiderando os movimentos respiratórios do mesmo. Deve-se examinar a forma do tórax e suas anomalias congênitas ou adquiridas, localizadas ou difusas, simétricas ou não.  Tipo torácico: a morfologia do tórax varia conforme o biótipo do paciente (normolíneo, brevilíneo e longilíneo). O reconhecimento do biótipo é útil por ter uma cerca correlação do aparelho respiratório. o Tipo torácico normal (A): apresenta uma pequena convexidade anteriormente com um dorso mais plano. o Tipo torácico globoso (B): presença de abaulamento na região anterior, aumentando o diâmetro ântero-posterior do tórax. É um tipo de padrão morfológico normal para idosos mas que pode representar uma patologia como enfisema ou asma. Também conhecido com tórax em tonel. o Tipo torácico infundibuliforme (C): presença de depressão na região epigástrica (inferior ao processo xifóide), ou seja, no ângulo de Charpy. É também chamado de tórax de sapateiro. Em geral, esta deformidade é de natureza congênita. o Tipo torácico cariniforme (D): é também chamado de peito de pombo, em que o esterno mostra-se mais protruso e evidente. É comum no raquitismo. o Escoliose (E): consiste em um desvio lateral da coluna vertebral. Deve ser anotada o sentido da convexidade da escoliose. o Cifose (F): o tórax cifótico tem como característica principal a curvatura acentuada da coluna dorsal. o Gibosidade (G): é um tipo de cifose bastante acentuada em que a musculatura dorsal apresenta um aspecto grosseiro, determinando corcundas.  Pele: coloração (destacando cianose ou palidez), presença de lesões elementares, grau de hidratação, etc., sempre correlacionando com as doenças pulmonares.  Mamas: formas das mamas (simetria), posição dos mamilos com relação à linha hemiclavicular (verificar simetria), presença de secreções, etc.  Presença de nódulos visíveis: alguns nódulos podem ser característicos de sarcoidose ou tuberculose.  Musculatura: avaliar a hipertrofia, atrofia, simetria. A contratura da musculatura paravertebral torácica unilateral constitui o sinal de Ramond, que denuncia o comprometimento pleural inflamatório homolateral. O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural.  Vasos (circulação colateral): avaliar a presença de vasos evidentes na parede do tórax bem como examinar o trajeto do fluxo deste vaso: crânio-caudal ou caudal-cranial. Circulações colaterais resultam de um obstáculo próximo à desembocadura da veia ázigos na veia cava superior. Classicamente são descritos três tipos principais de circulação colateral torácica: o Obstrução acima da desembocadura da V. ázigos: o sangue só vai poder atingir o átrio direito pela veia ázigos desde que a corrente sanguínea se inverta nas veias subclávias, axilares, costoaxilares e mamárias internas. Neste caso, a circulação colateral surge na face ântero-superior do tórax. o Obstrução abaixo da desembocadura da ázigos: ocorre desvio de sangue até atingir a veia cava inferior. Neste caso, a circulação colateral é mínima, uma vez que o fluxo se fará através do plexo braquial, não havendo por isso sobrecarga na rede superficial. o Obstrução na desembocadura da veia ázigos: ocorre o aumento da pressão nos troncos braquicefálicos invertendo a corrente sanguínea nas veias mamárias externas, torácias, laterais e epigástricas. Nestes casos, a rede venosa superficial será exuberante nas faces lateral e anterior do tórax e o sentido da corrente será de crânio-caudal.  Abaulamentos (difusos ou localizados): avaliar abaulamentos ósseos ou musculares.  Retrações: aspecto de pele afundada.  Deformidades localizadas: existência de deformidades variadas, comparando-se um hemitórax com o outro.

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2.

Inspeção Dinâmica: observam-se os movimentos respiratórios, suas características e alterações.  Expansibilidade: é avaliada observando a expansão da caixa torácica com a entrada de ar durante a inspiração.  Frequência respiratória: deve ser observado o ritmo respiratório do paciente. Geralmente, o tempo de inspiração é semelhante ao da expiração, apresentando um pequeno intervalo entre ambos. Em suma, o ritmo respiratório pode ser normal ou anormal.  Tipo respiratório: para o reconhecimento do tipo respiratório, observa-se atentamente a movimentação do tórax e do abdome, com o objetivo de reconhecer em que regiões os movimentos são mais amplos. Em pessoas sadias, na posição de pé ou sentada, tanto no sexo masculino como no feminino, predomina a respiração torácica ou costal, caracterizada pela movimentação predominantemente da caixa torácica. Na posição deitada, também em ambos os sexos, a respiração é predominantemente diafragmática, prevalecendo a movimentação da metade inferior do tórax e do andar superior do abdome.  Presença de tiragem: durante a inspiração ou condições de normalidade, os espaços intercostais deprimem-se ligeiramente. Se ocorrer obstrução brônquica, o parênquima correspondente àquele brônquio entra em colapso e a pressão negativa daquela área torna-se ainda maior, provocando assim a retração dos espaços intercostais, fenômeno conhecido como tiragem. A tiragem pode ser difusa ou localizada (supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica). Essas áreas retráteis caracterizam a impossibilidade de o pulmão acompanhar o movimento expansivo da caixa torácica, devido à atelectasia subjacente.

PALPAÇÃO Além de complementar a inspeção, avaliando a mobilidade da caixa torácica, a palpação permite que as lesões superficiais sejam bem examinadas quanto a sua forma, volume e consistência. Os seguintes parâmetros devem ser avaliados:  Sensibilidade da parede torácica: testando a sensibilidade realizando estímulos dolorosos no paciente. A sensibilidade superficial e profunda, a dor provocada e espontânea ou qualquer outra manifestação dolorosa relatada pelo paciente devem ser avaliadas pela palpação.  Tonicidade muscular: avaliação do comportamento muscular do tórax do paciente: hipotonia, hipertonia, atrofia, etc.  Elasticidade: a elasticidade é pesquisada com a manobra de Lasègue: nesta o examinador se posiciona obliquamente ou lateralmente ao corpo do paciente e executa compressão forte preferencialmente nas regiões infraclaviculares, podendo ser também nas regiões mamárias, hipocôndrios e infraescapulares. A mão predominante, direita, no caso dos destros, é a que aperta e a esquerda (não dominante) serve de aposição para não deslocar o paciente.  Expansibilidade: a expansibilidade é abordada em duas regiões do tórax e dos pulmões: (1) a expansibilidade dos ápices pulmonares é pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo que as bordas internas toquem a base do pescoço, os polegares apóiem-se paralelamente à coluna vertebral (e se toquem) e os demais dedos nas fossas supraclaviculares; (2) para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares, apóiamse os polegares em contato rente às linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos costais, abaixo do ângulo inferior da escápula. Em ambas as manobras, o médico deve ficar atrás do paciente que está em posição sentada, respirando profundamente e pausadamente. O grau da expansibilidade é estimado a partir do deslocamento dos polegares do pesquisador.

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Frêmito tóraco-vocal (FTV): representa a sensa•‚o t†til da transmiss‚o da onda mecŒnica da voz, originada nas cordas vocais durante a fona•‚o, veiculada pela coluna a‡rea atrav‡s da traqu‡ia, par‰nquima pulmonar, pleura, parede e superf…cie do tˆrax. Em outras palavras, corresponde ƒs vibra••es das cordas vocais transmitidas ƒ parede tor†cica. A sensa•‚o t†til ser† percebida com a face palmar inferior. Os dedos da m‚o e a face superior palmar dever‚o ficar suspensas no ar para n‚o abafar a vibra•‚o t†til. Habitualmente o fr‰mito tˆraco-vocal ‡ um pouco mais intenso do lado direito devido ƒ disposi•‚o anat„mica do br„nquio fonte direito o qual ‡ mais verticalizado e est† mais perto da traqu‡ia. Pede-se, ent‚o, para o paciente falar palavras ricas em consoantes, como “trinta e tr‰s”. A t‡cnica deve ser feita alternadamente em cada hemitˆrax, seguindo a linha m‡dio-esternal de cima para baixo. De um modo geral, pode-se dizer que as afec••es pleurais s‚o “antip†ticas” ao FTV. Nas condensa••es pulmonares, desde que os br„nquios estejam perme†veis, o FTV torna-se mais n…tido. Em atelectasias, o FTV est† diminu…do. Outras estruturas: deve-se avaliar afec••es conferidas a propˆsito da inspe•‚o por meio, agora da palpa•‚o: mamas, pulsa••es vis…veis, abaulamentos, nˆdulos, edema.

PERCUSSÃO Entende-se por percuss‚o a aplica•‚o de energia ƒ parede tor†cica e o pulm‚o de forma intermitente e r…tmica diretamente sobre os diversos segmentos pulmonares. A t‡cnica b†sica da percuss‚o ‡ a seguinte: com o dedo m‡dio (pless…metro) da m‚o esquerda, deve-se apoiar a regi‚o em que se quer percutir; com o dedo m‡dio da m‚o direita (plexor), deve-se realizar batidas de intensidade m‡dia ou moderadamente forte sobre o dedo m‡dio esquerdo repousado. O movimento da m‚o que percute ‡ de flex‚o e extens‚o do punho, nunca envolvendo a articula•‚o do cotovelo e muito menos, a do ombro. Deve-se percutir comparativamente e simetricamente as v†rias regi•es do tˆrax. Um pequeno intervalo entre duas batidas vai permitir melhor avalia•‚o do som e das vibra••es. Quatro tonalidades de som s‚o obtidas:  Som claro pulmonar, som claro atimpânico ou sonoridade pulmonar nas †reas de proje•‚o dos pulm•es (maior parte do tˆrax). Ž um som intermedi†rio entre o maci•o e timpŒnico.  Som claro timpânico no espa•o de Traube. Ž um som semelhante ƒ percuss‚o de uma bexiga cheia de ar. Acompanha-se de sensa•‚o de elasticidade.  Som submaciço na regi‚o inferior do esterno (regi‚o em que a l…ngula pulmonar encobre o ventr…culo esquerdo).  Som maciço na regi‚o infra-mam†ria direita (macicez hep†tica) e na regi‚o precordial. Deve-se iniciar a percuss‚o pela face posterior do tˆrax, de cima para baixo, ficando o m‡dico atr†s e ƒ esquerda do paciente. Percute-se cada hemitˆrax, comparando, imediatamente, os resultados. Deve-se percutir a regi‚o dos †pices, os espa•os intercostais, a regi‚o das bases, regi•es axilares e regi‚o interesc†pulovertebral; sempre comparando um hemitˆrax com o outro, mantendo o paciente sentado. Quando se tenta percutir a †rea card…aca, devese lembrar de que apenas uma pequena parte do cora•‚o se projeta na parede do tˆrax, de tamanho vari†vel, resultando em som maci•o.

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A parte em que o ventrículo esquerdo do coração é recoberto pela língula pulmonar, gera um som de submaciez. As hipertrofia cardíacas, principalmente, do ventrículo direito, fazem com que a submaciez normal dessa área seja substituída por macicez. A percussão do diafragma permite avaliar sua posição e seu grau de mobilidade. As hérnias do diafragma, ao permitirem a agem de vísceras ocas para o hemitórax esquerdo (pelo hiato esofagiano, por exemplo), acompanham-se de timpanismo em substituição ao som atimpânico normal. É no estudo dos derrames pleurais, líquidos ou gasoso que a percussão do tórax fornece os dados mais importantes. Derrame líquido nas cavidades pleurais livres tende a se localizar nas regiões de maior declive. Por esta razão, quando o paciente estiver sentado, encontra-se macicez na região das bases. Em casos de pneumotórax, devido a presença de ar no espaço pleural, observa-se som timpânico. Afecções parenquimatosas, por reduzirem a quantidade de ar nos alvéolos, também provocam macicez: neoplasias periféricas, infarto pulmonar volumoso, pneumonias lobares, cavidades periféricas contendo líquidos (cistos). Em oposição às afecções que reduzem o conteúdo aéreo do pulmão, estão as que aumentam a quantidade de ar (enfisema, crise de asma, cistos aéreos, escavação pulmonar), provocando hipersonoridade e até mesmo timpanismo. As principais alterações da percussão são:  Hipersonoridade pulmonar: significa que o som da percussão está mais claro e mais intenso. Hipersonoridade indica aumento de ar nos alvéolos pulmonares. Causa: Enfisema pulmonar e asma.  Submacicez e macicez: indicam diminuição ou desaparecimento da sonoridade pulmonar e indicam redução ou inexistência de ar no interior do alvéolo. Causas: derrames pleurais, condensação pulmonar (pneumonia, tuberculose, neoplasias).  Som timpânico: indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax), uma grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa) ou a presença de uma víscera abdominal no interior do tórax (hérnia diafragmática). AUSCULTA Com a ajuda do estetoscópio, realiza-se a ausculta, o método semiológico básico no exame físico dos pulmões. É funcional por excelência e permite a analisar o real funcionamento pulmonar. Para sua realização, exige-se o máximo de silêncio, além de posição cômoda do paciente e do médico. De início, o examinador deve colocar-se atrás do paciente, que não deve estar em posição ereta, sem forçar movimentos da cabeça ou do tronco. O paciente deve estar com o tórax despido e respirar pausadamente e profundamente, com a boca entreaberta, sem fazer ruído. Somente depois de uma longa prática, ouvindo-se as variações do murmúrio respiratório normal, é que se pode, com segurança, identificar os ruídos anormais. Auscultam-se as regiões de ambos hemitórax simetricamente. Os sons pleuropulmonares são os seguintes:  Sons respiratórios normais: o Som traqueal e respiração brônquica: o som traqueal, audível na região de projeção da traquéia, no pescoço e na região esternal, origina-se na agem do ar através da fenda glótica e na própria traquéia. O inspiratório consiste em um ruído soproso, mais ou menos rude, após o qual há um curto intervalo silencioso que o separa da expiração, em que o som é um pouco mais forte e prolongado. A respiração brônquica muito se assemelha ao som traqueal, dela se diferenciando apenas por ter o componente expiratório menos intenso. o Murmúrio vesicular: produzido pela turbulência normal do ar circulante ao chocar-se contra as saliências das bifurcações brônquicas, ao ar por cavidades de tamanhos diferentes, tais como bronquíolos para alvéolos, e vice-versa. O componente inspiratório é mais intenso, mais duradouro e de tonalidade mais alta em relação ao componente expiratório, que por sua vez, é mais fraco, de duração mais curta e de tonalidade mais baixa (o componente expiratório tende a estar aumentado na asma brônquica e no enfisema, traduzindo a dificuldade de saída do ar). Não se percebe, diferentemente do que ocorre na respiração traqueal, um intervalo silencioso entre as duas fases da respiração. Quando se compara o murmúrio vesicular com a respiração brônquica, o primeiro é mais fraco e mais suave. Ausculta-se o murmúrio vesicular em quase todo o tórax, com exceção apenas das regiões esternal superior, interescápulo-vertebral direita e ao nível da 3ª e 4ª vértebras torácicas. Nestas áreas, ouve-se a respiração broncovesicular. A diminuição do murmúrio vesicular pode resultar de numerosas causas, entre as quais ressaltam-se: presença de ar (pneumotórax), líquido (hidrotórax) ou tecido sólido (espessamento pleural) na cavidade pleural; enfisema pulmonar; obstrução das vias aéreas

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superiores (espasmo ou edema de glote, obstrução da traquéia); oclusão parcial ou total dos brônquios ou bronquíolos. Quando normais, relata-se: murmúrios vesiculares presentes e audíveis em ambos hemitórax. Ele pode, entretanto, estar aumentado, diminuído ou inexistente. Respiração broncovesicular: somam-se aqui, as características da respiração brônquica com as do murmúrio vesicular. Deste modo, a intensidade da duração da inspiração e da expiração tem igual magnitude.

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Sons ou ruídos anormais descontínuos: os sons anormais descontínuos são representados pelos estertores, que são ruídos audíveis na inspiração ou na expiração, superpondo-se aos sons respiratórios normais. o Ruídos estertores finos ou crepitantes: ocorrem no final da inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e duração curta. Não se modificam com a tosse ou com a posição do paciente. Predominam mais na base. Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito de um punhado de cabelos junto ao ouvido ou ao som percebido ao se fechar ou abrir um fecho tipo velcro. Aceita-se atualmente que os estertores finos são produzidos pela abertura sequencial das vias respiratórias (dos alvéolos, principalmente) com presença de líquido ou exsudato no parênquima pulmonar ou por alteração no tecido de e das paredes brônquicas. Os estertores finos são audíveis nos casos de pneumonia, tuberculose e insuficiência cardíaca. Estas doenças são diferenciadas pela clínica: a pneumonia cursa com febre com cerca de 3 dias de duração; a tuberculose cursa com febre por mais de 2 semanas; a insuficiência cardíaca não cursa com febre, tem uma história pregressa de hipertensão arterial (geralmente) e acomete as duas bases pulmonares concomitantemente. o Ruídos estertores grossos (bolhosos ou subcrepitantes): tem frequência menor (são mais graves) e maior duração que os finos. Sofrem nítida alteração com a tosse e com a posição do doente (inclusive, podem ser abolidos). Podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. Diferentemente dos estertores finos (que só ocorrem do meio para o final da inspiração), os ruídos bolhosos são audíveis durante o início da inspiração e durante toda a expiração. Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da estrutura de e das paredes brônquicas. Os ruídos bolhosos são audíveis nas bronquites (quando disseminados) e nas bronquiectasias (quando bem localizados).

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Sons ou ruídos anormais contínuos: são representados pelos roncos, sibilos e estridor e tendem a apresentar-se ao longo de todo ciclo respiratório. o Roncos e Sibilos: os roncos são constituídos por sons graves, portanto, de baixa frequência. Os sibilos são constituídos por sons agudos, formados por ondas de alta frequência, semelhante a um miado suave de gato. Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou presença de secreção aderida a ela, como ocorre na asma brônquica, nas bronquites, nas bronquiectasias e nas obstruções localizadas. Aparecem na inspiração como na expiração, mas predominam nesta última. São fugazes, multáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo. A sibilância pode estar presente na asma, bronquiectasias, DPOCs e traqueobronquite aguda. o Estridor: som produzido pela semi-obstrução da laringe ou da traquéia. o Sopros: presença de sopro brando é normal na ausculta de certas regiões (7ª vértebra cervical posteriormente, traquéia, região inter-escapular). Toda via, ocorre em certas situações patológicas,

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quando, por exemplo, o pulm‚o perde sua textura normal, como nas pneumonias bacterianas e nos pneumotˆrax hipertensivos. 

Som de origem pleural o Atrito pleural: em condi••es normais, os dois folhetos da pleura deslizam um sobre o outro sem produzir som algum. Nos casos de pleurite, por se recobrirem de exsudato, am a produzir um ru…do irregular, descont…nuo, mais intenso na inspira•‚o, com frequ‰ncia comparado ao ranger de couro atritado.

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Ausculta da voz: para completar o exame f…sico dos pulm•es, auscultam-se a voz nitidamente pronunciada e a voz cochichada. Para isto, o paciente vai pronunciando as palavras “trinta e tr‰s” enquanto o examinador percorre o tˆrax com o estetoscˆpio, comparando regi•es homˆlogas, tal como fez no exame do FTV usando a m‚o. Os sons produzidos pela voz na parede tor†cica constituem o que se chama ressonância vocal, que em condi••es normais, tanto na voz falada como na cochichada, constitui-se de sons incompreens…veis, isto ‡, n‚o se distinguem as s…labas que formam as palavras. Isto ocorre porque o par‰nquima pulmonar normal n‚o absorve muito componentes sonoros, mas quando est† consolidado (pneumonias, infarto pulmonar), a transmiss‚o ‡ facilitada. Toda vez que houver condensa•‚o pulmonar (inflamatˆria, neopl†sica ou pericavit†ria), h† aumento da ressonŒncia vocal ou broncofonia. Ao contr†rio, na atelectasia, no espessamento pleural e nos derrames, ocorre diminui•‚o da broncofonia. A ressonŒncia vocal pode estar, portanto:  Normal (n‚o aud…vel)  Diminu…da  Aumentada: pode constituir tr‰s variantes: (1) broncofonia, em que ausculta-se a voz sem nitidez; (2) pectorilóquia fônica, em que ausculta-se a voz nitidamente; (3) pectorilóquia afônica, em que auscultase a voz mesmo se cochichada.

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OBS : Egofonia ‡ uma forma especial de broncofonia de qualidade nasalada e met†lica, comparada ao balido de cabra. Aparece na parte superior dos derrames pleurais.

SEMIOLOGIA DAS SƒNDROMES PLEUROPULMONARES Nesta se•‚o, faremos uma breve introdu•‚o das principais s…ndromes pleuropulmonares correlacionando os principais achados semiolˆgicos que caracterizam cada uma delas. Em um segundo momento, falaremos das principais doen•as que acometem o sistema respiratˆrio, frisando n‚o sˆ a semiologia cl†ssica de cada uma, mas um pouco de sua fisiopatologia. As s…ndromes pleuropulmonares compreendem as síndromes brônquicas, as síndromes pulmonares e as síndromes pleurais. SÍNDROMES BRONQUICAS As s…ndromes br„nquicas decorrem de obstrução (asma br„nquica), infecção e/ou dilatação dos brônquios (bronquites e bronquiectasias). Asma brônquica. A s…ndrome por obstru•‚o tem como representante principal a asma brônquica, na qual se observa o estreitamento difuso dos condutos a‡reos de pequeno calibre por uma etiologia al‡rgica, principalmente. A asma br„nquica caracteriza uma s…ndrome br„nquica por obstru•‚o das vias a‡reas. Tais altera••es se manifestam clinicamente por crises de dispn‡ia, predominantemente expiratˆria, acompanhada de sensa•‚o de constri•‚o ou aperto no tˆrax, dor tor†cica difusa, chieira e tosse, que no in…cio ‡ seca, mas, com o progredir da crise, torna-se produtiva, surgindo ent‚o uma expectora•‚o mucîde, espessa, aderente, dif…cil de ser eliminada. A asma grave pode agravar com pneumotˆrax, trazendo todos os aspectos semiolˆgicos caracter…sticos do pneumotˆrax. Ao exame f…sico do tˆrax, evidenciam-se:  Inspeção: dispn‡ia, tˆrax em posi•‚o de inspira•‚o profunda e tiragem. Muito frequentemente, por se tratar, na maioria das vezes, de uma condi•‚o cr„nica, observa-se o tˆrax em tonel.  Palpação: fr‰mito toracovocal normal ou diminu…do.  Percussão: normal ou hipersonoridade.  Ausculta: diminui•‚o do murm€rio vesicular com expira•‚o prolongada, sibilos predominantemente expiratˆrios em ambos os campos pulmonares. Bronquites. As bronquites, cr„nica ou aguda, caracterizam s…ndromes br„nquicas por infec•‚o.

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A bronquite aguda (traqueobronquite) geralmente é causada por vírus que compromete as vias áreas desde a faringe, manifestando-se por sintomas gerais (febre, cefaléia), desconforto retroesternal, rouquidão, tosse seca, seguida após alguns dias de expectoração mucosa que se transforma em mucopurulenta, se houver infecção bacteriana secundária. À inspeção, palpação e percussão, nada de anormal se observa. De fato, o achado característico da bronquite aguda é um exame físico praticamente normal, mas com tosse mucopurulenta. Podem-se ouvir, também, roncos e sibilos esparsos inconstantes e estertores grossos disseminados (menos frequentes). A bronquite crônica é uma condição caracterizada basicamente por excessiva secreção de muco na árvore brônquica. A manifestação clínica principal é tosse com expectoração mucopurulenta que persiste por meses, alterando períodos de melhora e piora, dependendo da presença de infecções, poluição atmosférica e uso de tabaco. Ao exame físico do tórax, o principal achado são os estertores grossos disseminados em ambos os hemitórax. Roncos e sibilos são frequentes. Algumas vezes, a bronquite crônica pode ser confundida com o enfisema. Bronquiectasias. As bronquiectasias representam síndromes brônquicas por dilatação das vias aéreas Bronquiectasia significa dilatação irreversível dos brônquios em consequência de destruição de componentes da parede destes ductos. As bronquiectasias comprometem segmentos ou lobos pulmonares isolados, ou mais raramente, vários lobos em ambos os pulmões. A manifestação clínica mais comum é uma tosse produtiva, com expectoração mucopurulenta abundante, principalmente pela manhã. Hemoptises são frequentes. Os dados obtidos ao exame físico são variáveis, dependendo da localização e da extensão das áreas comprometidas. Nas bronquiectasias basais extensas, observam-se redução da expansibilidade e submacicez nestes locais. A submacicez pode ser explicada pela maior presença de ar nos alvéolos, que se manifesta por meio de nota 5 maciça ou submaciça (aumento do timpanismo ocorre no pneumotórax, por exemplo; ver OBS ). À ausculta, encontram-se, na área correspondente às bronquiectasias, estertores grossos. Roncos e sibilos podem ser percebidos na mesma área.

SÍNDROMES PULMONARES As síndromes pulmonares são basicamente causadas por consolidação do parênquima pulmonar, atelectasia (colabamento) e hiperaeração. As principais causas de consolidação pulmonar são as pneumonias, o infarto pulmonar e a tuberculose. As causas de atelectasia são as neoplasias e corpos estranhos. A síndrome de hiperaeração é representada pelo enfisema pulmonar. Além dessas, podem ser incluídas entre as síndromes pulmonares a congestação iva dos pulmões e a escavação (ou caverna) pulmonar. Síndrome de consolidação Pulmonar (Pneumonia, infarto pulmonar e tuberculose). As principais manifestações clínicas são a dispnéia e a tosse, que pode ser seca ou produtiva. Quando há expectoração, é comum a presença de sangue misturado com muco ou pus (expectoração hemoptóica). Na tuberculose, as hemoptises são mais frequentes. Além da sensação de desconforto retroesternal, quando há comprometimento da pleura, surge dor localizada em um dos hemitórax com as características de dor pleurítica (dor em punhalada, bem localizada). A condensação do parênquima pulmonar caracteriza-se pela deposição de materiais purulentos, exsudativos ou celulares nos espaços alveolares. Por esta razão, observaremos alterações no exame físico como macicez à percussão (a condensação diminui os espaços aéreos pulmonares, dando a este órgão características de víscera maciça) e frêmito tóracovocal (FTV) aumentado (devido à maior capacidade de propagação da voz no parênquima consolidado). As principais alterações no exame físico são os seguintes:  Inspeção: expansibilidade diminuída.  Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito tóracovocal (FTV) aumentado.  Percussão: submacicez ou macicez.  Ausculta: respiração brônquica substituindo o murmúrio vesicular (contudo, os MV podem estar preservados), sopro tubário, broncofonia (ausculta-se a voz sem nitidez) ou egofonia (forma especial de broncofonia, com qualidade mais analasada e metálica), pectorilóquia (ausculta da voz com nitidez) e estertores finos. OBS5: A tuberculose e a pneumonia, por constituírem tipos de síndrome de condensação pulmonar, ambas demonstração achados semiológicos bastante similares, tais como som maciço à percussão e aumento do FTV. Contudo, podemos diferenciar estas duas condições através da história clínica do doente e por meio de exames complementares de imagem.  A pneumonia tem duração de alguns dias apenas e, nos exames por imagem, mostram-se como opacidades que se manifestam principalmente nas bases pulmonares.  A tuberculose apresenta tosse por mais de 2 semanas, hemoptise, emagrecimento e febrícula (vespertina). No exame por imagem, podemos observar opacidades pulmonares localizados, principalmente, nos ápices.

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Atelectasia. A atelectasia tem como elemento principal o desaparecimento de ar dos alvéolos sem que o espaço alveolar seja ocupado por células e exsudato, como ocorre na síndrome de consolidação pulmonar. As causas mais comuns são as neoplasias e a presença de corpos estranhos que ocluem a luz de brônquios. Se a oclusão situar-se em um brônquio principal, ocorre atelectasia do pulmão inteiro; se estiver em brônquios lobares ou segmentares, a atelectasia fica restrita a um lobo ou a um segmento pulmonar. Quanto maior a área comprometida, mais intensas serão as manifestações clínicas, representadas por dispnéia, sensação de desconforto e tosse seca. Ao exame físico, obtêm-se os seguintes dados na área correspondente à atelectasia:  Inspeção: retração do tórax e tiragem; expansibilidade diminuída.  Palpação: expansibilidade diminuída; frêmito tóracovocal diminuído ou abolido.  Percussão: submacicez ou macicez.  Ausculta: respiração broncovesicular; murmúrio vesicular abolido; ressonância vocal diminuída. Hiperaeração (Enfisema pulmonar) A hiperaeração que se observa no enfisema pulmonar resulta de alterações anatômicas caracterizadas pelo aumento anormal dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhadas de modificações estruturais das paredes alveolares. O enfisema pulmonar apresenta algumas variedades anatômicas, dependendo da sede e da extensão do comprometimento dos ácinos alveolares e dos lóbulos. Geralmente, está associada com o tabagismo. A manifestação clínica mais importante do enfisema é a dispnéia, que se agrava lentamente. No início ocorre apenas aos grandes esforços, mas nas fases avançadas aparece até em repouso. Na fase final, surgem as manifestações de insuficiência respiratória. Podemos identificar o enfisema pulmonar na radiografia simples do tórax pelo alargamento dos espaços intercostais, rebaixamento e retificação das cúpulas diafragmáticas, aumento aparente da região supraclavicular, redução do volume hilar, verticalização da silhueta cardíaca. Em perfil, podemos observar um aumento do diâmetro ântero-posterior, zona hipertransparente (escura) atrás do osso esterno, na frente e acima da sillhueta cardíaca; atrás do coração, observa-se este mesmo aspecto de hipertransparência. Nas fases iniciais, ao exame físico do tórax, encontram-se apenas redução do murmúrio vesicular e expiração prolongada. Com a evolução da enfermidade, várias outras alterações vão aparecendo, tais como:  Inspeção: expansibilidade diminuída e tórax em tonel nos casos avançados.  Palpação: expansibilidade diminuída, frêmito tóracovocal diminuído. 5  Percussão: sonoridade normal no início e hipersonoridade (ver OBS ) à medida que a enfermidade se agrava.  Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; Fase expiratória prolongada; Ressonância vocal diminuída. Congestão iva dos pulmões. As principais causas da congestão iva dos pulmões são a insuficiência ventricular esquerda e a estenose mitral. O líquido se acumula no interstício, causando dispnéia de esforço, dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística noturna, além de tosse seca e, às vezes, sibilância. Ao exame físico do tórax, observam-se:  Inspeção: expansibilidade normal ou diminuída.  Palpação: expansibilidade e frêmito tóracovocal normal ou aumentado.  Percussão: submacicez nas bases pulmonares.  Ausculta: estertores finos nas bases dos pulmões (principal achado); prolongamento do componente expiratório quando há broncoespasmo; pode haver sibilância; ressonância vocal normal. Escavação ou caverna pulmonar. As cavernas pulmonares são consequência de eliminação de parênquima em uma área que sofreu necrobiose. Isto pode ocorrer nos abscessos, neoplasias, micoses, mas a causa principal ainda é a tuberculose. As manifestações clínicas são muito variáveis, predominando tosse produtiva e vômica fracionada ou não. Para ser detectada ao exame físico, é necessário que a caverna esteja próxima da periferia do pulmão e que tenha diâmetro mínimo de mais ou menos 4 cm. Os dados obtidos ao exame físico na área correspondente à caverna são:  Inspeção: expansibilidade diminuída na região afetada.  Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal aumentado (se houver secreção na caverna).  Percussão: sonoridade normal ou som timpânico.  Ausculta: respiração broncovesicular ou brônquica no lugar do murmúrio vesicular; ressonância vocal aumentada ou pecterilóquia.

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SÍNDROMES PLEURAIS As síndromes pleurais compreendem as pleurites, os derrames pleurais e o pneumotórax. Pleurites. A pleurite, ou seja, a inflamação dos folhetos pleurais, pode ocorrer em várias entidades clínicas, destacandose a tuberculose, as pneumonias, a moléstia reumática e outras colagenoses, viroses e as neoplasias da pleural e pulmão. Pode ser aguda ou crônica, sem derrame (pleurite seca) ou com derrame. Na pleurite seca aguda, o principal sintoma é a dor localizada em um dos hemitórax, com características de dor pleurítica. Além da dor, podem ocorrer tosse, dispnéia, febre e outros sintomas relacionados com a causa da pleurite. Ao exame físico, observam-se no lado comprometido:  Inspeção: expansibilidade diminuída.  Palpação: expansbilidade e frêmito toracovocal diminuídos.  Percussão: sonoridade normal ou submacicez.  Ausculta: atrito pleural, que é o principal dado semiológico. Na pleurite seca crônica, com espessamento dos folhetos pleurais (paquipleuriz), a dor não é tão acentuada como na pleurite aguda, podendo ter caráter surdo ou inexistir. A dispnéia aos grandes esforços é uma manifestação importante. Ao exame físico do tórax, observam-se no lado comprometido:  Inspeção: retração torácica e expansibilidade diminuída.  Palpação: expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos.  Percussão: submacicez ou macicez.  Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída. Como se vê, a síndrome pleural crônica apresenta aspectos semiológicos semelhantes à síndrome pulmonar atelectásica do ponto de vista do exame físico do tórax. Contudo, com os dados do exame clínico, complementados pela radiografia simples do tórax, podem ser seguramente diferenciadas. Um indivíduo que, há uma semana, foi acometido por uma virose respiratória mais ou menos bem evidente, mas melhorou. Atualmente, na hora que ele se abaixa para amarrar o sapato, ele sente dor precordial e piora com a respiração. Qual seria, neste caso, a melhor hipótese diagnóstica? Muito provavelmente, trata-se de uma pericardite aguda, pois piora com a respiração e tem antecedentes virais. A pleurite geralmente é uma dor não precordial, e quando existe, acomete a parte lateral do tórax ou nas costas. Derrames pleurais. Nos derrames pleurais, observados nas pleurites, pneumonias, neoplasias, colagenoses, síndrome nefrótica e na insuficiência cardíaca, pode haver dor (sem as características de dor pleurítica), tosse seca e dispnéia cuja a intensidade depende do volmue do líquido acumulado. Na radiografia simples do tórax, observa-se, nos grandes derrames pleurais, o deslocamento de estruturas mediastínicas para o lado oposto, diferentemente do que ocorre nas atelectasias (em que o conteúdo mediastínico é desviado para o lado do colabamento pulmonar). Além disso, o derrame pleural é facilmente percebido quando a radiografia é feita com o paciente em decúbito lateral, de modo que o líquido (visível por ser radiopaco) a a se acumular na região mais baixa, seguindo a gravidade. No exame físico do tórax, observam-se, no lado derrame:  Inspeção: expansibilidade diminuída.  Palpação: expansibilidade diminuída e frêmito toracovocal abolido na área do derrame e aumentado na área do pulmão em contato com o líquido pleural.  Percussão: macicez.  Ausculta: murmúrio vesicular abolido da área do derrame. Pneumotórax. No pneumotórax, o que se acumula no espaço pleural é ar, que penetra através da lesão traumática, ruptura de bolha subpleural (blebs) ou como complicações de certas afecções pulmonares (tuberculose, pneumoconiose, neoplasias, asma grave) que põem em comunicação um ducto com o espaço pleural. No exame por imagem, quando o pneumotórax é extenso (principalmente, nos casos de pneumotórax hipertensivo), observamos um desvio das estruturas mediastinais para o lado oposto, diferentemente do que ocorre na atelectasia, situação em que o mediastino será deslocado em direção ao lado acometido. As principais manifestações clínicas são a dor no hemitórax comprometido, tosse seca e dispnéia. A intensidade da dispnéia depende da quantidade de ar e de outros mecanismos que podem acompanhar o pneumotórax.

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Ao exame físico, observam-se no lado comprometido:  Inspeção: normal ou abaulamento dos espaços intercostais quando a quantidade de ar é grande.  Palpação: expansibilidade e frêmito tóracovocal diminuídos. 6  Percussão: hipersonoridade ou som timpânico (ver OBS ), sendo este o que mais chama a atenção.  Ausculta: murmúrio vesicular diminuído; ressonância vocal diminuída. 6

OBS : Na percussão, os achados descritos como hipersonoridade e timpanismo, embora tenham o mesmo fundamento sonoro (aumento ou presença de ar na região percutida), apresentam bases fisiopatológicas e timbres diferentes.  A hipersonoridade representa um tipo de som timpânico mais fechado, como um misto entre o som maciço e o som timpânico. Tem-se hipersonoridade quando existe mais ar que o normal dentro do parênquima pulmonar. Como a onda sonora evocada pela percussão deve ultraar camadas de tecido orgânico (como o próprio parênquima pulmonar e as camadas da caixa torácica), observamos um tipo de som maciço mais claro e alto, representando a hipersonoridade. É semelhante ao soar de um bumbo, instrumento de percussão cujo diafragma (parte onde se percute com a baqueta) é composto por um tecido mais rígido, como couro.  O timpanismo, por sua vez, representa um tipo de som timpânico mais aberto, semelhante à percussão de uma bexiga de borracha cheia de ar. Tem-se timpanismo no exame físico do tórax quando se percute ar represado no espaço pleural (pneumotórax). O timpanismo é evidente também na percussão das vísceras ocas do abdome.

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RESUMO DOS ACHADOS SEMIOLÓGICOS DAS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES  Síndromes brônquicas Síndromes brônquicas Inspeção OBSTRUÇÃO Tiragem inspiratória

Palpação (frêmito TV) FTV normal ou diminuído

Percussão Hipersonoridade

Principais causas

INFECÇÃO

Expansibilidade normal ou diminuída

FTV normal ou diminuído

Normal ou diminuído

DILATAÇÃO

Normal ou expansibilidade diminuída

FTV normal ou aumentado

Normal ou submacicez

 Síndromes Pulmonares Síndrome Pulmonar Inspeção CONSOLIDAÇÃO Expansibilidade diminuída

ATELECTASIA

HIPERAERAÇÃO

CONGESTÃO IVA DOS PULMÕES

Palpação (frêmito TV) FTV aumentado

Ausculta - Murmúrio vesicular diminuído com expiração prolongada; - Sibilos - Sibilos e roncos - Estertores grossos disseminados - Estertores grossos bem localizados - Sibilos

Percussão Macicez ou submacicez

- Expansibilidade diminuída; - Retração dos espaços intercostais (sinal de Lemos Torres); - Presença de tiragens - Expansibilidade diminuída; - Tórax em tonel

FTV diminuído ou abolido

Macicez ou submacicez

- Expansibilidade diminuída - FTV diminuído

- Normal no início - Hipersonoridade

- Expansibilidade normal ou diminuída

FTV normal ou aumentado

Sonoridade normal ou submacicez nas bases

 Síndromes Pleurais Síndromes Pleurais Inspeção PLEURITE AGUDA Expansibilidade diminuída PLEURITE SECA CRÔNICA

- Retração torácica; - Expansibilidade diminuída

Palpação (frêmito TV) - Expansibilidade diminuída; - FTV diminuído - Expansibilidade diminuída; - FTV diminuído

DERRAME PLEURAL

Expansibilidade diminuída

FTV diminuído ou abolido

Macicez

PNEUMOTÓRAX

Normal ou abaulamento dos espaços intercostais

- Expansibilidade diminuída; - FTV diminuído

- Hipersonoridade; - Som timpânico.

Ausculta - Respiração brônquica ou broncovesicular; - Estertores finos; - Broncofonia; - Pectorilóquia - Respiração broncovesicular; - Murmúrio vesicular abolido; - Ressonância vocal diminuída. - Murmúrio vesicular diminuído - Ressonância vocal diminuída Estertores finos nas bases pulmonares

Asma brônquica

Bronquite aguda e crônica Bronquiectasias

Principais causas - Pneumonia - Infarto - Tuberculose

- Neoplasia brônquica; Corpo estranho intrabronquico

Enfisema pulmonar Insuficiência ventricular esquerda

Principais causas Percussão Sonoridade normal ou submacicez

Ausculta Atrito pleural

Macicez ou submacicez

- Murmúrio vesicular diminuído - Ressonância vocal diminuída - Abolição do murmúrio vesicular; - Egofonia - Murmúrio vesicular diminuído; - Ressonância vocal diminuída

Processo inflamatório pleural Espessamento da pleura

Presença de líquido no espaço pleural - Presença de ar no espaço pleural.

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D OEN•AS RELACIONADAS

COM O

SISTEMA RESPIRAT„RIO

CIANOSE Cianose significa cor azulada da pele, manifestando-se quando a hemoglobina reduzida alcança no sangue valores superiores a 5g/100mL. A cianose deve ser pronunciada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés (leito ungueal e polpas digitais). Nos casos de cianose muito intensa, todo o tegumento cutâneo adquire tonalidade azulada ou mesmo arroxeada. Quanto à localização, pode ser generalizada ou localizada. No primeiro caso, a cianose é vista na pele toda e, no segundo, apenas segmentos corporais adquirem a coloração normal. Apenas o segmento cefálico, por exemplo, ou um dos membros superiores, ou ainda um dos membros inferiores. A cianose localizada ou segmentar significa sempre uma obstrução de uma veia que drena uma região, enquanto a cianose generalizada ou universal pode ser devida a diversos mecanismos. Fisiopatologia. A hemoglobina (Hb) saturada de oxigênio chama-se oxi-hemoglobina e tem cor vermelho-vivo, ao ar pelos capilares parte do O2 é liberado aos tecidos e a Hb é reduzida formando-se uma quantidade de desoxi-hemoglobina (ou hemoglobina reduzida) de cor azulada que, em condições normais, não pode ser percebida como alteração da coloração da pele. Em indivíduos anêmicos graves a cianose pode estar ausente pela falta de hemoglobina para ser oxidada. Por outro lado, na policitemia vera (aumento de hemácias) a cianose pode estar presente mesmo com saturações de O2 maiores que em indivíduos normais, situação que ocorre na doença pulmonar crônica. Classificação da Cianose quanto à Intensidade. Quanto à intensidade, a cianose é classificada em três graus: leve, moderada e intensa. Não há parâmetros que nos permitam estabelecer uma orientação esquemática para caracterizar os vários graus de cianose. Somente a experiência dará ao examinador capacidade para dizer com segurança se uma cianose é leve, moderada ou intensa. Tipos de Cianose. Caracterizada uma cianose generalizada ou universal, vai-se procurar definir o tipo de cianose em questão. Há quatro tipos fundamentais: 1. Cianose tipo central. Nestes casos, há insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos capilares. Ocorre principalmente nas seguintes situações:  Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado, cujo exemplo clássico é a cianose observada nas grandes altitudes.  Hipoventilação pulmonar: o ar atmosférico não chega em quantidade suficiente para que a hematose seja realizada de maneira fisiológica, seja devido à obstrução das vias aéreas, seja por diminuição da expansibilidade toracopulmonar, seja ainda por aumento exagerado da frequência respiratória.  Curto-circuito venoso-arterial: como se observa em algumas cardiopatias congênitas (Tetralogia de Fallot e outras). 2. Cianose periférica. Aparece em consequência da perda exagerada de oxigênio ao nível da rede capilar. Isto pode ocorrer por estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação. 3. Cianose tipo mista. Assim chamada quando se associam os mecanismos responsáveis por cianose de tipo central com os do tipo periférico. Um exemplo típico é a cianose por insuficiência cardíaca congestiva grave, na qual se encontra congestão pulmonar e estase venosa periférica com perda exagerada de oxigênio. 4. Por alteração da hemoglobina. Alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do oxigênio pelo pigmento. O nível de insaturação se eleva até atingir valores capazes de ocasionar cianose. É o que ocorre nas metaemoglobinemias e sulfemoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos, antimaláricos) ou por intoxicação exógenas.

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ENFISEMA PULMONAR O termo enfisema significa presença de gás no interior de um órgão ou tecido. A American Thoracic Society define o enfisema pulmonar como uma alteração anatômica caracterizada pelo aumento anormal dos espaços distais ao alvéolo terminal não respiratório, acompanhada por alterações destrutivas das paredes alveolares. Esta doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada, portanto, por uma considerável perda da superfície respiratória alveolar, a partir do momento que constituintes alveolares são destruídos nesta patologia. Classificação. Dependendo da extensão do comprometimento dos lóbulos ou dos ácinos, o enfisema divide-se em:  Enfisema panlobular: caracteriza-se pela destruição uniforme e generalizada de todo o lóbulo, acompanhada de fenômenos obstrutivos discretos e aumento volumétrico do pulmão. Acomete preferencialmente as bases dos pulmões de idosos.  Enfisema perilobular: caracteriza-se pela destruição de sacos alveolares da periferia do lóbulo, logo abaixo da pleura visceral, gerando as chamadas bolhas subpleurais (blebs).  Enfisema centrolobular: as lesões localizam-se no centro do lóbulo, na extremidade proximal dos ácinos, de modo que os sacos alveolares e os alvéolos permaneçam íntegros. Isto gera áreas alternadas de enfisemas e parênquima são. Atinge, preferencialmente, os ápices pulmonares.  Enfisema irregular: os ácinos são irregularmente acometidos, diferenciando-se, assim, do enfisema panlobular. Etiologia. Leva-se em consideração o fator desencadeante ou agravante do enfisema. Três aspectos etiológicos podem ser abordados:  Tabagismo: é a mais importante causa da doença pulmonar obstrutiva. Por isso, é importante conhecer quantos cigarros o paciente consome e há quanto tempo. Os principais efeitos do cigarro são:  Redução da mobilidade ciliar  Aumento do número de células caliciformes  Hipertrofia das células mucosas  Inflamação das paredes brônquicas e alveolares  Inibe a atividade anti-enzimática  Agrava o enfisema por deficiência da alfa-1-antitripsina. 

Poluição atmosférica: é um fator agravante importante da enfisema, embora nem de longe se compare com a autopoluição causada pelo tabaco.



Predisposição genética: deficiência na alfa-1-antitripsina, antiprotease que combate a ação das proteases contra os alvéolos pulmonares, predispõe a origem do enfisema.

Patogenia. Acredita-se que esta DPOC seja resultante de um processo degenerativo ao nível das paredes dos alvéolos causado por um excesso de determinadas enzimas proteolíticas (proteases) ou por uma deficiência nos agentes encarregados de inibilas (antiproteases), das quais, a principal representante é a alfa-1-antitripsina. A principal alteração fisiopatológica do enfisema é a redução da superfície alveolar e do fluxo respiratório, consequência da obstrução bronquiolar e da perda da sustentação elástica do pulmão. Tais alterações provocam distúrbios respiratórios (hipoventilação, distribuição respiratória irregular), circulatórios (comprometimento da bomba aspirante-premente que é o coração, hipertensão na circulação pulmonar) e no equilíbrio ácido-básico (aumento do PCO2 com diminuição do pH).

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Achados Semiológicos. O principal sintoma da enfisema é a dispnéia, que pode ser após grandes esforços ou pequenos esforços. Em casos mais graves, a dispnéia acontece mesmo no repouso. O enfisematoso em geral é magro, não só pelo esforço constante que apresenta para conseguir respirar, mas também pela alimentação com pacimônia, uma vez que refeições abundantes lhe trazem desconforto. Por meio da inspeção, observa-se a postura e deformação torácica característica do paciente enfisematoso: fácies que demonstra sofrimento crônico; ao sentar-se apóia-se com os braços sobre o leito para facilitar a ação da musculatura ória; em decúbito-dorsal, apresenta respiração torácica. Nos portadores de DPOC de grau discreto ou médio, a ausculta pode ser normal. Nas formas graves da DPOC, tanto o murmúrio vesicular como os roncos e sibilos podem estar inaudíveis ou ausentes. Estertores finos podem estar presentes durante toda a expiração. Na percussão, é claro a hipersonoridade produzida devido ao aumento no volume aéreo intra-pulmonar, caracterizando uma síndrome de hiperaeração pulmonar. As veias do pescoço distendem-se durante a expiração (diferentemente do que ocorre na ICC, que distendemse durante todo o ciclo respiratório) e se acompanham de pulso paradoxal. As bulhas cardíacas são hipofonéticas ou inaudíveis, por causa do parênquima pulmonar insuflado que se interpõe entre o esterno e o mediastino. O baqueamento digital está por muitas vezes presentes devido à hipoxemia associada. OBS: Tendo em conta o aspecto geral dos pacientes com DPOC, chama a atenção um grupo de doentes magros e outros gordos. Baseando-se nesta característica, Dornhost e Filley classificaram estes pacientes em dois tipos: o Pink Puffer (soprador rosado), que é o magro, e o Blue Bloater (azul pletórico), que é o gordo.

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Pink Puffer Magro, idoso, longilíneo Fácies angustiada Dispnéia intensa Pouca expectoração e infecção Apresenta aspecto radiológico de enfisema

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Blue Bloater Gordo, brevelíneo Fácies sonolenta Expectoração com infecção Sem evidência radiológica de enfisema

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Biótipo: Longilíneo Idade: Idoso Emagrecimento: acentuado Face: angustiada Cianose: ausente Tosse: discreta Expectoração: escassa Percussão: Hipersonoridade Ausculta: MV diminuídos Gasometria quase normal Histopatologia: Panlobular Prognóstico: Grave

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Biótipo: Brevilíneo Idade: Meia-idade Emagrecimento: ausente Face: pletórica Cianose: presente Tosse: acentuada, periódica Expectoração: abundante Percussão: Normal Ausculta: roncos e sibilos PA: aumentada. Histopatologia: Centrolobular Prognóstico: muito grave

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Aspectos radiológicos do enfisema pulmonar.  Hipertransparência dos campos pulmonares.  Rebaixamento dos hemidiafragmas.  Alargamento dos seios costofrenicos.  Coração em aspecto comprido entre os dois pulmões.

ASMA A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por obstrução crônica ao fluxo de ar nas vias respiratórias (e não na parte mecânica da respiração, diferentemente da miastenia). Sua fisiopatologia está relacionada ao edema da mucosa brônquica, a hiperprodução de muco nas vias aéreas e a contração da musculatura lisa das vias aéreas, com conseqüente diminuição de seu diâmetro (broncoespasmo) e edema dos brônquios e bronquíolos. Isto resulta em vários sintomas, como: dispnéia, tosse e sibilos, principalmente à noite. O estreitamento das vias aéreas é geralmente reversível, porém, em pacientes com asma crônica, a inflamação pode determinar obstrução irreversível ao fluxo aéreo. As características patológicas incluem a presença de células inflamatórias nas vias aéreas, exsudação de plasma, edema, hipertrofia muscular, rolhas de muco e descamação do epitélio. O diagnóstico é principalmente clínico e o tratamento consta de medidas educativas e drogas que melhorem o fluxo aéreo na crise asmática e antiinflamatórios, principalmente a base de corticóides e broncodilatadores. Os principais fatores precipitantes e agravantes da asma brônquica são: alérgenos inaláveis, condições irritantes, condições climáticas, infecções, exercícios físicos, refluxo gastroesofágico e uso de drogas. Fisiopatologia. A fisiopatologia da asma está relacionada com o edema de mucosa brônquica; hiperprodução de muco nas vias aéreas; hipercontração da musculatura lisa das vias aéreas; edema dos brônquios; obstrução irreversível ao fluxo aéreo; etc. Esses efeitos associados dificultam a saída do ar rico em CO2 dos pulmões, o que dificulta a entrada adequada de ar oxigenado. Achados Semiológicos. A crise asmática pode acontecer de maneira abrupta, isoladamente, ou precedida de manifestações de comprometimento das vias respiratórias altas, acompanhadas ou não de uma rinite com ou sem coriza. Durante a crise, a postura do paciente é característica: posição ortopnéica, mão agarradas no leito, fácies exprimindo angústica e sofrimento com abas do nariz dilatadas. Os músculos órios da respiração está contraídos, formando tiragens. Asmáticos de longas datas apresentam tórax em tonel (tórax globoso). Apresentam respiração ruidosa com nítida predominância expiratória. O frêmito tóracovocal (FTV) pode estar diminuído devido a hiperinsuflação, encontrando-se hipersonoridade à percussão. A ausculta revela ainda sibilância e expiração prolongada. Nas crises, detectam-se também, posição de ortopnéia, pulso paradoxal e cianose. No exame físico, podemos constatar:  Inspeção: dispnéia, tórax em posição de inspiração profunda e tiragem  Palpação: FTV normal ou diminuído  Percussão: normal ou hipersonoridade  Ausculta: diminuição do murmúrio vesicular com expiração prolongada, sibilos predominantemente expiratórios em ambos os campos pulmonares. Diagnóstico. Na confirmação diagnóstica da asma, recomenda-se a espirometria. Nos casos em que a espirometria é normal, o diagnóstico pode ser estabelecido através do teste de broncoprovocação com metacolina, carbacol ou histamina. O estudo radiológico do tórax pode demonstrar presença de hiperinsuflação pulmonar, espessamento da parede dos brônquios e infiltração ao longo de feixes broncovasculares.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR O tromboembolismo pulmonar (TEP), na maioria das vezes, resulta da instalação súbita de um coágulo sanguíneo em algum ponto da árvore pulmonar, reduzindo ou abolindo a perfusão local. Para que se estabeleça a doença tromboembólica, é preciso que o coágulo formado no coração ou na circulação periférica chegue ao pulmão, isto é, haja trombose prévia; além disto, tem que haver também oclusão de um vaso pulmonar, ou seja, embolia. Desde que o processo progrida, aparece a mais relevante complicação da embolia pulmonar, o infarto pulmonar. Em 90% dos casos, os êmbolos procedem das veias profundas dos membros inferiores. Seguem-se as veias pélvicas, a cava inferior, coração direito e, raramente, os membros superiores. Manifestações Clínicas. O TEP é raro nos jovens e comum em pacientes idosos. Os sintomas só se manifestam quando o processo, ao atingir ramos secundários da artéria pulmonar, provoca dispnéia com taquipnéia, tosse e escarros sanguinolentos. Quando o embolo se aloja em um dos troncos principais da artéria pulmonar, o quadro torna-se dramático, com angústia, dispnéia intensa, dor na região esternal, sinais de hipertensão pulmonar aguda, taquicardia e choque. Com vista a um diagnóstico precoce, convém pensar na possibilidade de TEP diante das seguintes situações:  Presença de sintomas pulmonares associados à trombose venosa ou intracavitária  Agravamento da insuficiência cardíaca  Agudização dos sintomas nos pneumopatas crônicos  Perda súbita da consciência, em tais pacientes  Dor pleural aguda e súbita acompanhada de escarros sanguinolentos  Choque cardiogênico  Taquicardia inexplicável Pacientes acamados, quase imóveis, com pernas fletidas favorecem a estase sanguínea e, com isso, o TEP. Outros representantes de grupo de risco são: indivíduos com vida sedentária, portadores de cardiopatias, grávidas, usuários de anticoncepcionais ou drogas e pacientes com pneumopatias. As condições de alto risco que predispõem ao TEP são:  Postura do paciente: acamados, imóveis, pernas fletidas  Vida sedentária  Cardiopatas  Fraturas do quadril ou colo do fêmur  Pacientes acima de 40 anos  Pacientes pós-infarto  Cardiopatias e pneumonias crônicas rebeldes ao tratamento  ICC

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SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA DO APARELHO CARDIOVASCULAR APLICADA (Professor Jorge Garcia) O aparelho cardiovascular apresenta uma atividade coordenada por uma bomba central, o coração, o qual impulsiona o sangue para todo o organismo. Ao chegar € microcirculação, onde ocorrem as trocas metab•licas, o sangue realiza a sua fun‚ƒo de levar oxig„nio para as c…lulas teciduais e a a servir como um meio de transporte para excretas do metabolismo das mesmas. Entre os dois extremos do sistema cardiovascular (cora‚ƒo-microcircula‚ƒo), estende-se uma intricada rede de vasos – art…rias e veias – que serve de leito para o sangue. N O•‚ES A NATƒMICAS O cora‚ƒo, principal estrutura do mediastino m…dio, … dividido em duas metades – direta e esquerda – por um septo longitudinal, orientado obliquamente. Cada metade consiste em duas c‡maras, os ˆtrios, que recebem sangue das veias, e em outra, os ventr‰culos, que impulsionam o sangue para o interior das art…rias – aorta (iniciando a grande circula‚ƒo) e pulmonar (iniciando a pequena circula‚ƒo). O cora‚ƒo apresenta tr„s faces: a face esterno-costal (composto praticamente pelo ventr‰culo direito, em contato com o osso esterno e costelas); a face diafragmˆtica ou ‰nfero-costal (composta principalmente pelos dois ventr‰culos repousados sobre o diafragma); e a face pulmonar (composta pelo ventr‰culo esquerdo em contato com o pulmƒo esquerdo). Como o cora‚ƒo apresenta um formato de cone, seu ˆpice estˆ voltado inferiormente para o lado esquerdo (relacionando-se principalmente no 5Š espa‚o intercostal esquerdo) e sua base, voltada superiormente, … representada pela chegada e sa‰da das grandes art…rias e veias. A base do cora‚ƒo … formada pelos ˆtrios, que se situam atrˆs e acima dos ventr‰culos. O ˆtrio esquerdo … mais posterior, enquanto que o ˆtrio direito … mais anterior. O ˆpice corresponde € ponta do cora‚ƒo e … constitu‰do pelo ventr‰culo esquerdo, que mant…m contato direto com o gradil costal ao n‰vel do 5Š espa‚o intercostal esquerdo. Esta particularidade anat‹mica … importante pois, atrav…s da inspe‚ƒo e da palpa‚ƒo do choque da ponta do ventr‰culo esquerdo, muitas conclusŒes cl‰nicas podem ser tiradas. CAMADAS DO CORAÇÃO O cora‚ƒo … constitu‰do de tr„s camadas: epicˆrdio, miocˆrdio e endocˆrdio. O epicˆrdio ou pericˆrdio visceral, frequentemente revestida de tecido gorduroso, tem uma camada mesotelial e outra serosa. As art…rias coronˆrias, responsˆveis pela irriga‚ƒo do cora‚ƒo, caminham pelo epicardio antes de atingir o miocˆrdio. O pericˆrdio parietal … uma forma‚ƒo fibrosa, resistente e pouco elˆstica € distensƒo rˆpida, mas com capacidade de se distender lenta e gradualmente. Em condi‚Œes fisiol•gicas, existem no interior da cavidade pericˆrdica cerca de 10 a 20mL de l‰quido, quantidade suficiente para lubrificar as superf‰cies do pericˆrdio parietal e visceral. MUSCULATURA CARDÍACA As fibras musculares card‰acas que compŒem o miocˆrdio dispŒem-se em camadas e feixes complexos. A musculatura dos ˆtrios e dos ventr‰culos … separada, cabendo ao sistema de condu‚ƒo card‰aca fazer a conexƒo entre elas. Por ser responsˆvel por bombear sangue para todo o corpo, a musculatura do ventr‰culo esquerdo … bem mais espessa. 1

OBS : Sístole consiste na contra‚ƒo da musculatura card‰aca, enquanto que diástole corresponde ao relaxamento das fibras musculares card‰acas. A s‰stole ventricular, portanto, consiste no mecanismo de contra‚ƒo do ventr‰culo em que o sangue … ejetado do cora‚ƒo, enquanto que a diˆstole consiste no per‰odo de relaxamento dos ventr‰culos, os quais se enchem de sangue oriundo dos ˆtrios neste momento.

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APARELHOS VALVARES O coração dispõe de quatro aparelhos valvares: no lado esquerdo, um atrioventricular (a valva mitral ou bicúspide) e um ventrículo-aórtico (a valva aórtica); e no lado direito, um atrioventricular (a valva tricúspide) e um ventrículo-pulmonar (a valva pulmonar). As valvas atrioventriculares consistem em um conjunto de válvulas (duas na mitral e três na tricúspide) presas em um anel fibroso que circunscreve o óstio atriventricular. Cada válvula (as cúspides) é presa aos ventrículos por cordas tendíneas e músculos papilares. As valvas semilunares da aorta e do tronco pulmonar estão situadas nas origens destes vasos. Cada uma apresenta três válvulas em formato de bolsa que impedem o refluxo do sangue destas artérias durante a diástole. Durante a sístole ventricular, ocorre o fechamento das valvas atrioventriculares e abertura das valvas aórtica e pulmonar. O fechamento desta valva corresponde à primeira bulha cardíaca (primeiro som do ritmo cardíaco regular em dois tempos). Durante a diástole ventricular, ocorre a abertura das valvas atrioventriculares e o fechamento das valvas aórtica e pulmonar (impedindo o refluxo de sangue para os ventrículos). O fechamento da valva pulmonar e da valva aórtica constitui a segunda bulha cardíaca (segundo som do ritmo cardíaco regular em dois tempos).

IRRIGAÇÃO DO CORAÇÃO O coração é irrigado pelas artérias coronárias, primeiros ramos da artéria aorta, logo na sua origem. Resumidamente, a artéria coronária direita (ACD), que nasce no seio aórtico direito, envia ramos para o ventrículo direito, cone arterial, nó sinusal, átrio direito e o nó atrioventricular. A artéria coronária esquerda (ACE), que nasce no seio aórtico esquerdo, divide-se no ramo circunflexo e ramo interventricular anterior, suprindo ambos os ventrículos e grande parte do septo atrioventricular e interventricular. A drenagem venosa do coração é feita por várias veias que desembocam no chamado seio venoso que, por sua vez, chega ao átrio direito por meio do óstio do seio venoso. INERVAÇÃO DO CORAÇÃO O coração é inervado por fibras nervosas autônomas que incluem fibras sensitivas oriundas do nervo vago e dos troncos simpáticos. As células ganglionares que constituem os plexos intramurais do sistema parassimpático localizam-se nos átrios, próximo aos nós-sinusal e atrioventricular e nas vizinhanças das veias cavas. As fibras musculares destes nós, em virtude da função que exercem, são ricamente inervadas; já as fibras musculares cardíacas são desprovidas de terminações parassimpáticas, pois são ativadas pelo sistema específico de condução. Por sua vez, as terminações simpáticas atingem os nós sinusal e atrioventricular e as fibras musculares miocárdicas. O SN simpático constitui o componente ativador do sistema de comando, provocando o aumento da frequência cardíaca e da força de contratilidade cardíaca. As fibras simpáticas originam-se do 1º ao 4º segmento torácico da medula espinhal, fazendo sinapse nos gânglios cervicais e torácicos. As fibras pós-ganglionares simpáticas são levadas ao coração pelos ramos cardíacos cervical e torácico do tronco simpático. SISTEMA DE CONDUÇÃO DO CORAÇÃO O estímulo origina-se no nó sinusal (sino-atrial ou Keith-Flack); progride na direção do nó atrioventricular através dos tractos inter-nodais (anterior, médio e posterior) e na direção do átrio esquerdo através do feixe de Bachmann; atinge o nó atrioventricular, onde sofre um atraso em sua transmissão, necessário para que a contração

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atrial se complete antes da ventricular; rapidamente, o estímulo percorre o feixe de His, seus ramos direito e esquerdo e suas subdivisões, para finalmente fechar à rede de Purkinje. As células P (pacemarker), encontradas nos nós sinusal e atrioventricular, nos feixes internodais e no tronco do feixe de His, apresentam uma função de marca-o por serem auto-excitáveis. Tal constituição permite ao sistema excito-condutor a formação e a condução do estímulo necessário para a excitação das fibras musculares e consequente contração miocárdica. Este sistema possibilita ao coração apresentar as seguintes propriedades:  Cronotropismo ou automaticidade: o próprio órgão gera o estímulo necessário a sua contração (por meio das células P).  Batmotropismo ou Excitabilidade: capacidade das fibras cardíacas de gerar um potencial de ação após receber um estímulo.  Dromotropismo ou condutibilidade: as fibras têm a capacidade de conduzir os estímulos para fibras vizinhas.  Inotropismo ou contratilidade: resposta do coração ao potencial de ação.  Lusitropismo: capacidade de relaxamento do coração

CIRCULA•„O SIST…MICA E PULMONAR O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas (superior e inferior) e do seio venoso (que traz sangue do próprio miocárdio) que se conectam ao átrio direito. Daí o sangue flui para o ventrículo direito, ando pela valva tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do ventrículo ultraa a valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui pela rede vascular dos pulmões, onde será oxigenado pelo processo de hematose. Retorna então ao lado esquerdo do coração pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. Desta câmara, dirige-se ao ventrículo esquerdo ando através da valva mitra. Por fim, ultraa a valva aórtica, atingindo a aorta, que constitui o início da circulação sistêmica, responsável pela distribuição do sangue pelo corpo todo.

CICLO C ARD†ACO O trabalho mecânico do coração utiliza duas variáveis: volume do sangue e pressão. A contração das fibras miocárdicas causa uma elevação da pressão intracavitária. Seu relaxamento, de modo inverso, induz uma queda pressórica. Em um dado momento do ciclo cardíaco, ocorre um repouso elétrico e mecânico do coração. A partir daí, ocorre uma sequência de eventos que serão exemplificados a seguir: DIÁSTOLE O período do relaxamento isovolumétrico tem início com a 2ª bulha cardíaca e se acompanha de decréscimo da pressão intraventricular. Neste momento, que sucede a sístole, o ventrículo está sem sangue e as valvas mitral e aórtica estão fechadas. A valva mitral se abre quando existir uma diferença de pressão entre o átrio esquerdo e o ventrículo esquerdo (o que também vale para as câmaras cardíacas do lado direito). A entrada do sangue para o ventrículo esquerdo acontece devido aos seguintes mecanismos: (1) uma diferença de pressão entre as duas câmaras; e (2) o relaxamento ativo do ventrículo esquerdo durante a diástole. Durante esta diástole ventricular, o afluxo de sangue para o átrio esquerdo procedente dos pulmões resulta na elevação iva da pressão intraatrial. A ocorrência da queda da pressão

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intraventricular ao mesmo tempo em que está havendo elevação da pressão atrial favorece a abertura da valva mitral (pico máximo da onda V), iniciando o esvaziamento do átrio esquerdo. É um fenômeno ivo que corresponde ao colapso Y da curva atrial, e esta fase da diástole é denominada enchimento ventricular rápido. Os folhetos da valva mitral, amplamente abertos durante a fase de enchimento ventricular rápido, vão se colocar em posição semi-aberta no fim dessa fase, devido à pequena diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo esquerdos. Este pequeno gradiente de pressão reduz de modo significativo o afluxo sanguíneo. É a fase de enchimento ventricular lento. Neste momento, o coração volta a ficar momentaneamente em repouso elétrico e mecânico, até que um novo estímulo gerado pelo nó sinusal reinicie a sequência de fenômenos que constituem o ciclo cardíaco. SISTOLE O estímulo elétrico a pela junção atrioventricular, distribui-se para o feixe de His e pela rede de Purkinje, excitando a musculatura ventricular. Devidamente despolarizada, esta se contrai e eleva a pressão intraventricular até atingir e ultraar o nível pressórico intra-atrial que, por sua vez, estará decrescendo. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da valva mitral, constituindo este fenômeno o principal componente da 1ª bulha cardíaca. A crescente tensão da parede ventricular produz elevação da pressão intraventricular. Esta fase, em que o ventrículo torna-se uma cavidade fechada (pois as valvas mitral e aórtica estão momentaneamente cerradas), é chamada de contração isovolumétrica. Quando a pressão intraventricular supera a pressão intra-aórtica (que corresponde à pressão diastólica), abrem-se as valvas aórticas, iniciando-se a fase de ejeção ventricular. Esta fase, divide-se em três condições: rápida, lenta e protodiástole de Wiggers. Nesta fase do ciclo cardíaco, devem ser realçados os seguintes eventos: a constituição elástica da aorta é própria para receber o sangue sob grande impacto pressórico e quando isto acontece, barorreceptores localizados nas paredes destes vasos enviam estímulos via nervo vago para centros bulbares. Estes geram uma vasodilatação periférica que, por sua vez, vai facilitar a saída de um volume de sangue igual ao que aflui da aorta. A queda da pressão intraventricular para nível inferior da aorta propicia o fechamento das válvulas semilunares da valva aórtica, que vai se constituir no primeiro componente da 2ª bulha cardíaca. Neste momento, finda a fase sistólica do ciclo cardíaco para o início da fase diastólica.

DISTRIBUI•„O DO S ANGUE PELO O RGANISMO A distribuição do sangue bombeado pelo coração é diferente para cada órgão ou sistema, variando estes valores em diferentes situações fisiológicas bem como em condições patológicas. Todo complexo cardiovascular com suas características específicas (sistema muscular contrátil, aparelhos valvares, irrigação coronariana, sistema de condução) tem como finalidade transportar oxigênio e nutrientes às células de todo organismo, promover a remoção de resíduos metabólicos celulares e também promover a possibilidade de inter-relação entre órgãos de sistemas diversos ao permitir a troca de hormônios e consequentemente também reações neuro-hormonais para que se mantenha, em última análise, a homeostase. Dependentemente da hierarquia de importância vital de um determinado tecido ou órgão para aquele momento fisiológico pelo qual está ando o indivíduo, o débito cardíaco será especialmente destinado. O tecido nervoso, por exemplo, recebe cerca de 14% de todo o fluxo sanguíneo oriundo do coração, sendo seguido, logo então, pelo tecido hepático e pelo muscular. O próprio coração recebe um considerável fluxo sanguíneo, quando em relação a sua massa. É importante conhecer tal distribuição ao avaliar o fato de que indivíduos cardiopatas apresentam sintomas como fraqueza e confusão mental, justificando a falta de perfusão adequada para o sistema muscular e nervoso. OBS²: O fator (ou peptídio) atrial natriurético (FAN) é um hormônio sintetizado nos átrios que possui potentes propriedades natriurétricas. O FAN desempenha importante papel na homeostasia ao promover a excreção urinária de sódio em virtude de efeito sobre vasodilatação renal e inibindo a secreção de aldosterona pelas suprarrenais. Este hormônio inibe também a liberação de renina.

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ELETROCARDIOGRAMA O aparelho que registra o eletrocardiograma … o eletrocardiógrafo. O aparelho registra as altera‚Œes de potencial el…trico entre dois pontos do corpo. Estes potenciais sƒo gerados a partir da despolariza‚ƒo e repolariza‚ƒo das c…lulas card‰acas. Normalmente, a atividade el…trica card‰aca se inicia no nodo sinusal (c…lulas auto-r‰tmicas) que induz a despolariza‚ƒo dos ˆtrios e dos ventr‰culos. Esse registro mostra a varia‚ƒo do potencial el…trico no tempo, que gera uma imagem linear, em ondas.  Onda P: representa a despolariza‚ƒo atrial. A fibrilação atrial representam um defeito na contra‚ƒo do ˆtrio que pode ser registrada por essa onda.  Inervalo PR: retardo do impulso nervoso no n•do atrioventricular  QRS: despolariza‚ƒo dos ventr‰culos. Se defeituoso, representa casos de asistolia ou parada cardíaca, que … incompat‰vel com a vida.  Onda T: repolariza‚ƒo dos ventr‰culos. Estas ondas seguem um padrƒo r‰tmico, tendo denomina‚ƒo particular. Qualquer altera‚ƒo no ciclo card‰aco serˆ convertida em uma anomalia nas ondas no eletrocardi•grafo.

N O•‚ES

DE P ROPRIEDADES FISIOL‡GICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR Para que o cora‚ƒo esteja funcionando normalmente, … necessˆrio que as suas conexŒes com o sistema nervoso central estejam adequadas. Diferentemente de uma mˆquina mec‡nica qualquer, o cora‚ƒo … capaz de se adequar instantaneamente a variados est‰mulos do meio externo gra‚as a essas conexŒes, sem que seja necessˆrio um per‰do pr…vio de prepara‚ƒo ou uma graduada acelera‚ƒo at… o esfor‚o necessˆrio. Antecipando-se a um determinado problema, por exemplo, o cora‚ƒo a a bater mais depressa, enquanto que, no repouso, cessa um pouco mais o seu ritmo. Para realizar estas fun‚Œes, o cora‚ƒo necessita de uma ampla e efetiva reserva de energia. Esta reserva, contudo, pouco faz uso da glicose e de todo seu complexo metabolismo. O sistema de reserva do cora‚ƒo … basicamente composto por fosfocreatina (PCr), uma mol…cula que transporta uma liga‚ƒo fosfato de alta energia similar €s liga‚Œes da adenosina de trifosfato (ATP). Sob est‰mulo nervoso, a fosfocreatina … rapidamente clivada em creatina e ATP, resultante desta clivagem realizada pela enzima creatinoquinase. • atrav…s deste metabolismo bioqu‰mico que o cora‚ƒo garante as suas propriedades de cronotropismo, lusitropismo e inotropismo, isto …:  Inotropismo: significa a for‚a contrˆtil do cora‚ƒo.  Cronotropismo: significa a frequ„ncia de batimentos do cora‚ƒo.  Lusitropismo: o termo … oriundo da palavra luz e significa a capacidade de relaxamento ou distensƒo do cora‚ƒo. Tamb…m … dependente de energia.

Para o ideal funcionamento da bomba card‰aca, … necessˆrio que todas estas propriedades bioqu‰micas e fisiol•gicas estejam em constante harmonia com as propriedade anat‹micas do •rgƒo, isto …, o sistema valvar e o sistema de condução elétrica (aparelho His-Purkinje) do cora‚ƒo. Para o melhor entendimento da fisiol•gica cardiovascular, revisaremos agora alguns conceitos e propriedades que regem o funcionamento deste sistema org‡nico. PRESSÃO E DINÂMICA SANGUÍNEA A pressƒo (P) … uma grandeza f‰sica conceituada pela razƒo de uma determinada for‚a (F) sobre uma determinada ˆrea (A). A for‚a “F”, no que diz respeito ao sistema cardiovascular, … aplicada pelo volume de sangue (V) sobre a ˆrea “A” dos vasos sangu‰neos.

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Portanto, podemos concluir que a pressƒo … diretamente proporcional ao volume de sangue corrente nos vasos sangu‰neos e inversamente proporcional € extensƒo dos vasos e, por esta razƒo, para aumentarmos a pressƒo arterial, devemos aumentar o volume de sangue ou diminuir a ˆrea total dos vasos. Tem-se, com isso, dois tipos de pressŒes capazes de manter a dinâmica do sangue nos vasos sangu‰neos: a pressão sistólica (pressƒo do sangue nas art…rias durante a s‰stole ventricular, cujo valor normal … 120 mmHg) e a pressão diastólica (pressƒo do sangue nas art…rias durante a diˆstole, cujo valor normal … 80 mmHg). Isto significa que, quando os ventr‰culos estƒo cheios e iniciando o processo de contra‚ƒo (s‰stole) para ejetar o sangue, o componente press•rico que predomina dentro dos vasos … a pressƒo diast•lica (isto …, 80 mmHg). Entƒo, para que os ventr‰culos consigam abrir a valva a•rtica e ejetar o sangue para a circula‚ƒo sist„mica (onde quem predomina, at… entƒo, … a pressƒo diast•lica), … necessˆrio sobrepor e vencer este valor da pressƒo diast•lica, de modo que, durante o processo de contra‚ƒo ventricular, o sangue dentro dos ventr‰culos exercem uma pressƒo que se inicia do 0 e aumenta, gradativamente, at… ultraar o valor da pressƒo diast•lica (que no exemplo normal, constitui 80 mmHg; de modo que, quando o sangue dentro dos ventr‰culos chega a 81 mmHg, ocorre abertura da valva a•rtica). Uma vez aberta a valva a•rtica e o sangue … ejetado, o cora‚ƒo … capaz de fazer com que o sangue alcance o valor de 120 mmHg nos vasos. Entretanto, os ventr‰culos come‚am a perder volume sangu‰neo. A questƒo …: como que o cora‚ƒo consegue manter o volume sist•lico de 120 mmHg nos vasos se, neste momento, ele estˆ perdendo volume? A resposta nƒo … encontrada quando observamos apenas o numerador da razƒo P~V/A, mas sim, o denominador – a ˆrea (A): como a ˆrea por onde o sangue a € medida que percorre o sistema vascular vai diminuindo gradativamente, a pressƒo, inversamente proporcional, aumenta. Entretanto, ao esclarecer este sistema de manuten‚ƒo dos n‰veis press•ricos, surgiram outros questionamentos: como … poss‰vel aos frˆgeis e delicados capilares sangu‰neos resistirem € tamanha pressƒo? Os capilares recebem toda esta pressƒo sem sofrerem rompimento devido € sua complac„ncia natural, isto …, elasticidade. Quando o sangue chega € regiƒo de menor luz, devido € resist„ncia e elasticidade capilar, parte dele volta para traz. • por esta razƒo que indiv‰duos mais velhos, devido ao maior dep•sito de placas ateromatosas no endot…lio vascular (com o eventual enfraquecimento do mesmo), sofrem mais com acidentes vasculares do que os mais jovens. Esta por‚ƒo de sangue que reflui e que mant…m a pressƒo sangu‰nea constante mesmo nos capilares … a mesma que retorna para encher as art…rias coronˆrias, suprindo, assim, o cora‚ƒo com uma coluna sangu‰nea de pressƒo bem mais baixa que a pressƒo sist„mica. Para diminuir ou equilibrar ainda mais a pressƒo da coluna de sangue que chega ao cora‚ƒo – evitando, assim, lesŒes endoteliais ou infartos precoces – entra em a‚ƒo o sistema de seios coronários (ou seios de Valsava). Quando o sangue chega, de fato, aos capilares, se estabelece uma diferen‚a de pressƒo entre o sistema arterial e o sistema capilar. As for‚as que vƒo impulsionar o sangue atrav…s dos capilares, mesmo com a diferen‚a de pressƒo, chamam-se vis a tergo (do latim, força que vem de traz) e vis a lateris (do latim, força que vem dos lados; esta … oriunda do potencial elˆstico gerado pelas paredes das art…rias no momento em que elas se distenderam com a chegada do sangue). A soma entre a vis a tergo e a vis a lateris resultam na pressão arterial média, sendo esta a responsˆvel pela perfusão tecidual. O cˆlculo da pressƒo arterial m…dia (PAM), com relˆcƒo € pressƒo arterial sist•lica (PAS) e a diast•lica (PAD), … dado por meio das seguintes f•rmulas:

Em outras palavras, a PAM nada mais … que o acr…scimo de 1/3 da diferen‚a entre as pressŒes sist•lica e diast•lica ao valor da PAD. Portanto, a pressƒo de perfusƒo normal (para o nosso exemplo) … de 93,3 mmHg (isto …, a pressƒo m…dia). Depois de conhecida a primeira parte da din‡mica sangu‰nea, devemos entender agora quais sƒo as for‚as que fazem com que o sangue continua a segunda parte desta din‡mica, isto …, saia do leito tecidual e volte para o cora‚ƒo. Os seguintes fatores contribuem, de forma direta ou indireta, para o retorno venoso:  Vis a tergo: a for‚a que vem de trˆz, isto …, a for‚a e a pressƒo exercida pelas arter‰olas e pelos capilares … maior do que a pressƒo existente nas v„nulas e nas veias. Com isso, hˆ uma rea‚ƒo em cadeia, de forma que a for‚a do sangue arterial … propagada para o sangue venoso na forma de uma impulsƒo, que faz com que o sangue nas veias participe desta din‡mica.  Cora‚ƒo diast•lico de Barlon (bomba da panturrilha): trata-se do mecanismo mais importante para a din‡mica do retorno venoso. Quando se caminha, a contra‚ƒo dos m•sculos da perna e os movimentos dos p…s impulsionam o sangue venoso desta regiƒo contra o gradiente de pressƒo hidrostˆtica exercida pelo sangue e contra a pr•pria gravidade. Por esta razƒo, quando se a muito tempo sentado ou sem caminhar, a estase de sangue na regiƒo dos membros inferiores predispŒe € forma‚ƒo de fen‹menos tromboemb•licos e edema.  For‚as menores como o peristaltismo intestinal e os movimentos do diafragma somam-se €s demais para a propulsƒo do sangue venoso ao longo do sistema de vasos.  Pressƒo negativa exercida pela suc‚ƒo do ˆtrio direito (for‚a designada como vis a fronte, isto …, for‚a que vem da frente no latim).

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De um modo geral, a pressƒo arterial … resultado do produto entre o débito cardíaco (volume de sangue ejetado do cora‚ƒo por minuto = frequ„ncia card‰aca x volume sist•lico) e a resistência periférica normal (for‚a que o sangue exerce sobre a parede dos vasos).

O d…bito card‰aco, por sua vez, … influenciado pela frequ„ncia card‰aca e pelo volume de eje‚ƒo sist•lica. Al…m disso, segundo a Lei de Frank-Starling, o cora‚ƒo, em condi‚Œes normais, … capaz de se adaptar ao volume de sangue que a ele chega, sem que haja ac•mulo de sangue nos demais vasos. DÉBITO CARDÍACO D…bito card‰aco consiste no volume total de sangue bombeado pelo cora‚ƒo por unidade de tempo. • expresso em litros/minuto. Seus valores dependem de dois fatores: volume de sangue e n•mero de batimentos do cora‚ƒo por minuto. • proporcional a superf‰cie corp•rea.

O d…bito card‰aco varia muito com o n‰vel da atividade do corpo. Portanto, os seguintes fatores, entre outros, afetam diretamente o d…bito: o n‰vel do metabolismo do corpo, o exerc‰cio, a idade da pessoa e o tamanho corporal. Para jovens sadios, o debito …, em m…dia, de 5,6 l/min. VOUME SISTÓLICO Volume sist•lico … o volume de sangue que o cora‚ƒo ejeta a cada batimento. O volume ejetado no cora‚ƒo humano varia em torno de 70 ml (mililitros). O valor do volume sist•lico resulta de uma intera‚ƒo complexa entre a for‚a com que a fibra se contrai (contratilidade cardíaca), o volume de sangue que chega previamente € contra‚ƒo (précarga) e a resist„ncia que o sistema circulat•rio impŒe € eje‚ƒo do sangue (pós-carga). Este mecanismo participa de um sistema mais amplo, que estabelece o controle do d…bito card‰aco (o volume de sangue que o cora‚ƒo ejeta a cada minuto). O volume sist•lico … influenciado por tr„s fatores: quantidade de sangue que retorna ao cora‚ƒo (pré-carga); a pressƒo (for‚a) que o ventr‰culo tem que vencer para ejetar o sangue (pós-carga); e a contratilidade miocárdica.  Pré-carga: corresponde € pressƒo sangu‰nea (que chega ao cora‚ƒo) e ao volume de enchimento ventricular. Em outras palavras, … quantidade de sangue que entra no ventr‰culo. Clinicamente, estˆ relacionada com o volume de sangue no ventr‰culo antes da s‰stole. Pr…-cargas elevadas indicam poss‰veis insufici„ncias card‰acas ou hipervolemia. Redu‚ƒo da pr…-carga significa hipovolemia. Fatores que aumentam a pr…-carga: constri‚ƒo venosa, contra‚ƒo muscular, ingestƒo de l‰quidos, posi‚ƒo de Trendelenburg (posi‚ƒo em que a cabe‚a estˆ em n‰vel mais baixo que as pernas), transfusƒo de sangue, albumina, cal‚as compridas MAST (meias-cal‚a que aumentam a pressƒo nos membros inferiores). Fatores que diminuem a pr…-carga: diur…ticos, flebotomia (causa sangramento), desidrata‚ƒo, dilata‚ƒo venosa (estocando sangue na periferia), aumento da pressƒo intratorˆcica.  Pós-carga: corresponde a tensƒo que a parede do ventr‰culo exerce contra a resist„ncia encontrada pelo sangue para deixar o cora‚ƒo durante a s‰stole. A p•s-carga … influenciada pela pressƒo aortica e diast•lica, complac„ncia do sistema arterial, resist„ncia vascular perif…rica, volume de sangue circulante, a integridade da valva a•rtica. Fatores que aumentam a pr…-carga: estenose aortica, vasoconstri‚ƒo, hipertensƒo, epinefrina, noraepinefrina. Fatores que diminuem a p•s-carga: anti-hipertensivos (inibidores de ACE e α-adren…rgicos antagonistas).

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Contratilidade: … a for‚a ou capacidade de contra‚ƒo do miocˆrdio, sendo influenciado por medicamentos, balan‚o eletrol‰tico, volume de fluidos corporais, etc. Fatores que aumentam a contratilidade: estimula‚ƒo simpˆtica (receptores β-1), hipercalcemia, hipertireoidismo, medicamento inotr•picos positivos (digitalis, dobutamina). Fatores que diminuem a contratilidade: hipocalcemia, inibidores de β-1.

OBS3: Fatores que influenciam no fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Todas essas propriedades estudadas a prop•sito da fisiol•gica card‰aca facilitarƒo o nosso entendimento de alguns achados semiol•gicos cuja compreensƒo seria dificultosa sem esta base pr…via. Como jˆ estudamos anteriormente neste cap‰tulo, o fechamento das valvas pulmonar e a•rtica … o

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responsˆvel pela origem da 2“ bulha do ritmo card‰aco normal. Na maioria dos casos de ausculta card‰aca, … comum ouvir o fechamento simult‡neo das duas valvas, ouvindo-se apenas um som. Entretanto, em algumas condi‚Œes (normais ou patol•gicas), serˆ poss‰vel distinguir os dois componentes sonoros destas valvas, de modo que a 2“ bulha card‰aca mostrar-se-ˆ desdobrada. Para entender este mecanismo, devemos considerar os seguintes fatores que influenciam no fechamento destas valvas:  Pr…-carga: representa o volume e a pressƒo de enchimento ventricular. Durante a inspira‚ƒo, ocorre aumento da pressƒo intratorˆcica e uma diminui‚ƒo da pressƒo intrapulmonar (a qual torna-se mais negativa), o que aumenta a pressƒo no ventr‰culo direito (devido ao efeito aspirativo pulmonar, segundo a for‚a vis a fronte). Com isso, a pressƒo dentro do ventr‰culo direito … maior do que no ventr‰culo esquerdo durante a inspira‚ƒo. Isso retarda a contra‚ƒo do ventr‰culo direito com rela‚ƒo ao esquerdo e, consequentemente, ocorre um retardo no tempo de fechamento entre a valva pulmonar e a valva a•rtica. Portanto, durante a expira‚ƒo, a diferen‚a entre os dois componentes … insignificante e, por esta razƒo, asculta-se apenas um som durante a 2“ bulha: “TA”. Contudo, durante a inspira‚ƒo, o diferen‚a de fechamento das valvas … maior, sendo poss‰vel auscultar a diferen‚a entre elas, ouvindo-se um som de 2“ bulha desdobrada: “TLA”, correspondendo ao desdobramento fisiol•gico da 2“ bulha.  Volume sist•lico: a quantidade de sangue que deixa o ventr‰culo direito a cada batimento card‰aco … diferente da quantidade de sangue que deixa o ventr‰culo esquerdo durante a inspira‚ƒo, sendo maior no ventr‰culo direito. A diferen‚a do fechamento entre as duas valvas parte do pressuposto que, quanto mais sangue tem que ar por uma vˆlvula, mas tempo esta ficarˆ aberta.  P•s-carga: … dependente da resist„ncia perif…rica. A resist„ncia perif…rica … muito menor no pulmƒo do que a resist„ncia na circula‚ƒo sist„mica. Por esta razƒo, a valva pulmonar deverˆ fechar depois da valva a•rtica.

SINAIS E SINTOMAS REFERENTES AO SISTEMA C ARDIOVASCULAR As doen‚as do cora‚ƒo manifestam-se por variados sintomas e sinais, alguns originados no pr•prio cora‚ƒo, outros em diferentes •rgƒos nos quais repercutem com mais intensidade as altera‚Œes do funcionamento card‰aco. Os mais comuns sinais ou sintomas sƒo: dor cardíaca, palpitações, dispnéia, tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio, alterações do sono, cianose, edema, astenia e posição de cócaras. DOR CARDÍACA Dor precordial nƒo … sin‹nimo de dor card‰aca, pois pode ter origem no cora‚ƒo ou em outros •rgƒos. A dor relacionada com o cora‚ƒo e € aorta compreende a de origem isqu„mica, a pericˆrdica e a a•rtica. A maior parte das fibras sensitivas que nascem no cora‚ƒo a pelo g‡nglio simpˆtico cervical inferior e pelos dois ou tr„s g‡nglios torˆcicos superiores. Na avalia‚ƒo semiol•gica da dor precordial, todas as caracter‰sticas sƒo importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, freqüência, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, sintomas concomitantes. 

Dor na isquemia miocárdica: … uma que ocorre devido € hip•xia celular, em que ocorre estimula‚ƒo das termina‚Œes nervosas da advent‰cia das art…rias do pr•prio m•sculo por subst‡ncias qu‰micas liberadas durante a contra‚ƒo. A causa mais comum de isquemia miocˆrdica … a arterosclerose coronˆria, assumindo caracter‰sticas especiais na angina do peito e no infarto agudo do miocˆrdio. As principais caracter‰sitcas da dor na isquemia miocˆrdica sƒo:  Localiza‚ƒo: retroesternal, raramente € direita da linha esternal.  Irradia‚ƒo: pavilhŒes auriculares, ombros, membros superiores, regiƒo epigˆstrica.  Dura‚ƒo: 2 – 3 minutos, podendo chegar a 20 minutos.  Intensidade: leve, moderada e intensa (esta caracterizada por sudorese, palidez, ang•stia e morte iminente).  Fatores desencadeantes ou agravantes: esfor‚o f‰sico, emo‚Œes, taquicardia, frio, alimenta‚Œes copiosas.  Fatores atenuantes: repouso e vaso dilatadores.  Manifesta‚Œes concumitantes: precordialgia intensa, nauseas, v‹mitos e sudorese fria (diaforese).

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Dor de origem pericárdica: … a dor da inflama‚ƒo do pericˆrdio, sendo mais aguda que a angina do peito, localizando-se na regiƒo retroesternal junto da reborda estenral esquerda e irradiando-se para o pesco‚o e as costas. Pode ser do tipo “peso”, “queima‚ƒo”, “opressiva”; e com grande intensidade. Agrava-se com a respira‚ƒo, com o dec•bito dorsal, com os movimentos na cama, com a degluti‚ƒo e com a movimenta‚ƒo do tronco.

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Dor de origem aórtica: os aneurismas da aorta geralmente nƒo provocam dor, mas a disseca‚ƒo aguda da aorta determina quadro doloroso importante, com in‰cio s•bito, muito intensa, do tipo lancincante, de localiza‚ƒo retroesternal ou face anterior do t•rax, com irradia‚ƒo para o pesco‚o, regiƒo interescapular e ombros. Dor de origem psicogênica: a dor de origem psicog„nica aparece em indiv‰duos com ansiedade ou depressƒo, podendo fazer parte da s‰ndrome de astenia neurocirculat•ria ou “neurose card‰aca”. A dor limitase a regiƒo da ponta do cora‚ƒo, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas e acentuando-se quando o paciente tem contrariedades ou emo‚Œes desagradˆveis. Pode ocorrer dispn…ia, palpita‚Œes, depressƒo, dorm„ncias, astenia, instabilidade emocional, etc.

PALPITAÇÕES Palpita‚Œes significam percep‚ƒo inc‹moda dos batimentos card‰acos, sendo relatadas pelos pacientes de diferentes maneiras, tais como batimentos mais fortes, falhas, arrancos, aradas, tremor no cora‚ƒo, “o cora‚ƒo pula”, al…m de outras. As palpita‚Œes sƒo contra‚Œes card‰acas mais fortes e mais intensas, lentas ou rˆpidas, r‰tmicas ou arr‰tmicas, decorrente de transtornos do ritmo ou da frequ„ncia card‰aca, aumento do d…bito card‰aco, estados hipercin…ticos, hipertrofia ventricular, in‰cio s•bito de uma bradicardia devida a bloqueio completo. As palpita‚Œes devem ser analisadas quanto € frequência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se tem início e término súbito. Conv…m indagar, tamb…m, quanto ao uso de chˆ, caf…, refrigerantes € base de cola, tabaco e drogas, principalmente coca‰na e anfetaminas.

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As palpitações cardíacas podem sugerir arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites ou miocardiopatias. As palpitações não-cardíacas podem sugerir hipertensão arterial, hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções, síndrome do pânico e intoxicações (medicamentos, café, tabaco, drogas). DISPNÉIA A dispnéia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatias e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se na forma objetiva (bem evidente devido ao grande esforço respiratório) e subjetiva (dificuldade respiratório apenas relatada pelo paciente). A dispnéia pode ser classificada da seguinte maneira:  Dispnéia de esforço: sugere insuficiência ventricular esquerda. Pode ser do tipo dispnéia de grandes esforços (falta de ar após subir uma escada, por exemplo), dispnéia de médios esforços (dispnéia após o ato de caminhar) e dispnéia de pequenos esforços (dispnéia após falar ou trocar de roupa).  Dispnéia de decúbito (ortopnéia): sugere congestão pulmonar. Para melhorá-la, o paciente eleva a cabeça e o tórax, usando dois ou mais travesseiros. Em fases mais avançadas, o paciente senta-se no leito para dormir. A causa mais comum de dispnéia de decúbito é o aumento da congestão pulmonar nesta posição pelo maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e do leito esplâncnico.  Dispnéia paroxistica noturna (asma cardíaca): sugere edema agudo do pulmão. É mais frequente à noite. Sua característica principal consiste no fato de o paciente acordar com intensa dispnéia, a qual se acompanha de sufocação, tosse seca e opressão torácica. Durante a crise dispnéia, pode haver broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de sibilos, cuja causa provável é a congestão da mucosa brônquica.  Dispnéia Periódica (Cheyne-Strokes): sugere hipertensão arterial, insuficiência ventricular esquerda, doença arterialcoronariana, afecções no tronco encefálico, hemorragias cerebrais, intoxicação por barbitúricos, entre outras. Caracteriza-se por períodos de apnéia, seguidos de movimentos respiratórios, superficiais a princípio, mas que vão se tornando cada vez mais profundos, até chegar a um máximo; depois, vão diminuindo paulatinamente de amplitude até uma nova fase de apnéia, após os que se repetem os mesmos fenômenos. As pausas de apnéia têm uma duração variável de 15 a 30 segundos, podendo atingir 60 segundos. Quando isto acontece, o enfermo apresenta-se em estado de torpor, sonolento ou inconsciente, Outras causas de dispnéia são: obstrução das vias aéreas superiores, deformidade torácica, lesões traumáticas da parede do tórax, bronquites, asma brônquica, enfisema pulmonar. TOSSE E EXPECTORAÇÃO A tosse é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda (IVE), constituindo um mecanismo de valor na manutenção da permeabilidade da árvore brônquica nos casos em que haja aumento de secreções. A tosse da IVE é seca e mais intensa à noite, podendo ser muito incômoda por ser acompanhada de dispnéia. Sua causa é a congestão pulmonar, por isso, ela quase sempre está associada à dispnéia. No edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-se de expectoração espumosa de cor rósea. A tosse pode estar presente ainda nos seguintes casos: aneurisma de aorta, pericardite, dilatação do átrio esquerdo. A expectoração também varia de acordo com a causa. A expectoração dos pacientes com IVE é do tipo serosa, de pouca consistência, contém ar e é rica em albumina, que lhe confere um aspecto espumoso, podendo ser abundante. A expectoração do edema agudo pulmonar pode adquirir aspecto hemoptóico (sanguinolento). A expectoração de sangue nos pacientes cardíacos pode decorrer dos seguintes mecanismos: ruptura de vasos endobronquiais dilatados, que fazem conexão entre a circulação venosa brônquica e a pulmonar, como acontece na estenose mitral; necrose hemorrágica dos alvéolos, nos casos de infarto pulmonar, etc. No diagnóstico diferencial da tosse e da expectoração devem entrar várias afecções do sistema respiratório. HEMOPTISE É a expectoração ou eliminação de mais de 2mL de sangue pelas vias aéreas, procedente da traquéia, brônquios ou pulmões. Deve diferenciar a hemoptise da hematêmese e da epistaxe. A presença de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminação acompanha-se de tosse permite distinguir a hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, da gengiva e do TGI (hematêmese). As principais causas da hemoptise são: edema agudo do pulmão por IVE, penumonia pneumocócica, bronquite, infarto pulmonar, etc.

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DESMAIO (LIPOTÍMIA E SÍNCOPE) A síncope (desmaio) é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postural. Nem sempre contudo, o sintoma ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-síncope ou lipotímia). As causas cardíacas (diminuição no fluxo sanguíneo cerebral) do desmaio são: arritmias e transtornos da condução, diminuição do débito cardíaco, regulação vasomotora anormal, diminuição mecânica do retorno venoso, hipovolemia aguda, etc. As causas extra-cardíacas pode ser metabólicas, síncope neurogênica, obstruções extracardiacas do fluxo de sangue e de origem psicogênica. CIANOSE Significa a coloração azulada da pele e das mucosas, devida ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5g por 100mL (a quantidade normal de hemoglobina reduzida é de 2,6g por 100mL). Há quatro tipos de cianose: central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. ALTERAÇÕES DO SONO A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda. Em alguns indivíduos, nos quais a dispnéia de Cheyne-Stokes representa sintoma dominante da insuficiência ventricular esquerda, pode haver dificuldade para dormir justamente porque este tipo de dispnéia predomina ou se acentua no período noturno. EDEMA O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo. O edema aparece em muitas enfermidades, podendo ser localizado, como acontece no edema angioneurótico ou inflamatório e na compressão de vasos linfáticos e venosos, ou generalizado, na dependência de afecções cardíacas, renais, hepáticas e por uso de medicamentos. A principal causa de edemas generalizados é a insuficiência ventricular direita. ASTENIA Fraqueza generalizada característica nos pacientes cardiopatas (presente na maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio) devido a um déficit de fluxo sanguíneo para a musculatura, com oxigenação insuficiente dos músculos estriados. POSIÇÃO DE CÓCARAS Pacientes cardiopatas assumem instintivamente a posição de cócoras, apoiando as nádegas nos calcanhares, porque descobrem que esta posição alivia a dispnéia por melhorar o retorno venoso. Sem dúvida, a posição de cócoras melhora a saturação arterial de oxigênio, mas sua explicação permanece ainda controvertida.

EXAME CL†NICO C ARDIOVASCULAR O exame clínico do sistema cardiovascular é de extrema importância para complementar o exame físico, mesmo dispondo de eletrocardiogramas, ecocardiogramas, etc. É justamente através da abordagem clínica do paciente que se conclui a qual tipo de exame o paciente será submetido. Na anamnese, o sistema cardiovascular deve ser lembrado durante o interrogatório sintomatológico assim como no momento da pesquisa dos antecedentes pessoais fisiológicos e patológicos e familiares do paciente. Alguns dados da anamnese são essencialmente importantes para a pesquisa de cardiopatias:  Idade: anomalias congênitas atingem mais crianças e jovens; adultos e idosos que apresentam doença de Chagas na fase crônica, tendem a apresentar os sintomas nesta faixa etária. A partir da 5ª década de vida, ará a ter importância a doença coronariana.  Sexo: algumas lesões mitrais (especialmente a estenose e o prolapso da valva mitral) predominam em mulheres jovens; já a aterosclerose coronariana (uma das principais representantes das doenças coronarianas), até os 45 anos de idade, acomete mais homens do que mulheres. A partir dos 45, como a mulher deixa de ter o efeito cardioprotetor do estrogênio, a incidência da aterosclerose a a ser igual para os dois sexos.  Cor ou raça: a hipertensão arterial sistêmica manifesta-se mais precocemente, mais gravemente e mais frequentemente nas pessoas de raça negra.  Profissão: é importante para piorar ou agravar cardiopatias já existentes. Profissões que exijam esforços físicos assim como estresse emocional, tornam mais propensas as pessoas que apresentam cardiopatias variadas.  Alimentação (anamnese alimentar): o estado nutricional do paciente por muitas vezes está ligada a gênese de doenças coronarianas.  Antecedentes patológicos: infecções anteriores por Streptococcus (como na doença reumática) podem gerar cardiopatias por reações imunes cruzadas.

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Antecedentes familiares: incidência de hipertensão arterial ou doenças coronarianas na família indicam fatores de risco para o paciente. Hábitos de vida: é necessário pesquisar acerca de hábitos como o tabagismo, alcoolismo e sedentarismo, que aumentam a incidência de cardiopatias. Deve-se pesquisar, ainda, o possível contato com o barbeiro. Condições sócio-culturais: indivíduos que tenham conhecimento sobre os riscos da doenças coronariana, assim como seu tratamento, apresentam menos gravidade com relação a leigos que não são tão informados sobre os riscos e evolução da doença.

EXAME F †SICO DO C ORA•„O O exame físico do coração inclui a inspeção, a palpação e a ausculta. A percussão não tem utilidade para o sistema cardiovascular. INSPEÇÃO E PALPAÇÃO Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser analisados:  Presença de abaulamentos: deve-se investigar com o paciente deitado e despido, de modo que o examinador observe o paciente de uma forma tangencial (ao lado do paciente) ou frontal (de frente aos pés do paciente deitado). Deve-se pesquisar abaulamentos no tórax que estejam relacionados com aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica. A dilatação do ventrículo direito determina o abaulamento mais evidente, pois esta câmara constitui a maior parte da face anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax.  Análise do ictus cordis ou choque da ponta: pesquisa-se a localização, extensão, mobilidade, intensidade e forma da impulsão, ritmo e frequência do ictus cordis, que é a pulsação do ápice do coração (ponta do ventrículo esquerdo) no tórax do paciente. A localização do ictus cordis varia de acordo com o biótipo do paciente. Nos mediolíneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5º espaço intercostal (EIC); nos brevelíneos, desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima, situando-se no 4º EIC; nos longelíneos, costuma estar no 6º EIC, 1 ou 2 cm para dentro da linha hemiclavicular. Nos portadores de enfisema pulmonar ou quando há obesidade, musculatura muito desenvolvida ou grandes mamas, o ictus cordis onde tornar-se invisível ou impalpável. O deslocamento do ictus cordis indica a dilatação e/ou hipertrofia do ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência mitral, hipertensão arterial, etc. Avalia-se a extensão e a intensidade do ictus cordis procurando-se determinar quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo. Em condições normais, corresponde a uma ou duas polpas digitais. Quando há grande dilatação ou hipertrofia, o ictus cordis pode chegar a abarcar toda a palma da mão.  Análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis: podem ser encontrados ainda no precórdio e áreas vizinhas outros batimentos e movimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do precórdio, choques valvares, pulsação epigástrica e pulsão supra-esternal. O levantamento em massa do precórdio ocorre também na hipertrofia direita. Durante a sístole, ao invés de um impulso, observase uma retração. Quando as bulhas cardíacas se tornam hiperfonéticas, podem ser sentidas pela mão como um choque de curta duração. A este fenômeno dar-se o nome de choque valvar. Pulsações supra-esternais ou na fúrcula esternal podem ser observadas em casos de hipertensão arterial, esclerose senil da aorta, aneurisma da aorta ou síndrome hipercinética (insuficiência aórtica, hipertireoidismo, anemia).  Pesquisa de frêmito cardiovascular: é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibrações produzidas no coração ou nos vasos. Ao encontrar-se um frêmito, três características devem ser investigadas: localização (utilizando como referencias as áreas de ausculta: foco aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral); situação no ciclo cardíaco (tomando a pulsação como referência), intensidade (+ a ++++). A pesquisa do frêmito cardiovascular deve ser feito do mesmo modo da pesquisa do frêmito toracovocal, isto é, utilizando a parte da palma da mão correspondente às articulações metacarpo-falangeanas (isto é, na junção da palma da mão com os dedos), sendo necessário, muitas vezes, a aplicação da mão sobre o tórax do paciente com a eventual elevação dos dedos (os dedos nunca devem ser apoiados no tórax).

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AUSCULTA A ausculta continua sendo um recurso indispensˆvel para o diagn•stico das enfermidades card‰acas. Para isto, deve-se ter como refer„ncia os focos e as áreas de ausculta. Os clˆssicos focos servem como pontos de refer„ncia pois apresentam as informa‚Œes mais pertinentes €s respectivas valvas.  Foco pulmonar: localiza-se no 2Š EIC esquerdo, junto ao esterno. • neste foco onde se t„m as condi‚Œes ideais para anˆlise dos desdobramentos – fisiol•gicos ou patol•gicos – da 2“ bulha card‰aca.  Foco aórtico: situa-se no 2Š EIC direito, justaesternal. No entanto, um dos melhores locais para avaliar fen‹menos ac•sticos de origem a•rtica … a ˆrea compreendida entre o 3Š e 4Š EIC esquerdo, nas proximidades do esterno, € qual se dˆ o nome de foco aórtico ório (ponto de Erb ou mesocárdio).  Foco tricúspide: corresponde € base do ap„ndice xif•ide, pr•ximo ao 4Š EIC esquerdo.  Foco mitral: situa-se no 5Š EIC esquerdo na linha hemiclavicular e corresponde ao ictus cordis ou ponta do cora‚ƒo. 4

OBS : Áreas de ausculta. Tradicionalmente na ausculta se faz refer„ncia exclusivamente aos focos. No entanto, uma vez identificado algum ru‰do anormal (principalmente, se tratando de sopros), devemos ter como refer„ncias ˆreas bem mais extensas que semiologicamente sƒo diferentes dos focos, mas apresentarƒo as mesmas caracter‰sticas ac•sticas do seu respectivo foco.  Área pulmonar: inicia-se na regiƒo supraescapular esquerda e desce, ao longo da borda esternal esquerda, at… o foco pulmonar, podendo estender-se at… o foco mitral.  Área aórtica: inicia-se na base do pesco‚o (bilateralmente), convergindo para a regiƒo da f•rcula esternal. a pelo foco a•rtico e cruza para a esquerda (ando no chamado foco a•rtico •rio, no 3Š EIC direito), descendo pela regiƒo paraesternal esquerda at… a regiƒo do foco mitral.  Área tricúspide: inicia-se no foco tric•spide e segue em dire‚ƒo ao foco mitral e regiƒo paraesternal esquerda.  Área mitral: origina-se desde a linha axilar posterior e a pelo foco mitral, avan‚ando at… a regiƒo paraesternal esquerda.

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OBS : A regiƒo paraesternal esquerda apresenta a interse‚ƒo das ˆreas de asculta dos quatro focos. A esta ˆrea, denomina-se Zona de Erb (ou mesocˆrdio). Para fazer uma boa ausculta do cora‚ƒo, o examinador deve contar com um estetosc•pio que apresente camp‡nula e diafragma, som ambiente silencioso e favorˆvel, posi‚ƒo do paciente e do examinador (€ direita do paciente), orienta‚ƒo do paciente, exposi‚ƒo do t•rax do paciente (sem vestes), escolha do receptor adequado, posi‚ƒo correta do receptor e algumas manobras especiais. O estetosc•pio ideal deve possuir os dois tipos de receptores: a camp‡nula e o diafragma. O receptor da camp‡nula … mais sens‰vel aos sons de menor frequ„ncia (mais utilizado para auscultar o foco mitral), enquanto que o diafragma … adequado para a ausculta geral. Algumas manobras podem ser utilizadas para melhorar a qualidade da ausculta: para melhor percep‚ƒo de ru‰dos de baixa frequ„ncia no foco mitral, pede-se para o paciente adotar o dec•bito lateral esquerdo com a mƒo esquerda na cabe‚a (Posição de Pachon). A ausculta em pacientes com tecido gorduroso espesso pode ser feito com o mesmo sentado. A ausculta dos fen‹menos estetoac•sticos da base do cora‚ƒo pode ser facilitada quando o paciente, sentado, inclina um pouco o t•rax para frente. Ao se auscultar o cora‚ƒo, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, cliques ou estalidos, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso. 1. 

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2.

Bulhas Cardíacas Primeira bulha (B1): o principal elemento na forma‚ƒo da 1“ bulha card‰aca … o fechamento das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tric•spide (T). O pulso carot‰deo … palpˆvel imediatamente depois da primeira bulha. • de timbre mais grave e seu tempo de dura‚ƒo … um pouco maior que o da 2“ bulha. Em condi‚Œes normais, a 1“ bulha tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2“ bulha. De um modo geral, temos que B1 … mais intenso nos focos mitral e tric•spide, e … menos intenso (sempre com rela‚ƒo a B2) nos focos a•rtico e pulmonar. O barulho de B1 pode ser representado por “TUM”. Segunda bulha (B2): … constitu‰da de quatro grupos de vibra‚ƒo, por…m, somente sƒo aud‰veis as originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente a•rtico em toda a regiƒo precordial (em especial, no foco aórtico), enquanto o ru‰do originado na pulmonar … auscultado em uma ˆrea limitada, correspondente ao foco pulmonar e € borda esternal esquerda. Por isso, no foco a•rtico e na ponta do cora‚ƒo, B2 … sempre •nica pelo simples fato de se auscultar nestes focos somente o componente a•rtico. Em condi‚Œes normais, o componente a•rtico precede o pulmonar. Durante a expira‚ƒo, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um ru‰do •nico representado por “TA”. Na inspira‚ƒo, principalmente porque a s‰stole do ventr‰culo direito se prolonga ligeiramente em fun‚ƒo do maior afluxo sangu‰neo a este lado do cora‚ƒo, o componente pulmonar sofre um retardo que … suficiente para perceber, de modo n‰tido, os dois componentes. Isso tamb…m pode ocorrer normalmente em crian‚as. Este fato se chama desdobramento da 2ª bulha cardíaca (representado pelo ru‰do “TLA”). Em condi‚Œes normais, B2 … mais intensa nos focos da base (a•rtico e pulmonar). Explica-se tal fato da parede torˆcica das estruturas onde se origina estes sons. Terceira bulha (B3): corresponde a um ru‰do protodiast•lico de baixa frequ„ncia que se origina das vibra‚Œes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sangu‰nea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rˆpido. Ausculta-se uma 3“ bulha card‰aca normal com mais frequ„ncia nas crian‚as e nos adultos jovens. • mais bem aud‰vel no foco mitral, com o paciente em dec•bito lateral esquerdo, utilizando como receptor a camp‡nula. Pode ser imitada pela expressƒo “TU”. Quarta bulha (B4): … um ru‰do d…bil que ocorre no fim da diˆstole ou pr…-sistole e pode ser ouvida mais raramente em condi‚Œes normais (por…m raramente) nas crian‚as e adultos jovens. A g„nese da quarta bulha nƒo estˆ completamente esclarecida, mas sugere que seja produzido pela brusca desacelera‚ƒo do sangue ap•s a contra‚ƒo atrial. Ritmo e Frequência Cardíaca: reconhecidas a 1“ e 2“ bulhas, o o seguinte consiste em determinar o ritmo do cora‚ƒo e o n•mero de batimentos por minuto, isto …, a frequ„ncia card‰aca (normal= 60 – 100 batimentos por minuto). O ritmo card‰aco normal pode ser determinado pelos seguintes casos:  Ritmo card‰aco regular em 2 tempos (binˆrio): TUM-TA; TUM-TA; TUM-TA  Ritmo card‰aco regular em 3 tempos (tr‰plice): TUM-TA-TU; TUM-TA-TU; TUM-TA-TU. O ritmo card‰aco pode apresentar, entretanto, arritmias que podem ser reconhecidas ou suspeitas ao exame cl‰nico, apoiando-se nos sintomas relatados pelo paciente e nos elementos obtidos ao exame do pulso radial e da ausculta card‰aca. Nas taquiarritmias extra-sinusais e nas bradiarritmias … que podem ocorrer os mais

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importantes dist•rbios hemodin‡micos, em fun‚ƒo da diminui‚ƒo do d…bito card‰aco (DC = volume sist•lico x frequ„ncia respirat•ria). Uma das principais arritmias achadas na ausculta … um ritmo de galope (PA-TA-TA), em que o ritmo card‰aco imita o som semelhante ao galopar de um cavalo devido a uma B3 patol•gica. O ritmo de galope … mais bem aud‰vel quando se ap•ia o receptor, de prefer„ncia a camp‡nula, com suavidade sobre a parede torˆcica, podendo desaparecer quando se comprime demasiado o receptor. 6

OBS : • de fundamental import‡ncia reconhecer, como vimos anteriormente, o desdobramento fisiol•gico das bulhas card‰acas para evitar conclusŒes precipitadas e sem fundamento. Devemos saber reconhecer que as bulhas devem estar alteradas a depender da fase do ciclo respirat•rio que indiv‰duo estˆ realizando. Na inspira‚ƒo, por exemplo, devido a maior pressƒo intratorˆcica e um maior enchimento do ventr‰culo direito, … obvio que haverˆ um alongamento do per‰odo de contra‚ƒo do ventr‰culo direito e, em consequ„ncia, um retardo no fechamento da valva pulmonar, fazendo com que o componente pulmonar da 2“ bulha fique atrasado com rela‚ƒo ao componente a•rtico da 2“ bulha, gerando o som que descrevemos como “TLA”. Observe os esquemas abaixo para melhor entendimento:

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3.

Cliques e estalidos: podem ser classificados em sistólicos (protosist•licos e mesossist•licos) e diastólicos.  Estalidos diast•licos: podem ocorrer nas estenoses das valvas mitral (ru‰do seco, agudo e de curta dura‚ƒo representando por um “TEP”; … aud‰vel no 3Š ou 4Š EIC e no foco mitral) e tric•spide e, mais raramente, na insufici„ncia mitral e na comunica‚ƒo interatrial.  Estalidos protosist•licos: sƒo tamb…m chamados de ru‰dos de eje‚ƒo por indicarem a s•bita eje‚ƒo de sangue nos vasos da base. Sƒo ru‰dos de alta frequ„ncia, agudos e intensos, produzidos na art…ria pulmonar e na aorta. O estalido protossitólico pulmonar (encontrado na estenose pulmonar moderada, na dilata‚ƒo idiopˆtica da art…ria pulmonar, na comunica‚ƒo interatrial e na hipertensƒo pulmonar grave) … bem mais aud‰vel no foco pulmonar e na borda esternal esquerda, diferenciando-se do desdobramento da 1“ bulha pelo seu timbre mais agudo. O estalido protossistólico aórtico (encontrado nos aneurismas de aorta, na dilata‚ƒo da aorta, em algumas cardiopatias cong„nitas como a tetralogia de Fallot, nas lesŒes valvares a•rticas – estenose ou insufici„ncia) … mais bem aud‰vel na regiƒo que vai das vizinhan‚as do 4Š EIC esquerdo junto € borda esternal at… a mitral.  Estalidos mesossist•licos e telessist•licos: o surgimento entre a 1“ e a 2“ bulha, no intervalo sist•lico, portanto, de um ru‰do, tamb…m chamado de clique sistólico, merece ser analisado. Trata-se de um barulho de alta frequ„ncia, seco, agudo, situado no meio ou no fim da s‰stole. • aud‰vel nas ˆreas mitral ou tric•spide.

4.

Sopros: sƒo produzidos por vibra‚Œes decorrentes de altera‚Œes do fluxo sangu‰neo. Em condi‚Œes normais, o sangue flui sob a forma de corrente laminar e nƒo ruidosa. Em condi‚Œes patol•gicas, geralmente este fluido adota uma carˆter turbilhonar, deixando de ser laminar, surgindo vibra‚Œes que dƒo origem aos ru‰dos denominados como sopros. Os sopros dependem dos seguintes mecanismos: (1) aumento da velocidade da corrente sangu‰nea (como ocorre nos sopros p•s-exerc‰cios f‰sicos); (2) diminui‚ƒo da viscosidade sangu‰nea; (3) agem do sangue atrav…s de uma zona estreitada (como uma f‰stula); (4) agem do sangue para uma zona dilatada (como em aneurismas e o rumor venoso); (5) agem de sangue para uma membrana de borda livre. Os seguintes aspectos semiol•gicos do sopro devem ser avaliados:  Situa‚ƒo do sopro no ciclo card‰aco: podem ser sist•licos, diast•licos e sistodiast•licos (cont‰nuos).  Localiza‚ƒo: qual o foco de ausculta o sopro … mais aud‰vel. Entretanto, o fato de localizar um sopro na ˆrea mitral, por exemplo, nƒo significa, obrigatoriamente, que ele esteja sendo formado na valva mitral.  Irradia‚ƒo: deve-se deslocar o receptor do estetosc•pio em vˆrias dire‚Œes para determinar sua irradia‚ƒo. Os fatores que influenciam na irradia‚ƒo do sopro sƒo: intensidade e dire‚ƒo da corrente sangu‰nea.  Intensidade: pode variar em + a ++++, sendo esta avalia‚ƒo bastante subjetiva.  Timbre e tonalidade: corresponde a “qualidade do sopro”, estando relacionadas com a velocidade do fluxo e com o tipo de defeito causador do turbilhamento sangu‰neo. As denomina‚Œes mais comuns sƒo: suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar.  Modifica‚Œes do sopro com a fase da respira‚ƒo: tal fato se reflete nas modifica‚Œes da frequ„ncia e da din‡mica card‰aca por a‚ƒo dos est‰mulos vagais oriundos dos pulmŒes.  Modifica‚Œes do sopro com a posi‚ƒo do paciente: os sopros da base do cora‚ƒo, particularmente o da insufici„ncia a•rtica, tornam-se mais n‰tidos estando o paciente na posi‚ƒo sentada com o t•rax fletido para diante. O rumor venoso, por outro lado, aumenta de intensidade na posi‚ƒo sentada ou de p…, diminuindo ou desaparecendo quando o paciente se deita.  Modifica‚Œes do sopro com exerc‰cios f‰sicos: o aumento da velocidade do fluxo sangu‰neo durante tais atividades geram uma carˆter turbilhonar do fluxo sangu‰neo, intensificando os sopros.  Sopros inocentes: … uma conclusƒo diagn•stica em que se trata de um sopro fisiol•gico, confirmado depois de exames complementares que indicam a total sa•de do paciente, de modo que a presen‚a deste sopro nƒo indique qualquer altera‚ƒo estrutural do cora‚ƒo. Sƒo mais frequentes em crian‚as e seu encontro exige uma completa investiga‚ƒo cl‰nica para descartar em primeiro lugar a exist„ncia de febre ou anemia, principais condi‚Œes responsˆveis por tais sopros. O sopro … dito discreto, moderado ou intenso de acordo com a classifica‚ƒo em quatro graus: sopro grau I, … aquele que um indiv‰duo auscultou, uma segunda pessoa auscultou e uma terceira ficou na d•vida, logo o sopro grau I … um sopro duvidoso; o sopro grau II … aquele que todos auscultam nitidamente; sopro grau III, … aquele um pouco maior que o grau II, s• que apresentando fr„mito; o sopro grau IV … aquele que nƒo necessita de estetosc•pio para se auscultar o som, basta apenas chegar bem perto da regiƒo do cora‚ƒo. Quando se coloca o grau do sopro deve-se colocar o grauII/ IV, para indicar que a classifica‚ƒo foi em quatro, um vez que existe a classifica‚ƒo em seis.

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OBS : Manobra de Rivero-Carvalho. É uma manobra semiológica de importante valor para diferenciarmos fenômenos acústicos produzidos pela valva tricúspide e mitral (como em sopros diastólicos causados pela insuficiência dessas valvas). Ela é assim executada: com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscópio na área tricúspide, pondo-se atenção na intensidade do sopro. Em seguida, solicita-se ao paciente fazer uma inspiração profunda, durante a qual o examinador procura detectar eventuais modificações na intensidade do sopro. Se não houver alteração ou se o sopro diminuir de intensidade, diz-se que a manobra de Rivero-Carvalho é negativa e, neste caso, o sopro audível naquela área é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral. Se, ao contrário, o sopro aumenta de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar tricúspide. Isso acontece porque, na inspiração profunda, ocorre aumento da negatividade intratorácica, propiciando um maior afluxo de sangue ao coração direito; se mais sangue chega ao ventrículo direito, haverá maior refluxo de sangue para o átrio durante a sístole. Do ponto de viste estetoacústico, a consequência é a intensificação do sopro. 5.

Ruído de pericardite constritiva: origina-se na distensão do pericárdio endurecido. Só é audível quando há comprometimento do pericárdio ao nível da região apical e da face anterior do coração. É audível um pouco mais precoce que a 3ª bulha. Deve ser diferenciado do estalido de abertura mitral: este é audível em todos os focos de ausculta, enquanto que o ruído da pericardite constritiva fica ao foco mitral, endoápex (área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o aórtico ório) e foco tricúspide.

6.

Atrito pericárdico: é um ruído provocado pelo roçar de folhetos pericárdicos que perderam suas características normais (como ocorre na pericardite fibrinosa). Deve-se identificar a situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade, mutabilidade. Em resumo, pode-se dizer que o atrito pericárdico é um ruído perceptível na sístole e na diástole, sem relação constante e fixa com as bulhas cardíacas, as quais pode recobrir e mascarar, comparável ao ruído obtido pela fricção de couro. É mais audível entre a ponta do coração e a borda esternal esquerda.

7.

Rumor venoso (ruído venoso): é um ruído contínuo (sistodiastólico), de tonalidade grave, que se ouve na base do pescoço e na porção superior do tórax, sendo seu local de máxima intensidade acima da clavícula direita. É mais bem audível na posição sentada, chegando a desaparecer quando o paciente deita. O rumor venoso origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquiocefálico, não indicando, portanto, alterações nos vasos do coração.

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SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS C ARDIOVASCULARES As principais doenças do coração são os defeitos orovalvares adquiridos, o prolapso da valva mitral, as anomalias congênitas, a insuficiência coronária (angina do peito, infarto do miocárdio, miocardiosclerose, entre outras), as miocardites agudas, as miocardiopatias, a endocardite infecciosa, a cardiopatia hipertensiva, o cor pulmonale crônico e as pericardites. SÍNDROME DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA A insuficiência cardíaca é uma síndrome cardiovascular cujo reconhecimento é relativamente fácil, mas que exige a capacidade de analisar conjuntamente vários sinais e sintomas, comuns a diferentes enfermidades. A insuficiência cardíaca (IC) caracteriza-se por uma congestão venosa pulmonar e/ou sistêmica, associada a um débito cardíaco diminuído, sendo possível considerar separadamente a insuficiência ventricular esquerda e a insuficiência ventricular direita. Para a função de dupla bomba exercida pelo coração, o miocárdio é o que imprime à atividade cardíaca sua característica fundamental, pois cabe-lhe produzir a energia motora de que resulta a circulação do sangue. Este fato justifica a tendência atual de considerar como sinonímias as expressões insuficiência cardíaca e insuficiência miocárdica. A sequência de fenômenos que podem culminar na insuficiência cardíaca tem início quando há desproporção entre a carga hemodinâmica e a capacidade miocárdica (como ocorre na hipertensão arterial, nas doenças arteroscleróticas ou na isquemia miocárdica). Dentro de certos limites, o organismo lança mão de mecanismos compensadores, entre os quais se destacam o aumento da frequência cardíaca, a dilatação ventricular e a hipertrofia das fibras miocárdicas, capazes de manter a perfusão células em níveis adequados. Ultraada a capacidade de compensação, instala-se o quadro de insuficiência cardíaca. Os sinais e sintomas de insuficiência cardíaca compreendem dois grupos diferentes: os atribuíveis ao coração (tais como: taquicardia, ritmo de galope, alternância cardíaca, pulso alternante, intolerância aos esforços, hiperfonese de 2ª bulha no foco pulmonar, sopros sistólicos, cardiomegalia, arritmias e as convergências pressóricas) e os extracardíacos (originados nos leitos circulatórios congestos e em órgãos hipoperfundidos e pela hiperatividade adrenérgica, que compreendem dispnéia, palpitações, tosse, cianose, expectoração hemoptóica, estertores pulmonares, hepatomegalia, oligúria, irritabilidade, anorexia, fadiga, astenia, ingurgitamento jugular, refluxo hepatojugular, edema e os derrames cavitários). As manifestações clínicas da IC dependem, sobretudo, do ventrículo comprometido.

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Fisiopatologia da Insuficiência cardíaca. Toda vez que uma câmara cardíaca é imposta a uma sobrecarga de pressão ou de volume, suas paredes tornam-se estressadas. Este estresse é regido pela Lei de Laplace, isto é: o estresse na parede da câmara cardíaca é diretamente proporcional à tensão e ao raio, sendo inversamente proporcional a duas vezes a espessura:

Na hipertensão, por exemplo, devido a um aumento da pós-carga, existe um estresse na parede cardíaca. Observando a fórmula da Lei de Laplace, pode-se perceber que esse estresse é reduzido através do aumento da espessura da câmara (que, em outras palavras, significa dilatação ventricular). Consequentemente, o sistema neuroendócrino começa a atuar para reduzir o estresse, promovendo o espessamento da parede ventricular por meio da síntese protéica, gerando hipertrofia (aumento do volume), resultando na diminuição do estresse. Conclui-se, então, que em casos de sobrecarga causada pela hipertensão, observa-se uma hipertrofia ventricular como mecanismo para reduzir o estresse ventricular. Contudo, para que a fibra miocárdica se mantenha viável é necessário que exista uma relação harmônica no binômio fibra miocárdica (síntese protéica) e capilares (vascularização), uma vez que um aumento da síntese protéica necessita de um suprimento maior de sangue. Fisiologicamente, o processo de hipertrofia ventricular é designado como remodelamento. Este processo pode ser classificado de duas formas:  Remodelamento apropriado: a relação hipertrofia miocárdica e vascularização existe e é apropriada.  Remodelamento inapropriado: se o fator estressante não for tratado em tempo, a relação entre hipertrofia e o número de capilares não se torna adequado para a quantidade de fibras miocárdicas, havendo, aí, um desequilíbrio. O remodelamento a, então, a ser considerado inapropriado e, consequentemente, a função ventricular sistólica começa a cair. O remodelamento inapropriado acontece com aqueles indivíduos que apresentam uma hipertensão arterial crônica mal tratada. A questão é: em que momento exato ocorre a insuficiência de um coração hipertenso? Na verdade, ela acontece quando ocorre a quebra da relação entre o crescimento das fibras e dos capilares. O ventrículo começa a perder a capacidade de hipertrofiar, e o estresse na parede da câmara volta a atuar. Pode haver indivíduos que, ao sofrerem hipertrofia ventricular, acontece uma neovascularização; mas isto só ocorre em indivíduo que possuem genes que estimulam a hipertrofia do miocárdio com a criação novos vasos. Logo, conclui-se que o estresse de uma parede ao sofrer uma sobrecarga de pressão ou de volume, tende a ser resolvido, segundo a Lei de Laplace, por meio de uma hipertrofia ventricular. Contudo, esta hipertrofia é apropriada até o momento que os vasos cardíacos são capazes de manter a nutrição deste novo estado metabólico. ado deste limite, instala-se a insuficiência cardíaca (IC). A IC é um tipo de insuficiência circulatória na qual um distúrbio na função cardíaca torna o coração incapaz de bombear sangue em quantidades proporcionais às necessidades metabólicas do organismo, apesar de o retorno venoso se manter adequado. Inicialmente, a IC foi considerada como um distúrbio funcional, isto é, hemodinâmico causado pelo desempenho do coração como bomba. Essa insuficiência pode decorrer de fatores que dificultam o esvaziamento ou o enchimento de suas câmaras. Surgiram, assim, os conceitos de efeitos anterógrados da IC, baseados na diminuição da função sistólica ventricular e do débito cardíaco; e de efeitos retrógrados (ou reversos) da IC, fundamentados no aumento da pressão diastólica nas câmaras cardíacas, causando congestão pulmonar e sistêmica. Estudaremos agora estes efeitos de acordo com as relações do ventrículo esquerdo e, mais posteriormente (nos tópicos que sucedem este), estudaremos com detalhes a semiologia da insuficiência ventricular esquerda e a insuficiência ventricular direita. 1.

Efeitos reversos da IC. Quando ocorre uma situação que estressa a parede, concomitantemente a hipertrofia, há um estiramento da fibra, pois existe mecanorreceptores dentro da fibra miocárdica que ativa fenômenos da via neuro-humoral que aumentam a síntese protéica. Na parede miocárdica existe um peptídeo denominado de peptídeo natriurético cerebral (BNP, presente na parede ventricular), além do peptídeo natriurético atrial (PNA, presente na parede atrial) e o peptídeo natriurético vascular (cuja função ainda é desconhecida). O papel fisiológico destes peptídeos natriuréticos é, claramente, a manutenção da homeostase volêmica do organismo e a proteção contra o excesso de retenção hídrica e salina. O BNP apresenta concentrações elevadas em pacientes com diferentes condições clínicas, como na hipertrofia ventricular, após infarto agudo do miocárdio e na insuficiência cardíaca congestiva. Ele representa um marcador para insuficiência cardíaca, pois pode ser encontrado no sangue circulante. Com o estiramento da fibra cardíaca o BNP é produzido e secretado para promover uma vasodilatação, resultado no aumento da capacitância (raio) dos vasos, diminuindo a pós-carga. Este é o primeiro mecanismo que se instala na presença de estresse na câmara cardíaca.

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Por causa deste mecanismo, o indiv‰duo com o estresse na parede card‰aca torna-se assintomˆtico, pois hˆ hipertrofia da fibra miocˆrdica secundˆria € libera‚ƒo de BNP. Contudo, quando este remodelamento torna-se inapropriado, observa-se aumento da pressƒo dentro do ventr‰culo (principalmente durante a diˆstole), de modo que o enchimento ventricular come‚a a encontrar dificuldades. Logo, pode-se concluir que a primeira altera‚ƒo que ocorre na IC … uma altera‚ƒo diast•lica. Se o estresse persiste, haverˆ aumento de pressƒo no ˆtrio esquerdo. Como mecanismo de defesa, o ˆtrio esquerdo lan‚a mƒo da produ‚ƒo do peptídeo natriurético atrial, capaz de aumentar a diurese por inibir a a‚ƒo do ADH em n‰vel hipofisˆrio. Este mecanismo resulta no aumento da urina (poli•ria), que acontece principalmente no per‰odo da noite (noct•ria ou nict•ria). Al…m do aumento da diurese, o ˆtrio come‚a a se dilatar a fim de proteger o pulmƒo deste aumento de pressƒo, aumentando a ˆrea e diminuindo a pressƒo. A partir do momento que a dilata‚ƒo do ˆtrio nƒo mais resolve o problema da insufici„ncia, o quadro evolui de modo que a pressƒo irˆ acometer as veias pulmonares, causando uma dilata‚ƒo das mesmas. At… entƒo, o indiv‰duo nƒo apresenta manifesta‚Œes, embora jˆ apresente altera‚Œes anat‹micas graves. Na parede das veias pulmonares, existem macanorreceptores que, depois de ativados, promoverƒo taquipn…ia (aumento da frequ„ncia respirat•ria). No pulmƒo – •rgƒo onde ocorrem as principais manifesta‚Œes da IC – irˆ ocorrer um fen‹meno que dependerˆ da cronicidade do processo descrito at… entƒo, isto …, se a IC se estabeleceu de forma rˆpida (ou seja, de forma aguda, resultando num tipo de resposta) ou de forma cr‹nica (o que gera outra resposta).  Insuficiência cardíaca de instalação rápida (edema agudo de pulmão): Com o aumento da pressƒo intraatrial e dentro das veias pulmonares, ocorrerˆ dilata‚ƒo dos capilares pulmonares. Como nestes vasos existem macanorreceptores, reflexos respirat•rios serƒo ativados, resultando em dispnéia (dificuldade respirat•ria). Logo, a dispn…ia de um indiv‰duo portador de uma insufici„ncia card‰aca come‚a quando a pressƒo capilar-pulmonar aumenta. Durante um certo tempo o indiv‰duo apresenta apenas uma dispn…ia discreta, mas com o tempo ele apresenta uma dispn…ia mais acentuada, mesmo aos pequenos esfor‚os. Contudo, a situa‚ƒo pode chegar ao ponto em que a pressƒo capilar supera a pressƒo intersticial pulmonar, de modo que o l‰quido a para acumular-se no tecido pulmonar. Neste momento, ocorre a abertura das comportas dos vasos linfˆticos, diminuindo, assim, a quantidade de l‰quido acumulado no tecido intersticial. A drenagem linfˆtica aumentada resolve este problema temporariamente; mas vai chegar o momento que nem mesmo esse aumento da drenagem linfˆtica irˆ dar conta do problema e, consequentemente, haverˆ uma supera‚ƒo da pressƒo intra-alveolar, gerando a entrada de l‰quidos dentro dos alv…olos. • neste momento que o indiv‰duo come‚a a apresentar o chamado fen‹meno ou reflexo de Hering-Breuer, caracterizado pela lentifica‚ƒo do tempo expirat•rio. Sabendo-se que, na fisiologia normal, a expira‚ƒo … mais lenta do que a inspira‚ƒo (mas de modo quase impercept‰vel), o reflexo de Hering-Breuer desencadeia o mecanismo contrˆrio: o tempo expirat•rio torna-se maior que o inspirat•rio. Conseq”entemente o indiv‰duo a a apresentar hiperpinéia (aumento da amplitude respirat•ria) que, combinada com a taquipnéia, forma a polipnéia. Se o problema persistir, haverˆ ac•mulo cada vez maior de l‰quidos dentro dos alv…olos, podendo causar o rompimento do mesmo. Nas situa‚Œes mais graves, o indiv‰duo come‚a a apresentar ru‰dos respirat•rios aud‰veis durante a ausculta pulmonar: os estertores finos (ou crepitantes, tamb…m presentes na pneumonia; contudo, a pneumonia cursa com febre e geralmente acomete apenas um lobo de um dos pulmŒes, de modo que se tem crepit‡ncia em apenas um dos lados; jˆ na insufici„ncia card‰aca, ocorre acometimento de ambas as bases dos pulmŒes). A essa altura, o aumento da pressƒo alveolar segue para os br‹nquios, evidenciando a ausculta de estertores bolhosos (estertores grossos). A partir da‰, devido € grande quantidade de l‰quido nas vias a…reas, pode-se auscultar at… mesmo roncos e sibilos. Na medida em que se tem aumento da pressƒo na ˆrvore pulmonar, o indiv‰duo come‚a a espumar, tendo esta espuma um carˆter avermelhado, sendo esse sintoma o final do edema agudo de pulmƒo, nos transmitido a no‚ƒo de que o indiv‰duo estˆ em estado terminal a nƒo ser que algum procedimento de emerg„ncia seja realizado. 

Insuficiência cardíaca de instalação crônica (edema crônico de pulmão): A insufici„ncia card‰aca nem sempre se instala de forma aguda, mas pode ocorrer ao longo de anos. Nos indiv‰duos com insufici„ncia card‰aca de instala‚ƒo lenta, observa-se que, al…m da dilata‚ƒo, a membrana basal dos capilares come‚a a hipertrofiar devido a o estresse (obedecendo a Lei de Laplace), de modo que a pressƒo aumentada no capilar pulmonar se propaga nas as arter‰olas pulmonares e destas para as art…rias pulmonares, come‚ando a se instalar a hipertensƒo pulmonar. Diferentemente da insufici„ncia de instala‚ƒo aguda, o sangue nƒo vai para o interst‰cio, mas, devido ao espessamento dos capilares, continua a aumentar a pressƒo no sistema pulmonar arterial. Com o aumento de pressƒo na art…ria pulmonar, o ventr‰culo direito a a sofrer repercussŒes do estresse, de modo que tende a hipertrofiar seguindo os preceitos da Lei de Laplace. Contudo, esta c‡mara nƒo tem a capacidade de hipertrofia que o tem ventr‰culo esquerdo, de modo que ele irˆ a a se dilatar e apresentar dist•rbios de contra‚ƒo, havendo uma asincronia entre o ventr‰culo esquerdo e o direito.

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O septo interventricular, diante de um problema no ventrículo direito, a a auxiliar na sua contração, de modo que esta estrutura a por uma discinesia (isto é, perturbação do poder de movimentação, que resulta no aparecimento de movimentos fragmentários ou insuficientes). Em outras palavras, o septo a a se contrair mal tentando auxiliar na função do ventrículo direito, repercutindo na integridade do ventrículo esquerdo. A valva tricúspide, para realizar um fechamento adequado, é necessário que seu aparelho subvalvar (músculos papilares, cordas tendíneas e parede ventricular) esteja adequado. Se a parede não se contrai adequadamente, pode ocorre uma disfunção de músculo papilar e, consequentemente, a valva tricúspide não fecha adequadamente, tornando-se insuficiente. Neste momento, também ocorre liberação do BNP. Esta insuficiência da valva tricúspide gera, gradativamente, uma dilatação do átrio direito, o que também leva à produção PNA. Estes fatores natriurétricos, analogamente à insuficiência ventricular de instalação aguda, determina nictúria. ado um certo tempo, o aumento de pressão já instalado no átrio será transferido para as veias cavas. Como a veia cava superior é formada pela união das veias braquiocefálicas direita e esquerda em nível da margem inferior da primeira cartilagem costal direita e estas veias braquiocefálicas são formadas a partir da união das veias subclávia e jugular interna, posteriormente a articulação esternoclavicular de cada lado, observaremos no indivíduo o sinal semiológico de turgência (ou estase) jugular, sendo este um dos sinais da insuficiência cardíaca. A turgência se instala primeiramente na V. jugular direita e, depois, na V. jugular esquerda. A dilatação atrial, além de causar aumento de pressão na veia cava superior, causa aumento de pressão na veia cava inferior. Sabendo-se que esta veia recebe as veias hepáticas como tributárias, irão sofrer repercussões pressóricas e dilatar, causando hepatomegalia e dor no hipocôndrio direito (por distensão da cápsula de Glison), sendo este um sintoma sugestivo de hepatomegalia congestiva (a esplenomegalia é rara por se tratar de um quadro de hipertensão portal pós-sinusoidal). Se a pressão continuar aumentando nas veias hepáticas, o indivíduo poderá apresentar ascite e edema de membros inferiores, sendo este sintoma uma combinação da insuficiência cardíaca direita com a esquerda. O edema de membros inferiores e a hepatomegalia são sinais que aparecem mais precocemente que a turgência jugular (devido à ação da gravidade). A anasarca (edema generalizado) não é comum na insuficiência cardíaca, como ocorre nos portadores de doenças renais, uma vez que o portador de insuficiência cardíaca não tolera decúbito (por apresentar dispnéia de decúbito ou ortopnéia). Além disso, quanto mais grave por seu quadro, o paciente chega a dormir com inúmeros travesseiros, em posição quase sentada. A dispnéia paroxística noturna também é bastante comum, de modo que o paciente, inquieto, levanta-se da cama, vai à janela e começa a respirar profundamente, sem que haja tempo de formar edema de rosto ou anasarca. 2.

Efeitos anterógrados (para frente) da IC. Quando o ventrículo se contrai mal, começa a haver hipoperfusão renal. Sabendo-se que, quando a pressão de perfusão renal torna-se deficiente, a renina começa a ser produzida em maior escala na mácula densa e começa a atuar, seguindo para o fígado onde vai acelerar o processo de conversão do angiostensinogênio em angiostensina-I. Esta, em valores aumentados, segue para o pulmão para sofrer ação da Enzima Conversora de Angiostensina (ECA), formando angiostensina-II. A angiotensina II atuar na glândula supra-renal, promovendo a liberação de aldostrerona, responsável por promover a retenção de sódio e água, retendo líquidos e causando aumento de pressão intravascular. Este mecanismo resulta em edema de membros inferiores. Este sintoma é causando pelo aumento de pressão hidrostática secundária à insuficiência cardíaca direita e pelo aumento de aldosterona (aldosteronismo secundário). Esta angiostensina-II vai agir ainda nos ventrículos, sendo a responsável pelo aumento de síntese protéica e hipertrofia muscular ventricular. Além da hipoperfusão, a produção de catecolaminas circulantes aumenta, causando taquicardia e vasoconstricção (aumentando a pós-carga), que na pele se manifesta como palidez e diaforese (suor frio). O indivíduo pode apresentar ainda febrícula (febre de 37 a 37,5° C, no máximo chegando a 38°C). O indivíduo ainda irá apresentar insuficiência mitral de modo que ele começa a apresentar sopros de insuficiência mitral e de insuficiência cardíaca.

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Insuficiência ventricular esquerda (IVE). A sintomatologia da insufici„ncia ventricular esquerda origina-se fundamentalmente da congestão venocapilar pulmonar, decorrente, por sua vez, da incapacidade contrˆtil deste ventr‰culo, e compreende dispn…ia, as palpita‚Œes, tosse, expectora‚ƒo hemopt•ica, as crepita‚Œes ou estertores pulmonares, al…m dos sinais originados no pr•prio cora‚ƒo (taquicardia, ritmo de galope, altern‡ncia card‰aca e converg„ncia press•rica). Os principais pontos semiol•gicos que devem ser levados em considera‚ƒo na IVE sƒo:  Dispnéia. A dispnéia, como a dor e a ansiedade, por ser subjetiva, torna-se dif‰cil de ser quantificada, o que nƒo nos impede de graduˆ-la em leve, moderada e intensa. Frequentemente, acompanha-se de aumento da frequ„ncia (taquipn…ia) e da amplitude da respira‚ƒo (hiperpn…ia). Tanto as altera‚Œes dos pulmŒes como as dos m•sculos respirat•rios contribuem para o seu aparecimento. De qualquer modo, o fen‹meno fundamental … a congestƒo pulmonar, itindo-se que o edema pulmonar intersticial nas vizinhan‚as dos capilares pulmonares seja capaz de estimular receptores que ativam centros localizados no enc…falo, os quais respondem com aumento da amplitude e frequ„ncia respirat•ria, responsˆveis pela sensa‚ƒo subjetiva de falta de ar. Acredita-se que o aumento do trabalho da musculatura respirat•ria, sem um correspondente fluxo sangu‰neo, determina a fadiga muscular e a sensa‚ƒo de falta de ar. A dispn…ia da IVE pode ter as seguintes formas: o Dispn…ia de esfor‚o: provocada pela execu‚ƒo de um exerc‰cio f‰sico que o paciente costumava realizar sem dificuldades. Em fun‚ƒo da intensidade do esfor‚o, … classificada em dispn…ia aos grandes, m…dios e pequenos esfor‚os. o Dispn…ia de dec•bito: surge quando o paciente se coloca na posi‚ƒo deitada, o que o obriga a dormir com dois ou mais travesseiros. Em fase mais avan‚ada, o paciente … for‚ado a sentar-se na beira do leito, com as pernas para fora (ortopn…ia). A causa da dispn…ia de dec•bito … o aumento da congestƒo pulmonar pelo maior afluxo de sangue, procedente dos membros inferiores e do leito espl‡ncnico. o Dispn…ia parox‰stica: ocorre mais frequentemente € noite e, por isso, costuma ser chamada de dispnéia paroxística noturna. Sua fisiopatologia … id„ntica € da dispn…ia de dec•bito, apenas acrescida de outro fator, que … representado pela menor sensibilidade do centro respirat•rio durante o sono: ap•s algumas horas de sono, o paciente … despertado de modo s•bito com dispn…ia intensa que o obriga a sentar-se na beira da cama ou levantar-se. o Dispn…ia peri•dica ou de Cheyne-Stokes: o paciente apresenta, de modo c‰clico, movimentos respirat•rios que vƒo se tornando cada vez mais profundos at… atingir uma amplitude mˆxima, quando entƒo come‚am a diminuir gradativamente, podendo chegar € apn…ia. Ela aparece nos casos de insufici„ncias graves.  Palpitações. As palpita‚Œes, isto …, a percep‚ƒo inc‹moda dos batimentos card‰acos, traduzem o aumento da frequ„ncia do cora‚ƒo, por isso quase sempre estƒo associadas € dispn…ia de esfor‚o.  Tosse. A tosse (quase sempre seca) acompanha a dispn…ia ou a substitui, obedecendo ao mesmo mecanismo fisiopatol•gico.  Estertores pulmonares. Os estertores finos nas bases pulmonares sƒo os mais precoces sinais de congestƒo pulmonar (síndrome da congestão iva dos pulmões). Em certos pacientes, a congestƒo venocapilar pode desencadear broncoespasmo, reconhec‰vel clinicamente pela presen‚a de respira‚ƒo sibilante e expira‚ƒo prolongada.  Indicadores de diminuição do débito cardíaco. Como consequ„ncia da diminui‚ƒo do d…bito card‰aco, podem surgir sintomas decorrentes de mˆ oxigena‚ƒo cerebral e de outros •rgƒos, tais como irritabilidade, ins‹nia, confusƒo mental, anorexia, fatigabilidade e astenia. Os sinais diretamente atribu‰veis ao cora‚ƒo sƒo a taquicardia, o ritmo de galope, a altern‡ncia card‰aca (pulso alternante) e a converg„ncia press•rica. o Taquicardia: a taquicardia … um achado habitual e corresponde ao mecanismo compensador mais elementar de que o organismo pode lan‚ar mƒo para tentar manter o d…bito card‰aco em n‰veis adequados. o Ritmo de galope: o ritmo de galope pode aparecer precocemente e tem grande valor diagn•stico. o Alternância cardíaca e pulso alternante: o fen‹meno da alternância cardíaca consiste na sucessƒo de um batimento card‰aco forte e de um fraco. ite-se ser devido € varia‚ƒo no n•mero de fibras miocˆrdicas que se contraem – o batimento mais fraco corresponde € contra‚ƒo de apenas uma parte das fibras. A altern‡ncia traduz semioticamente pelo pulso alternante, percept‰vel durante o exame do pulso radial, caracterizado por uma onda forte de pulso seguida por uma mais fraca. o Convergência pressórica: resulta de dois mecanismos: a diminui‚ƒo da pressƒo arterial sist•lica em consequ„ncia da redu‚ƒo da for‚a de contra‚ƒo do ventr‰culo esquerdo e o aumento da pressƒo diast•lica pela hiperatividade perif…rica do sistema simpˆtico, que provoca aumento da resist„ncia vascular.

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Insuficiência Ventricular Direita (IVD) As repercussões subjetivas da insuficiência ventricular direita são menores do que a IVE e se restringem às seguintes queixas: cansaço fácil, astenia, dor no hipocôndrio direito (por distensão da cápsula hepática de Glisson), anorexia, dor abdominal difusa (quando há ascite), diarréia (devido à estase no tubo intestinal) e oligúria. Os sinais atribuíveis ao próprio coração são a taquicardia e o ritmo de galope, tais como na insuficiência ventricular esquerda. A sintomatologia da IVD tem como denominador comum a hipertensão venosa, à qual se junta a retenção renal de sódio e água pelos rins, em decorrência de um disbalanço glomerulotubular. Os achados de exame físico decorrentes da hipertensão venosa sistêmica são: ingurgitamento jugular, hepatomegalia, edema, derrames cavitários (hidrotórax, derrame pericárdico e ascite) e cianose.  O ingurgitamento ou turgência jugular deve ser observado devido à estase venosa retrógrada que acontece na IVD.  Na hepatomegalia por estase, o fígado apresenta superfície lisa, borda romba, consistência diminuída ou inalterada e é doloroso à palpação. Compressão firme (mais delicada por causa da dor que provoca) aumenta o ingurgitamento das veias do pescoço (refluxo hepatojugular).  O edema da IVD localiza-se de início nos membros inferiores, podendo posteriormente generalizar-se; é mais acentuado no período da noite, tem consistência mole, é inelástico e não é doloroso. Em alguns casos, chama a atenção o edema da genitália, de modo particular na bolsa escrotal. Dois fatores predominam na formação do edema cardíaco: o aumento da pressão hidrostática e a retenção de sódio e água, para a qual contribui, de modo importante, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (efeitos anterógrados da I.C.).  Os derrames cavitários, principalmente a ascite e o hidrotórax, obedecem, basicamente, aos mecanismos responsáveis pela formação de edema.  A cianose, do tipo periférica, resulta da lentidão circulatória que leva a uma maior extração de O2 ao nível da pele das extremidades quase sempre associada à alteração das trocas gasosas na membrana alvéolo capilar. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) ou global Na maioria dos casos, encontram-se sinais e sintomas de insuficiência de ambos os ventrículos, falando-se então em insuficiência cardíaca congestiva. Em geral, as doenças que afetam o coração provocam, inicialmente, a falência de um ventrículo e depois do outro. A cardiopatia isquêmica e a hipertensão arterial, por exemplo, produzem falência ventricular esquerda que vai se seguir de hipertensão venocapilar, hipertensão arterial pulmonar e, secundariamente, falência ventricular direita. De fato, é a insuficiência ventricular esquerda a causa mais comum de insuficiência ventricular direita. Nas áreas endêmicas da doença de Chagas, é frequente o encontro de insuficiência cardíaca congestiva.

SÍNDROME RESTRITIVA A síndrome restritiva é consequência da redução da capacidade de distensão da parede ventricular, como acontece na hipertrofia ventricular, ou a impossibilidade de expansão do pericárdio em decorrência da pericardite constritiva ou derrame pericárdico (tamponamento cardíaco). As principais causas de hipertrofia ventricular são estenose aórtica, hipertensão arterial e a miocardiopatia hipertrófica. O inadequado enchimento ventricular na diástole acarreta, como consequência, o aumento de contração dos átrios, reconhecível pela presença de uma 4ª bulha cardíaca à ausculta. Com a evolução de hipertrofia, há progressivo aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, que provoca hipertensão venocapilar pulmonar, manifestada por dispnéia progressiva, tosse seca e estertores finos nas bases dos pulmões.

DEFEITOS OROVALVARES ADQUIRIDOS Os aparelhos valvares do coração podem sofrer alterações em suas diferentes estruturas que resultam em estenose ou insuficiência. As valvas mais frequentemente lesadas são a valva mitral e a valva aórtica. Os defeitos valvares determinam, em geral, vários sinais objetivos, destacando-se os sopros e as alterações cardíacas. De fato, a presença de um sopro levanta sempre a suspeita de defeito valvar ou de uma anomalia congênita, mais não é incomum a observação de sopros em corações normais (sopros inocentes). Serão analisados os seguintes defeitos orovalves: insuficiência aórtica, estenose aórtica, insuficiência mitral, estenose mitral e insuficiência tricúspide. De uma forma geral, encontraremos as seguintes características semiológicas:

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Defeito orovalvar Insuficiência aórtica

Causas - Mol…stia reumˆtica; - Endocardite infecciosa.

Ausculta (sopro) - Sopro diast•lico melhor aud‰vel no foco a•rtico •rio quando o paciente, sentado, inclina o t•rax para frente.

Alterações cardíacas - Quando o volume de sangue reflu‰do … pequeno, nƒo hˆ altera‚ƒo da fun‚ƒo ventricular; - Na insufici„ncia a•rtica grave, ocorre fal„ncia ventricular esquerda. - Hipertrofia ventricular esquerda (ictus cordis deslocado para baixo e para esquerda)

Alterações sistêmicas - Dispn…ia; - Angina (devido ao roubo do fluxo coronariano); - Aumento da pressƒo sist•lica (devido ao refluxo de sangue para o ventr‰culo); - Aumento do volume sist•lico; - Diminui‚ƒo da pressƒo diast•lica (diverg„ncia press•rica); - Pulsos amplos: sinal de Musset (oscila‚Œes da cabe‚a acompanhando os batimentos card‰acos), sinal de Minervini (pulsa‚ƒo na base da l‰ngua), dan‚a arterial (pulsa‚Œes vis‰veis das car•tidas), sinal de Duroziez (duplo sopro auscultado € compressƒo da A. femural), pulso amplo e c…lere (ou em “martelo d’‚gua”, que aparece e some com rapidez). - Fen‹menos sincopais p•s-esfor‚o; - Pulso radial de pequena amplitude (pulso filiforme); - Ictus cordis intenso (hipertrofia ventricular). - Angina - Sinais de I.V.E.

Estenose aórtica

- Mal forma‚ƒo cong„nita; - Processo inflamat•rio decorrente da mol…stia reumˆtica - Degenera‚ƒo senil por deposi‚ƒo de cˆlcio

Sopro sist•lico de eje‚ƒo, rude, localizado no foco a•rtico, com irradia‚ƒo para cima, em dire‚ƒo € face lateral direita do pesco‚o.

- Hipertrofia ventricular esquerda; - Insufici„ncia coronariana (tipo angina)

Insuficiência mitral

- Mol…stia reumˆtica; - Prolapso valvar; - Infarto agudo do miocˆrdio

Sopro sist•lico de regurgita‚ƒo no foco mitral com irradia‚ƒo para axila.

- Ocorre pequena eleva‚ƒo da pressƒo intra-atrial. - A insufici„ncia mitral estˆ frequentemente associada € estenose mitral, e pode causar, a longo prazo: aumento da pressƒo intra-atrial  congestƒo pulmonar e edema pulmonar agudo  dispn…ia.

Estenose mitral

- Mol…stia reumˆtica - Atrite reumat•ide - L•pus eritematoso

Insuficiência tricúspide

- Causa org‡nica; - Infarto do ventr‰culo direito

Sopro diast•lico com estalido (“abertura explosiva”) melhor aud‰vel com a posi‚ƒo de Pachon (dec•bito lateral esquerdo); - Hiperfonese de B1 no foco mitral (“fechamento dificultoso”) e de B2 no foco pulmonar (hipertrofia do ventr‰culo direito) Sopro holosist•lico de alta frequ„ncia, aud‰vel na ˆrea tric•spide, que aumenta com a inspira‚ƒo profunda (manobra de RiveroCarvalho positiva).

- Na IAM, o ventr‰culo esquerdo … hipercin…tico, sem sinais de dilata‚ƒo (ictus cordis nƒo deslocado); - Na etiologia reumˆtica (condi‚ƒo cr‹nica), ocorre dilata‚ƒo do ˆtrio esquerdo. Pode haver hipertrofia do ventr‰culo direito secundˆrio € hipertensƒo pulmonar (aumento da intensidade de B2 no foco pulmonar).

Ventr‰culo direito hipertrofiado

- Hipertensƒo pulmonar - Sintomas de insufici„ncia card‰aca (congestƒo venosa, edema, cianose, hepatomegalia, etc).

- Estenose mitral leve (ˆrea maior que 2,5 cm•): paciente assintomˆtico; - Estenose mitral moderada (ˆrea com cerca de 1,5 cm•): dispn…ia, palpita‚Œes ap•s esfor‚o; - Estenose mitral grave (ˆrea menor que 1 cm•): intensifica‚ƒo da dispn…ia, tosse, hemoptise, aumento da pressƒo atrial, edema pulmonar, hipertensƒo pulmonar, hipertrofia de ventr‰culo direito. - Ictus cordis impalpˆvel ou de pequena intensidade.

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Insuficiência aórtica. A insuficiência aórtica é a incapacidade de fechamento das válvulas sigmóides (ou semilunares) o da valva aórtica, permitindo o refluxo de certa quantidade de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole (o que explica o sopro diastólico auscultado no foco aórtico). As principais causas são: moléstia reumática, aterosclerose, endocardite infecciosa e a doença primária das valvas semilunares. A origem congênita é rara. O grau de insuficiência varia dentro de amplos limites, sendo a repercussão hemodinâmica e as manifestações clínicas diretamente proporcionais ao volume de sangue refluído. Quando o volume de sangue refluído é pequeno, não há alteração da função ventricular; na insuficiência aórtica grave, ocorre falência ventricular esquerda. Além da dispnéia e de outros sintomas indicativos de insuficiência ventricular esquerda, pode estar presente o quadro de angina do peito, devido ao roubo de fluxo coronariano (efeito Venturi) provocado pela rápida agem do sangue da aorta para o ventrículo esquerda durante a diástole, retirando sangue de dentro das coronárias. No coração, podemos encontrar dados como ictus cordis deslocado para baixo e para esquerda, indicando dilatação e hipertrofia ventricular. Na ausculta, encontraremos sopro diastólico, aspirativo, audível no foco aórtico ório com irradiação para a ponta do coração. A melhor posição para se auscultar um paciente com um sopro diastólico é apoiar o estetoscópio no terceiro espaço intercostal esquerdo junto ao esterno, pedindo para o paciente flexionar um pouco o tórax. Os sinais periféricos encontrados são decorrentes da grande pressão diferencial, tanto por aumento da pressão sistólica devido ao maior volume de sangue ejetado, como por diminuição da pressão diastólica, decorrente da própria lesão da valva, registrando-se valores em torno de 160/60, 150/40 e 140/zero. Podemos observar ainda:  Pulso digital amplo e pulso radial célere (ou em martelo d’‚gua), caracterizado por uma onda de pulsação que aparece e some com rapidez.  Dança arterial: pulsação visível das carótidas.  Sinal de Musset: oscilações da cabeça acompanhando os batimentos cardíacos.  Sinal de Minervini: pulsação da base da língua.  Sinal de Duroziez: ausculta de duplo sopro ao comprimir a artéria femoral. Estenose aórtica. A estenose aórtica consiste na redução do orifício da valva aórtica por malformação congênita, moléstia reumática ou degeneração senil com deposição de cálcio. A malformação congênita é representada por uma valva bicúspide que vai se tornando espessa, fibrótica e calcificada, com redução da mobilidade dos seus folhetos e diminuição da sua área orificial. As manifestações clínicas da estenose aórtica dependem basicamente da hipertrofia ventricular esquerda, que é o mecanismo de que dispõe o coração para vencer a obstrução imposta pela estenose e manter um bom débito cardíaco. Entretanto, este hipertrofia só é benéfica até certo limite, acima do qual, o componente vascular não é suficiente, causando hipóxia. A hipoxemia crônica leva à degeneração progressiva das miofibrilas, responsável pela falência funcional do ventrículo esquerdo. Além das manifestações de insuficiência ventricular esquerda, são frequentes os sintomas de insuficiência coronariana, tipo angina do peito, e fenômenos sincopais após esforço. Ao exame físico, encontra-se um pulso radial de pequena amplitude (filiforme ou anacrótico), quando a estenose é de grau moderado à intenso; ictus cordis intenso, pouco deslocado para baixo e para esquerda, a indicar a hipertrofia ventricular esquerda; frêmito sistólico; sopro sistólico de ejeção, rude, localizado no foco aórtico com irradiação para cima, em direção à face lateral direita do pescoço. Na estenose aórtica leve, pode ser ouvido um clique sistólico que antecede o sopro (determinado pela abertura forçada da válvula estenosada). Insuficiência mitral. A insuficiência mitral consiste no fechamento incompleto da valva mitral durante a sístole ventricular, fazendo com que haja refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante esta fase do ciclo cardíaco. As principais causas são: moléstia reumática, prolapso valvar mitral e o infarto agudo do miocárdio. No infarto agudo do miocárdio e na endocardite infecciosa, quando há insuficiência mitral, esta decorre da disfunção ou ruptura de músculo papilar, possibilitando a regurgitação de sangue para um átrio de tamanho normal. Em tais condições, há aumento da pressão intra-atrial, a qual se transmite imediatamente à rede capilar pulmonar, causando congestão pulmonar com edema intersticial ou transudação da líquido para os alvéolos, exteriorizada na forma de dispnéia intensa ou, nos casos mais graves, pelo quadro de edema pulmonar agudo.

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Ao exame físico, constatam-se ventrículo esquerdo hipercinético, sem sinais de dilatação (ictus cordis não desviado); sopro sistólico de regurgitação audível no foco mitral com irradiação para axila e uma 4ª bulha originada pela contração vigorosa do átrio esquerdo. Na insuficiência mitral de etiologia reumática, por se tratar de uma lesão gradativa e evolução crônica, pode ocorrer uma dilatação do átrio esquerdo. Estenose mitral. A estenose mitral consiste no estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo devido ao espessamento e fibrose das cúspides valvares com fusão de suas comissuras. A causa principal é a moléstia reumática. Tomando-se por base a área do orifício atrioventricular, a estenose pode ser classificada em leve, moderada e grave.  Na estenose mitral leve, com área maior do que 2,5 cm², o paciente permanece assintomático, mesmo executando esforços físicos. Pode apresentar achados semióticos como hiperfonese de primeira bulha cardíaca no foco mitral e sopro diastólico.  Na estenose mitral moderada, a área orificial ésta reduzida a aproximadamente 1,5 cm², aparecendo, então, dispnéia e palpitações após esforço.  Quando a área valvar for menor do que 1 cm², a estenose mitral é grave, com intensificação da dispnéia, que pode ocorrer aos mínimos esforços e na posição deitada, dispnéia paroxística noturna, tosse seca e hemoptise. A pressão elevada no átrio esquerdo transmite-se pelas veias pulmonares aos capilares pulmonares com duas consequências: a primeira, responsável pela sintomatologia de congestão pulmonar, é o edema intersticial; a segunda é a hipertensão pulmonar, responsável pela hipertrofia do ventrículo direito, que pode ser avaliada clinicamente pela hiperfonese do componente pulmonar da 2ª bulha cardíaca. Na ectoscopia, pode-se encontrar cianose nas mãos e no rosto. À inspeção do tórax, quando há hipertensão pulmonar grave, pode-se encontrar um abaulamento paraesternal esquerdo. Na palpação, o ictus cordis é impalpável ou de pequena intensidade. À ausculta, encontra-se hiperfonese da 1ª bulha no foco mitral (devido a maior dificuldade de fechamento desta valva) e da 2ª bulha no foco pulmonar (devido à hipertrofia do ventrículo direito), estalido de abertura mitral e sopro diastólico na área mitral. Este sopro é mais audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo com o braço esquerdo apoiado na cabeça (posição de Pachon). Insuficiência tricúspide. A insuficiência tricúspide, analogamente à insuficiência mitral, decorre do incompleto fechamento da valva tricúspide, com regurgitação de sangue para o átrio direito durante a sístole ventricular. Os sinais físicos são ventrículo direito hipertrofiado e sopro holosistólico de alta frequência, audível na área tricúspide, que aumenta com a inspiração profunda (manobra de Rivero-Carvalho positiva). Se a insuficiência for grave, pode aparecer uma pulsação hepática sistólica. Os dados semióticos que caracterizam a insuficiência tricúspide funcional são:  Sopro holosistólico que diminui ou desaparece após a compensação do paciente;  Há evidência clara de hipertensão pulmonar;  Os sintomas de insuficiência cardíaca aparecem tardiamente na evolução de um paciente com estenose mitral.

DOR TORÁCICA E AGINA A dor torácica pode acontecer secundária a vários fatores, tais como:  Isquemia miocárdica  Esofagite  Gastrite  Pleurite  Pericardite  Tumor de mediastino  Dissecção da aorta  Miosite  Pneumotórax  Condrite  Neurite

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• necessˆrio, portanto, que o m…dico avalie bem as caracter‰sticas da dor para determinar, de forma definitiva, a origem da dor. Quando o paciente refere dor no t•rax, … necessˆrio pedir que o mesmo aponte, com o dedo, o local da dor. Se o paciente conseguir apontar com o dedo, provavelmente nƒo se trata de uma dor isqu„mica, mas sim, de uma dor local (na parede). No momento da palpa‚ƒo, o m…dico nƒo deve palpar o local que o paciente estˆ indicando, mas sim, deve palpar outras estruturas adjacentes por meio de movimentos circulares, a fim de diagnosticar a outras eventuais causas de dor, como a dor intercostal que pode ser causada por aneurisma intercostal por exemplo. Dor torácica. As causas de dor torˆcica podem estar na pr•pria parede do t•rax, nas pleuras, nos pulmŒes, no cora‚ƒo, no pericˆrdio, nos vasos, no mediastino, no es‹fago, no diafragma e em outros •rgƒos. A dor precordial ou retroesternal pode ter origem no cora‚ƒo ou na pleura, es‹fago, aorta, mediastino, est‹mago e na pr•pria parede torˆcica. A dor relacionada ao cora‚ƒo e € aorta compreende a dor da isquemia miocˆrdica, a dor pericˆrdica e a dor a•rtica. Os br‹nquios intrapulmonares, o par„nquima dos pulmŒes e as pleuras viscerais sƒo insens‰veis € dor. A localiza‚ƒo torˆcica de dois •rgƒos vitais - o cora‚ƒo e os pulmŒes - capazes de produzir dor … a razƒo de tanta preocupa‚ƒo com a dores torˆcicas. No cora‚ƒo se originam dores isqu„micas (a angina do peito e a dor do infarto) e nos pulmŒes que sediam doen‚as temidas: a tuberculose e o c‡ncer br‹nquico, que para o leigo enganosamente sempre produziriam dores torˆcicas. A dor precordial de origem coronariana ou pericˆrdica se processa pela estimula‚ƒo dos nervos (vasanervorum) justa-capilares na circula‚ƒo coronariana com a inflama‚ƒo qu‰mica de corrente do transtorno metab•lico da fibras card‰acas, ou por inflama‚ƒo do pericˆrdio, e o comprometimento dos respectivos nervos que correspondem € C2, C3, C4, C5, C6 e de T2 at… T6. A dor que piora com os movimentos do pesco‚o sugere dor de origem c…rvico-braquial, e nƒo card‰aca. As dores nƒo viscerais, isto …, do tegumento por fibrosite local ou por irradia‚ƒo das dores c…rvico-braquiais (de "peso", "mal-estar” ou "pontadas" precordiais), sƒo todas de extensƒo reduzida de uma ou duas polpas digitais. Sƒo dores superficiais, bem localizadas, e pioram com a compressƒo local ou com os movimentos da nuca, dos ombros, ou dos membros superiores. Tƒo frequentes quanto essas dores nƒo viscerais, sƒo as dores em peso ou mal-estar precordial, geralmente acompanhadas de palpita‚Œes e que caracterizam, ao lado da ansiedade e da "crise de ang•stia", a sua origem exclusivamente psicog„nica. As dores viscerais referidas no t•rax t„m as seguintes caracter‰sticas:  A dor de origem isqu„mica … devido € hip•xia celular. Toda vez que hˆ desequil‰brio entre a oferta e o consumo de oxig„nio, ocorre estimula‚ƒo das termina‚Œes nervosas da advent‰cia das art…rias e do pr•prio miocˆrdio por subst‡ncias qu‰micas liberadas durante a contra‚ƒo. A causa mais comum de isquemia miocˆrdica … a aterosclerose coronˆria e suas complica‚Œes, principalmente espasmo e trombose, assumindo caracter‰sticas cl‰nicas especiais na angina do peito e no infarto do miocˆrdio. Outra causa importante … a estenose e a insufici„ncia a•rtica (devido ao “roubo do fluxo coronariano”). 

A dor de origem pericˆrdica: O mecanismo provˆvel da dor da pericardite … o atrito entre os folhetos do pericˆrdio com estimula‚ƒo das termina‚Œes nervosas ou uma grande e rˆpida distensƒo do saco pericˆdico por l‰quido. • provˆvel que a irrita‚ƒo das estruturas vizinhas – pleura mediastinal, por exemplo – tamb…m participe do mecanismo da dor pericˆrdica. i) tem localiza‚ƒo retroesternal, podendo apresentar refer„ncia para as regiŒes supraclavicular, cervical bilateral e ombro, especialmente € esquerda. ii) … dolente. iii) A inspira‚ƒo profunda, a tosse e, muito caracteristicamente, a rota‚ƒo do tronco e a degluti‚ƒo precipitam a dor de origem pericˆrdica, a qual tipicamente … aliviada pela inclina‚ƒo anterior do tronco, na assim chamada posi‚ƒo de prece maometana. A inaltera‚ƒo dessa dor pelo exerc‰cio … um dado negativo de significa‚ƒo diagn•stica.

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A dor de origem a•rtica: os aneurismas da aorta geralmente nƒo provocam dor, mas a dissec‚ƒo aguda da a•rtica com ou sem aneurisma … a separa‚ƒo brusca das camadas da parede arterial, particularmente da advent‰cia, com s•bita distensƒo das termina‚Œes nervosas a‰ situadas, que estimula intensamente as fibras do plexo a•rtico) determina quadro doloroso importante. i. localiza‚ƒo retroesternal ou face anterior do t•rax, com irradia‚ƒo para o pesco‚o, regiƒo interescapular e ombros; ii. com in‰cio s•bito e grande intensidade; iii. tipo lancinante; iv. durante a crise dolorosa o paciente fica inquieto - deita-se, levanta-se, revira na cama, adota posturas estranhas, comprime o t•rax contra a cama ou a parede, tentando obter al‰vio.

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A dor de origem psicog„nica: A dor de origem psicog„nica aparece em indiv‰duos com ansiedade e/ou depressƒo, podendo fazer parte da s‰ndrome da astenia neurocirculat•ria. i) A dor limita-se € regiƒo mamilar, ao n‰vel do ictus cordis, costuma ser surda, persiste por horas ou semanas e acentua-se quando o paciente tem contrariedades ou emo‚Œes desagradˆveis. ii) Nƒo estˆ relacionada aos exerc‰cios e pode ser acompanhada de hiperestesia do prec•rdio. Al…m da dor, o paciente se queixa de palpita‚Œes, dispn…ia suspirosa, dorm„ncias, astenia, instabilidade emocional e depressƒo. A dor pode desaparecer com o exerc‰cio f‰sico, analg…sicos, tranquilizantes e placebos. Em alguns casos torna-se dif‰cil diferenciar a dor precordial

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isquêmica da dor psicogênica. O conhecimento de lesão cardíaca ou o simples medo de doença do coração pode desencadear profundas alterações na mente de qualquer um de nós, pois, mais do que o comprometimento anatômico do órgão central da circulação, o que nossa mente a a alimentar é o receio, mais em nível inconsciente, de comprometimento da fonte de nossa vida afetiva. O médico que sabe levar em conta estes aspectos psicológicos e culturais compreende melhor seus pacientes e pode exercer uma medicina de melhor qualidade. 8

OBS : O paciente que apresenta dor no peito há 50 dias quando sobe rapidamente a escada para seu apartamento situado no primeiro andar e que melhora 5 minutos após o repouso pode ser definida como angina estável. 9 OBS : A angina variante (de Prinzmetal) tem como substrato o vasoespasmo coronariano. 10 OBS : Podemos considerar risco alto em paciente com síndrome coronária aquele com as seguintes características: sintomas há menos de 48 horas em paciente com idade maior que 75 anos. Doença isquêmica do miocárdio (doença arterial coronária). Quanto as manifestações clínicas, os sinais e sintomas da dor de origem isquêmica do miocárdio são:  Dor (angina), sendo esta a primeira manifestação de uma doença coronariana. Sua importância é tão relevante que será discutida em um tópico a parte desta seção;  Infarto agudo do miocárdio (IAM), sendo importante saber que uma de suas causas é o espasmo coronariano;  Isquemia silenciosa: é a a isquemia que ocorre com indivíduos que possuem um limiar de excitação dolorosa muito elevada. Essa angina silenciosa explica casos em que o indivíduo nunca sentia dor antes, mas de repente, sentiu uma dor forte no peito que já pode ser determinada por um infarto;  Morte súbita, isto é, paciente que não resistiu ao fenômeno isquêmico, sofreu parada cardíaca e voltou a si depois de uma eficaz ressuscitação cardíaca.  A dispnéia é restrita para os casos crônicos e mais graves, denotando uma insuficiência cardíaca.

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As principais características semiológicas da dor de origem isquêmica do miocárdio são: A localização típica da dor da isquemia miocárdica é a retroesternal, podendo situar-se à esquerda ou mais raramente à direita da linha esternal. Em certo número de pacientes a localização é atípica: epigástrio, dorso, mandíbula, pescoço. A irradiação da dor guarda estreita relação com sua intensidade. A dor isquêmica pode ter diversas irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral. Contudo, a irradiação mais típica é para a face interna do braço esquerdo. No infarto agudo do miocárdio (IAM) de parede diafragmática a dor tem esta localização. A dor da isquemia miocárdica pode estar localizada em diversos locais do tórax, membros superiores, mandíbula e abdome. Existe até uma máxima que diz: Qualquer dor acima da região umbilical pode ser infarto. A intensidade da dor varia de acordo com muitos fatores, entre eles o grau de comprometimento miocárdico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa. Lembrar-se de que a sensibilidade do paciente tem influência preponderante. Na graduação da dor pode-se usar o seguinte critério: Dor leve quando o paciente a sente mas não se fixa nela, relatando-a como uma sensação de peso ou desconforto, relativamente bem tolerada. Dor moderada quando o paciente a sente bastante incomodado, agravando mais ainda com os exercícios físicos. Dor intensa é aquela que aflige grande sofrimento, obrigando-o a ficar o mais quieto possível, porque ele descobre que a dor piora com quaisquer movimentos ou pequenos esforços. Nestes casos acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de morte iminente. O caráter ou qualidade da dor da isquemia miocárdica quase sempre é constritiva, dando ao paciente a sensação de que alguma coisa aperta ou comprime a região retroesternal. Alguns pacientes relatam uma sensação de aperto na garganta, como se estivessem sendo estrangulados. Tal sensação pode ser percebida nas áreas de irradiação da dor, como, por exemplo, impressão de aperto, como o de um bracelete muito justo no braço. Mais raramente, a dor isquêmica pode adquirir o caráter de queimação, ardência, formigamento ou

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facada. Nestes casos tamb…m se fala em dor at‰pica, cuja anˆlise precisa ser mais rigorosa para nƒo se incorrer em erro. A dura‚ƒo da dor … importante para sua avalia‚ƒo cl‰nica: na angina do peito clˆssica a dor tem dura‚ƒo curta, em geral de 2 a 3 minutos, raramente ultraando 10 minutos. Na angina instˆvel a dor … mais prolongada, chegando a durar 20 minutos e no Infarto Agudo do Miocˆrdio, em fun‚ƒo do aparecimento de altera‚Œes necr•ticas, a dor dura mais de 20 minutos, podendo perdurar vˆrias horas. Fatores que agravam e aliviam. A dor da angina do peito t‰pica ocorre na maioria dos casos ap•s esfor‚o f‰sico, mas pode ser desencadeada por todas as condi‚Œes que aumentam o trabalho card‰aco, tais como emo‚Œes, taquicardia, frio, refei‚ƒo copiosa. No infarto do miocˆrdio, contudo, a dor se inicia habitualmente quando o paciente estˆ em repouso. O al‰vio da dor pela interrup‚ƒo do esfor‚o … uma das caracter‰sticas fundamentais da angina do peito clˆssica. O efeito dos vasodilatadores coronˆrios precisa ser corretamente analisado, sendo importante avaliar o tempo gasto para desaparecimento da dor pelo uso de nitrato por via sublingual, pois na angina do peito a dor desaparece 3 ou 4 minutos ap•s; se levar mais tempo (5 ou 10 minutos), provavelmente nƒo se trata de angina clˆssica, podendo ser a forma instˆvel da angina. A dor do infarto persiste ou melhora muito pouco com os nitratos. Sintomas concomitantes: Alguns pacientes com dor epigˆstrica ou retroesternal decorrente de enfermidades esofagianas, gastrintestinais, ou com ansiedade, encontram certo al‰vio ap•s eructa‚ƒo ou elimina‚ƒo de gases. Precordialgia intensa, acompanhada de nûseas, v‹mitos e sudorese, sugere infarto do miocˆrdio. Dor precordial durante crise de palpita‚Œes pode decorrer de taquiarritmia que provo uma isquemia miocˆrdica relativa. Dor que se agrava com a tosse pode ser provocada por pericardite, pleurite, ou compressƒo de raiz nervosa. Dor torˆcica que surge com as mudan‚as de dec•bito ou movimentos do pesco‚o e do t•rax e que se origina na coluna cervical ou dorsal.

Angina. A angina … definida como um tipo de dor torˆcica que aparece aos esfor‚os ou €s grandes emo‚Œes. Um dos principais fatores desencadeadores de angina … a doen‚a arterial coronariana. De fato, qualquer dor localizada do “umbigo para cima” em pacientes coronariopatas deve ser classificada como angina. At… mesmo cefal…ia. Quando se tem a obstru‚ƒo de um vaso, em at… 70% de estenose de sua luz, a perfusƒo tecidual praticamente se mant…m normal. Isto porque quando hˆ um aumento da resist„ncia vascular, ocorre aumento da pressƒo e observase o aumento da velocidade de fluxo sangu‰neo capaz de manter a perfusƒo. Por…m, ap•s ar de 70% de estenose, a fibra miocˆrdica entra em um estado de hiberna‚ƒo (miocˆrdio hibernˆtico), de forma que o indiv‰duo nƒo apresenta dor alguma. Conhecendo estas propriedades, devemos classificar a angina de acordo com a sua cronicidade.  Angina estável. • o tipo de angina que aparece sem nas mesmas circunstancias, isto …, dor torˆcica que aparece aos esfor‚os ou €s grandes emo‚Œes com as mesmas caracter‰sticas at… 2 meses atrˆs, isto …,que não tenha acontecido nos últimos 2 meses. Por exemplo, um paciente pode relatar que sente uma dor no peito quando anda cerca 400 metros, e quando se senta, melhora (melhora com o repouso). Analisando este exemplo, observa-se que at… os 400 metros, a oferta e a demanda de sangue encontra-se adequada, mas quando ele ultraa sua capacidade f‰sica, ele alcan‚a um limite onde se exige muito do m•sculo card‰aco, mas oferta de oxig„nio nƒo … capaz de suprir. Emo‚Œes tamb…m podem gerar angina estˆvel. A angina estˆvel nƒo … frequente na cl‰nica m…dica, pois … mais freq”ente em homens, e estes normalmente nƒo dƒo a import‡ncia necessˆria para esse sintoma. Por esta razƒo, normalmente quem acaba estimulando o mesmo a ir ao m…dico … uma terceira pessoa. A angina estˆvel tem como causa a presen‚a de uma placa ateroscler•tica que estˆ obstruindo a agem do sangue.  Angina instável. • um tipo de angina estˆvel que modificou suas caracter‰sticas e que ocorra em menos de 2 meses e at… 48 atrˆs ou que surge mesmo no repouso. Trata-se, por exemplo, daquele indiv‰duo que s• sentia dor quando andava 400 metros, mas agora sente dor e necessidade de parar com apenas 200 ou 100 metros. A angina instˆvel tem como causa a fissura ou ruptura de uma placa ateroscler•tica em que houve hemorragia dentro da placa, o que lesiona o endot…lio. Para resolver este problema, as plaquetas desempenham suas fun‚Œes, de modo que estas podem formar trombos que podem se desprender e cair na circula‚ƒo, causando a trombose. Logo, a fisiopatologia da angina instˆvel … a fissura de placa ateromatosa com o aparecimento de trombo. Esta situa‚ƒo pode evoluir para uma auto-resolu‚ƒo, de forma que a placa de ateroma volta ao seu estado anterior e o vaso volta a ter sua luz ‰ntegra. Isto pode acontecer se os pr•prios mecanismos naturais do indiv‰duo podem lisar o trombo ou por meio do uso de anti-agregantes plaquetˆrios. Naturalmente, um

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indivíduo pode levar até 2 meses para resolver este afecção trombótica e voltar ao seu estado inicial. É por esta razão que um paciente que apresenta angina com menos de 2 meses deve ser enquadrado na categoria de angina instável, por se tratar de um indivíduo que, naturalmente, pode estar resolvendo o problema tromboembólico causador da isquemia. Portanto, por se tratar de uma doença grave e que pode levar à morte, todo paciente que apresente angina recente deve ser enquadrado como portador de angina instável. 11

OBS : Quando a angina aparece com menos de 48 horas, diz-se que o paciente é portador de uma síndrome coronária aguda (SCA) ou síndrome da insuficiência miocárdica instável (SIMI). Esta condição pode se tratar de uma angina instável ou pode ser, até mesmo, um infarto agudo do miocárdio. O indivíduo que sente uma dor no peito a menos de 48 horas e faz eletrocardiograma e, em seguida, faz o exame com marcadores cardíacos (exame mais importante para diagnosticar infarto), mas não apresenta alteração, não é possível concluir se ele é portador de angina instável ou de IAM e, por esta razão, deve repetir o exame mais 2 vezes nas próximas 6 horas. Caso o exame continue normal, é feito um teste na esteira a fim de promover esforço e refaz-se o exame. Caso o resultado continue normal, o paciente é encaminhado para o consultório para a investigação da causa da dor, podendo-se concluir que o paciente não tem infarto. O diagnóstico seria a uma angina instável ou outro tipo de dor torácica. Entretanto, se nesse período as enzimas marcadoras cardíacas aumentarem, desconfia-se que o quadro clinico se trata de um infarto. A SCA ou SIMI, por tanto, pode ser decorrente de uma angina instável ou infarto do miocárdio. Logo, conclui-se que qualquer dor no peito que dura menos de 48 hora pode ser angina instável ou infarto, devendo ser investigado clinicamente e, principalmente, laboratorialmente (sendo o exame padrão a dosagem das enzimas marcadoras cardíacas). 12 OBS : Embora seja muito importante, o eletrocardiograma em vários pacientes que foram acometidos de infarto do miocárdio aparece sem alteração. Quando aparece, podemos observar uma onda T invertida. 13 OBS : Atualmente existem unidades intermediárias denominadas de unidades de dor torácica, que tratam de pacientes que sentem dor torácica.

 Angina variante ou angina de Prinzmetal: é a angina causada por espasmos da artéria coronariana. Ocorre, por exemplo, com indivíduos que apresentam angina há pouco tempo (horas), e que melhoram rapidamente após o uso de nitrato sublingual. Ex: Um casal recém casado, o marido com 30 e a esposa 28 anos, curtem a sua lua-de-mel em um luxuoso hotel. O marido, no meio da noite, acorda com dor no peito e vai, preocupado, para o hospital. Chegando lá, submeteu-se a um eletrocardiograma que demonstra anormalidade sugerindo uma síndrome coronariana aguda, mais especificamente, simulando um processo de infarto. Contudo, ao fazer uso de Isordil (vasodilatador) sublingual, apresentou uma melhora extraordinária em cerca de 5 minutos, Ao refazer o ECG, este exame determina uma total normalidade. Avaliando este caso clínico, devemos ter em mente que a angina instável demora mais ou menos 30 minutos para resolver; já o infarto não melhora com o uso de nitrato sublingual e o ECG não se modifica de uma hora para outra. As quatro características de um paciente que são relevantes para diagnóstico de angina variável são: ser jovem; (2) ser homem; (3) dor de madrugada; (4) melhora fantástica com o uso de nitrato sublingual. Por meio dessas características, pode-se perceber que este indivíduo tem um espasmo da coronária. 14

OBS : Dor de dissecção aguda da aorta. Todo indivíduo hipertenso, quando ele tem dor no peito, deve-se pensar em dissecção aguda da aorta Esta pode ocorrer com ou sem aneurisma. A dor da dissecção aguda da aorta é uma dor que se sente na parte anterior do tórax que muitas vezes se irradia muitas vezes para as costas. Logo diante de hipertensão arterial se suspeita de dissecção aguda da aorta.

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PALPITAÇÕES Palpitações podem ser definidas como a percepção incômoda dos batimentos cardíacos. São relatadas como "disparos", "batimentos mais fortes", "falhas", "arrancos", "paradas", "tremor no coração", "o coração deixa de bater", "o coração pula", além de outras expressões. As palpitações devem ser analisadas quanto à freqüência, ritmo, horário de aparecimento, modo de instalação e desaparecimento, isto é, se têm início e término súbitos. Convém indagar, também, quanto ao uso de chá, coca-cola, café, bebida alcoólica, cigarros e medicamentos. Há três tipos principais de palpitações - as palpitações de esforço, as que traduzem alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os distúrbios emocionais. As palpitações de esforço surgem durante a execução de esforços físicos e desaparecem com o repouso. Nos pacientes com cardiopatia têm o mesmo significado da dispnéia de esforço, sendo comum ocorrerem simultaneamente. As palpitações decorrentes de alterações no ritmo cardíaco são descritas pelos pacientes com expressões ou comparações que permitem ao médico presumir até o tipo de arritmia. Assim, o relato de "falhas" e "arrancos" indica quase sempre a ocorrência de extra-sístoles. É provável que o paciente perceba mais os batimentos pós-extra-sistólicos do que as contrações prematuras. De outro modo, a sensação de que o coração "deixa de bater" corresponde mais às pausa compensadoras. Quando as palpitações têm início e fim súbitos, costumam ser indicativas de taquicardia paroxística, enquanto as que têm início súbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de ansiedade. O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levantar a suspeita de fibrilação atrial. As palpitações constituem queixa comum dos pacientes com transtornos emocionais, podendo fazer parte, de síndromes psíquicas, cuja origem reside nas agressões emocionais sofridas nos primeiros anos de vida (castigo, medo, ameaças) ou nas dificuldades e desajustes ocorridos na vida adulta, incluindo carência afetiva, desajuste conjugal, problemas econômicos, insatisfação sexual. Cumpre ressaltar que as palpitações de causa emocional costumam ser desencadeadas por agressões emocionais e, muitas vezes, acompanha-se de sudorese, dormências, além de outros distúrbios neurovegetativos. As principais causas de palpitações são: taquicardia, arritmia extra-sistólica, fibrilação atrial, Hipertensão arterial, Miocardites, Cardiomiopatias crônicas, Insuficiência cardíaca, Hipertireoidismo, Anemias, Emoções, Esforço físico, Cafeísmo (café, chá-mate, coca-cola), Medicamentos (anoxerígenos, simpaticomiméticos, vasodilatadores, uso de drogas ilícitas), Síndrome do pânico, Depressão, Ansiedade.

CLASSE F UNCIONAL PARA P ACIENTES CARDIOPATAS Todo paciente com qualquer problema cardíaco deve ser enquadrado em uma classe funcional, determinando se ele é sintomático às atividades habituais, por exemplo.  Classe 1: paciente apresenta sintomas como a dispnéia diante de atividades maiores que as suas atividades habituais (dispnéia aos grandes esforços). Ex.: Um indivíduo que faz suas atividades normais, tendo o costume de correr todos os dias, por exemplo. Mas quando este indivíduo faz um esforço maior que o de costume, a a sentir dispnéia, isto é, apresenta sintomas diante de atividades acima das habituais.  Classe 2: sintomas que ocorrem diante de atividades habituais. Ex.: O indivíduo mora no segundo andar de seu prédio, tendo o costume de subir as escadas quando não havia elevador; mas agora ele não consegue mais, tendo dispnéia quando sobe as escadas.  Classe 3: paciente é sintomático às atividades menores que as habituais, mas não apresentando problemas no repouso. Ex.: Só o fato de que o indivíduo se levantar do sofá e ir à geladeira, apresenta dispnéia.  Classe 4: paciente com sintomas diante de atividades e no repouso. Ex.: indivíduo tem dispnéia mesmo sentado.

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Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2


SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA ABDOMINAL APLICADA O abdome é a região do tronco situada entre o tórax e a pelve, limitada posteriormente pelas vértebras lombares e discos intervertebrais, e anterolateralmente por paredes músculo-tendíneas. É um recipiente dinâmico e flexível, que abriga a maioria dos órgãos do sistema digestório e parte dos sistemas urinário e genital. O abdome é capaz de encerrar e proteger seu conteúdo enquanto permite e a flexibilidade entre o tórax mais rígido e a pelve, necessária para a respiração, postura e locomoção. A cavidade abdominal alberga vários órgãos que compõem o sistema digestivo e urinário, sendo eles relacionados com diversas funções, como a manutenção do estado nutricional, garantido um bom metabolismo orgânico. Por esta razão, é necessário uma a avaliação complexa e integrada de todas essas estruturas, tomando conta da importância da anamnese, do exame físico geral e do exame físico específico do sistema digestivo.  Exame físico: informações limitadas para órgãos praticamente iníveis como esôfago, estômago.  Anamnese e exame físico geral: informações mais decisivas para qualquer órgão do sistema digestivo, até mesmo o esôfago.  Anamnese segmentar: o sistema digestivo, que se inicia na boca e termina no ânus, deve ser avaliado por segmentos, de modo que cada órgão seja individualizado. O estudo segmentar será feito na seguinte abordagem: cavidade oral, esôfago, estomago, duodeno, jejuno e íleo, colos, reto e ânus; fígado e vias biliares, baço e pâncreas. N O•‚ES DE ANATOMIA T OPOGRƒFICA DO A BDOME Para estudo anatômico, a cavidade abdominopélvica é dividida em duas porções: cavidade abdominal (cavidade peritoneal e vísceras abdominais) e cavidade pélvica. O abdome apresenta os seguintes limites:  Aspecto externo: o Limite superior: apêndice xifóide e arcada costal. o Limite inferior: sínfise púbica, cristas ilíacas e pregas inguinais.  Aspecto interno: o Limite superior: diafragma. o Limite inferior: estreito superior do osso do quadril. A cavidade abdominal apresenta paredes abdominais músculo-aponeuróticas dinâmicas que não apenas se contraem para aumentar a pressão intra-abdominal, mas também se distendem consideravelmente, acomodando as expansões causadas por ingestão, gravidez, deposição de gordura ou patologias. As paredes ântero-laterais do abdome e diversos órgãos situados contra a parede posterior são cobertos em suas faces internas com uma membrana serosa ou peritônio (serosa) que também se reflete (dobrase agudamente e continua) sobre as vísceras abdominais, como o estômago, intestino, fígado e baço. Assim, se forma uma bolsa ou espaço virtual revestido (cavidade peritoneal) entre as paredes e as vísceras, que normalmente contém apenas líquido extracelular (parietal) suficiente para lubrificar a membrana que reveste a maior parte das superfícies das estruturas que formam ou ocupam a cavidade abdominal. Internamente, temos ainda o ângulo de Treitz, ângulo formado ao nível da junção entre o duodeno e o jejuno (ângulo duodeno-jejunal), onde o intestino é fixo, responsável por limitar o tubo digestivo alto do baixo. Logo, sangramentos acima deste ligamento serão classificados como hemorragia digestiva baixa e o contrário, é verdadeiro. Para estudo semiológico externo do abdome, alguns pontos de referência devem ser traçados para designar possíveis achados clínicos consideráveis, tais como: processo xifóide, margem inferior dos arcos costais, espinha ilíaca antero-superior, umbigo, sínfise púbica e linha mediana abdominal (que liga o apêndice xifóide à sínfise púbica). Tais pontos servirão para melhor localizar alterações anatômicas, servindo de referência para descrevê-las. REGIÕES ABDOMINAIS A cavidade abdominal é dividida em nove regiões por quatro planos: 2 planos horizontais (transversais): plano subcostal (atravessa a margem inferior da reborda costal que cruza com a linha hemiclavicular de cada lado) e o plano transtubercular (que atravessa os tubérculos ilíacos, pontos mais elevados da crista ilíaca, ao nível do corpo de L5); e 2 planos verticais (sagitais): geralmente são o planos medioclaviculares (que seguem do ponto médio das clavículas até os pontos médio-inguinais, que são os pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca ântero-superior e a margem superior da sínfise púbica).

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As regi€es delimitadas por esses planos s•o: Hipocondr‚aca direita, Hipocondr‚aca esquerda, Flanco direito, Flanco esquerdo, Fossa il‚aca direita (regi•o inguinal direita), Fossa il‚aca esquerda (regi•o inguinal esquerda), Regi•o Epigƒstrica, Umbilical e Hipogƒstrica. Posteriormente, o abdome „ dividido, a partir de uma linha mediana, em duas regi€es: regi•o Lombar Direita e regi•o Lombar Esquerda. 1. Hipocôndrio Direito: f‚gado, ves‚cula biliar, rim direito, flexura hepƒtica do c…lon. 2. Epigástrio: f‚gado (lobo esquerdo), piloro, duodeno, c…lon transverso e cabe†a e corpo do p‡ncreas. 3. Hipocôndrio Esquerdo: ba†o, estˆmago, flexura espl‰nica do c…lon, p‡ncreas (cauda), rim esquerdo 4. Flanco Direito: c…lon ascendente, jejuno e rim direito 5. Mesogástrio ou umbilical: duodeno, jejuno, ‚leo, aorta abdominal, mesent„rio, linfonodos 6. Flanco Esquerdo: c…lon descendente, jejuno, ‚leo. 7. Fossa Ilíaca Direita: ceco, ap‰ndice, ovƒrio e tuba uterina direita 8. Hipogástrio: bexiga, Štero, ureter. 9. Fossa Ilíaca Esquerda: c…lon sigm…ide, ovƒrio e tuba esquerda.

QUADRANTES ABDOMINAIS A cavidade abdominal pode ser dividida tamb„m em quatro quadrantes, a partir de planos como o plano mediano (vertical), seguindo o trajeto da linha alba; e o plano transumbilical (horizontal), ao n‚vel do disco IV entre L3 e L4. Os quadrantes s•o:  Quadrante superior direito: lobo direto do f‚gado, vesicular biliar, piloro do estˆmago, duodeno (1‹ – 3‹ parte), cabe†a do p‡ncreas, gl‡ndula supra-renal direita, rim direito, flexura hepƒtica direita do colo, parte superior do colo ascendente, metade direita do colo transverso.  Quadrante superior esquerdo: lobo esquerdo do f‚gado, ba†o, estomago, jejuno e ‚leo proximal, corpo e cauda do p‡ncreas, rim esquerdo, gl‡ndula supra-renal, flexura c…lica (espl‰nica) esquerda, metade esquerda do colo transverso, parte superior do colo descendente.  Quadrante inferior direito: ceco, ap‰ndice vermiforme, maior parte do ‚leo, parte inferior do colo ascendente, ovƒrio direito, tuba uterina direita, ureter direito (parte abdominal) fun‚culo espermƒtico direito (parte abdominal), Štero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).  Quadrante inferior esquerdo: colo sigm…ide, parte inferior do colo descendente, ovƒrio esquerdo, tuba uterina, ureter esquerdo (parte abdominal) fun‚culo espermƒtico esquerdo (parte abdominal), Štero (se aumentado) e bexiga (se muito cheia).

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ANAMNESE DO SISTEMA DIGESTIVO Como os componentes do sistema digestivo funcionam de forma integrada e organizada, „ necessƒrio dar ‰nfase a pontos da anamnese para determinar diagn…sticos ou exames complementares mais efetivos.

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL E INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO  Disfagia: dificuldade na degluti†•o, mais relacionada com doen†as do esˆfago.  Odinofagia: dor no ato da degluti†•o.  Solu†o: contra†€es espasm…dicas do diafragma, concomitantes com o fechamento da glote, acompanhadas de um ru‚do rouco. Pode ser isolado ou em crises.  Hemat‰mese: vomito de sangue que, diferentemente da epistaxe e da hemoptise, „ derivado das vias digestivas.  Dor: pesquisar localiza†•o e demais caracter‚sticas semiol…gicas.  Dispepsia: conjunto de sintomas constitu‚do de desconforto epigƒstrico, empanzinamento, sensa†•o de distens•o por gases, nƒuseas, intoler‡ncia a certos alimentos.  Pirose (azia): sensa†•o de queima†•o retroesternal.  Nƒuseas: sensa†•o de mal estar que precede o vˆmito, ou vontade de vomitar. Pesquisar o horƒrio em que aparece e rela†€es com a ingest•o de alimentos.  Vˆmitos: ato de expelir conteŠdo digestivo pela boca.  Diarr„ia: aumento no teor l‚quido das fezes, frequentemente associado ao aumento no nŠmero das evacua†€es e do volume fecal das 24 h.  Esteatorr„ia: aumento da quantidade de gorduras nas fezes.  Disenteria: tipo de diarr„ia.  Distens•o abdominal: sensa†•o de gases no abdome.  Flatul‰ncia: elimina†•o de gases pelo ‡nus.  Eructa†€es: elimina†•o de gases pela boca.  Melena: presen†a de sangue nas fezes percept‚vel atrav„s da elimina†•o de fezes negras, semelhante a borra de caf„, resultantes da decomposi†•o bacteriana sofrida pela hemoglobina na luz intestinal.  Hematoquezia: elimina†•o de sangue vivo pelo ‡nus, indicando, comumente, sangramentos maci†os normalmente superiores a 1000 ml, acompanhados de transito intestinal rƒpido.  Enterorragia: elimina†•o de sangue por meio do ‡nus, tamb„m decorrente do sistema digestivo.  Obstipa†•o: altera†•o no transito digestivo em que o paciente apresenta uma dificuldade para evacuar.  Tenesmo: sensa†•o falsa de querer evacuar ou manuten†•o do desejo de evacuar, mesmo depois de defecar.  Sangramento anal: sangue oriundo da pr…pria regi•o anal, e n•o de estruturas profundas.  Prurido: coceira que se apresenta como sintoma inespec‚fico, mas que se manifesta, principalmente, em doen†as de obstru†•o das vias biliares.  Icter‚cia: colora†•o amarelada da pele secundƒria a um aumento de bilirrubina no sangue.  Perda ponderal: sinal inespec‚fico muito importante para o exame f‚sico do aparelho digestivo, uma vez que a fun†•o deste aparelho „ promover a nutri†•o do indiv‚duo.  Anemia: perda de sangue que pode ser causada por uma mƒ absor†•o de alimentos.  Febre: relacionada n•o s… a processos infecciosos, mas que pode estar presente em afec†€es neoplƒsicas do sistema digestivo, bem como nas hemorragias digestivas.  Desorienta†•o: sinal inespec‚fico que pode ocorrer por afec†€es no aparelho digestivo (como por exemplo, nas doen†as hepƒticas crˆnicas descompensadas).  Crescimento abdominal: pode se dar por ascite, distens•o abdominal ou aumento de qualquer …rg•o do abdome. ANTECEDENTES Queixas que direcionem o m„dico a um problema do aparelho digestivo devem ser levadas em considera†•o na abordagem semiol…gica deste sistema. Alguns dos principais eventos, s•o:  Anorexia e perda de peso;  Altera†€es do hƒbito intestinal;  ado de doen†a ulcerosa;  “Angina” mesent„rica (isquemia da art„ria mesent„rica);  Sangramento pelo TGI;  Cardiopatia embolizante;  Doen†as hematol…gicas;  Cirurgias pr„vias;  Antecedentes ginecol…gicos;  Antecedentes urol…gicos;  Dislipidemias, hepatites;  Doen†as familiares;  Etilismo;  Uso de medicamentos;  Banhos de rio.

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EXAME F„SICO DO A BDOME Durante o exame físico do abdome, deve-se procurar estabelecer uma boa relação médico-paciente, de modo que o paciente deposite confiança no profissional. Para isso, o médico deve avisar sempre ao paciente, para cada manobra, o procedimento que será realizado. Isto porque, quando o paciente se mostra nervoso ou desconfiado, alguns achados semiológicos podem se mostrar alterados. É necessário seguir toda a sequência da anamnese para só então dar início ao exame físico geral. Para a realização de um bom exame físico, é sugestivo procurar um ambiente calmo, com boa iluminação e com o abdome do paciente despido. A principal sequência para o exame físico do abdome é a seguinte;  Inspeção  Palpação  Percussão  Ausculta Contudo, esta sequência pode ser alterada, como por exemplo, diante de um paciente com abdome agudo cirúrgico, é aconselhável realizar a ausculta do abdome antes da palpação para que os movimentos peristálticos do paciente ou demais eventos abdominais não sejam alterados de forma iatrogênica. INSPEÇÃO Por meio da inspeção, que deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal com as pernas estendidas, são observadas as alterações de superfície cutânea, forma e volume do abdome. Dentre as alterações superficiais mais comumente encontradas estão as cicatrizes operatórias, estrias, distribuição anormal dos pêlos, anomalias da cicatriz umbilical e circulação colateral. Os principais pontos semiológicos a serem abordados na inspeção são:  Forma do abdome: é necessário avaliar o caráter do abdome como um todo, avaliando, também, a sua simetria. Um abdome assimétrico é encontrado nas hepatoesplenomegalias, neoplasias, hérnias da parede, megacólon e síndromes obstrutivas. o Normal (atípico): geralmente é plano ou levemente abaulado e simétrico. o Globoso: pode ser fisiológico, como na obesidade; ou patológico, como na ascite, pneumoperitônio, obstrução intestinal, grandes tumores ou hepatoesplenomegalia, o Ventre de batráquio: caracteriza a ascite, em que, em decúbito dorsal, o líquido tende a escorrer pelos flancos; o Pendular: caracteriza a gravidez; o Em avental: caracteriza a obesidade, o Escavado: como em doença consuptiva ou emagrecimento. 

Presença de abaulamentos: podem indicar a presença de massas abdominais no abdome superior (pâncreas, fígado, estômago ou cólon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de cólon). O abdome na gravidez é descrito como abaulamento piriforme. Para diferenciar se uma massa ou tumor está localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contrações musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que está na parede. Caso contrário, está localizada na cavidade abdominal, em algum órgão interno.

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Presença de depressões (retrações): o Retração generalizada: abdome escafóide ou escavado (má-nutrição, marasmo, caquexia, peritonite difusa- rigidez muscular). o Retração localizada: bridas pós-cirúrgicas

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Movimentos respiratórios: é importante avaliar a movimentação da parede abdominal com a respiração. Nos processos inflamatórios agudos intraperitoneais (peritonite aguda), pode haver contratura muscular, cessando os movimentos respiratórios abdominais. O normal seria: o Homens e crianças: respiração abdominal ou tóraco-abdominal. o Mulheres: respiração torácica. o Peritonite aguda: movimentos respiratórios são limitados ou desaparecem.

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Circulação colateral: em indivíduos normais, as veias abdominais geralmente não são visíveis. Quando há obstrução do sistema venoso porta ou veia cava, os vasos superficiais podem se mostrar distendidos. o Obstrução na circulação porta (circulação colateral tipo porta): desenvolvimento da cabeça de medusa (caput medusae), que se irradiam a partir do umbigo.

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Obstru†•o da veia cava inferior (circulação colateral tipo cava inferior): veias evidentes de fluxo ascendente (caudalcranial) que surgem devido a uma trombose da veia cava inferior. Obstru†•o da veia cava superior (circulação colateral tipo cava superior): veias dilatadas e evidentes de fluxo descendente (cr‡nio-caudal) na superf‚cie da parede torƒcica. Determina†•o da dire†•o do fluxo: localize um segmento da veia e a comprime com os dois indicadores, esvaziando-as. Depois, solte um dos dedos para observar se houve enchimento vascular, o que determinarƒ o sentido do fluxo. Repita a t„cnica soltando, desta vez, o outro dedo para testar a veracidade.

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Ondas peristálticas: os movimentos peristƒlticos do intestino delgado, que normalmente n•o s•o observados • inspe†•o, podem tornar-se vis‚veis em pacientes caqu„ticos, com adelga†amento da parede abdominal, ou em condi†€es patol…gicas, como nas s‚ndromes obstrutivas. • poss‚vel observar as contra†€es peristƒlticas gƒstricas na s‚ndrome de estenose pil…rica, e o peristaltismo exacerbado do intestino delgado, quando existe um obstƒculo ao livre transito em sua luz. o Indiv‚duos normais: n•o vis‚vel. o Obstru†•o pil…rica: no epigƒstrio, do rebordo costal esquerdo para o direito. o Obstru†•o intestinal: peristalse irregular ao redor do umbigo.

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Lesões cutâneas: o Erup†€es cut‡neas: quando acompanhadas de diarr„ia, sugere febre tif…ide – ros„olas o Colora†•o:  Condi†€es normais: pigmenta†•o abdominal mais clara que o restante do corpo;  Hipofun†•o adrenocortical crˆnica:  Doen†a de Addison: hiperpigmenta†•o na linha do cintur•o.  Sinal de Cullen: pigmenta†•o azulada ao redor do umbigo. Denota hemoperitˆnio.  Sinal de Turner: pigmenta†•o azulada nos flancos. Denota hemoperitˆnio (pancreatite hemorrƒgica)  Estrias: podem acontecer em condi†€es fisiol…gicas (gravidez, adolesc‰ncia, etc.) ou em condi†€es patol…gicas (denotando S‚ndrome de Cushing).

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Cicatriz cirúrgica: perguntar sobre as cirurgias as quais o paciente foi submetido. Avaliar as caracter‚sticas da cicatriz.

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Distribuição dos pêlos pubianos: a quantidade pode ser modificada por doen†a hepƒtica crˆnica e anormalidades end…crinas. o Mulheres: pŠbicos (distribui†•o triangular), com base voltada para a s‚nfise pŠbica. o Homens: formato de diamante, com p‰los continuando no abdome.

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Presença de hérnias: „ comum nos pacientes com ascite ou depois de opera†€es abdominais. Podem ser confirmadas por meio da manobra de Valsalva.

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Diástase dos Mm. retos abdominais: separa†•o vis‚vel das fibras do mŠsculo reto abdominal que „ confirmada na palpa†•o superficial.

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Cicatriz umbilical: normalmente „ plana ou pouco deprimida (normotrusa), localizada na linha mediana no abdome. Contudo, pode apresentar-se retrusa ou protrusa. Um abaulamento da cicatriz pode sugerir um aumento da press•o intraabdominal, aumento de …rg•o abdominal, etc.

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Pulsações epigástricas: podem ser fisiol…gicas quando vis‚veis em pessoas magras, mas podem apresentar-se na hipertrofia ventricular direita ou em casos de aneurisma da aorta abdominal.

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PALPAÇÃO A palpação constitui a fase mais importante no exame físico do abdome. Por seu intermédio, colhem-se elementos propedêuticos indispensáveis ao diagnóstico. Os mais significativos referem-se às características da parede, do conteúdo e da tensão abdominal. No abdome agudo, por exemplo, além de fornecer subsídios para as indicações cirúrgicas, avalia o estágio da evolução da doença e orienta quanto a maior ou menor urgência da intervenção. A palpação do abdome pode ser de dois tipos: a palpação superficial (feita de forma mais delicada, em que se pesquisa possíveis alterações na parede abdominal) ou a palpação profunda (feita de maneira mais profunda, com mais força, para pesquisar possíveis alterações nos órgãos abdominais). A palpação pode ser mono ou bimanual e mono ou bidigitial. De modo geral, a palpação monomanual é utilizada para avaliar a parede, e a bimanual para avaliar o conteúdo abdominal. Para a palpação bimanual, as duas mãos podem atuar de modo ativo ou uma ativa e outra iva. A mão iva serve para relaxar a parede, estabelecer um ponto de apoio e, com isso, ajudar a mão ativa na palpação profunda. A palpação com as mãos superpostas (a dominante sobre a não-dominante) é útil para avaliação do conteúdo abdominal em pessoas com obesidade ou para vencer uma contratura voluntária da parede abdominal. O normal do abdome à palpação é ser flácido. Se for dolorido ou não, classifica-se com abdome com dor ou sem dor. Como nos exemplos abaixo: Ex1: Abdome plano, flácido, indolor à palpação. Ex2: Abdome plano, flácido, doloroso à palpação (determinar o ponto doloroso). A dor pode ser de 2 tipos: (1) dor à palpação (superficial ou profunda); (2) dor à descompressão (quando tira-se a mão do local palpado, o paciente sente dor). 1. Palpação superficial: tem o objetivo de avaliar a sensibilidade, a integridade anatômica e o grau de distensão da parede abdominal. Os pacientes com dor abdominal devem ser solicitados a localizá-la. Só então inicia-se a palpação, sempre começando de fora da área indicada como mais sensível para a área de mais dor. Deve ser feita com uma mão (unimanual) à 45º ou duas mãos superpostas, sempre levemente postas sobre a parede abdominal do paciente. É aconselhável esquentar um pouco as mãos antes de usá-las na palpação, uma vez que mãos frias podem causar contratura da musculatura. É preferível espalmar a mão sobre o abdome do paciente e fazer movimentos sutis, de baixo para cima, em todos os quadrantes. Por meio da palpação superficial, avalia-se:  Tensão abdominal: é testada palpando-se delicadamente a parede com as falanges distais dos dedos com o paciente em decúbito dorsal. Devem ser avaliadas hipertonia muscular localizada (que acompanha processos inflamatórios viscerais que comprometem o peritônio parietal) ou generalizada (abdome em tábua, encontrada em perfurações de vísceras ocas). Deve-se distinguir ainda a tensão de origem parietal do de origem intra-abdominal. No primeiro caso, geralmente acompanha-se de contratura muscular, que é determinante do quadro. Entretanto, o aumento de tensão de origem intra-abdominal, usualmente, não é acompanhado de contratura muscular, exceto de houver irritação do peritônio parietal. As ascites volumosas, as massas intra-abdominais e as distensões intestinais, entre outras causas, constituem exemplos de situações em que a tensão abdominal está aumentada sem que haja contratura da musculatura. As peritonites difusas com irritação do peritônio parietal e as lesões do neurônio motor central ou dos nervos intercostais causam aumento de tensão associado à contratura muscular. Deve-se ainda diferenciar se a contratura é voluntária (psicomotora) ou involuntária (reflexo visceromotor). Para diferenciá-las pede-se para o paciente respirar com a boca semi-aberta e fletir as pernas, procedimentos que distraem o paciente, para só então palpar a área. O aumento patológico da tensão abdominal pode ter um significado semiológico importante, quando produzido por um reflexo víscero-motor que leva a um estado de contração tônica dos músculos parietais, denominado defesa abdominal. 

Sensibilidade da parede abdominal: por meio do toque, verificar o aumento da sensibilidade que pode manifestar-se sob a forma de hiperestesia cutânea ou dor. A hiperestesia cutânea é pesquisada deslizando-se suavemente as pontas dos dedos ou um objeto pontiagudo sobre a pele. o Hiperestesia cutânea (testada com os dedos os objetos pontiagudos sobre a pele) reflete irritação de neurônio (radiculopatias, reflexo víscero-sensitivo). o Em caso de dor, discriminar pontos dolorosos. o Pontos dolorosos: são pontos na parede abdominal que têm a particularidade de se tornarem hipersensíveis quando há comprometimento dos órgãos a eles correspondentes e devem ser pesquisados. São eles:  Ponto epigástrico: na metade da linha xifoumbilical. Mostra-se sensível na úlcera péptica em atividade.  Ponto cístico: situa-se no ângulo formado pela reborda costal direita com a borda externa do músculo reto abdominal, bem na intersecção da linha hemiclavicular com o rebordo costal

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direito. Desperta dor nos processos inflamatórios da vesícula biliar. A colecistite aguda pode ser pesquisada pelo sinal de Murphy durante a palpação profunda. Ponto apendicular (Ponto de McBurney): união do terço externo com os dois terços internos da linha que une a espinha ilíaca ântero-superior à cicatriz umbilical. A dor neste ponto sugere apendicite aguda, especialmente quando há sinais de reação peritoneal. A dor na descompressão significa a presença do sinal de Blumberg, verificado na palpação profunda. Pontos ureterais: localizam-se na borda externa dos músculos retos abdominais em dois níveis: na interseção com uma linha horizontal que a pela cicatriz umbilical e outra que liga as duas espinhas ilíacas ântero-superiores. A maior sensibilidade nestes pontos é encontrada na cólica nefrétrica durante a migração de um calculo renal.

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Presença de nodulações: discriminar a localização das nodulações e as características das mesmas.

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Presença de herniações: vísceras que ultraam a parede abdominal (são bem evidenciadas fazendo uso do sinal de Valsalva).

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Espessura da parede: põe-se a parede abdominal pinçada entre os dedos indicador e polegar. A espessura do tegumento cutâneo encontra-se aumentada na obesidade, pelo aumento do panículo adiposo, e quando há edema, nos casos de anasarca. A diminuição da espessura pode ser por perda de tecido adiposo, nos pacientes emagrecidos, ou devida à desidratação.

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Temperatura: identificar áreas com temperaturas acima ou abaixo do normal. Áreas com maior espessura e aumento da temperatura sugerem abscessos.

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Continuidade da parede: é avaliada tocando-se a mão por toda a superfície da parede. Deste modo é possível reconhecer diástases ou hérnias. A diástase mais comumente encontrada é a dos músculos abdominais e consiste na separação destes músculos, criando-se, na linha mediana, uma brecha por onde os dedos podem aprofundar-se. A diástase dos retos abdominais é mais frequente acima da cicatriz umbilical.

2. Palpação profunda: tem como objetivo palpar o conteúdo abdominal, procurando visceromegalias ou tumorações. Para que a palpação profunda atinja seu objetivo, é necessário que a musculatura parietal esteja relaxada. Por isso, é aconselhável palpar na fase expiratória. Nessa fase, a pressão intra-abdominal é menor e a musculatura da parede encontra-se mais flácida. Na palpação profunda das vísceras, se faz bimanualmente, com as mãos superpostas. Tenta-se ir um pouco mais fundo do que a palpação superficial, usando a técnica do deslizamento: desliza-se as mãos na superfície abdominal em movimentos de vai-e-vem, pois existem estruturas que não são fixas, mas são móveis. É necessário avaliar fígado, baço, estômago e intestino. Normalmente, as estruturas não são palpáveis. A avaliação dos pontos dolorosos vem por último, aproveitando para avaliar os sinais e evitar a contratura indesejada do abdome.  Órgãos não-palpáveis incluem corpo e antro gástrico, duodeno, vesícula biliar, baço, alças jejunais, cólon ascendente, cólon descendente, bexiga, útero, trompa, ovários.  Órgãos palpáveis incluem a borda inferior do fígado, piloro, ceco, cólon transverso, cólon sigmóide, pólo inferior Rim D (mulher), coluna vertebral. 

Palpação do fígado: é importante para encontrar a borda inferior do fígado, abaixo da 12ª costela direita. Para ter noção da localização do fígado, pode-se percutir a região a procura da macicez hepática. A palpação do fígado pode ser feita por meio das seguintes manobras: o Método de Mathieu: o examinador posiciona-se à direita do tórax do paciente com as costas voltadas para o rosto do paciente. A seguir, tenta agarrar com os dedos fletidos das duas mãos (em paralelo, formando uma garra) a borda anterior do fígado durante a inspiração profunda, com se estivesse procurando o fígado abaixo das costelas (no hipocôndrio direito). Antes de chegar a região subcostal, deve-se iniciar a garra desde a região umbilical, para avaliar casos de expansão hepática. o Método de Lemos Torres: com a mão esquerda espalmada sobre a região lombar direita (no dorso) do paciente, o examinador tenta evidenciar (com esta mão) o fígado para frente e, com a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, tenta palpar a borda hepática anterior, durante a inspiração profunda, com as falanges distais dos dedos indicador e médio ou em forma de gancho com o polegar e indicador. o Localização do limite inferior do fígado: Mão direita aberta e espalmada na fossa ilíaca direita e subindo, por meio de movimentos telegrafados ascendentes, chega ao hipocôndrio direito, procurando a margem anterior do fígado abaixo do rebordo costal.

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Outra manobra „ realizar uma garra, colocando os dedos indicador e polegar, em garra, na regi•o do hipocˆndrio direito para tentar palpar o f‚gado durante a inspira†•o profunda.

Depois de achada a borda inferior do f‚gado, deve-se verificar a espessura do …rg•o. O f‚gado sem patologia pode ou n•o ser palpƒvel. Se palpƒvel, „ macio, tem superf‚cie lisa, borda fina e, usualmente, „ pouco doloroso. Contudo, podemos achar os seguintes par‡metros: borda fina ou romba; avaliar a regularidade da superf‚cie; sensibilidade; consist‰ncia: elƒstica ou normal; firme ou aumentada; diminu‚da; presen†a de nodula†€es hepƒticas; caracter‚sticas da ves‚cula biliar. 

Palpação do baço: normalmente, n•o „ um …rg•o palpƒvel. O ba†o „ palpƒvel quando atinge duas ou tr‰s vezes o seu tamanho normal. Esplenomegalia reflete em abaulamento do flanco esquerdo. o Para palpƒ-lo, o m„dico se posiciona • esquerda (ou a direita) do paciente, e com a m•o direita em garra, procura sentir o p…lo inferior espl‰nico durante a inspira†•o profunda, abaixo ou junto ao rebordo costal, esquerdo. o O mesmo procedimento anterior „ repetido com o paciente em posi†•o de Shuster: em posi†•o intermediƒria entre o decŠbito lateral direito e o dorsal, o paciente estende a perna direita e flexiona a esquerda; e p€e o bra†o esquerdo por traz da cabe†a. Isso faz com que a a†•o da gravidade desloque o ba†o para diante e para a direita, facilitando a sua palpa†•o. o Esplenomegalia – causas: Hipertens•o portal, infec†•o ou parasitose (mononucleose, hepatite viral, febre tif…ide, malƒria, esquistossomose), hematol…gica (anemia hemol‚tica, policitemia Vera, leucemia), neoplƒsica (linfomas sim e n•o de Hodgkin), metab…lica (reticuloendoteliose), colagenose (artrite reumƒtica, lŠpus eritematoso), cistos, amiloidose.

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Palpação do estômago: avalia-se apenas na regi•o epigƒstrica, com movimentos telegrafados acima da cicatriz umbilical.

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Palpação da vesícula biliar: a ves‚cula biliar em condi†€es normais n•o „ palpƒvel. Entretanto, „ poss‚vel perceb‰-la, quando for sede carcinoma ou estiver distendida em consequ‰ncia de colecistite ou 6 obstru†•o biliar por carcinoma pancreƒtico (sinal de Corvoisier-Terrier, ver OBS ). A sensibilidade da ves‚cula deve ser avaliada por meio do sinal de Murphy no ponto c‚stico.

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Palpação do intestino: segue-se a moldura do intestino, da fossa il‚aca direita • fossa il‚aca esquerda a procura de nodula†€es ou fecalomas.

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Palpação da bexiga: acima da s‚nfise pŠbica.

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Pesquisa dos sinais nos pontos dolorosos: o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da vesícula no ponto cístico e solicita a inspiração forçada do paciente. O sinal de Murphy é positivo se o paciente reagir com uma contratura de defesa e interrupção da inspiração. Sugere colecistite aguda. o Manobra da descompressão súbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney (ponto apendicular), na fossa ilíaca direita, até o máximo tolerado, descomprimindo subitamente. Esse sinal é positivo quando ocorre um aumento súbito da dor após a descompressão. Sugere, geralmente, apendicite aguda com inflamação de peritônio. Inicialmente, esta manobra foi descrita para a fossa ilíaca direita nos casos de apendicite aguda supurada, no entanto, ela é positiva em todos os casos de irritação peritoneal que qualquer que seja a causa. o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpação profunda e ascendente, desde o colon descendente (na fossa ilíaca esquerda), seguindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido contrário ao trajeto do bolo fecal, até o apêndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar desde a fossa ilíaca esquerda até a região do apêndice. A distensão do apêndice sugere uma apendicite aguda. o Manobra de Valsalva: para exame de hérnia. Com o paciente em pé, solicita-o para soprar contra a mão, o que faz com que aumente a pressão abdominal e a hérnia se torna palpável. o Embora não sejam pesquisados durante a palpação profunda, é aconselhável por algumas 1 metodologias incluir ainda no tópico da Pesquisa dos Sinais o Piparote (ver OBS ) e o sinal de 4 Giordano (ver OBS ), ambos pesquisados no advento da percussão.

PERCUSSÃO A sequência para a percussão varia muito de autor para autor. Contudo, qualquer manobra é valida, contanto que todo o abdome seja percutido. Uma das mais válidas é iniciar ao longo de uma linha mediana no abdome e seguir, a partir desta, planos diagonais, abrangendo todo abdome. Por intermédio da percussão, pode-se identificar a presença de ar livre, líquidos e massas intra-abdominais. O método é digito-digital, assim como se realiza a percussão no exame do aparelho respiratório. A exemplo da palpação, a percussão deve ser sempre iniciada fora da área de maior sensibilidade, estendendo-se a todo o abdome com a mesma intensidade.  Som normal: maciço (baço e fígado), timpanismo (vísceras ocas), submaciço (quando há conteúdo alimentar no intestino). a a  Som de órgão maciço: zona hepática, espaço de Traube ocupado (6 a 10 costelas), vísceras sólidas aumentadas, vísceras ocas repletas de líquido, ascite (macicez de declive), gravidez, tumores.  Percussão normal: Macicez hepática no hipocôndrio direito; timpanismo (presença de ar na víscera oca) no espaço de Traube (que inclui as regiões epigástrica e hipocôndrio esquerdo); timpanismo nas demais regiões. Em alguns casos, é comum encontrar macicez também nos flancos, além do hipocôndrio direito, compatível com órgão maciço ou víscera oca com conteúdo sólido ou líquido. As massas abdominais sólidas ou líquidas (como na ascite) e os hematomas também se revelam maciços à percussão.  Hipertimpanismo: aerofagia com meteorismo; gastrectasia, meteorismo, obstrução intestinal, pneumoperitônio. O timpanismo indica a presença de ar livre na cavidade peritoneal ou no interior de víscera oca ou formação cística.  Timpanismo generalizado: como em casos de obstrução  Timpanismo localizado: em casos de perfuração, volvo A presença de líquidos na cavidade peritoneal, em volume superior a 1,5 litros, pode ser detectada pela percussão, que revela macicez, cuja localização é constante (macicez fixa) ou variável, de acordo com a mudança da posição do paciente (macivez móvel). A macicez móvel revelada em casos de ascite de médio volume, quando o paciente está em decúbito dorsal, o líquido acumula-se nas regiões laterais do abdome e as alças intestinais aproximamse da parede anterior, revelando timpanismo na região anterior e macicez nos flancos e região lombar. Quando o paciente adota decúbitos laterais, o líquido desloca-se para a região mais baixa, determinando o aparecimento de som maciço, enquanto que na parte oposta obtém-se som timpânico. Portanto, nestes casos, ao mudar o decúbito, as áreas de macicez e de timpanismo se invertem.  Macicez fixa: sugere tumores; plastões  Macicez móvel: sugere a presença de líquidos, sendo uma das maneiras de verificar ascite (juntamente do sinal 1 do Piparote e do semicírculo de Skoda, ver OBS ): Paciente em decúbito dorsal: havendo ascite, encontra-se timpanismo no mesogástrio e macicez nos flancos. Paciente em decúbito lateral demonstra inversão dos sons. Esta inversão não ocorre em casos de cistos de ovário. A percussão também é realizada para pesquisar os limites do fígado (hepatimetria). O limite superior do fígado localiza-se na linha hemiclavicular, no 5º EIC direito, onde se encontra som submaciço para maciço. Para encontrar este limite superior, percute-se desde o 4º ou 5º EIC direito, onde ainda se percute som claro pulmonar, até o encontro de

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som maci†o. O limite inferior „ em n‚vel dos arcos costais e „ encontrado realizando a t„cnica de modo inverso: iniciando desde a fossa il‚aca direita at„ o rebordo costal direito. Quando, devido a aumento de tamanho, o f‚gado se projeta para limites ainda mais inferiores que o rebordo costal, deve ser relatado a quantidade em cent‚metros do aumento com rela†•o •s costelas. 1

OBS : Abordagem semiol…gica da ascite: a ascite „ a acumula†•o excessiva de fluidos na cavidade do peritˆnio. Essa condi†•o patol…gica deve ser avaliada por meio das seguintes manobras: o Sinal de macicez móvel: „ avaliado por meio da percuss•o nos flancos direito e esquerdo e mesogƒstrio com o paciente em decŠbito dorsal e depois, em decŠbito lateral. Em decŠbito dorsal, percute-se macicez nos flancos e timpanismo do mesogƒstrio, devido ao dep…sito de l‚quido nos flancos. Contudo, em decŠbito lateral esquerdo, o timpanismo encontra-se em flanco direito e mesogƒstrio, mas com macicez no flanco correspondente ao decŠbito (por estar repleto de l‚quido que se concentrou na regi•o). o Semicírculos de Skoda: serve para diferenciar uma ascite de pequeno volume de nodula†€es na regi•o do hipogƒstrio. Com o paciente em decŠbito dorsal, com o leito inclinado em torno de 30‘, percute-se a regi•o infraumbilical de forma radiada, em dire†•o •s fossas il‚acas e hipogƒstrio. Em casos de ascite, observa-se altera†•o do timpanismo caracter‚stico da regi•o do mesogƒstrio e nas fossas il‚acas. o Sinal do Piparote: para a palpa†•o da ascite de grau importante. O m„dico, posicionado do lado direito do paciente, percute o lado direito do abdome com pequenos golpes com a ponta dos dedos (como “petelecos”) enquanto a outra m•o (a esquerda), fica posicionada no lado oposto •s batidas. Se houver l‚quidos, a m•o esquerda capta os choques das ondas l‚quidas ocasionadas pelos piparotes. 2 OBS : Sinal de Torres-Homem: realiza-se punho-percuss•o na regi•o da loja hepƒtica. Qualquer sinal de dor, caracteriza a presen†a de abscesso inflamat…rio hepƒtico. 3 OBS : Sinal de rechaço hepático: serve para avaliar ou encontrar o f‚gado em pacientes com ascite volumosa. Para isso, realiza-se compress€es na regi•o do hipocˆndrio direito do paciente. Ao se encontrar o f‚gado, o m„dico, ao soltar a compress•o, sente o retorno hepƒtico contra a sua m•o. 4 OBS : Sinal de Giordano: percute-se este sinal por meio de golpes leves na regi•o lombar (dorsal) do paciente sentado. Os golpes ser•o concentrados na regi•o da loja renal. O desencadeamento de dor por este tipo de percuss•o (que geralmente faz o paciente retirar o corpo da posi†•o normal), sugere afec†€es inflamat…rias retroperitoniais (refletindo dor renal ou uret„rica). 5 OBS : Sinal de Jobert: encontro de timpanismo ao n‚vel da linha axilar m„dia sobre a ƒrea hepƒtica ou no pr…prio hipocˆndrio direito, indicando a presen†a de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitônio), via de regra decorrente de perfura†•o de v‚scera.

AUSCULTA Ausculta-se os quatro quadrantes, inicialmente, de forma superficial e delicada para avaliar os ru‚dos hidroa„reos. Para avaliar altera†€es no fluxo a…rtico (sopros ou aneurismas), aprofunda-se mais o diafragma do estetosc…pio ao longo do trajeto mediano da aorta e de seus ramos. Os ru‚dos intestinais s•o produzidos pela intera†•o do peristaltismo com os l‚quidos e gases. A asculta normal do abdome revela ruídos hidroaéreos que refletem o deslocamento dos gases misturados ao bolo alimentar ao longo de uma v‚scera oca. O melhor local para auscultar os ru‚dos hidroa„reos „ na fossa il‚aca esquerda. De um modo geral, a exacerba†•o do peristaltismo „ menos significativa que a redu†•o. As exce†€es ocorrem na fase final da obstru†•o intestinal, nas hemorragias digestivas intraluminares e nas gastroenterites agudas n•o complicadas. As principais altera†€es a serem pesquisadas durante a ausculta s•o:  Presença de ruídos hidroaéreos: descrever sua tonalidade, intensidade, timbre e frequ‰ncia (normal entre 5 e 10 por minuto).  Burburinhos: som de gases e l‚quido ando por dobras intestinais.  Peristaltismo da luta: obstru†•o.  Íleo paralítico: sil‰ncio abdominal. Caracteriza, na maioria dos casos, situa†€es de p…s-operat…rio, em que ocorre um silencio abdominal causado por uma resposta de defesa funcional do trato gastrointestinal em consequ‰ncia a um trauma. O retorno dos movimentos deve acontecer entre 24 e 72 h. Se o tempo for maio, indica complica†€es (infec†•o peritoneal ou desequil‚brio hidroeletrol‚tico).  Sopros: sugerem aneurismas e compress€es, arteriais, f‚stulas art„rio-venosas. 6

OBS : Duas considera†€es cl‚nico-semiol…gicas devem ser avaliadas e diferenciadas entre si; o O sinal de Corvoisier-Terrier „ caracterizado por tr‰s sinais: icter‚cia, ves‚cula palpƒvel e indolor, aus‰ncia de irrita†•o peritoneal. Estes tr‰s sinais em conjunto indicam neoplasia obstrutiva das vias biliares. o A tríade de Charcot „ caracterizada por icter‚cia (baixa intensidade), ves‚cula dolorosa (palpƒvel ou n•o) e febre. Indica colangite (inflama†•o nas vias biliares).

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DIAGN…STICOS SINDR†MICOS DOR ABDOMINAL Durante a anamnese, é especialmente importante pesquisar todas as características relacionadas à dor abdominal. Esta pode ser responsável por fornecer bases para diagnósticos de síndromes abdominais.  Início: é necessário pesquisar o tempo exato e a intensidade da dor no início.  Localização: é importante descrever a localização da dor no início do sintoma, as alteração na localização e a sua irradiação.  Caráter: Cólica, Contínua, Aguda, Surda, Aperto ou Pulsátil.

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Tipo: dor visceral, dor referida ou dor parietal. Causas e características: cólicas biliares, úlcera duodenal perfurada, apendicite perfurativa aguda, gravidez ectópica, torção do ovário, diverticulite aguda, obstrução intestinal aguda, pancreatite aguda, úlcera gástrica perfurada, etc. Irradiação:

ABDOME AGUDO Abdome agudo é toda condição dolorosa dessa parte do organismo, em geral de início súbito e que requer uma decisão rápida, seja ela clínica ou cirúrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o médico não só pela frequência com que ocorre como também pelas dificuldades diagnósticas que pode vir a apresentar. O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivíduo previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessária uma intervenção cirúrgica ou clínica. É necessário lembrar que os músculos da parede abdominal anterior e o peritônio subjacente recebem inervação sensitiva dos seis últimos nervos intercostais. Os músculos da parede lateral recebem ainda inervação de T5 a L1. Isso explica que afecções a distância podem ter reflexos nas paredes do abdome; qualquer doença desses nervos ou das estruturas por eles inervadas, dentro ou fora do abdome, pode acarretar uma contratura desse músculo. O peritônio visceral recebe inervação do simpático e do parassimpático. O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia:

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Abdome agudo inflamatório: a dor apresenta uma caracter‚stica variƒvel, apresentando uma progress•o de acordo com a causa. Geralmente „ associada a nƒuseas, vˆmitos, mal-estar geral, febre, sinais de irrita†•o peritoneal (sensibilidade dolorosa • palpa†•o, abdome contra‚do ou em tƒbua, aus‰ncia da respira†•o abdominal, etc.). As principais causas s•o: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doen†a inflamat…ria p„lvica, diverticulite aguda. Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo c…lica e o paciente tende a apresentar um abdome distendido. O que acontece, geralmente, „ uma parada de elimina†•o de gases e fezes. O paciente pode apresentar ainda nƒuseas e vˆmitos. As principais causas s•o: ader‰ncias (PO), h„rnia encarcerada, neoplasia de c…lon, volvo de sigm…ide, bolo de ƒscaris. Na radiografia, as al†as intestinais apresentam-se dilatadas. Abdome agudo perfurativo: „ o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal „ de forte intensidade, fazendo com que apare†a o abdome em tƒbua. • caracterizado, principalmente, pelo pneumoperitˆnio e hist…ria anterior de Šlcera. As principais causas s•o Šlcera gƒstrica/duodenal perfurada ou perfura†•o de al†a intestinal. Abdome agudo hemorrágico: tende a cursar com dor abdominal intensa, s‚ndrome hipovol‰mica, sinais de irrita†•o peritoneal. As principais causas s•o: gravidez ect…pica rota, ruptura de aneurisma de Aorta, ruptura de v‚sceras. Abdome agudo vascular: dor abdominal intensa relacionada com hist…ria anterior de arteriopatias crˆnicas, IAM, AVC, claudica†•o abdominal (dor ap…s a alimenta†•o). O que acontece „ uma elimina†•o de l‚quido necr…tico causada por trombose arterial perif„rica, embolia arterial ou trombose venosa mesent„rica.

SEMIOLOGIA DO SISTEMA URINƒRIO A principal fun†•o dos rins „ manter o volume e a composi†•o qu‚mica dos l‚quidos do organismo dentro de limites …timos • vida celular. Por isso diz-se que a fun†•o dos rins „ manter a homeostase, ou seja, a manuten†•o das condi†€es fisiol…gicas compat‚veis com a vida. O sistema urinƒrio „ composto basicamente pelos rins, ureteres, a bexiga e a uretra.  Rins: Em nŠmero de dois, s•o …rg•os abdominais glandulares com forma de feij•o, com uma parte convexa voltada para fora a uma parte cˆncava, voltada para dentro, onde encontramos o hilo renal, local de entrada ou sa‚da para os vasos renais e ureteres. S•o …rg•os retroperitoneais localizados entre a 12‹ v„rtebra torƒcica e a 3‹ lombar, estando o rim direito cerca de 1,5cm mais baixo que o esquerdo devido a sua rela†•o com o f‚gado. A irriga†•o dos rins „ feita pelas art„rias renais, ramos diretos, em ‡ngulo reto, da aorta. A art„ria renal direita a atrƒs da veia cava inferior. Cada art„ria divide-se pr…ximo ao hilo em cinco art„rias segmentares. Cada segmento „ suprido por uma art„ria segmentar que vai dar origem •s art„rias interlobares. A drenagem do sangue faz-se por vƒrias veias que v•o formar a veia renal, que desƒguam na cava inferior. A inerva†•o dos rins prov„m do plexo renal e consistem em fibras simpƒticas e parassimpƒticas. A sec†•o sagital do rim mostra que seu par‰nquima apresenta uma por†•o mais externa, o c€rtex, de onde derivam forma†€es parenquimatosas de colora†•o mais escura, de forma piramidal, com ƒpice orientado para o hilo renal. Essas pir•mides medulares s•o separadas entre si por extens€es do tecido cortical, formando as colunas de Bertin. As papilas renais, em nŠmero de 10 a 18, conectam-se a receptƒculos mŠsculomembranosos, chamados c‚lices menores. Dois a quatro destes cƒlices unem-se para formar os c‚lices maiores, e estes formam a pelve renal, que se continua com o ureter. O n„fron constitui a unidade morfofuncional do rim. Os dois rins cont‰m em torno de 2400000 n„frons compostos pelo glom„rulo, tŠbulos contorcidos proximal e distal, al†a de Henle e tubo coletor. A irriga†•o dos n„frons se dƒ da seguinte forma: A. renal  Aa. segmentares  Aa. interlobares; Aa. arqueadas  Aa. Interlobulares; A. aferente  N„fron. No segmento inicial do tŠbulo distal encontram-se c„lulas epiteliais especializadas – m‚cula densa – que, em decorr‰ncia da arquitetura do n„fron, se justap€em •s c„lulas granulares especiais do tufo vascular do mesmo glom„rulo (c„lulas justaglomerulares). Este conjunto constitui o aparelho justaglomerular, responsƒvel pela secre†•o de renina, enzima fundamental na produ†•o da angiotensina.

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As principais fun†€es dos rins s•o: o Manuten†•o do volume e da composi†•o qu‚mica dos l‚quidos corporais:  Forma†•o de urina;  Regula†•o end…crina do volume l‚quido;  Regula†•o da press•o arterial: sistema renina-angiotensina-aldosterona; Hormˆnio antidiur„tico; Sistema calecre‚nacinina; Prostaglandinas renais. o Depura†•o de produtos qu‚micos end…genos:  Excre†•o de res‚duos metab…licos.  Detoxica†•o e elimina†•o de toxinas, drogas.  Degrada†•o e catabolismo de hormˆnios pept‚dios: insulina, glucagon, hormˆnio do crescimento. o Regula†•o da produ†•o de hemƒcias pela s‚ntese de eritropoetina. o Regula†•o do metabolismo mineral –cƒlcio, f…sforo e magn„sio. o S‚ntese de fatores de crescimento. 

Ureteres: os ureteres s•o condutos musculares que se originam na pelve renal, apresentando 30-35 cm com 4-8 mm de di‡metro. Ao percorrer o abdome, chegam • bexiga desembocado nos seus respectivos …stios.

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Bexiga: a bexiga „ um …rg•o muscular oco, formando uma cavidade virtual, situada no assoalho p„lvico e que se continua com a uretra. A localiza†•o da bexiga na primeira inf‡ncia „ abdominal, assumindo progressivamente localiza†•o p„lvica • medida que a crian†a se desenvolve. O assoalho p„lvico lhe serve de e. A parede da bexiga „ formada por uma rede entrela†ada de tecido muscular cujas fibras se orientam para formar o colo vesical.

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Uretra: constitui o conduto para elimina†•o da urina e, nos homens, ejacula†•o e elimina†•o das secre†€es prostƒticas.

ANAMNESE Uma hist…ria cl‚nica „ a principal chave para o diagn…stico das doen†as do sistema urinƒrio. As manifesta†€es das doen†as do sistema urinƒrio incluem altera†€es da mic†•o, do volume e do ritmo urinƒrio, altera†€es das caracter‚sticas da urina, dor, edema e febre. 1. Queixas principais Em condi†€es normais de saŠde e em clima ameno, uma pessoa adulta normal eliminar cerca de 800 – 2500 mL de urina por dia. As altera†€es da mic†•o, do volume e do ritmo urinƒrio compreendem a hesita†•o, a oligŠria, anŠria, poliŠria, disŠria, urg‰ncia, polaciŠria, noctŠria, reten†•o urinƒria, incontin‰ncia e piŠria.  OligŠria: excre†•o de um volume de urina inferior •s necessidades de excre†•o de solutos. Clinicamente, convencionou-se chamar de oligŠria uma diurese inferior a 400 mL por dia ou 20 mL/hora. Geralmente decorre de redu†•o do fluxo sangu‚neo renal (desidrata†•o, hemorragia, insufici‰ncia card‚aca) ou ent•o por les€es renais (glomerulonefrite aguda, necrose tubular aguda).  AnŠria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstru†•o bilateral das art„rias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral.  PoliŠria: volume urinƒrio superior a 2500 mL por dia. Como o volume de cada mic†•o estƒ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nŠmero de mic†€es, inclusive • noite. Os dois mecanismos bƒsicos de poliŠria s•o por diurese osmótica (decorrente da excre†•o de um volume aumentado de solutos, determinando maior excre†•o de ƒgua) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).  DisŠria: mic†•o associada • sensa†•o de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinƒrio, irritantes uretrais, rea†€es al„rgicas.  Urg‰ncia e PolaciŠria: a urg‰ncia urinƒria significa a necessidade sŠbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntƒrio da bexiga. A polaciŠria „ o aumento da necessidade de urinar, com o intervalo entre as mic†€es inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urinƒrio. Estes sintomas s•o provocados por uma redu†•o da capacidade da bexiga, dor • distens•o vesical ou por comprometimento da uretra posterior. Decorrem de vƒrias causas, tais como infec†€es, cƒlculo, obstru†•o, altera†€es neurol…gicas, frio, ansiedade.  Hesita†•o: aumento do intervalo para aparecimento do jato urinƒrio. Indica, geralmente, obstru†•o do tracto de sa‚da da bexiga. Para conseguir urinar, o paciente faz um esfor†o maior que em condi†€es normais.  NoctŠria (ou nictŠria): necessidade de esvaziar a bexiga • noite. Pode ocorrer na fase inicial da insufici‰ncia renal, insufici‰ncia card‚aca ou em hepatopatias.  Reten†•o urinƒria: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente. Causas: globo vesical, estenose uretral, hipertrofia e neo pr…stata, bexiga neurog‰nica;  Incontin‰ncia urinƒria: elimina†•o involuntƒria de urina, sendo normal em crian†as at„ 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurog‰nica, cistites, les€es tocoginecol…gicas, hipertrofia prostƒtica.  PiŠria: exist‰ncia de nŠmeros anormais de leuc…citos na urina.

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A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforma esteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são:  Hematúria: significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical).  Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária, leptospirose e queimaduras).  Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras.  Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção.  Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal origina quilúria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente.  Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina.  Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria. 2. Dor originada no sistema urinário A dor originada no sistema urinário pode assumir características diversas. Os tipos principais são: dor lombar, cólica renal, dor vesical, estrangúria e dor perineal.  Dor lombar e no flanco: embora o parênquima renal seja insensível e não gere dor, a distensão da cápsula renal dá origem a uma dor que é percebida na região lombar e flanco. A dor é descrita como uma sensação profunda, pesada, fixa, piora em posição ereta e se agrava no fim do dia. Geralmente, não se associa a náuseas e vômitos. Na síndrome nefrótica, glomerulonefrite aguda, nefrite intersticial e pielonefrite aguda este tipo de dor pode estar presente. Se a dor piora com a movimentação, obrigando o paciente a manter-se imóvel, sugere-se inflamação peri-nefrética acompanhada de irritação capsular, nefrite bacteriana, infarto renal ou ruptura de cisto renal. Se a dor localiza-se no ângulo costo-vertebral, sugere rompimento de cisto de rins policísticos. A dor de origem renal pode ficar restrita à área de projeção dos rins (região lombar) ou seguir trajeto uretral alcançando o pênis e o testículo, no caso do homem, ou o grande lábio, no caso da mulher. 

Cólica renal: tipo especial de dor decorrente da obstrução do trato urinário alto, com dilatação da pelve renal e ureter e contrações musculares. Seu início pode ser caracterizado por desconforto lombar, com irradiação para o QI do mesmo lado. Rapidamente esta sensação de desconforto evolui para dor lancinante, de grande intensidade, mal-estar, inquietação, sudorese, náuseas, vômitos, dor em cólica. A dor geralmente tem início no ângulo costo-vertebral, lombar e flanco, irradiando-se para fossa ilíaca e região inguinal, testículo e pênis e grandes lábios. Existem algumas variantes clínicas da cólica renal, conforme a altura da obstrução: obstrução na junção ureteropélvica (dor em flanco; irradia-se QS), obstrução uretero-vesical (disúria, urgência, frequência), obstrução no final do ureter (dor persistente no testículo e pênis ou grandes lábios).

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Dor hipogástrica ou vesical: dor originada no corpo da bexiga que geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor.

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Estrangúria: inflamação vesical intensa que pode provocar a emissão lenta e dolorosa de urina. A estrangúria é um tipo de disúria muito mais dolorosa que decorrente de espasmo da musculatura do trígono e do colo vesical.

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Dor perineal: infecção aguda da próstata causa dor perineal intensa, sendo referida no sacro ou no reto. Pode causar também estrangúria.

3. Edema O relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias.

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O edema da glomerulonefrite „ generalizado, sendo mais intenso na regi•o periorbitƒria pela manh•. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crian†as, o aparecimento de edema costuma ser sŠbito, podendo ser acompanhado de manifesta†€es de ICC. Na glomerulonefrite crˆnica, a presen†a e a intensidade do edema s•o muito variƒveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitƒrio pela manha. O edema da s‚ndrome nefr…tica „ generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar • anasarca, com intenso edema facial. Devido • glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na s‚ndrome nefr…tica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a press•o coloidosm…tica do plasma, reduzindo o volume plasmƒtico (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior reten†•o de H2O, reduzindo ainda mais a press•o coloidosm…tica) e aumentando o l‚quido intersticial (gerando o edema). O edema da insufici‰ncia renal crˆnica „ muito variƒvel, na depend‰ncia da causa determinante. Na insufici‰ncia renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidrata†•o.

4. Febre A febre „ um sinal interessante para as afec†€es do sistema urinƒrio: as infec†€es do trato urinƒrio alto (ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39‘C). Jƒ as infec†€es do trato urinƒrio baixo (cistite e uretrite), a febre „ um sinal que nuca estƒ presente. De uma forma geral, na infec†•o aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapŠbica. As principais causas s•o pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infec†€es crˆnicas, a temperatura estƒ discretamente aumentada ou com eleva†€es intermitentes, •s vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanhar-se de febre, que at„ mesmo pode ser a Šnica manifesta†•o cl‚nica da doen†a.

ANAMNESE – ANTECEDENTES PESSOAIS  Antecedentes Patol•gicos: infec†€es ou cƒlculos recorrentes, cirurgia renal e detec†•o pr„via de proteinŠria ou hematŠria, diagn…stico de diabetes mellitus, gota ou hipertens•o sist‰mica, ou se realizou bi…psia renal. 

Antecedentes Familiares: doen†a polic‚stica dos rins, diabetes mellitus e hipertens•o arterial.

ECTOSCOPIA Durante a ectoscopia, „ importante avaliar a presen†a de fƒcies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de pele, lividez dos lƒbios), movimentos lentos e dor que n•o cede em nenhuma posi†•o.

EXAME F‚SICO DOS RINS  Inspeƒ„o: quando os rins est•o aumentados, „ poss‚vel perceb‰-los na inspe†•o, se o aumento foi muito grande, principalmente em crian†as ou no caso de rins polic‚sticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. • necessƒrio realizar a inspe†•o do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado.  Percuss„o: deve ser realizada a “punhopercuss•o de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a face interna da m•o fechada. Esta manobra pode produzir uma rea†•o dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstru†•o urinƒria ou inflama†•o perinefr„tica. A punho-percuss•o deve ser realizada no ‡ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12‹ costela e processos transversais das v„rtebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma rea†•o exuberante do paciente durante a punhopercuss•o (o paciente emite grito ou pula), denota 4 sinal de Giordano positivo (ver OBS ), caracterizando, geralmente, uma infec†•o renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percuss•o das regi€es lombares utilizando a borda ulnar da m•o que percute, estando ela espalmada.

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Palpação: A palpa†•o dos rins „ feita com o paciente em decŠbito dorsal da seguinte maneira: enquanto uma das m•os procura explorar os quadrantes superiores do abdome, a outra, espalmada, empurra o flanco correspondente de baixo para cima, na tentativa de trazer o rim para uma posi†•o mais anterior (palpa†•o 7 bimanual), semelhante ao Método de Guyon (ver OBS ). Com o paciente em decŠbito dorsal, pode-se pedir para ele por seus membros superiores ao longo do corpo e fletir um pouco seus membros inferiores para s… ent•o realizar a palpa†•o. Tendo em vista suas caracter‚sticas anatˆmicas, especialmente sua localiza†•o retroperitoneal, „ fƒcil compreender que os rins normais s•o praticamente in‚veis • palpa†•o. Entretanto, o p…lo inferior pode ser palpƒvel em crian†as e adultos magros com musculatura abdominal delgada. Aumento de ambos os rins decorre geralmente de doen†a polic‚stica ou de hidronefrose bilateral. Durante a palpa†•o dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compress•o com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caracter‚sticas normais do rim s•o: …rg•os duros, superf‚cies lisas, borda inferior n‚tida e n•o doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alca†ar o …rg•o: manobra de Israel (decŠbito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (decŠbito dorsal); manobra de Glenard (decŠbito dorsal); manobra de Bellington (posi†•o ortostƒtica).

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OBS : Palpação combinada (Método de Guyon): O m„dico deve posicionar ao lado do rim a ser examinado. Por exemplo, para examinar o rim direito do paciente em decŠbito dorsal, a m•o esquerda do examinador „ colocada na fossa renal direita e, apoiando-se sobre a cama, impulsiona a massa renal adiante; no flanco, com a m•o direita, o examinar espera o momento do recha†o do rim, tentando palpar o p…lo inferior do rim direito (mais fƒcil de ser palpado que o esquerdo). EXAME DOS URETERES Pela palpa†•o profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infec†•o ou obstru†•o dos ureteres. O ponto superior fica na parte m„dia dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas il‚acas direita e esquerda. A rea†•o dolorosa • palpa†•o profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn…stico, especialmente quando est•o presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urinƒrio alto. EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia n•o „ palpƒvel, por„m, pode haver hipersensibilidade na ƒrea suprapŠbica ao se fazer a palpa†•o. Reten†•o urinƒria aguda ou crˆnica levando • distens•o vesical pode ser percebida pela inspe†•o, palpa†•o e percuss•o da regi•o suprapŠbica. Se houver reten†•o urinƒria, observam-se rea†•o dolorosa intensa e presen†a de um abaulamento no hipogƒstrio. ’ palpa†•o, observa-se uma massa lisa e firme na linha m„dia (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poderƒ ser necessƒrio para o diagn…stico diferencial com cisto do ovƒrio. EXAME DA PRÓSTATA O exame da pr…stata „ feito pelo toque retal. O toque retal „ um exame de extrema import‡ncia para o diagn…stico do c‡ncer de pr…stata, e depende muito da experi‰ncia do m„dico. • um exame de grande utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a pr…stata n•o seja um componente do sistema urinƒrio, ela se relaciona com a por†•o prostƒtica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de altera†€es do volume ou da consist‰ncia desta gl‡ndula torna-se importante para o diagn…stico de reten†•o urinƒria por hiperplasia da pr…stata, por exemplo. O paciente „ deitado na maca em uma posi†•o em que o ‡nus seja ‚vel e relaxado (deitado de lado, apoiado na mesa de exame, de ventre para cima, etc.). O m„dico vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma

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solu†•o (com ou sem anest„sico). Solicitando que o paciente efetue um leve esfor†o defecat…rio, para facilitar a protrus•o da mucosa, o m„dico insere o indicador no reto ando atrav„s do ‡nus e palpa seu interior. A consist‰ncia normal da pr…stata „ glandular ou fibroelƒstica (semelhante • cartilagem do naiz). Altera†€es relacionadas • consist‰ncia ou textura da gl‡ndula deve ser relatada pelo examinador, e tem-se indica†•o de bi…psia prostƒtica, tais como:  Presen†a de n…dulo endurecido  Superf‚cie irregular. Como 70% dos tumores s•o de localiza†•o perif„rica, „ bastante eficaz o diagn…stico por meio deste m„todo. O exame do toque torna-se mais importante que o pr…prio PSA – uma vez alterado o toque prostƒtico, indica-se bi…psia, independente dos valores de PSA.

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SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS A BDOMINAIS DIARRÉIA Diarréia é sintoma caracterizado pela alteração do hábito intestinal regular de uma pessoa, que geralmente é caracterizada pelo aumento na frequência das evacuações e aumento do teor líquido das fezes. Estas podem ser eliminadas semiformadas ou em forma líquida. Geralmente, conceitua-se diarréia como eliminação de fezes que contêm volume de água maior que o normal e cujo peso total calculado em 24h ultraa 200 g. Em uma pessoa adulta com boas condições de saúde, alimentando-se normalmente, chegam à luz intestinal, de diversas formas, cerca de 9 a 10 litros de água e aproximadamente 1 Mol de sódio, que corresponde a 60 g de Na. Através da dieta são obtidos de 1,5 a 2 litros de água, sendo a maior parte através de alimentos sólidos, os quais contém até 80% de água em sua composição. Desse modo, fica claro que dos 9 a 10 litros de água que am pelo tubo digestivo, apenas uma pequena fração é derivada da dieta. O restante, é derivado da saliva, suco gástrico, bile, secreções pancreáticas e intestinais. A maior parte desta água (9 litros) é absorvida no intestino delgado e somente 1 litro chega até o intestino grosso, onde, em condições normais, 0,9 litros (900 mL) serão absorvidos restando apenas 0,1 litro (100 mL) para serem eliminados com as fezes. Estes dados já orientam no sentido de que as diarréias associadas a doenças do intestino delgado sempre serão volumosas e aquelas associadas ao intestino grosso apresentarão pequenos volumes. Classificação das diarréias. A diarréia pode ser classificada quanto ao seu tempo de duração e quanto a sua fisiopatologia.  Considerando critérios fisiopatológicos, classificamos em osmótica, secretora, inflamatória, motora e mista. o Diarréia osmótica: a presença de solutos inabsorvíveis osmoticamente ativos (tanto orgânicos como inorgânicos) na luz intestinal poderá provocar aumento do volume de líquidos intraluminais com objetivo de preservar a isotonicidade com o plasma. Por se tratar de uma condição relacionada com o conteúdo intestinal (pode ser alimentos como carboidratos ou mesmo medicamentos), este tipo de diarréia cessa quando o paciente permanece em jejum. A diarréia osmótica pode ter um caráter congênito ou um caráter adquirido.  Causas congênitas: síndrome de má absorção geral, deficiência de dissacaridases, má absorção congênita de glicose-galactose, má absorção congênita de frutose.  Causas adquiridas: consumo de lactulose, sorbitol (presente em alimentos diet e algumas frutas), frutose (em bebidas, maçãs peras, uvas), manitol (em produtos diet) e fibras. A diarréia pode ser induzida pelo magnésio (suplementos dietéticos, antiácidos e laxantes) ou por laxantes que contém ânions pouco absorvíveis (sulfato de sódio, fosfato de sódio e citrato de sódio). o Diarréia secretora: o volume de líquidos presentes na luz intestinal, em qualquer nível, representa o balanço entre o fluxo de fluido de um segmento intestinal mais proximal e a absorção e secreção de fluido e eletrólitos pela mucosa instestinal. O aumento no volume intraluminal de líquidos pode resultar tanto do aumento da secreção de fluidos e eletrólitos pela mucosa intestinal como também da diminuição da absorção dessas substâncias. Pode ser causada por um defeito congênito da absorção iônica, por ressecções intestinais, doenças que acometem a mucosa intestinal (que reduzem a área de contato do alimento com as vilosidades intestinais), má absorção de sais biliares. Existem ainda causas virais,

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bacterianas, iatrogênicas (uso de laxativos), doenças associadas às vilosidades intestinais, tumores secretores de produtos endógenos (linfoma, adenoma de reto), síndrome da cólera pancreática, doenças do colágeno (atrofiam a mucosa), etc. Diarréia motora: as alterações da motilidade intestinal poderão causar diarréia tanto por permitir crescimento excessivo de bactérias (estase), como por decréscimo do tempo de contanto entre o fluido intraluminal e a superfície absortiva (atividade peristáltica aumentada). O diagnóstico diferencial com diarréia secretora ou osmótica é feito quando se pesquisa a presença de produtos iônicos ou osmoticamente ativos nas fezes e não se encontra. Portanto, a diarréia motora tem como causas comuns:  Motilidade diminuída: com o transito intestinal lentificado, ocorre aumento da quantidade de bactérias na mucosa intestinal, sendo elas responsáveis por desconjugar sais biliares, o que dificulta a absorção de gorduras, causando diarréias. As causas são: desnutrição, diabetes, pacientes em uso de antiperistálticos, doenças do tecido conjuntivo, divertículos, lesões do sistema nervoso autônomo, drogas (opiáceos e anticolinérgicos).  Motilidade aumentada: com o transito intestinal aumentado, a água tem um menor tempo de contato com a mucosa intestinal, diminuindo a sua absorção. As causas são: drogas (propanolol, quinidina), laxativos, hipertireoidismo, diarréias agudas-infecciosas. Diarréia exsudativa (inflamatória): ocorre uma inflamação difusa na mucosa colônica e ruptura a integridade intestinal que, não somente pode inibir a função absortiva normal do cólon, mas também produzida exsudato inflamatório contendo sangue, pus e muco. A diarréia inflamatória poderá ser causada por lesões não infecciosas que provocam alterações estruturais ou por lesões secundárias a infecções. As principais causas são: infecções bacterianas invasivas, doenças inflamatórias intestinais, colite isquêmica, neoplasias de colo e reto.

Considerando os critérios cronológicos, classificados a diarréia em diarréias agudas, persistentes e crônicas. o Diarréia aguda: é aquela cujo período de duração não ultraa 14 dias e em que o paciente não apresenta sintomas semelhantes antes do início dos sintomas. As causas mais comuns são: infecções, uso de alguns medicamentos, isquemia intestinal (diarréia exsudativa), impactação fecal (causando diarréia motora de transito lento). o Diarréia aguda persistente: quando seu período de duração ultraa 14 dias porém é menor que 30 dias. De modo geral, é causada por agentes infecciosos e sua abordagem terapêutica é semelhante à diarréia aguda. o Diarréia crônica: quando seu período de duração ultraa 4 semanas. As principais causas são doenças crônicas: má absorção, inflamações ou infecções crônicas intestinais, medicamentos de uso crônico, alcoolismo crônico, divertículos, metais pesados, colites, tumores, etc.

Diagnóstico de diarréia. A abordagem clínica de um paciente com diarréia deve constar a investigação de várias características semiológicas, tais como:  Pesquisar a idade (as doenças inflamatórias intestinais estão presentes em adultos jovens, enquanto que a incontinência fecal, que pode ser confundida com diarréia, pode estar presente no paciente idoso), naturalidade e procedência, profissão (avaliar a exposição a tóxicos ou ingestão de substancias em ambientes comunitários).  Avaliar, durante a HDA, o início e duração dos sintomas, possibilitando classificar a diarréia quanto a sua cronicidade, garantindo uma atuação mais efetiva.  Número de evacuações diarréicas apresentadas diariamente.  Verificar a quantidade de fezes e seus aspectos.  Avaliar a presença de dor abdominal. Quando o problema acontece no intestino delgado ou no cólon proximal, a dor tende a ser intermitente, do tipo cólica, e localizada na região periumbilical ou no quadrante inferior direito. Quando o problema está localizado no cólon distal ou reto, a dor tende a ser em aperto, ocasionalmente contínua, e localizada no hipogástrio, quadrante inferior direito ou esquerdo, ou região sacral. Esta dor geralmente é aliviada com enemas, evacuação ou eliminação de flatos.  Avaliar o volume das fezes eliminadas e atribuir fatores que inferem neste sintoma: quando o volume da diarréia é muito grande, o problema está situado no intestino delgado ou no cólon proximal (por serem os locais de maior absorção de água) e sugerem estímulo secretor. Essas fezes são aquosas, mal cheirosas e não apresentam sangue. Se a diarréia apresenta pequeno volume, provavelmente a doença subjacente estará localizada no cólon distal ou reto. Esses pacientes se queixam de urgência para defecação, mas eliminam apenas pequenas quantidades de fezes, flatos ou muco. As fezes podem ser grudentas ou com aspecto de geléia avermelhada, geralmente misturada com muco, pus ou sangue.  Presença de febre (poderá estar presente na doença inflamatória intestinal ou nas infecções bacterianas provocadas por agentes invasivos) ou emagrecimento (sugerirá má absorção, neoplasias, doenças inflamatórias e tireotoxicose).  Sintomas constitucionais

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      

Doen†as associadas Uso de medicamentos, laxativos ou demais drogas. Investigar sobre os hƒbitos alimentares (carboidratos e fibras). Pesquisar sobre hist…ricos de viagens para ƒreas end‰micas de parasitoses. Existe ainda a chamada diarréia do viajante causada pela Escherichia coli. Pesquisar antecedentes pessoais e familiares. A hist…ria familiar poderƒ identificar parentes de primeiro grau com a mesma doen†a, por exemplo, doen†as inflamat…rias, neoplasias end…crinas intestinais, diabetes, etc. A hist…ria social poderƒ contribuir para esclarecer os hƒbitos sexuais do paciente (o homossexualismo e a AIDS s•o condi†€es frequentemente associadas • doen†a diarr„ica). Exame f‚sico: deve avaliar sinais gerais presentes na pele e mucosas (procura de sinais de desidrata†•o), perda de peso significante, febre, artralgias e edemas, linfadenopatias (poderƒ estar presente na AIDS e no linfoma), hipotens•o postural, sinais de neuropatia perif„rica, etc.

Exames complementares. N•o existe qualquer exame complementar que isoladamente permite determinar a base org‡nica ou funcional de uma diarr„ia em pacientes adultos. A solicita†•o de exames deverƒ ser criteriosa e sempre orientada pelos resultados da anamnese e do exame f‚sico do paciente. A diarr„ia aguda geralmente „ auto-limitada, sem maiores intercorr‰ncias, e n•o „ necessƒrio a realiza†•o de exames complementares. Deve-se investigar a etiologia da diarr„ia quando o paciente apresentar sinais de hipovolemia, toxemia, distens•o abdominal importante, diminui†•o de ru‚dos hidroa„reos ou na dor iminente. Na diarr„ia aguda, devemos solicitar exames de fezes. Na diarr„ia crˆnica, al„m do exame de fezes, pode-se fazer exame parasitol…gico, retossigmoidoscopia com bi…psia, enema opaco e colonoscopia. Os exames laboratoriais incluem:  Exame de fezes: identificação da presença de leucócitos (pi…citos), usando o corante de Wrigth, que, quando presentes, indicam infec†•o na mucosa intestinal, especialmente Shigella, Salmonela, Cmapylobacter, Yersina e vibri€es n•o col„ricos; identificação da lactoferrina; presença de sangue oculto nas fezes; coprocultura.  Exame protoparasitol…gico: muito importante para exclus•o da presen†a de parasitoses intestinais como causa da diarr„ia.  Testes qu‚micos: fezes alcalinizadas poder•o resultar da presen†a de fenolftale‚na nas fezes por pacientes que abusam deste laxante ou consomem produtos para emagrecer; fezes acidificadas quando o pH encontra-se abaixo de 5,3, como em casos de diarr„ia secundƒria a mƒ absor†•o de glicose. Os exames endosc…picos incluem retossigm…idosia ou sigmoidoscopia com aparelho flex‚vel, que poder•o ser importantes para o diagn…stico do abuso de laxantes, evidenciando a melanose c…lica que „ observada com o uso excessivo de catƒrticos antrac‰nicos. O estudo radiol…gico de valor no estudo de pacientes com diarr„ia s•o: transito intestinal, enema opaco, tomografia abdominal, arteriografia mesent„rica.

CONSTIPAÇÃO INTESTINAL A defini†•o epidemiol…gica de constipa†•o intestinal „ baseada na frequ‰ncia de evacua†€es: um m‚nimo de tr‰s evacua†€es por semana. Tem como sinˆnimos “pris•o de ventre”, “obstipa†•o intestinal”, “intestino preso” ou “ressecamento”. Foram estabelecidos crit„rios cl‚nicos que permitem considerar como portadores de constipa†•o intestinal os pacientes que, por pelo menos 12 semanas, apresentem duas ou mais das seguintes queixas: 1. Ocorr‰ncia de pelo menos um dos seguintes sintomas em mais de “ das evacua†€es:  Esfor†o aumentado.  Fezes endurecidas ou em c‚balos.  Sensa†•o de evacua†•o incompleta.  Manobras digitais para facilitar a evacua†•o (digita†•o anal ou vaginal, e p„lvico). 2. NŠmero de evacua†€es por semana inferior a 3. Epidemiologia. Geralmente, a constipa†•o se inicia na idade escolar, piora com o ar dos anos e tem seu pico mƒximo durante a velhice. N•o se sabe porque o transito intestinal lentifica-se nesta faixa etƒria, mas sabe que hƒ fatores relacionados com a constipa†•o como o sedentarismo. Foi confirmado ainda que os hƒbitos alimentares tem grande rela†•o com a constipa†•o: indiv‚duos que ingerem muita massa e pouca fibra tendem a ser mais constipados. Etiologia. O mal hƒbito alimentar („ necessƒrio ingerir cerca de 1 g de fibra/10kg de massa corporal/dia), o sedentarismo, pouca ingest•o de ƒgua, condi†€es trabalhistas, perda do reflexo de defeca†•o, hospitaliza†€es, viagens, algumas drogas (analg„sicos, anticolin„rgicos, neurol„pticos, antiƒcidos, magn„sio, uso crˆnico de laxativos), transtornos

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alimentares, s‚ndrome do intestino irritƒvel, idade, entre outros s•o alguns dos fatores que interferem no desenvolvimento da constipa†•o. 8

OBS : O cólon catártico „ uma condi†•o causada pelo uso crˆnico de laxativos que, devido • menor consist‰ncia das fezes e ao menor uso adequado da musculatura intestinal, ocorre uma atrofia desta musculatura, o que dificulta a peristalse nesta v‚scera quando o laxativo „ retirado. • muito comum em idosos e acamados. Fisiopatologia. A constipa†•o intestinal ocorre basicamente em decorr‰ncia de uma disfun†•o colˆnica ou anorretal, sendo raramente consequ‰ncia de altera†•o da fun†•o motora de por†€es proximais do trato digestivo. A fisiopatologia da constipa†•o pode ser multifatorial, mas quase sempre, estƒ associada com uma deple†•o do reflexo da evacua†•o: no momento em que chega o bolo fecal na ampola retal, o esf‚ncter anal interno relaxa, de modo que o paciente sente a vontade de defecar, restando apenas relaxar, voluntariamente, o esf‚ncter anal externo. O c…lon apresentar aspecto sacular, que „ dado por faixas longitudinais de mŠsculo distribu‚das na sua por†•o externa, as t‰nias, que forma as haustra†€es, em praticamente toda sua extens•o. O est‚mulo nervoso para se determinar a motilidade colˆnica „ conduzido pelo plexo mioent„rico. A constipa†•o intestinal como fundamentalmente „ decorrente de altera†€es da motilidade colˆnica poderƒ ocorrer como sintoma de doen†as que envolvam primariamente o sistema nervoso, tais como tripanossom‚ase, disautonomia, entre outras, ou que de alguma forma alterem a transmiss•o dos est‚mulos gerados, distŠrbios hidroeletrol‚ticos ou miopatias. Algumas outras situa†€es relacionadas • constipa†•o intestinal incluem o uso de drogas que possam vir a interferir com a motilidade do trato digestivo, altera†€es diet„ticas ou per‚odo de imobiliza†•o prolongado motivados ou n•o por doen†as. Para ocorrer a evacua†•o „ necessƒrio que haja a chegada do material fecal no reto, o que desencaderƒ o chamado reflexo inibit…rio retoanal, promovendo o relaxamento do esf‚nceter anal interno. Dependendo da situa†•o social em que a pessoa se encontra, a partir da percep†•o do preenchimento retal, traduzindo em “desejo de evacuar”, voluntariamente ela ent•o relaxa o esf‚ncter externo e o mŠsculo anorretal, o que facilita a elimina†•o das fezes. Causa frequente de constipa†•o intestinal, a altera†•o funcional da din‡mica da evacua†•o recebe vƒrias denomina†€es, como contra†•o paradoxal do mŠsculo puborretal, anismo ou dissinergia. Aspectos semiológicos e Diagnóstico de constipação intestinal. Os crit„rios para diagn…stico por meio do exame cl‚nico consistem na avalia†•o do nŠmero de evacua†€es, avalia†•o da consist‰ncia das fezes e de seus aspectos (avaliando a quantidade de fibras, massas e ƒgua nas fezes), peso fecal (100 – 200 g/dia) e avalia†•o de fatores associados • constipa†•o (realiza†•o de anamnese, antecedentes pessoais e familiares). Deve-se avaliar ainda a fun†•o motora intestinal e a efici‰ncia do reflexo da evacua†•o. Deve-se investigar mais criteriosamente aqueles pacientes que apresentam dor e distens•o abdominal, anemia, perda de peso, queda do estado geral, sangramento, dor anal, etc. • necessƒrio sempre pesquisar a idade do paciente, proced‰ncia, uso de medicamentos, doen†as metab…licas, tempo de instala†•o da constipa†•o. Na inspe†•o, o paciente pode apresentar-se com abdome distendido (global ou localizado), associado ao acŠmulo de fezes e gases. • necessƒrio avaliar a presen†a de cicatrizes. A ausculta permite diferenciar-se uma distens•o abdominal causada por ‚leo paral‚tico, onde os sons estar•o diminu‚dos, daquela causada por uma obstru†•o mec‡nica, com aumento do peristaltismo. Na percuss•o, observa-se um aumento do timpanismo. A palpa†•o do abdome „ importante para se excluir massas, dor ou visceromegalias. Pacientes com sigm…ide distendido por fezes podem apresentar massa palpƒvel em fossa il‚aca e flanco esquerdo. Uma massa dolorosa e amolecida em quadrante inferior esquerdo pode sugerir um processo de diverticular, enquanto massa endurecida „ mais indicativa de neoplasia. A abordagem semiol…gica da regi•o anorretal se faz melhor com o paciente em posi†•o de Trendelenburg ou em decŠbito lateral esquerdo, posi†•o de Sims. O exame do per‚neo „ importante para se descartar causas de constipa†•o, tais como neoplasmas, estenoses, fissuras ou malforma†€es. Deve-se avaliar a presen†a de dor. Exames complementares visando ao diagn…stico de condi†€es cl‚nicas associadas • constipa†•o intestinal podem ser necessƒrios. Est•o indicadas dosagem de hormˆnio tire…ideo e TSH, glicemia e, em nosso meio, rea†•o para pesquisa de tripanossom‚ase. Para estudo morfol…gico se indica o exame radiol…gico com duplo contraste ou a colonoscopia, sendo esta preferencial quando se trata de pacientes idosos. ASCITE Conceitua-se a ascite como sendo um derrame de l‚quido na cavidade peritoneal. Entretanto, deve ser lembrado que, em condi†€es normais, existe no interior do abdome uma quantidade m‚nima de um l‚quido id‰ntico ao plasma que possibilita o suave deslizamento do peritˆnio parietal e visceral, e „ evidente que esse l‚quido n•o „ ascite. Em certas situa†€es, pode-se verificar a presen†a de sangue no l‚quido asc‚tico (ascite hemorrƒgica) ou a sua infec†•o (ascite infectada). A ascite n•o „ uma doen†a, mas uma frequente manifesta†•o, quando n•o uma complica†•o, de um grande nŠmero de doen†as e s‚ndromes.

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Fisiopatologia. A reten†•o de s…dio pelos rins e, consequentemente, tamb„m de ƒgua „ um dos mais importantes aspectos da g‰nese e perpetua†•o da ascite da hipertens•o porta. Entretanto, tem-se discutido muito nas ultimas d„cadas qual seria o evento inicial: a ascite ou a reten†•o renal de s…dio e ƒgua. Cada uma dessas possibilidades deu origem a uma teoria para explicar a forma†•o da ascite relacionada • hipertens•o porta: a teoria clƒssica (ou underfilling theory) e a teoria do transbordamento (ou overflow theory), respectivamente. Existe ainda a teoria da vasodilata†•o arterial.  Teoria clássica ou Underfilling theory: a presen†a de um bloqueio pr„-sinusoidal ao fluxo venoso hepƒtico de termina aumento da press•o por trƒs dessa obstru†•o, a qual se reflete primeiro sobre os sinus…ides, alterando as for†as de Starling nos vasos espl‡ncnicos, provocando a forma†•o excessiva de linfa hepƒtica, e retrogradamente sobre o sistema porta, causando, com o decorrer do tempo, a dilata†•o dessas veias e o desenvolvimento de colaterais, varizes (sobretudo, esofƒgicas e gƒstricas) e esplenomegalia. Com a grande concentra†•o de l‚quido na cavidade peritoneal (ascite) e com a concentra†•o de sangue nos …rg•os e vasos espl‡ncnicos dilatados, haveria uma redu†•o do volume sangu‚neo dispon‚vel para a vasculariza†•o de outras estruturas (hipovolemia). Esta hipovolemia, por est‚mulo de barorreceptores, ativaria fenˆmenos como o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simpƒtico (SNS) e o hormˆnio antidiur„tico (HAD). Ocorreria com isso aumento da reten†•o de s…dio e ƒgua pelos rins, o que levaria • reexpans•o do volume plasmƒtico. Contudo, esta teoria estƒ em descordo com as anormalidades hemodin‡micas sistema que se observam na ascite e na hipertens•o porta, como „ o caso da cirrose. Assim, se ela fosse correta, o volume plasmƒtico e o rendimento card‚aco estariam diminu‚dos, e a resist‰ncia vascular sist‰mica estaria aumentada, e na cirrose hepƒtica, o que se observa, „ exatamente o contrƒrio.  Teoria do transbordamento ou Overflow theory: afirma que na cirrose avan†ada ocorreria primeriamente uma reten†•o de s…dio e ƒgua, e dois aspectos poderiam estar envolvidos nesse fenˆmeno: (A) a pr…pria insufici‰ncia hepƒtica produzida pela cirrose, que provocaria uma metaboliza†•o diminu‚da de um poss‚vel hormˆnio retentor de s…dio ou, pelo contrƒrio, uma redu†•o da s‚ntese hepƒtica de uma eventual subst‡ncia natriur„trica; (B) a presen†a de um “reflexo hepatorrenal”, que levaria a uma reten†•o de s…dio e ƒgua pelos rins em consequ‰ncia da ativa†•o de barorreceptores intra-hepƒticos produzida pelo aumento da press•o no interior dos sinus…ides. Em resumo, a pr…pria cirrose hepƒtica avan†ada, por meio de um mensageiro qu‚mico hepƒtico, induziria os rins • reten†•o de s…dio e ƒgua. A hipertens•o porta, ent•o, pioraria, deslocando l‚quido dos repletos espa†os intravasculares para os extravasculares (forma†•o de linfa) e para cavidade peritonial (ascite). Ocorreria, portanto, um “transbordamento” de l‚quido a partir de um plasma hiperexpandido. Entretanto, hƒ argumentos que contrariam esta teoria: os cirr…ticos com ascite comportam-se como se tivessem um compartimento arterial hipoexpandido, exatamente o contrƒrio do que sugere a teoria do transbordamento, tanto „ que evoluem com hipotens•o arterial.  Teoria da vasodilatação arterial ou Foward theory: as duas teorias anteriormente descritas n•o se autoexcluem. Atualmente, a mais amplamente aceita para explicar a g‰nese da ascite relacionada • hipertens•o porta baseia-se na hip…tese da “vasodilata†•o arterial perif„rica”, mesclando as duas teorias. De acordo com essa nova teoria, a hipertens•o porta determina uma intensa vasodilata†•o arteriolar espl‡ncnica que „ induzida, provavelmente, pelo aumento dos n‚veis s„ricos de …xido n‚trico. Em decorr‰ncia dessa vasodilata†•o, ocorreria hipoenchimento arterial sist‰mico, com consequente queda da press•o arterial, e aumento do fluxo de sangue em alta press•o para o interior da microcircula†•o espl‡ncnica dilatada. Isto provocaria a ativa†•o do SRAA, do SNS e do HAD, fazendo com que os rins arem, ent•o, a reter s…dio e ƒgua, o que provocaria expans•o do volume plasmƒtico. O resultado final dessas altera†€es „ a persistente reten†•o renal de s…dio e ƒgua e o derrame cont‚nuo de linfa para a cavidade peritoneal, com a forma†•o da ascite. Em resumo, de acordo com a teoria da vasodilata†•o arteriolar, a hipertens•o porta seria o distŠrbio primƒrio, a vasodilata†•o arteriolar espl‡ncnica por ela determinada seria o evento intermediƒrio e a reten†•o de s…dio e ƒgua pelos rins e a forma†•o excessiva de linfa e suas conseq”‰ncias seriam o resultado final. Etiopatogenia. 80 a 90% dos casos de ascite ocorrem devido • hipertens•o portal causada por cirrose. As demais causas variam entre insufici‰ncia hepƒtica fulminante, obstru†•o ou retardo ao fluxo de sa‚da do sangue hepƒtico, etc. Os fatores responsƒveis pelo desenvolvimento de ascite variam muito de acordo com a sua causa e podem incluir: a hipertens•o porta, a press•o coloidosm…tica do plasma (hipoalbuminemia), a forma†•o de linfa no f‚gado, a drenagem linfƒtica espl‡ncnica, a excre†•o renal de s…dio e ƒgua, congest•o hepƒtica (insufici‰ncia card‚aca congestiva ou direita; pericardite constritiva; s‚ndrome de Budd-Chiari; doen†a venoclusiva), tuberculose peritoneal, doen†as ovarianas, a permeabilidade dos capilares peritoneais e o derrame direto na cavidade peritoneal de l‚quidos provenientes de estruturas abdominais rompidas.

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Hipertensão porta: é a principal causa de ascite e ela se forma, sobretudo, em decorrência de um aumento da retenção de sódio e água pelos rins e de um aumento da formação de linfa na superfície do fígado e/ou dos intestinos. A principal causa de hipertensão portal é a cirrose hepática. Contudo, devemos destacar dois tipos de hipertensão portal: a pré-sinusoidal e a pós-sinusoidal. Na hipertensão porta pré-sinusoidal, como ocorre pela esquistossomose hepatoesplênica e pela trombose porta trombose porta, o bloqueio ao fluxo está situado antes dos sinusóides, de modo que o aumento da pressão se transmite retrogradamente à veia porta, às suas tributárias e ao baço, produzindo, com o decorrer do tempo, a dilatação desses vasos e o desenvolvimento de esplenomegalia, colaterais e varizes esofagogástricas. Entretanto, a hipertensão porta pré-sinusoidal, sozinha, raramente determina ascite: primeiro porque tudo leva a crer que a microcirculação intestinal auto-regula a pressão capilar esplâncnica, reduzindo assim as conseqüências da hipertensão porta a esse nível; segundo, porque as próprias características dos capilares intestinais representam um obstáculo à formação excessiva de linfa, pois eles são relativamente impermeáveis às proteínas. Assim, o extravasamento inicial para a cavidade peritoneal do excesso de linfa esplâncnica formada, que é pobre em proteínas, é acompanhado de consequente aumento da pressão oncótica intracapilar, o que reequilibra o processo, evitando a persistência do derrame. Portanto, comumente, a hipertensão porta pré-sinudoisal é de fácil controle, e o líquido ascítico apresenta-se como transudato (pobre em proteínas). Ao contrário desta última, a hipertensão porta pós-sinusoidal (determinada, por exemplo, pela síndrome de Budd-Chiari), em que o bloqueio localiza-se depois dos sinusóides (de modo que o aumento da pressão reflete-se primeiro sobre o leito sinusoidal e depois, retrogradamente, sobre a veia porta, suas tributárias e o baço), é a causa mais frequente de ascite e ela pode derivar tanto dos sinusóides hepáticos como dos capilares esplâncnicos. A pressão no interior dos sinusóides é, em condições normais, bastante baixa, se comparada com a dos capilares de outras partes do organismo (2-3 versus 2025mmHg) e, ademais, apresentam grandes fenestras, possibilitando a quase livre agem de líquidos e solutos para o interstício. Por essas características dos sinusóides, se um bloqueio ao fluxo venoso hepático se desenvolver acima deles por qualquer motivo, praticamente todo o aumento da pressão venosa produzido pelo bloqueio será transmitido de volta ao leito sinusoidal e ao sistema porta. Em consequência, haverá grande saída de líquidos e solutos do interior dos sinusóides hipertensos para o interstício hepático, ou seja, haverá um grande aumento na produção de linfa hepática. O excesso de linfa acaba fluindo para a cavidade abdominal como líquido ascítico. A segunda fonte de ascite na hipertensão porta pós-sinusoidal são os capilares esplâncnicos. A concentração de proteínas no líquido ascítico das hipertensões porta pós-sinusoidais dependerá do local predominante da sua formação: se hepático, a ascite tenderá a ser rica em proteínas, mas o oposto se verifica quando o local predominante são os capilares esplâncnicos (intestinais). As seguintes alterações estão relacionadas com a hipertensão portal: o Anormalidades sistêmicas: na cirrose hepática, um dos principais modelos de hipertensão porta póssinusoidal, observa-se uma série de alterações sistêmicas: a resistência vascular está consideravelmente diminuída, o ritmo cardíaco aumentado e a pressão arterial média apresentam-se em níveis bem inferiores àqueles encontrados nos indivíduos normais. Essas alterações da hemodinâmica esplâncnica parecem ter grande importância na fisiopatogenia da ascite na hipertensão porta. o Alterações da função renal: a formação de ascite nos pacientes portadores de hipertensão porta é acompanhada por ávida retenção de sódio e água pelos rins e disso participam principalmente o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), o sistema nervoso simpático (SNS) e o hormônio antidiurético (HAD), que são potentes vasoconstrictores renais. o Alterações cardíacas: na insuficiência cardíaca congestiva, por exemplo, o sangue que retorna ao átrio direito terá grande resistência para seguir seu trajeto. Esta dificuldade repercute retrogradamente, aumentando a pressão em nível hepático, podendo causar ascite. Da mesma forma, nos casos de pericardite constrictiva, como o coração não consegue bombear o sangue adequadamente por algum fator externo, o sangue encontra a mesma resistência durante o retorno venoso, repercutindo sobre a pressão venosa portal. o Síndrome de Budd-Chiari: é caracterizada por obstrução das veias hepáticas ou da veia cava inferior. Ocorre uma formação de ascite muito pronunciada, uma vez que a obstrução se dá de maneira total, rápida e em níveis mais próximos ao leito sinusoidal, diferentemente do que ocorre nas alterações cardíacas. o Doença veno-oclusiva: doença causada por obstrução de pequenos vasos hepáticos, geralmente secundária à toxicidade de alguns medicamentos que atuam na parede desses vasos. Tumores malignos do abdome: constituem a segunda grande causa de ascite, atribuída aos seguintes fatores: (1) obstrução por células neoplásicas dos canais linfáticos que ligam a cavidade peritoneal aos plexos linfáticos subdiafragmáticos, como se verifica na carcinomatose peritoneal; (2) aumento da permeabilidade dos capilares do peritônio pela liberação por parte do tumor de substâncias químicas farmacologicamente ativas, como ocorre nas neoplasias malignas de ovário; (3) hipertensão porta produzida pela obstrução dessa veia e/ou de seus ramos em decorrência de sua compressão ou invasão tumoral, como ocorre com as metástases hepáticas maciças; e (4) mecanismos mistos. Na maioria dos casos, as ascites neoplásicas são constituídas por líquidos amarelo-citrino, mas, às vezes, eles são hemorrágicos (ascite hemorrágica) e, ocasionalmente, leitosos (ascite quilosa).

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Tuberculose peritonial: n•o „ uma das formas mais frequentes dessa infec†•o, mas „ uma importante causa de ascite nos pa‚ses em desenvolvimento. Al„m disso, sua incid‰ncia tem aumentado com a AIDS. A tuberculose peritonial „ sempre secundƒria, por„m poucas vezes decorre da propaga†•o de uma tuberculose ativa adjacente. Em geral, „ devida • reativa†•o de um foco tuberculose latente do peritˆnio. A ascite ocorre em 75 – 95% dos pacientes com peritonite tuberculose e „ devida ao aumento da permeabilidade dos capialres peritoneais causado pelo processo inflamat…rio determinado pelo bacilo de Koch. O l‚quido asc‚tico da tuberculose peritoneal „ de tonalidade amarelada na maioria dos pacientes. Em raros casos, ele „ leitoso e, ao contrƒrio do que se pensa, poucas vezes hemorrƒgico. A pesquisa desta possibilidade „ especialmente importante nos pacientes que apresentem dor abdominal e febr‚cula (cerca de 37,5‘). Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: tipo de peri-hepatite caracterizada por processo inflamat…rio intra-abdominal adjacente ao f‚gado, secundƒrio • ascens•o pela cavidade abdominal, atrav„s do trato genital (vagina, Štero e trompas), da bact„ria gonoc…cica Clam‚dia, tamb„m causadora de cervicite (inflama†•o do colo do Štero) e doen†a inflamat…ria p„lvica nas mulheres, e de uretrite gonoc…cica, principalmente nos homens. Pesquisa-se esta possibilidade, principalmente, em mulheres jovens com ascite com vida sexual ativa. Ascite nefrogênica: „ uma complica†•o da insufici‰ncia renal crˆnica. A sua causa „ desconhecida, mas a maioria dos pacientes apresenta uma sobrecarga h‚drica e muitos tem uma hepatopatia subjacente. Pacientes com s‚ndrome nefr…tica podem, al„m da ascite, apresentar um edema periorbitƒrio que se distribui para outras partes do corpo ao longo do dia. Pacientes com hemodiƒlise tamb„m podem evoluir com ascite por um mecanismo ainda n•o conhecido, contudo, pode-se atribuir fatores como a libera†•o de hormˆnios do SRAA no intuito de manter o equil‚brio hemodin‡mico deste paciente. Hipotireoidismo (mixedema): „ uma causa end…crina rara de ascite. O l‚quido „ claro ou amarelado, viscoso, e comumente, cont„m elevado teor de prote‚nas (exsudato). O paciente apresenta-se com um edema generalizado, ao longo do corpo. Causas ovarianas: depois do carcinoma ovariano, a síndrome de Meigs „ a principal causa ovariana de ascite. Ela consiste na associa†•o de um tumor do ovƒrio, em geral um cistoadenoma, com ascite e derrame pleural. O l‚quido ascitico „ da cor de palha e „ tipicamente transudato. Outra causa rara de ascite „ a chamada síndrome de hiperestimulação ovariana, que „ decorrente da agressiva istra†•o de hormˆnios visando • indu†•o da ovula†•o. Outras causas, como o Struma Ovarii, um tipo de teratoma ovariano, tamb„m pode causar ascite. Hipoalbuminemia: isoladamente, „ uma causa rara de ascite. Quando isso ocorre, ela comumente faz parte de um quadro de edema generalizado (anasarca), com os n‚veis de albumina s„rica atingindo valores cr‚ticos, n•o raro inferiores a 1,5 – 2 g/dL. • o que se observa, por exemplo, no kwashiorkor e na s‚ndrome nefr…tica. Ascite pancreática: „ uma s‚ndrome em que grandes quantidades de l‚quido pleno de enzimas pancreƒticas se acumula na cavidade peritonial. Estƒ associada, em geral, com a pancreatite aguda ou crˆnica, comumente de natureza alco…lica e, em casos mais raros, a traumatismos abdominais. Esta ascite decorre da les•o de um ducto pancreƒtico, com o derrame das secre†€es do p‡ncreas para dentro da cavidade peritonial, diretamente ou atrav„s de uma fenda em um pseudocisto. O exame do l‚quido asc‚tico „ fundamental para o diagn…stico. Geralmente, n•o „ dolorosa, uma vez que as enzimas est•o desativadas. Ascite biliar: consiste no acŠmulo de bile na cavidade abdominal. Constitui uma condi†•o pouco frequente e devido a uma les•o da ves‚cula (f‚stula) ou de um ducto biliar intra ou extra-hepƒtico em consequ‰ncia de traumatismo abdominal ou de procedimentos cirŠrgicos, tais como bi…psias hepƒticas, colangiografia transepƒtica ou opera†€es sobre as vias biliares. Ascite urinária: „ o acŠmulo de urina na cavidade peritoneal. As suas raras causas s•o os traumatismos da bexiga, as les€es cirŠrgicas do trato urinƒrio e, na crian†a e no rec„m-nascido, as rupturas idiopƒticas, as rupturas de anomalias urinƒrias cong‰nitas e o rompimento de algum ponto do trato urinƒrio em consequ‰ncia de uma obstru†•o elevada provocada, em geral, por vƒlvulas uretrais posteriores. Outras causas: lŠpus eritematoso, enteropatia perdedora de prote‚nas (por propiciar os derrames cavitƒrios de uma maneira geral), desnutri†•o, etc.

Diagnóstico clínico e semiologia da ascite. Na anamnese, devemos avaliar se ascite se desenvolveu de forma aguda ou insidiosa. Geralmente, quando se desenvolve de maneira insidiosa, relaciona-se com doen†as crˆnicas, de forma que n•o deve focar apenas no tratamento da ascite, mas sem no seu fator causal; se a ascite evolui de forma sŠbita, ou aguda, tem um tratamento mais facilitado. Os fatores de risco para o desenvolvimento de ascite que devem ser relevados durante a hist…ria cl‚nica s•o: uso de ƒlcool (o pesquisador deve pesquisar sobre o tipo de bebida e frequ‰ncia do uso pelo paciente), hist…rico de hepatites virais, transfus€es sangu‚neas, vida sexual, uso de medica†€es hepatot…xicas, hist…ria familiar de hepatopatias. Deve-se pesquisar a presen†a de dor e febre (sugerindo tuberculose peritoneal), perda de peso (sugerindo neoplasias), etc. No exame f‚sico abdominal, devemos avaliar os seguintes par‡metros de acordo com cada etapa a ser analisada:  Inspeção: o aspecto do abdome na ascite depende da quantidade do l‚quido contido na cavidade peritoneal, do grau de tonicidade dos mŠsculos abdominais e da posi†•o do paciente. Quando a ascite „ volumosa, o abdome apresentarƒ uma forma globosa tanto na posi†•o de p„ como em decŠbito dorsal. Nesta situa†•o, observa-se

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que a distancia entre a cicatriz umbilical e a s‚nfise pubiana „ menor do que aquela entre a cicatriz umbilical e o ap‰ndice xif…ide. Quando a ascite n•o „ muito intensa, mas de m„dio a moderado volume, e o tˆnus da musculatura abdominal estƒ diminu‚do, o abdome tende a cair sobre as regi€es crurais quando o paciente se coloca de p„, configurando, ent•o, uma forma conhecida como abdome em avental ou pendular. Nessa situa†•o, quando o paciente estƒ em decŠbito dorsal, o abdome tende a se alargar nos flancos em consequ‰ncia do alojamento da ascite nessas regi€es, representando o chamado ventre em batráquio. A cicatriz umbilical no abdome com ascite comumente „ plana, mas nos casos de grandes derrames peritoneais, pode apresentar-se proeminente, como em dedo de luva. Devemos pesquisar ainda a presen†a de estrias, circula†•o colateral venosa (tipo cava inferior ou epigƒstrica e tipo porta ou tipo cabe†a de medusa), edema escrotal e outros, sinais de insufici‰ncia hepƒtica. Palpação: atrav„s da palpa†•o abdominal, pelo menos dois sinais podem ser pesquisados: o sinal do piparote e o sinal do rechaço. o Sinal do Piparote (sinal da onda): „ pesquisado com o paciente em decŠbito dorsal. O examinador, posicionado do lado direito do paciente, aplica um golpe rƒpido e firme com dedo indicador, • maneira de um piparote, em um dos flancos do abdome, recolhendo com a outra m•o espalmada sobre o flanco do lado oposto a sensa†•o de choque da onda l‚quida que se forma e se transmite a partir do local do golpe. Para se interceptar a vibra†•o da parede abdominal, particularmente quando esta estiver edemaciada ou na presen†a excessiva de tela subcut‡nea, solicita-se ao paciente ou a um auxiliar que coloque a borda cubital de uma de suas m•os sobre a linha mediana do abdome, exercendo suave compress•o; o pr…prio examinador, com o polegar da sua m•o que estƒ espalmada sobre o flanco, pode tamb„m exercer essa compress•o sobre a linha mediana. O sinal do piparote „ de pouco valor prƒtico, uma vez que s… „ positivo quando a ascite „ volume, em geral acima de cinco litros, e nessa situa†•o a sua presen†a „ clara, sendo facilmente contatada pela simples inspe†•o do abdome. o Sinal do rechaço: n•o visa o diagn…stico da ascite, mas ao de massas abdominais, especialmente de hepatoesplenomegalias, em presen†a de ascite volumosa. Ela se baseia no fato de que um …rg•o maci†o, como o f‚gado ou outras estruturas s…lidas da cavidade abdominal, flutua no l‚quido asc‚tico. O sinal consiste em uma sensa†•o de choque percebida pelo examinador em seus dedos quando, ao comprimir o abdome com ascite em determinado ponto, toca o f‚gado, o ba†o ou uma outra estrutura s…lida, impulsionando-os contra o plano posterior da cavidade abdominal. Esse …rg•o ou essa massa, ao flutuar novamente, toca os dedos do examinador, mantidos aprofundados para receberem o contrachoque. Percussão: a percuss•o „ o melhor m„todo de exame f‚sico do abdome para o diagn…stico de derrame no peritˆnio. Entretanto, mesmo assim, em geral, somente ascites superiores a 1.500 mL s•o por ela diagnosticadas. O m„todo baseia-se no fato de que a presen†a de l‚quido na cavidade abdominal revela-se por som maci†o ou submaci†o, contrastando com o som timp‡nico das al†as intestinais. Ela deve ser efetuada com o paciente assumindo diferentes posi†€es. o Em decúbito dorsal, o l‚quido distribui-se nas regi€es de maior declive do abdome, coletando-se, portanto, nos flancos e fossas il‚acas. ’ medida que a ascite aumenta, tende a alcan†ar a regi•o mediana do abdome, principalmente quando se p€e o leito do paciente inclinado em cerca de 30‘ a 45‘. Nesses casos, a percuss•o em diferentes sentidos, come†ando no epigƒstrio e indo em dire†•o aos flancos e ao hipogƒstrio, evidenciarƒ uma grada†•o no som obtido desde o timp‡nico ao submaci†o e maci†o. Os pontos lim‚trofes dessa grada†•o sonora, quando unidos, forma†•o linhas ou parƒbolas em crescente de concavidade voltada para o epigƒstrio. Representam os chamados semicírculos de Skoda. Nos cistos de ovƒrio e nas reten†€es urinƒrias que se acompanham de bexigas muito distendidas (“bexigomas”), a percuss•o determinarƒ um crescente de concavidade para o hipogƒstrio, o que os diferenciarƒ da ascite. o Na posição de pé, o derrame peritonial tende a coletar-se na parte baixa do abdome e o seu n‚vel superior vai-se elevando • medida que a ascite aumenta. Esse n‚vel serƒ representado por uma linha horizontal. o Na posição lateral, o l‚quido asc‚tico deposita-se no lado sobre o qual o paciente estiver deitado e essa regi•o se mostrarƒ maci†a • percuss•o. Quando o paciente troca de decŠbito, a ƒrea de macicez tamb„m mudarƒ, representando o que se chama de sinal da macicez móvel. Para este sinal, procedese • percuss•o do abdome com o paciente em decŠbito dorsal (B, na figura a seguir), come†ando na regi•o mediana e indo para os lados (flancos direito e esquerdo). ’ medida que a percuss•o se dirige para os flancos, o som timp‡nico intestinal vai sendo substitu‚do, gradativamente, pela submacicez e macicez do l‚quido asc‚tico. Em seguida, mantendo-se a percuss•o no flanco que estƒ sendo

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examinado, solicita-se ao paciente que ele e lentamente para o decúbito lateral oposto (A, na figura a seguir). Percebe-se, então, a substituição da macicez líquida pelo som timpânico intestinal nesse flanco. O sinal da macicez móvel representa no exame físico do abdome um dos melhores indicadores de ascite, sendo o sinal mais útil para o seu diagnóstico.

Na posição de Trendelenburg, o tórax fica situado em plano mais baixo do que a pelve e, por isso, quando o paciente nela se posiciona, o líquido ascítico tende a se deslocar, pela ação da gravidade, para a região supra-umbilical, provocando, consequentemente, o desaparecimento do espaço de Traube à percussão. o Na posição genopalmar, o líquido peritonial tende a acumular-se na região mesogástrica, de maior declive, que, em consequência, se mostrará maciça à percussão. Ausculta: é um recurso propedêutico que não contribui muito para o diagnóstico da ascite, pois a interpretação dos sons requer, em geral, muita atenção e prática. Teoricamente, seriam investigados dois sinais: o sinal do duplo tom e o sinal da poça (puddle). Este sinal é capaz de determinar ascites com até 120 mL, contudo, é bastante inconveniente e desconfortável para o paciente. Este deve ficar de cócoras no leito encurvado um pouco para frente. O líquido ascítico a a se acumular na região central do abdome, próximo à cicatriz umbilical. Coloca-se, então, o estetoscópio nesta região e aplica-se um piparote na lateral abdominal. Nota-se, com isso, um som abafado característico da ausculta de ascite. É possível observar um som mais forte quando se posiciona o estetoscópio no outro lado de onde se aplica o piparote. Deve-se repetir a manobra com o paciente deitado. o

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Diagnóstico laboratorial. Para o diagnóstico laboratorial devemos examinar o hemograma com plaquetas, tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA), AST e ALT (indicam lesão de hepatócitos), eletroforese de proteínas, gama GT e fosfatase alcalina (indicam lesão canalicular biliar), Bilirrubina total e frações, eletrólitos (Na, K, Ur, Cr), sódio urinário de 24 horas e sumário de urina. O exame do líquido ascítico está indicado em, pelo menos, duas situações: para fins de diagnóstico diferencial da causa da ascite ou quando se suspeita de sua infecção. No aspecto custo-benefício, é provavelmente o melhor e mais rápido método para o diagnóstico da causa da ascite. Deve-se avaliar a citometria e citologia inflamatória, dosagem de proteínas totais, gradiente soro-ascite de albumina (GASA), glicose e desidrogenase láctica, pesquisa de tuberculose, citologia oncótica, Gram e cultura para germes comuns, etc. Juntamente com a citometria, a dosagem da concentração da albumina constitui a principal análise do líquido ascítico, pois permite o cálculo do gradiente de albumina soro-ascite (GASA). O GASA é baseado no balanço oncóticohidrostático e se correlaciona diretamente com a pressão portal, sendo capaz de categorizar os diversos tipos de ascite de maneira mais acurada do que a antiga classificação baseada na concentração de proteínas totais (97% versus 55%). Seu cálculo é feito subtraindo-se a concentração de albumina no líquido ascítico da concentração sérica da albumina (que, via de regra, possui o maior valor). A acurácia do GASA é de aproximadamente 97%, mesmo na presença de ascite infecciosa, diurese forçada, paracentese terapêutica, infusão intravenosa de albumina e não varia conforme a etiologia da hepatopatia de base. Para realizar o diagnóstico diferencial da causa da ascite de acordo com o valor do GASA, temos:

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GASA > 1,1 e Prote‚nas < 3,0 g/dl: suspeitamos hipertens•o portal sinusoidal ou cirrose. Faz-se ent•o ecografia ou endoscopia. GASA < 1,1 e Prote‚nas > 3,0 g/dl: suspeitamos de doen†a peritoneal, carcinomatose e tuberculose. Deve-se fazer a citologia do perit‰onio ou laparoscopia. GASA > 1,1 e Prote‚nas > 3,0 g/dl: suspeitamos de hipertens•o portal p…s-sinusoidal ou insufici‰ncia card‚aca. Faz-se ent•o ECG ou ecocardiograma.

Paracentese abdominal. A paracentese abdominal „ um procedimento muito antigo. Ela „ realizada atualmente com as seguintes finalidades: (1) paracentese propedêutica ou diagnóstica: pesquisar a presen†a de l‚quido na cavidade peritonial; (2) paracentese de alívio: aliviar o paciente dos sintomas compressivos e daqueles decorrentes do aumento da tens•o abdominal. A paracentese abdominal pode ser realizada, com seguran†a, ambulatorialmente ou “• beira do leito”, de modo que atenda o mais rigoroso protocolo de assepsia, com o uso de luvas est„reis inclusive. A anestesia „ local e a pun†•o pode ser realizada em um dos quadrantes inferiores do abdome ou na sua linha m„dia, no plano infra-umbilical, ap…s o esvaziamento da bexiga. A Šnica contra-indica†•o em potencial para realiza†•o abdominal „ a presen†a de coagulopatias. Entretanto, deve ser salientado que os distŠrbios discretos de coagula†•o n•o devem impedir o procedimento, pois, se assim fosse, muitos poucos pacientes com cirrose e com ascite poderiam ser e ele submetido. Com os cuidados descritos, a paracentese abdominal „ um procedimento bastante seguro. Suas complica†€es s•o: perfura†•o de v‚sceras ocas, sa‚da cont‚nua de l‚quido atrav„s do orif‚cio de pun†•o e a infiltra†•o da parede abdominal por esse l‚quido. Feita a pun†•o do l‚quido, deve-se optar por avaliar os seguintes par‡metros: prote‚nas totais, contagem de c„lulas, glicose, DHL, Triglic„rides, Citologia onc…tica, Amilase, Cultura para tuberculose (BAAR), Cultura e Antibiograma, ADA (Adenosina deaminase), Bilirrubina e PH. Métodos de diagnóstico por imagem. Para o diagn…stico concreto de asicte, podemos lan†ar m•o da ultra-sonografia, tomografia computadorizada e laparoscopia /bi…psia hepƒtica ou de peritˆnio. Complicações. De um modo geral, as complica†€es da ascite ocorrem com pacientes imunodeprimidos que n•o conseguem destruir bact„rias anaer…bicas (Gram negativas) que migram da parede intestinal para o peritˆnio. Este pode desenvolver peritonite bacteriana espont‡nea, peritonite secundƒria, h„rnias, hidrot…rax hepƒtico, ascite tensa e hiponatremia. HEPATOESPLENOMEGALIA Hepatomegalia. O f‚gado „ o segundo maior …rg•o do corpo (depois da pele, que „ o maior), mas representa a maior gl‡ndula do nosso organismo. O tamanho do f‚gado pode estar nos limites habituais, ou variar desde alguns cent‚metros abaixo da reborda costal at„ grandes hepatomegalias, como nas neoplasias primƒrias e metastƒticas, leucoses, doen†as de armazenamento e na hepatopatia por alcoolismo. O f‚gado normal „ composto principalmente de hepat…citos, que s•o as maiores c„lulas e a que est•o em maior quantidade (65% do …rg•o), 15% s•o as c„lulas de Kupffer (macr…fagos diferenciados) e as demais c„lulas corresponde aos 20% restante. A hepatometria isto „, determinar os limites do f‚gado em sua loja, „ realizada para identificar se as dimens€es do f‚gado est•o normais ou existe uma hepatomegalia. A manobra inicia-se a partir da percuss•o do 5‘ espa†o intercostal, onde ainda pode-se ouvir som claro pulmonar, seguindo ao longo da linha hemeclavicular, at„ o rebordo costal. A percuss•o descendente deve continuar at„ que o som maci†o seja substitu‚do pelo timpanismo das al†as intestinais, determinando o limite inferior do f‚gado. No homem o f‚gado pode ter de 10 a 12 cm, fazendo a hepatometria na regi•o descrita, com um peso de 1800 gramas, e na mulher de 8 a 11, com o peso de 1400 gramas. A hepatomegalia pode ser classificada em leve (13 a 16 cm), moderada (16 a 19 cm) e maci†a (acima de 19 cm), sendo esses valores dados a partir da hepatometria e n•o do tanto que ele a do rebordo costal. O f‚gado normal mant„m uma massa de acordo com as necessidades metab…licas do individuo. Quando se faz um transplante e implanta-se um pequeno peda†o do f‚gado, o mesmo vai ter um crescimento relacionado com as fun†€es do paciente, jƒ se for colocado um peda†o maior do que o utilizado para as necessidades do organismo, esse regride por apoptose, pois cada indiv‚duo tem um tamanho preciso de f‚gado. Vƒrios s•o os fatores envolvidos no crescimento do f‚gado, como: HGF, EGF, TGF⍺, TNF⍺, insulina, glucagon, circula†•o de toxinas bacterianas, taxa de fluxo sangu‚neo sinusoidal. A hepatomegalia ainda pode ser classificada em difusa (quando todo o …rg•o cresce de regular ou irregular, dependendo da presen†a de n…dulos na superf‚cie ou se „ um …rg•o liso) ou ainda pode ter um lobo predominante, podendo ser o direito ou esquerdo (algumas enfermidades possuem predomin‡ncia por um dos lobos).

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OBS : O l…bulo de Riedel „ um tipo de varia†•o anatˆmica presente em algumas pessoas, em que o lobo direito apresenta-se alongado e pode, algumas vezes, chegar at„ o flanco, simulando uma hepatomegalia, Contudo, n•o „ uma condi†•o patol…gica, apenas uma varia†•o estrutural normal. Sabe-se que n•o se trata de uma hepatomegalia ao avaliar o perfil cl‚nico do paciente, que estƒ completamente normal, sem sintomas cl‚nicos, com exames laboratoriais normais, apenas apresentando o lobo hepƒtico direito alongado. Para que as causas sejam entendidas „ importante saber a anatomia e fisiologia do f‚gado. Uma causa importante causa de hepatomegalia „ a congestão venosa, em que o sangue acumula-se no f‚gado, causando uma hepatomegalia que pode ocorrer nas seguintes condi†€es patol…gicas:  ICC: na insufici‰ncia card‚aca congestiva, ocorre aumento da borda do f‚gado em 2 a 3 cm al„m do rebordo costal direito. Quando a causa „ uma congest•o venosa por ICC, podemos avaliar ainda o refluxo hepatojugular (com as m•os em garra aperta-se o f‚gado e serƒ observado o ingurgitamento, como uma coluna l‚quida, da veia jugular, indicando que o f‚gado estƒ cheio de sangue, e quando o mesmo „ comprimido o sangue reflui). Pode-se perceber ainda o chamado pulso hepƒtico, em que „ poss‚vel sentir a pulsa†•o do f‚gado no momento da s‚stole ventricular devido ao refluxo da coluna de sangue. Todos estes sinais hepƒticos estar•o associados a outros sinais cl‚nicos da ICC, como edema de membros inferiores, que pode ascender e formar uma ascite de pequeno volume. Vale salientar que na insufici‰ncia de tricŠspide pode ser observada a pulsa†•o hepƒtica.  Cor pulmonale: a congest•o venosa tamb„m pode ser causada por cor pumonale, isto „, uma insufici‰ncia card‚aca direita decorrente de uma congest•o pulmonar (hipertens•o pulmonar).  Pericardite constrictiva e fibrose endomiocárdica: s•o condi†€es que diminuem a expansibilidade card‚aca, o que dificulta o bombeamento do sangue, simulando uma insufici‰ncia card‚aca.  Síndrome de Budd-Chiari: condi†•o em que ocorre uma trombose das veias supra-hepƒticas (mais comum) ou a presen†a de uma membrana na veia cava inferior. Estando o problema logo acima do f‚gado, ocorre uma congest•o maior do que ocorre na ICC, pois todo sangue que estƒ vindo pela veia porta estarƒ estagnado logo proximal ao f‚gado, formando uma hepatomegalia maci†a (com cerca de 10 cm ou mais de hepatimetria). O f‚gado pode apresentar dor devido • distens•o da cƒpsula de Glisson, a qual nessa situa†•o distende rapidamente. O paciente pode apresentar uma ascite volumosa de evolu†•o rƒpida, varizes esofƒgicas, esplenomegalia e circula†•o colateral. Nesse caso n•o se forma edemas nos membros inferiores, como ocorre na ICC.  Doença venoclusiva: quando ocorre em n‚vel intra-hepƒtico, devido • les•o t…xica de pequenas veias do f‚gado, pode ocorrer uma hepatomegalia de moderada a maci†a (assemelhando-se com a s‚ndrome do BuddChiari, s… que ocorre em n‚vel intra-hepƒtico). As les€es t…xicas s•o causadas por alguns medicamentos e metais pesados, os quais quando am pelo vaso causam edema no endot„lio podendo lesar, o mesmo, causando a trombose e finalmente obstrui o vaso. Outra causa importante de hepatomegalia por obstrução do colédoco ou vias biliares, de forma que o acŠmulo de bile pode determinar uma hepatomegalia, que pode acontecer de forma extra-hepƒtica ou intra-hepƒtica:  Extra-hepática: borda hepƒtica romba e firme, superf‚cie regular, icter‚cia. Pode ocorrer por coledocolit‚ase (em que o indiv‚duo apresentarƒ a tríade de Charcot – icter‚cia, dor, febre) ou por colangite esclerosante primƒria (pode causar uma obstru†•o intra e extra-hepƒtica).  Intra-hepática: das causas de obstru†•o intra-hepƒtica, a mais importante „ a cirrose biliar primƒria, em que o paciente apresenta uma hepatomegalia de leve a moderada com bordas finas e superf‚cie regular. A colangite esclerosante primƒria e a doen†a de Caroli s•o mais raras (a doen†a de Caroli caracteriza-se por forma†€es c‚sticas, apresentando irregularidades nos ductos intra-hepƒticos). Ainda como causa de hepatomegalia, ressaltamos o desvio inflamatório, em que c„lulas inflamat…rias ativas oriundas da circula†•o sist‰mica podem se acumular no …rg•o e causar um aumento importante do f‚gado.  Hepatites virais: ocorre uma hepatomegalia de leve a moderada, dor e icter‚cia (icter‚cia devido • les•o dos ductos biliares intra-hepƒticos, no momento da inflama†•o). Outros v‚rus, como Epstein-barr (mononucleose), febre amarela, citomegalovirus, herpes simples tamb„m podem causar aumento hepƒtico.  Abscessos hepáticos: a mais importante causa de forma†•o de abscessos hepƒticos seriam os abcessos amebianos, mais comumente no lobo direito. Contudo, temos ainda os abscessos piog‰nicos, causados por bact„rias, que tamb„m promovem uma hepatomegalia importante, podendo ser tanto do lado direito como do lado esquerdo. Outros abscessos v•o causar uma hepatomegalia de leve a moderada bastante dolorosa devido ao seu aumento rƒpido, predispondo ao aparecimento do sinal de Torres-Homem positivo. O sinal de TorresHomem consiste na punho-percussão dolorosa em n‚vel do hipocˆndrio direito, sugerindo a presen†a de abscesso hepƒtico.  Leptospirose: consiste em outra causa importante de hepatomegalia por desvio inflamat…rio, principalmente na sua forma ictero-hemorrƒgica (doen†a de Weil). Podemos encontrar uma hepatomegalia moderada, icter‚cia rub‚nica (vasodilata†•o cut‡nea associado com um pigmento amarelo da icter‚cia, tornando-se alaranjado),

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colestase intensa (pois geralmente há obstrução das vias biliares intra-hepáticas e acúmulo de sais biliares na corrente sistêmica, causando, entre outros fatores, pruridos generalizados). Outras infecções granulomatosas: também pode cursar com hepatomegalia: tuberculose, brucelose, sífilis, hanceníase, larva migrans visceral, micose sistêmica, vai desencadear uma hepatomegalia de leve a moderada (podendo está presente ou não). Por desvio inflamatório ainda tem a equinococose (cisto hidático) que não é prevalente no Brasil. Esquistossomose: causa uma hepatomegalia de consistência firme com borda hepática fina e predomínio do lobo esquerdo (que serve como uma dica para diagnóstico, mas que não é patognomônico da esquistossomose). Na fase crônica, o paciente vai apresentar hepatoesplenomegalia, circulação colateral, varizes esofágicas e ascite, devido à deposição de ovos de vermes na circulação hepática e vias, causando esse quadro tanto de hipertensão portal, como de todos os seus comemorativos, ascite, varizes esofágicas, circulação colateral e hepatomegalia associada. Malária: o fígado pode apresentar-se doloroso, porém regride com o tratamento. Outras infecções: salmonela, calazar (geralmente hepatoesplenomegalia), infecção por Yersínia, paracoccidioidomicose (hepatomegalia moderada firme e pouco dolorosa) e causas não infecciosas, mas que há infiltração celular no fígado, como a sarcoidose e a hepatite auto-imune (que vai causar uma hepatomegalia de leve a moderada, dolorosa, associado a esplenomegalia). Causas não-infecciosas: hepatite auto-imune (leve a moderada hepatomegalia dolorosa associada à esplenomegalia) e sarcoidose. A hepatomegalia pode ter ainda, como causa importante, o acúmulo de substâncias de uma maneira geral. Esteatose: acumulo de gordura no fígado muito comum na obesidade, diabetes, retocolite ulcerativa, doença de Wilson (impregnação de cobre e presença do sinal de Kaiser-Fleucher: anel pericorneano de cor amarelada devido à impregnação de cobre na periferia da córnea), uso de diversas drogas, álcool e agentes infecciosos. Ocorre uma hepatomegalia de leve a maciça, de borda romba, firme e indolor a palpação (pois o crescimento é lento). Amiloidose: acúmulo de substâncias amilóides (substâncias protéicas) na corrente causando uma hepatomegalia maciça com borda romba, superfície lisa e consistência rígida. Hemocromatose: não causa esteatose hepática, mas causa hepatomegalia pelo acúmulo de ferro no organismo (nesse caso, no fígado), diferente da doença de Wilson que além de causar hepatomegalia, pelo acúmulo do cobre, causa também esteatose. Defeitos metabólicos: também são causas de hepatomegalia: esfingolipidoses; diabetes, pelo aumento do glicogênio hepático; deficiência de alfa-1-antitripsina; hematopoiese extra-medular (podendo ser no fígado ou no baço, devido a neoplasias na medula); metaplasia mielóide.

Substâncias tóxicas também podem desencadear hepatomegalia, a exemplo do álcool (podendo ainda causar esteatose e hepatite alcoólica) e drogas. Além desses, ainda existem as neoplasias que podem ser primárias ou metastáticas. A neoplasia primária, como o carcinoma hepatocelular (hepatoma), pode ser causada pela infecção do vírus da hepatite B e C, cirrose (viral, alcoólica ou por acúmulo de substâncias), hepatite auto-imune, uso de drogas como androgênio e estrogênio, apresenta consistência endurecida, superfície nodular, geralmente doloroso. Outras neoplasias como linfomas Hodgkin e nãoHodgkin, leucemias quando avançadas cursam com hepatomegalia e tumores metastáticos, que pode ser de vários sítios, cursam com hepatomegalia maciça de contorno irregular. Outras causas de hepatomegalia: cirrose (o fígado pode está normal, diminuído ou aumentado), ocorre inflamação, edema ou esteatose e bordas arredondadas. Pode ser uma cirrose macronodular (sentida na palpação) ou micronodular (não sente os micronódulos na palpação); As hepatopatias virais crônicas apresentam superfície nodular. A esteocitose cursa com linfadenectomia e hepatoesplenomegalia (ocorre aumento de histiócitos nos tecidos, pode ser maligno ou benigno). O fígado policístico apresenta uma hepatomegalia maciça de consistência firme. A fibrose hepática congênita (doença recessiva rara de etiologia desconhecida) e as nodulações no fígado (devido a neoplasias, sendo melhor observada em exames de imagem, porém quando os nódulos são maiores podem ser palpados dependendo da sua localização) podem cursar com hepatomegalia. Esplenomegalia. O baço normal pesa cerca de 150 a 250 gramas. É um órgão pequeno, localizado no hipocôndrio esquerdo, relacionando-se com o estomago, rim esquerdo, cauda do pâncreas e flexura cólica esplênica. Possui uma poupa branca rica em linfócitos e uma polpa mais vermelha rica em macrófagos. Para entender o aumento do baço é necessário saber suas funções, as quais incluem:  Filtração: filtra células velhas, eritrócitos velhos e defeituosos;  Órgão do sistema imune produtor de linfócitos, macrófagos, imunoglobulinas;  Capta antígenos, agentes estranhos, sejam eles marcados (anticorpos do sistema complemento) ou não;

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Funciona como reservatório de sangue: em um indivíduo normal, acumula 40 ml do sangue e 30% das plaquetas. Em casos de esplenomegalia extensa, pode haver seqüestro de 90% das plaquetas em nível do baço, o que explica o fato de pacientes com púrpura trombocitopênica depois de esplenectomias.

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OBS : Uma das causas da chamada dor desviada, comum em indivíduos que realizam uma atividade física intensa sem preparação previa, é a contração do baço no intuito de lançar sangue para o organismo. A esplenomegalia pode ser classificada em leve (até 4cm do RCE), moderada (4 a 8cm do RCE) ou maciça (acima de 8cm do RCE). As causas mais comuns da esplenogemalia são:  A congestão venosa é uma das causas de esplenomegalia, o mesmo acúmulo da sangue que ocorreu em nível de fígado e inclusive tendo as mesmas causas: a ICC, a obstrução pela síndrome de Budd-Chairi e a cirrose hepática (causas pós-sinusoidais), a equistossomose e a trombose de veia porta ou veia esplênica (causas présinusoidais). As causas pré-sinusoidais provocam esplenomegalias maiores que as causas pós-sinusodais, uma vez que a retenção está acontecendo antes do fígado, de modo que o excesso de líquido acumulado nem chega a extravasar para o abdome (sem desenvolver, portanto, ascite, como ocorre nas causas pós-sinudoidas). Com isso, nas causas pré-sinusoidais, todo o excesso é deslocado para o baço, ao invés de extravasar para o abdome.  Na exacerbação da função de filtro, o paciente possui defeitos nos eritrócitos, defeito na membrana eritrocitária ou na hemoglobina. Todo o conteúdo defeituoso será então filtrado pelo baço, o qual aumentará de tamanho por exercer um maior trabalho, apresentando uma maior proliferação de macrófagos para destruir as células mortas que se acumulam durante a filtragem sanguínea. Esta remoção de eritrócitos com defeito ocorre em casos de eritrocitose e esferocitose (defeitos na membrana); anemia falciforme e talassemia (defeitos de hemoglobina), e a hemoglobinúria paroxística noturna, situações em que na baixa de oxigênio, baixa de pH e calor excessivo, ocorre uma maior destruição de hemácias. A remoção de células revestidas por anticorpos (que ocorre em doenças auto-imunes, de modo que as células vão estar marcadas por anticorpos e vão ser destruídas em nível de baço), geralmente cursa com esplenomegalia.  Na função de órgão do sistema imunológico, pode ocorrer hiperplasia imune como respostas a infecções, sejam infecções bacterianas, virais, abscessos (em qualquer abscesso cavitário rompendo pode causar peritonite) em nível de baço comum após trauma, anemia falciforme, febre tifóide, sífilis, tuberculose, malária, calazar, doença de chagas, toxoplasmose. Portanto, em doenças infecciosas no geral o baço pode responder com hiperplasia. Em doenças inflamatórias auto-imune, como artrite reumatóide, sarcoidose, doença do soro ou qualquer outra doença inflamatória e infecciosa, o órgão vai responder com aumento de tamanho por trabalhar mais. As principais doenças inflamatórias são: LES, AR, síndrome de Felty (esplenomegalia, leucopenia e AR), sarcoidose, doença do soro  Infiltração celular neoplásicas como ocorre nos linfomas e leucemias, ou em casos de infiltrações nãoneoplásicas, como ocorre em cistos verdadeiros (cistos epidermóides, que possuem uma cápsula que podem se formar em nível do baço), cistos falsos (isto é, cavidades que se formam geralmente decorrente de algum infarto ou traumatismo). Outras causas de infiltrações não neoplásicas são: hematopoiese extramedular, em casos de neoplasias medulares; amiloidose (deposito de substâncias amilóide); hiperlipemias (aumento de baço por acúmulo de lipídeos); multipolisacaridose (acúmulo de polissacarídeos). Portanto, outras substâncias, além de células, podem se acumular no baço, pois os macrófagos fagocitam qualquer material que for estranho e nocivo ao organismo, aumentando o tamanho do órgão.  Causas idiopáticas (não possui causa conhecida) da esplenomegalia incluem: hipertireoidismo, anemia ferropriva, anemia perniciosa, hemofilia, infarto esplênico.

ICTERÍCIA Sinal clínico caracterizado pela tonalidade amarelada da pele, mucosas, escleróticas e plasma, adquiridas em decorrência do aumento de bilirrubina circulante. A hemoglobina é responsável por carregar 97% do oxigênio dos pulmões para os tecidos, sendo transportada pelos eritrócitos (que têm sobrevida média de 120 dias, de modo que 1% do total de eritrócitos é destruído a cada dia). A bilirrubina é o produto final do catabolismo da fração heme, estrutura tetrapirrólica presente na hemoglobina e outros compostos (mioglobinas, catalases e citocromos). Metabolismo (síntese, transporte e excreção) da bilirrubina. A hemoglobina (frequentemente abreviada como Hb) é uma metaloproteína que contém ferro presente nos glóbulos vermelhos (eritrócitos) e que permite o transporte de oxigênio pelo sistema circulatório. A hemoglobina é um tetrâmero composto de dois tipos de cadeias de globina. Existem quatro grupos heme por proteína; estes possuem um íon de ferro no seu centro, que liga a molécula de O2. É uma proteína alostérica, pois a ligação e a liberação do oxigênio é regulada por mudanças na estrutura provocadas pela própria ligação do oxigênio ao grupo heme.

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A principal forma de degradação do grupo heme provém da degradação diária da hemoglobina (em torno de 2 milhões de hemácias são degradadas diariamente). Um adulto de 80Kg renova cerca de 6g de hemoglobina diariamente. A degradação de hemoglobina resulta em três produtos: 1) Globina: reutilizada na forma de seus AA constituinte ou incorporada às proteínas plasmáticas 2) Liberação do ferro do heme (armazenado para uma eventual utilização) 3) A porção porfirínica, livre de ferro, forma a biliverdina (por meio da ação da enzima Heme oxidase). A biliverdina é reduzida (pela ação da enzima biliverdina redutase) à bilirrubina. O grupo heme da hemoblobina é oxidado em nível das células do sistema retículo endotelial, principalmente no baço, fígado e medula, através da enzima chamada heme-oxidase. Por ação dessa enzima, o grupamento heme fica então de cadeia aberta (acíclico), sendo chamada de biliverdina. Nesse processo, há consumo de NADPH e O2, bem como a produção de CO (única reação do organismo que produz monóxido de carbono). A biliverdina é reduzida pela biliverdina redutase e se transforma na bilirrubina, composto hidrofóbico que é o produto final da degradação do heme. A biliverdina (de coloração verde) e a bilirrubina (de coloração amarela) são pigmentos biliares. Após formada, o destino da bilirrubina é o fígado, sendo transportada até ele pela corrente sanguínea, associada à albumina. A bilirrubina é o principal produto do metabolismo do heme da hemoglobina. Cerca de 70% a 80% da bilirrubina são provenientes da destruição dos eritrócitos velhos, 15% de fontes hepáticas, e o restante é proveniente da destruição de hemácias defeituosas na medula óssea e nos citocromos. A bilirrubina recém-formada circula no sangue ligada à albumina sérica (bilirrubina não-conjugada ou indireta). É transportada pelo sistema porta até o fígado, onde penetra no hepatócito por dois mecanismos distintos: difusão iva e endocitose. Uma vez dentro do hepatócito, a bilirrubina desliga-se da albumina e liga-se a um outro complexo chamado ligandina. É então transportada para o retículo endoplasmático liso, onde se torna um substrato da enzima UDP-glicuronil transferase, dando origem a um diglicuronídeo conjugado e monoglicuronídeo, isto é, a bilirrubina conjugada (direta).

A bilirrubina, já conjugada (direta), é transportada até a membrana celular. Na face oposta aos sinusóides e próxima aos canalículos biliares, ela é excretada diretamente pela bile, alcançando o trato intestinal, onde é metabolizada pelas bactérias da flora intestinal, sendo então desconjugada, transformando-se em estercobilinogênio (fornece a cor escura das feses), sendo excretado pelo próprio intestino, por meio das feses. Parte do estercobilinogênio é absorvida e novamente excretada pelo fígado, e uma pequena fração hidrossolúvel é excretada pelos rins na forma de urobilinogênio (fornece a cor amarelada da urina). Em resumo, temos:

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Existe, portanto, dois tipos de bilirrubina, oriundas da degradação do grupo heme. O somatório das duas nos fornece os valores de bilirrubina total.  Bilirrubina indireta (ou livre): é assim denominada por sua dosagem laboratorial ser feita por um cálculo de diferença simples entre a bilirrubina total e bilirrubina direta. Tem como características:  Não é solúvel em água  Transportada no plasma ligada à albumina  Não é filtrada pelos glomérulos (não é excretada pela urina). Normalmente, não se tem presença de bilirrubina indireta na urina.  Quando livre da albumina (como ocorre em casos de hipoalbuminemia ou desnutrição), é capaz de penetrar as membranas lipídicas e causar toxicidade celular.  Nas anemias hemolíticas, há um predomínio de bilirrubina indireta devida a hemólise maciça.  Bilirrubina direta (ou conjugada): é assim denominada devido a sua dosagem ser feita de modo direto, assim como a bilirrubina total, ao contrário do que ocorre com a bilirrubina indireta, cujo cálculo é feito de modo indireto, a partir da diferença entre a bilirrubina total e a direta. Tem como características:  Conjugada com o ácido glicurônico  É solúvel em água  Pode ser filtrada pelos glomerúlos  Eliminada na urina  Bilirrubina Total  Normal: 1,0 mg/dl  Bilirrubina Direta  Normal: 0,4 mg/dl  Bilirrubina Indireta  Normal: 0,6 mg/dl Diagn•stico e semiologia da icter…cia. O diagnóstico da icterícia é conceretamente estabelecido por meio de exames laboratoriais. Contudo, antes mesmo de sugerir a dosagem laboratorial da bilirrubina, deve haver um embasamento clínico para justificar o exame. Para isso, o médico deve realizar uma história clínica completa, pesquisando sobre possíveis antecedentes pessoais (doenças adquiridas), antecedentes familiares (doenças congênitas ou familiares), hábitos de vida (alcoolismo, medicamentos, laser) que possam estar relacionados com a icterícia O exame físico, principalmente no que diz respeito à avaliação da pele e mucosas, é importante para diferenciar a icterícia de outras causas de coloração anormal da pele, devendo o avaliador determinar a intensidade da icterícia (leve, moderada e grave). Depois de um bom exame físico, associado a uma história clínica completa, o profissional pode precisar da avaliação de exames complementares, tais como testes bioquímicos, perfil sorológico para as hepatites virais, USG, exames radiológicos e, por muitas vezes, se faz necessário a biópsia hepática.  Testes bioqu…micos: Bb total e frações para avaliar a presença verdadeira de icterícia; hemograma e haptoglobina para avaliar a presença de anemia hemolítica; alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e aspartato amino transferase (AST ou TGO) são marcadores de les„o hepatocit†ria; fosfatase alcalina e gama-GT são marcadores de les„o canalicular (geralmente estão aumentadas em causas obstrutivas); albumina, globulinas e tempo de protrombina (fatores I, II, VII e X) são marcadores de funƒ„o hep†tica (estão alterados em casos de insuficiência hepática).  Marcadores sorol•gicos: Anti- HAV (IgM e IgG), HBS-Ag, HBe-Ag, Anti-HBs, Anti-HBc (IgM e IgG), Anti-HBe, Anti-HCV.  Exames de imagem: USG de vesícula biliar e tomografia computadorizada hepática. A icterícia é clinicamente observada quando a concentração aumenta para 3 vezes o valor normal (≥ 2 mg/dL). Os valores de referência para bilirrubina total é de 0,3 a 1 mg/dL, sendo 90% não conjugada. Durante a anamnese, devemos avaliar alguns sintomas associados que podem nos conduzir a diagnosticar icterícia secundária a algumas condições:  Paciente com lesão hepatocelular pode apresentar anorexia, mal-estar e astenia.  Pacientes com cirrose podem apresentar sinais de insuficiência hepática (ginecomastia, aranhas vasculares, atrofia testicular, redução de peso, ascite, eritema palmar, circulações colaterais).  Pacientes com litíase podem apresentar icterícia transitória com cólica abdominal.  Pacientes com câncer na ampola duodenal maior (ampola de Vater), podem apresentar icterícia recorrente.  Pacientes com colangite (inflamação do colédoco) ou abscessos apresentam febre e calafrios.  Pacientes com hepatite viral podem apresentar febre que desaparece com a chegada da icterícia, sem a presença de dor.  A hepatite auto-imune, mais comum em mulheres, pode acompanhar febre, astenia e artralgia.  Na anemia falciforme, observa-se artralgia e dor óssea.  Na colestase por drogas, podemos observar artralgia, febre sem dor, rash cutâneo (enxantema), eosinofilia periférica (fala em favor de quadro alérgico).  Na hemólise, observamos, além da icterícia, anemia importante.

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Em casos de obstru†•o das vias biliares, encontra-se acolia fecal por incapacidade da excre†•o de estercobilinog‰nio e urobilinog‰nio (tornando a urina escura ou em coca-cola). Pacientes com hepatites B, C e D podem ter uso de drogas, transfus€es ou exposi†•o sexual associadas. Pacientes que consumiram frutos do mar, ƒgua sem saneamento ou viagens, deve-se pensar em hepatite A e E. Paciente mulher, obesa, mult‚para e maior que 40 anos pode apresentar lit‚ase biliar (“s‚ndrome dos 4F”). Paciente masculino, com diabetes, artralgia, astenia, palpita†€es e hiperpigmenta†•o, nos sugere a presen†a de hemocromatose (acŠmulo de hemossiderina devido a uma defici‰ncia gen„ticamente determinada por uma absor†•o exagerada do ferro, que a a se acumular, primeiramente, no f‚gado). Les€es neurol…gicas nos sugere a presen†a de doen†a de Wilson (doen†a hereditƒria autossˆmica recessiva caracterizada pelo acŠmulo de cobre nos tecidos). Pacientes com defici‰ncia de α-1 antitripsina podem apresentar DPOC associada • icter‚cia. Pacientes que em jejum prolongado apresentam uma leve icter‚cia, deve-se pensar em s‚ndrome de Gilbert ou Crigler-Najjar tipo II.

Diagnóstico diferencial. Deve-se diferenciar a icter‚cia de condi†€es de pigmenta†€es patol…gicas da pele, tais como mixedema (hipotireoidismo), insufici‰ncia renal crˆnica, hipervitaminose A (colora†•o alaranjada). Quanto a pigmenta†•o patol…gica da urina, devemos avaliar o uso de algumas drogas, hemoglobinŠria, mioglobinŠria e a presen†a de porfiria, situa†€es em que a urina estƒ enegrecida. Causas de hiperbilirrubinemia. Os principais mecanismos responsƒveis pela hiperbilirrubinemia s•o:  Fatores que causem hiperprodução de bilirrubina  Fatores que comprometam as fun†€es do transporte e conjugação do hepat…cito (causas hepatocanaliculares).  Fatores que impe†am a excreção atrav„s das vias biliares intra ou extra-hepƒticas (causas obstrutivas).

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Segundo Ducci, temos a seguinte classifica†•o: Causas pré-hepatocitárias (pré-hepática): ocorrem antes da entrada do pigmento nos hepat…citos, com aumento predominante da bilirrubina indireta. Incluem-se neste grupo: distŠrbios hemol‚ticos, defeitos de capta†•o e competi†•o em n‚vel dos receptores da membrana e defeitos no transporte. Causas hepatocitárias: devido em raz•o de altera†€es intracelulares que afetam principalmente a conjuga†•o, com aumento da bilirrubina indireta e direta, predominando a bilirrubina direta. Causas Pós-hepatocitárias (pós-hepática): que compreendem os distŠrbios na excre†•o da bilirrubina, com aumento predominante da bilirrubina direta.

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Segundo Thompson, temos: Defeitos da produ†•o de bilirrubina Defeito de capta†•o e transporte Defeito de conjuga†•o Defeito de excre†•o: colestase intra-hepƒtica e colestase extra-hepƒtica.

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Segundo Sherlock e Dooley, temos: Pr„ – Hepƒticas (hem…lise) Hepƒticas (s‚ndrome de Gilbert, ƒlcool, hep viral) Colestƒticas (drogas, colelit‚ase)

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Segundo Feldman, temos: Altera†•o do metabolismo das bilirrubinas com fun†•o hepƒtica preservada Doen†as hepƒticas Obstru†•o dos ductos biliares

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As principais causas de hiperbilirrubinemia n•o-conjugada, em resumo, s•o: Hemólise: defeitos de membrana eritrocitƒria, doen†a de hemoglobina, anemia macroc‚tica, esferocitose, defici‰ncia de G6-PD, hemoglobinopatias, auto-imunes (infec†€es, neoplasias, SIDA, doen†as reumƒticas, tireoidopatias, drogas). Icter‚cia fisiol…gica do rec„m-nascido (imaturidade da UDP-glicuroniltransferase), leite materno (devido • presen†a de β-dicuronidase, que quebra a UDP-glicuroniltransferase), uso de medicamentos. Síndrome de Gilbert: ocorre diminui†•o do limiar de capta†•o da bilirrubina e diminui†•o na capacidade de conjuga†•o da bilirrubina (por redu†•o da ativa†•o da UDP-glicuroniltransferase) que se manifesta na segunda a terceira d„cada de vida. Caracteriza-se por icter‚cia crˆnica, benigna, leve e intermitente. Ocorre uma discreta eleva†•o de Bb n•o-conjugada (Bb indireta). Considera-se o efeito ben„fico do fenobarbital, que levaria a uma indu†•o da UDP-glicuroniltransferase.

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Síndrome de Crigler-Najjar tipo I: s‚ndrome rara e grave, autossˆmica recessiva, caracterizada pela aus‰ncia de atividade da enzima UDP-glicuronil-transferase. • caracterizada por uma icter‚cia severa, com predom‚nio de Bb indireta. Pode ocorrer um comprometimento do SNC (kernicterus e morte). • uma s‚ndrome de mau progn…stico e n•o surte nenhum efeito com o uso do fenobarbital. Síndrome de Crigler-Najjar tipo II: s‚ndrome autossˆmica dominante, de penetr‡ncia variƒvel e menos grave que a SCN do tipo I. • marcada diminui†•o da atividade da UDP glicuronil-transferase. Praticamente, toda a bilirrubina circulante „ da fra†•o indireta. O comprometimento do SNC raro e apresenta boa resposta ao fenobarbital. A s‚ndrome de Gilbert se diferencia de Crigler-Najjar tipo 2 uma vez que esta s‚ndrome apresenta uma icter‚cia mais recorrente e mais intensa, diferentemente de Gilbert, caracterizada por uma icter‚cia mais leve e que raramente se desenvolve (apenas no jejum prolongado).

As principais causas de hiperbilirrubinemia conjugada, em resumo, s•o:  Síndrome de Dubin-Johson: caracterizada por uma icter‚cia leve, crˆnica, benigna e intermitente, que se manifesta, principalmente, na inf‡ncia e na puberdade, podendo surgir na vida adulta. • decorrente da defici‰ncia de fun†•o excretora canalicular das c„lulas hepƒticas, isto „, a bilirrubina „ conjugada, mas n•o „ excretada pelos canal‚culos hepƒticos, o que gera a colora†•o enegrecida do f‚gado na bi…psia. O paciente refere colŠria (devido ao aumento s„rico de bilirrubina) mas sem acolia fecal (por n•o haver obstru†•o dos ductos biliares, o estercobilinog‰nio continua sendo sintetizado e, portanto, as fezes garantem a sua colora†•o), icter‚cia leve (+/4+), sem febre. Trata-se de um defeito da prote‚na transportadora de membrana canalicular MRP2. Esta s‚ndrome se diferencia das demais hiperbilirrubinemias conjugadas por apresentar icter‚cia n•opruriginosa e aus‰ncia de altera†€es colestƒticas, como aumento da gama-GT e fosfatase alcalina, e uma destina†•o de ƒcidos biliares, incluindo capta†•o hepatocelular e excre†•o biliar normal.  Síndrome do Rotor: caracterizada pela icter‚cia leve e flutuante em pacientes assintomƒticos. • rara e de natureza benigna causada por uma dificuldade na capta†•o hepƒtica de bilirrubina e moderado comprometimento no transporte para os canal‚culos biliares. Diferentemente de Dubin-Johson, n•o hƒ colora†•o enegrecida na biopsia hepƒtica.  Colestase: diminui†•o do fluxo de bile por altera†€es intra ou extra-hepƒticas. Na colestease, n•o hƒ apenas uma estase da bilirrubina, mas de todos os produtos presentes na bile (sais biliares, colesterol, ƒgua e bilirrubina). O acometimento do sistema biliar pode ocorrer de forma anatˆmica ou funcional.  A colestase intra-hepƒtica pode ser causada por hepatites (virais, ƒlcool, auto-imune), drogas (hormˆnios, clorpromazina, haloperidol, rifampicina, sulfonamidas, captopril), doen†as hepƒticas de dep…sito, doen†as que acometem os ductos intra-hepƒticos (cirrose biliar primƒria, colangite esclerosante, sarcoidose, histiocitose X, ductopenia idiopƒtica do adulto), infec†€es sist‰micas, nutri†•o parenteral total, colestase intra-hepƒtica p…s-operat…ria, colestase da gravidez, s‚ndrome da colestase na inf‡ncia, defeitos metab…licos hereditƒrios, causa idiopƒtica.  A colestase extra-hepƒtica „ causada por cƒlculos no col„doco, colangite, carcinoma do ducto biliar, carcinoma da ves‚cula, estenoses benignas p…s-operat…rias, colangite esclerosante primƒria, carcinoma do p‡ncreas, carcinoma da ampola de Vater, carcinoma metastƒtico, pancreatite (aguda e crˆnica), cistos pancreƒticos, causas cong‰nitas (atresia biliar, cisto de col„doco, etc.). DISPEPSIA A dispepsia, em lato sensu, „ uma s‚ndrome muito frequente referente ao trato digestivo alto. O termo dispepsia significa mƒ digest•o. Os sintomas que mais freq”entemente caracterizam a s‚ndrome disp„ptica s•o:  Epigastralgia: entendida como dor ou equivalente doloroso localizado no epigƒstrico.  Pirose retroesternal: entendida como a sensa†•o de dor ou queima†•o localizada na regi•o retroesternal.  Azia: entendida como sensa†•o da regurgita†•o ƒcida.  Nƒusea  Vˆmito  Empachamento ou plenitude: entendido como sensa†•o de saciedade precoce ou dificuldade de esvaziamento gƒstrico.  Eructa†•o  Aerofagia  Disfagia e odinofagia – s•o sintomas espec‚ficos do esˆfago e por isso devemos direcionar para hip…tese diagn…stica de doen†a esofƒgica. Tipos de dispepsia quanto a classificação dos sintomas dispépticos.  Dispepsia orgânica: secundƒrio a doen†as org‡nicas o Dispepsia ulcerosa: quando na s‚ndrome disp„ptica o sintoma preponderante „ a dor ou equivalente doloroso epigƒstrico – porque na Šlcera p„ptica a dor epigƒstrica „ uma caracter‚stica muito freq”ente, embora existam pacientes ulcerosos que n•o apresentam dor na evolu†•o de sua doen†a, que „ diagnosticada por sangramento digestivo ou perfura†•o visceral.

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Dispepsia de refluxo: quando predominam os sintomas de refluxo: pirose retroesternal, azia ou regurgita†•o ou a concomit‡ncia de todos eles pode ser chamada dispepsia de refluxo – D. R. G. E. o Dispepsia de dismotilidade: se predominam os sintomas de saciedade precoce, empachamento, nƒuseas ou vˆmitos. o Dispepsia inespec‚fica: predomin‡ncia dos outros sintomas. Dispepsia não-ulcerosa ou dispepsia funcional: dura†•o de mais de 4 semanas, sem rela†•o com atividades f‚sicas ou doen†as org‡nicas. o

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Fatores epidemiológicos e semiológicos da dispepsia. A dispepsia n•o diagnosticada, quando se exclui da s‚ndrome os quadros de dispepsia tipo refluxo, apresenta uma preval‰ncia em torno de 25% na popula†•o geral. Somente 7% da popula†•o procuram aten†•o m„dica por estes sintomas. A taxa de incid‰ncia de dispepsia na popula†•o „ de 1% ao ano. Deve-se avaliar, jƒ no que diz respeito • hist…ria cl‚nica do paciente, a sua idade: pacientes mais idosos t‰m uma chance maior de desenvolver Šlceras e neoplasias, podendo desenvolver, portanto, uma dispepsia org‡nica. A dispepsia funcional „ mais prevalente nos pacientes mais jovens e Šlcera p„ptica e o c‡ncer gƒstrico tende a aumentar com a idade. Outros fatores de risco para dispepsia que devem ser avaliados s•o:  Alcoolismo: relacionado com pancreatite e cirrose  Tabagismo: relacionado com neoplasia e doen†a de refluxo gastro-esofƒgico (DRGE)  Obesidade: relacionada DRGE e colecistopatia  Proced‰ncia e ingesta de sal e conservas: relacionados com uma maior incid‰ncia de c‡ncer gƒstrico  Uso de medicamentos: relacionado Šlcera p„ptica. As duas principais causas para a forma†•o de Šlcera p„ptica s•o: uso de antiinflamat…rios n•o-esteroidais (AINEs) e infec†•o por Helicobacter pilory. Antecedentes m…rbidos e familiares, tais como hist…rico de diabetes mellitus, cefal„ia e osteoartrose (o que pode sugerir um maior uso de AINEs) e carƒter familiar de Šlcera p„ptica e c‡ncer gƒstrico, devem ser avaliados e levados em considera†•o quanto a etiologia da s‚ndrome disp„ptica. Como a especificidade dos sintomas disp„pticos „ baixa, „ muito mais importante a caracteriza†•o dos sintomas e sinais de alarme, porque delas deve derivar a conduta na abordagem da s‚ndrome. Sinais e sintomas de alarme s•o os sinais e sintomas que denotam gravidade em doen†as org‡nicas. S•o eles:  Emagrecimento  Anemia e palidez  Sangramento digestivo  Visceromegalia  Vˆmitos incoerc‚veis  Uso de antiinflamat…rios  Idade avan†ada  Icter‚cia Quadro clínico da dispepsia.  Dispepsia funcional tipo ulcerosa: dor epigƒstrica pequena intensidade, melhora com alcalinos, periodicidade, aus‰ncia de sintomas noturnos, piora com alimenta†•o, aus‰ncia de vˆmitos e perda de peso.  Dispepsia tipo dismotilidade: distens•o abdominal, empachamento, saciedade, nƒuseas (matinal), meteorismo.  Dispepsia tipo inespecífico: sintomas vagos e indefinidos relacionados com a alimenta†•o.  Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): existe uma disfun†•o org‡nica que, em 50% dos casos, n•o „ vis‚vel por meio da endoscopia normal, sendo necessƒrio o diagn…stico cl‚nico. S•o exemplos de conseq”‰ncias da DRGE: esˆfago de Barret (metaplasia gƒstrica) que pode evoluir para carcinoma de esˆfago; pneumopatias e afec†€es das vias a„reas superiores. Pode haver a tr‚ade clƒssica: pirose, regurgita†•o, azia. Geralmente, piora com decŠbito, com o aumento de press•o abdominal e condi†€es que diminuem os mecanismos de conten†•o do refluxo (tabagismo, ƒlcool, alimentos gordurosos, medicamentos). Pode estar relacionada ainda com a h„rnia hiatal e utiliza†•o de sonda nasogƒstrica. 11  Doença ulcerosa péptica: apresenta periodicidade e ritmicidade (ver OBS ), “clocking” (dor que faz o paciente acordar a noite), dor mais intensa que a dispepsia funcional. Tem rela†•o com Helicobacter pylori e com alguns fatores de piora: tabagismo, AINEs; e fatores de melhora: supress•o ƒcida, efeito placebo, perfil psicol…gico, alimentos, etc. 11

OBS : A ritmicidade „ caracterizada por presen†a de sintomas regularmente frequentes, enquanto que a periodicidade „ caracterizada pela presen†a de sintomas mais irregulares. 12 OBS : Fisiopatologia da úlcera péptica. Podemos ter a origem ou evolu†•o de uma Šlcera p„ptica a partir de vƒrios fatores. Os principais s•o Sindrome de Zollinger-Ellison (produ†•o aumentada de gastrina por um tumor hipersecretor deste hormˆnio), mastocitose, uso de AINEs e infec†•o por H. pylori.

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Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA – MEDICINA P5 – 2009.2 13

OBS : Fisiopatologia da DRGE. Esta relacionada, principalmente, com os seguintes fatores: (1) alteração de fatores funcionais e mecânicos que dificultam o refluxo; (2) conteúdo ácido refluído; (3) poder de tamponamento e clareamento ácido do esôfago. Fisiopatologia da dispepsia funcional. A fisiopatologia da dispepsia é diferente para cada doença péptica estrutural e ainda não está esclarecida para a dispepsia funcional. Na dispepsia funcional ainda não se conhecem os mecanismos fisiopatológicos envolvidos: caracterizam-se por sintomas pépticos muitas vezes super-ponentes ao da úlcera péptica, porém a endoscopia ou é normal ou apresenta apenas um achado de gastrite inespecífica, sem que se encontrem outras alterações digestivas de doença estrutural. Diversos mecanismos são propostos para explicar os sintomas, mas até o momento nenhum deles se aplica a maioria dos casos, entre alguns:  Hipersecreção gástrica: embora alguns pacientes possam melhorar seus sintomas com a supressão ácida, a maioria deles não apresenta uma secreção ácida aumentada ao estímulo da pentagastrina ou uma secreção ácida basal aumentada.  Dismotilidade: retardo no esvaziamento gástrico, hipocontratilidade antropilórica, refluxo duodenogástrico, discinesias biliares. Melhora com pró-cinéticos  Gastrite pelo H. pylori: embora um grande número de pacientes com dispepsia funcional esteja infectado pelo H. pylori e exiba uma gastrite crônica ativa, a erradicação da bactéria, embora melhore a gastrite, não necessariamente melhora os sintomas.  Dismotilidade gastrintestinal: diversos distúrbios de motilidade são identificados na dispepsia funcional, por ex: retardo no esvaziamento gástrico e hipomotilidade antral, porém nem todos os pacientes apresentam estes achados e a melhora dos sintomas nem sempre coincidem com o desaparecimento destas alterações.  Distúrbios de percepção: ainda são muito mal compreendidos, embora se saiba que esta hipersensibilidade independe do esvaziamento gástrico e que a complacência do estômago proximal não esteja alterada.  Alterações psicológicas (ansiedade, depressão, psicopatias): alterações agudas de estresse podem modificar a função gatrointestinal mesmo em pacientes sadios. De maneira geral observa-se uma freqüência maior de distúrbios psicológicos em pacientes com dispepsia funcional, quando comparados com ulcerosos e voluntários sadios, além disso se sabe que o tratamento de co-morbidades psicológicas podem ajudar em muito a melhora dos sintomas em dispépticos funcionais. No entanto, estes dados ainda são controversos.  Irritantes de mucosa: tabaco, álcool, cafeína, condimentos.

Causas de dispepsia. Causas digestivas Úlcera péptica Doença biliar Gastrite e duodenite Pancreatite Neoplasia Deabsorção Doenças de infiltração

Causas não-digestivas Diabete melito Tireoidopatias Hiperparatireoidismo Alterações eletrolíticas Isquemia coronariana Colagenoses

Causas medicamentosas Antiinflamatórios (AINE) Antibióticos orais Digital Teofilina

Abordagem.  Realizar uma efetiva e completa história clínica, pesquisando por sinais de alarme e fatores epidemiológicos importantes.  e psicológico ao paciente  Restrição de álcool, tabaco, irritantes  Orientações quanto à mastigação e alimentação  Medidas anti-refluxo: não se alimentar antes de dormir, manter um decúbito elevado, evitar esforços, evitar substancias irritantes, etc.  Realização de endoscopia digestiva alta, exame contrastado, protoparasitológico das fezes, hemograma, bioquímica, sangue oculto nas fezes, USG

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PATOLOGIAS PANCREÁTICAS O p‡ncreas „ um …rg•o retro-peritoneal cuja fisiologia „ considerada complexa, devido ao seu papel ex…crino (com a secre†•o de suco pancreƒtico) e end…crino (com a secre†•o de insulina e glucagon). O p‡ncreas, topograficamente, apresenta ‚ntima rela†•o com o duodeno e com as vias biliares, raz•o pela qual a maior parte das afec†€es pancreƒticas repercute sobre as fun†€es duodenais ou biliares. Al„m disso, a cauda do p‡ncreas relaciona-se com o ba†o. Para nosso estudo semiol…gico, abordaremos as caracter‚sticas das seguintes afec†€es pancreƒticas:  Na pancreatite aguda (PA) os sintomas podem ser confundidos com outras condi†€es.  Na pancreatite crˆnica (PC) as manifesta†€es surgem com perda funcional avan†ada.  No c‡ncer de p‡ncreas as manifesta†€es cl‚nicas s•o tardias e tem p„ssimo progn…stico. Anamnese do exame pancreático. Alguns aspectos semiol…gicos devem ser relevados no que diz respeito • anamnese do paciente com uma poss‚vel afec†•o pancreƒtica:  Sexo: no sexo feminino, „ mais comum a pancreatite aguda biliar; no sexo masculino, a mais comum afec†•o pancreƒtica „ a pancreatite crˆnica (por alcoolismo) ou c‡ncer pancreƒtico.  Idade: na inf‡ncia, as patologias pancreƒticas mais comuns s•o problemas cong‰nitos e mal-forma†€es; na vida adulta, isto „, entre os 30 a 50 anos, „ mais comum encontrarmos pancreatite crˆnica; acima dos 50, „ mais comum encontrarmos afec†€es pancreƒticas como c‡ncer.  Ra†a: caucasianos, judeus e polin„sios apresentam uma maior tend‰ncia a desenvolver c‡ncer.  Profiss•o: qu‚micos e trabalhadores de indŠstrias de materiais n•o ferrosos (tais como β-nafitilamina, benzideno, cloreto de vinila), sugere-se c‡ncer de p‡ncreas.  Dor: a dor tanto nas les€es inflamat…rias como neoplƒsicas „ intensa, com manifesta†•o epigƒstrica e irradia†•o em faixa, at„ o dorso. A posi†•o antƒlgica neste caso „ a atitude fetal.  Emagrecimento: se rƒpido e progressivo, sugere c‡ncer.  Icter‚cia: se persistente e progressiva, sugere-se c‡ncer; se transit…ria, sugere-se inflama†•o.  Altera†€es psiquiƒtricas: s•o de frequ‰ncia variƒvel e podem coexistir outras taxonomias (como devido ao alcoolismo). Geralmente, as altera†€es s•o caracterizadas por altera†€es de personalidade. No C‡ncer, a depress•o, ansiedade e cancerofobia podem ser sintomas precoces  Diarr„ia: „ comum a presen†a de esteatorr„ia com fezes volumosas, amolecidas, f„tidas e com gordura na pancreatite crˆnica ou somatostinoma (diabetes, lit‚ase biliar, hipocloridia). Se aquosa e intensa, com c‡imbras, sugere-se vipoma (produtor de pept‚deo intestinal vasoativo).  Nƒuseas e vˆmitos: est•o presentes em quase todas as afec†€es pancreƒticas.  Hemat‰mese e melena: ocorre na les•o aguda da mucosa (PA), na hipertens•o portal segmentar (PC) ou no c‡ncer.  Astenia: „ mais comum e intensa no c‡ncer, mas a desnutri†•o pelo alcoolismo, pelo medo de alimentar-se, pela insufici‰ncia ex…crina e, eventualmente, end…crina pode faz‰-la proeminente tamb„m na pancreatite crˆnica.  Hipoglicemia: por diabetes na pancreatite.  Abaulamento abdominal: na regi•o do epigƒstrico (presen†a de cisto)  Tosse crˆnica: infec†€es respirat…rias frequentes (pneumopatias, bronquiectasias infectadas, sinusites, otites) desde a primeira inf‡ncia sugerem doen†a fibroc‚stica (mucoviscidose: doen†a gen„tica caracterizada pela defici‰ncia na produ†•o glandular), principalmente se hƒ hipodesenvolvimento somƒtico. História pessoal e familiar do exame pancreático. A pancreatite aguda pode estar associada a lit‚ase biliar, etilismo abusivo, traumatismos fechados do abdome, cirurgias abdominais, circula†•o extracorp…rea, transplantes, infec†€es virais, toxina escorpiˆnica, ascaris, gravidez, etc. O fator dominante da pancreatite crˆnica „ o abuso crˆnico de ƒlcool; a desnutri†•o prot„ica, as complica†€es da lit‚ase biliar e a forma familiar formam um contingente inexpressivo. No c‡ncer do p‡ncreas, est•o implicados o tabagismo, a pancreatite crˆnica, a dieta abundante em nitrosaminas, o alcoolismo, a colelit‚ase e o diabete. • sempre necessƒrio pesquisar antecedentes pessoais sugestivos de afec†€es pancreƒticas.  Corticoterapia, uso de diur„ticos, contraceptivos e hist…rico de transplante renal falam em favor de pancreatite aguda.  Uso de ƒlcool, tabagismo, toxicomania e desajuste social falam em favor da pancreatite crˆnica.  —lceras p„pticas mŠltiplas, c‡ncer de esˆfago, de duodeno, de jejuno de dif‚cil controle, falam a favor de gastrinoma pancreƒtico.

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 

Quanto ao histórico familiar, devemos ter em mente as seguintes informações: Hipoplasia do Pâncreas, pancreatite crônica e fibrose cística podem atingir outros membros da família. História de câncer na família (NEM) aumenta a incidência de câncer pancreático.

Exame físico na pancreatite aguda. No exame físico do pâncreas, devemos avaliar os seguintes parâmetros:  Ectoscopia: na fibrose cística, podem-se notar retardo do crescimento e, algumas vezes, sal cristalizado sobre a pele. É comum, na ectoscopia, encontrarmos as seguintes características na pancreatite: posição antálgica, fácies de sofrimento, dor intensa (necro-hemorrágica), náuseas e vômitos, sudorese, cianose, choque, febre, dispnéia, derrame pleural, trombose da veia esplênica, necrose cutânea. A tetania espontânea é rara, mas as manobras de Chvostek e de Trousseau podem provocá-las com mais frequência. Por esta razão, é importante a dosagem de cálcio no caso de suspeita de pancreatite. 

Inspeção abdominal: é possível que surjam manchas equimóticas rubrovioláceas, de bordas amareladas, na região periumbilical (sinal de Cullen, em 3% dos casos) e nos flancos e regiões lombares (sinal de GreyTurner, em 3% dos casos). É possível notar ainda o Sinal de Gobiet (distensão do transverso com aumento de timpanismo no quadrante superior do abdome).

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Palpação: o abdome pode mostrar-se flácido, tenso, rígido, ou em plastrão. Na pancreatite aguda, o abdome apresenta-se de diversas maneiras: no início, dor epigástrica à palpação, horas depois a dor e a contratura podem se espalhar por todo o abdome, como na úlcera perfurada. Pode surgir ainda o clássico abdome de borracha maciço (pouco distendido, bastante tenso, difusamente doloroso, mas sem rigidez de parede). Nas obstruções biliares periampulares, das quais a mais comum é o carcinoma de cabeça do pâncreas, pode-se palpar ou mesmo se divisar no hipocôndrio direito uma massa volumosa, globosa, lisa, tensa e indolor: a vesícula de Courvoisier. Contudo, é muito difícil palpar o pâncreas e, portanto, não serão aqui descritos os métodos de palpação do pâncreas (por exemplo, manobras de Mallet-Guy e de Grott).

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Asculta: pode ser caracterizada por ausência de ruídos hidroaéreos.

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Percussão: podemos avaliar a presença de ascite por meio das manobras pertinentes para este achado (ver 1 OBS ). O sinal de Frenkel (intenso desconforto, até mesmo dor e náusea, à percussão do epigástrio logo abaixo do apêndice xifóide), embora pouco sensível, é típico da pancreatite alcoólica, sendo observado também em pacientes com alcoolismo crônico sem pancreatite.

Exame físico na pancreatite crônica. Diferentemente da PA, a pancreatite crônica (PC) caracteriza-se por uma evolução mais prolongada, menos súbita. Chamam atenção nestes pacientes os seguintes achados: dor, icterícia, febrícula, emagrecimento, esteatorréia, anemia, diabetes e hipertrofia de parótidas. A dor na PC, diferentemente da que acontece na PA (que é mais súbita e acontece de repente), é uma dor mais arrastada, de cunho crônico. A icterícia, embora não seja comum, pode estar presente.

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A palpação do pâncreas é um pouco limitada devido à localização retroperitoneal do órgão. Pode-se lançar mão das manobras de Mallet-Guy e de Grott, contudo, fazendo uso destas manobras, não é o pâncreas que se palpa, e a dor provocada reflete mais a força da palpação em tais manobras do que o comprometimento do órgão. Na PC, a manobra de Mallet-Guy é mais válida. A propedêutica da manobra é descrita a seguir: paciente em jejum, colocado em decúbito lateral direito com os membros inferiores fletidos (relaxando a musculatura abdominal); o examinador coloca seus dedos a 3-4 cm do rebordo costal direito em nível da 10° costela e empurra-os paralelamente ao plano superficial, para baixo do gradil costal, tentando penetrar os dedos no abdome para comprimir o pâncreas contra a coluna vertebral. O paciente relata dor. A manobra de Gott consiste em uma variação da manobra de Mallet-Guy. O sinal de Frenkel, como vimos, consiste no desconforto, dor e náusea à percussão do epigástrio. Exame físico no câncer de pâncreas. O câncer de pâncreas, quando localizado na cabeça deste órgão, tem estrita relação com o desenvolvimento de icterícia. É justamente o sinal de Courvosier-Terrier (vesícula palpável aumentada e tensa, na presença de icterícia, associado a prurido) positivo que chama a atenção no câncer de pâncreas. Além disso, devemos associar estes achados com sintomas como caquexia, anemia, prurido (devido à colestase), tromboflebite migratória, etc. 14

OBS : A fibrose cística, também conhecida por mucoviscosidose, é uma doença genética, autossômica recessiva, geralmente diagnosticada na infância, que causa o funcionamento anormal das glândulas produtoras do muco, suor, saliva, lágrima, suco digestivo e suco pancreático (no caso, o pâncreas). Esta doença deve-se a alterações na poteína CFTR (regulador de condutância transmembranar de fibrose cística) que é um canal transportador de cloro. É uma situação grave que pode também afetar o aparelho digestivo e outras glândulas secretoras, causando danos a outros órgãos como o pâncreas, o fígado e o sistema reprodutor. Nos pulmões, as secreções acabam por obstruir a agem de ar, retendo bactérias, o que pode conduzir ao aparecimento de infecções respiratórias. No quadro gastrointestinal, a falta de secreções adequadas compromete o processo digestivo, levando a uma má função intestinal devido a uma insufeciência pancreática. As secreções no pâncreas e nas glândulas dos intestinos são tão espessas e por vezes sólidas, que acabam por obstruir completamente a glândula. Esta patologia é caracterizada por um retardo crescimento, anidrose (falta de suor), presença de sal cristalino sobre a pele e insuficiência respiratória crônica (causando cianose, hipocratismo digital e tórax enfisematoso).

CÂNCER GÁSTRICO Epidemiologicamente, o câncer de pulmão é a principal causa de morte para os homens, sendo seguido do câncer de estomago e câncer de próstata. Nas mulheres, o câncer de mama é a principal causa de morte, sendo seguida pelo câncer de estomago e cólon. Note a importância do câncer de estômago para ambos os sexos, de modo que, quando avaliadas as principais causas de mortes nos dois sexos, concomitantemente, observamos o câncer de estomago, seguido de pulmão e cólon. Há um pequeno predomínio no sexo masculino e o tumor é mais comum na faixa etária de 50 a 70 anos. Patologia dos tumores gástricos e sobrevida. Dos tumores gástricos malignos, aproximadamente 95% são adenocarcinomas, que serão tratados nesta sessão. Os outros 5% dividem-se entre linfomas não-Hodgkin, leiomiosarcomas, tumores de estroma gastrintestinal, carcinóides, adenoescamosos e, mais raramente, espinocelulares. Trata-se de uma patologia grave, de modo que apenas 20% dos portadores alcançam os 120 meses de sobrevida.

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Fatores de risco e fatores protetores. Há muitos fatores implicados no aumento do risco de desenvolvimento do câncer gástrico. De maneira geral, observa-se que a maior incidência desse tumor ocorre em pessoas acima de 40 anos de idade, com progressão com o ar dos anos, do sexo masculino, raça negra e com baixas condições socioeconômicas. Os principais fatores de risco são:  Alimentação: alimentos preservados em sal ou defumados; condimentos que envolvem nitrosaminas (enlatados e conservantes) em sua preparação; ingestão elevada de amido; alimentação pobre de vegetais e frutas frescas; alimentos contaminados por fungos.  História familiar de câncer gástrico, especialmente em parentes de primeiro grau.  Gastrectomia: estudos prospectivos mostraram que pacientes gastrectomizados tinham maior propensão de desenvolver câncer no coto gástrico remanescente.  Alcoolismo  A anemia perniciosa é conhecida por estar associada à atrofia difusa da mucosa gástrica, com intestinalização da mucosa, predispondo ao câncer gástrico e elevando o risco de seu desenvolvimento em 10%.  Gastrite crônica e atrófica é uma lesão precursora do carcinoma gástrico e está presente em 80% a 90% dos pacientes, com incidência universal em populações de alta taxa de diagnóstico de câncer gástrico, aumentando o risco de desenvolvimento de neoplasia em 45 a 90 vezes.  Metaplasia de epitélio gástrico, presença de pólipos ou úlceras gástricas são fatores, juntamente à gastrectomia e à anemia perniciosa, estritamente relacionados com o desenvolvimento de câncer gástrico.  A Helicobacter pylori, bactéria gram-negativa microaerófila que reside dentro da camada de muco da parede gástrica sem invadi-la, tem sido implicada na gênese do carcinoma gástrico. A H. pylori também é descrita como fator de risco para o desenvolvimento de linfoma gástrico de tecido linfático associado à mucosa (MALT), um tipo de linfoma nãoHodgkin. Contudo, não há provas concretas da relação do H. pylori com o adenocarcinoma gástrico, o tumor mais frequente deste órgão. O fato de o câncer gástrico estar relacionado com a ação de radicais livres em sua mucosa, os fatores protetores incluem anti-oxidantes como chá-verde, frutas, vegetais e vitamina C. No que diz respeito ao fator de risco que é o H. pilory, encontramos um certo paradoxo, uma vez que a Infecção é frequente (80% nos países em desenvolvimento, 25% nos países desenvolvidos) e é reconhecida como causa importante de morbilidade e mortalidade. Contudo, o câncer gástrico é uma doença multifatorial, e o H. pilory viria apenas a complicar os fatores que, de fato, desencadearam a lesão neoplásica. De fato, o H. pilolry é classificado como carcinógno da classe I pela Associação Internacional de Investigação do Cancro. Além disso, a associação do H. pilory com a dispepsia ainda é controversa. O H. pilory, como fator carcinogênico, pode provocar uma infecção de forma que o tecido responde na forma de uma inflamação (aguda ou crônica). Esta, por sua vez, pode desencadear a liberação de mutágenos, isto é, substancias ou mediadores inflamatórios que podem causar mutações. Além disso, a infecção por H. pilory pode induzir a uma proliferação epitelial que, devido ao meio inflamatório, pode ser induzida a produção de mutações, com erros na reparação do DNA. Estes fatores, quando associados, podem levar ao desenvolvimento do câncer gástrico. 15

OBS : As principais condições pré-neoplásicas que podem ser listados são: Gastrite atrófica, Metaplasia intestinal, Pólipos gástricos, Estômago operado, Anemia perniciosa e Úlcera gástrica.

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Semiologia do câncer gástrico. A abordagem semiológica do cancer gástrico deve iniciar pela pesquisa dos fatores de risco e das condições 15 pré-neoplásicas (OBS ) para o desenvolvimento do cancer gástrico. Depois disso, deve-se avaliar a presença de queixas, tais como: Emagrecimento, Dor abdominal, Náuseas, Anorexia, Disfagia (tumores com invasão da Cárdia), Melenas, Saciedade precoce (enpachamento, presente em tumores no corpo gástrico ou em casos de linite plástica), Dor tipo ulcerosa, Edema dos membros inferiores (hipoproteinemia). O estômago é um órgão de alta complacência e, por esta razão, os sintomas surgem em fase avançada, ou seja, quando o tumor atinge grandes proporções. Pode haver, contudo, uma fase assintomática. Quando sintomático, os principais sintomas são: Emagrecimento, Anorexia, Anemia, Hematemeses, Náuseas e vômitos, Dor. Ao exame físico, podemos observar o emagrecimento e a caquexia característica do paciente portador de neoplasia. Contudo, durante a pesquisa de alterações linfonodais, é necessário avaliar a presença do Sinal de Troisier, isto é, aumento do chamado linfonodo de Virchow (gânglio linfático próximo da artéria cervical transversa esquerda, local de metástase de câncer de estômago ou pulmão). É possível avaliar ainda a presença de massa espigástrica palpável e palidez cutâneo-mucosa. A hepatomegalia causada por metástases pode ser palpável. Diagnóstico. A semiologia tem apenas um valor preditivo para o diagnóstico de câncer gástrico, sendo o diagnóstico por imagem o responsável pela conclusão diagnóstica. Para a realização do diagnóstico por imagem, a endoscopia é a investigação de escolha, permitindo visualização do esôfago, estomago e duodeno, com biopsia de quaisquer lesão suspeita. Os japoneses, devido à grande incidência de câncer de estomago em seu país, desenvolveram técnicas e classificações endoscópicas bastante precisas e efetivas para a obtenção de biópsias (ver figura ao lado), de modo que, para biopsiar o tumor classificado como 0 III (tipo escavado), deve-se avaliar as suas margens, e não o seu epicentro. A ecoendoscopia é um procedimento mais moderno capaz de determinar a invasão tumoral das camadas gástricas ou a presença de linfonodos acometidos. Em um paciente em que foi identificado um carcinoma gástrico, e no qual não há evidência clínica de metástases, é necessário realizar avaliação adicional para excluir metástases clinicamente ocultas antes de se considerar o tratamento radical. Este deve incluir tomografia computadorizada do fígado e do abdome. A ultrassonografia ainda pode ser um exame útil, demonstrando o tumor de forma hipoecogênica. A laparoscopia é uma técnica muito útil, permitindo ao cirurgião demonstrar invasão local para órgãos adjacentes ou novos tumores peritoneais. Neste procedimento, metástases hepáticas podem ser visualizadas, ou detectadas à ultrasonografia laparoscópica, e biopsiadas se necessário. Exames por imagem podem ainda serem utilizados com bastante eficácia em casos de recusa do paciente para se submeter a uma endoscopia (por se tratar de um procedimento ambulatorial e necessitar de anestesia). No raio-X, por exemplo, podemos observar a conformação do estomago e a presença de alterações na anatomia deste órgão. Os limites gástricos são mais bem definidos com a ingestão de corantes. Enfim, o melhor caminho para a cura do paciente é o diagnóstico mais precoce possível. Estadiamento. O estadiamento da lesão neoplásica gástrica está relacionada com a disseminação neoplásica. Faz-se o estadiamento por meio da realização da radiografia do tórax, tomografia computadorizada ou ultrasonografia de abdome e pelve. Exames como ecoendoscopia (permite melhor avaliação da profundidade da invasão tumoral na parede gástrica) e laparoscopia (permite a avaliação da cavidade abdominal) têm sido solicitados antes do tratamento definitivo. O estadiamento do câncer gástrico é feito pelo sistema TNM (observe a figura ao lado), devendo-se avaliar a progressão da doença na parede gástrica, a progressão linfática, a progressão hematogênica e a sementeira peritoneal. 16

OBS : O tumor de Krukenberg é um tumor ovariano relacionado com tumores de estomago que, por contiguidade, dissminou-se para a pelve até atingir os ovários. Se refere, portanto, a uma malignidade ovariana secundária cuja localização primária foi o trato gastrointestinal. Os tumores de Krukenberg frequentemente são encontrados em ambos os ovários. Ocorre quando os dois ovários recebem células metastáticas que extravasaram de tumores do trato gastrintestinal (geralmente, do estômago). O tumor pode romper a parede gástrica e, via cavidade peritoneal, alcançar os dois ovários. Eles aumentam de volume e ficam comprometidos quanto a sua função.

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Tratamento. O tratamento primƒrio do adenoma gƒstrico „ eminentemente cirŠrgico, isto „, a gastrectomia total (indicada, principalmente, para os adenomas gƒstricos difusos em anel de sinete por serem de maior dissemina†•o) ou parcial, a depender da les•o e do local de acometimento. Na aus‰ncia de metƒstases • dist‡ncia documentadas, indica-se a ressec†•o cirŠrgica agressiva do estomago. O tratamento „ t•o efetivo que a sobrevida dos pacientes submetidos • ressec†•o cirŠrgica chega a atingir os 60 anos, enquanto que os n•o foram submetidos n•o chegam aos 20 anos de idade. Os objetivos do tratamento cirŠrgico s•o:  Remover o tumor com margens de seguran†a  Remover as cadeias de drenagem linfƒtica Para os tumores proximais (35 a 50% dos carcinomas gƒstricos) a op†•o cirŠrgica mais aceita „ a gastrectomia total com linfadenectomia a D1 (linfadenectomia das cadeias ganglionares da pequena curvatura, da grande curvatura e ‚lio-hepƒticas) ou a D2 (inclui todos os g‡nglios perigƒstricos at„ 3 cm do …rg•o e aqueles que envolvem as art„rias hepƒtica, espl‰nica e gƒstrica esquerda, e o tronco cel‚aco) e reconstru†•o em Y de Roux (caracterizada por uma gastrojeunostomia e uma enteroenterostomia, em que o estomago „ ligado a por†•o distal ao doudeno e este „ mantido para continuar recebendo as secre†€es pancreƒticas e biliares). Indica-se adjuv‡ncia, isto „, tratamento radioterƒpico ou quimioterƒpico complementar ao principal (cirurgia) para os tumores que acometem mais que T2, com linfonodos acometidos pelo carcinoma. Realiza-se esplenectomia quando hƒ ader‰ncias tumorais ou invas•o direta do ba†o. Quando a cirurgia n•o for realizada em raz•o das condi†€es cl‚nicas do paciente, irressecabilidade cirŠrgica ou presen†a de metƒstase • dist‡ncia, realiza-se o tratamento definitivo com quimioterapia ou radioterapia e quimioterapia. Doen†a avan†ada ou metastƒtica, faz-se apenas quimioterapia paliativa. Quando o tumor jƒ „ bastante avan†ado, pode-se fazer apenas uma ressec†•o paliativa do tumor no objetivo de diminuir a obstru†•o, a hemorragia e a dor intratƒvel causados pelo tumor. As contra-indica†€es da ressec†•o paliativa s•o: ascite neoplƒsica (metƒstase peritonial), “Bloomer’s shelf”, metƒstases supraclaviculares esquerdas, metƒstases …sseas e metƒstases hepƒticas. Meios profiláticos.  Investir na preven†•o primƒria  Diagnosticar cada vez mais precocemente  Melhorar o tratamento cirŠrgico  Melhorar tratamentos adjuvantes  Investigar tratamentos neo-adjuvantes

MASSAS ABDOMINAIS Embora n•o se possam rotular as massas abdominais como s‚ndrome, „ conveniente inserir aqui uma abordagem semiol…gica abrangente de modo a fornecer as diretrizes para o racioc‚nio diagn…stico. De fato, o uso da express•o “massa palpƒvel” deve ser feito com cuidado e esp‚rito cr‚tico. Massa palpƒvel „ qualquer estrutura de consist‰ncia s…lida ou l‚quida adicionada a um …rg•o ou aparentemente isolada, isto „, solta e independente dentro da cavidade. Quando poss‚vel e identificado o local de origem desta massa, a-se a usar o termo correspondente (hepatomegalia, esplenomegalia, ves‚cula hidr…pica, e assim por diante). A presen†a de abaulamentos abdominais, pesquisa feita ainda na inspe†•o do abdome, pode sugerir a presen†a de massas abdominais no abdome superior (p‡ncreas, f‚gado, estˆmago ou colon transverso) ou no abdome inferior (bexigomas, gravidez, massas ovarianas ou de c…lon). O abdome na gravidez „ descrito como abaulamento piriforme. Abordagem semiológica das massas abdominais. Na anamnese, „ prudente questionar a „poca de aparecimento, dura†•o de desenvolvimento, presen†a de dor e de outros sintomas acompanhantes (icter‚cia, anemia, caqueixa, sudorese, febre, sangramentos). • a partir do comemorativo destes sintomas, que o profissional deve buscar a correla†•o adequada para melhor identifica†•o da massa abdominal.

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Al„m dos dados obtidos atrav„s da anamnese, considera-se indispensƒvel anƒlise topogrƒfica da massa abdominal, sempre tentando correlacionar com um poss‚vel envolvimento visceral (diagn…stico topogrƒfico). Como por exemplo, uma massa na fossa il‚aca direita pode sugerir o aumento ou a presen†a de alguma les•o expansiva no ceco, ap‰ndice, ovƒrio direito, ureter, etc. Para isso, faz-se a pesquisa e avalia†•o da localiza†•o, dimens•o, contorno, consist‰ncia, mobilidade, presen†a de pulsa†€es (como ocorre nos aneurismas ou nas massas localizadas pr…ximas a vasos), rela†•o com os …rg•os abdominais e com a parede abdominal e as caracter‚sticas da pele. Deve-se sempre descrever a localiza†•o da massa com rela†•o •s regi€es abdominais, relatando sempre o tamanho com algum objeto de dimens€es conhecidas (“do tamanho de uma bola de t‰nis”, por exemplo). A percuss•o e a ausculta completam estes dados. Na maior parte das vezes as massas abdominais s•o reconhecidas durante a palpa†•o do abdome. Contudo, em algumas ocasi€es, s•o referidas pelo pr…prio paciente ou suspeitadas a simples inspe†•o do abdome. ’s vezes, a natureza da massa, isto „, o diagn…stico definitivo, pode ser conclu‚do durante exame cl‚nico isoladamente, em especial, mediante cuidadosa palpa†•o do abdome complementada pela execu†•o do toque ginecol…gico e retal. Todavia, „ freq”ente haver necessidade de lan†ar m•o do m„todos complementares (como exames por imagem). Cumpre ressaltar, todavia, que para a adequada interpreta†•o dos dados fornecidos pelos exames subsidiƒrios (ultra-sonogrƒficos, radiol…gicos ou endosc…picos), os elementos semiol…gicos obtidos durante o exame cl‚nico s•o de grande valia, n•o raro, decisivos. Os principais aspectos semiol…gicos que devem ser abordados e considerados s•o:  A anƒlise da localiza†•o das massas abdominais deve partir do conhecimento da topografia dos …rg•os contidos no abdome, cuja proje†•o superficial foi estudada no inicio deste cap‚tulo. Sempre se procura relacionar a massa com …rg•o correspondente aquela regi•o. No entanto, deve-se atentar para a possibilidade de uma v‚scera ou tumor crescer tanto que a a ser palpada em outras regi€es.  As dimens€es da massa podem ter significo diagn…stico, como foi visto no estudo das hepatomegalias e esplenomegalias.  Uma superf‚cie lisa e arredondada, reconhec‚vel ao se estudar o contorno da massa, faz pensar em distens•o de v‚scera oca ou aumento difuso de …rg•o s…lido. Superf‚cie nodular ou irregular indica quase sempre neoplasia. ’s vezes, massas com superf‚cie irregular com bordas rombas est•o associadas, geralmente, • les€es malignas.  A consist‰ncia tamb„m fornece elementos para o diagn…stico, podendo-se encontrar vƒrias situa†€es. Assim, infiltra†•o neoplƒsica costuma ter consist‰ncia dura; distens•o de v‚scera por l‚quido ou ar acompanha-se de sensa†•o elƒstica; os fecalomas t‰m consist‰ncia pastosa, mas nos d•o a impress•o tƒtil massa de moldar, sem elasticidade.  O grau de mobilidade tamb„m „ importante. Algumas massas s•o fixas, outras movimentam-se com a respira†•o, umas terceiras podem ser deslocadas facilmente pela palpa†•o.  Pulsa†€es vis‚veis e/ou palpƒveis necessitam ser criticamente avaliadas, n•o se devendo pensar apenas em aneurismas. isto porque massas tumorais podem transmitir as pulsa†€es da aorta normal.  A rela†•o com …rg•os abdominais e com a parede do abdome deve ser investigada associadamente • anƒlise da localiza†•o, valendo a pena lembrar um aforismo antigo que ainda permanece vƒlido: “uma massa, desde que n•o esteja relacionada a um …rg•o, at„ que se prove o contrƒrio, „ um tumor”.  As caracter‚sticas da pele da parede do abdominal correspondente • massa podem ajudar o diagn…stico. A presen†a de retra†€es na pele indica ader‰ncias; o aspecto de casca de laranja indica a invas•o linfƒtica; fibrose intersticial sugere neoplasia maligna.  Al„m disso, „ necessƒrio definir claramente se a massa situa na parede abdominal ou se „ intra-abdominal. Para tal, uma das manobras palpat…rias adequadas „ apanhar entre as m•os uma grande dobra da parede abdominal. Para diferenciar se uma massa ou tumor estƒ localizado (a) na parede abdominal ou na cavidade abdominal, solicita ao paciente para realizar contra†€es musculares. Se a massa ficar melhor distinguida, significa que estƒ na parede. Caso contrƒrio, estƒ localizada na cavidade abdominal, em algum …rg•o interno. A percuss•o serve principalmente para diferenciar as massas correspondente a al†as ou segmentos intestinais, que d•o nota timp‡nica, das constitu‚das por tumores, v‚sceras ocas cheias de liquido, v‚sceras s…lidas crescidas ou forma†€es c‚sticas. Contudo, n•o se pode esquecer a possibilidade de se obter nota timp‡nica como resultado da interposi†•o de uma al†a intestinal entre a parede abdominal e a massa palpƒvel. Casos de massas abdominais. Existem situa†€es em que o diagn…stico da massa abdominal „ praticamente clƒssico, associando a localiza†•o da massa com o quadro cl‚nico e a anamnese do paciente.  Paciente jovem com aumento do ba†o (esplenomegalia) avaliado por exame f‚sico, abaixo do desenvolvimento mental esperado, ict„rico, com deformidades no cr‡nio e maxilar bem pronunciado, fala a favor de talassemia (doen†a do Mediterr‡neo). A talassemia „ um tipo de anemia hereditƒria causada pela redu†•o ou aus‰ncia da s‚ntese da cadeia de hemoglobina. • caracterizada por uma anemia hemol‚tica severa com n‚veis reduzidos de hemoglobina no sangue. Os eritr…citos mostram-se pequenos e com anormalidades estruturais.

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Paciente com hepatoesplenomegalia (com ba†o crescendo em dire†•o • cicatriz umbilical), apresentado febre baixa recorrente, tosse seca, diarr„ia e sudorese, sugere leishmaniose visceral. A hepatoesplenomegalia, associada • ascite determinam o aumento do abdome. • comum edema generalizado, dispin„ia, cefal„ia, dores musculares, perturba†€es digestivas, epistaxes e retardos da puberdade. Outras causas importantes de esplenomegalia s•o linfoma, hipertens•o portal pr„-sinusoidal (principalmente) e nas doen†as de dep…sito. Paciente adulto com hepatomegalia lobular com hist…rico de emprego em fƒbricas de plƒstico, suspeita-se de angiosarcoma hepático, tumor que envolve vasos hepƒticos intimamente relacionado com cloreto de vinila, um monˆmero do PVC. O estomago pode crescer de forma demasiada e localizar-se em regi€es anatˆmicas que n•o s•o t•o comuns, como a fossa il‚aca esquerda, podendo simular uma esplenomegalia. A radiografia ou tomografia pode fazer o diagn…stico diferencial.

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OBS : Deve-se ter em mente que algumas condi†€es de expans•o abdominal podem n•o se tratar de massas ou tumores viscerais. A distens•o de uma v‚scera oca (como al†as intestinais no megac…lon t…xico), por exemplo, pode formar abaulamentos da parede abdominal, simulando uma massa. A palpa†•o (elasticidade), a percuss•o (timpanismo) e a ausculta (redu†•o dos ru‚dos hidroa„reos) podem sugerir, fidedignamente, uma distens•o de al†a intestinal. Exames complementares. A indica†•o de exames complementares torna-se mais fƒcil e mais objetiva quando se disp€em de todos os elementos poss‚veis de serem obtidos ao exame clinico. A ultra-sonografia „ um exame bastante sens‚vel para diagn…stico de massas abdominais, sobretudo as massas viscerais como as hepƒticas. Outros exames podem confirmar diagn…sticos e excluir outros, tais como a radiografia contrastada, tomografia computadorizada e resson‡ncia nuclear magn„tica. Contudo, para saber diagnosticar uma massa abdominal com fundamento independente do uso de exames complementares, „ sempre necessƒrio ouvir bem o paciente, ter uma vis•o cr‚tica da situa†•o e um olhar cl‚nico geral da patologia.

SEMIOLOGIA DAS PATOLOGIAS R ENAIS Os rins, de uma forma geral, s•o responsƒveis pela manuten†•o de volume e composi†•o iˆnica dos l‚quidos corporais; produ†•o de renina, eritropoetina, prostaglandinas; catabolismo de proteinas de baixo peso molecular; gliconeog‰nese; dentre outras fun†€es essenciais • homeostase ou mesmo • vida. Por causa disso, pacientes com outras patologias que n•o necessariamente renais pode manifestar sinais de afec†€es neste …rg•o, como por exemplo, complica†€es da cirrose (s‚ndrome h„pato-renal). Quanto ao processo de filtra†•o glomerular, os n„frons filtram cerca de 140 litros de sangue por dia, sendo a taxa de filtra†•o glomerular em torno de 80 – 120 mL/min. De fato, 1 – 3 litros de urina s•o formados por dia, de modo que a bexiga acumula um volume de 600 mL, aproximadamente, com um volume residual de 3 – 4 mL. O conhecimento deste volume residual „ importante para a identifica†•o de patologias em que ele aumenta (como na hiperplasia prostƒtica). Nesta se†•o, ainda pertinente ao estudo semiol…gico do abdome, abordaremos os aspectos cl‚nicos da s‚ndrome nefr‚tica e s‚ndrome nefr…tica, afec†€es renais que devem ser devidamente diferenciadas. 18

OBS : De antem•o, podemos diferenciar a s‚ndrome nefr‚tica e a s‚ndrome nefr…tica por alguns par‡metros cl‚nicolaboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferen†as semiol…gicas de cada uma das afec†€es:

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Síndrome Nefrítica ↑ HematŠria ↑ Hipertens•o ↓ ProteinŠria Edema pouco intenso (+/4) e localizado Fun†•o renal diminu‚da ↓ Insufici‰ncia renal

Síndrome Nefrótica ↓ HematŠria ↓ Hipertens•o ↑ ProteinŠria Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca) Fun†•o renal normal ↑ Efeitos tromboemb…licos e insufici‰ncia renal (rara)

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OBS : A taxa m„dia normal de excre†•o urinƒria de prote‚na „ inferior a 150 mg nas 24 horas. Em certos casos, notavelmente febre, insufici‰ncia card‚aca congestiva grave e exerc‚cio f‚sico intenso, a taxa de excre†•o urinƒria de prote‚na pode aumentar transitoriamente na aus‰ncia de doen†a renal intr‚nseca. A proteinŠria persistente que excede a 750 mg nas 24 horas, „ um indicador espec‚fico de doen†a renal parenquimatosa. A proteinŠria de menos de 2,0 gramas nas 24 horas ocorre comumente na doen†a intersticial ou glomerular, mas quando excede 3,0 a 3,5 gramas nas 24 horas indica doen†a glomerular em mais especificamente, a s‚ndrome nefr…tica. SÍNDROME NEFRÍTICA (GLOMERULONEFRITE) A síndrome nefrítica „ uma afec†•o renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertens•o arterial e hematŠria (geralmente macrosc…pica). Caracter‚sticamente, a proteinŠria „ discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao dia. Pode ser causada por vƒrios tipos de glomerulonefrites. Virtualmente, todas as anormalidades da s‚ndrome nefr‚tica est•o presentes nos pacientes com glomerulonefrite p…s-estreptoc…cica. A s‚ndrome nefr‚tica envolve apenas a regi•o cortical do rim, isto „, a regi•o onde existem as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste …rg•o: os n„frons e os glom„rulos. Etimologicamente, a s‚ndrome nefr‚tica significa uma resposta inflamat…ria aguda por deposi†•o de imunocomplexos na membrana basal dos glom„rulos renais. Trata-se, portanto, de uma doen†a de carƒter eminentemente imunol…gico-inflamat…rio. O complexo ant‚geno-anticorpo reconhece e liga-se • membrana basal dos glom„rulos, aumentando a permeabilidade vascular glomerular em resposta ao est‚mulo inflamat…rio, gerando a principal caracter‚stica sintomatol…gica da s‚ndrome nefr‚tica: a hematúria macroscópica. Contudo, esta hematŠria „ caracterizada por um dismorfismo eritrocitƒrio, observado no sumƒrio de urina. Outra caracter‚stica importante da s‚ndrome nefr‚tica „ a proteinúria causada pela ruptura mec‡nica dos glom„rulos e por altera†€es de permeabilidade vascular glomerular, aumentando a filtra†•o de prote‚nas neste n‚vel. Contudo, trata-se de uma proteinŠria discreta, com perda de 150mg – 3,5g de prote‚nas por dia. A perda de prote‚nas explica, de certo modo, o edema: a proteinŠria causa uma diminui†•o da press•o coloidosm…tica, predispondo • forma†•o de edemas, de forma que o l‚quido a a se acumular no interst‚cio (3‘ espa†o). Por estar frequentemente associada a algum comprometimento da fun†•o renal e, frequentemente, • reten†•o de s…dio e ƒgua, a s‚ndrome nefr‚tica estƒ associada • oligúria, o que pode elevar a condi†•o de edema e hipertensão arterial. Temos, portanto, em resumo, os seguintes achados cl‚nico-laboratoriais da s‚ndrome nefr‚tica:  Hematúria macrosc…pica com dismofismo eritrocitƒrio.  Proteinúria, que raramente excede os 3,5 g/dia e estƒ, portanto, dentro da faixa “n•o-nefr…tica”.  Função renal reduzida: quando hƒ inflama†•o glomerular suficientemente importante para causar hematŠria e proteinŠria, a taxa de filtra†•o glomerular (TFG) estƒ geralmente reduzida. A les•o imunol…gica pode estar diretamente ligada • este quadro.  Hipertensão, manifesta†•o comum da s‚ndrome nefr‚tica aguda, acontece devido • diminui†•o da excre†•o renal de s…dio e ƒgua, com n‚veis reduzidos de renina plasmƒtica e aldosterona. A hipertens•o pode, em geral, ser controlada por uma rigorosa restri†•o de s…dio.  Edema, que reflete a expans•o do volume l‚quido extracelular devido • reten†•o de ƒgua e s…dio. ’ diferen†a do edema nefr…tico, o edema na s‚ndrome nefr‚tica estƒ comumente presente em ƒreas n•odependentes, como as pƒlpebras, face e m•os. O sumƒrio de urina „ essencial para o diagn…stico da s‚ndrome nefr‚tica, onde encontraremos, na urina de 24 horas, a presen†a de hematŠria, leucocitŠria e cilindros hemƒticos e leucocitƒrios. Os cilindros podem ser de dois tipos:  Celulares: epiteliais, c„lulas tubulares, granulosos, hemƒticos, leucocitƒrios.  Acelulares: hialinos, c„reos, largos, ƒcidos graxos. Causas de síndrome nefrítica.  Pós-infecciosa: como vimos, a s‚ndrome nefr‚tica trata-se de uma doen†a p…s-infecciosa, surgindo, portanto, como uma complica†•o de uma infec†•o pr„-instalada. Esta infec†•o que deu origem • s‚ndrome nefr‚tica pode ser:

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 Glomerulonefrite p…s-estreptoc…cica (GNPE): „ a mais simples e mais prevalente causa de s‚ndrome nefr‚tica. Neste caso, a s‚ndrome nefr‚tica surge como uma complica†•o de uma doen†a estreptoc…cica causada pelo Streptococcus pyogenes, podendo ser uma piodermite ou uma faringoamigdalite. A bact„ria, ao entrar em contato com as c„lulas do sistema imunol…gico, serƒ fagocitada por macr…fagos. Estes processar•o prote‚nas de superf‚cie que ser•o apresentadas aos linf…citos que, por sua vez, produzir•o citocinas e anticorpos, ativando o sistema complemento e a opsoniza†•o. Contudo, os anticorpos produzidos pelos plasm…citos caem na circula†•o e, por uma rea†•o cruzada, reconhece prote‚nas da membrana basal do glom„rulo estruturalmente semelhantes •s da bact„ria pr„-atacada. Da‚, os anticorpos se ligam a prote‚nas do glom„rulo, formam complexos ant‚geno-anticorpos e promovem uma rea†•o inflamat…ria local.  N•o p…s-estreptoc…cica  Doen†as parasitƒrias: malƒria, toxoplasmose.  Virais: hepatite, mononucleose, varicele.  Doen†as bacterianas 

Doenças sistêmicas: a s‚ndrome nefr‚tica pode surgir como uma complica†•o de uma patologia sist‰mica, como o lŠpus eritematoso, crioglobulinemia mista, tumores s…lidos, etc.

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Doenças primárias do glomérulo: pacientes que n•o apresentam infec†•o pr„via ou doen†a sist‰mica instalada, mas uma doen†a auto-imune que causa deposi†•o de complexos ant‚geno-anticorpos nos glom„rulos. Ex: glomerulonefrite membranoproliferativa, nefropatia por IgA, glomerulonefrite por “imunocomplexos” idiopƒtica. S•o doen†as mais raras e de diagn…stico mais dif‚cil.

Aspectos epidemiológicos e semiológicos da síndrome nefrítica. Devemos sempre associar os dados da anamnese com dados dispon‚veis de estudos epidemiol…gicos vƒlidos. Para isso, devemos ter em mente os seguintes dados epidemiol…gicos pertinentes • s‚ndrome nefr‚tica: • Incid‰ncia: 2 e 15 anos • Taxa de ataque: 15 % • Per‚odo de incuba†•o: 7-21 dias- orofaringe 15-28 dias- pele • Quadro Cl‚nico: HematŠria (macrosc…pica) 30% OligŠria - 50% (< 400ml) Edema - 85% HAS – 70% Portanto, devemos sempre atentar •quelas crian†as que apresentaram inflama†•o de garganta, por exemplo, e cerca de 3 semanas depois, apresenta urina escura e edema. A febre pode aparecer na fase aguda, ou apenas na doen†a infecciosa relacionada. Diagnóstico de síndrome nefrítica. Enfim, para o diagn…stico da s‚ndrome nefr‚tica, devemos sempre pesquisar uma eventual infec†•o estreptoc…cica (faringite ou amigdalite) pr„-instalada, de modo que o paciente desenvolveu os sintomas justamente depois de um per‚odo de incuba†•o pertinente. O diagn…stico pode ser alcan†ado com a solicita†•o de achados laboratoriais compat‚veis (anti-exoenzimas): anti-estreptolisina, anti-DNAse B, anti-DNAse, anti-hialuronidase, antiestreptoquinase. 90% dos pacientes com GNPE p…s-faringoamigdalite v•o apresentar anti-estreptolisina O (testa a presen†a de Streptococcus), e 75% apresentar•o anti-DNAse B. Jƒ os pacientes com GNPE p…s-impetigo, 70% apresentar•o anti-DNAse B e anit-hialuronidase. O que se observa nos pacientes com s‚ndrome nefr‚tica „ a queda dos n‚veis plasmƒticos de C3 (Normal nos adultos = 85 a 185 mg/dl) e de CH50 (Normal = 65 a 145 U/ml). A biópsia renal pode ser importante a bi…psia renal para identifica†•o de outras causas de s‚ndrome nefr‚tica. A bi…psia estƒ indicada para os casos com oligŠria acima de 1 semana; hipocomplementemia persistente; proteinŠria nefr…tica; doen†a sist‰mica; glomerulonefrite rapidamente progressiva. No exame histopatol…gico, podemos observar infiltrado inflamat…rio destruindo a arquitetura glomerular; dep…sito granular de IgG e C3 nas paredes dos capilares; e n…dulos subepiteliais vis‚veis na microscopia eletrˆnica. De uma forma geral, devemos realizar os seguintes exames:  Sumƒrio de urina para avaliar a taxa de creatinina, ur„ria (prote‚na) e de sedimentos urinƒrios (cilindros hemƒticos, hialinos, etc.).  Exame de urina de 24 h para avaliar a prote‚nŠria (positivo: valores entre 150 mg – 3,5 g).  Dosagem qu‚mica de albumina (positivo: valores menores que 2,5 g).  Hemograma para avaliar a transferrina (anemia), leucograma (infec†€es).  Anti-estreptolisina O (ASLO) para verificar a presen†a de Streptococcus.  Dosagem de C3, que deve estar diminu‚do no sangue devido ao seu dep…sito nos glom„rulos.

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Tratamento. O tratamento da s‚ndrome nefr‚tica baseia-se nos seguintes par‡metros:  Restri†•o h‚drica „ de s…dio  Diur„ticos de al†a  Vasodilatadores  Diƒlise para alguns casos graves  Uso de antibi…ticos „ questionado, uma vez que a s‚ndrome nefr‚tica nada mais „ que uma complica†•o de uma doen†a jƒ encerrada. Deve-se tratar, portanto, apenas as complica†€es imunol…gicas desta doen†a. Evolução da síndrome nefrítica.  OligŠria – 7 dias  Hipocomplementenemia – 8 semanas  HematŠria microsc…pica – 6 a 12 meses  ProteinŠria – 2 a 5 anos

SÍNDROME NEFRÓTICA Conjunto de sinais e sintomas que se desenvolve quando ocorre um aumento patol…gico da permeabilidade dos glom„rulos •s prote‚nas levando ƒ uma proteinŠria maci†a. Na verdade, a s‚ndrome nefr…tica n•o „ uma doen†a; mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados em pacientes com doen†as glomerulares caracterizadas por um aumento significativo da permeabilidade capilar para prote‚nas s„ricas, mais do que altera†€es inflamat…rias glomerulares. A principal anormalidade da s‚ndrome nefr…tica „ a excre†•o de grandes quantidades (> 3,5 g/dia) de prote‚na na urina. Outras manifesta†€es poss‚veis de ocorrer secundariamente • proteinŠria incluem: hipoalbuminemia, edema intenso, hiperlipidemia e lipidŠria. Ao contrƒrio da s‚ndrome nefr‚tica, o in‚cio da s‚ndrome nefr…tica „, em geral, insidioso; hematŠria e cilindros hemƒticos s•o incomuns e a fun†•o renal „ frequentemente normal no momento da instala†•o do quadro. Temos, portanto, em resumo, os seguintes achados cl‚nico-laboratoriais da s‚ndrome nefr…tica:  Proteinúria importante, a principal caracter‚stica da s‚ndrome nefr…tica, que excede os 3,5 g/dia em adultos ou 40 a 50 mg/kg/24 h em crian†as.  Hipoalbuminemia. A concentra†•o de albumina plasmƒtica diminui para n‚veis abaixo de 3,0 g/dl quando o ‚ndice de perdas prot„icas urinƒrias e o catabolismo renal de albumina filtrada (que pode ultraar 10 g/dia na s‚ndrome nefr…tica) excedem a taxa de s‚ntese hepƒtica (que „ de normalmente 12 a 14 g/dia em adulto).  Edema, que resulta, em parte, da queda da press•o onc…tica do plasma, de forma que a press•o hidrostƒtica capilar excede a press•o onc…tica nos capilares perif„ricos e o l‚quido deixa os capilares.  Hiperlipidemia inversamente proporcional • concentra†•o plasmƒtica de albumina. As altera†€es mais observadas s•o hipercolesterolemia e fosfolip‚dios aumentados. O mecanismo principal parece ser um aumento da s‚ntese hepƒtica de colesterol, triglicer‚dios e lipoprote‚nas, mas o catabolismo reduzido destes compostos tamb„m foi demonstrado. A explica†•o pode ser devido • perda de α1-lipoprote‚na, responsƒvel pelo transporte sangu‚neo das gorduras.  Lipidúria, formando cilindros gordurosos no sedimento urinƒrio nefr…tico. Causas da síndrome nefrótica.  Causas primárias: As causas primƒrias de s‚ndrome nefr…tica geralmente s•o as descritas pela histologia: Doen†a de les•o m‚nima, glomeruloesclerose segmentar e focal e nefropatia membranosa. Elas s•o consideradas como diagn…stico de exclus•o, jƒ que s•o diagnosticadas somente ap…s outras causas terem sido descartadas.  Causas secundárias: As causas secundƒrias de s‚ndrome nefr…tica possuem os mesmos padr€es histol…gicos das causas primƒrias, no entanto podem exibir algumas diferen†as sugerindo uma causa secundƒria como corpos de inclus•o. Abordagem semiológica da síndrome nefrótica. Para entender a semiologia referente • s‚ndrome nefr…tica, devemos conhecer bem a patogenia da doen†a e as manifesta†€es hemodin‡micas e laboratoriais, que manifestar•o dados cl‚nicos fundamentais para o diagn…stico. Diferentemente do que ocorre na s‚ndrome nefr‚tica, na s‚ndrome nefr…tica n•o hƒ invas•o glomerular por c„lulas inflamat…rias (isto „, uma glomerulonefrite), mas sim um importante comprometimento da permeabilidade glomerular (presen†a de fendas na barreira de filtra†•o glomerular), tornando os glom„rulos incapazes de reter macromol„culas, como as prote‚nas, justificando o aumento da quantidade de prote‚nas na urina. Grande parte dos distŠrbios que afetam os glom„rulos podem acarretar em s‚ndrome nefr…tica (evolu†•o lenta e insidiosa), incluindo tamb„m os que participam na s‚ndrome nefr‚tica (rƒpida evolu†•o). Na s‚ndrome nefr…tica, hƒ perda constante de prote‚na s„rica na urina (proteinŠria maci†a) e hipoalbuminemia (baixa albumina no sangue), causando

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edema generalizado (anasarca) decorrente • perda da press•o onc…tica. A dor em flancos e em virilha „ um achado que deve ser relevado. As principais prote‚nas perdidas na s‚ndrome nefr…tica e o resultado cl‚nico deste processo s•o:  Albumina, causando edema.  Antitrombina III, causando hipercoagulabilidade, predispondo • fenˆmenos tromboemb…licos.  Transferrina (prote‚na carreadora de ferro), causando anemia.  Imunoglobulinas, predispondo a infec†€es.  Globulina de liga†•o de tiroxina, trazendo altera†€es de exame.  α1-Lipoprote‚na (responsƒvel pelo transporte e metabolismo das gorduras), causando hiperlipidemia. Uma hip…tese diagn…stica de s‚ndrome nefr…tica demanda, portanto, da presen†a de proteinŠria maci†a, tipicamente acompanhada de hipoalbuminemia e edema, com fatores predisponentes (diabetes melito, amiloidose, lŠpus eritematoso sist‰mico), complica†€es potenciais (trombose venosa, aterosclerose), associa†€es fisiopatol…gicas (ingesta de s…dio, press•o onc…tica diminu‚da e edema) e correla†€es histopatol…gicas (nefropatia membranosa) caracter‚sticas. Ent•o, quando s‚ndrome nefr…tica se torna uma hip…tese, suas caracter‚sticas formam um contexto para avaliar outros dados cl‚nicos do paciente. Dentro desse contexto, novos dados s•o coletados e avaliados, preservando e refinando a hip…tese ou rejeitando-a. Al„m disso, por se tratar de um paciente que perde imunoglobulinas, o paciente com s‚ndrome nefr…tica pode estar sujeito • infec†€es bacterianas (particularmente Streptococcus pneumoniae e Escherichia coli) e a uma maior predisposi†•o de instala†€es de peritonites bacterianas espont‡neas (infec†•o do l‚quido peritoneal por bact„rias). Dados laboratoriais. O sumƒrio de urina da s‚ndrome nefr…tica, diferentemente da s‚ndrome nefr‚tica, n•o mostra mais uma hematŠria importante, mas sim, uma proteinŠria (albumina e creatinina) bastante elevada na coleta de urina de 24h. Esta proteinŠria estƒ relacionada com a perda da capacidade de reten†•o da prote‚na, justamente pela presen†a de poros aumentados na membrana basal e fendas de filtra†•o glomerular. Para tirar a prova de qual prote‚na estƒ sendo eliminada pela urina, pode-se lan†ar m•o da eletroforese. Neste exame, a urina „ colocada em um papel especialmente tratado e exposta a uma corrente el„trica. As diferentes prote‚nas migram (se movem no papel) para formar bandas que indicam a propor†•o relativa de cada fra†•o de prote‚na. A perda maci†a de prote‚nas (queda da press•o onc…tica), al„m de causar o edema por mecanismos jƒ conhecidos, vai resultar tamb„m no aumento de colesterol (LDL) circulante e de triglicer‚deos (devido • diminui†•o da α1-lipoprote‚na, responsƒvel por transportar as gorduras no sangue). Com a hiperlipidemia, observaremos no sumƒrio de urina os corpos graxos ovalados e os cilindros graxos. A perda da antitrombina III pode aumentar os processos de coagulabilidade, tornando-se um paciente com predisposi†•o • tromboembolismo, podendo formar trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar mais facilmente. Complicações da síndrome nefrótica. As complica†€es metab…licas mais importantes da s‚ndrome nefr…tica s•o desnutri†•o prot„ica grave, que pode exigir uma suplementa†•o nutricional adequada, hipercoagulabilidade e uma tend‰ncia a formar trombos (predispondo ao tromboembolismo pulmonar e • insufici‰ncia renal aguda). Outras complica†€es que podem tamb„m estar associadas • s‚ndrome nefr…tica incluem n‚veis reduzidos de IgG (que podem predispor • infec†•o bacteriana), disfun†•o tubular proximal, defici‰ncia de oligoelementos como ferro, perdas de vitamina D (com desenvolvimento de osteomalƒcea) e hiperparatireoidismo secundƒrio.

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Arlindo Ugulino Netto – NEUROLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1


SEMIOLOGIA II SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA RESUMIDA (Professor Stênio A. Sarmento) O encontro mais importante com o paciente neurológico é o exame inicial, durante o qual o médico deve empenhar-se para ganhar a confiança por parte do doente e encorajá-lo a comunicar-se abertamente. É através da abordagem semiológica que podemos definir o que o paciente tem em verdade, principalmente no que diz respeito a síndromes topográficas. A avaliação neurológica é norteada por duas questões principais: a primeira busca saber se há sintomas e sinais de lesão neurológica; a segunda, por sua vez, refere-se à topografia da lesão. Muitas vezes, a avaliação se encerra com a resposta à primeira questão, pois não existem sinais sem comprometimento neurológico. No ambiente neurológico, não é surpresa que as técnicas de imagem como a ressonância nuclear magnética (RM) e a tomografia computadorizada (TC) tenham substituído ou suplementado uma parte significativa do julgamento clínico. Contudo, mesmo os achados de exame mais dramáticos podem se mostrar irrelevantes sem a correlação clínica adequada. Fazer com que os pacientes sejam submetidos desnecessariamente à cirurgia, devido a achados de RM que não têm nenhuma relação com as suas queixas, pode levar a resultados trágicos. A semiologia neurológica, assim como a abordagem semiológica de qualquer outro sistema orgânico, consiste em uma avaliação inicial bastante generalizada do paciente seguida de uma avaliação mais minuciosa e voltada para seus dados neurológicos. Esta avaliação deve constar de uma história neurológica (queixa atual, história do distúrbio atual, antecedentes pessoais e clínicos, antecedentes pessoais e cirúrgicos, antecedentes familiares, medicamentos, história social), de um exame físico generalizado (nível de orientação, grau de hidratação e nutrição, sinais vitais, etc.), de um exame físico neurológico (exame do estado mental, teste das funções dos nervos cranianos, exame da motricidade, exame da sensibilidade) e, sempre que necessário e/ou possível, exames diagnósticos complementares (tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, bioquímica do sangue, avaliação do líquor, etc.).

HIST•RIA NEUROL•GICA Todo e qualquer paciente, antes de ser submetido a qualquer exame, deve ser devidamente identificado. Na identificação do paciente, além do nome, devemos questionar sobre a sua idade, a raça, estado civil, naturalidade e atual residência, ocupações (atual e anteriores). Estes os são importantes para conclusões que podem ser decisivas durante o exame, além de firmar um bom vínculo médico-paciente. A história clínica, dentro da neurologia, assim como em todas as outras clínicas, se baseia na queixa principal e duração da mesma (Ex: dor de cabeça, há 2 dias). A queixa principal deve conduzir toda a história clínica. Uma história acurada requer a atenção a detalhes, a leitura da linguagem corporal do paciente e a entrevista de membros da família e, às vezes, de testemunhas das dificuldades do paciente. A coleta da história clínica é uma arte que demanda mais tempo do que um exame neurológico completo, cuidadoso. Além da queixa principal, o neurologista deve verificar a história médica anterior, a história familiar e a história social, sempre buscando parâmetros que possam estar relacionados à queixa principal. A história clínica deve constar, sempre que possível, uma avaliação objetiva dos demais sistemas orgânicos. Muitos pacientes que buscam atendimento neurológico apresentam apenas sintomas sem sinais objetivos. Assim, em casos de cefaléias, de crises convulsivas ou de tonturas, o diagnóstico pode depender exclusivamente dos dados da anamnese. Uma avaliação acurada do estado mental e da linguagem já pode ser obtida ouvindo-se o paciente e observando-se as suas respostas. Embora a história tome muito tempo, ela é o principal fator para um diagnóstico acurado. Na história clínica devem constar os seguintes parâmetros:  Início dos sintomas. Início agudo, subagudo, crônico ou insidioso. Dor de cabeça súbita e intensa, por exemplo, de intensidade que o paciente nunca experimentou antes, isto é, uma dor repentina, intensa e que não ou por um aumento gradativo, conduz à suspeita de hemorragia por aneurisma cerebral. Caso a dor de cabeça tenha uma evolução crônica, de modo que o paciente relate ter apresentado vários episódios de dor como esta, não pode indicar um aneurisma cerebral, uma vez que é bastante improvável o rompimento repetitivo de um aneurisma (duas vezes, no máximo). Então, o modo de como o sintoma teve início, isto é, se é crônico ou se é agudo, já pode diferenciar muitas doenças. Um tumor cerebral, por exemplo, não cursa com dor aguda súbita devido ao seu caráter expansivo, o que comprime as estruturas encefálicas gradativamente, na medida em que ele cresce, de modo que a dor vai aumentando durante dias, semanas e meses. Do mesmo modo, um paciente que afirma estar perdendo a força muscular do lado direito há aproximadamente 6 meses é diferente de um paciente que afirma ter perdido a força do lado direito subitamente, da noite para o dia. Neste caso, se a fraqueza ocorreu de modo súbito, é muito mais provável um caso de AVC, enquanto que, se foi progressivo, é mais provável que seja um tumor.

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Duração e o curso da doença. Se o curso da doença ocorre de modo estático, se progride ou se há remissão. Uma paciente com 40 anos, por exemplo, refere que há 1 ano, teve perda de força nos membros mas relatou melhora; porém, há 6 meses, experimentou dos mesmos sintomas novamente, melhorou e depois, de algum tempo, sofreu novamente com o mesmo quadro. Neste caso, são sintomas que se manifestam, mas com remissão. Por esta razão, não podemos desconfiar de um AVC, a não ser em casos de pacientes adultos que sofrem de isquemia transitória (isto é, um vaso sofre obstrução e, depois, o mesmo tem a integridade de sua luz restituída por si só, mas, em seguida, obstrui novamente). Normalmente, um quadro como o exemplo em questão é mais comum na esclerose múltipla (que é caracterizada por surtos e remissões). Deve-se observar sinais ou sintomas associados à queixa principal, como dor, cefaléia, náuseas, vômitos, fraqueza e convulsão. Paciente que apresenta uma cefaléia crônica com convulsão é quase certo de ele apresentar uma lesão cerebral. Paciente que apresenta uma cefaléia pulsátil, episódica, unilateral, associado a náuseas e, às vezes, vômitos é mais provável que seja enxaqueca. Dor. A dor é sempre um parâmetro importante na neurologia. Deve-se perguntar o local da dor, o caráter, a irradiação, o tipo de dor, a severidade, fatores precipitantes e fatores que aliviam. Por exemplo, uma dor em hemicrânio, de caráter pulsátil, intensa, que piora com determinados alimentos ou com exercício físico é muito sugestivo de enxaqueca. Já uma dor em toda a cabeça, em peso, intensa, contínua, que piora com esforço físico, que não alivia com medicações, nos faz pensar em algum processo expansivo intracraniano. Exames prévios. O neurologista não deve deixar de avaliar exames aos quais o paciente foi previamente submetido e somá-los aos achados estabelecidos durante a avaliação clínica. Contudo, é importante tomar nota que alguns pacientes já consultaram um neurologista e buscam uma segunda opinião. Para evitar uma avaliação tendenciosa, o neurologista deve evitar ler as observações do outro ou ver as neuroimagens anteriores antes de colher os dados da história e realizar o exame físico. Medicação atual e terapia prévia. O neurologista deve questionar sobre o uso de medicamentos pelo paciente. Alguns medicamentos podem apresentar efeitos adversos que se confundem com síndromes neurológicas. Às vezes é necessário tomar nota do uso de medicamentos para evitar uma nova prescrição.

É essencial, durante a coleta da história neurológica, fazer com que os pacientes se sintam confortáveis no consultório, particularmente estimulando uma relação interpessoal positiva. Usar o tempo para perguntar ao paciente a respeito da sua vida, educação e hábitos sociais frequentemente fornece indícios bastante úteis. Além disso, um conjunto de perguntas cuidadosas e bem embasadas que fornece uma visão geral dos sistemas pode levar a pontoschave do diagnóstico. Portanto, a relação médico-paciente deve sempre ser cuidadosamente alimentada e respeitada.

EXAME F‚SICO G ERAL (E CTOSCOPIA) A avaliação do estado geral do paciente, da hidratação, dos sinais de insuficiência de órgãos ou sistemas é fundamental para a correta interpretação dos sintomas neurológicos. Os dados obtidos ao exame físico podem ser mais importantes para o diagnóstico do que os do próprio exame neurológico. Por exemplo, quando um paciente refere episódios transitórios de déficit neurológico, a realização da semiológica cardiovascular pode ser mais relevante que qualquer outro procedimento.

EXAME NEUROL•GICO A semiotécnica para a realização do exame neurológico é aprimorada com base na experiência clínica do profissional, embasada na observação das variáveis durante o cotidiano médico. É essencial à interpretação do exame neurológico, por exemplo, compreender o que é normal em cada faixa etária, bem como aprender como produzir sinais importantes, às vezes sutis, para o diagnóstico. Um dos aspectos de maior desafio intelectual da neurologia se relaciona com as múltiplas fontes neuroanatômicas potenciais da queixa. Portanto, embora a síndrome do túnel do carpo seja a causa mais comum e dormência na mão, o médico deve certificar-se que alterações em outros locais, como no plexo braquial, na raiz nervosa cervical, na medula espinhal ou no cérebro, não estão sendo negligenciadas. De fato, o diagnóstico topográfico da alteração neurológica é essencial para uma atuação terapêutica objetiva e efetiva. Para a realização do exame neurológico completo, pelo menos três instrumentos são necessários: martelo (para a avaliação dos reflexos), diapasão e um oftalmoscópio. No pronto-socorro, entretanto, eles quase não são utilizados, uma vez que um exame rápido e objetivo deve ser realizado e complementado com exames de imagem. Em contrapartida, no ambulatório, pode-se fazer uso destes instrumentos para uma melhor avaliação da patologia de pacientes eletivos. O exame começa no momento em que o paciente caminha no corredor para entrar no consultório médico; ele continua durante a conversa necessária à coleta da história neurológica. Ao final do exame, os achados devem ser capazes de ser classificados e organizados para uma interpretação fácil e, eventualmente, para formulação diagnóstica. Concomitantemente, o neurologista deve sempre procurar sinais clínicos anormais ora mais evidentes (como tremores, inquietação, distonia, discinesia) e outros mais sutis, como o vitiligo, por exemplo, implicando um potencial para um transtorno neurológico auto-imune.

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O exame é dividido em várias seções. A fala e a linguagem devem ser avaliadas durante a coleta da história. A parte cognitiva do exame é a parte que toma mais tempo, devendo ser avaliados elementos como o afeto, concentração, orientação e memória. A marcha e o equilíbrio, os campos visuais e os pares de nervos cranianos, a coordenação, a força muscular, os reflexos de estiramento muscular (REM), a estimulação plantar e as modalidades sensitivas também devem ser examinadas de forma organizada. Em resumo, o exame neurológico consiste na avaliação minuciosa dos seguintes parâmetros:  Exame do estado mental (Status mental) ou exame neuropsicológico  Testes da função dos nervos cranianos  Exame da motricidade (avaliação da força muscular e do tônus motor)  Exame da sensibilidade  Avaliação dos reflexos: reflexos profundos e superficiais  Avaliação da funções cerebelares  Avaliação da marcha  Exame das meninges  Teste das demais funções corticais superiores  Exame das funções neurovegetativas EXAME DO ESTADO MENTAL (EXAME NEUROPSICOLÓGICO) Existem alguns testes padronizados que podem ser empregados com essa finalidade. O Miniexame do Estado Mental de Folstein e cols. (1975) é um dos mais utilizados devido à sua simplicidade de aplicação e interpretação (ver 3 OBS ). O exame completo do estado mental deve constar dos seguintes parâmetros: Aten€•o e concentra€•o (especialmente importante para avaliar encefalopatias tóxicas ou metabólicas, disfunções do lobo frontal, hipertensão intracraniana), Orienta€•o no tempo e espa€o (especialmente importante para o diagnóstico da síndrome da negligência); Mem‚ria (imediata, recente e tardia); Capacidade de calcular; Linguagem; Pensamento abstrato (integridade do lobo frontal); “Insight” e julgamento (integridade do córtex órbitofrontal). A avaliação aprofundada destes parâmetros é importante pois, para que o seu funcionamento esteja harmônico e íntegro, várias áreas do cérebro devem estar interligadas. Por esta razão, estas funções estarão alteradas em doenças degenerativas (como Alzheimer), grandes tumores cerebrais com sinais de hipertensão intracraniana, encefalopatias, etc. Portanto, avaliar o estado mental a partir de seus parâmetros é verificar o funcionamento cerebral como um todo. Atenção e concentração. Este parâmetro pode ser avaliado logo em que o paciente entra no consultório através do modo que ele se apresenta. A atenção e a concentração encontram-se alteradas, principalmente, nos seguintes casos: encefalopatias tóxico-metabólicas, que pode ocorrer devido ao acúmulo de substâncias como uréia nitrogenada ou metabólitos de drogas ilícitas; disfunção do lobo frontal caracterizada por distúrbios da personalidade, do comportamento e da atenção. O aspecto e o comportamento interpessoal também devem ser avaliados pelo neurologista, o qual deve saber diferenciar um aspecto agradável e bem-humorado de outros comportamentos como o paciente deprimido e o agressivo.

Orientação no tempo e espaço. O paciente deve ser indagado de algumas questões rápidas e de respostas óbvias, como a data, o dia da semana, etc. Algumas vezes, é necessário questionar sobre partes de seu próprio corpo. Na síndrome da negligência, por exemplo, causada por uma disfunção no lobo parietal direito, o paciente sofre de anosognosia (não reconhece o próprio déficit; por exemplo: ele está com o lado paralisado e mesmo assim tenta andar porque não reconhece que está com paralisia e acaba caindo) e a a negligenciar o lado esquerdo de seu próprio corpo e dos objetos. O paciente pode ser testado perguntando-se qual é o lado direito e o esquerdo da sala ou pegando em seu o braço esquerdo e questionando-o se o membro o pertence ou não. Outra maneira de testar a noção espacial do paciente é solicitar a ele que copie um desenho previamente feito, como uma casa ou um relógio. A apraxia construcional, isto é, dificuldade de construir esquemas gráficos pode ser percebida em pacientes com lesão nas áreas motoras secundárias (área motora suplementar e área pré-motora).

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Memória. Deve-se testar a mem€ria imediata (operacional), a recente (de curto alcance) e a tardia (de longo alcance). Para o teste da memória imediata, diz-se um n•mero ao paciente e, imediatamente depois, pergunta-se qual foi o n•mero a ele atribu‚do. Podemos ainda mostrar ao paciente uma sequƒncia de objetos conhecidos, pedir que ele memorize e, 5 minutos depois, solicitar que o paciente os liste. Esta modalidade de mem€ria „ usada constantemente por todos n€s e „ exigida, por exemplo, quando algu„m nos dita um n•mero de celular que „ memorizado por algum tempo para ser anotado, mas que, depois de alguns minutos, „ esquecido. Acredita-se que o respons…vel por esta modalidade de mem€ria seja o lobo frontal. Neste caso, o hipocampo n†o chega a ser utilizado.

A memória recente „ exigida quando estamos assistindo uma aula, por exemplo, e a aprendemos para realizar uma prova semanas depois. A memória tardia, por sua vez, „ aquela que armazena fatos da inf‡ncia ou de longas datas adas e que, muito dificilmente, ser… afetada. Isto porque a mem€ria tardia j… est… efetivada e concretizada em toda expans†o do neoc€rtex e hipocampo, enquanto a mem€ria recente „ armazenada apenas no hipocampo. O paciente portador da doenâ de Alzheimer, por exemplo, „ capaz de lembrar tudo que antigamente lhe ocorreu, mas tem enorme dificuldade de lembrar fatos recentes. Isto ocorre porque a esta doenâ „ caracterizada por uma degeneraˆ†o de neur‰nios que garantem uma via de entrada e outra de sa‚da do hipocampo, causando um isolamento desta …rea cerebral. Contudo, em um est…gio mais avanâdo da demƒncia, a mem€ria tardia tamb„m „ afetada devido Š repercuss†o no neoc€rtex pela depleˆ†o de neur‰nios dopamin„rgicos reguladores do hipocampo capazes de modular e armazenar a mem€ria tardia no neoc€rtex. Pacientes que respondem bem aos testes, mas que, mesmo assim, reclamam de um problema de mem€ria, podem estar ando por estresse, dist•rbios do sono ou ansiedade. Capacidade de calcular. Consiste em um teste simples. Solicita-se ao paciente que calcule o resultado de 100 – 7; depois 93 – 7; e assim sucessivamente. Deve-se corrigir quando ele estiver errado. A conta deve parar logo ap€s cinco resultados (93; 86; 79; 72 e 65). Discalculia „ caracter‚stica de lesŒes do lobo parietal dominante, especialmente o giro angular. Quando o paciente n†o „ capaz de realizar os c…lculos, pede-se a ele que soletre a palavra “MUNDO” de modo invertido. Ou mesmo, pode-se fazer o teste da contagem reversa, pedindo para o paciente contar de 5 at„ 1, por exemplo.

Avaliação da linguagem. A linguagem consiste no uso adequado da palavra articulada ou escrita como meio de express†o e de comunicaˆ†o entre pessoas. Portanto, a disfunˆ†o de linguagem „ manifestada pelo comprometimento da comunicaˆ†o oral ou escrita, ou ambas e, por esta raz†o, as duas funˆŒes devem ser testadas. O d„ficit varia em qualidade e severidade dependendo da extens†o do envolvimento anat‰mico dentro das …reas de linguagem.

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A linguagem pode ser testada ao se mostrar um rel€gio de pulso ao paciente perguntando-o o que ele vƒ. Podese ainda pedir ao paciente para repetir uma frase. Para testar a escrita, faz-se necess…rio um papel em branco e solicite ao paciente que escreva uma frase qualquer que contenha um sujeito, um verbo e um sentido l€gico. N†o „ necess…rio que esteja gramaticamente correta. As principais desordens na linguagem falada s†o a disfonia (mudanâ na tonalidade da voz, como na forma de uma “rouquid†o”, que pode ser por resultado da paralisia das cordas vocais ou por les†o do nervo craniano), afasia (incapacidade de construir os fonemas) e a disartria (dificuldade na articulaˆ†o das palavras). As causas mais comuns destas desordens s†o: doenâs afetando a l‚ngua, laringe e faringe, doenâs da junˆ†o neuromuscular, envolvimento de n•cleo ou do nervo perif„rico, disfunˆ†o cerebelar, disfunˆ†o dos g‡nglios da base. Outros dist•rbios comuns da linguagem s†o a alexia (dificuldade de ler, relacionada Š les†o do giro angular) e a agrafia (dificuldade de escrever, relacionada com les†o do Centro de Exner). A agrafia „ comum em quase todos os tipos de afasia, sobretudo na chamada afasia global. A alexia „ relacionada com a incapacidade de retransmitir a informaˆ†o visual captada pelas …reas visuais prim…rias e secund…rias para o giro angular.

As afasias resultam do envolvimento do hemisf„rio dominante, que „ o hemisf„rio esquerdo em todos os indiv‚duos destros e aproximadamente 50% dos indiv‚duos canhotos natos. A afasia pode n†o ser acompanhada de outros d„ficits neurol€gicos e, portanto, os portadores podem ser considerados erroneamente como confusos. De fato, em condiˆŒes cl‚nicas agudas, a classificaˆ†o da afasia „ um desafio. Os diferentes tipos de d„ficit da linguagem dependem da …rea cerebral envolvida. Os principais tipos de afasia s†o:  Afasia de Broca (de expressão): resulta da les†o na …rea de Broca (localizada na parte triangular e opercular do giro frontal inferior esquerdo; …rea 44 de Brodman) „ a respons…vel pelo aspecto motor ou de express†o da l‚ngua falada. Quando esta „ lesada, o paciente apresenta uma afasia de express†o (ou afasia de Broca). Sem d„ficits motores propriamente ditos, torna-se ele incapaz de falar, ou apresenta uma fala n†o-fluente, restrita a poucas s‚labas ou palavras curtas sem verbos. O paciente se esforâ muito para encontrar as palavras, sem sucesso. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos: “Ah... segunda-feira... ah... Papai e Paulo [o nome do paciente]... e papai... hospital. Dois... ah... E, ah... meia hora... e sim... ah... hospital. E, ah... quarta-feira... nove horas. E,ah... quinta-feira …s dez horas... m†dicos. Dois m†dicos... e ah... dentes. ‡... ‚timo.”  Afasia de Wernicke: resulta da les†o na …rea de Wernicke (corresponde Š parte mais posterior da …rea 22 de Brodmann e parte da …rea 40 de Brodmann), respons…vel, por sua vez, pela compreens†o da linguagem falada e escrita e anatomicamente se dispŒe principalmente sobre a porˆ†o posterior do giro temporal superior e do giro temporal transverso anterior. Al„m disso, recebe, via giro angular, fibras oriundas do c€rtex visual necess…rias para a compress†o da linguagem escrita ou visual. Quando a les†o atinge esta …rea, o quadro „ inteiramente diferente do pr„-citado, onde o paciente apresenta uma afasia de compreens†o. Quando um interlocutor lhe fala, o indiv‚duo n†o parece compreender bem o que lhe „ dito. N†o s€ emite respostas verbais sem sentido, como tamb„m „ falha em indicar com gestos que possa ter compreendido o que lhe foi dito. Sua fala espont‡nea „ fluente, mas usa palavras e frases desconexas porque n†o compreende o que ele pr€prio est… dizendo. • comum o uso de neologismos. Como exemplo da linguagem de um paciente acometido, temos: “Queria lhe dizer que isso aconteceu quando aconteceu quando ele alugou. Seu... seu bon† cai aqui e fica estripulo... ele alu alguma coisa. Aconteceu. Em tese os mais gelatinosos estavam ele para alu... † amigo... parece †. E acabou de acontecer, por isso n•o sei, ele n•o trouxe nada. E n•o pagou.”  Afasia de condução: al„m dessas duas …reas, h… a influƒncia an…tomo-funcional do fasc‚culo arqueado (fasc‚culo longitudinal superior). Wernicke (neurologista alem†o que primeiro descreveu a afasia de compreens†o) raciocinou que se a express†o „ funˆ†o da …rea de Broca, e se a compreens†o „ funˆ†o da …rea que levou seu nome, ent†o ambas devem estar conectadas para que os indiv‚duos possam compreender o que eles mesmos falam e respondem ao que os outros lhes falam. De fato, existem conexŒes entre essas duas …reas lingu‚sticas atrav„s desse feixe ou fasc‚culo arqueado. Wernicke previu que a les†o desse feixe deveria provocar uma afasia de conduˆ†o, na qual os pacientes seriam capazes de falar espontaneamente, embora cometessem erros de repetiˆ†o e de resposta a comandos verbais. Em di…logos entre neurologistas e pacientes acometidos deste tipo de afasia, obviamente, „ capaz de compreender o que o neurologista disse, mas como n†o foi capaz de repetir, emitiu uma frase diferente, mas de sentido equivalente: Neurologista: “Repita esta frase: O tanque de gasolina do carro vazou e sujou toda a estrada”. Paciente: “A rua ficou toda suja com o vazamento”.

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Afasia global: resulta da les†o concomitante das …reas de Broca e de Wernicke, geralmente por obstruˆ†o do tronco da art„ria cerebral m„dia. Neste caso, o paciente n†o entende a pergunta e n†o consegue verbalizar corretamente. Afasia an€mica: caracterizada por um quadro semelhante Š afasia de conduˆ†o. Neste caso, o indiv‚duo tem capacidade de falar e entende o que neurologista diz. Contudo, quando olha para o objeto, ele n†o tem a capacidade de nome…-lo (anomia dos objetos). • causada pela les†o do giro angular (…rea parietal inferior), respons…vel por interligar a …rea visual associativa e a parte anterior da …rea de Wernicke. Pode ocorrer ainda incapacidade de ler (alexia) ou de escrever (agrafia). Afasia subcortical: resulta da les†o de g‡nglios da base ou da subst‡ncia branca. Neste caso, a fluƒncia da fala e a nomeaˆ†o de objetos podem ser variavelmente afetadas. Contudo, a compreens†o e a repetiˆ†o mostram-se preservadas. Afasia transcortical: resulta de lesŒes no t…lamo. As afasias tal‡micas frequentemente s†o caracterizadas por apatia, hipofonia e ecolalia. Mais frequentemente, as lesŒes do t…lamo ‡ntero-lateral causam a afasia mais profunda, em que a fluƒncia da fala, a compreens†o e a nomeaˆ†o de objetos est†o prejudicadas. A repetiˆ†o pode mostrar-se boa.

OBS1: A afasia an‰mica deve ser diferenciada da afasia global e da afasia de Broca. Na primeira, o paciente n†o „ capaz de definir o objeto, mas pode ser capaz de escrever sentenâs, uma vez que a …rea de Broca e o centro de Exner est†o ‚ntegros. Na afasia de Broca, o paciente entende a pergunta, mas n†o consegue se expressar e, muito comumente, tem dificuldade em escrever. No caso da afasia global, o paciente nem entende o que „ questionado nem „ capaz de se expressar, seja por meio da linguagem oral ou da linguagem escrita (devido Š agrafia). Pensamento abstrato. Consiste em um teste elementar da funˆ†o do lobo frontal. Apenas uma pequena porcentagem do lobo frontal „ destinada aos comandos motores, sejam por …reas prim…rias ou por …reas secund…rias. A maior parte da massa do lobo frontal, isto „, a …rea pr„-frontal n†o-motora, est… relacionada diretamente com comportamentos: atenˆ†o, centro inibit€rio de atitudes, inteligƒncia, intelectualidade, afetividade, etc. A capacidade de pensar de maneira abstrata „ testada tipicamente fazendo-se o paciente descrever semelhanâs e diferenâs e interpretar prov„rbios e aforismos. O paciente com certos dist•rbios neurol€gicos pode ser incapaz de interpretar um prov„rbio ou interpret…-lo de maneira concreta ou literal. Ao interpretar, por exemplo, a express†o “N†o chore o leite derramado”, o paciente que pensa concretamente ir… falar de acidentes com recipiente de leite, vazamentos, limpeza e outras coisas relacionadas. O Stroop test pode ser realizado para avaliar a capacidade do indiv‚duo de inibir respostas autom…ticas. Por exemplo, pode-se escrever a palavra “VERMELHO” com uma caneta da cor azul e perguntar ao paciente que cor est… escrita. O indiv‚duo com les†o do lobo frontal responder… azul, ao inv„s de vermelho, porque ele est… vendo a cor azul. Isso ocorre porque lesŒes no lobo frontal provocam perda da capacidade de racioc‚nio r…pido. “Insight” e Julgamento (juƒzo crƒtico). Consiste no teste do c€rtex orbitofrontal. Neste caso, deve-se avaliar se o paciente tem noˆ†o do que „ correto no que diz respeito a condutas e valores da sociedade, isto „, como se portar diante de determinadas situaˆŒes. H… casos em que o indiv‚duo perde o pudor, antes n†o ficava nu na frente de ningu„m e depois ou a tirar a roupa em qualquer local ou masturbar-se em p•blico. Tais achados referem-se principalmente a lesŒes do lobo frontal, isto „, da …rea pr„-frontal (n†o-motora). Um comportamento nada econ‰mico tamb„m pode ser relatado: o paciente que gasta toda a sua economia em apenas dois dias em objetos sem utilidade. A perda da capacidade de julgamento do que „ certo e do que „ errado „ muito comum em lesŒes na regi†o do c€rtex orbitofrontal (bilateral). Pacientes sem nenhuma preocupaˆ†o em relaˆ†o a sua doenâ podem ter ju‚zo cr‚tico comprometido. Pacientes com ju‚zo cr‚tico deficiente podem comportar-se de modo impulsivo ou inadequado durante o exame. Muitas condiˆŒes neurol€gicas podem comprometer o ju‚zo cr‚tico, especialmente processos que afetam tais regiŒes orbitofrontais. Ausƒncia de percepˆ†o da doenâ, a ponte de negaˆ†o de qualquer incapacidade, pode ocorrer em lesŒes do lobo parietal n†o dominante. 2

OBS : Agnosias e apraxias.  Agnosia (a, negaˆ†o; gnosis, conhecimento) „ o termo atribu‚do ao dist•rbio de pacientes com les†o nas …reas sensitivas de associaˆ†o secund…rias, como a …rea somest„sica secund…ria (…rea 5 e parte da …rea 7 de Brodmann), a …rea visual secund…ria (correspondendo Šs …reas 18 e 19 de Brodmann no lobo occipital e, no lobo temporal, Šs …reas 20, 21 e 37) e a …rea auditiva secund…ria (situada no lobo temporal, circundando a …rea auditiva prim…ria, e correspondente Š …rea 22 de Brodmann). Estas …reas secund…rias recebem aferƒncias principalmente das …reas prim…rias correspondentes e ream as informaˆŒes recebidas Šs outras …reas do c€rtex, em especial Šs …reas supramodais. Essa identificaˆ†o se faz em duas etapas: uma de sensação (que acontece nas …reas sensitivas prim…rias) e outra de interpretação (que acontece nas …reas sensitivas secund…rias). Na etapa de sensação, toma-se consciƒncia das caracter‚sticas sensoriais do objeto, sua forma, dureza, cor, tamanho, etc. Na etapa de interpretação, ou gnosia, tais caracter‚sticas sensoriais s†o ‘comparadas’ com conceito do objeto existente na mem€ria do indiv‚duo.

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A les†o das …reas prim…rias causa deficiƒncias sensoriais, como cegueira e surdez, o que n†o ocorre em lesŒes das …reas secund…rias. Nesses casos, entretanto, ocorrem os quadros cl‚nicos denominados de agnosias, caracterizados pela perda da capacidade de reconhecer objetos, apesar de as vias sensitivas e das …reas de projeˆ†o cortical estarem perfeitamente normais. Deve-se distinguir agnosias visuais, auditivas e somestésicas, estas •ltimas geralmente t…teis. Assim, um indiv‚duo com agnosia visual ser… incapaz de reconhecer objetos pela vis†o, embora possa reconhecƒ-los por outra forma de sensibilidade, como pelo tato, olfato, etc. A prosopagnosia „ caracterizada por incapacidade de reconhecer rostos de familiares ou de conhecidos. 

Apraxia, analogamente Š agnosia, „ o termo atribu‚do ao resultado das lesŒes das …reas motoras secund…rias do lobo frontal, localizadas adjacentes Šs …reas motoras prim…rias, com as quais ela se relaciona, sendo respons…veis por enviar o planejamento motor ao cerebelo e n•cleos da base (onde o planejamento ser… processado, modulado e reenviado para a …rea motora prim…ria para que, s€ ent†o, o programa ou projeto motor seja, enfim, executado). Nas apraxias h… incapacidade de executar determinados atos volunt…rios, sem que exista qualquer d„ficit motor. Nesse caso, a les†o se localiza nas …reas corticais de associaˆ†o relacionadas com o planejamento dos atos volunt…rio e n†o na execuˆ†o desses atos. Por exemplo, um indiv‚duo apr…xico „ incapaz de executar corretamente a sequƒncia de movimentos necess…rios para acender um cigarro e coloc…-lo na boca, ou mesmo a sequƒncia pr…tica para se dar partida a um carro. LesŒes frontoparietais podem causar apraxias (incapacidade de executar determinados atos volunt…rios sem que exista um d„ficit motor pronunciado) ideomotora e ideativa. LesŒes parietais direitas causam a chamada apraxia construtiva. o Na apraxia ideomotora, o paciente „ capaz de elaborar a id„ia de um ato e de execut…-lo automaticamente, mas n†o „ capaz de realiz…-lo quando sugerido pelo neurologista. • um d„ficit motor secund…rio a uma desconex†o entre os centros da linguagem ou visuais que compreendem o comando e as …reas motoras solicitadas a execut…-lo. A les†o parece ter uma localizaˆ†o imediatamente anterior ao sulco parieto-occipital. Em outras palavras, o paciente tem dificuldades em executar um comando complexo (Ex: saudar, dar adeus com a m†o, estalar os dedos, fazer o sinal da cruz, etc.) quando solicitado. Ele „ incapaz de executar o ato mediante um comando do neurologista, mas pode conseguir imit…-lo. o O paciente com apraxia ideativa, por sua vez, n†o „ capaz de planificar e realizar um ato sobre auto-comando. Pode ocorrer em casos de lesŒes da junˆ†o temporoparietal posterior esquerda ou pr€ximo Š junˆ†o parietoccipital. O paciente consegue executar componentes individuais de um ato motor complexo, mas n†o consegue executar a sequƒncia inteira corretamente: quando solicitado a ligar um carro, o paciente pode ar as marchas antes de dar partida; quando solicitado para enviar uma carta pelo correio, fecha o envelope antes de por a carta dentro. o A apraxia construtiva „ caracterizada pela incapacidade de reproduzir, copiar ou criar esquemas gr…ficos.

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OBS : Miniexame do Estado Mental (Folstein e colaboradores, 1975). Consiste em um teste padronizado que pode ser utilizado durante a anamnese para uma avaliaˆ†o um pouco mais profunda do paciente. • um teste bastante simples, tanto na sua aplicaˆ†o quanto na sua interpretaˆ†o. Miniexame do Estado Mental (Folstein, Folstein e McHugh, 1975) Nome: Idade: Escolaridade (em anos): Data: ORIENTA’“O (10 Pontos). Pergunte pela data. Em seguida, pergunte as partes omitidas. Pergunte se o paciente sabe onde est…. 1 – Dia da semana 6 – Local onde se encontra 2 – Dia do mƒs 7 – Endereô (ou como chegou ao local do exame) 3 – Mƒs 8 – Qual andar ou setor 4 – Ano 9 – Cidade 5 – Hora aproximada 10 – Estado RETEN’“O OU REGISTRO DE DADOS (3 Pontos). Diga o nome de trƒs objetos, claramente, durante cerca de um segundo cada palavra, e peâ para ele repetir ap€s ter ouvido trƒs. A pontuaˆ†o „ dada pela primeira repetiˆ†o. - Vaso, Carro, Tijolo. ATEN’“O E C”LCULO (5 Pontos). Peâ para o paciente subtrair mentalmente 7 de 100, sucessivamente. Corrija quando estiver errado. Pare ap€s cinco resultados e atribua um ponto para cada acerto. - 100 – 7= 93 – 7= 86 – 7= 79 – 7= 72 – 7 = 65. MEM•RIA (3 Pontos) Solicite ao paciente que repita os nomes dos trƒs objetos mostrados para ele durante o teste de retenˆ†o feito a pouco. LINGUAGEM (9 Pontos) - Nomear uma caneta e um rel€gio (2 pontos) - Repetir: “Nem aqui, nem ali, nem l…” (1 ponto) - Solicite o paciente para obedecer a seguinte ordem: “Pegue o papel com a sua m†o direita, dobre ao meio e coloque no ch†o” (3 pontos). - Escreva em um pedaô de papel a seguinte frase, peâ para o paciente ler e obedecer: “Feche os olhos” (1 ponto). - Solicite que o paciente escreva uma frase (1 ponto). - Habilidade construtiva: solicite que paciente copie um desenho geom„trico (1 ponto). TOTAL:

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TESTE DOS NERVOS CRANIANOS (NC) Os 12 nervos cranianos apresentam funções neurológicas diversificadas. Os sentidos especiais são representados por todo ou por parte da função de cincos nervos cranianos: o olfatório (responsável pela olfação), o nervo óptico (responsável pela visão), o facial, o glossofaríngeo e o vago (responsáveis pelo paladar), o componente coclear do nervo vestíbulo-coclear (responsável pela audição). Outros três nervos cranianos são diretamente responsáveis pelos movimentos coordenados, sincrônicos e complexos de ambos os olhos: o oculomotor, o troclear e o abducente. O nervo primariamente responsável pela expressão facial é o nervo facial. A sensibilidade facial, por sua vez, é servida primariamente pelo nervo trigêmeo; contudo, este é um nervo misto, tendo também uma contribuição motora primária para a mastigação. A capacidade de comer e beber também depende do nervo vago, glossofaríngeo e do hipoglosso, sendo este último relacionado com a motricidade da língua. Os nervos hipoglosso e laríngeo recorrente (ramo do nervo vago) também são importantes para a função mecânica da fala. Por fim, o nervo ório, cujas raízes nervosas cranianas se unem com o nervo vago para dar origem ao nervo laríngeo recorrente e a sua raiz espinhal é 2 responsável pela inervação motora dos músculos do pescoço e do ombro. Para melhor entendimento, ver REVISÃO . 2

REVISÃO Os nervos cranianos. I. Nervo Olfatório: é um nervo totalmente sensitivo que se origina no teto da cavidade nasal e leva estímulos olfatórios para o bulbo e trato olfatório, os quais são enviados até áreas específicas do telencéfalo. II. Nervo Óptico: nervo puramente sensorial que se origina na parte posterior do globo ocular (a partir de prolongamentos de células que, indiretamente, estabelecem conexões com os cones e bastonetes) e leva impulsos luminosos relacionados com a visão até o corpo geniculado lateral e, daí, até o córtex cerebral relacionado com a visão. III. Nervo Oculomotor: nervo puramente motor que inerva a maior parte dos músculos extrínsecos do olho (Mm. oblíquo inferior, reto medial, reto superior, reto inferior e levantador da pálpebra) e intrínsecos do olho (M. ciliar e esfíncter da pupila). Indivíduos com paralisia no III par apresentam dificuldade em levantar a pálpebra (que cai sobre o olho), além de apresentar outros sintomas relacionados com a motricidade do olho, como estrabismo divergente (olho voltado lateralmente). IV. Nervo Troclear: nervo motor responsável pela inervação do músculo oblíquo superior. Suas fibras, ao se originarem no seu núcleo (localizado ao nível do colículo inferior do mesencéfalo), cruzam o plano mediano (ainda no mesencéfalo) e partem para inervar o músculo oblíquo superior do olho localizado no lado oposto com relação à sua origem. Além disso, é o único par de nervos cranianos que se origina na parte dorsal do tronco encefálico (caudalmente aos colículos inferiores). V. Nervo Trigêmeo: apresenta função sensitiva (parte oftálmica, maxilar e mandibular da face) e motora (o nervo mandibular é responsável pela motricidade dos músculos da mastigação: Mm. temporal, masseter e os pterigóideos). Além da sensibilidade somática de praticamente toda a face, o componente sensorial do trigêmeo é responsável ainda pela inervação exteroceptiva da língua (térmica e dolorosa). VI. Nervo Abducente: nervo motor responsável pela motricidade do músculo reto lateral do olho, capaz de abduzir o globo ocular (e, assim, realizar o olhar para o lado), como o próprio nome do nervo sugere. Por esta razão, lesões do nervo abducente podem gerar estrabismo convergente (olho voltado medialmente). VII. Nervo Facial: é um nervo misto e que pode ser dividido em dois componentes: N. facial propriamente dito (raiz motora) e o N. intermédio (raiz sensitiva e visceral). Praticamente toda a inervação dos músculos da mímica da face é responsabilidade

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do nervo facial; por esta raz†o, lesŒes que acometam este nervo trar†o paralisia dos m•sculos da face do mesmo lado (inclusive, incapacidade de fechar o olho). O nervo interm„dio, componente do pr€prio nervo facial, „ respons…vel, por exemplo, pela inervaˆ†o das gl‡ndulas submandibular, sublingual e lacrimal, al„m de inervar a sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da l‚ngua. VIII. Nervo Vestíbulo-coclear: „ um nervo formado por dois componentes distintos (o N. coclear e o N. vestibular); embora ambos sejam puramente sensitivos, assim como o nervo olfat€rio e o €ptico. Sua porˆ†o coclear traz impulsos gerados na c€clea (relacionados com a audiˆ†o) e sua porˆ†o vestibular traz impulsos gerados nos canais semi-circulares (relacionados com o equil‚brio). IX. Nervo Glossofaríngeo: respons…vel por inervar a gl‡ndula par€tida, al„m de fornecer sensibilidade gustativa para o 1/3 posterior da l‚ngua. • respons…vel, tamb„m, pela motricidade dos m•sculos da deglutiˆ†o. X. Nervo Vago: considerado o maior nervo craniano, ele se origina no bulbo e se estende at„ o abdome, sendo o principal representante do sistema nervoso aut‰nomo parassimp…tico. Com isso, est… relacionado com a inervaˆ†o parassimp…tica de quase todos os €rg†os tor…cicos e abdominais. Traz ainda fibras aferentes som…ticas do pavilh†o e do canal auditivo externo. XI. Nervo ório: inerva os Mm. esternocleidomast€ideo e trap„zio, sendo importante tamb„m devido as suas conexŒes com n•cleos dos nervos oculomotor e vest‚bulo-coclear, por meio do fasc‚culo longitudinal medial, o que garante um equil‚brio do movimento dos olhos com relaˆ†o Š cabeâ. Na verdade, a parte do nervo €rio que inerva esses m•sculos „ apenas o seu componente espinhal (5 primeiros segmentos medulares). O componente bulbar do €rio pega apenas uma “carona” para se unir com o vago, formando, em seguida, o nervo laríngeo recorrente. XII. Nervo Hipoglosso: inerva a musculatura da l‚ngua. Os dist•rbios dos nervos cranianos (NC) podem ser confinados a um •nico nervo como o olfat€rio (por um traumatismo craniano fechado ou meningioma), trigƒmeo (tique doloroso), facial (paralisia de Bell), vest‚bulo-coclear (compress†o por schwannoma) e hipoglosso (dissecˆ†o da car€tida). Contudo, uma les†o •nica, como ocorre no fasc‚culo longitudinal medial, visto na esclerose m•ltipla ou, menos comumente, um pequeno acidente vascular encef…lico de tronco cerebral pode levar ao envolvimento limitado aos nervos que suprem m•sculos extra-oculares. Problemas comuns que levam o paciente ao m„dico incluem a diminuiˆ†o da acuidade visual (nervo €ptico), diplopia (oculomotor, abducente), dor facial (trigƒmeo), fraqueza facial progressiva (facial), dificuldade de deglutiˆ†o (glossofar‚ngeo e vago) e fala arrastada (hipoglosso). A seguir, faremos uma revis†o das principais semiot„cnicas utilizadas nos consult€rios de neurologia para o teste de cada um dos nervos cranianos. Sempre que necess…rio, faremos uma revis†o mais profunda acerca do respectivo nervo. Nervo Olfatório (I par). O nervo olfat€rio „ representado por numerosos e pequenos feixes nervosos que, originando-se na regi†o olfat€ria de cada fossa nasal, atravessam a l‡mina crivosa do osso etm€ide e terminam no bulbo olfat€rio. • um nervo exclusivamente sensitivo, cujas fibras conduzem impulsos olfat€rios (fibras aferentes viscerais especiais). As fibras do nervo olfat€rio distribuem-se por uma …rea especial da mucosa nasal que recebe o nome de mucosa olfat€ria. O tracto olfat€rio tem duas divisŒes: uma lateral (se dirige Š regi†o mais anterior do uncus, regi†o relacionada com o sistema l‚mbico, que guarda informaˆŒes como mem€ria de algumas fragr‡ncias) e uma medial (segue para a comissura anterior). Para que o indiv‚duo seja capaz de sentir cheiro, „ necess…rio que estejam ‚ntegros o nariz, a cavidade nasal, a mucosa nasal, o nervo olfat€rio e os componentes do rinenc„falo (como o •ncus). Como por exemplo, o paciente pode queixar-se da incapacidade de sentir cheiros, mas estar acometido por uma rinite al„rgica, de modo que o neurologista n†o ter… papel fundamental no tratamento deste quadro. Ao contr…rio do que ocorre com v‚timas de acidentes de carros sem cinto de seguranâ que apresentam fratura de etm€ide, em que filetes do nervo olfat€rio foram lacerados. De fato, a funˆ†o do nervo olfat€rio pode ser comprometida ap€s trauma craniano e em indiv‚duos com v…rias causas de disfunˆ†o do lobo frontal, especialmente meningeomas do sulco olfat€rio. A avaliaˆ†o cl‚nica da funˆ†o olfativa „ direta. O m„dico faz o paciente cheirar subst‡ncias vol…teis n†o-irritantes de odor familiar (p€ de caf„, folhas de hortel†, essƒncia de lim†o, chocolate) embebidas em algod†o ou em tubos de ensaio. Idealmente, os pacientes mantƒm os olhos fechados e cada narina „ testada separadamente enquanto a outra „ oclu‚da com um dedo. ConclusŒes importantes s†o tiradas desse simples teste: a incapacidade ou capacidade reduzida de detectar odores sugere anosmia ou hiposmia, respectivamente. A incapacidade de identificar um odor corretamente implica em distorção do olfato (parosmia ou disosmia). • necess…rio relatar ainda se o dist•rbio olfativo „ bilateral ou unilateral.

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Atividade epil„ptica localizada no uncus do hipocampo (as chamadas crises uncinadas) pode acarretar uma aura na forma de uma sensaˆ†o de odor f„tido (cacosmia). Nervo óptico (II par). O nervo €ptico „ constitu‚do por um grosso feixe nervoso que se origina na retina, circulam o globo ocular e emergem pr€ximo ao p€lo posterior de cada bulbo ocular (bem na regi†o da papila €ptica), penetrando no cr‡nio pelo canal €ptico. Cada nervo €ptico une-se com o lado oposto, formando o quiasma €ptico, onde h… o cruzamento parcial (apenas as fibras da retina medial – ou nasal – que colhem est‚mulos luminosos do campo de vis†o temporal), as quais continuam no tracto €ptico at„ o corpo geniculado lateral. O nervo €ptico „ um nervo exclusivamente sensitivo (fibras aferentes som…ticas especiais). Vis†o borrada, um sintoma relativamente inespec‚fico, „ o problema mais comum resultante da disfunˆ†o do nervo €ptico. Quando se examina a funˆ†o do nervo €ptico, „ preciso olhar primeiro para anormalidades oculares concomitantes que podem afetar a vis†o, incluindo proptose, ptose, injeˆ†o escleral (congest†o), sensibilidade, sopros e alteraˆŒes pulpilares. O exame do nervo €ptico inclui a avaliaˆ†o da acuidade visual, do campo visual e do fundo do olho. A acuidade visual „ rastreada usando um gr…fico visual de Snellen padr†o, mantido a 20 p„s (cerca de 6 metros) dos olhos do paciente. O exame deve ser realizado considerando os d„ficits refrativos do paciente e usando lentes de correˆ†o ou um orif‚cio quando indicado. Cada olho „ examinado separadamente, com e sem €culos. Os resultados s†o expressos como fraˆŒes 20/40 ou 20/100, que n†o significam percentagem da vis†o normal (20/20). Vis†o 20/40 significa que o paciente consegue ver Š dist‡ncia de 20 p„s o que um indiv‚duo normal vƒ a 40 p„s. A vis†o para perto „ avaliada com cartŒes como os de Jaeger ou de Rosembaum, mantidos Š dist‡ncia de 35 cm do globo ocular. Na ausƒncia de mapas ou de cartŒes, pode-se avaliar grosseiramente a acuidade solicitando-se que o paciente leia algum texto colocado Š dist‡ncia de 35 cm. O campo visual pode ser grosseiramente avaliado pelo método de confrontação. Examinador e paciente ficam frente a frente, Š dist‡ncia de 60 cm a 1 m, com olhos opostos oclu‚dos, isto „, olho direito de um e esquerdo de outro. Cada um olha para o nariz do outro e o examinador estende o seu braô para o lado, a meia dist‡ncia entre ambos, de modo que os dedos fiquem na periferia do campo visual. Movendo o indicador (ou pedindo ao paciente que diga se um ou dois dedos s†o mostrados), a m†o „ lentamente aproximada e o paciente deve perceber o movimento simultaneamente com o examinador. Cada olho „ testado isoladamente, nos quatro quadrantes. Ap€s o teste individual, ambos os olhos s†o testados simultaneamente para negligƒncia visual, como pode ocorrer nas lesŒes hemisf„ricas direitas. A maioria das alteraˆŒes dos campos visuais tem valor localizador e devem ser relatados: localizaˆ†o espec‚fica da perda, sua forma, agudeza das bordas (isto „, com que rapidez as imagens se alteram de normal para anormal atrav„s do campo) e se a sua concord‡ncia com o campo visual do outro olho tende a implicar …reas espec‚ficas do sistema visual. A localizaˆ†o „ poss‚vel e necess…ria porque detalhas da organizaˆ†o anat‰mica em qualquer n‚vel 3 predispŒem a tipos particulares de perda (ver REVISÃO , logo abaixo). O dist•rbio b…sico do campo visual „ escotomia, que consiste em uma falha dentro do campo visual, ou seja, cegueira para uma parte deste campo. Quando a escotomia atinge metade do campo visual, a a ser denominado hemianopsia. A hemianopsia pode ser heterônima (quando s†o acometidos lados diferentes dos campos visuais, ou seja, desaparece a vis†o nos campos nasais ou nos campos temporais) ou homônima (acometimento do mesmo lado do campo visual de cada olho, ou seja, desaparece a vis†o do campo temporal de um olho e do campo nasal do olho do lado oposto). A amaurose „ o termo que se d… a perda s•bita da vis†o devido a um dist•rbio central. 3

REVISÃO  Alterações do campo visual. Ao analisar a imagem ao lado, observa-se que as lesŒes respons…veis pelas hemianopsias heter‰nimas localizam-se no quiasma €ptico, enquanto as respons…veis pelas hemianopsia hom‰nimas s†o retroquiasm…ticas, ou seja, localizam-se entre o quiasma e o c€rtex occipital. a) Lesão do nervo óptico (A): resulta em cegueira total do olho correspondente. Ocorre, por exemplo, em traumatismo ou em casos de glaucoma, quando o aumento da press†o intra-ocular comprime e lesa as fibras do nervo €ptico em n‚vel da pupila; b) Lesão da parte mediana do quiasma óptico (B): resulta em hemianopsia bitemporal, como consequƒncia da interrupˆ†o das fibras provenientes das retinas nasais, cujas fibras cruzam neste n‚vel. Este tipo de les†o ocorre tipicamente nos tumores de hip€fise; c) Lesão da parte lateral do quiasma óptico (C): resulta em hemianopsia nasal do olho correspondente, como conseq–ƒncia da interrupˆ†o das fibras provenientes da retina temporal deste olho. Este tipo de les†o „ mais freq–ente

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em casos de aneurismas da artéria carótida interna, que comprimem lateralmente o quiasma óptico. Quando a compressão se faz dos dois lados, temos uma hemianospisa binasal. d) Lesão do tracto óptico (D): resulta em hemianopsia homônima direita ou esquerda, conforme a lesão se localize, respectivamente, no tracto óptico esquerdo ou direito. Traumatismos ou tumores que possam comprimir o tracto óptico geram esse tipo de lesão. Obstrução da artéria corióidea anterior, responsável pela nutrição do tracto óptico, também pode resultar nesta hemianopsia homônima (associada à hemiparesia devido ao fato de esta mesma artéria nutrir a perna posterior da cápsula interna, por onde a o tracto córtico-espinhal). e) Lesões da radiação óptica (E): é fácil verificar, pelo trajeto das fibras na via óptica, que lesões completas da radiação óptica causam alterações de campo visual idênticas às que resultam de lesões do tracto óptico, ou seja, ocorrem hemianopsias homônimas. Pesquisando o reflexo fotomotor na metade cega da retina, verifica-se que ele está ausente no caso das lesões da radiação óptica (ou da área 17). Isto se explica pelo fato de que nas lesões do tracto óptico há interrupção das fibras retino-pré-tectais, o que não ocorre no caso das lesões situadas depois do corpo geniculado lateral. Lesões em regiões específicas da alça temporal (de Meyer) da radiação óptica (que ocorre frequentemente em cirurgias preventivas contra epilepsias, em que se retira o hipocampo, havendo, freqüentemente este tipo de lesão), pode haver perda de apenas um quadrante dos dois lados do campo visual. Este quadro é conhecido como quadrantanopsia (no caso da lesão da alça de Meyer, quadrantanopsia homônima superior do lado contralateral à lesão). f) Lesões do córtex visual (F): as lesões completas do córtex visual de um hemisfério dão alterações de campo iguais às observadas em lesões completas da radiação óptica.

Para uma avaliação completa de todo o sistema óptico, o exame das pupilas também deve ser considerado, avaliando, com isso, a integridade de sua inervação autonômica. No exame das pupilas, deve-se observar a forma e o seu diâmetro. Uma diferença de 1 mm no tamanho das pupilas é considerada uma variante normal, aceitável. As respostas pupilares são testadas com uma lanterna de luz brilhante. Normalmente, por uma resposta reflexa (ver 4 REVISÃO ), a pupila normal reage à luz com constrição. Normalmente, a pupila contralateral também se contrai. Essas respostas são chamadas de reação direta (por meio do reflexo fotomotor direto) e reação consensual (reflexo fotomotor cruzado ou consensual), respectivamente. As pupilas também se contraem quando se muda o foco de um objeto distante para um objeto próximo (reflexo da acomodação) e durante a convergência dos olhos, como quando se pede ao paciente que olhem para o seu nariz ou para um dedo aproximando do nariz.

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O reflexo cilioespinhal „ •til para avaliar pacientes comatosos. Quando o examinador belisca o pescoô, a pupila ipsilateral deve se dilatar transitoriamente. Isso fornece os meios para testar a integridade das vias para estruturas do mesenc„falo. Os nervos ciliares curtos (ramos do nervo oculomotor e respons…veis pela inervaˆ†o parassimp…tica da pupila e parte da simp…tica) e os ciliares longos (ramos do nervo nasociliar – que, por sua vez, ramo do N. oflt…lmico do trigƒmeo – respons…veis pela inervaˆ†o aferente som…tica geral da conjuntiva do olho e respons…veis ainda por levarem outro grupo de fibras simp…ticas para a pupila) podem ser danificados por v…rias formas de trauma. Les†o dos nervos ciliares curtos pode causar uma pupila dilatada unilateralmente (devido Š aˆ†o do sistema nervoso simp…tico via nervos ciliares longos) com preservaˆ†o de outras funˆŒes do nervo oculomotor. LesŒes dos nervos ciliares longos, ao contr…rio, 4 podem causar uma pupila puntiforme com aboliˆ†o do reflexo c€rneo-palpebral (ver REVISÃO ). In•meros mecanismos fisiopatol€gicos levam Š midríase (dilataˆ†o pupilar). Col‚rios atrop‚nicos (bloqueadores dos receptores muscar‚nicos), frequentemente usados por sua capacidade de produzir midr‚ase, s†o mecanismos importantes que ocasionalmente s†o negligenciados como causas potenciais de pupilas dilatadas, pouco reativas, assintom…ticas em outros aspectos. Drogas parassimpatomim„ticas, como aquelas usadas tipicamente para tratar glaucoma, causam constricˆ†o pupilar (miose) proeminente. 4

REVISÃO  Reflexos pupilares e relacionados com o olho.  Reflexo Corneano (corneopalpebral): pesquisa-se este reflexo tocando ligeiramente a c€rnea com mecha de algod†o, o que determina o fechamento dos dois olhos por contraˆ†o bilateral da parte palpebral do m•sculo orbicular do olho. O impulso aferente a pelo ramo oft…lmico do trigƒmeo, g‡nglio trigeminal e raiz sensitiva do trigƒmeo, chegando ao n•cleo sensitivo principal e n•cleo do tracto espinhal deste nervo. Fibras cruzadas e n†o cruzadas originadas nestes n•cleos conduzem impulsos aos n•cleos do facial dos dois lados, de tal modo que a resposta motora faz pelos dois nervos faciais, resultando no fechamento dos dois olhos (ocorrendo tamb„m lacrimejamento). Entende-se, assim, que a les†o de um dos nervos trigƒmeos abole a resposta reflexa dos dois lado quando se toca a c€rnea do lado da les†o, mas n†o quando se toca a c€rnea do lado normal. J… a les†o do nervo facial de um lado abole a resposta reflexa deste mesmo lado, qualquer que seja o olho tocado. O reflexo corneano „ diminu‚do ou abolido nos estados de coma ou nas anestesias profundas (servindo como teste de profundidade do anest„sico).  Reflexo lacrimal: o toque na c€rnea ou a presenâ de um corpo no olho causa um aumento da secreˆ†o lacrimal. Isso constitui, junto ao fechamento da p…lpebra, um mecanismo de defesa do olho. A via aferente do reflexo lacrimal „ idƒntica Š do reflexo corneano. Contudo, as conexŒes centrais se fazem com o n•cleo lacrimal, de onde saem fibras pr„-ganglionares pelo VII par (interm„dio), atrav„s dos quais o impulso chega ao g‡nglio pterigopalatino e da‚, Š gl‡ndula lacrimal.  Reflexo de piscar: quando um objeto „ rapidamente jogado diante do olho a p…lpebra de fecha. Isso ocorre porque fibras aferentes da retina v†o ao coliculo superior (atrav„s do nervo €ptico, tracto €ptico e braô do col‚culo superior), onde saem fibras para o n•cleo do nervo facial. Pelo nervo facial, o impulso chega ao m•sculo orbicular do olho, determinado o piscar da p…lpebra.  Reflexo fotomotor direto: quando um olho „ estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina „ conduzido pelo nervo €ptico, quiasma €ptico e tracto €ptico, chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contr…rio das fibras relacionadas com a vis†o, as fibras ligadas ao reflexo fotomotor n†o fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o braô do col‚culo superior, terminando em neur‰nios da área pré-tectal. Da‚, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neur‰nios do n•cleo de EdingerWestphal (dos dois lados). Deste n•cleo saem fibras pr„-ganglionares que pelo III par v†o ao g‡nglio ciliar, de onde saem fibras p€s-ganglionares que terminam no musculo esf‚ncter da pupila, determinando sua contraˆ†o  Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a contraˆ†o da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras €pticas no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da …rea pr„-tectal de um lado, cruzando para o n•cleo de Edinger-Westphal do lado oposto.  Reflexo de acomodação: quando os olhos s†o desviados de um objeto long‚nquo para objetos pr€ximos, a contraˆ†o dos m•sculos retos mediais provoca a convergƒncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder refrativo pela contraˆ†o dos m•sculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas Š parte central, mais espessa, do cristalino. Os impulsos aferentes deste reflexo de acomodaˆ†o do cristalino cursam pelo nervo €ptico, pelo quiasma €ptico, tracto €ptico, pelo corpo geniculado lateral e pela radiaˆ†o €ptica at„ o c€rtex visual no lobo occipital. O c€rtex visual, por sua vez, „ conectado ao campo ocular do lobo frontal (…rea 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem pela c…psula interna para os n•cleos oculomotores no mesenc„falo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras para os m•sculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos n•cleos parassimp…ticos (n•cleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pr„-ganglionares parassimp…ticas cursam, ent†o, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neur‰nio p€s-ganglionar presente no g‡nglio ciliar na €rbita. Por fim, as fibras parassimp…ticas p€s-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam at„ o m•sculo ciliar (respons…vel por acomodar o cristalino) e o m•sculo constritor da pupila da ‚ris (respons…vel por causar a miose). O exame de fundo de olho (fundoscopia €ptica) tamb„m deve fazer parte de toda avaliaˆ†o neurol€gica. Para isto, „ necess…rio o aux‚lio do oftalmosc€pio. No exame habitual, n†o h… necessidade de dilatar as pupilas. Avaliam-se as papilas €pticas (o local de convergƒncia das fibras do nervo €ptico) para a pesquisa de edema ou de atrofia, a retina para verificar a ocorrƒncia de hemorragias, exsudatos, alteraˆŒes da pigmentaˆ†o e as art„rias e veias na busca de sinais de hipertens†o e diabetes, entre outras doenâs.

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O papiledema „ caracterizado por elevaˆ†o e borramento do disco €ptico, ausƒncia de pulsaˆŒes venosas e hemorragias adjacentes ao disco. O achado de papiledemia pode ser consistente com v…rios diagn€sticos, desde aumento da press†o intracraniana (cuja tr‚ade cl‚nica consiste em papiledema, v‰mitos e cefal„ia), incluindo tumores cerebrais, hemorragia subaracn€ide e processos metab€licos, a pseudotumor cerebral. Nervos óculomotor (III par), troclear (IV par) e abducente (VI par). Os nervos troclear, abducente e oculomotor s†o nervos motores que penetram na €rbita pela fissura orbital superior, distribuindo-se aos m•sculos extr‚nsecos do bulbo ocular, que s†o os seguintes: elevador da p…lpebra superior, reto superior, reto inferior, reto medial, reto lateral, obl‚quo superior e obl‚quo inferior. Todos estes m•sculos s†o inervados pelo oculomotor, com exceˆ†o do reto lateral e do obl‚quo superior, inervados respectivamente, pelos nervos abducente e troclear. As fibras que inervam os m•sculos extr‚nsecos do olho s†o classificadas como eferentes som…ticas. O nervo oculomotor conduz ainda fibras vegetativas, que v†o Š musculatura intr‚nseca do olho, a qual exerce aˆ†o sobre a pupila e o cristalino, integrando alguns dos reflexos revisados anteriormente. O componente oft…lmico do nervo trigƒmeo traz informaˆŒes exteroceptivas da conjuntiva ocular. Os nervos motores oculares s†o examinados conjuntamente na avaliaˆ†o da motricidade ocular. As pupilas – que podem ser examinadas durante a avaliaˆ†o do nervo €ptico – devem ser observadas quanto Š forma, di‡metro, simetria e quanto Š presenâ dos reflexos fotomotor direito, consensual e o reflexo de acomodaˆ†o. No teste da funˆ†o muscular extra-ocular, o paciente „ instru‚do a seguir o dedo do examinador sem permitir a movimentaˆ†o da cabeâ. Solicitando-se que o paciente olhe para direita, para a esquerda, para cima e para baixo, observa-se se ocorre estrabismo, interroga-se sobre diplopia e pesquisam-se os movimentos volunt…rios sac…dicos. Pedindo-lhe que olhe alternadamente para os dedos indicadores do examinador colocados a cerca de 30 cm dos olhos do paciente e distanciados 30 cm entre si, examinam-se a ocorrƒncia de dismetria e de oscilaˆŒes ao final do movimento.

Deslocando o indicador Š frente dos olhos do paciente, o examinador observa os movimentos de seguimento laterais, verticais e de convergƒncia. 5

OBS : O fasc‚culo longitudinal medial „ respons…vel pelo controle da funˆ†o muscular extra-ocular porque ele fornece um meio de modificar os circuitos do olhar conjugado horizontal central. O fasc‚culo longitudinal medial conecta os n•cleos dos nervos cranianos respons…veis pela motricidade ocular, conectando, por exemplo, o n•cleo do €culo-motor de um lado ao n•cleo do abducente do outro. A compreens†o do circuito do olhar conjugado horizontal ajuda o cl‚nico a apreciar a relaˆ†o entre os campos oculares frontais e a influƒncia que eles exercem sobre o olhar conjugado horizontal, bem como a relaˆ†o reflexa entre os sistemas ocular e vestibular, tamb„m funˆ†o deste fasc‚culo. 6 OBS : A conex†o do sistema vestibular com o fasc‚culo longitudinal medial pode ser verificada pelo teste cal€rico com …gua fria ou pela manobra dos olhos de boneca, em que a cabeâ „ girada de um lado ao outro enquanto o examinador observa a ocorrƒncia de rotaˆ†o dos olhos. A rotaˆ†o da cabeâ para esquerda normalmente movimenta os olhos na

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direção oposta, com o olho esquerdo aduzindo e o olho direito abduzido. O oposto ocorre quando a cabeça é girada para a direita. O teste calórico a frio avalia a função do reflexo vestibulocular de cada lado. Este teste geralmente é usado para o exame de pacientes comatosos e irá despertar um paciente em coma não-orgânico ou dissimulado. O estudo é realizado enchendo-se uma seringa de 50 mL com água gelada. Os pacientes são colocados em uma elevação de aproximadamente 30º. As membranas timpânicas são examinadas para ver se estão intactas e depois a água gelada é infundida gradualmente em cada ouvido. Em uma resposta normal, a estimulação do ouvido esquerdo em um paciente acordado leva a um desvio lento dos olhos para esquerda seguido de um movimento rápido para a direita (como alguns neurologistas referem para uma melhor memorização, “assim como n‚s, os olhos fogem da ˆgua gelada”). Pacientes em coma, que mantêm o tronco cerebral intacto, têm um desvio ipsilateral persistente dos olhos para o lado estimulado; contudo, o movimento ocular rápido é perdido.

Nervo trigêmeo (V par). O nervo trigêmeo é um nervo misto, sendo o componente sensitivo consideravelmente maior. Possui uma raiz sensitiva e uma motora. A raiz sensitiva é formada pelos prolongamentos centrais dos neurônios sensitivos, situados no gânglio trigeminal, que se localiza sobre a porção petrosa do osso temporal. Os prolongamentos periféricos dos neurônios sensitivos do gânglio trigeminal formam, distalmente ao gânglio, os três ramos do nervo trigêmeo: nervo oftálmico (V1), nervo maxilar (V2) e nervo mandibular (V3), responsáveis pela sensibilidade somática geral de grande parte da cabeça, através de fibras que se classificam como aferentes somáticas gerais. A raiz motora do trigêmeo é constituída de fibras que acompanham o nervo mandibular, distribuindo-se aos músculos mastigatórios. O problema médico mais freqüentemente observado em relação ao trigêmeo é a nevralgia, que se manifesta por crises dolorosas muito intensas no território de um dos ramos do nervo. As três divisões primárias do nervo trigêmeo são: o nervo oftálmico, que após atravessar a dura-máter e entrar na parede lateral do seio cavernoso penetra na parte superior da face pela fissura orbital superior; o nervo maxilar, que, ao se afastar do gânglio trigeminal penetrando no seio cavernoso, sai do crânio através do forame redondo, e a seguir pelo forame infra-orbital; e o nervo mandibular sai da base craniana pelo forame oval, inervando a região facial inferior e os músculos da mastigação. O teste clínico das funções nervosas geralmente é realizado usando gentilmente um objeto agudo, um chumaço de algodão ou um tubo de ensaio com água quente e outro com água fria. É aconselhável realizar testes para cada uma das regiões de inervação dos componentes do trigêmeo, sempre comparando de forma simétrica. 4 O reflexo corneano ou corneopalpebral (ver REVIS‰O ) consiste em uma simples e ótima prova da função aferente do nervo oftálmico e eferente do nervo facial. Esse reflexo, como vimos anteriormente, é testado ao tocar a córnea do olho com um chumaço de algodão para observar o fechamento de ambas as pálpebras. Quando há lesão unilateral do trigêmeo, não há resposta ao se estimular a córnea do lado afetado, mas ao se estimular o outro globo ocular, ambas as pálpebras se ocluem. Na paralisia facial periférica unilateral, o olho do lado parético não se fecha qualquer que seja a córnea estimulada, enquanto as pálpebras do lado não paralisado ocluem-se à estimulação de ambos os lados. Para avaliar o amplo espectro da sensibilidade facial, o examinador utiliza um chumaço de algodão e a ponta de um alfinete não usado nas três principais divisões territoriais do nervo trigêmeo, testando sempre de forma simétrica. Adicionalmente, a função motora trigeminal pode ser avaliada pedindo ao paciente que morda alguma coisa e tentando abrir a boca contra resistência. A palpação dos músculos massester e temporal durante o fechamento da boca pode revelar assimetrias da massa muscular. Em lesões unilaterais, é possível observar que, quando o paciente morde

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com forâ um abaixador de l‚ngua, „ muito mais f…cil retir…-lo do lado par„tico do que do n†o afetado. Ao abrir a boca, h… desvio da mand‚bula para o lado da les†o porque, em condiˆŒes normais, os m•sculos pterig€ideos externos de cada lado deslocam a mand‚bula para frente e para o lado oposto.

Nervo facial (VII par). O nervo facial „ considerado um nervo misto, apresentando um componente motor (som…tico e visceral) e outro sensorial gustat€rio e sensitivo para parte do pavilh†o auricular. Ele emerge do sulco bulbo-pontino atrav„s de uma raiz motora, o nervo facial propriamente dito, e uma raiz sensitiva e visceral, o nervo interm„dio. Juntamente com o nervo vest‚bulo-coclear, os dois componentes do nervo facial penetram no meato ac•stico interno, no interior do qual o nervo interm„dio perde a sua individualidade, formando assim, um tronco nervoso •nico que penetra no canal facial. No interior do meato ac•stico interno, os dois nervos (facial e interm„dio) penetram num canal pr€prio escavado na parte petrosa do osso temporal, que „ o canal facial. As fibras motoras, respons…veis pela motricidade m‚mica da face, atravessam a gl‡ndula par€tida atingindo a face, onde d†o dois ramos iniciais: o tƒmporo-facial e c„rvico-facial, os quais se ramificam em leque para inervar todos os m•sculos cut‡neos da cabeâ e do pescoô. Algumas fibras motoras v†o ao m•sculo estilo-hi€ideo e ao ventre posterior do dig…strico. O nervo interm„dio „ respons…vel, principalmente, pela sensibilidade gustat€ria dos 2/3 anteriores da l‚ngua (de onde os impulsos seguem pelo nervo lingual at„ o nervo corda do t‚mpano e, deste, para o nervo facial) e pela inervaˆ†o parassimp…tica da gl‡ndula lacrimal e das gl‡ndulas sublingual e submandibular. No exame de rotina, solicitamos que o paciente realize movimentos como franzir a testa, fechar os olhos com forâ contra a resistƒncia, mostrar os dentes como num sorriso forâdo e abrir a boca para que se avalie e simetria dos sulcos nasogenianos. Assobiar e encher as bochechas de ar s†o outras t„cnicas para testar fraqueza sutil.

Nos casos de paralisia facial perif„rica, a face pode ter um aspecto “aplainado” (em rugas) e quando o paciente sorri, o m•sculo facial contralateral saud…vel puxa para cima a metade oposta da boca. Os pacientes frequentemente n†o conseguem manter …gua na boca e a saliva pode pingar constantemente do lado paralisado. Nas paralisais perif„ricas do nervo facial, os pacientes tamb„m s†o incapazes de fechar o olho ipsilateral ou de enrugar a testa no lado afetado. Contudo, embora a p…lpebra n†o possa fechar, os globos oculares viram para cima quando o indiv‚duo tenta fech…-las, removendo as pupilas de observaˆ†o. Isto „ conhecido como fenômeno de Bell. Deve-se tomar conta que a incapacidade de fechar os olhos sugere paralisia do VII par, enquanto a queda palpebral (ptose) sugere paralisia do III par (ou mesmo de fibras simp…ticas respons…veis pela inervaˆ†o da parte tarsal do levantador da p…lpebra). Quando o exame revela presenâ da paralisia facial perif„rica, isto „, que afeta toda a hemiface, h… necessidade de pesquisar a sensibilidade gustativa dos dois terôs anteriores da l‚ngua para verificar se o nervo interm„dio tamb„m foi atingido. O comprometimento associado do interm„dio „ muito sugestivo de que a les†o situe-se fora do tronco cerebral. A sensibilidade gustativa „ pesquisada empregando-se soluˆŒes de sabor doce, salgado, amargo e …cido, com o aux‚lio de um algod†o montado numa esp…tula. A l‚ngua „ exteriorizada e enxuta com gaze, e a subst‡ncia colocada em v…rios pontos. O paciente n†o deve falar para n†o difundir a soluˆ†o pela boca, e pode nomear os sabores apontando para seus nomes escritos em um papel colocado Š sua frente.

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Em adição, outro pequeno ramo motor do nervo facial inerva o músculo estapédio. Isso ajuda a modular a vibração da membrana timpânica e atenua os sons quando o indivíduo é exposto a sons de intensidade muito elevada (reflexo do estapédio). Quando esta parte do nervo facial é afetada, o paciente a a sofrer com hiperacusia, um aumento da percepção do som, quando ouve primariamente com o ouvido ipsilateral. Quando o paciente tenta falar ao telefone, por exemplo, o mantém longe de seu ouvido para diminuir a intensidade do som do fone. 7

OBS : A lesão do nervo facial em diferentes regiões ao longo de seu trajeto acontece por variados motivos e fornece um quadro semiológico também diversificado. Veja, logo abaixo, alguns locais de lesões do VII par craniano e suas respectivas manifestações. 1. Lesão intracraniana e/ou meato auditivo interno. Apresenta o mesmo quadro sintomático de 2, 3 e 4, adicionado de surdez devido ao envolvimento do VIII par craniano. 2. Lesão do gânglio geniculado. Todos os sintomas de 3 e 4, adicionado de dor referida atrás do pavilhão auditivo. Pode ocorrer ainda herpes do tímpano e do meato auditivo externo. 3. Lesão do nervo no canal facial. Todos os sintomas de 4 adicionados de perda do paladar na porção anterior da língua e diminuição da salivação devido ao evolvimento da corda do tímpano. Pode acontecer hiperacusia devido a afeito sobre o ramo nervoso para o músculo estapédio. 4. Lesão abaixo do forame estilomastóideo (por tumor de glandular parótida ou trauma, por exemplo). Ocorre paralisia facial periférica (a boca desvia para o lado oposto; no lado afetado, o paciente é incapaz de fechar o olho ou franzir a testa; o alimento se coleciona entre os dentes e a bochecha devido à paralisia do músculo bucinador). 5. A lesão central do nervo facial é caracterizada por acometimento das fibras do tracto córtico-nuclear. Neste caso, a paralisia acomete apenas o quadrante inferior da face contralateral à lesão. Nervo vestíbulo-coclear (VIII par). O VIII par é constituído por dois grupos de fibras perfeitamente individualizadas que formam, respectivamente, os nervos vestibular e coclear. É um nervo exclusivamente sensitivo, que penetra na ponte na porção lateral do sulco bulbo-pontino, entre a emergência do VII par e o flóculo do cerebelo. Ocupa, juntamente com os nervos facial e intermédio, o meato acústico interno, na porção petrosa do osso temporal. A parte vestibular é formada por fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio vestibular, que conduzem impulsos nervosos relacionados ao equilíbrio. A parte coclear é constituída de fibras que se originam dos neurônios sensitivos do gânglio espiral e que conduzem impulsos nervosos relacionados com a audição. As fibras do nervo vestíbulo-coclear classificam-se como aferentes somáticas especiais. Lesões do nervo vestíbulo-coclear causam diminuição da audição, por comprometimento da parte coclear do nervo, juntamente com vertigem (tontura), alterações de equilíbrio e enjôo, por envolvimento da parte vestibular. Ocorre também um movimento oscilatório dos olhos denominado nistagmo. A avaliação clínica da disfunção do VIII par frequentemente é um desafio. Os testes auditivos à beira do leito às vezes ajudam a demonstrar assimetrias úteis do ponto de vista diagnóstico. Com duas aplicações diferentes do diapasão padrão, é possível diferenciar entre a surdez neurológica causada por dano coclear ou nervosa e aquela causada por surdez de condução, que depende de lesões ou obstrução (cerume ou corpo estranho) da orelha externo ou médio.

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Deve-se, primeiramente, questionar sobre o déficit auditivo e qual a orelha acometida. Com o teste de Rinne, um diapasão vibrante é colocado sobre o processo mastóide do paciente. Logo que o paciente se torna incapaz de apreciar o som, o instrumento é deslocado para perto da abertura do canal auditivo externo para avaliar a condução aérea. Se o indivíduo tiver audição normal, a condução aérea é melhor do que a condução óssea. Se o paciente tiver surdez nervosa, as conduções aérea e óssea estão diminuídas, mas a condução aérea ainda é melhor do que a óssea. Em contraste, este achado está invertido em pacientes com patologia da orelha média, ou seja, surdez de condução, de modo que a condução óssea quase não se altera. Isso ocorre porque existe uma transmissão por via óssea até o nervo que, se estiver lesado (surdez nervosa), a transmissão via óssea é interrompida, e a condução aérea é melhor; mas se o problema não estiver no nervo, mas em alguma estrutura da orelha média (surdez de condução), a vibração é propagada pelo osso até o nervo, de modo que a condução óssea seja melhor que a aérea. No teste de Weber, a base do diapasão é colocada no vértice do crânio e pede-se ao paciente para dizer em qual orelha ele percebe melhor a vibração. Na surdez de condução, as vibrações são mais bem apreciadas na orelha anormal. Na surdez neurológica (ou de percepção), o som é mais bem apreciado no orelha normal.

O aparelho vestibular pode ser testado indiretamente pela avaliação do nistagmo que ocorre durante o teste de movimento ocular ou por técnicas posicionais ou teste para vertigem posicional, como a manobra de Barany, que induz nistagmo. À beira do leito, com o paciente sentado, o examinador gira a cabeça e deita o paciente para trás, com a cabeça levemente estendida para provocar o nistagmo rotatório característico, tardio, fatigante. A queixa de vertigem apenas ao modificar a posição da cabeça ou ao deitar-se em determinadas posições é muito frequente. Em tais casos, a semiologia do equilíbrio e a pesquisa do nistagmo espontâneo usualmente nada revelam e é necessário pesquisar o nistagmo de posição. O paciente senta-se na beira do leito e deita-se transversalmente ao eixo maior do leito de modo que sua cabeça, sustentada pelo examinador, fique 45º abaixo da linha horizontal. A cabeça então é girada a 45º para um dos lados, mantendo-se essa posição por um minuto, observando-se a ocorrência de nistagmo e de vertigem. Por vezes, a tontura e o nistagmo ocorrem quando o paciente se levanta. Repete-se esta manobra virando-se a cabeça para o outro lado. O movimento ocular depende de dois componentes primários, o campo frontal voluntário induzido e o movimento reflexo vestibular-ocular controlado pelas conexões estabelecidas, principalmente, pelo fascículo longitudinal medial. A capacidade de manter os movimentos oculares conjugados e uma perspectiva visual no mundo circunjacente é uma função importante do tronco cerebral. Ela requer estímulos de outros receptores em músculos, articulações e na cúpula do ouvido interno. Portanto, na disfunção vestibular-ocular ou cerebelar, a manutenção da orientação visual básica se torna um desafio maior. O nistagmo é um processo compensatório que tenta ajudar a manter a fixação visual. Tradicionalmente, quando se descreve o nistagmo, é descrita a sua fase rápida. Por exemplo, a estimulação do canal semicircular esquerdo com 50 mL de água gelada causa um nistagmo lento para a esquerda, com um componente rápido para a direita. Como resultado, o nistagmo é chamado de nistagmo pulsante à direita. A estiulação direta dos canais semicirculares ou suas conexões diretas, isto é, os núcleos vestibulares, frequentemente induzem um nistagmo torsional. Isso é descrito como no sentido horário ou anti-horário, de acordo com a fase rápida. Na maioria dos indivíduos, alguns movimentos de nistagmo horizontal ocorrendo com o olhar horizontal extremo, são normais. A causa mais comum de nistagmo horizontal bilateral ocorre secundária a níveis tóxicos de ingestão alcoólica ou de algumas medicações, ou seja, fenitoína e barbitúricos. Nervos glossofaríngeo (IX par) e vago (X par). O nervo glossofaríngeo é um nervo misto que emerge do sulco lateral posterior do bulbo, sob a forma de filamentos radiculares, que se dispõem em linha vertical. Estes filamentos reúnem-se para formar o tronco do nervo

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glossofar‚ngeo, que sai do cr‡nio pelo forame jugular. No seu trajeto, atrav„s do forame jugular, o nervo apresenta dois g‡nglios, superior e inferior, formados por neur‰nios sensitivos. Ao sair do cr‡nio, o nervo glossofar‚ngeo tem trajeto descendente, ramificando-se na raiz da l‚ngua e na faringe. Desses, o mais importante „ o representado pelas fibras aferentes viscerais gerais, respons…veis pela sensibilidade geral do terô posterior da l‚ngua, faringe, •vula, tonsila, tuba auditiva, al„m do seio e corpo carot‚deos. Merecem destaque tamb„m as fibras eferentes viscerais gerais pertencentes Š divis†o parassimp…tica do sistema nervoso aut‰nomo e que terminam no g‡nglio €tico. Desse g‡nglio, saem fibras nervosas do nervo aur‚culo-temporal que v†o inervar a gl‡ndula par€tida. O nervo vago „ misto e essencialmente visceral. Emerge do sulco lateral posterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se re•nem para formar o nervo vago. Este emerge do cr‡nio pelo forame jugular, percorre o pescoô e o t€rax, terminando no abdome. Neste trajeto o nervo vago d… origem a v…rios ramos que inervam a faringe e a laringe, entrando na formaˆ†o dos plexos viscerais que promovem a inervaˆ†o aut‰noma das v‚sceras tor…cicas e abdominais. O vago possui dois g‡nglios sensitivos: o g‡nglio superior, situado ao n‚vel do forame jugular; e o g‡nglio inferior, situado logo abaixo desse forame. Entre os dois g‡nglios re•ne-se ao vago o ramo interno do nervo €rio. As fibras eferentes do vago se originam em n•cleos situados no bulbo, e as fibras sensitivas nos g‡nglios superior e inferior. O nervo vago apresenta trƒs grupos de fibras: (1) fibras aferentes viscerais gerais: conduzem impulsos aferentes originados na faringe, laringe, traqu„ia, es‰fago, v‚sceras do t€rax e abdome; (2) fibras aferentes viscerais especiais (paladar); (3) fibras eferentes viscerais gerais: s†o respons…veis pela inervaˆ†o parassimp…tica das v‚sceras tor…cicas e abdominais; (4) fibras eferentes viscerais especiais: inervam os m•sculos da faringe e da laringe. Os nervos glossofar‚ngeo e vago situam-se muito pr€ximos no interior do cr‡nio e participam da inervaˆ†o motora e sensitiva da faringe. Por estas razŒes, s†o examinados simultaneamente. As dificuldades de deglutiˆ†o (disfagia) e alteraˆŒes na fala (disfonia) s†o as queixas mais comuns relacionadas com a disfunˆ†o do sistema vagal. De fato, lesŒes destes nervos, principalmente o vago, causam disfagia alta em que „ comum o reflexo nasal de alimentos. Les†o do vago acompanha-se, ainda, de disfonia por paralisia de corda vocal e les†o do glossofar‚ngeo causa comprometimento da gustaˆ†o no terô posterior da l‚ngua. Na paralisia do nervo vago, pode-se observar ainda com ume espelho odontol€gico o ac•mulo de saliva na val„cula do lado afetado devido Š paralisia do m•sculo cricofaringiano. Um paciente com paresia do nervo glossofar‚ngeo apresenta uma queda do palato do lado afetado e, quando se pede ao paciente que produza um som, a •vula „ desviada para o lado n†o-afetado. O exame „ realizado solicitando-se ao paciente que abra a boca e diga “ah”. Observase que h… simetria na elevaˆ†o do palato, se a •vula continua na linha mediana e se a rafe mediana da faringe se eleva. Em lesŒes unilaterais, o palato do lado afetado n†o sobe e a •vula desvia-se para o lado oposto ao da les†o devido Š contraˆ†o normal do palato. A rafe da faringe „ desviada para o lado s†o, lembrando o movimento de uma cortina puxada para um lado (sinal da cortina). Os sinais semiol€gicos de paresia do nervo vago e glossofar‚ngeo podem ser pesquisados atrav„s dos reflexos palatino e da ‡nsia (reflexo far‚ngeo ou nauseoso). Ambos os reflexos se mostraram alterados nas lesŒes destes nervos.  O reflexo palatino consiste na elevaˆ†o do palato mole e retraˆ†o simult‡nea da •vula quando se toca a •vula ou o palato com uma esp…tula.  O reflexo da ânsia „ pesquisado ao se tocar a regi†o a base da l‚ngua ou a regi†o do pilar faucial anterior com um objeto. A resposta consiste em uma constriˆ†o e elevaˆ†o do palato mole e fechamento da glote. O componente aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofar‚ngeo, levando impulsos at„ o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofar‚ngeo e N. vago, estabelecendo trƒs respostas motoras: elevaˆ†o do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote para proteger a via a„rea e constriˆ†o da faringe para impedir a entrada da subst‡ncia. O reflexo da ‡nsia „ protetor: ele visa a impedir que subst‡ncias nocivas ou objetos estranhos avancem al„m da cavidade oral. Nervo ório (XI par). O nervo €rio „ formado por uma raiz craniana e uma espinhal, sendo um nervo essencialmente motor. A raiz espinhal „ formada por filamentos que emergem da face lateral dos cinco ou seis primeiros segmentos cervicais da medula, constituindo um tronco que penetra no cr‡nio pelo forame magno. A este tronco unem-se filamentos da raiz craniana que emergem do sulco lateral posterior do bulbo. O tronco divide-se em um ramo interno e um externo. O interno une-se ao vago e distribui-se com ele (forma o nervo lar‚ngeo recorrente), e o externo inerva o m•sculo esternocleidomast€ideo e a porˆ†o superior do m•sculo trap„zio. Pesquisa-se o esternocleidomast€ideo solicitando-se ao paciente que vire a cabeâ livremente e contra resistƒncia. Compara-se a forâ e a massa muscular de ambos os lados. O trap„zio „ examinado quando o paciente eleva os ombros livremente e contra a resistƒncia. Na les†o do nervo €rio, o ombro do lado afetado fica ca‚do e nota-se atrofia dos m•sculos envolvidos.

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Nervo hipoglosso (XII par). O nervo hipoglosso é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos da língua. Ele emerge do sulco lateral anterior do bulbo sob a forma de filamentos radiculares que se unem para formar o tronco do nervo. Suas fibras são consideradas eferentes somáticas. O exame consiste na observação da língua dentro da boca, verificando-se se há assimetrias, atrofia ou fasciculações. Em seguida, solicita-se ao paciente que exteriorize a língua. A exteriorização da língua depende dos músculos genioglossos. Cada genioglosso puxa a língua para frente e a desvia para o lado oposto. Em condições normais, a contração simultânea de ambos os genioglossos exterioriza a língua na linha média.

Em lesões unilaterais, há atrofia e fasciculações da hemilíngua. Dentro da boca, a língua desvia-se para o lado são, mas ao ser exteriorizada, há desvio da ponta da língua para o lado afetado. Na síndrome piramidal, além da paralisia da porção inferior da face pode haver desvio da ponta da língua para o lado paralisado, ao ser exteriorizada. Este fenômeno se deve à inervação do músculo genioglosso. Assim, por exemplo, em casos de hemiparesia esquerda em que os membros esquerdos e a hemiface esquerda são afetados, ou hemiparesia completa, a língua pode desviar-se para a esquerda devido ao predomínio do genioglosso direito. Lesões da base do bulbo geralmente acometem a pirâmide e o nervo hipoglosso. A lesão da pirâmide compromete, principalmente, o tracto córtico-espinhal e, como este se cruza abaixo do nível da lesão, ocorre paresia do lado oposto ao lesado. Quando a lesão se estende mais dorsalmente, atingindo os demais tractos descendentes que transitam nas pirâmides, temos um quadro de hemiplegia. A lesão do hipoglosso causa paralisia dos músculos da metade da língua situada do lado lesado, que no caso se manifesta por hipotrofia destes músculos. Como a musculatura de uma das metades da língua está paralisada, quando o paciente faz a protrusão da língua, a musculatura normal desvia a língua para o lado lesado. Quando a lesão não envolve o nervo ou seu núcleo, mas sim, o tracto córtico-nuclear, a língua desvia para o lado oposto ao da lesão. Isso ocorre porque a parte do núcleo que inerva o músculo genioglosso só recebe fibras córtico-nucleares do hemisfério cerebral oposto.

AVALIAÇÃO DO SISTEMA MOTOR A avaliação da motricidade pode ser dividida em: exames da força muscular, do tônus, da coordenação, dos movimentos involuntários anormais (fasciculações, tics, mioclonias, distonia, atetose, coréia, hemibalismo) e do trofismo muscular (atrofia, hipertrofia, fraqueza). Embora a pesquisa dos reflexos seja inclusa por muitos autores durante a avaliação do sistema motor, estudaremos este tópico a parte, mais adiante neste capítulo. Exame da força muscular. A fraqueza é uma das queixas mais comuns em pacientes que buscam cuidados neurológicos. As vias motoras englobam muitas áreas anatômicas dentro do SNC, inclusive o córtex cerebral e as principais estruturas subcorticais, como os gânglios da base, o tronco cerebral, o cerebelo e a medula espinhal. Embora a fraqueza generalizada, a fadiga ou ambas frequentemente não sejam causadas por um distúrbio do SNC deve sempre ser considerada, incluindo a esclerose múltipla em indivíduos jovens e a doença de Parkinson em pacientes mais velhos. Lesões da unidade motora periférica devem ser consideradas na avaliação do paciente com fraqueza generalizada. Estas podem incluir processos que afetam as células do corno anterior (isto é, esclerose lateral amiotrófica e a poliomielite), nervo periférico (isto é, síndrome de Guillain-Barré), junção neuromuscular (incluindo síndrome miastênica de Lambert-Eaton) ou células musculares (várias miopatias). A fraqueza parcial do membro é chamada de monoparesia. A paralisia total do membro é chamada de monoplegia. A fraqueza unilateral dos membros é chamada de hemiparesia ou hemiplegia. A paraplegia é utilizada quando membros simétricos são afetados, podendo ser braquial ou crural (muito embora o termo paraplegia já consagrado no meio médico como plegia dos membros inferiores). Deste modo, a tetraplegia é utilizada quando os quatro membros estão paralisados e diplegia quando os dois hemicorpos estão acometidos.

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Para se avaliar a forâ muscular, solicita-se ao paciente que mostre a dificuldade que apresenta tentando realizar movimentos com os segmentos afetados. Em seguida, os movimentos devem ser realizados contra a resistƒncia oposta do examinador. O neurologista deve sempre repetir o exame com o membro oposto, testando a simetria. O m„dico deve considerar ainda a presenâ ou ausƒncia de queixas ou dificuldade neurol€gicas associadas, como alteraˆŒes da linguagem, da fala e da vis†o; disfunˆ†o da marcha; dificuldade em levantar-se da cadeira e movimentos 8 associados; alteraˆŒes da sensibilidade. Tais achados podem ajudar no diagn€stico topogr…fico (ver OBS ). 8

OBS : Locais prim…rios de dist•rbios motores. 1. Lesão do córtex motor. Pode ser causada por acidentes vasculares encef…licos, por tumores ou trauma. Os achados neurol€gicos depender†o da regi†o afetada, isto „, no giro pr„central, predominar… uma paresia braquiofacial; les†o no lobo paracentral, paraparesia. Em casos de lesŒes na c…psula interna, haver… paresia completa (tanto braquiofacial quanto do membro inferior). Les†o na base do ped•nculo cerebral, al„m da paresia braquiofacial e crural do lado contra-lateral, observaremos, tamb„m, estrabismo convergente (ipsilateral) por les†o do N. oculomotor (S‚ndrome de Weber). Os reflexos de estiramento muscular estar†o r…pidos e sinal de Babinski presente. 2. Lesão dos gânglios da base. Pode ser consequƒncia da doenâ de Parkinson, produzindo os achados caracter‚sticos do parkinsonismo: tremores no repouso, rigidez, movimentos em “roda dentada”, os curtos, espasmo facial, postura em flex†o, etc. Deve-se somar a hist€ria cl‚nica do paciente. 3. Lesão dos nervos cranianos motores. Consequƒncia de neuropatias cranianas m•ltiplas. Dependendo do nervo afetado, podemos ter um quadro semiol€gico diversificado (paralisia facial, desvio da l‚ngua para o lado lesado, disfagia, disfonia, etc). 4. Lesões cerebelares. Tumores cerebelares (como os meduloblastomas) causam ataxia cerebelar da marcha ou das extremidades, dismetria, disdiadococinesia, tremores de intenˆ†o (ou de movimento), rechaô. Para identificar a les†o, faz-se exames por imagem. 5. Lesão da medula espinhal. Causada por traumas (acidentes automobil‚sticos), esclerose m•ltipla, abscessos, tumores, etc. A depender do segmento afetado e das estruturas lesadas, podemos encontrar perdas sensitivas, aumento dos reflexos tendinosos profundos e sinal de Babinski. Em outras palavras, os sinais neurol€gicos podem caracterizar a síndrome do neurônio motor superior: paralisia severa, espasticidade ou hipertonia muscular, reflexos musculares profundos exagerados, reaˆ†o do canivete (quando „ tentada a movimentaˆ†o iva de uma articulaˆ†o, nota-se resistƒncia devida Š espasticidade). 6. Lesão do corno anterior da medula. Consequƒncia da doenâ do motoneur‰nio (como na poliomielite). Os sinais neurol€gicos s†o: aumento dos reflexos de estiramento muscular, sem perda sensitiva, fasciculaˆŒes vari…veis do corpo e da l‚ngua, paralisia fl…cida e ausƒncia do sinal de Babinski. Em outras palavras, os sinais neurol€gicos podem caracterizar a síndrome do neurônio motor inferior: paralisia fl…cida, atrofia, fasciculaˆ†o muscular, contratura muscular (encurtamento dos m•sculos paralisados) e reaˆ†o de degeneraˆ†o (falta de resposta Š estimulaˆ†o por aplicaˆ†o de corrente el„trica far…dica (interrompida). 7. Lesão dos nervos espinhais. A causa pode ser les†o nervosa por trauma ou por neuropatias diversas. Encontraremos diminuiˆ†o dos reflexos de estiramento, diminuiˆ†o da velocidade de conduˆ†o nervosa na eletroneuromiografia. 8. Lesão da placa motora terminal. Comumente afetada na miastenia gravis e no botulismo. Al„m da fraqueza muscular generalizada (com in‚cio ocorrendo principalmente na musculatura extr‚nseca dos olhos e da face), encontraremos anormalidades pupilares e teste do cloreto de edrof‰nio positivo. 9. Lesão muscular. As miopatias (como a rabdomiol‚se) podem causar reflexos de estiramentos muscular diminu‚dos ou normais. Contudo, testes bioqu‚micos apontar†o aumento de enzimas musculares e um poss‚vel escurecimento de urina, caso haja destruiˆ†o de fibras musculares e dep€sito sangu‚neo de mioglobinas. 10. Problemas do tecido conjuntivo e articulações. Consequƒncias da hipotonia congƒnita, da s‚ndrome de Marfan e da s‚ndrome de Ehlers-Danlos, por exemplo. O principal achado neurol€gico „ a presenâ de reflexos de estiramento muscular normais ou levemente diminu‚dos. Para examinar a forâ muscular nos membros inferiores, o paciente, em dec•bito dorsal, deve executar movimentos de flex†o e extens†o dos p„s e coxas. Em seguida, o examinador opŒe resistƒncia aos movimentos e compara a forâ entre segmentos sim„tricos do paciente. Caso haja d„ficit de forâ ou d•vidas quanto Š sua existƒncia, utilizam-se manobras deficit…rias. Destas, a mais •til „ a manobra de Mingazzini, em que o indiv‚duo, em dec•bito dorsal, mant„m as coxas semifletidas (formando um ‡ngulo de 90— com o tronco), as pernas na direˆ†o horizontal e os

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p„s na vertical. Normalmente, esta posiˆ†o pode ser mantida por dois minutos ou mais. Em condiˆŒes patol€gicas, observam-se oscilaˆŒes ou quedas progressivas do p„, da perna ou da coxa, combinadas ou isoladas, caracterizando d„ficits distais, proximais ou globais. Esta manobra permite comparar ambos os membros inferiores e „ muito •til para o estudo da evoluˆ†o em exames sucessivos. Para o exame dos membros superiores, podemos optar por movimentos de oponƒncia entre o polegar e cada um dos dedos, de abrir e fechar as m†os, de flex†o e extens†o dos punhos e dos antebraôs, abduˆ†o e de aduˆ†o dos braôs e elevaˆ†o dos ombros. Estes movimentos devem ser repetidos com a resistƒncia do examinador. Para detectar d„ficits pouco intensos, s†o mais •teis os testes de avaliaˆ†o da forâ nos segmentos distais. Por exemplo, o paciente deve manter os dedos bem afastados entre si enquanto o examinador tenta aproxim…-los, comparando a resistƒncia de cada uma das m†os.

Para avaliaˆ†o de paresias no tronco e pescoô, devemos solicitar ao paciente que realize movimentos de flex†o, extens†o, lateralidade e rotaˆ†o. O sistema tradicional e mais utilizado para quantificar graus variados de fraqueza se baseia em um escore que varia de 0 – 5, sendo 5 um valor considerado normal.  0 – Paralisia.  1 – Contraˆ†o muscular minima.  2 – M•sculo se contrai, mas o paciente n†o consegue elevar a extremidade ou mantƒ-lo contra a gravidade.  3 – Paciente capaz de manter a extremidade contra a gravidade.  4 – Paciente capaz de manter-se contra resistƒncia, mas o examinador pode superar sua forâ.  5 – Normal. Exame do tônus muscular. O tono muscular pode ser examinado pela inspeˆ†o e movimentaˆ†o iva. A palpaˆ†o dos m•sculos n†o „ um processo muito eficiente devido Šs variaˆŒes individuais. A inspeˆ†o pode revelar, por exemplo, que os membros superiores dos parkinsonianos mantƒm-se semifletidos durante a marcha, enquanto em lesŒes do plexo braquial o membro superior hipot‰nico tende a pender frouxamente ao longo do corpo. O exame da movimentaˆ†o iva fornece dados mais fidedignos. O examinador realiza movimentos ivos no n‚vel das articulaˆŒes, avaliando a resistƒncia oferecida. A amplitude do balanô ivo dos p„s e das m†os quando as pernas ou os braôs s†o movimentados „ outro dado •til. Os sinais da roda denteada e do canivete devem ser observados durante a movimentaˆ†o iva. Qualquer que seja a t„cnica empregada no exame do t‰nus muscular, a comparaˆ†o entre os hemicorpos „ fundamental. As principais alteraˆŒes do t‰nus muscular s†o:  Hipotonia: existe esta condiˆ†o quando o t‰nus muscular est… diminu‚do. Ocorre quando qualquer parte do arco reflexo monossin…ptico de estiramento „ interrompida. Tamb„m ocorre na doenâ cerebelar como resultado de influƒncia diminu‚da do cerebelo sobre os neur‰nios gama.  Hipertonia (espasticidade, rigidez): existe esta condiˆ†o quando o t‰nus muscular est… aumentado. Ocorre quando as lesŒes existentes atingem os centros supra-espinhais ou seus tratos descendentes. Pode ocorrer tamb„m no n‚vel segmentar medular local, sendo produzida pela excitaˆ†o local do reflexo de estiramento, por irritaˆ†o sensorial (por exemplo, espasmo dos m•sculos das costas secund…rio ao prolapso de disco intervertebral, espasmo dos m•sculos abdominais secund…rio Š peritonite). Exame dos reflexos. A avaliaˆ†o dos reflexos musculares, assim como de outros sinais neurol€gicos, ser… estudada em um t€pico a parte mais adiante neste cap‚tulo. Exame da coordenação dos movimentos. A coordenaˆ†o entre o tronco e membros „ testada durante o exame do equil‚brio, solicitando-se ao paciente que incline o corpo para frente, para os lados e para tr…s e verificando-se se ocorrem as correˆŒes apropriadas. A capacidade de levantar-se da cama para sentar-se sem aux‚lio das m†os „ outra manobra •til.

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A coordenação apendicular é testada através das provas índex-nariz, índex-índex e calcanhar-joelho, realizadas com olhos abertos e fechados. A capacidade de realizar movimentos alternados e sucessivos, denominada diadococinesia, é avaliada através de movimentos alternados de pronação e de supinação das mãos ou de flexão e extensão dos pés. Exame dos movimentos involuntários. Movimentos involuntários e posturas viciosas podem ser percebidos ao longo da anamnese ou do exame e podem apresentar valores semiológicos importantes. Pacientes com microcontrações da musculatura, chamadas de miofasciculações ou fasciculações podem apresentar sinais quase patognomômicas da esclerose lateral amiotrófica. Contudo, não devemos confundir estes pacientes com pessoas que estão sob estresse e apresentam essas fasciculações, principalmente na pálpebra e na face. Nestes casos, são fasciculações episódicas e em locais isolados. Já pacientes com fraqueza muscular associada a fasciculações é quase certo de ter esclerose lateral amiotrófica. Movimentos coréicos e distônicos geralmente tornam-se mais evidentes durante o exame do equilíbrio e da marcha. Alguns tremores acentuam-se durante as provas índex-nariz e índex-índex e, por esta razão, estas manobras podem ser utilizadas para evidenciar alguns movimentos sutis. Em resumo, os principais movimentos involuntários e suas características são:  Tremores. Os tremores são movimentos involuntários rítmicos resultantes da contração de grupos musculares oponentes. Podem ser lentos, como no parkinsonismo, ou rápidos, como nos tremores tóxicos da tirotoxicose. Podem ocorrer no repouso, como no parkinsonismo, ou com a ação, o chamado tremor de intenção, visto na doença cerebelar.  Espasmos. Os espasmos são contrações involuntárias súbitas de grandes grupos musculares. Exemplos de espasmos são vistos na paraplegia, sendo devidos a lesões que atingem os tratos descendentes.  Atetose. Atetose significa movimentos involuntários contínuos e lentos, disrítmicos, que são sempre os mesmos, no mesmo paciente, e desaparecem durante o sono. Eles impedem os movimentos voluntários. Manifesta-se por movimentos involuntários lentos e sinuosos, especialmente dos antebraços e mãos, lembrandos os movimentos de um verme. A atetose ocorre por lesão do corpo estriado.  Coréia. Trata-se de um termo de origem grega que significa dança, uma vez que seus sintomas são caracterizados por movimentos involuntários rápidos e de grande amplitude. Alguns dados indicam que a coréia é causada por lesões nas fibras gabaérgicas que ligam o putâmen à parte lateral do globo pálido. A coréia consiste em uma série de movimentos involuntários contínuos e rápidos, irregulares e grosseiros, sem objetivo, que podem ocorrer durante o sono.  Distonia. A distonia consiste em contrações, frequentes e mantidas, de músculos hipertônicos, produzindo posturas bizarras. Ocorre por lesão do núcleo lentiforme.  Mioclonia. A mioclonia é uma contração abrupta de um músculo isolado ou de parte de um músculo. Ocorre de modo irregular, atingindo comumente um músculo de um dos membros. Pode estar presente em doenças que atinjam a formação reticular e o cerebelo. Os abalos mioclônicos normais (mioclonias) ocorrem, por vezes, em pessoas que estão adormecendo, acreditando-se que sejam devidos à reativação, abrupta e temporária, da formação reticular.  Miofasciculações. São pequenas contrações musculares isoladas que caracterizam, quase sempre, a esclerose lateral amiotrófica, principalmente quando associadas à fraqueza muscular. Contudo, podem ser causadas por estresse na forma de pequenas contrações palpebrais.  Hemibalismos. O hemibalismo é uma forma rara de movimento involuntário, a um dos lados do corpo. Usualmente, atinge a musculatura proximal do membro, e faz-se com que esse membro se agite em todas as direções. Nos casos mais graves, não desaparecem nem como o sono, podendo levar o doente à exaustão. Resulta quase sempre de uma lesão vascular do núcleo subtalâmico contralateral, o que interrompe a atividade moduladora desse núcleo sobre o globo pálido. 9

OBS : É fácil perceber na descrição dos quadros clínicos feita agora que esses sintomas são de dois tipos: hipercinéticos e hipocinéticos, em que ocorrem, respectivamente, aumento e diminuição da atividade motora mediada pelo córtex. Sabe-se que nos primeiros há um aumento exagerado e, nos segundos, uma diminuição da atividade excitadora que o circuito básico do corpo estriado exerce sobre a área motora do córtex cerebral e que a atinge pela parte final desse circuito, ou seja, as fibras tálamo-corticais. Mudanças operacionais no circuito básico estriado-tálamocortical levariam a uma excessiva inibição ou, no outro extremo, a uma desinibição do tálamo, resultando respectivamente nos quadros hipo e hipercinéticos.

AVALIAÇÃO DA MARCHA Ao encontrar o paciente, o neurologista sempre observa a marcha quando o paciente entra no consultório. Uma marcha suave requer múltiplas informações a partir do cerebelo e sistemas sensitivo e motor primário. Em resumo, os principais tipos de marcha patológica são:  Marcha hemiplégica ou hemiparética: o indivíduo caminha mancando, arrastando o membro inferior parético e, muitas vezes, com o membro superior normal recolhido ao corpo. Encontrada nas hemiplegias espásticas. É

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comum encontrar, com mais detalhes, os seguintes sinais: o membro inferior encontra-se estirado sobre o solo, o pé em ligeiro eqüino e, às vezes, os dedos flexionados. O membro inferior se torna rígido e aparentemente maior que o oposto. Quando quer andar, o paciente leva o membro estirado inicialmente para fora, por ser demasiadamente longo, depois, para frente, descrevendo um movimento de circundução ao redor da coxa, como se ceifasse a terra. O membro superior apresenta-se em flexão. O braço posiciona-se em rotação interna, adução, unido ao tronco, e o antebraço, ligeiramente flexionado em pronação, dedos fletidos Marcha diparética: o paciente apresenta uma diminuição de força em ambos os membros inferiores e, com isso, é obrigado a andar com apoio nos braços para levantar as pernas. Marcha em Tesoura: encontrada na paralisia cerebral ou enfermidade de Little, pois além da hipertonia extensora dos membros pélvicos, há acentuado hipertonia dos músculos adutores, fazendo com que as coxas se unam e os membros inferiores se cruzem para o lado oposto, conferindo à deambulação alternância cruzada em cada o Marcha miopática (anserina): há oscilações do quadril, as pernas se mostram afastadas, há hiperlordose lombar, como se o paciente quisesse manter o corpo em equilíbrio, em posição ereta, apesar do déficit muscular. A inclinação do tronco para um lado e para o outro confere à marcha a semelhança da marcha de um ganso, daí o nome de marcha anserina. Este tipo de marcha pode ser encontrada em qualquer processo que cause fraqueza dos músculos pélvicos, como nas polineuropatias pseudomiopáticas, miosites e polimiosites Criança, do sexo masculino, com panturrilha de diâmetro aumentado e apresentando este tipo de marcha nos sugere o diagnóstico de distrofia muscular de Duchene. Este diagnóstico pode ser confirmado através da manobra de Gowers, que consiste no levantar bizarro do paciente que é solicitado para levantar-se usando apenas a força dos membros inferiores. Marcha neuropática: decorrente de lesão do nervo fibular (marcha escarvante), o paciente a a andar com um pé caído, de modo que este arrasta do chão a cada o. A lesão bilateral do fibular deixa a marcha ainda mais evidente. Marcha com Apoio da Mão no Joelho. Quando há lesão do nervo femoral, a força do quadríceps encontra-se comprometida. O paciente só consegue andar se apoiar a mão no joelho, e há grande dificuldade em subir escadas. Marcha parkisoniana: além dos tremores mais evidentes em membros superiores, o paciente apresenta uma marcha lenta e hesitante, pendendo, geralmente, para lado que não apresenta tremores. Em fases mais avançadas da doença, o paciente anda com os extremamente curtos. A marcha se faz em bloco, pois o paciente encontra-se rígido. A rigidez muscular generalizada torna difícil o início da marcha, dando a impressão de que o enfermo se acha preso ao solo. Às vezes, só após algumas tentativas consegue iniciar a marcha, que se realiza em os curtos, com a cabeça e o tórax inclinados para frente. Os antebraços e os joelhos rígidos em discreta flexão. Não há o balanço dos braços como na marcha normal Marcha Coréica: Marcha com os irregulares e inseguros, com movimentos involuntários arrítmicos e aperiódicos, com predomínio nas extremidades distais dos membros, mais nos superiores, e que se acentua quando o doente faz meia-volta. O tipo mais frequente de coréia é a Coréia de Sydenham, cuja causa mais comum é a febre reumática. Marcha atáxica vestibular. Como nas lesões cerebelares, a marcha é em zigue-zágue ou titubeante, com alargamento da base de sustentação, desvios e tendência a quedas. Os desvios se processam na direção do lado afetado e podem ser vistos pela chamada "marcha em estrela" de Babinski e Weill. Manda-se o paciente andar em ambiente amplo e em linha reta, dando cerca de oito a 10 os para frente e, em seguida, para trás, repetindo o processo cinco ou seis vezes. Como há desvio sempre para o lado acometido, o traçado desta marcha configura-se à forma dos raios de uma estrela. Marcha Ebriosa ou Atáxica Cerebelar. Quando há lesão cerebelar, o paciente aumenta a base de sustentação para poder ficar de pé, já que muitas vezes é até impossível esta posição. Pode haver oscilações para os lados e tendência a quedas. É difícil a marcha em linha reta, pois há desvio de marcha para o lado do hemisfério lesionado, e o enfermo, tentando compensar este erro, desvia para o lado oposto, voltando logo para o lado do seu defeito e da compensação. É uma marcha em zigue-zágue, e a impressão é de que o paciente se encontra embriagado.

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EXAME DA SENSIBILIDADE Deve-se questionar especificamente sobre a presenâ de parestesias, dores espont‡neas ou perversŒes da sensibilidade. O exame compreende a avaliaˆ†o das sensibilidades superficial e profunda e a pesquisa dos sinais de irritaˆ†o radicular. O exame de sensibilidade busca constatar queixas espec‚ficas do paciente ou procura encontrar dist•rbios de sensibilidade que usualmente acompanham a doenâ de base ou outros sinais neurol€gicos verificados ao exame. Quando n†o h… queixas ou ind‚cios de que a sensibilidade esteja comprometida, n†o h… necessidade de pesquis…-la. Todas as modalidades sensitivas devem ser testadas de acordo com os derm…tomos sensitivos. Por esta raz†o, deve-se realizar o teste seguindo o sentido cr‡nio-caudal, isto „, de cima para baixo, questionando ao paciente a sua capacidade de distinguir as sensaˆŒes. Seguindo, deste modo, a segmentaˆ†o medular, podemos distinguir o poss‚vel n‚vel da les†o. Os dois lados devem ser comparados, de forma sim„trica. Este detalhe prova a sua import‡ncia primeiro na pesquisa da s‚ndrome de Brown-Serqu…rd, isto „, na hemissecˆ†o medular, em que a perda da sensibilidade t…til ocorre do mesmo lado da les†o e a alteraˆ†o da sensaˆ†o t„rmica e dolorosa ocorre do lado oposto. Em segundo lugar, o paciente que tem uma paralisia dos membros inferiores (paraplegia crural), pode ter les†o tanto da medula lombar quanto da tor…cica. A •nica forma de identificar o n‚vel da les†o durante o exame cl‚nico „ avaliando a altura em que o paciente perde a capacidade de determinar as modalidades sensitivas. De fato, quando a les†o „ cervical, o diagn€stico „ f…cil, uma vez que o paciente torna-se incapaz de mover os membros superiores e inferiores; j… nos casos de les†o tor…cica ou lombar, a identificaˆ†o s€ por meio da avaliaˆ†o da motricidade „ muito imprecisa. Quanto aos derm…tomos, devemos levar em consideraˆ†o que os n‚veis T4 e T5 est†o em n‚vel do mamilo, enquanto T10 est… em n‚vel da cicatriz umbilical. Sensibilidade dolorosa. Pesquisa-se preferencialmente com alfinetes descart…veis, realizando-se est‚mulos dolorosos a partir das regiŒes mais distais para as proximais, comparando-as entre si com o outro hemicorpo. Agulhas hipod„rmicas descart…veis ou canivetes devem ser evitados porque apresentam bisel cortante e ferem a pele. A sensibilidade dolorosa (assim como a t„rmica) „ modalidade sensitiva pertinente ao trato espino-tal‡mico lateral. Sensibilidade térmica. Pesquisa-se com dois tubos de ensaio, contendo …gua gelada e …gua morna. O paciente deve ser capaz de identificar os tubos, nas diversas …reas do corpo. A sensibilidade t„rmica (assim como a dolorosa) „ modalidade sensitiva pertinente ao trato espino-tal‡mico lateral. Sensibilidade tátil superficial e pressão. A sensibilidade grosseira (superficial) e press†o podem ser testadas juntas, uma vez que correspondem a modalidades sensitivas pertinentes ao trato espino-tal‡mico anterior. A sensibilidade „ testada com uma mecha de algod†o seco, da mesma maneira que a descrita para a sensibilidade dolorosa. Sensibilidade profunda. Rotineiramente, s†o pesquisadas as sensibilidades cin„tico-postural, vibrat€ria e localizaˆ†o e discriminaˆ†o t…cteis. Todas estas modalidades sensitivas s†o responsabilidade dos fasc‚culos gr…cil e cuneiforme, que cursam no fun‚culo posterior da medula. A pesquisa da sensibilidade cin„tico-postural visa verificar se o paciente tem noˆ†o da posiˆ†o dos segmentos em relaˆ†o ao pr€prio corpo. Um modo simples de pesquisa consiste em solicitar ao paciente que, de olhos fechados, acuse a posiˆ†o assumida por segmentos deslocados ivamente pelo examinador. O teste de Romberg – que muitas vezes „ atribu‚do como um sinal de disfunˆ†o cerebelar – tem maior sensibilidade para lesŒes da via de propriocepˆ†o consciente. Diz-se sinal de Romberg positivo quando o paciente tende a cair quando fecha os olhos. Aproximar os p„s sensibiliza ainda mais o teste. Este sinal est… presente, por exemplo, na tabis dorsalis, complicaˆ†o da neuros‚filis que acomete o fun‚culo posterior da medula.

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A sensibilidade vibratória ou palestesia é pesquisada com o auxílio de um diapasão que se coloca sobre as saliências ósseas (como no maléolo) ou de aparelhos especiais chamados palestesímetros. A sensibilidade tátil epicrítica (discriminativa) é testada solicitando-se ao paciente que indique o local exato do ponto estimulado ou pela pesquisa da grafestesia ou da discriminação de dois pontos. Grafestesia é a capacidade de reconhecer letras ou números desenhados na pele com um lápis ou objeto similar. A capacidade de reconhecer objetos ou formas pelo tato (estereognosia) depende principalmente da sensibilidade profunda e, quando está comprometida, pode haver impossibilidade de reconhecer uma chave, um palito de fósforos, uma espátula ou qualquer outro objeto familiar pelo tato. Este teste, além de avaliar a integridade do funículo posterior da medula, testa ainda a eventual presença de agnosia por lesão do lobo parietal superior. Em lesões do lobo parietal (superior, principalmente), em que é afetado o córtex de associação táctil, pode ocorrer impossibilidade de reconhecer objetos pelo tato sem que existam distúrbios das sensibilidades profunda e 2 superficial. Esta condição, como conhecemos anteriormente (OBS ), é denominada agnosia táctil e depende de lesões do córtex de associação táctil secundário. Evidentemente, o paciente reconhece com facilidade os objetos pela visão ou por outros canais de sensibilidade, como pela audição. Por exemplo, um paciente com agnosia táctil pode não reconhecer ao tocar em um molho de chaves, mas pode reconhecê-lo facilmente através da audição quando o examinador o balança.

PESQUISA DOS REFLEXOS E DOS SINAIS Divide-se nos exames dos reflexos profundos e superficiais. Existe considerável variação individual na intensidade dos reflexos e, por esta razão, o encontro de assimetrias entre as respostas é de maior valor diagnóstico. Quando existe hiperreflexia, há aumento da área cuja percussão provoca o reflexo e pode ser possível constatar a presença de reflexos policinéticos e de clonos. O reflexo policinético consiste em contrações repetidas em respostas a uma única percussão. Pode ser observado à pesquisa de qualquer reflexo profundo. Clono é observado quando o examinador causa estiramento brusco de um músculo e tenta manter o músculo estirado. Para verificar se há clono de rótula, o examinador desloca a patela bruscamente para baixo e tenta mantê-la nesta posição. Se houver hiperatividade reflexa, ocorrerá contração do quadríceps deslocando a patela para cima. Imediatamente a patela será deslocada de novo para baixo pelo examinador e provocará nova contração do quadríceps seguida de novo deslocamento para baixo e assim sucessivamente, simulando um tremor grosseiro. Quando o fêmur persiste por tempo prolongado, é denominado clono inesgotável e tem grande valor para diagnóstico de síndrome piramidal. Exame dos reflexos profundos. Todos os músculos esqueléticos podem exibir reflexos miotático físico se corretamente estimulados. O estímulo deve ser um estiramento rápido do músculo causado pela percussão do tendão. Alterações (leia-se assimetria) entre os reflexos de ambos os lados pode indicar, por exemplo, a região medular que está sendo comprimida por uma hérnia de disco. A pesquisa pode limitar-se a alguns músculos. O paciente deve manter os músculos bem relaxados e o examinador deve comparar as respostas entre os dois dimídios de forma simétrica.  Reflexo patelar: estando o paciente sentado com as pernas pendentes ou em decúbito dorsal, com os joelhos em semiflexão apoiados pelo examinador, é percutido o ligamento patelar (entre a petela e a epífise da tíbia), observando-se extensão da perna. O reflexo patelar depende do nervo femoral e é integrado nos segmentos L2 a L4. Quando há exaltação, pode-se obter o reflexão à percussão da tíbia ou até resposta contralateral. Nos casos de hipotonia, pode-se observar resposta pendular, quando a pesquisa à realizada com o paciente sentado. A manobra de Jandrasski consiste no enganche das duas mãos e na tração em sentido contrário a cada uma e serve para distrair o paciente que apresente respostas reflexas duvidosas.  Reflexo aquileu: estando o paciente em decúbito dorsal, uma das pernas é colocada em ligeira flexão e rotação externa e cruzada sobre a outra. O examinador mantém o pé em ligeira flexão dorsal e percute o tendão de Aquiles, observando como resposta a flexão plantar. O reflexo aquilano depende do nervo tibial e é integrado nos segmentos S1 a S2. Quando o reflexo aquilano está exaltado, pode ser percebido durante a percussão os maléolos, da face anterior da tíbia e, mesmo, ao se pesquisar outros reflexos dos membros inferiores. ite-se que a resposta reflexa obtida quando se percutem pontos distantes depende da transmissão da vibração, que, em condições de hiper-reflexia, é suficiente para desencadear a contração.

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Reflexo dos flexores dos dedos: a percussão dos tendões no ligamento transverso do carpo provoca a flexão dos dedos. A resposta também pode ser obtida pela percussão da superfície palmar das falanges, com interposição dos segundo e terceiro dedos do examinador. A inervação depende dos nervos mediano e ulnar e integração ocorre nos segmentos C8 a T1. Reflexo bicipital: o antebraço semifletido e com a mão em supinação é apoiado sobre o antebraço do examinador. A percussão do tendão distal do bíceps, com extraposição do polegar do examinador, prova flexão e supinação do antebraço. A integração ocorre nos segmentos C5 e C6 e depende do nervo musculocutâneo. Reflexo estilorradial: o antebraço semifletido, com o punho em ligeira pronação, é apoiado sobre a mão do examinador. A percussão do processo estilóide ou da extremidade distal do rádio determina contração do braquirradial produzindo flexão e ligeira supinação do antebraço. O reflexo é integrado nos segmentos C5 e C6, dependendo da integridade do nervo radial. Reflexo tricipital: o braço abduzido é sustentado pelo examinador, de modo que o antebraço fique pendente em semiflexão. A percussão do tendão do tríceps provoca extensão do antebraço. A inervação depende do nervo radial e a integração nos segmentos C7 e C8.

Exame dos reflexos superficiais. Nesta classe de reflexos, os estímulos são realizados sobre a pele ou mucosas e provocam contrações musculares geralmente circunscritas aos grupos musculares da região excitada. São reflexos polissinápticos, de latência mais prolongada e, contrariamente aos reflexos miotáticos, esgotam-se quando pesquisados repetidamente.  Reflexo cutaneoplantar: a excitação da planta do pé, no sentido póstero-anterior, provoca flexão plantar do hálux e dos demais artelhos. A resposta é mais nítida quando o lado medial da planta do pé é estimulada, sendo usualmente denominado reflexo cutâneoplantar em flexão. A pesquisa deve ser realizada estando o paciente deitado e relaxado, utilizando uma espátula ou um objeto de ponta romba. Recordando, a resposta em flexão plantar do hálux e dos dedos é normal após o primeiro ano de vida devido à mielinização completa do tracto cortico-espinhal. O sinal de Babinski, que consiste na flexão dorsal (ou extensão) do hálux, é mais facilmente obtido quando se estimula a parte lateral da planta do pé. Este sinal está presente na síndrome do neurônio motor superior pois, devido a lesão, este trato a a ter uma funcionamento elétrico deficitário, assim como ocorria no primeiro ano de vida quando ainda não era mielinizado. Não devemos confundir o sinal de Babinski com o reflexo de retirada do pé.  Reflexos cutâneo-abdominais: a estimulação cutânea ligeira da parede do abdome, no sentido lateromedial, prova contração dos músculos abdominais ipsilaterais, causando desvio da linha alba e da cicatriz umbilical para o lado estimulado. Distinguem-se os reflexos cutâneo-abdominais superior, médio e inferior, conforme a região estimulada. Os níveis de integração são, respectivamente, T6 a T9, T9 a T11 e T11 a T12. Esses reflexos são abolidos na síndrome piramidal. Como a pesquisa é dificultada por obesidade, cicatriz cirúrgica e flacidez, tem maior valor o encontro de assimetrias.  Reflexo cremastérico: quando a pele na face medial da coxa é estimulada, o músculo cremáster se contrai, elevando o testículo do lado onde a coxa foi estimulada. Esse arco reflexo a pelo primeiro segmento lombar da medula espinhal (L1 e L2). É um reflexo dependente da integridade dos tractos corticoespinhais, que exercem influência tônica excitatória sobre os neuronios internunciais, de modo que, na síndrome piramidal, se encontra abolido.

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TESTES CEREBELARES A avaliação da postura e da marcha fornece uma oportunidade de observar as manifestações clínicas mais dramáticas da disfunção cerebelar. As principais síndromes que acometem o cerebelo e seus respectivos sinais semiológicos são descritos logo a seguir:  Síndrome do arquicerebelo: é devida a tumores do teto do IV ventrículo, que comprimem o nódulo e o pedúnculo do flóculo do cerebelo. Nesse caso, há somente perda de equilíbrio, e as crianças acometidas não conseguem se manter em pé.  Síndrome do paleocerebelo: ocorre como conseqüência da degeneração do córtex do lobo anterior do cerebelo que acontece no alcoolismo crônico. Manifesta-se por perda do equilíbrio, o que leva o paciente a andar com a ataxia de membros inferiores.  Síndrome do neocerebelo: as lesões do neocerebelo casam como síndrome fundamental uma incoordenação motora (ataxia), que pode ser testada por vários sinais: a) Dismetria: execução defeituosa de movimentos que visam atingir um alvo, pois o indivíduo não consegue dosar exatamente a intensidade de movimentos necessária para realizar tal fato. Pode-se testar esse sinal pedindo ao paciente para colocar o dedo na ponta do nariz e verificar se ele é capaz de executar a ordem de olhos fechados. b) Decomposição: movimentos complexos que normalmente são feitos simultaneamente por várias articulações am a ser decompostos, ou seja, realizados em etapas sucessivas por cada uma das articulações. c) Disdiadococinesia: dificuldade de fazer movimentos rápidos e alternados como, por exemplo, tocar rapidamente a ponta do polegar com os dedos indicador e médio, alternadamente. d) Rechaço (fenômeno do rebote): sinal verificado pedindo para o paciente forçar a flexão do antebraço contra uma resistência no pulso exercida pelo pesquisador. Ao se retirar a resistência, um indivíduo normal é capaz de ativar os músculos extensores, coordenada pelo cerebelo. Entretanto, no doente, essa coordenação não existe, os músculos extensores custam a agir e o movimento é muito violento, levando quase sempre o paciente a dar um golpe no próprio rosto. e) Tremor de intenção: tremor característico que aparece no final de um movimento, quando o paciente está prestes a atingir um objetivo, como, por exemplo, apanhar um objeto no chão (tremor intencional). f) Nistagmo: movimento oscilatório rítmico dos bulbos oculares, que ocorre especialmente em lesões do sistema vestibular do cerebelo. Com as lesões cerebelares da linha média que afetam o verme, o paciente assume caracteristicamente uma postura de base ampla quando caminha, similar a um indivíduo embriagado. Nos casos extremos, esses indivíduos são incapazes de manter a postura. Em contraste, quando há uma disfunção no hemisfério cerebelar, o paciente tem uma tendência a desviar para o lado afetado, principalmente quando de olhos fechados. A perda da coordenação dos membros é o resultado da incapacidade cerebelar de calcular estímulos aferentes de diferentes articulações e músculos e coordená-los em movimentos suaves. Essa anormalidade é melhor observada por meio dos testes do dedo-nariz (índex-nariz), calcanhar-tíbia e calcanhar-joelho, sempre comparando as respostas de ambos os lados. Quando realiza-se o teste do dedo nariz em pacientes com disfunção cerebelar unilateral, o paciente erra o alvo, ando do ponto. Em pacientes com lesões focais do córtex cerebral motoras ou sensitivas levando à fraqueza leva do braço ou mais intensa, com perda sensitiva proprioceptiva afetando o membro, podem ocorrer alguns movimentos dismétricos que são difíceis de distinguir da disfunção cerebelar. Contudo, na disfunção cerebelar, o movimento melhor após algumas tentativas, mas na dismetria cortical, o movimento continua a se deteriorar. A disdiadococinesia é um sinal de disfunção cerebelar que ocorre quando se pede ao paciente para realizar movimentos alternados rápidos com as mãos ou com os dedos, isto é, alternar entre palmas para cima e para baixo. Pacientes com disfunção cerebelar apresentam, tipicamente, dificuldades para manter movimentos alternantes rápidos. Outros sinais cerebelares importantes incluem tremor, nistagmo e hipotonia. Os tremores podem se desenvolver a partir de qualquer lesão que afete as fibras cerebelares eferentes através do pedúnculo cerebelar superior. Isso é muito óbvio nos movimentos grosseiros, irregulares. O nistagmo também pode ocorrer com uma lesão cerebelar. Isso é visto frequentemente na doença cerebelar unilateral; o nistagmo é mais proeminente no lado afetado. A hipotonia pode estar presente mas é difícil de ser relatada. O sinal de Romberg não é tão específico para disfunções cerebelares assim como os tremores de intenção e as falhas nas provas índex-nariz são. Pacientes com lesão cerebelar grave nem sequer andam por perda da coordenação. O achado mais comum é visto no reflexo do quadríceps (reflexo patelar). Aqui, a terminação normal não ocorre após o movimento inicial, de modo que a perna do lado afetando balança para frente e para trás algumas vezes após a percussão do tendão patelar, demonstrando o chamado reflexo em forma de pêndulo. SINAIS MENÍNGEOS A irritação ou inflamação das meninges produzem variados sinais de extrema importância clínica. A rigidez da nuca, por exemplo, é pesquisada fletindo-se o pescoço do paciente, que deve estar em decúbito dorsal. Esta rigidez

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geralmente o primeiro achado de uma irritação meníngea, que pode ser um quadro agudo característico tanto da meningite quanto da hemorragia subaracnóidea. Contudo, a meningite tem um quadro arrastado e com presença de febre, enquanto a hemorragia é caracterizada apenas por uma cefaléia súbita e intensa. O sinal de Brudzinski está presente quando, ao se tentar fletir ivamente o pescoço como na pesquisa de rigidez de nuca, ocorre ligeira flexão das coxas e dos joelhos. O sinal de Kernig consiste na impossibilidade de permitir a extensão iva das pernas quando o paciente está em decúbito dorsal e as coxas são semifletidas, formando um ângulo de 90º com o tronco. A tentativa de estender as pernas um pouco além de uma linha horizontal causa dor e reação de defesa do paciente. Estes sinais estão presentes na síndrome de irritação meníngea.

O sinal de Lasègue ocorre quando há irritação radicular. Caracteriza-se por dor lombar irradiada para a face posterior do membro inferior quando este é elevado ivamente da cama pelo examinador, que com a outra mão impede que o joelho seja fletido. Quando sinal está presente (isto é, dor ciática sentida ao longo de toda perna quando esta alcança 30º de elevação), o paciente resiste à elevação, tenta fletir o joelho ou eleva o quadril do lado afetado. A elevação do membro inferior com o joelho fletido não deve causar dor. O encontro do sinal de Lasègue sugere comprometimento das raízes lombossacras que participam da formação do nervo isquiático. 10

OBS : A manobra de Lasègue, um modo geral, serve para testar a existência de pinçamento da raiz nervosa ao nível da coluna lombar, que pode ocorrer por uma hérnia de disco lombar (discopatias), por exemplo. Nessa manobra, procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente deitado. Quando a dor é originada do nervo isquiático, o paciente sentirá dor ao longo de toda a perna já em torno dos 30º de elevação; se a dor for de origem muscular, a dor será sentida na porção posterior da coxa. Um teste positivo tem o seu valor aumentado quando a dor é agravada pela dorsiflexão do tornozelo (teste de Bragard).

EXAME DAS FUNÇÕES NEUROVEGETATIVAS Alterações das funções neurovegetativas e distúrbios tróficos são comuns em lesões do sistema nervoso central e periférico. A identificação dessas anormalidades pode ser importante para os diagnósticos sindrômicos e topográfico. Durante a anamnese, deve-se interrogar especificamente sobre a presença de distúrbios vasomotores das extremidades, hipotensão postural, modificações da salivação e transpiração, alterações do controle esfincteriano e da potência sexual. A inspeção busca verificar o estado nutricional, a presença de deformidades osteoarticulares, o ritmo respiratório, o aspecto da pele e anexos e o trofismo muscular. Quando há queixa ou suspeita de hipotensão postural, a pressão arterial e o pulso devem ser tomados com o paciente deitado, sentado e em pé, mantendo-se cada posição por pelo menos três minutos para permitir alterações mais significativas. Pressão leve sobre o globo ocular provoca bradicardia (reflexo oculocardíaco) mediada pelo nervo vago. Massagem sobre o seio carotídeo causa bradicardia e hipotensão através dos nervos vago e glossofaríngeo. Estes testes não devem ser empregados rotineiramente porque podem ocorrer respostas intensas, com graves consequências.

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Alguns distúrbios e funções do sistema nervoso autônomo, como a síndrome de Claude Bernard-Horner (caracterizada por miose, semiptose palpebral, psudo-enoftalmia, anidrose da hemiface e ruborização da mesma por vasodilatação cutânea) e o reflexo fotomotor são avaliados durante o exame dos nervos cranianos. Os reflexos vasomotores e pilomotores raramente são pesquisados em clínica porque fornecem poucos dados interessantes. A determinação da resist6encia cutânea tem maior interesse em pesquisa clínica que no exame neurológico habitual. O reflexo bulbocavernoso consiste na contração do músculo bulbocavernoso, que pode ser sentida colocando-se um dedo no períneo, atrás da bolsa escrotal, quando se percute ou pressiona a glande. O reflexo anal (S2 a S4, sendo mediado pelo N. Hemorroidário inferior) consiste na contração do esfincter anal externo em resposta à estimulação cutânea da região perineal. O exame desses reflexos é essencial na avaliação dos distúrbios do controle esfincteriano.

EXAMES PRƒTICOS PARA PACIENTES V‚TIMAS DE TCE OU AVE Pacientes com traumatismo crânio-ecefálico ou com suspeita de acidente vascular encefálico são tratados de maneira especial do ponto de vista neurológico. Para eles, o roteiro do exame neurológico completo pode não ser necessário ou pode não trazer achados significantes, uma vez que eles, na maioria das vezes, estão inconscientes. É necessário, portanto, um exame prático, rápido e que contemple pacientes mesmo que eles estejam inconscientes. Para isso, faz-se necessário avaliar o grau de responsividade pupilar (por meio dos reflexos consensual e fotomotor direito), a força muscular e avaliar a Escala de Coma de Glasgow. ESCALA DE COMA DE GLASGOW A Escala de Coma de Glasgow é uma escala neurológica de valor mínimo 3 a máximo 15 que tem como objetivo avaliar e registrar (quantificar) o nível de consciência de paciente de um modo rápido e prático, para avaliação inicial e contínua após um AVE (sem que haja afasia, obviamente) ou traumatismo. Seu valor também é utilizado no prognóstico do paciente e é de grande utilidade na previsão de eventuais seqüelas. Os parâmetros avaliados são com relação à resposta motora, ocular e verbral. Para cada evento avaliativo dessas respostas, atribui-se um valor que vai somando-se aos demais. A amplitude da pontuação pode dar uma idéa da gravidade do coma:  3 = Coma profundo (85% de probabilidade de morte encefálica; estado vegetativo)  4 = Coma profundo;  8 = Coma intermediário;  11 = Coma superficial;  15 = Normalidade.

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Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – REUMATOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA REUMATOLÓGICA (Professora Alessandra Braz e Professor Marcus Ivanovith) A Reumatologia é a especialidade médica que pesquisa, diagnostica, investiga e trata de doenças relacionadas com os ossos, colágeno e articulações. Podemos resumir a atuação da reumatologia como a área da medicina que aborda as doenças do tecido conjuntivo. Entre essas patologias, as mais popularmente conhecidas são as doenças reumáticas ou reumatismos. Entre algumas doenças comumente abordadas pelo reumatologista podemos citar: Lupus Eritematoso Sistêmico , Espondilite Anquilosante, Esclerose Sistêmica, Fibromialgia ou dermatomialgia, Osteoartrite, Doença de Paget do osso, Artrite Reumatóide, Osteoporose, Gota, Febre Reumática, Síndrome de Sjögren, Poliarterite Nodosa, Granulomatose de Wegener, Doença de Behçet, Arterite de Células Gigantes, Arterite de Takayasu, Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo , Tendinites e bursites, Síndrome do túnel do carpo, doenças que acometem a coluna vertebral, etc. Em especial, a reumatologia trata de uma linha clássica de doenças inflamatórias e auto-imunes (que podem ser comuns à ortopedia), mesmo sendo doenças que, aparentemente, exijam um tratamento de outras especialidades médicas. Para chegarmos à um tratamento correto do problema apresentado pelo paciente, primeiro faz-se necessário uma abordagem minuciosa dos sintomas, a qual será realizada pelo reumatologista que investigará todo o quadro clínico do paciente, e então fará sua avaliação e posterior diagnóstico, prescrevendo então o tratamento específico e adequado à cada caso e realizando um acompanhamento. A semiologia reumatológica é, assim como nas demais áreas da medicina, um importante estágio na abordagem do paciente com queixas reumáticas. A anamnese e exame físico bem feitos são de suma importância em reumatologia, uma vez que nesta especialidade não existe nenhum exame laboratorial que isoladamente forneça um diagnóstico. Aqui, os exames são meramente elementos contribuintes, e não têm valor se não estiverem embasados em uma história e exame físico de acordo.

ANAMNESE Cada componente da anamnese tem um valor semiológico significante que contribui na elaboração das hipóteses diagnósticas. A abordagem ao paciente com queixa relacionada ao aparelho locomotor que devemos focar nossa atenção é baseada nos seguintes parâmetros: Identificação, Queixa principal, História da Moléstia Atual, Antecedentes Mórbidos Pessoais, Antecedentes Mórbidos Familiares e Queixas Referentes a Outros Aparelhos. IDENTIFICAÇÃO A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses: “Nome, idade, sexo, cor (ra•a: branca, parda, preta), estado civil, profiss‚o (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residƒncia. Data da interna•‚o, enfermaria, leito, Hospital.” 

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Idade. Interessa no que diz respeito à frequência de certas enfermidades. A febre reumática aparece preferentemente em crianças e jovens; a artrite reumatóide da criança é uma doença totalmente diferente da artrite do adulto. A espondilite anquilosante inicia-se em indivíduos jovens. A gota aparece em homens em qualquer idade; na mulher, sua incidência aumenta após a menopausa. A dermatomiosite da criança pode ser uma doença mais grave do que a do adulto se estiver associada a vasculite do aparelho digestivo. Sexo. É interessante observar que existem doenças que incidem mais comumente em um dos sexos, como, por exemplo, atrite reumatóide, osteoporose e lúpus eritematoso nas mulheres. Já espondilite anquilosante e gota preferem o sexo masculino. Além disso, dentro de uma mesma doença, podem existir variações clínicas dependendo do sexo do paciente: a artrose primária na mulher é vista mais comumente em coluna cervical, dedos e joelhos; já no homem, incide mais em coxofemorais e coluna lombar. Raça. A artrite reumatóide e osteoporose incidem mais em brancos que em negros. Os negros têm mais predisposição para desenvolver artrose de quadril. As doenças de Behçet e de Kawasaki são mais comuns na raça amarela. Profissão. É importante porque o tipo de atividade física do indivíduo pode estar intimamente relacionado com o tipo de doença apresentada. São alguns exemplos: cotovelo de tenista; epitrocleíte de golfista; esclerodermia em pessoas que se expõem a solventes de tinta, tricloroetileno e sílica; lombalgia nos indivíduos com profissão sedentária.

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QUEIXA PRINCIPAL Na anamnese do paciente reum€tico, a queixa mais frequente •, sem d‚vida, a dor articular. De qualquer forma, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m•dico, repetindo se possƒvel as express„es por ele utilizadas. N…o se deve esquecer de p†r, como informa‡…o essencial, a dura‡…o do sinal/sintoma. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL A queixa principal deve ser explorada sob v€rios aspectos, como localiza‡…o, inƒcio e cronologia, padr…o de envolvimento articular (presen‡a ou n…o simetria), intensidade, irradia‡…o, ritmo, car€ter, ciclo.  Localização anatômica da dor. O paciente deve identificar o local da dor. Se a dor est€ exatamente na articula‡…o, uma desordem articular est€ presente; j€ se a dor est€ entre as articula‡„es, sugere um processo ˆsseo ou muscular. Dor em localiza‡„es de tend„es, f€scias ou bursas sugerem patologias destas estruturas superficiais.  Início e cronologia. A dor • caracterizada como aguda quando dura at• 2 semanas; a subaguda • aquela que dura entre 2 e 4 semanas; e a crônica dura por mais de um m‰s.  Padrão de envolvimento articular. A simetria da dor • um dado que auxilia bastante no diagnˆstico etiolˆgico. A artrite reumatîde, por exemplo, envolve grandes e pequenas articula‡„es de maneira sim•trica. J€ as espondilites soronegativcas ocasionam preferentemente um envolvimento assim•trico em articula‡„es de membros inferiores. A gota inicial frequentemente afeta a primeira articula‡…o metatarsofalangiana (podagra), evoluindo em padr…o monoarticular e, Š medida que progride, toma padr…o poliarticular. ‹ importante, tamb•m, que se verifique se o envolvimento se faz de maneira aditiva ou migratˆria. A artrite reumatîde • um bom exemplo de envolvimento aditivo (no qual novas articula‡„es v…o sendo afetadas, somando-se Šs anteriormente j€ envolvidas). A febre (ou mol•stia) reum€tica • um bom exemplo de envolvimento migratˆrio, no qual Š medida que uma segunda articula‡…o • envolvida, a primeira melhora.  Quantidade de articulações envolvidas. A dor ou rigidez pode ser referida como monoarticular (uma articula‡…o apenas); oligoarticular (2 a 4 articula‡„es); e poliarticular (5 ou mais articula‡„es).  Intensidade. Dores muito intensas s…o vistas em pacientes com crises agudas de gota, h•rnia de disco e nas bursites. J€ a artrose e as doen‡as do tecido conjuntivo trazem dor com menor intensidade. N…o se deve esquecer que dor • um dado subjetivo extremamente sujeito a varia‡„es individuais. Em resumo, temos:  Intensidade leve: osteoartrite (artrose).  Intensidade moderada: artrite reumatîde em crise, l‚pus em atividade.  Dor intensa: neoplasias, met€stases ˆsseas, artrite s•ptica.  Irradiação. Resulta, em geral, de compress…o de raƒzes nervosas, como, por exemplo, discopatia cervical causando cervibraquialgia; h•rnia de disco lombar causando lombociatalgia, sƒndrome do t‚nel do carpo, promovendo dor e parestesias nos tr‰s dedos m•dios da m…o.  Ritmo. Diz respeito ao comportamento di€rio da dor. ‹ importante aqui verificar o aparecimento ou agravamento da dor em rela‡…o ao uso da articula‡…o, bem como a sua presen‡a em repouso ou com a protocin•tica (inƒcio do movimento). Um processo inflamatório (como a artrite reumatîde) • caracterizado por dor que se manifesta mesmo em repouso. Os processos mecânicos (como a artrose), por sua vez, apresentam dor ao uso da articula‡…o, melhorando com o repouso. Veja um exemplo: um paciente com dor lombar por espondilite anquilosante (processo inflamatˆrio) costuma ter dor noturna que melhora Š medida que “o corpo esquenta”. J€ um paciente com discopatia lombar (processo mecŽnico) tende a ter dor Š medida que o dia a, melhorando com o repouso. A rigidez de inutilidade tamb•m • uma caracterƒstica fundamental entre algumas patologias reum€ticas: a osteoartrite, por exemplo, apresenta uma rigidez matinal que se manifesta logo depois de 30 minutos que os movimentos s…o iniciados (dor protocin•tica); processos inflamatˆrios cr†nicos (como a artrite reumatîde) apresenta rigidez matinal que se manifesta em no perƒodo compreendido entre 30 a 90 minutos depois que se exige das articula‡„es.  Caráter. Embora este tipo de descri‡…o seja extremamente vari€vel, a dor tipo “surda” sugere envolvimento articular. Uma dor tipo queima‡…o ou em pontadas sugere neuropatia. Podemos ainda caracterizar a dor como remitente (que melhora com o uso de medicamentos, como a dor da artrite reumatîde), intermitente (dor em crises, como a dor da gota), lancinante, puls€til ou constante (como a dor da osteoartrite).  Ciclo. A maioria dos processos articulares evolui de maneira cƒclica, podendo, nos casos mais graves, tomar um aspecto continuado. O tempo de dura‡…o e frequ‰ncia desses ciclos s…o fatores importantes na determina‡…o da agressividade do tratamento. Al•m da dor, o paciente reum€tico pode ter outros sinais e sintomas sist‰micos e manifesta‡„es extra-articulares fundamentais para o diagnˆstico. O edema • um elemento importante na separa‡…o de uma artrite de uma simples artralgia. Contudo, n…o • raro uma pessoa obesa descrever como edema as cole‡„es adiposas que se formam aos lados do joelho, devendo o examinador reconhecer este fator. Edema que ocorre em €rea confinada e de maneira aguda se faz acompanhar de sintomatologia dolorosa importante, por causa da press…o exercida pelo lƒquido nas paredes; j€ o edema cr†nico • mais bem tolerado, por dar tempo que ocorra estiramento das paredes da sinˆvia.

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O calor é uma característica incomum das articulações. Normalmente, as juntas são mais frias que a pele adjacente (principalmente nos membros inferiores) e, se apresentam calor, podem indicar um processo inflamatório. Para comprovar o processo inflamatório, o paciente relata dor mesmo no repouso. Outra queixa comum é a de limitação do movimento. O tempo e a extensão em que a limitação está presente são importantes na tentativa de predizer a sua reversabilidade. Um início agudo para limitação de movimento sugere ruptura de tendão. A rigidez matinal é descrita pelo paciente como desconforto ao tentar mexer as articulações após um período de imobilidade, e traduz existência de processo inflamatório. Essa queixa pode aparecer como pródromo de uma artrite e é um dos critérios diagnósticos para a artrite reumatóide. A rigidez matinal de uma doença não-inflamatória (chamada de gelling) é de curta duração: menos de meia hora. Finalmente, o paciente pode queixar-se de fraqueza. Quando presente, a perda de força motora deve ser confirmada ao exame físico. Em desordens musculares, observa-se uma perda de força em musculatura proximal; nas neuropatias, a fraqueza é mais distal. Deve ser separado do sintoma fadiga, que, embora muitas vezes proeminentes, tem conotação totalmente diferente. 1

OBS : Conhecendo estes aspectos semiológicos, já é possível reconhecer algumas das principais doenças reumatológicas e frisar, através de exemplos, as suas características semiológicas:  A artrite gotosa aguda (gota) é uma doença reumatológica, inflamatória e metabólica, que cursa com hiperuricemia (elevação dos níveis de ácido úrico no sangue) e é resultante da deposição de cristais do ácido nos tecidos e articulações. Caracteriza-se por dor intermitente que acomete uma articulação isolada. Geralmente manifesta-se como uma artrite iniciada de modo súbito (durante a madrugada, por exemplo), caracterizada por uma inflamação articular acompanhada de calor, rubor, edema (inchaço) e extrema dor. Mais frequentemente, acomete uma única articulação, de preferência, a primeira metatarsofalangeana (a articulação do dedão), dorso do pé e tornozelo, mas com a evolução da doença qualquer articulação pode ser acometida. A dor piora com a ingestão de bebidas alcóolica, carne vermelha e frutos do mar. A chamada "crise" de gota geralmente tem duração de 5 a 7 dias com resolução espontânea, entrando num período intercrítico (assintomático), até a próxima crise (período 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse período intercrítico tende a se tornar progressivamente menor e as crises mais duradouras; nesses casos pode haver acometimento de mais de uma articulação.  A artrite reumatóide é uma doença auto-imune sistêmica e crônica, caracterizada pela inflamação das articulações (artrite), e que pode levar a incapacitação funcional dos pacientes acometidos. Ocorre uma hiperplasia e hipertrofia do tecido sinovial. Acomete mais os indivíduos do sexo feminino (de 3 a 5 vezes mais do que os do sexo masculino), tendo seu pico de incidência entre 35 e 55 anos. Frequentemente acomete inúmeras articulações tais como punhos, mãos, cotovelos, ombros, e pescoço; podendo levar à deformidades e limitações de movimento permanentes. É geralmente simétrica e as articulações afetadas podem apresentar sinais inflamatórios intensos, tais como: edema, calor, rubor e dor, além de rigidez matinal (que se manifesta com cerca de 1 horas após a exigência da articulação). A dor, que, comumente, dura mais de um mês, melhora com o uso de medicamentos. Os sintomas extra-articulares mais comuns são: anemia, cansaço extremo, perda de apetite, perda de peso, pericardite, pleurite e nódulos subcutâneos. A artrite da febre reumática, diferentemente da artrite reumatóide, acomete mais crianças e tem caráter migratório (acometendo uma articulação por vez, de forma assimétrica).  A osteoartrite (osteoartrose ou, simplesmente, artrose) é uma perturbação crônica das articulações caracterizada pela degeneração da cartilagem e do osso adjacente, que pode causar dor articular e rigidez. Afeta em algum grau muitas pessoas a partir dos 40 anos, tendo seu pico por volta dos 70 anos de idade, tanto homens como mulheres. Contudo, a doença tende a desenvolver-se nos homens numa idade mais precoce. A dor é caracterizada como crônica e constante, de intensidade leve, mas que se manifesta e piora com determinados movimentos. Em geral, os sintomas desenvolvem-se gradualmente e afetam inicialmente uma ou várias articulações (as dos dedos, a base dos polegares, o pescoço, a zona lombar, o hálux, o quadril e os joelhos). Em alguns casos, a articulação pode estar rígida depois que o paciente dorme (rigidez de inatividade) ou de qualquer outra forma de inatividade; contudo, a rigidez costuma desaparecer 30 minutos depois de se iniciar o movimento da articulação. A cartilagem áspera faz com que as articulações ranjam ou crepitem ao mover-se. O quadro típico é aquele paciente que refere dor ao levantar de uma cadeira (dor protocinética) mas que melhora quando começa a andar no corredor. A dor à palpação na face medial do joelho também é bastante indicativo.  A osteoporose é uma doença que acomete os ossos, sendo caracterizada por diminuição substancial da massa óssea. Faz parte do processo normal de envelhecimento e é mais comum em mulheres que em homens. Diferentemente do que muitos pensam, a osteoporose não cursa com dor, a não ser que haja fraturas. De fato, a doença progride lentamente e raramente apresenta sintomas. Se não forem feitos exames sanguíneos e de massa óssea, é percebida apenas quando surgem as primeiras fraturas, acompanhadas de dores agudas. A osteoporose pode, também, provocar deformidades e reduzir a estatura do doente. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS Alguns exemplos da importância da obtenção deste dado são: história de litíase renal em pacientes com gota; história de acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio precedendo o aparecimento de síndrome ombromão; história de dor e inflamação de garganta antes da febre reumática e de uretrite blenorrágica antes da artrite gonocócica. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES Da mesma maneira que os antecedentes pessoais, os antecedentes familiares podem dar a sua contribuição para o diagnóstico. Observa-se, por exemplo, uma tendência familiar para o aparecimento de nódulos de Heberden (artrose primária das mãos), vistos de maneira bem óbvia nas mulheres; a espondilite anquilosante é vista em vários

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membros da mesma famƒlia; parentes de pacientes com l‚pus tem uma frequ‰ncia maior da doen‡a no meio familiar, seja da forma sist‰mica, seja da forma discîde. A febre reum€tica tamb•m • vista comumente entre membros de uma mesma famƒlia, n…o por influ‰ncia heredit€ria, mas por condi‡„es ambientais comuns (em geral, meio socioecon†mico muito baixo) que favorecem a dissemina‡…o do estreptococo associado com a sua ocorr‰ncia. QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS N…o se deve esquecer que doen‡as reum€ticas podem ter envolvimento multisist‰mico, como • o caso, por exemplo, das colagenoses. ‹ fundamental, portanto, prestar-se aten‡…o Šs outras queixas do paciente, na tentativa de verificar se pertencem ou n…o Š patologia reum€tica b€sica. Achados semiolˆgicos importantes am despercebidos, na maioria das vezes, por especialistas de outras €reas, tais como: queda de cabelo, perda ponderal, altera‡„es cutŽneas, febre, inflama‡„es oculares, etc. As polineuropatias, por exemplo, podem ter liga‡„es com doen‡as reum€ticas. A diabetes melitus, por exemplo, causa neuropatias perif•ricas na forma de botas e em luvas; a hansenƒase, neurosƒfilis e a sƒndrome de Guillain-Barr• tamb•m podem s…o exemplos de doen‡as que cursam com polineuropatias.

EXAME F•SICO Embora queixas referentes ao aparelho m‚sculo esquel•tico sejam muito comuns, achados referentes a uma doen‡a reum€tica verdadeira, ou mesmo afec‡…o de partes moles bem definida, sˆ est…o presentes em uma pequena porcentagem de pacientes. Por isso, o m•dico se v‰ for‡ado a procurar, atrav•s do exame fƒsico, qualquer evid‰ncia (ada ou recente) de uma patologia reum€tica verdadeira. Al•m de ser fundamental na diferencia‡…o da patologia reum€tica verdadeira de queixas de fundo psicossom€tico, o exame fƒsico fornece uma avalia‡…o do estado estrutural e funcional das articula‡„es. Os sinais mais procurados em exame fƒsico s…o: edema, sensibilidade, limita‡…o de movimento, crepita‡…o, deformidades e instabilidades.  O edema pode ser causado por cole‡…o lƒquida intra-articular ou por inflama‡…o de tecidos periarticulares (por exemplo, bursites). Deve ser separado do aumento de volume ˆsseo e de coxins gordurosos extra-articulares.  A localiza‡…o da sensibilidade pela palpa‡…o ajuda a determinar se o processo • intra- ou periarticular.  Chama-se crepitação Š sensa‡…o produzida pelo atritar de superfƒcies €speras e percebido pela palpa‡…o (e, Šs vezes, at• pela audi‡…o). Significa que a cartilagem articular antes lisa e deslizante tornou-se €spera pelo desgaste. Deve ser diferenciada do “estalo” causado pelo deslize dos tend„es e ligamentos sobre a superfƒcie articular e que n…o tem significado especial, podendo ser ouvido em articula‡„es normais.  Para avalia‡…o da limitação de movimento, • necess€rio que se conhe‡a a amplitude e os tipos de movimento que cada articula‡…o • capaz de realizar. A limita‡…o pode dever-se a dor, fraqueza e altera‡„es articulares e periarticulares.  A deformidade • resultante de aumento de volume ˆsseo, subluxa‡…o articular, contraturas e ancilose em posi‡„es an†malas.  Instabilidade articular est€ presente quando o movimento da articula‡…o • maior que o normal em algum sentido. Subluxa‡…o • definida como o deslocamento parcial de uma das superfƒcies articulares, mantendo-se, entretanto, algum tipo de contato com a superfƒcie oponente. J€ no deslocamento articular, a perda de contato • total. Para se proceder a um exame reumatolˆgico, o primeiro o a ser tomado • remover completamente as roupas do paciente, explicando o motivo e a importŽncia deste procedimento. Caso isso n…o seja feito, aspectos importantes da distribui‡…o do envolvimento articular podem ar despercebidos. O exame come‡a pela observa‡…o da marcha e postura do paciente, da maneira como ele se levanta da cadeira ou da mesa de exames. O exame articular deve envolver todas as junturas, isto •, desde as articula‡„es de extremidades Šs do tronco. De um modo geral, devemos avaliar durante a inspe‡…o a simetria entre as articula‡„es correspondentes. Durante a palpa‡…o, devemos avaliar a presen‡a de estalos, crepta‡„es e temperatura (a temperatura das articula‡„es • cerca de 1•C mais fria que a pele adjacente). Deve-se avaliar a capacidade de movimenta‡…o de cada articula‡…o, normalmente e contra a resist‰ncia.

EXAME DO E SQUELETO AXIAL O esqueleto axial deve ser avaliado por partes, tais como: articula‡„es sacro-ilƒacas, coluna cervical, coluna tor€cica e coluna lombar. Para cada uma dessas regi„es, o reumatologista disp„e de t•cnicas e manobras adequadas para identifica‡…o das possƒveis afec‡„es. Os pontos de refer‰ncia da anatomia das costas s…o importantes para ajudar a localizar certas patologias. Para que sejam localizados, o paciente deve estar em p•, relaxado e com os bra‡os estendidos ao longo do corpo. C7 e T1

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s…o v•rtebras proeminentes na base do pesco‡o. A linha horizontal tra‡ada entre os pontos mais altos da crista ilƒaca a na coluna ao nƒvel de L4. As “covinhas” sacras (espinhas ilƒacas pˆstero-superiores) est…o alinhadas ao nƒvel de S2. A coluna vertebral do adulto possui quatro curvaturas: cervical, tor€cica, lombar e sacral. As curvaturas tor€cica e sacral s…o c†ncavas anteriormente (cifoses), enquanto as curvaturas cervical e lombar s…o c†ncavas posteriormente e convexas anteriormente (lordoses). A inspe‡…o da coluna pode revelar: escoliose; altera‡„es no alinhamento da pelve; hipercifose (principalmente cervical) ou retifica‡…o da cifose; hiperlordose (principalmente da lordose lombar) ou retifica‡…o da lordose. Espasmo muscular pode ser proeminente em regi…o paravertebral e • geralmente assim•trico. Percuss…o das apˆfises espinhosas ajuda a localizar estruturas dolorosas, o que sugere doen‡a de um segmento especƒfico da coluna.

A principal causa de procura do reumatologista • a lombalgia. Dentre todas as especialidades m•dicas, a lombalgia • a terceira queixa mais prevalente, perdendo apenas para cefal•ia e infec‡„es de vias a•reas. Por esta raz…o, • importante para qualquer m•dico especialista saber lidar com dores axiais, tais como a lombalgia. As dores que acometem o esqueleto axial podem apresentar as seguintes caracterƒsticas semiolˆgicas:  Dor mecŽnica: natureza intermitente (que est€ sempre voltando, com perƒodos de surtos e remiss„es), relacionada com postura viciosa prolongada. Melhora com o repouso ou mudan‡as de posi‡…o.  Dor inflamatˆria e/ou neopl€sica: tipo de dor prolongada e contƒnua, sem fatores de melhora ou piora.  Dor viscerog‰nica: causada por angina, sƒndrome do desfiladeiro tor€cico, doen‡as esofagianas, etc. EXAME DA COLUNA CERVICAL A coluna cervical • formada por 7 v•rtebras sobrepostas. Este segmento da coluna vertebral deve ter sua mobilidade examinada, incluindo-se flex…o, extens…o, rota‡…o e inclina‡…o lateral. Os processos espinhosos de C2 a C7 devem ser palpados no dorso. Pacientes com queixas referentes Š coluna cervical devem ter exame neurolˆgico de membros superiores e inferiores para que a avalia‡…o seja completa. A cervicalgia geralmente • causada por compress…o dos ramos nervosos correspondentes aos derm€tomos do pesco‡o (como ocorre no caso de uma h•rnia de disco). No pesco‡o, • comum a presen‡a de dor viscerog‰nica causada pela angina, sƒndrome do disfiladeiro tor€cico, doen‡as esofagianas (que podem afetar outras estruturas e apresentar recorr‰ncias). Dor cervical que piora na posi‡…o deitada ou durante a noite associada Š perda ponderal pode representar um processo infiltrativo medular ou tumora‡…o da coluna vertebral. A cervicobraquialgia • causada justamente pela compress…o de raƒzes nervosas cervicais que entram na forma‡…o do plexo braquial, refletindo em altera‡„es de sensibilidade, parestesias e formigamento nos seguintes derm€tomos listados logo abaixo, a depender do segmento cervical ou da raiz nervosa comprimida. Devemos diferenciar a cervicobraquialgia causada por compress…o de h•rnia discal de uma possƒvel neuropatia distal.  C1 e C2: dor e sensa‡…o de queima‡…o na regi…o da nuca.  C5: face lateral do bra‡o.  C6: face lateral do antebra‡o (radial); 1• e 2• dedos.  C7: 3• dedo e metade lateral do 4• dedo.  C8: metade medial do 4• e 5• dedos e face medial (ulnar) do antebra‡o. Outros achados devem chamar aten‡…o para um melhor exame da coluna cervical: torcicolos, parestesias, fraquezas, espasticidade nas m…os e bra‡os. O exame fƒsico da coluna cervical consiste nos os da inspe‡…o, palpa‡…o, flex…o e extens…o, rota‡…o e lateraliza‡…o e, por fim, a realiza‡…o de manobras especiais. A inspe‡…o deve ser feita logo que o paciente entra no consultˆrio. Deve-se procurar por abaulamentos, tumora‡„es, adenomegalias (que pode caracterizar v€rias doen‡as como viroses, tuberculose ganglionar, linfoma, etc.). A palpa‡…o deve ser feita, principalmente, na regi…o cervical paravertebral e ao longo dos processos espinhosos

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cervicais, com o paciente em decúbito ventral e bem relaxado. A palpação tem a finalidade de justificar alguns achados notáveis durante a inspeção e de estimular possíveis pontos dolorosos, que devem ser relatados pelo paciente. Alguns pontos dolorosos são manifestados no pescoço em casos de fibromialgia, que consiste na terceira maior queixa de dor que causa a procura médica no mundo. Os movimentos da coluna cervical devem ser induzidos pelo examinador. A flexão da cabeça deve ser tentada até que o queixo encoste no manúbrio do esterno. A extensão deve ser induzida solicitando ao paciente que olhe para o teto, o máximo possível. A rotação é pesquisada solicitando ao paciente que vire o olhar para ambos os lados. Por fim, a lateralização é testada pedindo ao paciente que encoste sua orelha no ombro, sem elevá-lo. Contraturas musculares ou compressões nervosas são expressas na forma de dor ao tentar se realizar estas manobras. Algumas manobras especiais devem ser realizadas, tais como:  Teste de tração: coloca-se a mão espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mão será colocada na região occiptal. Em seguida, deve-se elevar (tracionar) a cabeça removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço. (GRIEVE, 1994). Promove um alívio da dor por aumento do diâmetro foraminal ou diminuição da compressão radicular.  Teste de compressão: com o paciente na posição sentada e a cabeça na posição neutra, deve-se exercer uma pressão forte para baixo sobre a cabeça; repetir o teste com a cabeça rodada bilateralmente. Quando a pressão para baixo é aplicada à cabeça, ocorrem as seguintes alterações biomecânicas: estreitamento do forame intervertebral, compressão das articulações apofisárias e compressão dos discos intervertebrais. Sendo assim, uma dor localizada pode indicar invasão foraminal sem pressão sobre as raízes nervosas ou capsulite apofisária, dor radicular pode indicar pressão sobre uma raiz nervosa por uma diminuição do intervalo foraminal ou por um defeito no disco. (CIPRIANO, 1999)  Teste de Valsalva: deve-se solicitar ao paciente que respire fundo e, logo em seguida, prenda a respiração, forçando como se quisesse evacuar ou soprando contra o dorso da mão. Em seguida, deve-se questionar se houve agravamento da dor. Em caso afirmativo, peça-lhe para descrever a localização. Lembre-se de que o teste de Valsalva é um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas (HOPPENFELD, 2001). O teste de Valsalva induz ao aumento da pressão abdominal, o que reflete no aumento da pressão liquórica ao longo de medula, comprimindo as raízes nervosas, causando irradiação da dor. Em pacientes com suspeita de doença radicular, deve-se utilizar a manobra de Spurling, na qual a cabeça é inclinada para o lado dos sintomas, aplicando-se uma pressão no topo. Se, com a pressão aplicada, existir reprodução ou agravamento de uma cervicobraquialgia, diz se que a manobra é positiva. EXAME DA COLUNA TORÁCICA A coluna torácica é formada por 12 vértebras, sendo responsável pelos movimentos de rotação do corpo, os quais devem ser testados. A mobilidade costovertebral pode ser avaliada medindo-se a circunferência do tórax em inspiração e expiração (a diferença em adultos jovens é de 5 a 6 cm). EXAME DA COLUNA LOMBAR A coluna lombar é composta por 5 vértebras. Os movimentos da coluna lombar são de flexão e extensão. Uma boa observação de mobilidade do segmento lombar é feita pedindo-se que o paciente se incline para a frente, como se tentasse tocar o solo, mantendo os joelhos retos. O que ocorre normalmente é um apagamento e posterior da lordose lombar. As lombalgias se apresentam da seguinte forma:  Dor somática superficial: lesões da pele e tecido celular subcutâneo (celulites, H. zoster). Apresentam caráter constante e do tipo em queimação.  Dor somática profunda: provêm das estruturas profundas, como os corpos vertebrais, músculos, tendões, fáscia, ligamentos. A dor pode irradiar mesmo sem estar presente uma hérnia de disco. Um osteófito (o chamado bico de papagaio) pode ser a causa da dor ao pinçar uma raiz nervosa quando o paciente muda de posição. Pode ser tanto por processo inflamatório como por hipofluxo sanguíneo. Tem característica de dor intensa, profunda e surda, que é máxima no local envolvido, mas que pode irradiar-se para as nádegas e, raramente, para os joelhos.  Dor radicular: envolve nervos espinhais proximais, sendo causada por inflamação, compressão ou redução do fluxo sanguíneo para as raízes nervosas. Trata-se de uma dor lancinante, em queimação, bem definida e intensa, irradiada para o membro inferior, respeitando a distribuição do nervo acometido, podendo haver espasmo muscular na coxa e na panturrilha. As principais causas de conflito vertebrorradicular são: hérnias de disco, osteofitose interaopofisária, estenose do canal medular, fraturas com deslocamento ou deslizamentos vertebrais, infecções (como a tuberculose e a formação de abscesso paravertebral) e neoplasias. A lombociatalgia é um tipo específico de dor radicular causada por compressão do nervo isquiático, que pode ser pesquisada através da manobra de Lasègue.  Dor neurogênica: pode ser causada por neuropatia diabética, por exemplo. Consiste em uma dor tipo queimação, formigamento e tende a ser contínua.  Dor visceral referida: existem órgãos que possuem inervação segmentar com a coluna lombossacral, fazendo com que a dor visceral seja referida no dermátomo correspondente à raiz sensitiva onde as fibras viscerais entram na medula. Pode ser dor em aperto, cãibras, punhaladas ou em queimação.  Dor psicogênica: é quando se excluem todas as causas de dor e, mesmo com resultados de exames normais, o paciente refere dor. São pacientes que geralmente melhoram após apoio psicológico. É importante que o exame físico da coluna lombar seja realizado, de forma completa, estando o paciente em pé, sentado e, por fim, deitado.

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Com o paciente em pé, devemos realizar o exame físico da coluna lombar por meio da inspeção, palpação, avaliação da mobilidade, exame neurológico dirigido, avaliação da marcha e manobras especiais. Durante a inspeção, devemos observar a marcha (função das articulações do quadril e dos joelhos) e, com o paciente estático, avaliar a simetria das cristas ilíacas superiores, procurando ainda a presença de hiperlordose ou retificação lombar e simetria entre ombros e cristas ilíacas anteriores. A manobra de Adams pode ser utilizada como um artifício da inspeção para evidenciar escolioses: deve-se solicitar ao paciente que tente flexionar o tórax no intuito de encostar os dedos no chão; a manobra é positiva se as escápulas estiverem em níveis não simétricos de altura. Na palpação, devemos pesquisar dor localizada, espasmos musculares, pontos de gatilho, endurecimentos, abaulamentos, adenomegalias, sinais flogísticos ou alterações ósseas sobre os processo espinhosos. A mobilidade da coluna lombar pode ser testada através das manobras de mobilização ativa e iva: flexão, extensão, lateralização e rotação. A flexão pode ser testada através da medida dedo-chão ou teste de Schöber. O teste de Schöber é uma medida da flexibilidade lombar. Duas marcas são feitas verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distância normal de 10 cm. O paciente é então instruído para inclinar-se para a frente sem flexionar os joelhos. A distância entre as duas marcas, que incialmente era de 10 cm, alonga-se para 15 ou 16 cm. Diz-se, então, que o paciente tem um índice de Schober 10/15. Se o paciente tiver um defeito de flexão, essa distância estará encurtada (menor que 14 cm). Além disso, dor exacerbada à flexão sugere alterações nos elementos anteriores da coluna (como em doença discogênica e tumores malignos). Este teste não serve para avaliar hérnia de disco, mas sim, espondilite aquilosante, por exemplo. A dor durante a extensão da coluna lombar sugere dano dos elementos posteriores da coluna (como nas espondilolisteses e hérnia de disco intervertebral). Durante a lateralização da coluna, podemos encontrar achados interessantes: a dor homolateral à lateralização sugere como sendo o local da dor as articulações interapofisárias; dor contralateral à lateralização sugere dor de origem muscular, ligamentar ou fascial. Dor durante a rotação da coluna lombar sugere alterações musculares ou interapofisárias. Com o paciente sentado, devemos realizar os testes individualizados para cada raiz nervosa:  Teste para a raiz L4: avaliar o reflexo patelar dos dois lados e avaliar a extensão dos joelhos contra a resistência, analisando a integridade do músculo quadríceps femural. Lesões da raiz L4 pode causar diminuição da sensibilidade medial da perna e pé e fraqueza muscular na dorsiflexão e inervação do pé.  Teste para a raiz nervosa de L5: pode-se avaliar este segmento e sua respectiva raiz sugerindo ao paciente que faça uma dorsiflexão do hálux contra a resistência. Os dois lados devem ser testados e comparados. Pode-se sugerir também que o paciente ande sobre os calcâneos. Lesões de L5 podem causar perda de sensibilidade da face lateral da perna e pé. Não há reflexo específico para testar L5.  Teste para raiz nervosa de S1: reflexo aquileu (do calcâneo) ou solicitar ao paciente que ande nas pontas dos pés. Lesões da raiz ou do segmento S1 pode causar dificuldade para andar na ponta dos pés ou de realizar a eversão do pé. A sensibilidade na face lateral do pé pode estar reduzida. Por fim, com o paciente deitado, devemos realizar manobras específicas para avaliar a lombociatalgia, como o teste de Lasègue e o teste de Brogdard. A manobra de Lasègue serve para testar a existência de pinçamento da raiz nervosa ao nível da coluna lombar. Nessa manobra, procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente deitado. Quando a dor é originada do nervo isquiático, o paciente sentirá dor ao longo de toda a perna já em torno dos 30º de elevação; se a dor for de origem muscular, a dor será sentida na porção posterior da coxa. Um teste positivo tem o seu valor aumentado quando a dor é agravada pela dorsiflexão do tornozelo ou aliviada pela flexão do joelho, o que também é chamado de contra-manobra de Lasègue (teste de Bragard).

As principais causas de lombalgia são:

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Lombalgia banal: distens…o muscular lombar. Caracteriza-se por dor cansada, discreta. Associa-se com sedentarismo, obesidade, tens…o, tend‰ncia depressiva, viagem de carro prolongada, entre outras. •s vezes h€ obliquidade de quadril, escoliose, esponsilolistese, etc. Regride, em geral, 2 a 3 dias com ou sem medica‡…o. Deve-se ar ao paciente orienta‡„es de postura, evitar sedentarismo e obesidade, realizar alongamentos e refor‡o muscular sempre que possƒvel. H•rnia de disco lombar: a faixa et€ria que mais frequentemente desenvolve esta condi‡…o • entre 20 a 50 anos. Trata-se de uma dor lombar aos movimentos repetidos. Esfor‡o em flex…o da coluna causa dor aguda intensa. ‹ exacerbada principalmente na posi‡…o sentada e que melhora com o repouso no leito. Pode vir acompanhada de dor ci€tica e de todas as manobras que a acompanham (Las‘gue e Bragard). O diagnˆstico • clƒnico e/ou por meio da ressonŽncia nuclear magn•tica. Lombalgia mecŽnica: causada mais comumente por artrose lombar, principalmente nos pacientes com mais de 40 anos, acometendo igualmente homens e mulheres. A dor • menos intensa que a h•rnia de disco; em geral, • uma dor “cansada”, pior aos primeiros movimentos, podendo obrigar o paciente a acordar mais cedo. Costuma melhorar durante o dia. Pode vir acompanhada de dor ci€tica quando h€ conflito ˆsteo-articular. Osteoporose e fraturas vertebrais: manifestam agudamente por dor nas costas apˆs tosse ou espirros. A maioria ocorre na regi…o tor€cica baixa ou lombar alta. A dor pode ser de intensidade leve, moderada ou intensa, localizada no local da fratura ou irradiada para a por‡…o posterior das coxas e abdome. Em geral, os episˆdios agudos de dor se resolvem em cerca de 4 a 6 semanas. Tumores benignos e malignos: os benignos causam dor nas estruturas mais posteriores, enquanto os malignos causam dor mais difusa e envolvem estruturas anteriores. Met€steses para a coluna: dissemina‡…o pela corrente sanguƒnea ou extens…o direta e contƒnua do processo tumoral. O esqueleto axial e a pelve s…o os locais mais comumente afetados nas doen‡as metast€ticas ˆsseas. S…o muito mais comuns que os tumores ˆsseos prim€rios e aumentam a preval‰ncia com a idade. As neoplasias prim€rias mais associadas com as met€stases ˆsseas s…o: prˆstata, mama, pulm…o, rim tireîde e cˆlon.

EXAME DAS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS As articula‡„es sacroilƒacas podem ser palpadas e percutidas Š procura de sensibilidade direta. Sensibilidade indireta pode ser demonstrada colocando-se o paciente deitado de lado e aplicando-se for‡a contra o ilƒaco lateralmente. Tanto a pesquisa da sensibilidade direta como indireta s…o manobras insensƒveis, ajudando muito pouco na distin‡…o da dor lombar de origem em sacroilƒacas daquelas origin€rias em outros pontos.

Exame das Articula‚ƒes Perif„ricas Para a avalia‡…o das articula‡„es perif•ricas, deve-se ter um conhecimento sobre a anatomia e fisiologia das articula‡„es de uma forma geral. Assim entre os tipos de articula‡„es podemos citar:  Articula‡„es sinartrodiais: s…o aquelas onde n…o h€ mobilidade alguma. Como um exemplo delas, podemos citar as localizadas na calota craniana.  Articula‡„es amfiartroidiais: articula‡„es com pouca mobilidade. Ex: sƒnfise p‚bica e sacroilƒacas.  Articula‡„es diartrodiais: possuem membrana sinovial (que possui c•lulas do sinoviais do tipo A: macrˆfagos respons€veis pela defesa contra infec‡„es; e as c•lulas sinoviais do tipo B: c•lulas respons€veis pela prolifera‡…o da membrana) e apresentam uma grande mobilidade sendo estas as principais articula‡„es a serem avaliados durante o exame clƒnico reumatolˆgico. O conhecimento anat†mico das articula‡„es envolvidas nas diversas patologias reumatolˆgicas • bastante importante para saber avaliar semiologicamente a origem da dor que o paciente se refere. Nem sempre a dor se origina da articula‡…o propriamente dita, mas sim de estruturas peri-articulares, tais como m‚sculos, tend„es, ‰nteses (regi…o do tend…o que se insere nos ossos), periˆsteo, membrana sinovial (respons€vel por produzir o lƒquido sinovial) e o osso subcondral. Durante o exame fƒsico geral das articula‡„es perif•ricas, devemos avaliar, pelo menos, os seguintes parŽmetros:  Inspeção: Antes da realiza‡…o desse exame • necess€rio que haja um planejamento no momento da avalia‡…o da mesma, dirigido de acordo com a queixa do paciente, avaliando sempre em compara‡…o com as articula‡„es homˆlogas.  Palpação:  Presen‡a de nodula‡„es e abaulamentos, deformidades ˆsseas e articulares (facilita no diagnˆstico, presen‡a de estalos que s…o descritos como benignos),  Crepita‡…o articular - atrito entre uma articula‡…o e outro ocorrendo nos casos de doen‡as degenerativas tais como as artroses  Aumento da mobilidade (como em doen‡as gen•ticas do col€geno)  Bloqueios articulares - pacientes artroses em que a destrui‡…o dos ossos provoca a libera‡…o de corpos livres produzindo assim bloqueios e limita‡„es, ou ainda cristais nos casos de gota – oxalato de c€lcio  Dor a press…o ou a movimenta‡…o

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 Temperatura (calor)  Derrame articular  Mobilidade articular - grau de mobilidade de cada articulação, nesse exame é de grande importância a comparação de articulações homólogas  Sinais flogísticos, como por exemplo, nos casos de artrite em que ocorre a dor e a presença de sinais inflamatórios. Outro fato de grande importância ocorre na febre reumática em que a dor tem um caráter migratório, ando para as diversas articulações. As dores intermitentes incluem principalmente a gota, uma monoartrite. Exploração da mobilidade articular ativa e iva: utilização de manobras especiais para realizar a medida da amplitude de movimento. o Ombro: flexão (0 a 180º), extensão (0 a 54º), abdução (0 a 180º), rotação medial (0 a 70º), rotação lateral (0 a 90º). o Cotovelo: flexão (0 a 154º). o Antebraço: pronação (0 a 90º), supinação (0 a 90º). o Punho: extensão (0 a 70º), flexão (0 a 80º), desvio radial (0 a 20º), desvio ulnar (0 a 35º).

OMBROS Anatomicamente livre, o ombro é formado basicamente por três articulações que incluem a articulação esterno-clavicular, escápulo-umeral (glenumral) e a acrômio-clavicular, podendo ser sede de patologias. A articulação glenumeral é formada pela articulação da cabeça do úmero e da cavidade glenóide da escápula que é um tanto rasa. A bursa subacromial situa-se sob o acrômio e se estende sob o músculo deltóide. Chama-se manguito rotador do ombro ao conjunto de tendões do supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular. Os três primeiros se inserem no tubérculo maior do úmero e o subescapular, por sua vez, no tubérculo menor. Este manguito pode ser sede de diversas patologias tais como tendinites. O ombro deve ser inspecionado à procura de evidências de edema, atrofia muscular e deslocamento. O exame sistemático inclui palpação da junta acromioclavicular, do manguito rotador do ombro, região da bursa subacromial e do tendão do bíceps, assim como palpação de toda a cápsula articular. A mobilidade do ombro pode ser testada, de uma maneira grosseira, pedindo-se para o paciente fazer um círculo com os braços, lateralmente, até acima da cabeça (180º). Para testar a mobilidade da articulação glenumeral, o examinador deve fixar a escápula do paciente com uma mão e abduzir o braço em 90º, e rodá-lo externamente em 90º. As seguintes manobras e testes devem ser realizadas para avaliar a mobilidade das articulações do ombro e pesquisar a presença de dor com a realização dos movimentos:  Teste de Jobe: para avaliação do músculo supra-espinhoso, com função de elevação do ombro. Geralmente esses pacientes referem dificuldades para a realização de elevação do braço, durante as atividades diárias. Entre uma das principais causas podemos citar a bursite. No ombro há presença de duas bursas, uma localizada anteriormente chamada de subacromial, e a lateral localizada ao lado do músculo deltóide chamada de subdeltóidea. Teste exclusivo para avaliação do músculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnóstico da rotura com 90% de chance de acerto. É realizado com o paciente de pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimentos da articulação glenoumeral. O examinador faz uma força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto a paciente tenta resistir. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir, devido à interferência da dor.  Teste de Yocum: é outro teste para a avaliação do musculo supra-espinhoso e é feita com o paciente apoiando a mão no ombro contralateral, enquanto ivamente eleva-se o membro pelo cotovelo, provocando o atrito entre a inserção do supra-espinal e o arco coracoacromial (borda ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracóide). Quando esse teste se apresentar fortemente positivo e os demais se apresentarem muito menos dolorosos, recomenda-se observar detidamente a articulação acromioclavicular, onde provavelmente estará situado o processo inflamatório.  Teste de Patte: Exclusivo para avaliação do infra-espinal, é feito com o paciente de pé, membro superior abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista à força de rotação interna feita pelo examinador. A resistência diminuída no lado acometido significará provável rotura no tendão infra-espinal. A impossibilidade de manter-se o membro na posição do exame devido à queda do antebraço em rotação interna, não conseguindo vencer a força da gravidade, indica uma lesão extensa do manguito, com envolvimento completo do infra-espinal.  Teste de Guerber: Específico para a pesquisa de rotura do tendão subescapular. É feito com o paciente de pé, dorso da mão localizada na região lombar, em nível de L3. Pede-se que ele afaste a mão do dorso, numa atitude de rotação interna ativa máxima. A incapacidade de realizar o gesto (ou mantê-la por pelo menos 5 segundos) estará ligada a uma provável rotura do tendão do músculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxação do tendão da cabeça longa do bíceps. Em pacientes com impossibilidade de realizarem a rotação interna

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máxima, este teste é substituído por uma manobra em que o paciente se posiciona com a mão junto ao abdome e o examinador tenta afastá-la em movimento de rotação externa. Na presença de rotura do subescapular, o paciente não conseguirá impedir o afastamento da mão ao mesmo tempo em que o cotovelo se afasta do corpo (Teste de Napoleão). Teste de Yergason: Teste "irritativo" para a cabeça longa do bíceps. Palpação ao longo do sulco intertubercular, enquanto o paciente realiza flexão do cotovelo e supinação contra-resistência. Também específico para investigação da cabeça longa do bíceps, é feito com o cotovelo fletido 90 graus, junto ao tronco e com o antebraço pronado. Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinação contra resistência. A manifestação da dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, a presença de tendinite bicipital.

COTOVELOS O cotovelo é formado por três articulações, sendo a úmero-ulnar a que exerce o principal papel. Ela apresenta um movimento em dobradiça. As outras duas, a rádio-ulnar proximal e a rádio-umeral respondem pela rotação do antebraço. Devemos ter em mente ainda que no epicôndilo medial do úmero, existe a origem dos principais músculos flexores do antebraço, enquanto que no epicôndilo lateral se fixam os músculos extensores. O exame do cotovelo é feito pinçando-se o olecrano do paciente entre o polegar e o 2º ou 3º dedo e testando-se a sua mobilidade. Limitações de movimento e crepitações podem ser notadas. Edema é mais bem percebido quando o cotovelo está em extensão total. A presença de sinovite é comumente associada à limitação do movimento. Sobre o processo olecraniano está a bursa olecraniana e bursites podem ocorrer isoladamente ou em doenças como artrite reumatóide e gota. Deve-se também palpar diretamente sobre os epicôndilos medial e lateral à procura do cotovelo de golfista (epicondilite medial) ou de tenista (epicondilte lateral). Além das epicondilites, deve-se pesquisar a bursite olecriniana (tipo de processo inflamatório periarticular), artrite do cotovelo, nódulos reumatóides e tofos gotosos. A epicondilite lateral pode ser pesquisada por meio da manobra de Mill: com o antebraço fletido e pronado, estando o cotovelo rente ao corpo, o paciente deve tentar realizar a dorsiflexão do punho enquanto o examinador impõe resistência sobre o dorso da mão. Na presença de epicondilite, o paciente retira o membro com a dor. A epicondilite medial poderá ser pesquisada quando se realiza a manobra anterior de modo contrário: o paciente, com o punho cerrado, deve tentar realizar a flexão da mão enquanto o examinador impõe resistência. Se a epicondilite estiver presente, o paciente refere dor durante a manobra. O exame das regiões torna-se mais completo com inspeção e palpação da superfície extensora do antebraço à procura de nódulos subcutâneos. As bursites do olecrano, por exemplo, manifesta-se como um processo inflamatório que causa dor e aumento de volume local. O tratamento consiste na istração de corticóide para que haja uma redução do processo inflamatório e repouso. Se necessário deve ser realizada a drenagem do líquido que está acumulado. PUNHOS Os movimentos do punho são de flexão palmar, dorsiflexão, desvio ulnar e radial e circundação. Pronação e supinação da mão ocorrem por conta da articulação radio-ulnar proximal e distal. Em resumo, as principais manobras para a pesquisa de sintomas reumatológicos nos punhos são:  Teste de Tinel: A síndrome do túnel do carpo é uma patologia em que o nervo mediano é comprimido quando a pelo retináculo dos flexores (túnel do carpo), nele o paciente se queixa de dor e parestesia principalmente a noite e localizada nos 3 primeiros quirodáctilos. Essa patologia pode ser identificada através do teste de Tinel em que realiza-se a percussão dolorosa da região ventral do punho, quando o positivo o paciente refere choque sendo transmitido ao território de inervação do nervo mediano. Contudo, na realidade, o teste de Tinel consiste na percussão de qualquer nervo que esteja promovendo uma nevralgia.  Teste de Phalen: é a reprodução de parestesia dos dedos mediante a flexão máxima do punho e a sua manutenção pelo período de 1 minuto e quando positivo o paciente pode referir dor, formigamento, choque. Os quadros mais avançados podem evoluir para  Teste de Finkelstein: a tendinite de DeQuervain, resultado do estrangulamento do tendão do abdutor longo polegar ao ar pela apófise estilóide do rádio por dentro e o ligamento anular por fora. Clinicamente o

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paciente se queixa de dor intensa, pela palpa‡…o da apˆfise do r€dio ou pela manobra de Finkelstein, que consiste na adu‡…o for‡ada com a m…o fechada. Nesse casos o tratamento • clƒnico com a utiliza‡…o de antiinflamatˆrios, fisioterapia.

ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGIANAS, INTERFALANGIANAS PROXIMAIS E DISTAIS Todas elas s…o articula‡„es do tipo “dobradi‡as”, cruzadas por tend„es dos m‚sculos flexores profundos e superificias dos dedos e extensores dos dedos. A inspe‡…o das m…os e de suas articula‡„es • um o fundamental no exame fƒsico reumatolˆgico. Edema dos dedos pode ter origem articular ou extra-articular. O edema sinovial leva a um aumento sim•trico da junta em si, dando o aspecto de dedo em fuso, enquanto o de origem extra-sinovial • assim•trico e difuso. Edema cr†nico de metacarpofalangianas tende a produzir distens…o e relaxamento da c€psula articular que, combinado com o desequilƒbrio de for‡as musculares, tende a deslocar o tend…o dos m‚sculos extensores dos dedos para fora da cabe‡a dos metacarpianos, causando o desvio ulnar visto nas artrites cr†nicas. Os nódulos de Heberden e de Bouchard s…o produzidos por hipertrofia ˆssea. Os de Heberden acometem as articula‡„es interfalangeanas distais; os de Bouchard, a proximal. Ambos s…o achados caracterƒsticos de osteoartrite (artrose) das m…os. O termo rizartrose • conven‡…o para o achado de nˆdulos na articula‡…o metacarpofalangeana do primeiro dedo (polegar). Dedo em pescoço de cisne • o nome dado ao aspecto do dedo no qual existem contratura em flex…o da metacarpofalangiana, hiperextens…o da interfalangiana proximal e flex…o da distal. Essas altera‡„es s…o produzidas por retra‡„es de m‚sculos e tend„es. ‹ uma deformidade tƒpica da artrite reumatîde. Dedo em botoeira (ou em boutonnière) • aquele com flex…o da interfalangeana proximal associada a hiperextens…o da interfalangeana distal. Acontece quando a por‡…o central do tend…o extensor da interfalangeana proximal se desprende da base da interfalangeana proximal, permitindo o deslize em dire‡…o palmar das bandas laterais, as quais am a funcionar como flexores em vez de extensores dos dedos. ‹ tamb•m uma deformidade tƒpica da artrite reumatîde.

Uma outra anormalidade que pode ser vista nas m…os • a telescopagem dos dedos, que ocorre quando existe encurtamento dos dedos por reabsor‡…o da parte ˆssea e pregueamento da pele, que est€ em excesso sobre as articula‡„es. ‹ vista nas formas mutilantes da artrite reumatîde e da artrite psori€sica. A for‡a da m…o deve ser avaliada pedindo-se ao paciente que prenda com for‡a um ou dois dedos do examinador. Deve-se tamb•m testar a mobilidade e for‡a de cada dedo em separado. QUADRIL (COXOFEMORAIS) O exame deve incluir a observa‡…o de como o paciente anda e de como ele fica em p•. Ao se olhar o paciente, deve-se tentar alinhar as espinhas ilƒacas antero-superiores. Se existir obliq“idade, esta pode dever-se Š escoliose, descrepŽncia no tamanho das pernas ou patologias do quadril. Os movimentos do quadril s…o testados com o paciente em posi‡…o supina. Os movimentos possƒveis s…o os de flex…o, extens…o, abdu‡…o, adu‡…o, rota‡…o interna e externa e circunda‡…o. A presen‡a de contratura em flex…o • sugerida pela persist‰ncia de hiperlordose lombar e inclina‡…o da pelve quando o paciente se deita. Essa compensa‡…o pode ser anulada atrav•s do teste de Thomas, no qual o quadril oposto • fletido para “apagar” a hiperlordose lombar e fixar a pelve. O defeito em flex…o ent…o aparece.

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Na rotina diária, se o paciente não tem queixas específicas no quadril, pode-se fazer apenas um teste de screening com a manobra de Faberer-Patrick (F=flexão; ab=abdução; rer=rotação externa), ou seja, pede-se ao paciente para que faça um número 4 com as pernas (colocando o calcanhar no joelho contralateral). Feito isso, impõe-se uma compressão, contra a cama do paciente, no joelho da perna que fez o movimento e no quadril do outro lado, tentando abrir ainda mais a articulação. O teste é dito positivo quando o paciente refere dor na virilha ipsilateral à manobra. Em pacientes com queixas de dor em face lateral da coxa, a região do trocanter maior deve ser palpada à procura de sensibilidade local que pode denotar a presença de bursite trocantérica (que se manifesta na forma de uma dor muito intensa e com caráter noturno, fundamentalmente). Chama-se meralgia parestésica a neuropatia de compressão do nervo cutâneo lateral ao ar pela fáscia da porção superior da coxa. O diagnóstico é feito ao se encontrar dor a palpação no ponto de penetração do nervo na fáscia, o que ocorre aproximadamente 10 cm abaixo da espinha ilíaca antero-superior. JOELHOS O joelho compõe-se, na realidade, de três articulações: a patelo-femural, tíbio-femural medial e tíbio-femural lateral. Essas duas últimas apresentam meniscos. O joelho é estabilizado pela cápsula articular e pelos ligamentos cruzados anterior e posterior, colaterais medial e lateral e ligamento patelar.

De todas as articulações o joelho é a que mais apresenta patologias principalmente pela sua função que consiste na sustentação de todo o peso corporal e sua imensa riqueza anatômica, pois esta não se limita somente as estruturas próprias da articulação, mas também as musculaturas, ligamentos e tendões, por isso é a mais propensa a sede de dor. São muito comuns as rupturas de ligamentos principalmente na prática de esportes. Chama-se joelho varo ou genuvarum ao desvio lateral do joelho com desvio medial da articulação do tornozelo perna; joelho valgo ou genuvalgum, ao desvio medial do joelho com desvio lateral da articulação do tornozelo. A porção posterior do joelho deve ser observada à procura de aumento de volume no local. Cisto de Baker é um aumento de volume da bursa semimembranosa medial que aparece como uma formação globosa em fossa poplítea. Esse cisto tem comunicação com a articulação do joelho, existindo, nessa comunicação, uma válvula que permite a agem de líquido em um único sentido, do joelho para o cisto. Cistos poplíteos podem romperse e o líquido pode dissecar os músculos da panturrilha, promovendo edema e flogose no local, o que causa muita confusão com tromboflebite.

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Deve-se lembrar, tamb•m, que na face medial da perna, logo abaixo do joelho, existe a inser‡…o dos m‚sculos que formam o tendão da pata de ganso (pata hanserina), que consiste na jun‡…o dos tend„es dos m‚sculos sartˆrio, gr€cil e semitendƒneo, a qual curva-se, fazendo com que o eixo transverso do joelho e na frente da “pata de ganso”, e isso possibilita a flex…o da tƒbia (perna). A bursite hanserina • identificada como uma dor intensa Š palpa‡…o na face medial superior da perna. Instabilidade de ligamentos pode ser posta a descoberto aplicando-se estresse em varus, ou valgus, e atrav•s do sinal da gaveta. O sinal da gaveta aparece em ruptura de ligamentos cruzados. Para pesquis€-lo, desloca-se o plat† da tƒbia sobre o c†ndilo femural com o joelho em flex…o de 90• e o quadril em flex…o de 45•. Em casos de suspeita de les…o de meniscos, deve-se procurar estalidos e ruƒdos secos durante a extens…o da articula‡…o, al•m de sensibilidade ao longo da linha articular. Sintomas que sugerem esta patologia s…o: sensa‡…o de entrave Š mobiliza‡…o do joelho e dor local. Em resumo, os seguintes testes servem para avaliar o joelho:  Teste de Mac-Intosh (lateral Pivot Shift Test): Pode ser explorado com o paciente em inclina‡…o de 45 graus. Com uma das m…os segura-se o p• pela face anterior do tornozelo ando por tr€s dele e provocando uma rota‡…o interna com a extens…o do punho, a m…o livre empurra o joelho anteriormente para esbo‡ar a flex…o e para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flex…o para os 25-30 graus, apˆs ter experimentado uma resist‰ncia, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se observa o c†ndilo femoral lateral pular, literalmente, para diante do plat† tibial lateral.  Teste da Gaveta (teste de Lachman): • realizado para a avalia‡…o de les„es do ligamento cruzado anterior, que impede que o joelho se desloque no sentido Žntero-posterior estabilizando essa articula‡…o. Com os p•s fixados, o examinador puxa e empurra a perna observando se a deslocamento da tƒbia em rala‡…o a tƒbia. A manobra pode ser feita ainda com o paciente deitado em dec‚bito dorsal com a perna fletida em 90• e a coxa em 45•; o examinador testa a mobilidade anterior e posterior da perna. Assim, nos pacientes que apresentam esses ligamentos rotos apresentar…o deslocamento anormal do joelho. O tratamento • cir‚rgico.

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Teste da Varização: esse teste • utilizado para a avalia‡…o do ligamento colateral lateral, para isso o paciente permanece sentado e depois disso, o m•dico com uma das m…os no tornozelo faz-se a variza‡…o do joelho, tentando moviment€-lo para fora, o teste • negativo quando n…o • possƒvel realizar movimentos demonstrando que o ligamento est€ integro, quando se notam movimenta‡„es pode-se suspeitar de ruptura deste tend…o. Teste da Valgização: • o teste contr€rio ao teste acima, em que se avalia a fun‡…o do ligamento colateral medial, e na mesma posi‡…o que o teste da variza‡…o o examinador vai tentar realizar a movimenta‡…o do joelho para dentro, com isso provocando um stress do ligamento. Teste de Compressão e tração de Apley: • utilizado para a avalia‡…o dos meniscos e do ligamento cruzado. Como se sabe, os meniscos s…o estruturas fibrocartilaginosas que t‰m como fun‡…o auxiliar a distribui‡…o da press…o entre o f‰mur e a tƒbia. Por isso as principais les„es que est…o associadas a essas estruturas consistem nos pacientes que aplicam muito peso sobre essas estruturas. O teste • realizado com o paciente em dec‚bito ventral com uma das pernas fletidas a 90•, o examinador apîa seu joelho sobre a face posterior da coxa do paciente, enquanto imobiliza o calcanhar com firmeza visando comprimir os meniscos lateral e medial contra a tƒbia. A manobra provocar dor suspeita-se de les…o nos meniscos medial (dor na face interna) e menisco lateral (dor na face externa). O teste de apreens…o • importante para a diferencia‡…o entre as patologias em que acometem os meniscos ou ligamentos. Teste de McMurray: • indicado para o diagnˆstico de les„es do menisco. Para isso paciente deve ficar em dec‚bito dorsal, as pernas em posi‡…o neutra, se segura com uma das m…os o calcanhar e flexiona-se a perna completamente. Coloca-se a m…o livre sobre a articula‡…o do joelho de modo que os dedos toquem a linha articular medial, assim roda-se a perna interna e externamente, soltando a articula‡…o do joelho, e, em seguida, empurra-se a face lateral aplicando Š face medial da articula‡…o um esfor‡o valgo, enquanto concomitantemente a perna • rodada internamente e externamente. Quando os pacientes t‰m les„es dos meniscos, • possƒvel sentir na ponta dos dedos vibra‡„es e sons caracterƒsticos.

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TORNOZELO E PÉ Os movimentos do tornozelo são de dorsiflexão e flexão plantar. Inversão e eversão ocorrem por conta das articulações subtalar e intertarsianas. A cápsula do tornozelo é frouxa no aspecto antero-posterior, mas firmemente estabilizada por ligamentos nas posições laterais. O arco do pé está ado pela aponeurose plantar, pequenos músculos do pé e tendões longos que cruzam o tornozelo em direção à sola do pé. A aponeurose ou fáscia plantar é uma estrutura fibrosa que se estende do calcâneo e no meio do pé de divide em porções que vão até os cinco dedos. A área perto da inserção da aponeurose no calcâneo está particularmente sujeita a efeitos de reações inflamatórias e traumas, sendo comum a formação de esporões. Existem várias posições anormais do pé que devem ser reconhecidas:  Pé chato ou valgoplano: são aqueles em que existem abaixamento do arco longitudinal.  Pé cavo: é o que tem elevação do arco longitudinal.  Pé equino: é formado por contratura do pé em flexão plantar. Este aparece por contratura do tendão de Aquiles e é frequente em pacientes confinados ao leito.

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Nas deformidades vistas nos dedos dos pés, algumas das mais comuns são: Halux valgo ou joanete: deformidade do primeiro pododáctilo na qual existe desvio lateral do primeiro dedo, resultando numa angulação anormal e rotação da primeira metatarso-falangiana. O primeiro metatarsiano desvia-se medialmente, o que torna o pé mais largo anteriormente e produz uma proeminência do primeiro metatarso. O primeiro dedo fica sobre ou sob os demais. É comum a formação de uma bursa ou calo sob a cabeça do primeiro metatarsiano. Dedo em martelo: deformidade que consiste na hiperextensão da metatarso-falangiana e flexão da interfalangiana proximal. A interfalangiana distal pode ficar hiperestendida ou reta. Cock-up toe: refere-se a subluxação da falange proximal ao nível das cabeças metatarsianas. Estas se deslocam em direção à sola do pé onde podem ser palpadas. As pontas dos dedos ficam acima da superfície quando o pé está em repouso.

Um calcanhar doloroso pode ter várias causas, tais como: esporões, tendinite do tendão de Aquiles, busite retrocalcânea, fraturas, periostites. A localização da dor refere a forma mais provável dos sintomas. A primeira crise de gota tem, muito frequentemente, a predileção pelo acometimento da primeira articulação metatarso-falangeana (a podagra). Fraturas de marcha podem ocorrer após uso prolongado dos pés. Em geral são fraturas transversas da haste do metatarsiano. Fraturas de marcha também podem ocorrer em calcâneo e porção distal da tíbia ou fíbula. A síndrome do túnel tarsiano promove o aparecimento de sensação e queimação dos pés (principalmente à noite) e fraqueza dos músculos intrínsecos dos pés. É causada por com pressão do nervo tibial ao ar sob o retináculo flexor, ao nível do maléolo medial.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – OFTALMOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1


SEMIOLOGIA ANATOMIA APLICADA E FISIOLOGIA DO OLHO E EXAME OFTALMOLÓGICO (Professora Isabella Queiroga) A oftalmologia é uma especialidade da Medicina que investiga e trata as doenças relacionadas com a visão, com os olhos e seus anexos, além dos erros de refração apresentados pelo olho. Assim como várias outras especialidades da medicina, tem várias sub-especialidades, entre elas a oftalmo-pediatria, a plástica ocular, doenças orbitárias, doenças das vias lacrimais, o estrabismo, o glaucoma, a cirurgia refrativa, retina, etc. Antes de iniciar o estudo das principais doenças envolvidas com a visão, devemos entender a anatomia descritiva das estruturas envolvidas e o seu funcionamento fisiológico. Além disso, é necessário conhecer as bases do exame oftalmológico, para que o nosso estudo e exame clínico seja cada vez mais específico, objetivo e efetivo.

ANATOMIA APLICADA DO O LHO ÓRBITAS As órbitas são cavidades ósseas no esqueleto da face que se assemelham a pirâmides quadrangulares ocas com suas bases voltadas ântero-lateralmente e seus ápices, póstero-medialmente, se abrindo para dentro do crânio. As paredes mediais das duas órbitas, separadas pelos seios etmoidais e pelas partes superiores da cavidade nasal, são paralelas, enquanto suas paredes laterais formam um plano que se toca em ângulo quase que reto (90º). Consequentemente, os eixos das órbitas divergem em aproximadamente 45º. Entretanto, os eixos ópticos (eixos do olhar, a direção ou linha da visão) para os dois bulbos dos olhos são paralelos.

As órbitas contêm e protegem os bulbos oculares (globos oculares) e estruturas visuais das vias órias, que incluem:  Pálpebras, que limitam as órbitas anteriormente, controlando a exposição da região anterior do bulbo do olho.  Músculos extrínsecos do bulbo do olho, que posicionam os bulbos dos olhos e levantam as pálpebras superiores.  Fáscia orbital circundando os bulbos dos olhos e os músculos.  Mucosa (conjuntiva) que reveste as pálpebras e a face anterior dos bulbos os olhos e a maior parte do aparelho lacrimal, que a lubrifica.  Todo espaço dentro das órbitas não ocupado pelas estruturas anteriores é preenchido por gordura orbital, assim formando uma matriz na qual estão incrustadas as estruturas da órbita.

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BULBO OU GLOBO OCULAR O bulbo ocular cont€m o aparelho •ptico do sistema visual e ocupa a maior parte da por‚ƒo anterior da •rbita. „ o bulbo ocular e o seu sistema de lentes e c€lulas fotorreceptoras os principais respons…veis pela etapa óptica da visão: os raios luminosos que refletiram de um determinado objeto devem ar por todo o sistema de lentes do bulbo ocular para que seja projetado exatamente sobre a retina. Al€m desta etapa, € no olho que ocorre a etapa fotoquímica da visão, quando o est†mulo luminoso € convertido em impulso eletro-qu†mico para que, desta forma, seja interpret…vel pelo sistema nervoso central (etapa neurossensorial). Portanto, todo o globo ocular € projetado para que estas etapas fundamentais da visƒo sejam efetivas, de modo que a imagem seja interpretada de forma adequada e na localiza‚ƒo precisa. Para isso, o globo ocular disp‡e de um conjunto de lentes e de meios refringentes internos necess…rios para uma adequada proje‚ƒo da imagem. Tais estruturas serƒo bem detalhadas nesta se‚ƒo. Todas as estruturas anatˆmicas no bulbo do olho t‰m uma disposi‚ƒo circular ou esf€rica. O bulbo do olho tem tr‰s tŠnicas; entretanto, h… outra camada de tecido conjuntivo frouxo que circunda o bulbo do olho (a bainha do bulbo ou capsula de Tenon), permitindo seu movimento dentro da •rbita. As tr‰s tŠnicas do olho, que comp‡em o arcabou‚o dos meios refringentes do olho, sƒo:  Túnica fibrosa (camada externa): formada por esclera e c•rnea. Histologicamente, € rica em col…geno, tendo a sustenta‚ƒo e prote‚ƒo como suas fun‚‡es principais.  Túnica vascular (camada média) ou trato uveal: formada pela cor•ide, pelo corpo ciliar e pela †ris. „ a camada mais vascularizada do olho. „ sede das uveítes, doen‚as muito relacionadas com transtornos reum…ticos.  Túnica interna (camada interna): formada pela retina, que possui partes •ptica (visual) e uma parte cega (nƒovisual). Seus principais elementos histol•gicos sƒo as c€lulas nervosas fotossens†veis (fotorreceptores): os cones e bastonetes. Túnica fibrosa do bulbo ocular. A esclera € a parte opaca e resistente da tŠnica fibrosa (camada externa) do bulbo do olho que cobre os cinco sextos posteriores do bulbo do olho. „ o esqueleto fibroso do bulbo do olho, que confere seu formato e a resist‰ncia, bem como fixa‚ƒo para os mŠsculos extr†nsecos (extraoculares) e intr†nsecos do bulbo do olho. A parte anterior da esclera € vis†vel atrav€s da conjuntiva bulbar transparente como “a parte branca do olho”. Na parte naso-posterior da esclera, existe uma trama irregular de fibras da esclera que forma uma agem porosa (chamada de lâmina crivosa) para que as fibras das c€lulas ganglionares saiam do globo ocular e formem o N. •ptico. A córnea constitui a calota transparente de curvatura convexa que cobre a sexta parte anterior do bulbo do olho. Ela se difere da esclera principalmente em termos da regularidade da organiza‚ƒo das fibras col…genas que as comp‡em e do grau de hidrata‚ƒo de cada uma. Esta diferen‚a faz com que a c•rnea seja transparente e nos possibilite a visƒo ou mesmo reconhecer a cor da †ris de um indiv†duo (e assim, atribuir a “cor do olho” de algu€m). A regiƒo lim†trofe entre a c•rnea e a esclera € conhecida como limbo da córnea.

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OBS1: Revestindo todo o globo ocular e a esclera, existe um tecido conjuntivo denominado de cápsula de Tenon; superficialmente a esta c…psula – principalmente, na regiƒo anterior do bulbo ocular – existe um tecido bastante fino e vascularizado chamado de conjuntiva. O epit€lio conjuntival se inicia desde as margens do epit€lio da c•rnea, recobrindo a superf†cie escleral do olho (na forma de conjuntiva bulbar ou ocular) at€ a regiƒo onde se rebate na forma de um Žngulo (conhecido como fórnix conjuntival) para se continuar como conjuntiva palpebral, recobrindo a face interna das p…lpebras. Este fundo de saco formado pelos dois folhetos da conjuntiva desmistifica o medo que alguns pacientes referem em usar lentes de contato, garantindo que elas podem se perder em regi‡es mais profundas da •rbita. Túnica vascular do bulbo ocular. A tŠnica vascular do bulbo do olho (tamb€m denominada de úvea ou trato uveal) € formada pela cor•ide, pelo corpo ciliar e pela †ris. A coróide, uma camada marrom-avermelhada escura situada entre a esclera e a retina, forma a maior parte da tŠnica vascular do bulbo do olho. Dentro deste leito vascular pigmentado e denso, vasos maiores da lâmina vascular estƒo localizados externamente (perto da esclera). Os vasos mais finos (presentes na lâmina corióideo-capilar) sƒo mais internos, adjacentes • camada fotossens†vel avascular da retina, que supre com oxig‰nio e nutrientes. Ingurgitada com sangue durante a vida, essa camada € respons…vel pelo reflexo do “olho vermelho” que ocorre na fotografia com flash que alcance a retina. O corpo ciliar € uma estrutura muscular vascularizada que une a cor•ide • circunfer‰ncia da †ris. O corpo ciliar fornece fixa‚ƒo para o cristalino por meio dos ligamentos suspensores; a contra‚ƒo e o relaxamento do mŠsculo liso do corpo ciliar controlam a espessura do cristalino (e, portanto, o seu poder refrativo de focaliza‚ƒo). As pregas na superf†cie interna do corpo ciliar – os processo ciliares – secretam humor aquoso, que preenche as cŽmaras anterior e posterior do segmento anterior do olho. Este humor aquoso ser… drenado, entƒo, na cŽmara anterior do olho, em n†vel do epit€lio trabecular e do canal de Schlemm (seio venoso da esclera). A câmara anterior do olho € o espa‚o entre a c•rnea anteriormente e a †ris/pupila posteriormente; a câmara posterior do olho est… situada entre a †ris/pupila anteriormente e a face anterior do cristalino e corpo ciliar posteriormente. A íris, que literalmente est… sobre a superf†cie anterior do cristalino, € considerada um diafragma contr…til fino com uma abertura central, a pupila, para dar agem • luz. A †ris constitui a parte mais vis†vel e colorida do olho dos vertebrados. 2

OBS : Quando um indiv†duo est… acordado, o tamanho da pupila varia continuamente para controlar a quantidade de luz que entra no olho. Dois mŠsculos involunt…rios controlam o tamanho da pupila: o músculo esfíncter da pupila (que, estimulado pelo sistema nervoso parassimp…tico, fecha a pupila) e o músculo dilatador da pupila ou radial da íris (que, estimulado pelo sistema nervoso simp…tico, abre a pupila). 3 OBS : O Žngulo ou seio camerular (Žngulo da cŽmara anterior), formado pela †ris e pela regiƒo da jun‚ƒo c•rneo-escleral (tamb€m conhecida como limbo da córnea), apresenta uma importante correla‚ƒo anatˆmica com a predisposi‚ƒo estrutural que alguns indiv†duos apresentam a desenvolver glaucoma de ângulo fechado. Na face interna da jun‚ƒo c•rneo-escleral, existe uma malha trabecular (ou espa‚o de Fontana) por onde escoa o humor aquoso at€ o seio venoso da esclera (ou canal de Schlemm), de onde ele ser…, finalmente, drenado para veias episclerais. Contudo, em alguns indiv†duos, a †ris, ao se contrair, pode se projetar sobre este Žngulo e cobrir o trabeculado – quando isso acontece, se estabelece um quadro de crise glaucomatosa (ou glaucoma agudo de ângulo fechado). 4 OBS : Al€m dos movimentos realizados pelos mŠsculos da †ris (contribuindo para a varia‚ƒo do diŽmetro da pupila), existe uma outra fun‚ƒo muscular bastante importante no olho que promove o processo de acomodação do cristalino. Este nada mais € que um recurso de focaliza‚ƒo, em que o poder positivo do olho € aumentado gra‚as ao aumento da convexidade do cristalino em decorr‰ncia de uma contra‚ƒo do músculo ciliar (um constituinte do corpo ciliar): no momento em que este mŠsculo se contrai, ocorre a diminui‚ƒo do espa‚o entre os processos ciliares e o cristalino, fazendo com que os ligamentos suspensores do cristalino relaxem a aumentem o diŽmetro Žntero-posterior desta lente. Com isso, € poss†vel fazer com que o foco de nossa visƒo se ajuste •s diferentes

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posições de objetos com relação ao olho. O músculo ciliar também é inervado pelo N. oculomotor (III par craniano), que inerva o músculo esfíncter da pupila. Contudo, a acomodação do cristalino não só depende da integridade do sistema nervoso parassimpático, como também depende da elasticidade da cápsula do cristalino. Por esta razão, a partir dos 40 anos, a capacidade de acomodação cai gradativamente (processo conhecido como presbiopia), uma vez que a cápsula perde a sua elasticidade e o músculo ciliar perde a sua força contrátil, fazendo com que a focalização para perto esteja prejudicada. Por esta razão, indivíduos mais velhos tendem a afastar seus instrumentos de leitura para conseguir focalizar, uma vez que a aproximação não provoca mais uma boa acomodação do cristalino. Túnica interna do bulbo ocular. A túnica interna do bulbo ocular é praticamente composta pela retina. A retina é composta por 10 camadas distintas, mas que podem ser resumidas a 3, a depender da presença das células envolvidas com a via óptica: a camada mais externa das células fotorreceptoras; a camada intermediária das células bipolares; e a camada mais profunda, em contato com o humor vítreo, das células ganglionares, cujos axônios compõem o N. óptico. Macroscopicamente, a retina é formada por duas partes funcionais com locais distintos: uma parte óptica (visual) e uma parte cega (não-visual).  A parte óptica da retina é sensível aos raios luminosos visuais e possui dois estratos: um estrato nervoso e um estrato pigmentoso. O chamado descolamento da retina consiste na separação destas duas camadas devido à presença de líquidos entre elas.  A parte cega da retina é uma continuação anterior do estrato pigmentoso e uma camada de células de sustentação sobre o corpo ciliar (parte ciliar da retina) e a superfície posterior da íris (parte irídica da retina), respectivamente. OBS5: A retina deve ser entendida como um prolongamento do sistema nervoso central dentro do globo ocular. As demais partes do olho apresentam origem embrionária diferente. É por esta razão que as doenças da retina são consideradas graves. O fundo do olho é a parte posterior do bulbo do olho, onde podemos encontrar a mácula lútea (bem no pólo posterior do olho) e o disco óptico (mais medial/nasal e superior, com relação à mácula lútea). A área deprimida e circular é denominada de disco do nervo óptico (papila óptica ou, simplesmente, disco óptico), onde os axônios das células ganglionares se unem para constituir o N. óptico e deixar o globo ocular através da lâmina crivosa (que atravessa o forame escleral posterior ou canal escleral), conduzindo, além das fibras sensitivas relacionadas com a visão, os vasos que entram no bulbo do olho (como a artéria central da retina, um ramo da artéria oftálmica). É importante ressaltar que, como o disco óptico não contém fotorreceptores, ele é insensível à luz. Consequentemente, esta parte da retina costuma ser denominada de ponto cego. Como as fibras nervosas tendem a ocupar espaços mais periféricos dentro de bainhas, indivíduos normais podem apresentar escavações do disco óptico como variação anatômica. Contudo, no glaucoma, na medida em que as fibras mais centrais vão sendo destruídas, a escavação aumenta. Lateralmente ao disco óptico, ocupando o pólo posterior do globo ocular, encontramos a mácula lútea (do latim, ponto amarelo). A cor amarela da mácula só é visível quando a retina é examinada com luz sem vermelho. A mácula lútea é uma pequena área oval da retina, com cones fotorreceptores especiais e em maior número, sendo assim, uma área especializada para acuidade visual. No centro da mácula lútea, há uma pequena depressão denominada de fóvea central (do latim, depressão central), a área de visão mais aguda e apurada. Os motivos que fazem com que a mácula lútea seja a área de melhor acuidade visual são:  Presença de um maior número de cones fotorreceptores especiais.  Proporção de um cone para cada célula ganglionar. Nas demais regiões da retina, existem vários bastonetes convergindo para uma única célula bipolar.  Presença da fóvea, que nada mais é que o afastamento centrífugo das demais camadas retinianas, fazendo com que a luz incida diretamente na camada de células fotorreceptoras.

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Meios de refração do bulbo ocular. No seu trajeto até a retina, as ondas luminosas atravessam os seguintes maios refrativos do bulbo do olho: córnea, humor aquoso, lente ou cristalino e humo vítreo. A córnea, como vimos anteriormente, é a área circular da parte anterior da túnica fibrosa externa do bulbo ocular, sendo responsável principalmente pela refração da luz que entra no olho. É transparente, devido à organização extremamente regular de suas fibras colágenas e ao seu estado desidratado. A córnea é sensível ao toque; sua inervação é derivada do nervo oftálmico (V1 do trigêmeo). É avascular, e sua nutrição é derivada dos leitos capilares em sua periferia, o humor aquoso e o líquido lacrimal. O humor aquoso nas câmaras anterior e posterior do olho é produzido na câmara posterior pelos processos ciliares do corpo ciliar (graças à ação da anidrase carbônica). Logo depois de formado, o humor aquoso a para a câmara anterior do olho por meio da abertura pupilar para ser drenado em nível do epitélio trabecular e do seio venoso da esclera (canal de Schlemm). Esta solução aquosa e transparente fornece nutrientes para a córnea avascular e a lente. A lente ou cristalino situa-se posteriormente à Iris e anteriormente ao humor vítreo do corpo vítreo. É uma estrutura biconvexa e transparente encerrada por uma cápsula. É responsável por dividir os dois segmentos principais do bulbo ocular: o segmento anterior (preenchido por humor aquoso e dividido, por meio da íris, em câmara anterior e posterior) e segmento posterior (preenchido por humor vítreo). O humor vítreo é um líquido gelatinoso e transparente localizado posteriormente à lente (na câmara posterior do bulbo ocular). Além de transmitir a luz, o humor vítreo mantém a retina no lugar e sustenta a lente. 6

OBS : O ceratocone consiste em uma distrofia da córnea nãoinflamatória que cursa com uma deformidade desta estrutura, a qual a a apresentar não mais um formato de uma calota convexa externamente, mas sim, adquire a forma de um cone, com uma convexidade bem mais acentuada. Esta deformidade altera a nitidez da visão, na forma de um astigmatismo irregular. A correção temporária pode ser feita por meio do uso de uma lente de contato rígida; contudo, para casos mais avançados, a correção mais adequada é o transplante de córnea. 7 OBS : O uso de lentes de contato não é considerado um evento fisiológico, no que diz respeito à homeostase da córnea. Como sabemos, um dos motivos pelos quais a córnea é transparente é fato de ela ser avascular e, portanto, sua nutrição depende do humor aquoso (banhando a sua face interna), dos vasos do limbo (região de transição entre a esclera e a córnea) e do oxigênio do próprio meio ambiente. Durante a noite, a oxigenação da córnea é garantida pelos vasos da face interna da pálpebra. Quando se aplica uma lente de contato por sobre a córnea, cria-se uma interface que diminui a oxigenação da mesma, seja durante o dia ou durante a noite. Portanto, é absolutamente contra-indicado dormir portando lentes de contato. 8 OBS : A catarata consiste em um processo de opacificação do cristalino, que pode ocorrer de forma natural, acompanhando o envelhecimento. A opacificação diminui a capacidade refratária do cristalino, comprometendo a visão. Este processo pode ser acelerado em algumas condições, as quais devem ser tratadas.

ANATOMIA DAS VIAS ÓPTICAS O nervo óptico (II par craniano), assim que formado a partir dos prolongamentos das células ganglionares da retina, deixa o globo ocular através da lâmina crivosa, localizada medialmente à mácula lútea. O nervo percorre um curto trajeto dentro da órbita para alcançar o canal óptico, espaço em forma de forame formado pelas asas menores do osso esfenóide. Já dentro do crânio, os dois nervos ópticos se unem no chamado quiasma óptico, onde ocorre o cruzamento das fibras oriundas da retina nasal (que capta a luz oriunda do campo visual temporal); as fibras oriundas da retina temporal (que captam, por sua vez, a luz oriunda do campo de visão nasal) não cruzam no quiasma.

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As fibras originadas a partir do quiasma •ptico formam, entƒo, o chamado tracto óptico (contendo, portanto, fibras da retina temporal do olho ipsilateral e da retina nasal do olho contralateral), que se dirige at€ o corpo geniculado lateral, em n†vel do dienc€falo. Da†, partem axˆnios que formam a radiação óptica, por onde o est†mulo visual alcan‚a as …reas prim…rias visuais do lobo occipital. Diante da complexidade anatˆmica da via •ptica, nota-se que les‡es em diferentes n†veis da mesma causarƒo distŠrbios visuais espec†ficos, mas que podem facilmente indicar o ponto acometido. Tais les‡es serƒo mais bem detalhadas em pr•ximos cap†tulos. Contudo, em resumo, temos:  Lesƒo de um nervo •ptico (A, na figura ao lado): cegueira total do olho acometido.  Lesƒo da parte mediana ou central do quiasma •ptico (B): hemianopsia heterˆnima bitemporal por lesƒo das fibras da retina nasal (como ocorre no tumor de hip•fise com grandes dimens‡es).  Lesƒo da parte lateral do quiasma •ptico (C): hemianopsia nasal do olho do mesmo lado da lesƒo (por preju†zo das fibras da retina temporal, que nƒo cruzam no quiasma).  Lesƒo do tracto •ptico (D): hemianopsia homˆnima contra-lateral • lesƒo (esquerda, se a lesƒo for no tracto •ptico direito, como mostra o exemplo), mas com aus‰ncia do reflexo fotomotor (pois a lesƒo acontece antes que as fibras do tracto •ptico se destaquem para alcan‚ar a …rea pr€-tectal, respons…vel por integrar tal reflexo, como veremos adiante).  Lesƒo da radia‚ƒo •ptica ou do c•rtex visual prim…rio (D e F): hemianopsia homˆnima contra-lateral • lesƒo com manuten‚ƒo do reflexo fotomotor.

FISIOLOGIA DA VIS•O Para entendermos o mecanismo fisiol•gico, devemos tomar conhecimento que a visƒo € dividida em tr‰s etapas: (1) a etapa óptica, que depende basicamente dos sistemas de lentes do bulbo ocular (c•rnea, humor aquoso, cristalino e humor v†treo); (2) a etapa fotoquímica, em que o est†mulo luminoso € convertido em impulso nervoso, em n†vel das c€lulas fotorreceptoras; e, por fim, a (3) etapa neurossensorial, que representa o percurso que o est†mulo nervoso atravessa ao longo do sistema nervoso, desde as fibras do nervo •ptico at€ os l…bios do sulco calcarino do lobo occipital.  Etapa óptica: a luz que reflete dos objetos deve entrar no nosso olho e chegar • retina com o m†nimo de altera‚‡es, dispers‡es e reflex‡es poss†veis. Para tanto, deve ar pela c•rnea e seguir pelo humor aquoso, pupila, humor v†treo e, por fim, incidir na retina •ptica – na m…cula lŠtea, mais especificamente. A luz a entƒo por todas as camadas da retina ate alcan‚ar a camada das c€lulas fotorreceptoras. Caso a luz esteja sendo projetada antes da retina, temos um quadro de miopia; caso a luz esteja sendo projetada para depois da retina, temos um quadro de hipermetropia.  Etapa fotoquímica: nesta etapa, ocorre a transdução do sinal: o est†mulo luminoso € transformado em est†mulo eletro-qu†mico por meio das c€lulas fotorreceptoras: os cones e os bastonetes. No nosso organismo, o βcaroteno que ingerimos na dieta € clivado dando origem a duas mol€culas chamadas de retinol (vitamina A). Este retinol, por ser lipossolŠvel, € absorvido no intestino junto aos quilomicrons e transportado at€ o f†gado. Este •rgƒo € capaz de produzir uma substancia capaz de transportar o retinol para todo o corpo. Nos demais tecidos, o retinol sofre oxida‚ƒo, saindo da forma alco•lica para uma forma alde†dica (retinal), podendo ser transformado tamb€m em uma forma …cida (…cido retin•ico). No olho, o retinol transforma-se em retinal, composto insaturado que pode se apresentar em uma configura‚ƒo trans ou cis (sendo, mais comumente, classificado como retinal 11-cis, em que a dupla liga‚ƒo est… entre o carbono 11 e 12). Na membrana plasm…tica das c€lulas receptoras existe uma prote†na chamada opsina, que tem uma afinidade pelo retinal 11-cis. Ao se ligar a este composto, forma a conhecida rodopsina, que € uma prote†na de membrana que possui o retinal 11-cis em sua constitui‚ƒo. Quando a luz incide na retina, o retinal perde sua configura‚ƒo cis e a a apresentar uma conforma‚ƒo trans, perdendo a afinidade pela opsina. Com isso, a opsina sofre uma mudan‚a conformacional, formando a metarrodopsina, que ativa uma prote†na G, ativando a subunidade alfa, que por sua vez, ativa a guanilato ciclase, controlando a concentra‚ƒo de GMPc. Contudo, diferentemente das demais c€lulas excit…veis, as fotorreceptoras se ativam quando estƒo hiperpolarizadas, obtendo este estado por meio do fechamento de canais de s•dio e da excre‚ƒo ativa destes †ons, o que faz com que o interior da c€lula torne-se mais negativo que o comum.

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Etapa neurossensorial: consiste no percurso que o est†mulo sin…ptico viaja ao longo do sistema nervoso at€ alcan‚ar o lobo occipital. Primeiramente, o est†mulo a por entre as c€lulas do epit€lio neurossensorial da retina, ando pelos cones e bastonetes, c€lulas bipolares e c€lulas ganglionares. Estas formarƒo, por meio de seus prolongamentos, o N. •ptico, que guiar… o est†mulo at€ o quiasma •ptico. Deste, o est†mulo visual prossegue pelo tracto •ptico, corpo geniculado lateral e, enfim, radia‚‡es •pticas, que se encerram nos l…bios do sulco calcarino do lobo occipital.

No que diz respeito ao estudo da fisiologia da visƒo, devemos entender algumas propriedades b…sicas que j… foram mencionadas durante o estudo anatˆmico do aparelho •ptico, mas que serƒo novamente listadas devido a sua importŽncia no mecanismo fisiol•gico deste sentido. Tais propriedades sƒo descritas logo a seguir.

TRANSPARÊNCIA DA CÓRNEA Em resumo, podemos apontar os seguintes motivos que fazem com que a c•rnea seja transparente:  Ser uma estrutura avascular;  Apresentar lamelas de col…geno distribu†das de um modo regular (diferentemente da esclera);  Apresentar, em seu endot€lio, uma bomba que joga †ons constantemente para dentro do humor aquoso, fazendo com que saia mais …gua da c•rnea, a qual € mantida em um estado de desidrata‚ƒo relativo. Por esta razƒo, se h… edema na c•rnea, h… preju†zo da visƒo.

REFLEXO FOTOMOTOR Al€m da transpar‰ncia do sistema de lentes do olho, € necess…rio um ajuste “autom•tico” da quantidade de luz que adentra o olho para que a visƒo seja adequadamente calibrada. Este ajuste acontece gra‚as • inerva‚ƒo autonˆmica da †ris que, em resposta ao est†mulo luminoso captado pelo N. •ptico, a pupila se dilata ou se contrai. Quando a luz que incide na retina € muito intensa, o nervo •ptico conduz o est†mulo at€ a •rea prƒ-tectal do mesenc€falo, de onde partem axˆnios que se comunicam com o nŠcleo autˆnomo do N. oculomotor, dos dois lados. Em resposta, ocorre contra‚ƒo bilateral do mŠsculo esf†ncter da pupila, o que causa o fechamento da pupila (miose). Quando a luminosidade € pouco intensa – como ocorre no escuro – o N. •ptico envia as informa‚‡es para a chamada •rea tectal, de onde fibras se comunicam com o tracto ret†culo-espinhal e levam informa‚‡es at€ o tronco simp…tico cervical que, por meio do gŽnglio simp…tico cervical superior e do plexo carot†deo, promovem a abertura da pupila (midríase).

SISTEMA DE LENTES DO OLHO Todas as lentes que comp‡em o sistema de lentes do olho devem agir em conjunto e em harmonia para que o feixe luminoso seja projetado exatamente sobre na retina. Para esta fun‚ƒo, disponibilizamos de v…rios meios refringentes, tais como: c•rnea, humor aquoso, cristalino e humor v†treo. Cada um imp‡e uma unidade refrativa diferente. Para que a luz oriunda do infinito seja projetada exatamente na retina, necessitamos de um conjunto de lentes que, juntas, 9 apresentem o poder de 59 dioptrias (ver OBS ). 9

OBS : Dioptrias € a unidade de medida que afere o poder de refra‚ƒo de um -1 sistema •ptico (m ). Exprime a capacidade de um meio transparente de modificar o trajeto da luz. Na ‘ptica, € a unidade de medida da poten‚ƒo de uma lente corretiva (popularmente conhecido como grau). Matematicamente, a dioptria € o inverso da distŽncia focal, sendo este a metade do raio de curvatura da lente: D = 1/F = 2/R. Assim: Uma lente com distŽncia focal de 0,5 metros = 1/0,5 = 2 dioptrias. O olho humano tem um poder refrativo de 59 dioptrias. Um objeto, se suficientemente grande, pode ser visto sem acomoda‚ƒo a uma distŽncia de 6m.

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ACOMODAÇÃO DO CRISTALINO Quando os olhos sƒo desviados de um objeto long†nquo para objetos pr•ximos, a contra‚ƒo dos mŠsculos retos mediais provoca a converg‰ncia dos eixos oculares, os cristalinos se espessam para aumentar o seu poder refrativo pela contra‚ƒo dos mŠsculos ciliares, e as pupilas se contraem para restringir as ondas luminosas • parte central, mais espessa, do cristalino. Os impulsos aferentes deste reflexo de acomoda‚ƒo do cristalino cursam pelo nervo •ptico at€ o c•rtex visual no lobo occipital. O c•rtex visual, por sua vez, € conectado ao campo ocular do lobo frontal (…rea 8 de Brodmann). Desse ponto, as fibras corticais descem at€ os nŠcleos oculomotores no mesenc€falo. O nervo oculomotor, por sua vez, cursa fibras para os mŠsculos retos mediais e os ativam. Algumas das fibras corticais descendentes fazem sinapses nos nŠcleos parassimp…ticos (nŠcleos de Edinger-Westphal) do nervo oculomotor dos dois lados. As fibras pr€ganglionares parassimp…ticas cursam, entƒo, pelo nervo oculomotor para fazer sinapse com o neurˆnio p•s-ganglionar presente no gŽnglio ciliar na •rbita. Por fim, as fibras parassimp…ticas p•s-ganglionares, por meio dos nervos ciliares curtos, chegam at€ o mŠsculo ciliar (respons…vel por acomodar o cristalino) e o mŠsculo constritor da pupila da †ris (respons…vel por causar a miose). Esta acomoda‚ƒo do cristalino torna o olho capaz de modificar o foco da visƒo, tornando o poder refrativo do olho muito mais potente.

EXAME OFTALMOL‚GICO O exame oftalmol•gico inclui um hist•rico dos sintomas e sinais apresentados pelo paciente e testes para verificar a fun‚ƒo visual e exames f†sicos dos olhos com o aux†lio de equipamentos especiais. De fato, o exame oftalmol•gico requer uma s€rie de equipamentos especiais e que, comumente, nƒo sƒo utilizados nas demais …reas m€dicas. Embora estes recursos •pticos sejam necess…rios e de alto custo, existem certos exames que podem ser feitos com o uso de equipamentos mais b…sicos, de f…cil o e manuseio. Dentre eles, podemos citar os demonstrados na figura ao lado:  O oftalmosc„pio direto (c) possibilita uma visualiza‚ƒo restrita – mas eficaz – do fundo do olho.  Uma lanterna (b), que possibilita a realiza‚ƒo de testes como os reflexos pupilares, al€m da melhor inspe‚ƒo das p…lpebras e da superf†cie do olho, de forma mais grosseira.  A tabela numƒrica (a), para testar a acuidade visual.  O corante fluoresce…na, de colora‚ƒo alaranjada, pode ser utilizado na rotina oftalmol•gica na forma de col†rio pois apresenta afinidade por solu‚‡es de continuidade do epit€lio do globo ocular, depositando-se e facilitando a identifica‚ƒo de les‡es da esclera ou da c•rnea.  Um col…rio anestƒsico (como a proparaca†na – Anestalcon’), Štil para pequenos procedimentos (como remo‚ƒo de corpo estranho ou para a realiza‚ƒo da tonometria sem incˆmodo do paciente) ou mesmo para preceder a instila‚ƒo de um outro col†rio – um col…rio midri•tico – facilitando a penetra‚ƒo deste.  O col…rio midri•tico (como a Tropicamida Mydriacyl’) € respons…vel por promover a dilata‚ƒo da pupila, que € facilitada quando € utilizado depois do anest€sico, o qual promove a quebra da barreira da c•rnea. A tropicamida (col†rio 0.5% e 1%) € uma substŽncia qu†mica parassimpatol†tica muito utilizada em tratamentos oftalmol•gicos para ajudar na dilata‚ƒo da pupila, com dura‚ƒo de 3 a 5 horas. Esta dilata‚ƒo pupilar € importante para facilitar a visualiza‚ƒo do fundo do olho por meio do oftalmosc•pio direito. Al€m da midr†ase, a tropicamida promove ainda o bloqueio do mŠsculo ciliar (cicloplegia), importante durante a avalia‚ƒo 10 ocular da crian‚a (ver OBS ).

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Correia – OFTALMOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 10

OBS : A crian‚a tem uma capacidade de acomoda‚ƒo do cristalino praticamente perfeita. Por meio deste mecanismo, o cristalino € capaz de corrigir hipermetropia ou aumentar miopia, dificultando a medida do grau (dioptria) do pequeno paciente. Para saber o grau exato dos •culos, € necess…rio anular a acomoda‚ƒo (bloqueando o mŠsculo ciliar e, consequentemente, dilatando a pupila). Normalmente, a crian‚a permanece com a pupila dilatada por 12 a 24 horas. 11 OBS : A atropina (col†rio 0.5% e 1.0%) € um parassimpatol†tico que atua como um forte ciclopl€gico e de a‚ƒo prolongada (at€ 10 dias). Por esta razƒo, € contra-indicado na realiza‚ƒo de exames oftalmosc•picos. „ usado frequentemente nas inflama‚‡es oculares. ANAMNESE Antes de mais nada, € necess…rio identificar o paciente pelo nome, garantindo, assim, o in†cio de uma boa rela‚ƒo m€dico-paciente. Al€m disso, € necess…rio questionar sobre a idade do paciente – parŽmetro importante para a avalia‚ƒo oftalmol•gica. Logo em seguida, € necess…rio definir a queixa principal e suas circunstŽncias: Modo de in†cio/Dura‚ƒo/Freq“‰ncia; Localiza‚ƒo/Lateralidade; Gravidade; Influ‰ncias/CircunstŽncias de aparecimento; Sintomas associados; Medidas terap‰uticas testadas; etc. Ainda durante a anamnese, € preciso pesquisar fatores de risco, tais como:  Hist•ria ocular pregressa;  Alergias e atopias em geral  Medica‚‡es oculares;  Hist•ria social  Hist•ria cl†nica e cirŠrgica geral;  Hist•ria familiar  Medica‚‡es sist‰micas QUEIXAS MAIS COMUNS As queixas mais comuns durante o exame oftalmol•gico sƒo:  DistŠrbios da visƒo  Perda da visƒo central.  Perda da visƒo perif€rica localizada (escotomas) ou difusa (p.ex., hemianopsia).  Altera‚‡es qualitativas da imagem: micropsia (quando o paciente enxerga as coisas menores do que realmente sƒo), macropsia (quando enxergam as coisas maiores), metamorfopsia (visƒo distorcida dos objetos).  Diplopia (visƒo dupla): monocular (que acontece mesmo quando um dos olhos € oclu†do; est… mais relacionada a causas refrativas: catarata e astigmatismo, por exemplo) ou binocular (relacionada a transtornos da motilidade ocular, como no estrabismo).  Floaters ou “Moscas volantes”, que representam manchas m•veis no campo de visƒo. Podem estar relacionadas a altera‚‡es progressivas do v†treo, ou mesmo indicar distŠrbios mais s€rios, como uve†tes posteriores.  Fotopsias (“flashes” de luz), como relŽmpagos. 

Dor ou desconforto ocular  Sensa‚ƒo de corpo estranho: queixa comum em distŠrbios que diminuem o filme lacrimal.  Queima‚ƒo: queixa comum em indiv†duos que am bom tempo do dia fazendo uso de computadores, o que faz com que o indiv†duo pisque menos e lubrifique inadequadamente a superf†cie do olho.  Prurido.  Dor ciliar.  Cefal€ia.

 Astenopia (cansa‚o visual): relacionada ao esfor‚o acomodativo que geralmente acontece em pacientes com hipermetropia.  Fotofobia: comum em uve†tes, em que a †ris encontra-se inflamada e dolorosa quando se contrai ou relaxa (que geralmente, acontece em resposta • luz).



Dor periocular: poucas vezes est… relacionada com o globo ocular. As principais causas sƒo: sinusopatias, transtornos da articula‚ƒo temporo-mandibular, etc.



Dor retrobulbar



Secre‚‡es oculares anormais  Lacrimejamento: produ‚ƒo excessiva de l…grimas pela glŽndula lacrimal;  Ep†fora: produ‚ƒo de l…grimas que transbordam e chegam a escorrer na face, que pode nƒo estar relacionada com um excesso na produ‚ƒo de l…grimas, mas sim, a uma obstru‚ƒo na drenagem da mesma;  Secre‚ƒo purulenta (comum na conjuntivite bacteriana), mucopurulenta, muc•ide (comum em processos inflamat•rios al€rgicos).

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

Apar‰ncias anormais  Ptose;  Proptose e exoftalmia;  Enoftalmia (olho atr•fico);  Blefarite (processo inflamat•rio da p…lpebra);  Desalinhamento dos olhos (estrabismo);  Vermelhidƒo;  Anisocoria (assimetria nos diŽmetros pupilares).



Outras queixas: hord€olo (tersol), pter†geo (carnosidade no olho), hemorragia subconjuntival (tem resolu‚ƒo espontŽnea).

PRINCIPAIS ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS  Emetropia: € o olho normal, sem acomoda‚ƒo, capaz de focalizar raios paralelos sobre a retina. No olho em€trope, os raios luminosos sƒo adequadamente projetados na regiƒo da m…cula lŠtea.  Qualquer condi‚ƒo que se desvie deste estado normal do olho: ametropia.  Miopia: Os raios sƒo focalizados em um ponto anterior • retina, devido ao aumento da distŽncia axial do globo ocular. Objetos pr•ximos sƒo bem vis†veis, enquanto os distantes sƒo mal focalizados. A corre‚ƒo € feita com lentes bicˆncavas.  Hipermetropia: Os raios convergem para um foco situado atr…s (posteriormente) da retina. O indiv†duo enxerga mal de perto e melhor objetos distantes. Sua corre‚ƒo € feita com lentes biconvexas. „ o transtorno oftalmol•gico mais comum.  Astigmatismo: Quando a superf†cie corneana nƒo € perfeitamente esf€rica. Os raios luminosos nƒo convergem para um foco Šnico. No astigmatismo acontece uma curvatura imperfeita da c•rnea, que origina uma imagem desfocalizada. Sua corre‚ƒo € feita com lentes cil†ndricas. A imagem € imperfeita tanto pr•ximo quanto distante do indiv†duo.  Presbiopia: fenˆmeno no qual o cristalino perde com o tempo seu poder de acomoda‚ƒo. Ocorre em cerca de 90% dos indiv†duos com mais de 50 anos e sua corre‚ƒo € feita com lentes convergentes. Esta relacionada com uma dificuldade progressiva de enxergar de perto devido • dificuldade de acomoda‚ƒo do cristalino.  Glaucoma: distŠrbio originado a partir do aumento da pressƒo do humor aquoso, podendo causar cegueira.  Catarata: distŠrbio originado quando o cristalino torna-se opaco, nƒo permitindo a agem da luz. Sua corre‚ƒo € feita por interven‚ƒo cirŠrgica  Conjuntivite: € a inflama‚ƒo da conjuntiva ocular devido, principalmente, a v†rus. 11

OBS : Correção das refrações • No olho m†ope, a distŽncia axial € maior do que no em€trope, pois o foco € antes da retina. Deve-se, entƒo, aumentar a distŽncia do foco utilizando lentes bicˆncavas. Por conven‚ƒo, as lentes biconcavas sƒo numeradas com valores refrativos negativos de dioptrias Ex: – 2,5D • No olho hiperm€trope, a distŽncia axial € menor do que no em€trope, pois o foco € atr…s da retina. Deve-se diminuir a distŽncia do foco utilizando lentes convexas. Por conven‚ƒo, as lentes convexas sƒo numeradas com valores refrativos positivos de dioptrias. Ex: + 2,5D • No olho com astigmia utiliza-se lentes cil†ndricas ou esf€ricas de forma a equalizar a refra‚ƒo de menor ou maior curvatura. MEDIDA DA ACUIDADE VISUAL Consiste na primeira etapa do exame f†sico oftalmol•gico. A medida da acuidade visual € feita atrav€s de tabelas padronizadas para este fim. As tabelas apresentam letras em variados tamanhos; para pacientes que nƒo sabem ler, pode-se optar por tabelas com desenhos ou com a letra “E” virada em v…rias posi‚‡es (tabela de Snellen; neste exame, solicita-se ao paciente que indique o sentido das pernas da letra E: para direita, para esquerda, para cima ou para baixo). O valor da acuidade visual do paciente € dado atrav€s de uma rela‚ƒo com numerador e denominador:

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 

Numerador: distŽncia do exame. Geralmente, € indicado por 20 (pés) ou 6 (metros). Denominador: distŽncia em que pessoa com visƒo normal € capaz de ler as mesmas letras.

Considera-se a visƒo normal aquele indiv†duo que apresenta um †ndice de acuidade visual de 20/20 (em p€s), 6/6 (em metros) ou “1” (na razƒo). Se, por exemplo, um indiv†duo apresenta acuidade visual de 20/80, significa dizer que este v‰ uma imagem a uma distŽncia de 20 p€s o que um indiv†duo normal € capaz de ver, o mesmo objeto, a uma distŽncia de 80 p€s. Portanto, um paciente com †ndice 20/20 significa dizer que ele € capaz de ver um objeto a uma distŽncia de 20 p€s, de forma que uma pessoa normal consiga ver o mesmo objeto nesta mesma distŽncia e, por isso, o paciente est… dentro do parŽmetro considerado normal. Teste da acuidade visual para longe. A realiza‚ƒo do exame se baseia no seguinte protocolo: 1. Pe‚a ao paciente para ficar em p€ ou sentar a uma determinada distŽncia do teste (a 6 metros de uma tabela de parede bem iluminado € o ideal). Se uma tabela projetada € utilizada, a distŽncia pode variar. O tamanho do opt•tipo projetado deve ser focalizado a ajustado para equivaler • acuidade de Snellen corresponde • distŽncia utilizada. A maior parte das cl†nicas € equipada com tabelas projetadas aferidas para distŽncias predeterminadas. 2. Oclua o olho esquerdo. Pergunte ao paciente ou certifique-se pessoalmente para ter a certeza de que o material utilizado para a oclusƒo nƒo esteja tocando ou pressionando o olho. Observe o paciente durante o teste para ter a certeza de que ele nƒo esteja conscientemente ou inconscientemente fraudando o teste. 3. Pe‚a ao paciente para falar em voz alta cada letra ou nŠmero, ou descrever a figura vista nas linhas de opt•tipos cada vez menores, da esquerda para a direita ou, alternativamente, conforme voc‰ apontar para determinado caractere em qualquer ordem, at€ que o paciente identifique correlatamente somente a metade dos opt•tipos de uma linha. 4. Observe a medida de acuidade correspondente impressa naquela linha da tabela. Registre o valor da acuidade para cada olho separadamente, com e sem corre‚ƒo. Se o paciente nƒo l‰ metade ou menos da metade das -2 letras da menor linha de leitura, registra quantas letras ele nƒo leu; por exemplo, 20/40 . Se a acuidade € menor que 20/20, reavalie com um buraco estenopeico de 2,4 mm. Teste da acuidade visual com buraco estenopeico. Por vezes, € dif†cil saber identificar em ambulat•rios nƒo-oftalmol•gicos (que nƒo disponibilizam dos aparelhos necess…rios para uma avalia‚ƒo adequada) o paciente que est… apresentando dificuldade de realizar o teste por estar necessitando de um •culos com lente corretora (isto €: um indiv†duo m†ope ou hipermetrope). „ necess…rio saber diferenciar esta situa‚ƒo de um indiv†duo com retinopatia diab€tica, por exemplo – o tratamento € diferente: para o primeiro, devemos encaminhar para um oftalmologista para que este indique as lentes corretas para resolver o caso; para o segundo, devemos tratar a sua glicemia de forma radical. Para diferenciar tais casos, podemos optar por utilizar um papel com um furo no meio, e solicitar ao paciente que tente enxergar a tabela de acuidade visual atrav€s do furo. Se, depois de feito isso, o paciente relatar melhora, significa dizer que o problema €, realmente, a falta de •culos. O furo no papel – conhecido como buraco estenopeico – faz com que os raios luminosos sejam direcionados pelo centro de todo o sistema •ptico, o que faz com que o paciente enxergue melhor mesmo com desajustes do sistema de lentes •pticas. O teste da acuidade visual com buraco estenopeico segue o seguinte protocolo: 1. Posicione o paciente e cubra o olho que nƒo est… sendo testado, da mesma forma utilizada no teste de acuidade para longe. 2. Pe‚a ao paciente que segure o oclusor do tipo buraco estenopeico na frente do olho a ser testado. A corre‚ƒo habitual do paciente deve ser utilizada durante o teste. 3. Instrua o paciente para olhar para a tabela para longe atrav€s do buraco estenoipeico Šnico ou atrav€s de qualquer um dos orif†cios do buraco estenopeico mŠltiplo. 4. Pe‚a ao paciente que utilize pequenos movimentos da mƒo ou dos olhos para alinhar o buraco estenoipeico e obter a mais n†tida imagem da tabela de opt•tipos. 5. Pe‚a ao paciente que comece a ler a linha com as menores letras que sejam leg†veis conforme o determinado nos testes de visƒo anteriores sem o uso do buraco estenopeico. 6. Registre a acuidade de Snellen obtida e coloque antes ou depois da anota‚ƒo a abrevia‚ƒo BE. Teste da acuidade visual para perto. O teste de acuidade visual para perto testa, de modo indireto, o reflexo de acomoda‚ƒo do cristalino (e a sua eventual disfun‚ƒo – a presbiopia, que ocorre em indiv†duos com mais de 40 anos). Contudo, o teste tamb€m se mostrar… alterado em casos de hipermetropia acentuada, astigmatismo, etc. Para a realiza‚ƒo deste teste, seguiremos o seguinte protocolo: 1. Com o paciente utilizando as lentes corretoras habituais para perto e o cartƒo de avalia‚ƒo para perto iluminado de modo adequado, instrua o paciente a segurar o cartƒo de teste na distŽncia especificada no cartƒo. 2. Pe‚a ao paciente que cubra o olho esquerdo.

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3. Peça que o paciente diga cada letra ou leia cada palavra da linha com os menores caracteres legíveis do cartão. 4. Registre o valor da acuidade separadamente para cada olho na ficha do paciente de acordo com o método de anotação aceito (veja exemplo abaixo). 5. Repita o procedimento com o olho direito coberto e o olho esquerdo vendo o cartão. 6. Repita o procedimento com ambos os olhos vendo o cartão de teste. 7. Registre a acuidade binocular avaliada (veja exemplo abaixo).

Teste de confrontação dos campos. Os testes vistos anteriormente, servem para avaliar a visão central. Devemos, contudo, avaliar a visão periférica, que é comumente acometida pelo glaucoma, pelas doenças de quiasma e radiações ópticas. Para isso, devemos lançar mão do exame conhecido como confrontação de campos visuais. A realização do teste é feito por meio do seguinte protocolo: 1. Sente o paciente e tenha certeza que o olho não testado está coberto. 2. Sente-se de frente para o paciente a uma distância de 1 m. Feche seu olho que está diretamente oposto ao olho fechado do paciente. 3. Peça ao paciente que ele fixe a visão em seu nariz ou em seu olho aberto. 4. A checagem para escotomas se dá pela contagem dos dedos. Para isso, deve-se manter suas mãos estacionadas a meio caminho entre você e o paciente em quadrantes opostos a cerca de 30º a partir da fixação central (60 cm a partir de seus eixos mútuos). Rapidamente estenda e retraia um dedo ou dedos de uma das mãos em um quadrante do campo monocular, pedindo que o paciente fale quantos dedos vê. Para evitar confusão, limite o número de dedos a 1, 2 e 5, e mantenha os dedos testando lado a lado no plano frontal. Repita em todos os quadrantes, testando pelo menos duas vezes por quadrante.

TESTES PARA DOENÇAS DO NERVO ÓPTICO Grosseiramente, o nervo óptico pode ser testado comparando-se cores de objetos entre cada olho: a mudança de tonalidade ou intensidade da cor de acordo com o olho avaliado sugere lesões como edemas de N. óptico, processo inflamatório de fundo de olho, neurite óptica, etc. Outros testes podem ser mais precisos, mesmo sendo simples. Teste de Amsler. A tela de Amsler consiste em uma tabela quadriculada com um ponto no centro. O teste serve para testar a mácula lútea e a visão central. Na vigência de qualquer afecção nesta região (edema de mácula, retinopatia diabética, etc.) o paciente irá referir a presença de manchas ou descontinuidades na tabela. A realização do teste da tela de Amsler segue o seguinte protocolo: 1. Preparação do teste: com o paciente utilizando seus óculos de leitura apropriados ou lentes de teste de correção para perto, peça que ele segure a tela de teste perpendicularmente à linha da visão, a aproximadamente 36 cm do olho. 2. Procura por escotomas: Peça ao paciente que fixe constantemente no ponto central da tela. Pergunte ao paciente se todas as linhas estão retas e se todas as interseções são perpendiculares e se existe qualquer área da grade que pareça destorcida ou que não seja visível. 3. Faça um diafragma do resultado do teste: peça ao paciente que trace a área da distorção ou perda visual no bloco com a grade de Amsler pré-impressa. Tenha a certeza de anotar o nome do paciente, o olho testado e a data do exame na tabela de registro. Teste ambos os olhos e registre todos os resultados, anormais ou não.

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TESTE DOS REFLEXOS PUPILARES Os reflexos pupilares nos fornecem informações sobre a integridade dos nervos ópticos e oculomotor, além das vias centrais que integram estes reflexos. Para a realização deste teste, faz-se necessário o uso de uma lanterna. Os reflexos pupilares são: fotomotor direto e consensual.  Reflexo fotomotor direto: quando um olho é estimulado com um feixe de luz, a pupila deste olho contrai-se em virtude do seguinte mecanismo: o impulso nervoso originado na retina é conduzido pelo nervo óptico, quiasma óptico e tracto óptico, chegando ao corpo geniculado lateral. Entretanto, ao contrário das fibras relacionadas com a visão, as fibras ligadas ao reflexo fotomotor não fazem sinapse no corpo geniculado lateral, mas ganham o braço do colículo superior, terminando em neurônios da área pré-tectal. Daí, saem fibras que terminam fazendo sinapse com os neurônios do núcleo de Edinger-Westphal (dos dois lados). Deste núcleo saem fibras pré-ganglionares que pelo III par vão ao gânglio ciliar, de onde saem fibras pós-ganglionares que terminam no musculo esfíncter da pupila, determinando sua contração  Reflexo consensual: pesquisa-se este reflexo estimulando-se a retina de um olho com um jato de luz e observando a contração da pupila do outro olho, verificando assim a integridade dos cruzamentos das fibras ópticas no quiasma e na comissura posterior. O impulso cruza o plano mediano por meio dessas estruturas, neste caso, da área pré-tectal de um lado, cruzando para o núcleo de Edinger-Westphal do lado oposto.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

A realização do reflexo fotomotor deve se basear no seguinte protocolo: Sob iluminação fraca, peça ao paciente para manter a fixação em um alvo distante, como uma grande letra na tabela de acuidade de Snellen. Ilumine com uma lanterna diretamente o olho direito, aproximando-se pelo lado e por baixo. Não se posicione na frente do paciente ou permita que ele olhe diretamente para luz, o que poderia estimular o reflexo para perto e não permitir um teste preciso do reflexo fotomotor. Registre o reflexo fotomotor direito no olho direito em termos de intensidade (velocidade e efetividade da miose provocada) da resposta, graduada do 0, indicando ausência de resposta, até 4+, indicando uma resposta rápida e intensa. Repita as etapas 1 a 3 no olho esquerdo. Repita as etapas 1 e 2 no olho direito, observando o reflexo consensual avaliando a resposta à luz da pupila não iluminada (esquerda). A rapidez da resposta e da alteração do diâmetro normalmente deve ser equivalente a o observado no reflexo fotomotor direito e é graduada na mesma escala numérica. Repita as etapas 1, 2 e 5 no olho esquerdo.

A realização do reflexo consensual segue o seguinte protocolo: Na penumbra, com o paciente mantendo a fixação em um alvo distante, ilumine diretamente o olho direito do paciente, de modo idêntico utilizado no teste do reflexo fotomotor (figura 1A). Observe a constrição pupilar em ambos os olhos. 2. Mova o feixe de luz imediatamente e rapidamente sobre a ponte do nariz do paciente para o olho esquerdo, observando a resposta deste olho. Normalmente, a pupila se contrai levemente ou permanece com seu tamanho anterior (figura 1B). Se, em vez disto, a pupila se dilata sob iluminação (i.e., o reflexo luminoso direito é mais fraco do que o reflexo consensual), um defeito pupilar aferente relativo está presente, o que geralmente indica distúrbio do nervo óptico ou uma severa patologia retiniana (figura 1C). 3. Rapidamente, mova a luz de volta ao olho direito e avalie a resposta. Uma resposta normal novamente é uma leve constrição ou nenhuma mudança de tamanho. Uma dilatação simultânea representa uma resposta anormal. 4. Repita as etapas 1 a 3 de modo rítmico, gastando intervalos de tempo iguais para iluminar cada pupila, até que esteja claro se as respostas pupilas são normais ou se uma pupila se dilata consistentemente. 5. Registre um defeito pupilar aferente relativo (DPAR) como 1+ a 4+, com 1+ indicando um defeito aferente leve e 4+ indicando uma pupila amaurótica, um defeito grave no qual o olho afetado não demonstra uma resposta direta à luz. Filtros de densidade neutra podem ser utilizados para uma quantificação mais precisa. 1.

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Os achados e a interpretação do teste estão sintetizados na tabela a seguir:

TESTES DE ALINHAMENTO OCULAR Os testes de alinhamento ocular servem para testar a integridade dos músculos extrínsecos do olho, inervados pelos seguintes nervos cranianos: Oculomotor (III par); Troclear (IV par); Abducente (VI par). O desvio de um olho com relação ao outro indica paralisia de algum deste nervo ou afecção muscular. Para a realização do teste, pode-se fazer uso de uma lanterna e pedir para o paciente que foque o olhar na mesma. Se houver um discreto desvio do olho, o reflexo do feixe luminoso na córnea do paciente estará localizado em uma região diferente entre os olhos (ver figura ao lado), quando normalmente, deveriam apresentar localização simétrica. Pedir ao paciente que siga, com os olhos, os movimentos do dedo do examinador (ao longo das seis posições cardinais) pode ser um bom exame para avaliar estrabismo. Deve-se observar ainda a presença de qualquer nistagmo, sendo necessário registrá-lo de acordo com sua presença, direção e amplitude em qualquer campo.

INSPEÇÃO EXTERNA DO OLHO Por meio da inspeção externa do olho, incluindo a visualização das pálpebras internamente, podemos diagnosticar eventos como hordéolo, pterígeo, hemorragia subconjuntival, etc. O biomicroscopio (ou lâmpada de fenda) é um aparelho utilizado no ambulatório de oftalmologia utilizado para este fim: a inspeção mais detalhada da superfície ocular. Este aparelho consiste em um microscópio acoplado a uma fonte de luz, que permite ao examinador investigar patologias no segmento anterior e posterior do olho (para isto, devese utilizar uma lente ória específica). Com este aparelho, pode-se testar inclusive os reflexos pupilares. Existem ainda lentes órias que facilitam o estudo do ângulo do segmento anterior do olho, importante para o estudo do glaucoma, do ceratocone, etc. É importante, durante a inspeção, utilizar a fluoresceína, corante que infiltra mesmo as pequenas soluções de continuidade no epitélio ocular. A tonometria consiste em um outro exame também realizado a propósito da clínica oftalmológica, sendo importante por medir a pressão intraocular. Depois de realizada a anestesia ocular, aplica-se sobre a córnea um aparelho com um cone em sua extremidade, no intuito de aplanar a córnea. Quando a córnea estiver plana, dois semi-círculos mostrados pelo aparelho (mira) entrarão em contato (ver figura ao lado). De acordo com a força que foi aplicada pelo examinador para planificar a córnea, infere-se a pressão intraocular.

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OFTALMOSCOPIA DIRETA

1.

2. 3.

4. 5.

Embora seja um exame limitado, deve ser utilizado para triagem de pacientes. Diz-se que é limitado porque a visão fornecida pelo aparelho é restrita, mostrando apenas pequenas estruturas do pólo posterior do globo ocular, sem que possamos comparar uma com a outra em um mesmo campo de visão. Além disso, não há uma noção de profundidade, o que dificulta o diagnóstico de edema, de escavação aumentada de nervo óptico, etc. Para avaliação do fundo do olho com oftalmoscópio direto, devemos seguir o seguinte protocolo: Ache o disco óptico seguindo um vaso sanguíneo da retina. As setas formadas pelas bifurcações vasculares apontam para o disco óptico. Dependendo da refração do paciente, todo o disco ou somente uma porção dele será visível em cada movimento de observação. Examine a retina peripapilar. Use um filtro de absorção para examinar os defeitos na camada das fibras nervosas que ocorrem no glaucoma e outras neuropatias ópticas. A partir do disco óptico, siga os vasos sanguíneos na direção da periferia de modo a examinar as áreas súperonasal, ínfero-nasal, ínfero-temporal e súpero-temporal ao redor do pólo posterior. Note a cor, calibre, bifurcações, cruzamentos e o tapete coriorretiniano ao redor da vasculatura. Use a luz para destacar as alterações refrativas na parede vascular causadas por arteriosclerose, especialmente em pontos de compressão arteriovenular (cruzamentos). Examine a mácula à procura de irregularidades. Use uma fenda para detectar distorções da superfície da retina. Diferenças de nível podem ser vistas como um borramento de uma porção da faixa de luz; com a ausência de esteropsia, a estimativa da convexidade ou concavidade de uma lesão do fundo com a lâmpada de fenda do oftalmoscópio monocular direto é difícil.

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Arlindo Ugulino Netto – OTORRINOLARINGOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1


SEMIOLOGIA PROPEDÊUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA (Professor Erich Melo) A otorrinolaringologia (ORL) é considerada uma das mais completas especialidades médicas do mundo, com características clínicas e cirúrgicas. Seu campo de atuação envolve as doenças que acometem o ouvido, o nariz e seios paranasais, a garganta, a faringe, a laringe, cabeça e pescoço. De uma forma geral, as principais doenças que acometem estas estruturas são inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. As infecções de vias aéreas superiores, por exemplo, são bastante frequentes, acometendo o adulto em torno de 4 vezes ao ano e a criança em torno de 6 vezes ao ano. Mesmo sendo infecções virais e auto-limitadas, podem complicar, trazendo prejuízos ao indivíduo e à sociedade, o que mostra a importância da ORL. As sub-especialidades da ORL são aquelas que alcançam as áreas de atuações de outras especialidades médicas, tais como: oto-neurocirurgia (para cirurigas específicas da base do crânio), engenharia eletrônica e próteses implantáveis; cirurgia estética da face e tratamento de trauma de face; atuação na medicina legal e medicina do tráfego aero-espacial; medicina do sono. Para um melhor entendimento das patologias que a ORL aborda, é necessário uma breve revisão da anatomia das estruturas que a especialidade está responsável, facilitando a comunicação e a localização de lesões que estudaremos em capítulos subsequentes.

ORELHA O órgão vestibulococlear, ou simplesmente, orelha ou ouvido, é o complexo morfofuncional responsável pela sensibilidade ao som e aos efeitos gravitacionais, do movimento e do equilíbrio. A orelha está abrigada na intimidade do osso temporal e consiste em três partes, cada qual com características estruturais e funcionais distintas: a orelha externa, a orelha média e a orelha interna.

A primeira parte, a orelha externa, é formada pelo pavilhão da orelha ou pina, que se projeta lateralmente à cabeça e é responsável pela captação do som; e, também, pelo meato acústico externo, um curto conduto que se dirige do exterior para o interior do órgão e que se apresenta fechado na extremidade interna pela membrana do tímpano. A segunda parte, a orelha média, é formada principalmente por uma pequena câmara cheia de ar na porção petrosa do osso temporal denominada de cavidade do tímpano. Essa cavidade comunica-se com a nasofaringe por um canal osteocartilaginoso chamado tuba auditiva. Em direção oposta à tuba, a cavidade do tímpano liga-se também ao antro mastóideo e, assim, com as células do processo mastóide do osso temporal. Uma cadeia de três ossículos articulados, situados na cavidade do tímpano, estende-se da membrana do tímpano até a orelha interna e é responsável pela transmissão das vibrações provocadas pelas ondas sonoras que incidem sobre a membrana timpânica. Pode-se dizer que o complexo tímpano-ossicular tem a importante função de transferir a energia das vibrações do meio aéreo, elástico e compressível do ouvido externo a fim de modificar a inércia dos líquidos (perilinfa), incompressíveis, que envolvem os receptores especializados do ouvido interno.

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A terceira por€•o, a orelha interna, consiste em um intricado conjunto de cavidades e canais no interior da por€•o petrosa do osso temporal, conhecidos como labirinto ‚sseo, dentro dos quais existem delicados ductos e vesƒculas membranosas, designadas, no seu conjunto, labirinto membran„ceo, o qual cont…m as estruturas vitais da audi€•o e do equilƒbrio. O labirinto ‚sseo … constituƒdo por: (1) uma cavidade ‚ssea, de dimens†es milim…tricas, denominada vestƒbulo, onde existem duas vesƒculas do labirinto membran„ceo: o utrƒculo e o s„culo; tr‡s canais semicirculares ‚sseos; a c‚clea ‚ssea, a qual tem forma semelhante ˆ de um caracol. Nos canais semicirculares, localizam-se os ductos semicirculares membran„ceos e, na c‚clea ‚ssea, o ducto coclear, tamb…m membran„ceo. A c‚clea e – possivelmente tamb…m o s„culo – s•o estruturas associada ˆ audi€•o enquanto o utrƒculo, o s„culo e os ductos semicirculares est•o associados ao movimento e ao equilƒbrio. OSSO TEMPORAL O temporal … um osso bastante importante da base do crŠnio. Ele … a sede do ‚rg•o de audi€•o e do equilƒbrio e do acet„bulo para a mandƒbula. Portanto, sua estrutura tamb…m tem importŠncia clƒnica. ite-se que o termo “temporal” se deve ao fato de que, com o envelhecimento, os cabelos come€am a embranquecer nesta regi•o da cabe€a. O temporal se desenvolve a partir de tr‡s brotamentos que se fundem, finalmente, em um •nico osso. Distinguem-se:  A parte escamosa, que cont…m o acet„bulo da articula€•o temporomandibular. A escama temporal, a maior estrutura desta por€•o do osso, guarda rela€•o com a fossa m…dia craniana.  A parte petrosa, que cont…m o ‚rg•o da audi€•o e do equilƒbrio.  A parte timpânica, que forma a maior parte do meato ac•stico externo. Devido ao seu desenvolvimento, o processo estil‚ide deriva da parte petrosa e n•o da parte timpŠnica, como sua posi€•o poderia erroneamente sugerir. J„ o processo mast‚ide … formado por duas partes do osso temporal: a parte petrosa e a parte escamosa. ORELHA EXTERNA Pavilhão auricular. O pavilh•o auricular (pina) … formado por uma placa irregular de cartilagem el„stica coberta de pele, que lhe confere forma peculiar, com depress†es e eleva€†es; no conjunto, exibe uma superfƒcie lateral de aspecto cŽncavo e uma superfƒcie medial convexa correspondente. As depress†es e relevos desta face cŽncava recebem nomenclaturas anatŽmicas especƒficas – demonstradas na figura abaixo – e s•o importantes no fenŽmeno de ac•stica sonora para amplifica€•o do som. Tanto … que, os antigos gregos construƒam seus anfiteatros com formado de pavilh•o auricular para melhorar a propaga€•o sonora. Estruturalmente, a orelha … constituƒda por uma fina placa de cartilagem el„stica, coberta por pele e unida ˆs partes adjacentes por m•sculos e ligamentos. • contƒnua ˆ parte cartilaginosa do meato ac•stico externo, que se prende ˆ por€•o ‚ssea por tecido fibroso. Esta cartilagem, por ser avascular, … suprida pelos vasos da pele. Quando o pavilh•o sofre algum tipo de trauma, a cartilagem pode perder a sua vasculariza€•o devido ao descolamento do pericŽndrio, causando fibrose, fazendo com que ele perca a sua conforma€•o anatŽmica, como ocorre com as orelhas de lutadores de jiujitsu, que perde seu relevo natural devido aos microtraumas causados durante as lutas. Na parte posterior da orelha, existe um pequeno coxim gorduroso que aumenta a maleabilidade da pele nesta regi•o. O l‚bulo, por sua vez, … formado por tecido fibroso e adiposo, sem cartilagem. Meato acústico externo. O meato ac•stico externo estende-se da concha ˆ membrana do tƒmpano e mede, aproximadamente, 2,5 cm de comprimento na parede p‚stero-superior. Estruturalmente, o meato consiste em um ter€o lateral cartilaginoso e dois ter€os mediais ‚sseos. O meato tem a forma de S, e ˆ sec€•o transversal apresenta-se de forma ovalada. A extremidade medial do meato ‚sseo … mais estreita do que a lateral e … marcada por um sulco, o sulco timpŠnico, onde se insere o Šnulo fibrocartilaginoso da membrana do tƒmpano. No tecido subcutŠneo da por€•o cartilaginosa do meato, s•o encontradas glŠndulas seb„ceas e ceruminosas e folƒculos pilosos. Na pele da por€•o ‚ssea do meato n•o existem pelos, exceto na parede superior.

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ORELHA MÉDIA A orelha m…dia compreende a cavidade timpŠnica, o antro mast‚ideo e a tuba auditiva que, no conjunto, representam uma cŠmara pneum„tica, irregular e contƒnua atrav…s de agens, em sua maior parte localizada no osso temporal. A cavidade timpŠnica … uma fenda cheia de ar, comprimida lateralmente, forrada por mucoperi‚sseo, a qual se estende em um plano oblƒquo Šntero-posterior. A cavidade timpŠnica … fechada lateralmente pela membrana do tímpano, que serve como limite entre a orelha m…dia e o meato ac•stico externo. Essa membrana, de forma elƒptica, … fina, semitransparente, e est„ colocada obliquamente, inclinando-se em sentido medial. Ela exibe aspecto levemente cŽncavo na face externa devido ˆ tra€•o do man•brio do martelo (o primeiro dos tr‡s ossƒculos do ouvido), firmemente fixo ˆ face interna da membrana, fazendo com que ela permane€a como uma lona de circo tracionada. Se a orelha m…dia estiver repleta por secre€•o purulenta, esta membrana pode mostrar-se abaulada, perdendo seu formato cŽnico. O ponto mais deprimido desta “tenda”, no centro da membrana, chama-se umbigo do tƒmpano e corresponde ˆ extremidade do man•brio do martelo. A partir deste ponto, uma linha esbranqui€ada, a estria malear, causada pelo brilho do man•brio, … vista na face externa ando em dire€•o ˆ margem superior. Na extremidade superior da estria aparece uma proje€•o delgada, a proemin‡ncia malear, formada pelo processo lateral (curto) do martelo. Daƒ, partem as pregas maleares posterior e anterior, que se dirigem as extremidades do sulco timpŠnico do anel timpŠnico do osso temporal.

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OBS : A membrana timpŠnica normal apresenta cor p…rola-acinzentada e reflete um cone de luz no quadrante Šnteroinferior, usualmente chamado de cone luminoso. A cavidade timpŠnica propriamente dita … limitada lateralmente pela membrana timpŠnica; superiormente por uma placa de osso compacto que forma o assoalho da fossa m…dia da cavidade craniana; inferiormente pela parede jugular, marcada pela presen€a de c…lulas timpŠnicas delimitadas por trab…culas ‚sseas irregulares; posteriormente pela parede mast‚idea; anteriormente pela chamada parede car‚tica, que contem o chamado m•sculo tensor do tƒmpano e o ‚stio timpŠnico da tuba auditiva (de Eust„quio). A parede anterior … separada da art…ria car‚tida interna por uma placa ‚ssea fina, na qual s•o descritas raras deisc‡ncias. Essa parede … perfurada por pequenos pertuitos que d•o agem aos vasos sanguƒneos e aos nervos caroticotimpŠnicos para o plexo timpŠnico. Por fim, a parede medial ou labirƒntica apresenta v„rias estruturas, a maioria das quais estreitamente relacionadas com o ouvido interno. As c…lulas a…reas localizadas no osso temporal (principalmente no processo mast‚ide) se abrem na cavidade 3 timpŠnica, auxiliando na manuten€•o da press•o desta cavidade juntamente ˆ tuba auditiva (ver OBS ). Cruzando a cavidade timpŠnica existe um delgado ramo nervoso denominado corda do tƒmpano. Este, que consiste em um ramo do nervo lingual, … respons„vel por levar as informa€†es gustat‚rias dos dois ter€os anteriores da lƒngua at… o nervo facial, al…m de levar fibras eferentes viscerais (parassimp„ticas) para as glŠndulas submandibular e sublingual. Os ossículos da orelha média formam uma cadeia articulada suspensa na cavidade do tƒmpano, respons„vel pela condu€•o e amplifica€•o das ondas sonoras da orelha externa para a orelha interna. S•o eles:  Martelo: derivado da cartilagem de Meckel, … o primeiro e maior ossƒculo da cadeia. Consiste em cabe€a, colo, processo lateral, processo anterior e man•brio ou cabo. O man•brio … longo, com a extremidade achatada, em forma de esp„tula firmemente presa ˆ membrana do tƒmpano, cuja lŠmina pr‚pria se divide para envolver o man•brio ao nƒvel do umbigo. O martelo … sustentado pela sua fixa€•o na membrana timpŠnica, pelo m•sculo tensor do tƒmpano (inervado pelo nervo do m•sculo pterig‚ideo medial, ramo do mandibular do trig‡meo; … respons„vel por modificar os movimentos da cadeia ossicular junto ao pequeno m•sculo estap…dio), por ligamentos pr‚prios e por sua articula€•o com a bigorna.  Bigorna: … o mais longo dos tr‡s ossƒculos. Consiste em um corpo, um processo curto, um processo longo e no processo lenticular. Assemelha-se a um dente pr…-molar, com duas raƒzes divergentes compar„veis aos processos longo e curto.

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

Estribo: … o menor e mais medial elo da cadeia ossicular. Consiste na cabe€a, na base e em dois ramos ou cruras. Nota-se uma „rea irregular imediatamente acima do ramo posterior representada pelo local de inser€•o do tend•o do m•sculo estap…dio (inervado pelo nervo para o m•sculo estap…dio, ramo do nervo facial). A base, ou platina do estribo, apresenta formas muito vari„veis e est„ acoplado ˆ janela oval da c‚clea.

Os ossƒculos, por meio de dois mecanismos, promovem a amplifica€•o do som: (1) a alavanca entre os ossículos; e (2) o mecanismo hidráulico, que concentra na pequena janela oval todo o som que chega na grande membrana timpŠnica, aumentando a energia sonora. Estes mecanismos garantem a amplifica€•o do som em torno de 22 vezes, o que … importante no que diz respeito ˆ mudan€a de meio de propaga€•o do som: este ar„ de uma propaga€•o a…rea para uma propaga€•o lƒquida, onde o som torna-se mais lento e com menor energia. Daƒ a importŠncia de ampliar a energia sonora. 2

OBS : ite-se que o m•sculo tensor do tƒmpano e o estap…dio (menor m•sculo do corpo humano) se contraem simultaneamente e reflexamente, reagindo a sons de alta intensidade e exercendo um efeito protetor pelo amortecimento das vibra€†es que atingem o ouvido interno. 3 OBS : A presen€a de ar na cavidade timpŠnica … bastante importante na manuten€•o press‚rica regional, o que mant…m a harmonia no funcionamento dos ossƒculos da orelha m…dia. Se nesta cavidade houver uma press•o negativa ou positiva com rela€•o ao seu padr•o normal, ocorre um dist•rbio no funcionamento dos ossƒculos, causando altera€†es na audi€•o. A entrada ou saƒda de ar na cavidade timpŠnica e, deste modo, o controle da press•o regional, … realizada pela tuba auditiva (de Eust„quio). Esta promove a comunica€•o da orelha m…dia com a rinofaringe e, a cada degluti€•o, o ostio farƒngeo da tuba auditiva se abre, permitindo o controle adequado desta press•o. Quando h„ uma varia€•o abrupta da press•o atmosf…rica, esta diferen€a atinge a tuba auditiva e, consequentemente, a cavidade timpŠnica, causando uma distor€•o da membrana timpŠnica, causando um desconforto auditivo. ORELHA INTERNA O som, captado pela concha auditiva no pavilh•o auricular, percorre o meato ac•stico externo e faz vibrar a membrana timpŠnica. Esta, por sua vez, propaga o som ao longo dos ossƒculos que vibram e am o estƒmulo sonoro para a orelha interna. Esta, localizada na por€•o petrosa do osso temporal, cont…m as partes vitais dos ‚rg•os da audi€•o e do equilƒbrio, que recebem as termina€†es dos ramos coclear e vestibular do nervo vestibulococlear. Consiste em tr‡s partes principais: o labirinto ‚sseo ou perilinf„tico, o labirinto membran„ceo ou endolinf„tico e a c„psula ‚tica ou labirƒntica circunjacente.  O labirinto ‚sseo est„ dentro da parte petrosa do osso temporal, medindo cerca de 20 mm de comprimento no seu eixo maior e constitui o estojo que aloja o labirinto membran„ceo. Apresenta tr‡s componentes n•o completamente divididos: o vestƒbulo, os canais semicirculares e a c‚clea. • forrado por fino peri‚steo, o qual … revestido com uma delicada camada epiteli‚ide e cont…m um lƒquido – a perilinfa – que envolve todo o labirinto membran„ceo.  As estruturas que comp†em o labirinto membranoso est•o contidas nos compartimentos formados pelo labirinto ‚sseo. O labirinto membranoso … um sistema de vesƒculas e ductos preenchidos por um lƒquido claro, a endolinfa. As partes fundamentais do labirinto membran„ceo s•o ducto coclear, o utrƒculo, o s„culo, os tr‡s ductos semicirculares e suas ampolas, e o saco e o ducto endolinf„ticos.

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NARIZ E CAVIDADE NASAL A palavra nariz (do latim, nasus; do grego, rhinus) diz respeito ao nariz externo e à cavidade nasal. O nariz tem como funções a olfação, a condução e o condicionamento do ar, por meio da filtração, do aquecimento e da umidificação, e a recepção de secreções dos seios paranasais e de lágrimas provenientes do ducto nasolacrimal. O nariz externo é uma formação piramidal que se projeta no centro da face, trazendo harmonia a mesma. No crânio seco, observa-se a abertura piriforme, que é delimitada pelos ossos nasais e pelo processo frontal de cada maxila. A raiz do nariz corresponde à área de articulação dos ossos nasais com o frontal. O ápice é a extremidade livre do órgão, e o dorso é a margem que se estende da raiz ao ápice. A face inferior do nariz apresenta duas aberturas ovaladas, as narinas, que dão o à cavidade nasal. A cavidade nasal estende-se das narinas anteriormente, às coanas, posteriormente. O teto dessa cavidade, estreito e encurvado, está associado aos seios esfenoidal e frontal e à fossa anterior e média do crânio, além de apresentar o nervo olfatório. É formado, de diante para trás, pelos ossos frontal, etmóide (lâmina crivosa) e corpo do esfenóide. A cavidade relaciona-se, de cada lado, acima com a órbita e as células aéreas etmoidais; abaixo, com o seio maxilar e com as fossas pterigopalatina e pterigóidea. O assoalho da cavidade nasal, mais largo que o teto, corresponde ao palato duro, formado pelos processos palatinos dos maxilares e pelas lâminas horizontais dos ossos palatinos, que separa a cavidade nasal da oral.

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A parede lateral da cavidade nasal … bastante acidentada, complexa e importante. • formada por parte dos ossos nasal, maxilar, lacrimal, etm‚ide (c…lulas a…reas e conchas nasais superior e m…dia), concha nasal inferior, lŠmina perpendicular do osso palatino e lŠmina medial do processo pterig‚ide do osso esfen‚ide. As conchas nasais e seus respectivos meatos, que s•o espa€os em forma de fenda entre a curvatura da concha e a parede propriamente dita, s•o observados em cortes sagitais da cavidade nasal. As conchas superior e m…dia pertencem ao osso etm‚ide, e a concha nasal inferior … um osso isolado, que se articula com o maxilar, lacrimal, etm‚ide e palatino. As conchas s•o, portanto, estruturas ‚sseas revestidas por mucosa, que apresentam um plexo venoso interno controlado pelo sistema nervoso central, sendo respons„vel por filtrar e umedecer o ar. Contudo, estas conchas tornamse edemaciadas ou “turbinadas” seguindo o denominado ciclo nasal, de modo que os vasos, sob comando nervoso, geram um edema que reveza por todas as conchas: a cada seis horas (aproximadamente), uma concha estar„ sob tŽnus parassimp„tico (fase de limpeza e prepara€•o do ar), o que causa o edema, a secre€•o glandular, batimento ciliar e obstru€•o nasal parcial; enquanto as demais estar•o sob tŽnus simp„tico (fase respirat‚ria). O edema da concha nasal faz com que o ar entre em maior contato com a mucosa, melhorando a fun€•o de filtrar, umedecer e purificar o ar. Este rodƒzio, ao longo do dia, … quase que imperceptƒvel, uma vez que a resist‡ncia nasal total n•o se altera. O ciclo envolve, principalmente, a concha nasal inferior. 4

OBS : Medicamentos que cont…m cloridrato de nafazolina ou efedrina (como o Sorine•) s•o simpatomim…ticos, e atuam causando uma vasoconstric€•o regional na mucosa nasal, diminuindo o edema respons„vel pela obstru€•o nasal. Contudo, estes medicamentos causam uma vasodilata€•o rebote para compensar o perƒodo em que a mucosa sofreu a pequena isquemia. Como foi comentado, entre as conchas nasais existem fendas denominadas de meatos nasais. Estes espa€os s•o importantes por marcarem a desembocadura dos ‚stios das principais estruturas anexas ˆ cavidade nasal: os seios paranasais e o ducto lacrimal. A rela€•o entre estas estruturas e os meatos se d„ da seguinte forma:  Meato nasal inferior: ducto nasolacrimal.  Meato nasal m…dio: seio frontal, seios etmoidais anteriores e seio maxilar. Desembocam no chamado complexo ostiomeatal, constituindo a estrutura mais importante das doen€as paranasais.  Meato nasal superior: seio esfenoidal e c…lulas etmoidais posteriores. 5

OBS : • importante destacar ainda as rela€†es dos seios etmoidais com a fossa anterior do crŠnio e com as ‚rbitas, o que justifica os casos de rinussinusites que acometem as semi-c…lulas a…reas do osso etm‚ide causarem quadros de infec€†es intracranianas. Al…m disso, os seios etm‚ides s•o separados das ‚rbitas por meio de uma delgada membrana ‚ssea denominada de lŠmina papir„cea do osso etm‚ide, o que pode causar uma dissemina€•o das infec€†es paranasais para a ‚rbita, comum em crian€as, causando, inclusive, amaurose (d…ficits visuais).

FARINGE E L ARINGE A faringe … dividida, didaticamente, em tr‡s „reas anatŽmicas: partes nasal, oral e larƒngica, sendo constituƒda por uma arma€•o fibrosa (f„scia faringobasilar – t•nica m…dia), m•sculos constrictores e levantadores (t•nica externa) e um revestimento mucoso (t•nica interna). As paredes da faringe s•o constituƒdas de tr‡s m•sculos que est•o envolvidos com o ato da degluti€•o. Esses m•sculos s•o os constrictores da faringe superior, m…dio e inferior. Essas fibras musculares estriadas originam-se na rafe mediana, no meio da parede posterior da faringe, estendem-se lateralmente e se inserem no osso e no tecido mole localizado anteriormente.

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Em todas as divis†es da faringe, existem focos de tecido linf‚ide associado ˆ mucosa (MALT) respons„veis por combater infec€†es respirat‚rias e digestivas. Existem tonsilas (agregado de MALT) presentes no teto da parte nasal da faringe (tonsila farƒngea ou aden‚ide); as tonsilas tub„rias est•o localizadas pr‚ximas aos ‚stios farƒngeos da tuba auditiva; as tonsilas localizadas entre os pilares amigdalianos s•o chamadas de tonsilas palatinas (amƒgdalas); e, mais inferiormente, as tonsilas linguais, localizadas na base da lƒngua. O conjunto destas tonsilas forma um verdadeiro anel ao longo das aberturas de entrada da faringe – o chamado anel linfático de Waldeyer. A laringe … um ‚rg•o complexo, envolvido com a fona€•o, formado por 9 cartilagens interconectadas por membranas, ligamentos e articula€†es sinoviais. Situa-se na parte anterior e mediana do pesco€o ao nƒvel de C3 a C6, presa ao osso hi‚ide e ˆ raiz da lƒngua. A laringe … separada da faringe atrav…s de um muro de membrana localizado entre a cartilagem epiglote e as cartilagens ariten‚ides (membrana ou prega ariepigl‚tica). Bilateralmente a esta prega, encontramos os chamados recessos (ou seios) piriformes, que se continuam diretamente com o esŽfago. A presen€a de alimentos nestes seios piriformes causam o chamado engasgo, o que desencadeia reflexos como o da tosse.

O esqueleto cartilaginoso da laringe … formada por 3 cartilagens ƒmpares (tire‚idea, cric‚idea e epigl‚tica) e por 3 cartilagens pares (ariten‚idea, corniculada e cuneiforme).  Cartilagem tire‚ide: Composta por duas lŠminas que se fundem anteriormente no plano mediano, em seus 2/3 inferiores para formar a proemin‡ncia larƒngea (relevo mais visƒvel em homens). T‡m-se como meios de fixa€•o dessa cartilagem:  Membrana tireo-hi‚idea (fixa€•o superior com o hi‚ide): ligamento tireo-hi‚ideo mediano e ligamentos tireo-hi‚ideos laterais.  Articula€•o cricotire‚idea (sinovial): entre corno inferior e face lateral da cartilagem cric‚ide.  Cartilagem cric‚ide: tem forma de anel, possuindo um arco anterior e uma lŠmina posterior. • uma cartilagem espessa e resistente, representando o •nico anel completo de cartilagem. Possui duas superfƒcies articulares: duas inferiores para os cornos inferiores da cartilagem tire‚ide; e duas superiores para as cartilagens ariten‚ides. Tem como meios de fixa€•o:  Ligamento cricotire‚ideo mediano: espessamento na membrana cricotire‚idea que serve como fixa€•o superior com a margem da cartilagem tire‚idea.  Ligamento cricotraqueal: fixa€•o inferior com o 1‘ anel traqueal. 

Cartilagem ariten‚idea: cartilagem com forma piramidal articulada com as faces articulares superiores da cartilagem cric‚ide, na por€•o lateral da margem superior da lŠmina da cartilagem cric‚ide. O ligamento vocal estende-se da jun€•o das lŠminas da cartilagem tire‚idea ao processo vocal da ariten‚ide. Corresponde ˆ margem superior do ligamento cricotire‚ideo, sendo revestido pela prega vocal. • a vibra€•o desse ligamento que vai dar os sons das vogais na fona€•o. • constituƒda por: ’pice (superiormente), Processo vocal (anteriormente) e pelo processo muscular (lateralmente).  ’pice: sustenta a cartilagem corniculada  Processo vocal: fixa o ligamento vocal e presta inser€•o ao m•sculo vocal.  Processo muscular: fixa os m•sculos cricoariten‚ideos posterior e lateral  Articula€†es cricoariten‚ides: articula€†es sinoviais que permitem a mobilidade das ariten‚ides, importante nos movimentos das pregas vocais.

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Cartilagem epigl‚tica: •nica cartilagem da laringe do tipo el„stica (o restante … do tipo hialina). Situa-se atr„s da raiz da lƒngua e do osso hi‚ide. Forma a margem superior e parede anterior do „dito da laringe. Sua extremidade

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superior é livre e sua extremidade inferior é mais afilada (percíolo epiglótico) e está fixada ao ângulo formado pelas lâminas da cartilagem tireóide pelo ligamento tireoepiglótico. Tem como meios de fixação:  Ligamento tireoepiglótico: fixa às lâminas da cartilagem tireóidea.  Ligamento hioepiglótico: fixa a face anterior ao hióide.  Membrana quadrangular: fixa as faces laterais da cartilagem à aritenóide. A partir dessa membrana, têm-se a formação do: ligamento vestibular (margem livre inferior da membrana quadrangular); as pregas vestibulares (estende-se da cartilagem tireóidea à aritenóidea, acima da prega vocal); ligamento ariepiglótico (margem superior livre da membrana quadrangular) e prega ariepiglótica (contém as cartilagens corniculadas e cuneiformes em sua região posterior). O som que caracteriza a voz resulta da variação da relação de contração e relaxamento das pregas vocais (tensão e comprimento das pregas), na largura da rima da glote (consiste no espaço entre as pregas vocais e processos vocais da aritenóide) e na intensidade do esforço respiratório. As pregas vestibulares (falsas cordas vocais) estão localizadas superiormente às pregas vocais, mantendo uma função protetora. Elas envolvem os ligamentos vestibulares. As pregas vocais (cordas vocais verdadeiras) são compostas pelo ligamento vocal e o músculo vocal. São as principais responsáveis pela vibração que produz os sons (de vogais). De acordo com sua funcionalidade, esses músculos são classificados em: músculos extrínsecos da laringe (Supra-hióideos e Infra-hióideos) e músculos intrínsecos da laringe, que alteram o comprimento e tensão das pregas vocais e tamanho e formato da rima da glote. Estes últimos podem funcionar como: esfíncteres, adutores, abdutores, tensores e relaxadores. Os músculos intrínsecos podem originar-se na cartilagem cricóide (músculos cricotireóideos, músculos cricoaritenóideos laterais e músculos cricoaritenóideos posteriores) ou podem unir as cartilagens tireóide e aritenóide, como os músculos tireoaritenóideos (fibras paralelas ao ligamento vocal), o músculo vocal (fibras fixadas ao ligamento vocal). Podem também unir as cartilagens aritenóideas entre si (músculo aritenóideo transverso e músculo aritenóideo oblíquo) e unir as cartilagens aritenóides e epiglote, com faz o músculo ariepiglótico (fibras do aritenóideo oblíquo que se estendem até a epiglote na prega ariepiglótica). Esses músculos podem ser classificados como:  Adutores: aproximam as pregas. Músculos cricoaritenóideos laterais e aritenóideos (oblíquo e transverso). Nota: alguns autores consideram tais músculos como esfíncteres devido à sua ação.  Abdutores: alargam a rima da glote. Músculos cricoaritenóideos posteriores  Esfíncteres: fecham e abrem a glote durante a deglutição. Músculos cricoaritenóideos laterais, Músculos aritenóideos oblíquos, Músculos ariepiglóticos.  Tensores: tensionam as cordas vocais ao inclinar a cartilagem tireóidea anteriormente (gerando a voz alta). Músculos cricotireóideos e m  Relaxadores: deixam as cordas flácidas tracionando as aritenóides (gerando voz baixa). Músculos tireoaritenóideos.

SEMIOLOGIA O TORRINOLARINGOL•GICA ANAMNESE Na anamnese para a ORL, não se faz de forma completa, mas sim, uma forma específica e dirigida para as afecções do nariz, orelha, cavidade oral, faringe e laringe. Contudo, o seguinte protocolo deve ser seguido: identificação do paciente, queixa principal e duração, história da doença atual, doenças pré-existentes e medicamentos, interrogatório sintomatológico, antecedentes pessoais e familiares, etc.

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SINAIS E SINTOMAS  Do ponto de vista auditivo, os principais sintomas são:  Otalgia: dor auditiva. Pode ser causada por doenças infecciosas que acometam a orelha externa e média.  Otorréia: presença de secreção que drena pelo meato acústico externo. Patologias inflamatórias ou tumorais podem causar otorréia com aspecto purulento, mucóide e/ou sanguinolento. Pode ser classificada como contínua ou intermitente. A otoliquorréia, isto é, secreção de líquor pelo ouvido, é um sintoma comum em fraturas de base do crânio.  Otorragia: sangramento oriundo do meato acústico externo, que pode ter várias etiologias: trauma da orelha externa, da orelha média (rompimento da membrana timpânica), etc.  Zumbidos: sensação de distorção auditiva.  Vertigem: sensação de rotação do meio.  Disacusia: déficit auditivo, que se manifesta na dificuldade que o paciente tem de ouvir ou distinguir os sons. Pode ser leve ou moderada (hipoacusia), acentuada (surdez) ou total (anacusia ou cofose). Os principais tipos de disacusia são condutiva (obstrução do meato acústico externo ou da membrana timpânica), neurossensorial (lesão do nervo vestibulococlear), mista ou central (lesão cortical: giro temporal transverso anterior). 

Pacientes com doenças rinussinusais podem apresentar os seguintes sintomas:  Obstrução nasal  Dor, cefaléia e pressão facial  Espirro  Alterações do olfato e alucinações olfativas  Prurido  Alterações gustatórias  Coriza  Alterações da fonação  Descarga nasal (gotejamento) anterior e  Epistaxe posterior

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Indivíduos com afecções da laringe ou da faringe poderão apresentar:  Dor: incômodo doloroso na região da garganta.  Odinofagia: dor ao deglutir.  Disfagia: dificuldade de deglutição  Dispnéia  Tosse  Pigarro  Halitose  Disfonias

EXAME FÍSICO Os materiais básicos necessários para a realização do exame físico são:  Espéculos auricular e otoscópio ou microscópio;  Pinças auriculares;  Estiletes e curetas de ouvido;  Espelho frontal e foco de luz (fotóforo);  Espéculos nasais;  Pinças e estiletes nasais;  Abaixadores da língua;  Espelho de Garcia;  Endoscópios flexíveis ou rígidos. As etapas do exame físico são: inspeção, palpação, otoscopia, rinoscopia anterior e posterior, oroscopia, laringoscopia indireta. Inspeção e palpação. As seguintes estruturas devem ser avaliadas e devidamente palpadas:  Orelha: avaliar a forma do pavilhão auricular, a integridade das cartilagens, a região retro e pós-auricular, palpar linfonodos.  Nariz e seios paranasais: avaliar o vestíbulo (entrada do nariz), estruturas da pirâmide nasal e seu eixo (pesquisar por desvios nasais) e integridade das narinas.  Boca e orofaringe: avaliar, separadamente, os lábios, vestíbulos, gengivas, mucosas jugais (bochechas), língua, assoalho, teto (palato duro e mole, tonsilas.  Realizar o exame do pescoço.

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Otoscopia. A otoscopia consiste no exame direto do conduto auditivo e da membrana do tƒmpano, com uso de aparelho denominado otosc‚pio. A t…cnica para a realiza€•o do exame … peculiar, e consiste nas seguintes manobras: primeiramente, com a m•o n•o-dominante, o examinador deve tracionar o pavilh•o auricular para tr„s e para cima, no intuito de retificar o meato ac•stico externo; introduz-se o espectro com tamanho adequado para conseguir chegar o mais profundo possƒvel. Todas as etapas de introdu€•o devem ser avaliadas: integridade dos ter€os laterais e mediais do meato ac•stico externo (existem doen€as, como a foliculite, que s‚ se manifesta no ter€o externo do meato) e avaliar a integridade da membrana timpŠnica. As caracterƒsticas desta devem ser avaliadas minuciosamente: normalmente, a membrana timpŠnica … transparente, de colora€•o p…rola-acinzentada e que permite a observa€•o de algumas estruturas mais profundas da orelha m…dia. O man•brio ou cabo do martelo e o processo lateral do martelo s•o estruturas de proje€•o na membrana timpŠnica. Este processo determina a posi€•o anatŽmica da membrana timpŠnica: sendo sua inclina€•o mais anterior, para onde o processo apontar (se estiver mais pr‚ximo do plano direito ou esquerdo), ser„ o lado correspondente da membrana timpŠnica (na figura abaixo, temos a vis•o da membrana timpŠnica direita). Dois ligamentos que se destacam do processo lateral do martelo tamb…m s•o evidentes: o ligamento malear anterior e o ligamento malear posterior. Eles dividem a membrana em duas regi†es: uma menor e mais superior – a parte fl„cida – e outra maior, localizada inferiormente aos ligamentos – a parte tensa. Al…m desta divis•o, para a melhor localiza€•o das les†es da membrana timpŠnica, devemos dividi-la em quadrantes a partir de duas linhas, uma paralela ao martelo e outra perpendicular ao umbigo do martelo. Os quadrantes s•o Šntero-superior, Šntero-inferior, p‚steroinferior e p‚stero-superior. Devemos sempre procurar a presen€a do chamado cone de luz ou triangulo luminoso que, normalmente, est„ localizado no quadrante Šntero-inferior. Este cone de luz nada mais … que um reflexo da luz do otosc‚pio. Les†es no quadrante p‚stero-superior s•o consideradas mais graves devido as suas rela€†es mais amplas com as articula€†es dos ossƒculos e com o nervo corda do tƒmpano. Contudo, os cir•rgicos no quadrante Šntero-inferior correm o risco de les•o da art…ria car‚tida interna (que a nesta regi•o do osso temporal separada da orelha m…dia por uma fina placa ‚ssea) e no quadrante p‚stero-inferior, les•o do seio sigm‚ide.

Rinoscopia anterior e posterior. A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as m•os livres (espelho frontal e/ou fot‚foro) para manipula€•o da cavidade nasal. A avalia€•o completa da cavidade nasal pode ser feita por meio da rinoscopia anterior e da posterior.

A rinoscopia anterior consiste na avalia€•o da cavidade nasal atrav…s das narinas, com o auxƒlio de um esp…culo nasal. O instrumental b„sico da rinoscopia anterior … constituƒdo do espelho de Glatzell, do esp…culo nasal, da pin€a baioneta, do algod•o laminado e da solu€•o de efedrina a 2%. A vis•o especular da cavidade nasal permite a avalia€•o das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira bastante clara. Para a realiza€•o da rinoscopia,

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devemos fazer duas manobras em tempos diferentes: (1) manter a cabeça parada para o exame do assoalho da cavidade nasal; (2) com a cabeça levantada, para avaliar o meato nasal médio. A rinoscopia posterior consiste na utilização do espelho de Garcia (o mesmo utilizado para a laringoscopia indireta), cuja lente será voltada para cima, no intuito de observar a rinofaringe e as coanas. Devidos aos inconvenientes deste exame, a rinoscopia posterior vem entrando em desuso, sendo substituída pelo uso de endoscópios. Oroscopia. A oroscopia, muito frequentemente, necessita do auxílio de uma espátula ou abaixador de língua. Para a realização do exame, o paciente abaixa a boca sem por a língua para fora. Isso porque, ao projetar a língua, as formações anatômicas posteriores da cavidade oral também são projetadas (como a faringe e as tonsilas), falsificado a inspeção. Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada, que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento. Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus ductos de desembocadura), língua, linfonodos regionais que possam estar aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade oral é indispensável para alguns diagnósticos.

Laringoscopia indireta. Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. Contudo, ao se realizar a laringoscopia indireta, devemos lembrar que a imagem é invertida. A videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – DERMATOLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.

SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA DERMATOLÓGICA (Professora Danielle Marques) A semiologia dermatológica é etapa fundamental no processo de aprendizagem de, praticamente, todas as doenças que podem afetar a pele. Ainda por cima, várias condições patológicas, de outros sistemas, também podem manifestar sintomas cutâneos, tais como, doenças hepáticas, neurológicas, neoplásicas, etc. O diagnóstico preciso, assim como a terapêutica mais atualizada, é papel do médico-dermatologista, porém, a identificação de lesões dermatológicas, assim como o reconhecimento de sua graduação de gravidade é uma atividade que deve ser empregada por qualquer médico generalista, daí a importância desta temática na Graduação Médica.

ANAMNESE A anamnese corresponde ao primeiro contato entre o médico e o doente e, nesta etapa, a relação médicopaciente será consolidada. É de fundamental importância para ambos, médico e paciente, o primeiro contanto, pois o estabelecimento de uma boa relação facilitará a futura conduta do profissional, bem como inspirará ao paciente a confiança necessária que, certamente, de maneira direta ou indireta, influirá na evolução do caso. A ortodoxia semiológica exigiria certa sequência: dados na identificação, história de doenças pregressas familiares e pessoais, anamnese da doença atual, exame objetivo do paciente, possíveis conexões com estados patológicos internos, exames laboratoriais adequados e, finalmente, o raciocínio que leva ao diagnóstico final, com a consequente indicação terapêutica. Na prática profissional, não é o que ocorre; a facilidade de o ao elemento eruptivo faz com que muitos doentes desejem mostrá-lo, de saída, para concomitantemente apresentarem suas queixas, o que leva o profissional a uma conduta realística não-ortodoxa, de inverter a sequência técnica já referida anteriormente. RAÇA Algumas patologias são mais frequentes em determinadas raças. Em negros, a psoríase e o epitelioma é muito menos frequente quando comparado com os indivíduos brancos. As fotodermatoses e o vitiligo são mais comuns em brancos, já o quelóide, em negros. PROFISSÃO As dermatoses profissionais representam um vasto campo. De acordo com a profissão do paciente, o examinador já pode pensar em algumas hipóteses diagnósticas.  Lavrador: dermatozoonoses e micoses profundas.  Pedreiro: eczema ao cimento.  Profissionais da lubrificação: elaiconiose.  Expostos ao fenol e hidroquinona: hipopigmentação.

EXAME F•SICO G ERAL Durante a realização do exame físico geral, etapa em que o examinador faz uma avaliação generalizada e inespecífica do paciente, se faz a análise minuciosa de algumas características da pele. Nesta etapa, algumas modificações da superfície cutânea já podem interferir no pensamento clínico do examinador e, portanto, remeter a prováveis hipóteses diagnósticas. O exame dermatológico (ou, simplesmente, da pele) deve ser realizado com uma iluminação adequada (de preferência, luz natural), com desnudamento das partes a serem examinadas. Serão investigados os seguintes elementos:  Coloração  Integridade (ou continuidade)  Umidade  Textura  Espessura  Temperatura  Elasticidade  Mobilidade  Turgor  Sensibilidade  Lesões elementares

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COLORAÇÃO A colora€•o da pele ‚ o pontap‚ inicial da descri€•o do exame fƒsico dermatol„gico, ainda que a sua avalia€•o j… foi realizada no momento em que o examinador fez a sua men€•o na identifica€•o do paciente. Pode ser influenciada por condi€†es fisiol„gicas - tal como se observa ao se expor ao frio, em emo€†es, permanecer no sol, emo€†es, e ainda por diversas condi€†es patol„gicas, principalmente, as que levam ao colapso perif‚rico. Os indivƒduos de cor branca e pardos-claros apresentam, em condi€†es normais, uma colora€•o levemente roseada da pele. Esta colora€•o, por sua vez, ‚ dada pelo sangue que circula na rede capilar cut‡nea e pode sofrer varia€†es fisiol„gicas e/ou patol„gicas, que ser•o descritas adiante. Os indivƒduos de cor escura representam uma maior dificuldade para a realiza€•o do exame da colora€•o da pele. Bronzeamento da Pele. Somente pode ser visualizado em indivƒduos de cor branca, que foram expostos ao sol, ou que apresentam alguma doen€a (doen€a de Addison e hemocromatose, que s•o distˆrbios end„crinos que afetam a melanina). Palidez. A palidez ‚ conceituada como sendo uma atenua€•o ou desaparecimento da cor r„sea da pele. Deve ser avaliada com a luz natural, pois, as ilumina€†es artificiais podem influenciar na sua identifica€•o. A semiot‚cnica ‚ bastante simplificada: o examinador deve pesquisar toda a extens•o da superfƒcie cut‡nea, nunca esquecendo das regi†es palmoplantares, por ser a regi•o de melhor identifica€•o da palidez em negros. Uma das regras b…sicas da avalia€•o das formas de palidez ‚ a compara€•o entre …reas sim‚tricas. Pode ser classificada em tr‰s formas distintas: generalizada, localizada ou segmentar. • Palidez Generalizada traduz uma diminui€•o das hem…cias circulantes nas microcircula€†es cut‡nea e subcut‡nea. Pode ocorrer por conta de dois mecanismos, o primeiro deles ‚ o que se relaciona a uma vasoconstric€•o generalizada secund…ria aos estƒmulos neurog‰nicos ou hormonais (susto, grandes emo€†es, crises de feocromocitoma). Outro mecanismo ‚ por redu€•o real das hem…cias circulantes, pois, a hemoglobina ‚ a respons…vel, em ˆltima inst‡ncia, pela colora€•o r„sea da pele. • Palidez Localizada ou segmentar ‚ explicada, fisiologicamente, por uma isquemia no territ„rio afetado. Partindo deste principio, uma palidez restrita ao membro inferior direito, possivelmente, apresenta como principal causa uma obstru€•o da art‚ria femoral. Uma manobra que pode ser utilizada para avaliar este tipo de palidez ‚ a avaliação clínica do fluxo sanguíneo através da pele. O examinador deve pressionar o polegar de encontro ao osso esterno durante alguns segundos, com a finalidade de expulsar o sangue que flui naquela …rea. Em seguida, retira-se o dedo abruptamente e observa o tempo necess…rio para que a pele rec‚m-pressionada retorne Š sua colora€•o r„sea. Em condi€†es normais, o tempo ‚ inferior a 1 segundo. Vermelhidão (ou eritrose). Como a pr„pria nomenclatura j… sugere, significa um exagero da colora€•o r„sea da pele, indicando, na maioria das vezes, um amento da quantidade de sangue na rede vascular cut‡nea, quer seja por conta de uma vasodilata€•o ou, aumento de sangue propriamente dito. • Vermelhidão Generalizada se observa em pacientes febris, indivƒduos demasiadamente expostos ao sol, estados policit‰micos, afec€†es cut‡neas (escarlatina, eritrodermia, p‰nfigo foli…ceo). • Vermelhidão Localizada pode ter um car…ter fugaz (quando depende de um fen‹meno vasomotor: ruboriza€•o do rosto por emo€•o, “fogacho” do climat‚rio”) ou ser duradoura (eritema palmar, fundo constitucional, hepatopatia cr‹nicas, acrocianose). 1

OBS : A acrocianose ‚ uma afec€•o caracterizada por frio persistente e cianose. Costuma ser confundida com o fen‹meno de Raynaud, por‚m, a sua principal diferen€a ‚ a natureza constante. Fenômeno de Raynaud. Ž uma altera€•o cut‡nea que depende das pequenas art‚rias e arterƒolas das extremidades e que resulta em modifica€†es da colora€•o. Inicialmente, observam-se palidez e, a seguir, a extremidade torna-se cian„tica, e o episodio termina com uma vermelhid•o da …rea. Trata-se de um fen‹meno vasomotor que pode ser deflagrado por v…rias causas (costela cervical e compress•o dos vasos subcl…vios, tromboangeƒte obliterante, lˆpus eritematoso sist‰mico, esclerodermia).

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Cianose. Cianose ‚ o termo que significa uma colora€•o azulada da pele e, ocorre quando a hemoglobina reduzida alcan€a no sangue valores superiores a 5g/100mL. Sua pesquisa deve ser intensificada nas seguintes regi†es: rosto, ao redor dos l…bios, ponta do nariz, lobos das orelhas, extremidades das m•os e dos p‚s (leitos ungueais e polpas digitais). Pode ser classificada em generalizada e localizada, graduando-a em leve, moderada e intensa. Icterícia. Ž o termo que designa uma colora€•o amarelada da pele, mucosas e escler„ticas resultantes do acˆmulo de bilirrubina no sangue. A icterƒcia deve ser distinguida de outras condi€†es em que a pele, mas n•o as mucosas, podem tomar colora€•o amarelada: uso de certas drogas que impregnam a pele (quinacrina), alimentos ricos em carotenos (cenoura, mam•o, tomate).

INTEGRIDADE A integridade ou continuidade cut‡nea ‚ o termo que refere a uma aus‰ncia de les•o de sua superfƒcie. Portanto, qualquer altera€•o da pele, seja por abaulamento, ˆlceras, manchas culmina em alterar a continuidade da pele. Ž um tema complexo, que ser… descrito adiante, no t„pico “Les†es Elementares”.

UMIDADE A aprecia€•o da umidade come€a na inspe€•o, mas o m‚todo adequado ‚ a palpa€•o com as polpas digitais e com a palma da m•o. Atrav‚s da sensa€•o t…til, pode-se avaliar a umidade da pele com bastante precis•o.  Umidade normal  Pele seca d… ao tato uma sensa€•o especial. Ž encontrada, com maior frequ‰ncia, em pessoas idosas, em algumas dermatopatias cr‹nicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, avitaminose A, intoxica€•o pela atropina, insufici‰ncia renal cr‹nica, desidrata€•o.  Umidade aumentada ou pele sudorenta

TEXTURA Textura significa trama ou disposi€•o dos elementos que constituem um tecido. A textura da pele ‚ avaliada deslizando-se as polpas digitais sobre a superfƒcie cut‡nea, sendo possƒvel constatar uma das seguintes alternativas:  Textura normal desperta uma sensa€•o pr„pria que a pr…tica vai firmando, e ‚ encontrada em condi€†es normais.  Pele lisa ou fina ‚ mais frequente em pessoas idosas, no hipotireoidismo e em edemaciados.  Pele áspera ‚ vista em indivƒduos expostos Šs intemp‚ries e que trabalham em atividade rude, tais como, lavradores, pescadores e ainda pode ser vista em algumas afec€†es como mixedema e dermatopatias.  Pele enrugada ocorre em indivƒduos que emagrecem rapidamente, ou ainda, quando se elimina um edema.

ESPESSURA Para se avaliar a espessura, faz-se o pin€amento de uma dobra cut‡nea usando o polegar e indicador, somente pin€ando a epiderme e o c„rion. Esta manobra deve ser feita em v…rias e diferentes regi†es, tais como, antebra€o, t„rax e abdome. Podem-se encontrar:  Pele de espessura normal  Pele atrófica acompanha-se de certa translucidez que permite ver a rede venosa superficial, comum em velhos, rec‚m-nascidos e algumas dermatoses.  Pele hipertrófica ou espessa ‚ vista em indivƒduos expostos ao vento e ao sol. A esclerodermia, doen€a do tecido conjuntivo, apresenta o espessamento cut‡neo um sintoma clƒnico importante.

TEMPERATURA A temperatura da pele e a corporal n•o s•o equivalentes. Para avaliar a temperatura da pele, utiliza-se a face dorsal das m•os ou dos dedos, comparando-se com o lado homologo de cada segmento examinado. A temperatura da pele ‚ vari…vel, de acordo com a regi•o anat‹mica a ser pesquisada. Um aumento da temperatura em nƒvel articular pode indicar um processo inflamat„rio subjacente.

ELASTICIDADE Elasticidade ‚ a propriedade cut‡nea de se estender quando tracionada; mobilidade ‚ a sua capacidade de se movimento sobre planos profundos subjacentes. A semiot‚cnica ‚ simples, pin€a-se uma prega cut‡nea com o polegar e o indicador, fazendo, em seguida, uma certa tra€•o.

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  

Elasticidade normal Elasticidade aumentada lembra uma borracha. Ocorre, por exemplo, em uma doen€a do tecido el…stico cut‡neo, que ‚ a sƒndrome de Ehlers-Danlos. Elasticidade diminuída ocorre em pacientes idosos, multƒparas, desidrata€•o.

MOBILIDADE Sua avalia€•o ‚ procedida atrav‚s da palma da m•o, que deve se posicionar sobre a superfƒcie que se quer examinar. Movimentando-a, para todos os lados, o examinador deve observar a capacidade da pele em deslizar sobre as estruturas profundas (ossos, articula€†es e mˆsculos).  Mobilidade normal  Mobilidade diminuída ou ausente ocorre na esclerodermia, elefantƒase, infiltra€†es neopl…sicas pr„ximas a pele.  Mobilidade aumentada se faz presente na sƒndrome de Ehlers-Danlos

TURGOR O turgor ‚ facilmente avaliado atrav‚s do pin€amento com o polegar e o indicador, neste caso, tamb‚m englobando o tecido subcut‡neo. Ž dito normal, quando o examinador aprecia uma sensa€•o de pele “suculenta”, ou seja, que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente. Isto indica que o conteˆdo de …gua est… normal e, portanto, a pele est… hidratada. J… a sua diminui€•o ‚ traduzida por uma prega que se desfaz facilmente, podendo indicar desidrata€•o ou desnutri€•o.

SENSIBILIDADE A sensibilidade ‚ uma etapa comum no exame dermatol„gico e neurol„gico. Representa uma importante caracterƒstica clƒnica, que pode indicar, quando associado a outros sinais clƒnicos, v…rias doen€as importantes (hansenƒase, complica€†es da diabetes). Ž avaliada em tr‰s padr†es: térmica, dolorosa e tátil.  Sensibilidade dolorosa ‚ avaliada atrav‚s de uma pequena agulha, em regi†es do corpo que compreenda, no mƒnimo, ap‰ndices corporais, tronco e face. A sua diminui€•o (hipoalgesia) ou aumento (hiperalgesia) podem ocorrer em diversas condi€†es patol„gicas.  Sensibilidade tátil ‚ mais bem investigada com a ponta de um pincel, em …reas diversas do corpo.  Sensibilidade térmica ‚ avaliada com dois tubos de ensaios, um com …gua quente e, outro, com …gua fria.

LES‚ES ELEMENTARES Denomina-se les†es elementares qualquer modifica€•o do tegumento cut‡neo, determinadas por processos inflamat„rios, neopl…sicos, degenerativas, distˆrbios do metabolismo, etc. Para a sua caracteriza€•o, s•o necess…rias as seguintes etapas da semiologia: Inspe€•o, Palpa€•o, Digitopress•o e Compress•o. Podemos dividir as principais les†es elementares da pele nos seguintes grupos:  Manchas (modifica€†es da cor)  Forma€†es s„lidas  Forma€†es lƒquidas  Solu€†es de continuidade  Les†es caducas  Les†es sequenciais As les†es elementares podem ainda ser classificadas em prim…rias, quando aparecem sem serem precedidas de outras altera€†es e, secund…rias, que resolvam da evolu€•o de uma les•o prim…ria.

MANCHAS (MODIFICAÇÕES DA COR) Mancha ou m…cula corresponde a uma altera€•o da colora€•o da pele, sendo ela circunscrita, sem modificar a textura ou o relevo da pele (‚ uma les•o plana). A mancha pode se apresentar atrav‚s de um espectro variado de cores: vermelha, acastanhada, negra, branca, em caf‚-com-leite, etc. A pr„pria defini€•o mostra que o reconhecimento de uma m…cula n•o se faz apenas pela inspe€•o. Ž atrav‚s da palpa€•o – deslizando-se as polpas digitais dos dedos indicador, m‚dio e anular sobre a …rea alterada e sua vizinhan€a – que melhor se pode constatar qualquer eleva€•o da pele e eventuais altera€†es em sua superfƒcie. Histologicamente, as c‚lulas permanecem inalteradas (em nˆmero, forma, disposi€•o) e n•o h… espessamento de nenhuma camada; o que ocorre, ‚ um acˆmulo de pigmento (que pode ser ex„geno ou end„geno). Os principais tipos de manchas s•o: vasculo-sanguƒneas e pigmentares (discromias).

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Manchas Vasculossanguíneas. Podem ser divididas ainda nos seguintes grupos: manchas circulatórias (transitórias), neoformações vasculares (permanentes) e manchas hemorrágicas. 

Modificações circulatórias: são manchas transitórias do ponto de vista temporal. São representadas pelas seguintes lesões: o Eritema: mancha de coloração avermelhada provocada por vasodilatações cutâneas, seja por um processo infeccioso ou inflamatório, causando um maior aporte de sangue na região e alterando a coloração da pele. O eritema pode ou não vir acompanhado de calor local. Alguns autores denominam o termo frio para designar o eritema que não é acompanhado de calor local (comum na urticária e processos alérgicos); nas infecções, em geral, o eritema é acompanhado de calor, por isto, a nomenclatura eritema quente também é utilizada. A saber, a manobra semiológica de dígito-pressão faz com que ocorra o desaparecimento do eritema, o que é importante para diferenciar outras lesões elementares que não desaparecem (que são as manchas hemorrágicas). O termo emantema diz respeito ao eritema localizado em mucosas. o Cianose: coloração azulada da pele causada, geralmente, por diminuição da circulação sanguínea na localização (ocorre em decorrência da diminuição da circulação sanguínea local, com aumento da hemoglobina reduzida acima de 5 g%). O termo cianema diz respeito à cianose de mucosas.

Eritema é designado como sendo uma mancha de coloração vermelha por vasodilatação que desaparece com a dígito ou vitropressão. Pode assumir tonalidades e padrões variados, como: eritema cianótico, rubro ou exantemático. Na imagem, podemos evidenciar máculas eritematosas da sífilis secundária recente.

A imagem ao lado representa eritema de região interna da coxa e genitália extena, por conta de uma dermatite amoniacal (das fraldas).

A mancha anêmica é uma mancha branca permanente por diminuição ou ausência de vasos sanguíneos (figura ao lado). Consiste de área clara na pele, geralmente bem delimitada, decorrente de hipogenesia vascular ou hiperreatividade local às aminas vasoconstritoras.

Mácula acastanhada de formato irregular.

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Neoformação vascular: s•o manchas permanentes, representadas pelas telangiectasias e angiomas. Tais manchas s•o permanentes devido Š instala€•o de novas c‚lulas endoteliais dotadas de uma neovasculariza€•o. o Telangiectasias: s•o dilata€†es permanentes do calibre de pequenos vasos. Pode ser manifesta€•o de uma insufici‰ncia hep…tica na forma adquirida. Quando acomete mucosa labial e as extremidades, possƒvel quadro de Telangiectasia hemorr…gica heredit…ria (Doen€a de Rendu-Osler-Weber) se complica com a hipertens•o pulmonar e sangramento do trato gastrointestinal. Tamb‚m ‚ frequente a forma€•o de telangiectasia por exposi€•o excessiva ao sol. o Angiomas: caracterizada pelo aumento do nˆmero de capilares, com a forma€•o de uma les•o cut‡nea de aspecto tumoral (devido ao acˆmulo exagerado de c‚lulas endoteliais), formando, em alguns casos, uma pequena eleva€•o da pele. O acometimento da regi•o de inerva€•o do N. Trig‰meo (mancha vermelha na regi•o face) geralmente ‚ cong‰nita; mas pode acontecer o acˆmulo de mais c‚lulas na regi•o e formar pequenas eleva€†es da pele. Nesta situa€•o, alguns autores intitularam esta les•o com o termo “mancha do vinho do porto”.

A mancha angiomatosa aparece em decorr‰ncia de neoforma€•o vascular na derme. Consiste de les•o eritematosa que regride quase que totalmente Š digito ou vitropress•o. Na imagem, podemos evidenciar a mancha angiomatosa em face.

A telangiectasia ‚ uma dilata€•o vascular capilar (de art‚rias ou veias de pequeno calibre - menor que 2mm) permanente na derme superficial, constituindo les•o linear, sinuosa, estelar ou puntiforme.



Manchas hemorrágicas: s•o tamb‚m denominadas de “sufus†es hemorr…gicas” ou “pˆrpuras” (a nomenclatura pˆrpura somente deve ser empregada quando a causa da mancha hemorr…gica for uma altera€•o do capilar e/ou discrasia sanguƒnea, n•o sendo aplicada em casos de traumatismos). Tais manchas não desaparecem coma dígito-compressão (pois representam sangue extravasado no tecido), o que as diferencia do eritema. Suas representantes s•o: o Pet‚quias: les†es puntiformes que, quando ganham volume, podem caracterizar uma vasculite. o Vƒbices: Pet‚quias lineares. o Equimose: Quando apresentam formato de placa, mas sem eleva€•o da pele. A colora€•o das manchas hemorr…gicas varia de vermelho-arroxeado ao amarelo. Nas grandes e m‚dias equimoses, as mudan€as de colora€•o seguem um determinado perƒodo de tempo, condi€•o dada pela fagocitose. o At‚ 48h: avermelhadas. o 48h – 96h: arroxeadas. o 5• - 6• dia: azuladas. o 6 – 8• dia: amareladas. o Ap„s 9• dia: retorno a cor normal. o Hematoma: ‚ designado quando o extravasamento de sangue foi suficientemente grande para causar uma eleva€•o da pele (o que o diferencia da equimose).

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Na imagem, visualizamos uma les•o hemorr…gica formadas por v…rios pontos minˆsculos, de at‚ 1 cm de di‡metro (petéquias).

Vƒbices (caracterizadas por manchas vasculares hemorr…gicas lineares).

Pˆrpura ‚ uma mancha vermelho-viol…cea que não desaparece à digito ou vitropressão, formada por sangue extravascular visƒvel ou seja, por extravasamento de hem…cias na derme. Apresentam-se como equimoses e pet‚quias. Na imagem, podemos evidenciar uma …rea de extravasamento de sangue maior que 1 cm de di‡metro, representando uma equimose.

Manchas pigmentares. As manchas pigmentares ou discromias s•o altera€†es da cor da pele resultantes da diminui€•o ou aumento da melanina ou da deposi€•o, na derme, de pigmentos ou subst‡ncias de origem end„gena ou ex„gena. Desta forma, temos:  Alterações na melanina o Mancha hipocr‹mica: caracterizada por uma les•o com diminui€•o n•o t•o acentuada da colora€•o da pele. Como por exemplo, ‚ a les•o que pode ser observada no “pano branco”. o Mancha hipercr‹mica: colora€•o acastanhada, tais como o melasma ou cloasma gravƒdico. o Mancha acr‹mica: ‚ uma les•o exageradamente branca, exemplificada pelo vitiligo e albinismo.  o o 

Pigmento endógeno Hemossiderina: dep„sito de ferro, causando um escurecimento da pele. Bilirrubina: promove uma colora€•o amarelada da pele e mucosas.

Pigmento exógeno Caroteno: causam a carotinodermia, caracterizada pela pigmenta€•o amarelada e alaranjada da pele por dep„sito de caroteno ou provitamina A. Ž decorrente da ingest•o exagerada de caroteno, abundante em frutas ou vegetais como mam•o, manga, cenoura, tomate, beterraba e outros. o Metais: Caracterizam m…culas escurecidas o Medicamentos (amiodarona, sulfametoxazol, drogas utilizadas na hansenƒase) o

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Manchas pigmentares hipocr‹micas (pitirƒase versicolor ou “pano branco”).

Mancha hipocr‹mica que ocorreu em decorr‰ncia de uma hipopigmenta€•o (pitirƒase Alba).

Leucodermia ‚ o termo que designa uma mancha branca por diminui€•o (hipocromia) ou aus‰ncia (acromia) de pigmento mel‡nico (melanina) na epiderme. A imagem ao lado demonstra um paciente jovem, do sexo masculino, com les†es acr‹micas (mancha acrômica), tƒpica do vitiligo.

A hiperpigmenta€•o pode ser generalizada (sƒndrome de Cushing, Doen€a de Addison, porfiria, pelagra), localizada (cloasma, eritema pigmentar fixo) ou com espessamento ou hiperqueratose associados (acantose nigricante). Na imagem, observamos a hipercromia difusa da pele, em mulher com doen€a de Addison 2

OBS : Algumas nomenclaturas ou termos utilizados na dermatologia para tipos especiais de manchas devem ser considerados:  Exantema (eritema mobiliforme): diz respeito Š altera€•o caracterizada por um eritema disseminado no corpo. Mostra-se naqueles pacientes que se apresentam com boa parte da pele coberta por manchas vermelhas, mas que apresentam regi†es de colora€•o normal. Ž caracterƒstico, por exemplo, do sarampo.  Eritrodermia: diferentemente do exantema, constitui a colora€•o vermelha praticamente total da pele, com aus‰ncia ou presen€a de poucas …reas de colora€•o normal. Ž, portanto, um exantema generalizado do corpo.  Exantema escarlatiniforme: manchas caracterƒsticas da escarlatina, uma doen€a causada por estreptococos que se manifesta na forma de vermelhid•o generalizada na pele acompanhada de altera€†es na textura da mesma (a pele torna-se …spera, com aspecto de lixa).  Eritema figurado: s•o …reas vermelhas com bordas salientes e bem visƒveis.  Mancha anêmica: ‚, na verdade, uma mancha branca causada por uma malforma€•o vascular local. Diferencia-se do vitiligo pois, na mancha an‰mica, quando se comprime a regi•o da mancha, a …rea ao redor diminui a sua colora€•o e a a se apresentar, temporariamente, com a mesma cor an‰mica. Ž, portanto, uma situa€•o cong‰nita e que tamb‚m pode ser chamada de nevus anêmico (ou sinal branco da pele).  Nevus hipocrƒmico: mancha branca causada por diminui€•o dos melan„citos.

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FORMAÇÕES SÓLIDAS  Pápulas: s•o les†es s„lidas da pele, de pequeno tamanho (at‚ 0,5cm – 1,0cm), bem delimitadas, com bordas facilmente percebidas quando se desliza uma polpa digital sobre a les•o. Geralmente ‚ causada por acˆmulo de material na epiderme. Podem ser puntiformes, pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele circundante, de cor r„sea, castanha ou arroxeada. Inˆmeras dermatoses podem causar p…pulas: leishmaniose, blastomicose, verruga, erup€†es medicamentosas, acne, hansenƒase.  Placa: les•o em forma de disco, por extens•o ou coalesc‰ncia de v…rias p…pulas ou n„dulos.  Tubérculo: Les•o de consist‰ncia dura, elevada com mais de 0,5cm – 1,0cm, que ocorre em decorr‰ncia do acˆmulo de c‚lulas inflamat„rias na pele. Pode ser manifesta€•o de doen€a granulomatosa como a sarcoidose e hansenƒase.  Nódulo: les†es acima de 1,0cm, podendo ser mais palp…vel que visƒvel. Eventualmente, podemos ainda avaliar n„dulos subcut‡neos, que n•o sejam visƒveis. Quanto a sua extens•o histol„gica, podem at‚ invadir a hipoderme.  Tumoração: les•o maior que 3,0cm. Pode estar relacionada com a doen€a de dep„sito como no tofo gotoso.  Goma: n„dulo que sofre evolu€•o em quatro fases (endurecimento, amolecimento, esvaziamento, repara€•o), em decorr‰ncia de um processo inflamat„rio. Ž a que ocorre na tuberculose cut‡nea.  Vegetação: crescimento exofƒtico pela hipertrofia das papilas d‚rmicas. Podem ser de dois tipos: verrucosa e condilomatosa (esta quando presente).  Liquenificação: trata-se de uma les•o s„lida que ocorre em decorr‰ncia do atrito gerado pelo prurido. Nela, ocorre o espessamento da pele com acentua€•o das estrias. Ž encontrada nos eczemas liquenificados.  Infiltração: ‚ uma les•o mais palp…vel do que visƒvel. Traduz por aumento da consist‰ncia e espessura da pele, que se mant‚m depressƒvel e sem acentua€•o das estrias. O exemplo mais sugestivo ‚ a hansenƒase virchowiana.  Esclerose: evidencia-se por aumento da consist‰ncia da pele, que se torna mais firme, aderente aos planos profundos e difƒcil de ser pregueada, com altera€•o evidente da textura.

Les•o s„lida e circunscrita, menor que 1cm de di‡metro, elevada (que faz relevo em rela€•o aos planos circunjacentes), com superfƒcie plana ou encurvada. Pode ser epid‚rmica, d‚rmica ou mista. Na imagem, evidenciamos v…rias pápulas da sƒfilis secund…ria tardia.

As verrugas podem ser descritas semiologicamente como pápulas verrucosas, pois apresenta uma superfƒcie irregular. Contudo, o crescimento exofƒtico da verruga pode classific…-la tamb‚m como vegeta€•o. A presen€a caracterƒstica de pontos enegrecidos na superfƒcie da verruga pode ser explicada pela trombose de vasos da regi•o causada pelo HPV. Quando a verruga localiza-se em mucosas, tornam-se ˆmidas e podem ser designadas como condilomas.

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Placas, s•o les†es elevadas, maiores que 1cm, geralmente de superfƒcie plana. A superfƒcie da placa pode ser tamb‚m descamativa, crostosa, queratinizada ou macerada. Pode ser constituƒda pela conflu‰ncia de v…rias p…pulas (placa papulosa). O termo “placa” tamb‚m ‚ empregado para a conflu‰ncia de m…culas, sendo ent•o denominada a les•o placa maculosa. Na imagem, evidenciamos placas extensas resultantes da conflu‰ncia de les†es papulosas de urtic…ria.

Les•o tuberosa ou tub‚rculo. Ž uma les•o elevada e que evolui com cicatriza€•o, sendo caracterƒstica da tuberculose cut‡nea.

O n„dulo ‚ um infiltrado s„lido circunscrito, geralmente bem delimitado, persistente, de localiza€•o d‚rmica ou hipod‚rmica, podendo ser elevado ou situado profundamente na derme, medindo 1 a 3 cm de di‡metro. Costuma ser mais palp…vel que visƒvel (embora possa ser n•o-palp…vel e subcut‡neo).

Goma ‚ um n„dulo ou tumor que se liquefaz no centro, drenando, por ulcera€•o ou fistuliza€•o, subst‡ncia que varia conforme o processo b…sico. Ž comum na tuberculose ganglionar.

Vegeta€•o ‚ uma p…pula elevada, pediculada ou n•o, de superfƒcie irregular, ocasionalmente sangrante. Pode ser recoberta por superfƒcie querat„sica dura, inel…stica e amarelada, recebendo o nome de verrucosidade ou les•o verrucosa. As verrugas vulgares tamb‚m podem ser classificadas como vegeta€†es. Contudo, quando a vegeta€•o se localiza em mucosas, ‚ chamada de les•o condilomatosa ou condilomas (verrugas genitais).

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A infiltra€•o ‚ uma les•o mais palp…vel do que visƒvel. Observando a figura ao lado, nota-se, durante a inspe€•o, que ela se assemelha a uma mancha. Contudo, ao ser palpada, observa-se um certo relevo e altera€•o da consist‰ncia da pele, a qual se torna infiltrada e mais dura, caracterizando esta les•o s„lida. Ex: hansenƒase.

O diagn„stico da esclerose tamb‚m deve ser feito atrav‚s da palpa€•o. Ela ‚ caracterizada por …rea de pele atr„fica, mais fina do que o normal, embora seja mais dura, com perda da mobilidade da pele devido ao acˆmulo de fibras col…genas. Ex: esclerodermia.

LESÃO DE CONTEÚDO LÍQUIDO  Vesícula: les†es de conteˆdo claro e lƒquido, co di‡metro entre 0,5- 1,0cm (dependendo da literatura que se estuda) e intra-epid‚rmica. Na sua descri€•o semiol„gica, o examinador dever… descrever se as vesƒculas est•o agrupadas ou isoladas, pois, esta informa€•o j… pode suscitar uma determinada hip„tese diagn„stica. Nas ocasi†es em que se observam mˆltiplas vesƒculas agrupadas (semelhante ao “cacho de uva”) em base eritematosa (a pele ao redor torna-se vermelha), suspeitar de infec€•o herp‚tica, pelo vƒrus Herpes zoster.  Bolha: Em ab„bada e com mais de 0,5cm a 1,0cm. O seu conteˆdo, assim com nas vesƒculas, ‚ de lƒquido citrino, o que ‚ visto como uma les•o de conteˆdo claro. No seu processo evolutivo, pode ocorrer um quadro infeccioso (o lƒquido a a se apresentar amarelado, tornando-se pˆstula) ou hemorr…gico (conteˆdo sanguinolento).  Cisto: semelhante Š bolha, mas apresenta um conteˆdo mais firme e denso do que ela.  Pústula: Les•o contendo conteˆdo purulento de at‚ 1cm. Podem ser s‚pticas ou ass‚pticas (tal como ocorre na psorƒase pustulosa).  Abscesso: Cole€•o purulenta, proeminente e circunscrita. Seu tamanho ‚ vari…vel, com altera€†es flutuantes podendo se localizar na derme, hipoderme e subcut‡neo. Al‚m disto, podemos observar, eventualmente, sinais flogƒsticos de processo inflamat„rio (calor, dor, rubor, tumor).

As vesículas s•o pequenas cavidades de localiza€•o geralmente intraepid‚rmica (podendo ser subc„rnea, intraepitelial ou subepid‚rmica), de conteˆdo claro, medindo menos de 1cm de di‡metro. A les•o ‚ elevada e circunscrita. A superfƒcie pode ser esf‚rica, pontiaguda ou umbilicada. A figura ao lado mostra vesƒculas agrupadas em cacho de uva sobre uma base eritematosa (Ex: herpes zoster).

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As bolhas correspondem à elevação circunscrita da pele, maior que 1cm. Situa-se na epiderme ou entre a epiderme e a derme. Seu conteúdo é inicialmente seroso e claro - pode depois ser purulento ou hemorrágico. Dependendo do nível de formação, a bolha pode ser flácida e fugaz (como nos pênfigos) ou tensa e duradoura (como na dermatite herpetiforme de Dühring - Brocq). Quando a bolha é provocada por queimadura, denomina-se flictena.

A pústula é uma elevação circunscrita da epiderme, pequena cavidade similar à vesícula, de conteúdo purulento. A pústula pode ser séptica, como no impetigo ou na acne juvenil, ou asséptica, como na psoríase pustulosa.

Na primeira imagem, podemos evidenciar a presença de pústulas assépticas: psoríase pustulosa. Já na segunda, visualizamos pústulas sépticas: acne juvenil

Abscesso é uma coleção de pús localizada e profunda, situada na derme ou tecido subcutâneo, geralmente acompanhado de sinais inflamatórios (edema, rubor, calor e dor) causada por infecção, inflamação ou degeneração tumoral. Pode situar-se em qualquer órgão. Na pele, pode desenvolver-se a partir de foliculite profunda, traumatismos ao redor de corpo estranho ou outras infecções mais profundas. Pode drenar na pele como coleção purulenta, mas geralmente apresenta-se como nódulo eritematoso. Na primeira imagem, visualizamos abscesso de paciente diabético (carbúnculo) e, na segunda, terçol ou hordéolo.

Cisto é uma cavidade revestida por epitélio (dependendo de local do cisto, o epitélio poderá ser glandular ou queratinizado), cujo conteúdo varia de líquido a pastoso. São tumores benignos relativamente comuns, derivados de anexos cutâneos, encontrados especialmente no couro cabeludo e no tórax. São geralmente solitários ou aparecem em pequeno número. Cistos múltiplos aparecem na acne e em alguns distúrbios específicos (esteatocistoma múltiplo), bem como em locais específicos (cistos escrotais). A pele que recobre o cisto é móvel, exceto nas proximidades do pequeno orifício central. Esse orifício existe na maioria dos cistos epidermóides (conforme visualizamos abaixo) e por ele podem entrar bactérias e haver extravasamento do conteúdo gorduroso, com queratina.

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SOLUÇÃO DE CONTINUIDADE DA PELE  Escoriação: Les•o superficial linear traum…tica (frequente em quedas, prurido intenso), que somente acomete at‚ a epiderme.  Erosão: Quando acomete somente a epiderme. Assim como a anterior, n•o ocorre a cicatriza€•o do tecido que sofreu a les•o, mas n•o ‚, necessariamente, decorrente de trauma.  Exulceração: Quando compromete at‚ a derme papilar, com caracterƒstica de ser mais ˆmida.  Ulceração ou úlcera: Acomete toda a derme e/ou hipoderme. Diferentemente das anteriores, por ser bastante profunda, pode evoluir com cicatriz. Suas bordas s•o elevadas (“bordas em moldura”), comum nas les†es do calazar (leishmaniose). O conteˆdo interno da ˆlcera ‚ um importante delineador da terapia a ser instituƒda; em casos de conteˆdo necr„tica, indica-se o desbridamento.  Fissura: Ž a perda linear e estreita da epiderme, podendo ocorrer por conta de v…rias situa€†es (infec€†es fˆngicas, trauma, etc). Ocorre, frequentemente, nas comissuras labiais, axilas, regi•o inguinal.  Fístula: Trajeto (pertuito) linear sinuoso e profundo, de modo que comunique duas cavidades ou um plano profundo com o meio externo, podendo ou n•o eliminar subst‡ncias.

Eros•o ‚ a perda parcial da epiderme (somente), cuja resolu€•o d…-se sem deixar cicatriz. Em geral, a eros•o ‚ secund…ria Š ruptura de bolha intraepid‚rmica e existe exsudato na sua superfƒcie. Na imagem, visualizamos erosões decorrentes de ruptura de bolhas.

Figura mostrando exulcera€•o, que ‚ uma les•o mais ˆmida e mais profunda do que a eros•o, uma vez que tem perda de epiderme e derme.

A úlcera ‚ a perda circunscrita de epiderme e derme, podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes. Pode ser evolu€•o ou continuidade de uma exculcera€•o. Geralmente, deixa cicatrizes.

A fissura ‚ uma perda linear da epiderme, geralmente decorrente de um trauma (atrito), processo infeccioso (fungos), etc. A figura mostra fissuras nos calcanhares, geralmente, a principal causa ‚ o eczema cr‹nico hipercerat„sico. Ž comum tamb‚m nas …reas de dobradi€as: axilas, virilha, entre os dedos, comissuras labiais, etc.

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A fístula é o pertuito da pele, geralmente com borda fibrótica, por onde se dá a drenagem de material proveniente de foco supurativo ou necrótico profundo. Podemos evidenciar três imagens com fístulas ao lado. Na primeira, estamos diante de um caso de maduromicose, onde existe um aumento do volume do pé, com fístulas, pouco supurada, predominando a fibrose. Na segunda gravura, evidenciamos várias fístulas na região mentoniana, provavelmente, pelo actinomicetoma endógeno facial. Na figura de baixo, vemos uma fístula dentária.

LESÕES CADUCAS  Escama: Lâminas epidérmicas secas pelo exagero de ceratina normal ou defeituosa na camada córnea. Podem ser: furfuráceas (pitiriásicas) ou laminares.  Crosta: Ressecamento de exsudato. Pode ser: serosa, purulenta e hemática.  Úlcera de decúbito (escaras): Úlcera secundária à necrose.

Escama é uma massa laminar, de aspecto e dimensões variáveis, resultante do acúmulo de queratinócitos, em decorrência de distúrbio da queratinização. Geralmente acompanhada de eritema, a escama pode ser seca ou gordurosa, laminar, nacarada ou fina (furfurácea). Na imagem, observamos um caso de psoríase plantar.

As crostas são uma massa de exsudato ou concreção que se forma na área de perda tecidual, resultante do dessecamento de serosidade (pus ou sangue), em mistura com restos epiteliais.

A escara é uma área de necrose, geralmente enegrecida, que evolui, a partir de uma situação de hipoperfusão, seguida de isquemia, necrose e ulceração profunda. É comum em pacientes acamados e imobilizados.

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LESÕES SEQUENCIAIS  Atrofia: é decorrente da diminuição da quantidade de células na epiderme. Pode ocorrer em decorrência de um processo patológico (Lúpus) e/ou pela utilização de determinados medicamentos (corticosteróides tópicos). Na semiotécnica, durante a palpação, podemos evidenciar uma diminuição da superfície cutânea. A estria é um tipo de atrofia.  Cicatriz: corresponde a uma reparação conjuntiva e epitelial da pele traumatizada. o Atrófica: processo cicatricial que cursa com perda da quantidade e depressão da pele por sobre a lesão antiga. o Hipertrófica: ocorre quando a cicatriz acompanha a margem do insulo traumático. Tem uma boa resolução, geralmente, em até 6 meses. o Quelóide: neste caso, a lesão prolonga-se além da margem da lesão. A cicatriz dura mais de 6 meses, com aspecto diferente.

Atrofia da pele decorrente da inflamação dérmica do lúpus. Esta lesão caracteriza-se por uma depressão do relevo da pele, além de cursar com uma diferença de coloração.

Cicatriz atrófica.

Cicatriz hipertrfófica (aumento da área de fibrose mas que obedece à linha de incisão). Geralmente, se resolve em 6 meses.

A cicatriz queloidiana (ou quelóide) caracteriza um processo patológico em que a formação do tecido cicatricial não obedece aos limites da incisão ou do trauma.

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OBS : Ao se descrever qualquer lesão elementar, é importante que o avaliador diferencie os aspectos morfotopográficos e evolutivos da lesão. Conforme veremos abaixo, a lesão pode assumir uma forma bastante específica, de acordo com o seu agente etiológico e, portanto, induzir ao pensamento clínico mais precocemente.  Tipos de erupções: Monomórficas ou Polimórficas  Distribuição e Arranjo: linear, zoosteriforme, herpetiforme, simétrica e assimétrica, regional, segmentar, universal, generalizada.  Morfologia e formato das lesões: anular, circinada, policíclica, numular, serpiginosa, em alvo, gutata, em placa, puntiforme, lenticular, corimbiforme, foliácea, discóide, miliar, arciforme, girata, poligonal, umbilicada, pedunculada, séssil, acuminada, cribiforme  Tempo de evolução: aguda, subaguda e crônica  Maneira de progressão: fagedênica, terebrante, centrífuga  Época do aparecimento: idade (congênita, senil).

SINAIS E SPEC•FICOS EM DERMATOLOGIA Diante de uma vasta quantidade de lesões elementares e de suas formas, o médico deverá buscar sinais dermatológicos que consignem a uma patológica específica. O diagnóstico em dermatologia, por vezes, poderá ser facilitado quando se tem o conhecimento sobre determinados sinais, que são específicos a uma determinada doença.  Alopecia: ausência de pêlos em área pilosa  Afta: pequena ulceração em mucosas  Bochecha esbofeteada: É uma lesão que ocorre na face de crianças, na forma de mancha eritematosa, frequente em uma condição viral conhecida por eritema infeccioso.  Cacho de gemas: Formação de bolhas em locais que, previamente, já apresentavam este tipo de lesão. Ocorre na doença bolhosa da criança.  Caixa de fósforos: ocorre em pacientes que apresentam desordens psicológicas e, muito frequentemente, relatam a presença sensação de movimentos de parasitas em sua pele. A nomenclatura é dada, pois, estes pacientes fragmentam a sua pele e colocam em uma caixa de fósforos para mostrar ao médico.  Calo: hiperqueratose em cunha, dor, devido à irritação mecânica  Calosidade: hiperqueratose circunscrita em área de pressão  Celulite: inflamação da derme e/ou tecido celular subcutâneo  Comêdo: acúmulo de queratinócitos no infudíbulo folicular; ou de queratina e sebo em folículo piloso dilatado.  Corno: excrescência cutânea circunscrita e elevada formada por queratina.  Eritroderma: eritema generalizado com descamação, persistente e crônico.  Heliotropo: É um eritema violáceo das pálpebras. Frequente na dermatomiosite.  Lesões em asa de borboleta: São lesões em forma de mancha eritematosa, que ocorre na região facial. Suspeitar de Lúpus.  Manchas de Janeway: Podem ser encontradas na sepse, febre reumática. Ocorre a presença de pontos vermelhos nas exremidades.  Poiquiloderma: lesão caracterizada por atrofia, teleangiectasias e pigmentação.  Sero-pápula: lesão formada por vesícula no centro de uma pequena urtica.  Sulco (túnel): pequena saliência linear, inferior a 1 cm, com vesícula perlácea, do tamanho da cabeça de um alfinete.  Sinal de Auspitz: Surgimento de ponteado hemorrágico quando de curetagem metódica. É uma lesão frequente na psoríase (ao tentar arrancar as lesões em escama, ocorre a formação de vários pontos hemorrágicos).  Sinal da Bandeira: Áreas claras e escuras, alternadas, no cabelo.  Sinal do Cacifo: É utilizado para avaliar se existe ou não edema, a partir da avaliação da fóvea.  Sinal de Chvostek: Não é o mesmo sinal que ocorre por conta da deficiência de Cálcio, apesar do mesmo nome. Significa a perda de pêlos pubianos e axilares, principalmente, em pacientes com cirrose hepática.  Sinal de Crowe: presença de efélides (sardas) na região axilar e genital (típica da Neurofibromatose).  Sinal de Blackburn: Ocorre na esclerodermia.  Sinal de Cullen: Equimose periumbilical, típica de pancreatite necro-hemorrágica.

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Sinal de Darier: Quando se faz uma fricção de uma lesão, surge urtica (que é um edema subcutâneo). Ocorre na mastocitose. Sinal do papel de cigarro queimado: É encontrado na pelagra, com em pacientes alcoolistas crônicos. Sinal de Grey-Turner: Equimose nos flancos, também frequente na pancreatite necrohemorrágica. Sinal de Hutchinson: Pode ser do tipo 1 (melanoma, pigmentação que atinge a dobra proximal da unha) e tipo 2 (herpes, presença de vesícula da borda do nariz). Sinal de Filatov: É um sinal presente na escarlatina, ocorrendo uma palidez peri-oral e, na boca, Sinal de Koebner: É o surgimento de novas lesões, semelhante aos que o paciente já apresentava desencadeado pelo atrito. É comum na verruga. Sinal de Nikolsky: É avaliado quando se faz uma pressão friccional sobre lesão bolhosa, determinando uma separação da epiderme. Isto demonstra que a pele está comprometida, comum em pacientes com pênfigo. Sinal de Pasto Sinal de Romana: Edema palpebral unilateral, presente na Doença de Chagas. Sinal de Sampaio: Bainha gelatinosa na raiz dos cabelos (pseudo-pelada e lupus). Sinal de Zileri: descamação observada pelo estiramento da pele, ocorrendo no pano branco. Pápulas de Gottron: São pápulas eritemato-violáceas, nas regiões interfalangianas das mãos e joelho, comum na dermatomiosite.

Sinal de Auspitz.

Sinal de Grey-Turner.

Sinal de Cullen.

Sinal de Filatov (escarlatina).

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Sinal de Darier.

Heliotropo.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – UROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1


SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA UROLÓGICA (Professor Luiz Luna Barbosa) A urologia € uma especialidade cir•rgica da medicina que cuida do trato urin‚rio de homens e mulheres e do sistema reprodutor dos homens. Os m€dicos que possuem especializaƒ„o nesta ‚rea s„o os urologistas, sendo treinados para diagnosticar, tratar e acompanhar pacientes com dist•rbios urol…gicos. Os …rg„os estudados pelos urologistas incluem os rins, ureteres, bexiga urin‚ria, uretra e os …rg„os do sistema reprodutor masculino (test†culos, epid†dimos, ducto deferente, ves†culas seminais, pr…stata e p‡nis). As adrenais acabaram entrando na especialidade devido ao aspecto cir•rgico das doenƒas tumorais das supra-renais. Quando tem indicaƒ„o cir•rgica de tumor de supra-renal o endocrinologista encaminha para o urologista.

PROPED•UTICA U ROL‚GICA A hist…ria cl†nica urol…gica, n„o diferente das demais especialidades m€dicas, pode ser dividida nos seguintes componentes:  Anamnese o Identificaƒ„o do paciente o Queixa principal: nesta etapa, faz-se o relato da queixa mais importante que o paciente tem a compartilhar, de modo que esta queixa tenha sido o motivo principal da procura ao urologista. O termo deve ser descrito assim como relatado pelo paciente. O tempo de duraƒ„o da queixa tamb€m deve ser relatado. o Hist…ria da doenƒa atual: parte da anamnese que deve ser descrita em termos t€cnicos, mas que deve ser guiada pelo urologista. Nesta etapa, devemos pesquisar por: Localizaƒ„o; Qualidade; Intensidade; Cronologia; Fatores de melhora e piora; Manifestaƒês associadas. o Hist…ria m€dica pregressa: deve ser direcionada para o quadro genito-urin‚rio do paciente, e os seguintes par‰metros devem ser questionados:  Hist…rico de diabetes: est‚ relacionada com disfunƒ„o er€til e incontin‡ncia urin‚ria por neuropatia, al€m de afecƒês renais crŠnicas importantes (insufici‡ncia renal).  Hipertens„o: tamb€m est‚ relacionada com insufici‡ncia renal. Alguns dos medicamentos utilizados para tratar a hipertens„o (como diur€ticos e β-bloqueadores) provocam disfunƒ„o er€til. Al€m disso, o tratamento cl†nico da hiperplasia prost‚tica benigna (HPB) faz uso de alfabloqueadores, que promove hipotens„o e, portanto, se o paciente j‚ faz uso de outros antihipertensivos, o paciente pode desenvolver uma importante hipotens„o postural. Para estes pacientes, deve-se utilizar alfa-bloqueadores em dosagens m†nimas ou parar com o tratamento.  Hist…rico de caxumba: importante para pacientes que relatam infertilidade, uma vez que o v†rus da caxumba, assim como tem afinidade pela gl‰ndula par…tida, tem tropismo pelos test†culos.  Uso de medicaƒês  Cirurgias pr€vias: sobretudo se realizadas no trato genito-urin‚rio. Pacientes que foram submetidos a cirurgias de pr…stata, podem ar pela quarta etapa da inflamaƒ„o (que € a fibroplasia) e apresentar contraƒ„o tecidual e cursar com estenose de colo vesical. o H‚bitos: pelo menos dois par‰metros devem ser avaliados:  Uso de drogas il†citas  Tabagismo: o fumo € o principal fator de risco para neoplasia urotelial, que corresponde ao c‰ncer de epit€lio urin‚rio de transiƒ„o (presente na bexiga, no ureter e na pelve renal). o Hist…ria familiar: dois questionamentos nunca podem deixar de serem feitos: hist…rico familiar de c‰ncer 1 de pr…stata (ver OBS ) e hist…rico familiar de lit†ase. Estas duas situaƒês apresentam uma relaƒ„o familiar importantes. 

Ectoscopia: este o semiol…gico consiste em uma an‚lise f†sica generalizada do paciente. Durante esta etapa, € importante avaliar a presenƒa de f‚cies renal (caracterizada por edema de face, palpebral, palidez de pele, lividez dos l‚bios), edema no corpo, movimentos lentos e dor que n„o cede em nenhuma posiƒ„o.

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Exame físico: o fato de o rim ser um …rg„o retroperitoneal dificulta na proped‡utica de sua palpaƒ„o. Contudo, devemos lanƒar m„o de manobras que facilitem a sua avaliaƒ„o, no intuito de realizar os seguintes os semiol…gicos: inspeƒ„o, percuss„o e palpaƒ„o. Geralmente, o rim € mais facilmente palp‚vel no seu p…lo inferior ou na presenƒa de tumores (como o tumor de Wilms, bastante frequente na crianƒa).

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Atrav€s desta proped‡utica urol…gica, € poss†vel levantar hipóteses diagnósticas bem esclarecidas e, apenas se necess‚rio, lanƒar m„o de exames complementares para, ent„o, traƒar uma conduta. 1

OBS : A avaliação prostática, teoricamente, deve ser iniciada aos 45 anos e realizada anualmente, e inclui a realizaƒ„o de hist…ria cl†nica (com relato de hist…rico miccional), PSA (marcador tumoral prost‚tico), toque retal e sum‚rio de urina. Contudo, se o paciente for da raƒa negra ou apresentar um parente de 1Œ grau portador de c‰ncer de pr…stata, essa avaliaƒ„o deve ser iniciada aos 40 anos de idade. • importante tomar nota que o toque retal € um exame ainda mais importante que o PSA na proped‡utica no c‰ncer de pr…stata. 2 OBS : Como veremos em cap†tulos subsequentes, o PSA € um importante marcador tumoral prost‚tico que, embora n„o seja substituto do toque retal, € um bom exame para screening e seguimento do paciente. Quanto aos seus resultados e a necessidade de bi…psia prost‚tica, podemos citar:  Pacientes com 65 anos ou menos e que apresentem PSA > 2,5ng/ml, tem-se indicativo de bi…psia.  Diante dos seguintes valores de PSA: 4,0 < PSA < 10,0. Devemos observar as seguintes relaƒês:  Relaƒ„o PSAlivre/PSA total < 18%  Sugestivo de c‰ncer de pr…stata; Indicaƒ„o de bi…psia.  Relaƒ„o PSAlivre/PSA total > 18%  Sugestivo de hiperplasia prost‚tica; indica-se acompanhamento.  PSA > 10,0, independente da faixa et‚ria, indica-se bi…psia.  Toque retal alterado (diante de qualquer valor de PSA), indica-se bi…psia.  A variaƒ„o do PSA € tolerada at€ apenas 0,75ng/ml/ano, isto €, o ΔPSA no intervalo de um ano € de, no m‚ximo, 0,75ng/ml. Diante deste achado, mesmo que o paciente tenha n†veis normais de PSA para a sua faixa et‚ria, devemos indicar a bi…psia prost‚tica.

EXAME FÍSICO DOS RINS  Inspeção: quando os rins est„o aumentados, € poss†vel perceb‡-los na inspeƒ„o, se o aumento foi muito grande, principalmente em crianƒas ou no caso de rins polic†sticos em adultos. Nestes casos percebe-se um abaulamento do flanco. • necess‚rio realizar a inspeƒ„o do abdome, flancos e costas, estando o paciente sentado. 

Percussão: deve ser realizada a “punho-percuss„o de Murphy”, realizada como pequenos golpes com a face interna da m„o fechada. Esta manobra pode produzir uma reaƒ„o dolorosa, profundamente localizada, uni ou bilateral, nos casos de pielonefrite aguda, obstruƒ„o urin‚ria ou inflamaƒ„o perinefr€tica. A punho-percuss„o deve ser realizada no ‰ngulo costo-vertebral, formado pela borda inferior da 12‘ costela e processos transversais das v€rtebras lombares superiores. O aparecimento da dor ou de uma reaƒ„o exuberante do paciente durante a punho-percuss„o (o paciente emite grito ou pula), denota sinal de Giordano positivo, caracterizando, geralmente, uma infecƒ„o renal. Alguns autores defendem que o sinal de Giordano deve ser pesquisado com a percuss„o das regiês lombares utilizando a borda ulnar da m„o que percute, estando ela espalmada.

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Palpação: A palpaƒ„o dos rins € feita com o paciente em dec•bito dorsal da seguinte maneira: com a m„o n„o-dominante por tr‚s do flanco do paciente deitado, devemos anteriorizar a loja renal; durante a inspiraƒ„o do paciente, tentamos palpar o p…lo inferior do rim com a m„o dominante espalmada. Esta manbra € descrita como Método de Guyon. Durante a palpaƒ„o dos rins, deve-se avaliar a sensibilidade renal. Muitas vezes a compress„o com as pontas do dedo pode ser suficiente para despertar dor. As caracter†sticas normais do rim s„o: …rg„os duros, superf†cies lisas, borda inferior n†tida e n„o doloroso. Algumas manobras podem ser feitas na tentativa de alcaƒar o …rg„o: manobra de Israel (dec•bito lateral oposto ao rim que se deseja palpar); manobra de Trousseau (dec•bito dorsal); manobra de Glenard (dec•bito dorsal); manobra de Bellington (posiƒ„o ortost‚tica).

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EXAME DOS URETERES Pela palpaƒ„o profunda da parede abdominal anterior podem-se determinar dois pontos dolorosos quando existe infecƒ„o ou obstruƒ„o dos ureteres. O ponto superior fica na parte m€dia dos quadrantes superiores direito e esquerdo, e o inferior, nas fossas il†acas direita e esquerda. A reaƒ„o dolorosa ’ palpaƒ„o profunda destes chamados “pontos ureterais” tem significado diagn…stico, especialmente quando est„o presentes outros dados sugestivos do comprometimento do tracto urin‚rio alto. EXAME DA BEXIGA A bexiga vazia n„o € palp‚vel, por€m, pode haver hipersensibilidade na ‚rea suprap•bica ao se fazer a palpaƒ„o. Retenƒ„o urin‚ria aguda ou crŠnica levando ’ distens„o vesical pode ser percebida pela inspeƒ„o, palpaƒ„o e percuss„o da regi„o suprap•bica. Se houver retenƒ„o urin‚ria, observam-se reaƒ„o dolorosa intensa e presenƒa de um abaulamento no hipog‚strio. “ palpaƒ„o, observa-se uma massa lisa e firme na linha m€dia (globo vesical). Em mulheres, o esvaziamento vesical por cateterismo poder‚ ser necess‚rio para o diagn…stico diferencial com cisto do ov‚rio. A palpaƒ„o era utilizada para avaliaƒ„o de extens„o tumoral com invas„o de parede vesical. Atualmente, € um exame desnecess‚rio diante da efic‚cia da US e da TC. EXAME DA PRÓSTATA O exame da pr…stata € feito pelo toque retal. O toque retal € um exame de extrema import‰ncia para o diagn…stico do c‰ncer de pr…stata, e depende muito da experi‡ncia do m€dico. • um exame de grande utilidade, com 80% de sensibilidade e 90% de especificidade. Embora a pr…stata n„o seja um componente do sistema urin‚rio, ela se relaciona com a porƒ„o prost‚tica da uretra masculina e, portanto, a pesquisa de alteraƒês do volume ou da consist‡ncia desta gl‰ndula torna-se importante para o diagn…stico de retenƒ„o urin‚ria por hiperplasia da pr…stata, por exemplo. O paciente € deitado na maca em uma posiƒ„o em que o ‰nus seja †vel e relaxado (a melhor posiƒ„o € a de litotomia, ou ginecol…gica). O m€dico, vestindo luvas, lubrifica seu dedo indicador em uma soluƒ„o (com ou sem anest€sico) e, solicitando que o paciente efetue um leve esforƒo defecat…rio (para facilitar a protrus„o da mucosa), deve inserir o indicador na ampola retal ando atrav€s do ‰nus. A face anterior do dedo deve partir em direƒ„o ’ face anterior do reto. A consist‡ncia normal da pr…stata € glandular ou fibroel‚stica (semelhante ’ cartilagem do nariz). Qualquer alteraƒ„o quanto a consist‡ncia ou regularidade da gl‰ndula (presenƒa de n…dulos) deve ser relatada pelo examinador, e tem-se indicaƒ„o de bi…psia prost‚tica. Como 70% dos tumores s„o de localizaƒ„o perif€rica, € bastante eficaz o diagn…stico por meio deste m€todo. E, 1 2 assim como mostrado na OBS e OBS , o exame do toque torna-se mais importante que o pr…prio PSA – uma vez alterado o toque prost‚tico, indica-se bi…psia, independente dos valores de PSA.

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CLASSIFICAƒ„O DA D OR O aspecto da dor, frequentemente relatada pelos pacientes, € um ponto importante a ser abordado. Uma das causas mais comuns de procura ao urologista € a dor lombar, uma vez que a maioria dos pacientes com dores na regi„o baixa do dorso associa a mesma a afecƒês renais. Contudo, a dor de origem renal, geralmente, € unilateral e n„o melhora com o repouso (refletindo, na maior parte das vezes, um processo obstrutivo das vias urin‚rias), enquanto que a dor de origem osteomuscular, geralmente, € bilateral e melhora com o repouso. A associaƒ„o da dor de origem urol…gica com outras afecƒês tamb€m € um relato comum: o fato de a musculatura do ureter ser estimulada por mecanismos vagais no intuito de expulsar um eventual c‚lculo impactado na junƒ„o uretero-vesical, por exemplo, ocorre tamb€m est†mulo vagal na contraƒ„o da musculatura intestinal e g‚strica (reflexos reno-intestinais), fazendo com que o paciente possa apresentar náuseas e vômitos associados, o que tamb€m € muito frequente na lit†ase urin‚ria. De um modo geral, como qualquer tipo de nocicepƒ„o, a dor de origem urol…gica pode ser classificada como local ou referida.  Dor local: € definida como a dor sentida na topografia do …rg„o realmente acometido. A presenƒa de um c‚lculo pielo (localizado na pelve renal) que cause obstruƒ„o ao fluxo de urina pode promover uma distens„o da c‚psula renal, o que gera uma dor na regi„o costo-vertebral, bem no derm‚tomo correspondente ’ inervaƒ„o renal.  Dor referida: indica sensaƒês nocivas (usualmente cut‰neas) percebidas em um s†tio distante daquele de um est†mulo prim‚rio forte. Pode ser caracterizada, por exemplo, com a presenƒa de um c‚lculo agora localizado em ureter distal que, normalmente, causar‚ uma dor referida no derm‚tomo correspondente ao test†culo (ou ao grande l‚bio) homolateral. DOR DE ORIGEM URETERAL Portanto, a dor referida € bastante comum na urologia e, por esta raz„o, deve ser bem avaliada e lembrada durante o exame urol…gico. No que diz respeito ’ dor ureteral, a literatura diverge quanto ’s ‚reas de irradiaƒ„o da sensaƒ„o referida. De um modo geral, os seguintes pontos devem ser enfatizados:  Afecƒês no ureter proximal: dor lombar irradiada e/ou no flanco, com manifestaƒês gerais (n‚useas, vŠmitos). A literatura aponta tamb€m dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e na regi„o vulvar (na mulher).  Afecƒês no ureter m€dio do lado direito: dor na topografia da fossa il†aca direita (ponto de McBurney), fazendo diagn…stico diferencial com apendicite aguda.  Afecƒês no ureter m€dio do lado esquerdo: dor na topografia da fossa il†aca esquerda, fazendo diagn…stico diferencial com diverticulite aguda/abscesso peridiverticular, principalmente se o paciente for de idade avanƒada. 4  Afecƒês na junƒ„o uretero-vesical (ver OBS ): dor referida na topografia do test†culo homolateral (no homem) e na regi„o vulvar (na mulher). Eventualmente, manifestaƒês irritativas vesicais (polaci•ria, nict•ria, urg‡ncia miccional, sensaƒ„o de esvaziamento miccional incompleto). 4

OBS : O ureter, ao longo do seu trajeto anatŠmico, apresenta, pelo menos, tr‡s pontos de estreitamento fisiol…gico: (1) junƒ„o uretero-pi€lica (JUP), localizada na junƒ„o entre a pelve renal e o ureter; (2) regi„o de cruzamento dos vasos il†acos, bem na transiƒ„o do ureter superior para ureter m€dio; (3) junƒ„o uretero-vesical (JUV). Desses tr‡s pontos, a JUV € o mais estreito e, portanto, a regi„o mais comum de impactaƒ„o de c‚lculos € o ureter distal, bem neste ponto. Desta forma, uma hist…ria cl‚ssica de lit†ase renal com migraƒ„o do c‚lculo seria aquele paciente que, hora apresentava uma dor lombar de car‚ter intenso, em c…lica e sem melhora com mudanƒa de posiƒ„o, mas que agora apresenta dor em topografia do test†culo. DOR DE ORIGEM RENAL No que diz respeito ’ dor renal, esta s… estar‚ presente quando o rim se apresentar obstru†do (hidronefrose) ou inflamado (pielonefrite), como mostrado abaixo. A evidenciaƒ„o desta dor pode ser poss†vel atrav€s da manobra de Giordano positiva (que s… se mostra positivo nestas duas situaƒês).  A suspeita de pielonefrite pode ser estabelecida diante do relato de uma cistite pr€via, uma vez que a principal via de infecƒ„o para o trato urin‚rio superior € a via ascendente. Por esta raz„o, no advento de uma pielonefrite, o paciente pode chegar ao urologista com o relato ado de micƒês peri…dicas constantes (polaci•ria), ard‡ncia ao urinar principalmente ao final do jato (dis•ria) e sensaƒ„o de esvaziamento incompleto, e que agora apresenta dor nas costas, com febre alta e calafrios – diante deste quadro, devemos sugerir um diagn…stico inicial de cistite seguido de pielonefrite, sendo explicada pela migraƒ„o ascendente da infecƒ„o ao longo do trato urin‚rio. Contudo, como o par‡nquima renal € pobremente inervado, a dor s… € percept†vel quando a infecƒ„o alcanƒar ou distende a c‚psula renal.  A presenƒa de c‚lculo no ureter, pode predispor ’ formaƒ„o de uma uretero-hidronefrose, caracterizada pelo ac•mulo de urina no ureter, na pelve e nos c‚lices renais, promovendo uma dilataƒ„o renal e, com isso, distens„o retr…grada da c‚psula.

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Ultrassonografia de loja renal mostrando, pelo menos, três cálculos renais evidenciados pela presença da sombra acústica posterior. O parênquima renal apresenta-se hipoecogênico, enquanto que o complexo ecogênico central (marcado pela entrada da artéria, da veia e da pelve renal) mostra-se esbranquiçado (hiperecogênico). A formação da sombra acústica é caracterizada pelo impedimento de agem das ondas ultrassonográficas através dos cálculos. Tal fato firma o diagnóstico de litíase renal. A ausência de líquido retido no rim (que se mostraria hipoecogênico) justifica que não há hidronefrose neste caso. Em caso de suspeita de migração de cálculo para ureter distal, poderíamos sugerir uma tomografia sem contraste (uma vez que a US é um péssimo exame para análise de ureter médio e inferior devido à interposição gasosa de alças intestinais e a presença da crista ilíaca, que reflete o feixe de US).

Urografia mostrando falha de enchimento de exame contrastado (termo que pode ser substituído por imagem de subtração) caracterizando um tumor de pelve renal. A imagem mostra ainda dilatação de cálices renais, caracterizando um certo grau de hidronefrose.

Corte axial de tomografia mostrando a topografia do rim direito com a presença de cálculo da pelve renal direita. O cálculo mostra-se com a mesma densidade do corpo vertebral.

Na TC, o ureter por ser uma estrutura relativamente fácil de ser encontrada. Ele se mostra como um pequeno ponto isodenso anteriormente ao M. psoas, quase imperceptível quando não está dilatado. A TC ao lado mostra a presença de um cálculo ocupando todo o ureter direito (em B), o que configura um quadro de ureterolitíase. Contudo, avaliando o trato urinário superior, além de observar a presença de outro cálculo (em A), observa-se ainda a presença de líquidos e abertura de cálices maiores, caracterizando uma uretero-hidronefrose associada.

DOR DE ORIGEM VESICAL A dor originada no corpo da bexiga geralmente é percebida na região suprapúbica. Quando ela decorre de irritação envolvendo a região do trígono e do colo vesical, a dor irradia-se para a uretra e meato externo, podendo ser relatada como uma sensação de queimor. De um modo geral, a bexiga só dói quando está obstruída ou quando está inflamada. A inflamação da bexiga é caracterizada pela cistite, causada por processos inflamatórios que se instalam na mucosa vesical e que, com a distensão da bexiga, a dor a a ser referida no hipogástrio. No final da micção, momento em que bexiga realiza a contração máxima para expulsar o remanescente de urina, a dor torna-se mais intensa (disúria terminal). A polaciúria, a sensação de esvaziamento vesical incompleto e o histórico de relação sexual desprotegida fala a favor de infecção urinária baixa, como a cistite, podendo-se instituir a antibioticoterapia e dispensar qualquer tipo de exame de urina.

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A retenção urinária, normalmente, reflete uma obstrução infra-vesical, o que aumenta a resistência uretral a agem de fluxo urinário. A hiperplasia prostática benigna (principal causa), que ocorre concomitantemente ao aumento da idade, é uma das principais causas de obstrução da via de saída da bexiga. A estenose da uretra (decorrente, principalmente, de trauma na bacia, com fratura cominuvita de ramo isquiopubis) e a migração de cálculos para a uretra também são condições comuns. As manifestações clínicas da obstrução vesical são: jato urinário fraco, intermitente (jatos partidos), sensação de esvaziamento vesical incompleto, polaciúria, nictúria, urgência miccional, etc. A palpação, estas condições promovem a presença de massa abdominal dolorosa, em hipogástrio, denotando a distensão vesical. Muitas vezes, o paciente pode se mostrar com sinais de ativação vagal (hipotensão, bradicardia, etc.). O tratamento seria a instalação de uma sonda vesical de demora (para alívio momentâneo, uma vez que a retenção urinária aguda tem indicação cirúrgica). A retenção urinária crônica pode ser causada pela hiperplasia prostática e é caracterizada pelo aumento da urina residual que faz com que o paciente ainda curse com gotejamento urinário. A dor, nesta situação, é menor do que no quadro agudo.

Tomografia mostrando retenção vesical aguda, de modo que a bexiga urinária a a ocupar toda a pelve do paciente. O tratamento seria a agem de uma sonda vesical de demora, e não uma de alívio. Contudo, a descompressão por sonda deve ser feita de maneira paulatina, evitando o descolamento de mucosa de bexiga com exposição do plexo vascular submucoso vesical, podendo fazer com que o paciente apresenta uma hemorragia franca (hematúria ex vaccum) e evoluir com choque hipovolêmico. Se a instalação da sonda não for possível, devemos realizar uma cistostomia, aplicando a sonda diretamente na bexiga depois da confecção de uma pequena incisão na pele seguida do o a bexiga por um trocater. 4

OBS : Nota-se que, embora a hiperplasia prostática benigna seja uma causa importante de obstrução vesical, os mesmos sinais e sintomas podem se manifestar em outras condições (como vimos, a estenose de uretra e a impactação de cálculos na mesma). Por esta razão, não se utiliza mais o termo prostatismo para a síndrome caracterizada pelos sinais de obstrução vesical. Isso é importante pois pacientes do sexo feminino podem apresentar a mesma sintomatologia, mesmo sem apresentar próstata.

DOR TESTICULAR A dor testicular, também conhecida como orquialgia, deve ser classificada como aguda ou crônica. Quando a dor testicular é aguda, geralmente está relacionada a um trauma (geralmente relacionado com acidentes de moto), a infecção, à torção (uma emergência urológica, pois depois de 6 horas, o índice de necrose e a taxa de orquiectomia são altas) e tumores (geralmente são assintomáticos). As principais causas de orquialgia crônica são varicocele e hidrocele. A palpação testicular é importante para verificar a integridade da túnica albugínea. Em caso de dúvida, é prudente solicitar uma US de testículo. Se ela estiver íntegra, o tratamento pode ser representado pelo uso de antiinflamatório e suspensório escrotal; caso contrário, deve-se realizar a exploração testicular para promover a rafia e, caso o testículo esteja muito comprometido, deve-se realizar a orquiectomia. Importante é realizar o diagnóstico diferencial entre a infecção (orquiepididimite) e a torção testicular (que consiste na rotação do testículo em torno do seu próprio eixo).  A torção testicular é caracterizada pela rotação do testículo com consequente oclusão das estruturas contidas no funículo espermático (figura ao lado). O mecanismo de perda testicular na torção está relacionado à isquemia secundária a uma trombose venosa, e não devido a uma insuficiência arterial. Isso ocorre porque, com a trombose da veia testicular, o sangue arterial fica impedido de entrar no testículo (pois a via de saída está obstruída). Depois da instalação da trombose, instala-se a insuficiência arterial. Normalmente, na história clínica da torção testicular, é comum também o relato de um esforço físico vigoroso antes do quadro. É comum a presença de dor referida na fossa ilíaca homolateral à torção, náusea e vômito. O tratamento cirúrgico consiste na detorção e, se o testículo for viável, realizar uma orquidopexia dos dois testículos na bolsa escrotal (sutura com Vycril ou Prolene); se for inviável, faz-se a orquiectomia do testículo acometido e fixa-se o contra-lateral.

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Já no caso da orquiepididimite, é comum o relato de relação sexual prévia desprotegida. Possivelmente, estes pacientes apresentaram uma uretrite não-gonocócica assintomática (50% dos casos) ou com disúria, e não tratada. O germe (clamídia) pode migrar ao longo das estruturas genitais masculinas e alcançar os testículos por via retrógrada. Ao exame físico, observa-se aumento do diâmetro testicular e a presença de sinais flogísticos (dor e calor). A inflamação pode se alastrar para a bolsa escrotal e causar uma hiperemia importante na mesma. A conduta consiste no uso de antibióticos, antiinflamatórios e suspensão escrotal.

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OBS : A manobra de Prehn é importante para diferenciar estes dois casos de orquialgia aguda. A manobra consiste na elevação do testículo com relação ao nível do funículo espermático. A manobra é dita positiva quando, após o levantamento, ocorre alívio da dor, sendo sugestivo de orquiepididimite. Contudo, o melhor exame para diagnóstico diferencial e avaliação da viabilidade do testículo se faz através do US-Doppler, que é patognomônico da orquiepididimite quando mostra um padrão de hiperfluxo (típico de reação inflamatória). Contudo, apenas pelo fato de o testículo ainda apresentar fluxo arterial, não se pode excluir a possibilidade de torção testicular (pois pode ter ocorrido apenas uma torção incompleta). Desta forma, se o paciente apresenta dor escrotal, náusea e vômito, com histórico de esforço vigoroso prévio, mas a US-Doppler não mostra ausência de fluxo, devemos explorar, de qualquer forma, a bolsa escrotal. 6 OBS : Da mesma forma que a mulher realiza o exame mensal das mamas, o homem deve realizar a palpação testicular, pelos menos, semestralmente, uma vez que a neoplasia testicular é a principal neoplasia deste sexo, entre os 15 aos 35 anos, sendo sua apresentação totalmente assintomática. Às vezes o paciente só apresenta dor quando existe um sangramento intra-nódulo, o que é um fenômeno raro. A correção da criptoquirdia é necessária pois pacientes que nascem com esta condição têm de 14 a 40 vezes mais chances de desenvolver câncer de testículo. Por esta razão, baixam-se os testículos para a bolsa escrotal para facilitar o auto-exame e a detecção mais precoce de um eventual câncer.

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No que diz respeito à dor testicular crônica, as principais causas são a varicocele e a hidrocele. A varicocele, principal causa de orquialgia crônica, consiste em uma condição adquirida caracterizada pela dilatação do plexo pampiniforme, decorrente da falência intrínseca das válvulas venosas do testículo, melhor evidenciada durante a manobra de Valsalva. Ocorre, comumente, uma assimetria do volume: o testículo com varicocele é, geralmente, hipotrófico com relação ao contra-lateral. Tal quadro pode desencadear uma oligoespermia e, portanto, adultos com varicocele têm a tendência de ser estéreis (cerca de 45% das causas reversíveis de infertilidade masculinas são decorrentes da varicocele). A hidrocele é uma situação caracterizada pelo acúmulo de líquido na bolsa escrotal sendo sugerida clinicamente pela mobilidade preservada e com transiluminação positiva (permite a agem de um feixe luminoso quando em contato direto a uma fonte de luz). Geralmente, é causada por um canal inguinal que se apresenta estreitado ou fechado. O quadro é benigno e a hidrocelectomia é realizada por razões estéticas. A cirurgia consiste no fechamento cirúrgico do conduto peritônio-vaginal, com incisão na região inguinal, associada à drenagem do conteúdo escrotal. A hidrocele do adulto, ao contrário, é tratada através de incisão na bolsa escrotal. A hidrocele comunicante, caracterizada pela patência do canal inguinal, pode ser exemplificada por aquele quadro clínico caracterizado pela alteração do volume da bolsa escrotal ao longo do dia: o paciente que acorda com a bolsa escrotal vazia e que, ao ar do dia, apresenta um aumento da mesma, o que significa dizer que o líquido tem livre o, para entrar ou sair na bolsa escrotal. Neste caso, o tratamento pode ser conservador até os 2 anos de idade ou cirúrgico após os 2 anos, caso não se resolva espontaneamente.

S INTOMAS G ASTRO -INTESTINAIS NAS U ROPATIAS Alguns sintomas gastro-intestinais podem se mostrar associados às uropatias. A pielonefrite, por exemplo, devido à inflamação da cápsula renal, o processo inflamatório pode propagar-se pela lâmina parietal do peritônio e alcançar uma alça intestinal, podendo promover paresia da mesma, distensão e dor abdominal difusa (pode simular, inclusive, um quadro de abdome agudo obstrutivo). No caso da cólica renal e ureteral, a ativação do sistema nervoso parassimpático também promove o aumento do transito intestinal (devido aos reflexos renointestinais, caracterizados pela inervação sensitiva e autonômica comum) e liberação de outros produtos que podem promover náuseas e vômitos. Por esta razão, a história clínica que relata um quadro de dor lombar tipo cólica, unilateral, associada à náusea e vômito, e não estando relacionada ao esforço, devemos sugerir a litíase como a principal hipótese diagnóstica.

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OBS : A capacidade vesical (CV) diz respeito ’ quantidade de urina que pode ser acumulada, em m€dia, pela bexiga. As mulheres tem uma CV de 450 a 500ml; os homens, de 500 a 550ml. Para as crianƒas com at€ 12 anos, a CV deve ser calculada mediante a seguinte f…rmula: CV = (idade x 30) + 3.

SINTOMAS RELACIONADOS COM A MICƒ„O  Anúria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruƒ„o bilateral das art€rias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. 

Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‡ncia urin‚ria diurna, com o intervalo entre as micƒês inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urin‚rio. As principais causas de polaci•ria s„o:  Urina residual (obstruƒ„o infravesical por HPB)  Fibrose vesical  Processos infecciosos/corpo estranho  Queda da complac‡ncia vesical.  Tens„o nervosa  Poli•ria

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Poliúria: consiste no aumento do volume urin‚rio (volume urin‚rio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada micƒ„o est‚ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior n•mero de micƒês, inclusive ’ noite. Os dois mecanismos b‚sicos de poli•ria s„o por diurese osmótica (decorrente da excreƒ„o de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreƒ„o de ‚gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).

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Noctúria (ou nictúria): necessidade de esvaziar a bexiga ’ noite. Pode ocorrer na fase inicial da insufici‡ncia renal, insufici‡ncia card†aca ou em hepatopatias. A presenƒa de noct•ria sem polaci•ria € bastante sugestivo de fal‡ncia do ventr†culo esquerdo (devido ao retorno do l†quido do terceiro espaƒo para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtraƒ„o glomerular e a produƒ„o de urina). As principais causas s„o:  Les„o renal grave  ICC  Ingest„o de irritantes vesicais pr…ximo ao  Obstruƒ„o infravesical per†odo de dormir  Diabetes Mellitus

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Urgência miccional: a urg‡ncia urin‚ria significa a necessidade s•bita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involunt‚rio da bexiga. As principais causas s„o:  Hiperatividade neurog‡nica  Obstruƒ„o infra-vesical (50% dos pacientes)  Hiperatividade idiop‚tica  Processos inflamat…rios vesicais

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Incontinência urinária: eliminaƒ„o involunt‚ria de urina, sendo normal em crianƒas at€ 1 ano e meio de idade. Acontece, principalmente, devido a bexiga neurog‡nica, cistites, lesês tocoginecol…gicas, hipertrofia prost‚tica.

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Pneumoatúria: eliminaƒ„o de ar junto ’ micƒ„o. Normalmente, reflete uma f†stula entero-vesical (sendo as principais causas: doenƒa de Chron, tumores colŠnicos, etc.).

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Disúria: micƒ„o associada ’ sensaƒ„o de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturin‚rio, irritantes uretrais, reaƒês al€rgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecƒ„o do trato urin‚rio (ITU); a dis•ria terminal € caracter†stica da cistite.

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Piúria: exist‡ncia de n•meros anormais de leuc…citos na urina.

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Enurese: significa na falta de controle dos esf†ncteres durante a noite (seria o famoso “xixi na cama”). • secund‚ria ’ imaturidade do reflexo miccional e por poli•ria noturna. • comum na crianƒa com at€ 4 a 5 anos.

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Sintomas de obstrução infra-vesical (OIV): s„o os sintomas que caracterizam a obstruƒ„o infra-vesical (pode ser provocada por diversas causas: HPB, c‚lculo impactado na uretra, estenose de uretra e de meato uretral externo, compress„o extr†nseca da uretra, etc.), podendo se manifestar como uma s†ndrome que re•ne os seguintes fenŠmenos listados abaixo. A correƒ„o imediata consiste na agem da sonda e cirurgia (principalmente no caso de retenƒ„o urin‚ria aguda secund‚ria a HPB).  Hesitaƒ„o: aumento do intervalo para aparecimento do jato urin‚rio.  Jato fraco e intermitente: sa†da por etapas do jato, aos poucos.  Gotejamento terminal, polaci•ria e/ou nict•ria  Urg‡ncia miccional: devido ao aumento da resposta compensat…ria por hiperatividade do detrusor.  Sensaƒ„o de esvaziamento vesical incompleto  Retenƒ„o urin‚ria aguda: incapacidade de esvaziar a bexiga, seja parcialmente ou totalmente.

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Todos estes sintomas caracterizam a síndrome da obstrução infra-vesical, o que é chamado pelos americanos de LUDS (sigla para sintomas do trato urinário baixo - STUB), o que antigamente era chamado de prostatismo. 8

OBS : Devemos considerar a obstrução infra-vesical sempre mais grave que a supra-vesical, pois ela pode levar a uma uretero-hidronefrose bilateral, com possível perda das duas unidades renais.

Urografia mostrando ureterohidronefrose bilateral, com cálices renais mostrando curvatura convexa (normalmente, se mostram com curvatura côncava) por obstrução infra-vesical (HPB). O ureter também se mostra tortuoso. O paciente em questão se mostra com insuficiência renal crônica. Seu tratamento consiste na agem de sonda e, depois de normalizar uréia e creatinina, cirurgia.

Uretrocistografia miccional mostrando estenose de uretra, outra importante causa de obstrução infra-vesical, evidenciada pela área de resistência à agem do contraste. É um quadro geralmente causado por trauma associado a fratura de bacia com uretrorragia. O tratamento, neste caso, consiste na retirada do segmento acometido e anastomose término-terminal, uma cirurgia que causa redução peniana. A urina normal é transparente e tem uma tonalidade que varia de amarelo claro ao amarelo escuro, conforme esteja diluída ou concentrada. As principais alterações das características da urina são: 

Hematúria: Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). A hematúria é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser valorizada (realizando uretrografia e cistoscopia). As causas mais importantes são:  ITU  Doenças hemolíticas  Cálculo  HPB  Hematúria silenciosa (até que se prove o  Pós-esforço contrário, é câncer) A principal causa de hematúria silenciosa após os 40 anos, é o câncer de bexiga, sobretudo se o paciente for tabagista. Diante deste relato, o achado de qualquer quantidade de hemácia por campo no sumário de urina deve ser valorizado, uma vez que nenhuma deveria ser notificada.

RNM de pelve mostrando tumor superficial em parede vesical.

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RNM mostrando tumor invasivo de bexiga, alcançando a gordura peritoneal.

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Hemoglobinúria: presença de hemoglobina livre na urina, secundária à hemólise intravascular (malária, leptospirose e queimaduras).

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Hematoespermia: sangue no ejaculado, na forma de traços de sangue rutilante ou esperma com aspecto ferruginoso. É digno de investigação criteriosa, mesmo que o paciente tenha apresentado apenas um episódio e melhorado logo depois. Pode ser sugestivo de:  Inflamação prostática  HPB  Patologia de vesícula seminal  Neoplasia Próstata/Bexiga  Deonças granulomatosas

RNM mostrando cistos de vesícula seminal. Contudo, o melhor exame para avaliar as vesículas seminais é a US trans-retal (que, para urologia, apresenta apenas duas indicações: guiar biópsia prostática e avaliar vesículas seminais).

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Mioglobinúria: decorre da destruição muscular maciça por traumatismos ou queimaduras.

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Porfirinúria: é consequência da eliminação de porfirinas ou de seus precursores, os quais produzem uma coloração vermelho-vinhosa da urina, algumas horas após a micção.

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Urina turva: relato de urina turva ocorre com frequência por causas diversas. Sendo uma solução supersaturada, algumas horas após emitida e guardada em um vaso, a urina pode apresentar precipitação de diversos tipos de cristais (cristalúria), sendo mais frequentes os de ácido úrico, oxalato de cálcio e uratos amorfos, quando a urina é ácida, e carbonatos e fosfatos de cálcio quando a urina for alcalina. A urina turva, formando depósito esbranquiçado e quase sempre com odor desagradável, está associada à infecção urinária, seja cistite, pielonefrite, abscesso renal, perirrenal, uretral ou prostático. Uma causa rara de urina turva é a obstrução de ductos linfáticos. Nestes casos, a linfa ao ser drenada para a pelve renal, origina quilúria (causada por filariose, tuberculose ou neoplasias), assumindo a urina uma coloração esbranquiçada e opalescente.

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Mau cheiro: o odor característico da urina decorre da liberação de amônia. Um simples aumento da concentração de solutos na urina pode determinar cheiro desagradável. Porém, fetidez propriamente dita surge nos processos infecciosos, pela presença de pus ou por degradação de substâncias orgânicas. Alguns medicamentos (vitaminas, antibióticos) também alteram o odor da urina.

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Urina com espuma: pode ser fisiológica em casos de urina muito concentrada ou pode ocorrer em glomerulonefrites, nefropatia diabética, nefrites intersticiais, hiperfosfatúria.

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C ONSIDERAƒ…ES GERAIS SOBRE SINAIS SIST•MICOS Alguns sinais sistêmicos e/ou evidenciados apenas através de um exame físico geral podem sugerir afecções urológicas. Dentre as principais, temos:  Febre. A febre é um sinal interessante para as afecções do sistema urinário: as infecções do trato urinário alto (ureterite e pielonefrite) causam febre (geralmente alta, com cerca de 39ºC). Já as infecções do trato urinário baixo (cistite e uretrite), a febre é um sinal não relacionado. De uma forma geral, na infecção aguda, a febre costuma ser elevada acompanhando-se de calafrios, dor lombar ou suprapúbica. As principais causas são pielonefrite, cistite e prostatite. Nas infecções crônicas, a temperatura está discretamente aumentada ou com elevações intermitentes, às vezes acompanhadas de calafrios. O adenocarcinoma renal costuma acompanharse de febre, que até mesmo pode ser a única manifestação clínica da doença. 

Edema: o relato de edema constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias.  O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de ICC.  Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.  O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca, com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior retenção de H2O, reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).  O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante.  Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.

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Ginecomastia: aumento doloroso da mama em pacientes do sexo masculino. A principal causa de ginecomastia hoje em dia é o uso de estrógenos, tumores testiculares e síndrome de Klinefelter.

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Caquexia: fala a favor de síndrome consuptiva secundária a uma neoplasia.

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Obesidade: fala a favor de endocrinopatias, e sugere a necessidade de investigar patologias de adrenal (incidentaloma de adrenal).

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Adenopatias: diante de qualquer suspeita de doença sexualmente transmissível, sempre palpar a região inguinal do paciente a procura de adenopatias. A sífilis (cancro duro), por exemplo, cursa com lesões que, depois de 10 a 15 dias, se mostram com adenopatias bilaterais não-supurativas e não-dolorosas; diferentemente do cancro mole, que cursa com adenopatia unilateral, dolorosa e que evolui para abscedação (bubões), fistulizando por orifício único.

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Exame físico da genitália: a inspeção da genitália externa é importante para verificar as seguintes alterações, dentre outras.  Doença de Peyronie: é um distúrbio do tecido conjuntivo que envolve o crescimento de placas fibrosas no tecido do pênis, que afeta cerca de 1-4% dos homens. O processo de fibrose ocorre na túnica albugínea, uma camada fibrosa que circunda os corpos cavernosos do pênis. A doença causa o aparecimento de uma curvatura patológica no pênis, dificultando a ereção e a penetração vaginal. O quadro clínico consiste em: ereção dolorosa, curvatura peniana patológica e disfunção erétil.  Hipospádias: consiste na abertura do meato uretral externo na região ventral do pênis. Pode ser uma hipospádia proximal (próxima ao ânus), média (próxima a base do pênis) ou distal (próxima à glande). Geralmente, existe um excesso de pele na região dorsal do pênis e uma curvatura peniana.  Fimose: consiste na impossibilidade de exteriorização da glande, geralmente causada por uma estenose da rima do prepúcio. A anatomia normal consiste no repouso do prepúcio por trás da coroa da glande (no sulco coronal). Pode haver ainda a chamada parafimose, que consiste na retração mecânica (manual) do prepúcio e sua incapacidade de voltar, o qual forma um anel doloroso e edemaciado circundando a coroa da glande. Em crianças, a fimose é considerada fisiológica até os 3 anos de vida. As principais indicações médicas para a circuncisão ou postectomia são: anel prepucial estenótico, com fibrose ou excesso de prepúcio; crianças infecção urinária de repetição - refluxo vésico-uretral (VU), válvula de uretra posterior; bálano-postites frequentes; parafimose. É contra-indicado o exercício após o banho em crianças com fimose fisiológica, pois pode causar parafimose (uma emergência urológica que deve ser resolvida através da postotomia).

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SEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO EM NEFROLOGIA (Professora Cecília Neta Alves) A nefrologia € uma a especialidade m€dica que se ocupa do diagn•stico e tratamento cl‚nico das doenƒas do sistema urin„rio, em especial o rim (a urologia se ocupa, principalmente, do tratamento das doenƒas do trato urin„rio). A origem etimol•gica da palavra vem do grego (nephros, rim + logos, tratado ou estudo), sendo nefrologia o estudo dos rins, de sua fisiologia e enfermidades do n€fron, a unidade morfol•gica e funcional do rim. A nefrologia se ocupa n…o apenas ao estudo das afecƒ†es dos rins, mas tamb€m analisa uma abordagem geral de todos os outros sistemas. Isso porque, como se sabe, as principais patologias nefrol•gicas repercutem no funcionamento dos demais •rg…os. De fato, o diagn•stico de algumas patologias exige n…o s• uma abordagem cl‚nica, como necessita da associaƒ…o de outros exames complementares, o que inclui desde an„lises laboratoriais at€ bi•psias renais. Por esta raz…o, € necess„rio ao estudante de medicina a capacidade b„sica de estabelecer um diagnóstico sindrômico em nefrologia, unindo as mais vari„veis caracter‚sticas cl‚nicas de um paciente com suspeita de uma determinada afecƒ…o renal e, em seguida, estabelecer um ou mais prov„veis diagn•sticos e excluir outros.

C ONSIDERA•‚ES GERAIS O termo síndrome, por definiƒ…o, diz respeito ao conjunto de sinais e sintomas que caracterizam uma determinada doenƒa. Partindo deste pressuposto, devemos revisar o conceito de sinais e sintomas:  Sinais: manifestaƒ†es cl‚nicas que podem ser verificadas de uma maneira objetiva, avaliada diretamente pelo m€dico.  Sintomas: manifestaƒ†es cl‚nicas que s…o notificadas de maneira subjetiva, a depender da descriƒ…o do paciente. Portanto, a proped‡utica diagn•stica em nefrologia deve seguir alguns os para alcanƒar os seus objetivos terap‡uticos e curativos: (1) Coleta do exame cl‚nico minucioso do paciente  (2) An„lise dos sinais e sintomas apresentados  (3) Diagn•stico sindrˆmico  (4) Diagn•stico etiol•gico  (5) An„lise do grau do dano (acometimento anatˆmico e/ou funcional)  (6) Traƒar plano terap‡utico adequado.

SINAIS E SINTOMAS NEFROLƒGICOS De uma maneira geral, os sinais e sintomas que comp†em a maioria das s‚ndromes nefrol•gicas s…o inespecíficos, isto €, podem estar presentes em diversas doenƒas, o que dificulta o diagn•stico cl‚nico quando eles s…o analisados de forma isolada. Contudo, quando analisados em conjunto e associados a outros dados complementares (laboratoriais ou de imagem), podem estabelecer diagn•sticos sindrˆmicos exatos. Os principais sinais e sintomas em nefrologia – e seus respectivos conceitos – s…o:  Anúria: diurese inferior a 100 mL/dia. Ocorre na obstruƒ…o bilateral das art€rias renais ou dos ureteres e na necrose cortical bilateral. 

Polaciúria: consiste no aumento da necessidade de urinar e, com isso, da frequ‡ncia urin„ria diurna, com o intervalo entre as micƒ†es inferior a 2 horas, sem que haja concomitante aumento do volume urin„rio. As principais causas de polaciŠria s…o:  Urina residual (obstruƒ…o infravesical por HPB)  Fibrose vesical  Processos infecciosos/corpo estranho  Queda da complac‡ncia vesical.  Tens…o nervosa  PoliŠria

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Poliúria: consiste no aumento do volume urin„rio (volume urin„rio superior a 2500 mL por dia). Como o volume de cada micƒ…o est„ limitado pela capacidade vesical, verifica-se um maior nŠmero de micƒ†es, inclusive ‹ noite. Os dois mecanismos b„sicos de poliŠria s…o por diurese osmótica (decorrente da excreƒ…o de um volume aumentado de solutos, determinando maior excreƒ…o de „gua, como na diabetes mellitus) ou por incapacidade de concentração urinária (diabetes insipidus, hipopotassemia).

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Noctúria/nictúria: embora sejam termos sinônimos para a maioria das literaturas, alguns autores defendem que a noctúria define o aumento da frequência miccional durante a noite, enquanto que a nictúria define apenas a presença de micção noturna além do normal (mais de duas micções por noite). Pode ocorrer na fase inicial da insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou em hepatopatias. A presença de noctúria sem polaciúria é bastante sugestivo de falência do ventrículo esquerdo (devido ao retorno do líquido do terceiro espaço para o intravascular, que ocorre quando o paciente se deita para dormir, o que aumenta a taxa de filtração glomerular e a produção de urina). As principais causas são:  Lesão renal grave  ICC  Ingestão de irritantes vesicais próximo ao período  Obstrução infravesical de dormir  Diabetes Mellitus

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Disúria: micção associada à sensação de dor, queimor ou desconforto. Ocorre na cistite, prostatite, uretrite, traumatismo geniturinário, irritantes uretrais, reações alérgicas. Consiste no primeiro sintoma de infecção do trato urinário (ITU); a disúria terminal é característica da cistite.



Urgência miccional: a urgência urinária significa a necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo, mesmo, haver esvaziamento involuntário da bexiga. As principais causas são:  Hiperatividade neurogênica  Obstrução infra-vesical (50% dos pacientes)  Hiperatividade idiopática  Processos inflamatórios vesicais

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Hematúria: A hematúria é um achado que, independente da manifestação associada, sempre deve ser valorizada. Significa a presença de sangue na urina, podendo ser micro ou macroscópica. A hematúria pode ser maciça, inclusive com o aparecimento de coágulos. É importante determinar se a hematúria é total (lesões renais ou ureterais), inicial (lesões da uretra distal ou cólon vesical) ou terminal (lesões do trígono vesical). As causas mais importantes são:  ITU  Doenças hemolíticas  Cálculo  HPB  Hematúria silenciosa (até que se prove o contrário,  Pós-esforço é câncer)

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Edema: o relato de edema (inchaço) constitui uma manifestação marcante nas doenças renais agudas e crônicas. O edema que surge nas doenças renais resulta de diferentes mecanismos patogênicos e tem características semiológicas próprias.  O edema da glomerulonefrite é generalizado, sendo mais intenso na região periorbitária pela manhã. No final do dia, acomete os membros inferiores. Em crianças, o aparecimento de edema costuma ser súbito, podendo ser acompanhado de manifestações de ICC.  Na glomerulonefrite crônica, a presença e a intensidade do edema são muito variáveis, podendo estar ausente ou manifestar-se apenas como edema periorbitário pela manha.  O edema da síndrome nefrótica é generalizado, mais intenso que na glomerulonefrite, podendo chegar à anasarca, com intenso edema facial. Devido à glomerulopatia, ocorre um aumento da permeabilidade glomerular na síndrome nefrótica, gerando quadros de hipoalbuminemia. Isso reduz a pressão coloidosmótica do plasma, reduzindo o volume plasmático (o que faz, por meio do sistema renina angiotensina, uma maior retenção de H2O, reduzindo ainda mais a pressão coloidosmótica) e aumentando o líquido intersticial (gerando o edema).  O edema da insuficiência renal crônica é muito variável, na dependência da causa determinante.  Na insuficiência renal aguda, o edema decorre geralmente da hiper-hidratação.

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Dor lombar: comum em várias afecções renais (principalmente quando elas atingem a cápsula renal), mas que deve ser diferenciada de outras patologias osteomusculares e neurológicas.

EXAMES C OMPLEMENTARES INICIAIS Como forma de enriquecer ainda mais os dados coletados durante o exame clínico, devemos lançar mão de alguns exames complementares iniciais básicos, seja de urina ou de sangue. Há quem diga que somente através destes dados é que podemos afirmar, com propriedade, que o paciente apresenta uma afecção renal (até porque os sinais e sintomas que constituem as síndromes são, como vimos, muito inespecíficos). Contudo, nunca podemos desvencilhar a clínica dos exames laboratoriais. Os principais exames complementares em nefrologia são: • Exame de urina • Hemograma • Bioquímica:  Uréia, creatinina  Cálcio, fósforo, ácido úrico  Na, K, Cl, CO2 • Ultrassonografia renal: descreve apenas alterações anatômicas que podem reportar algum dado clínico; nunca pode estabelecer um diagnóstico de alteração funcional do rim.

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S„NDROMES NEFROLƒGICAS Podemos destacar, pelo menos, 10 s‚ndromes nefrol•gicas cujos sinais e sintomas devem estar sempre associados e encaixados para o estabelecimento de suspeitas diagn•sticas e, mediante o aux‚lio de exames complementares, a instituiƒ…o do diagn•stico sindrˆmico.  Insufici‡ncia Renal Aguda  Infecƒ…o Urin„ria  Insufici‡ncia Renal Crˆnica  Obstruƒ…o do Trato Urin„rio  S‚ndrome Nefr‚tica Aguda  S‚ndromes Tubulares Renais  S‚ndrome Nefr•tica  Hipertens…o Arterial  Anormalidades Urin„rias Assintom„ticas  Nefrolit‚ase

INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA A insufici‡ncia renal aguda (IRA) € caracterizada pela reduƒ…o aguda ou abrupta da filtraƒ…o glomerular, sendo definida pela perda r„pida de funƒ…o renal devido ao dano renal, resultando em retenƒ…o de produtos de degradaƒ…o nitrogenados (ur€ia e creatinina) e n…o-nitrogenados, que seriam normalmente excretados pelo rim. Œ uma doenƒa grave e tratada como uma emerg‡ncia m€dica. Seus sinais e sintomas cl‚nicos s…o:  AnŠria ou oligŠria  Sinais de sobrecarga de volume  Aumento de ur€ia, creatinina, pot„ssio  Acidose metab•lica  Diminuiƒ…o da DCE (depuraƒ…o de creatinina end•gena) ou clearence de creatinina, analisado na urina de 24h  Presenƒa de cilindros granulares escuros (quando o problema € no pr•prio rim) A insufici‡ncia renal, de acordo com a sua causa, pode ser classificada em: pr€-renal (causas relacionadas ao suprimento ou fluxo sangu‚neo), renal (dano ao rim propriamente dito, sendo a necrose tubular aguda uma das causas mais comuns) e p•s-renal (causas no trato urin„rio). A IRA € usualmente revers‚vel, se tratada pronta e adequadamente. As principais intervenƒ†es s…o a monitorizaƒ…o do balanƒo h‚drico (ingesta e eliminaƒ…o), o mais estritamente poss‚vel; a inserƒ…o de um cateter urin„rio € Štil para a monitorizaƒ…o do d€bito urin„rio, bem como para aliviar a poss‚vel obstruƒ…o ‹ via de sa‚da da bexiga urin„ria, tal como em um aumento da pr•stata; dentro outros, incluindo o tratamento da causa.

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA A insufici‡ncia renal crˆnica (IRC) € caracterizada pela reduƒ…o lenta da filtraƒ…o glomerular, sendo definida como uma s‚ndrome metab•lica decorrente da perda progressiva, irrevers‚vel e geralmente lenta da funƒ…o dos rins (glomerular, tubular e end•crina). Seu quadro cl‚nico € caracterizado por duas vertentes:  Assintom„ticos: a doenƒa pode se manifestar de maneira silenciosa.  Sintom„ticos:  Uremia: anorexia, n„useas, vˆmitos  Palidez amarelada (devido a uma anemia importante por defici‡ncia de eritropoetina)  Volume urin„rio vari„vel  Diminuiƒ…o da DCE e/ou volume renal ao US (e perda da diferenciaƒ…o c•rtico-medular)  Hipervolemia: consequ‡ncia da expans…o do volume extracelular devido a maior retenƒ…o de s•dio e „gua, levando a repercuss†es c„rdio-pulmonares, al€m de contribuir para o aparecimento de HAS.  Edema: causado pela retenƒ…o de sal e „gua, insufici‡ncia card‚aca e hipoalbuminemia. Os pacientes pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento de insufici‡ncia renal crˆnica devem ser submetidos anualmente a exames para avaliar a presenƒa de les…o renal. Os exames utilizados para tal finalidade s…o: 1 ur€ia, creatinina, pot„ssio, urina I, clearance de creatinina e proteinŠrias (ver OBS ). De acordo com dados publicados pelo Registro Latino-americano de Di„lise e Transplante em 1997, as principais causas de IRC no Brasil eram: glomerulonefrite crˆnica, hipertens…o arterial e diabetes mellitus. Outras causas incluem a nefrite tŠbulo-intersticial, necrose cortical, processos obstrutivos, amiloidose, lupus, rins polic‚sticos, s‚ndrome de Alport, etc. A partir de 2002, com o intuito de diminuir a incid‡ncia da IRC (que cresce em torno de 8%/ano no mundo), a doenƒa renal crˆnica (DRC) foi dividida em 5 grupos, sendo o est„gio DRC-5 considerado a “ponta do iceberg”, quando a maioria dos diagn•sticos s…o feitos. Contudo, nesta etapa, por ser um grau de DRC incompat‚vel com a vida, o paciente j„ necessita de uma terapia renal substitutiva, que pode ser representada por tr‡s procedimentos: hemodi„lise, di„lise peritoneal e transplante de rim (sendo esta a melhor opƒ…o).

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OBS : Uma boa maneira para avaliar a função renal é através da estimativa da filtração glomerular (FG) pela medida da depuração de creatinina, a qual constitui um bom índice da função renal e deve ser utilizada para o diagnóstico de insuficiência renal crônica. A mensuração da filtração glomerular através da coleta de urina de 24 horas tem se mostrado útil na avaliação da função renal, no entanto, esse método não é superior às estimativas provenientes de equações. Isso pode ser explicado por erros durante a coleta de urina de 24 horas e variações diárias na excreção de creatinina. Uma das principais fórmulas para estimar a filtração glomerular é a equação de Cockcroft-Gault:

SÍNDROME NEFRÍTICA AGUDA A síndrome nefrítica é uma afecção renal definida como o aparecimento de edema discreto, hipertensão arterial e hematúria (geralmente macroscópica). Característicamente, a proteinúria é discreta, sendo menor que 3,0 gramas ao dia. Pode ser causada por vários tipos de glomerulonefrites. A principal causa de todas as anormalidades da síndrome nefrítica é a glomerulonefrite aguda pós-infecciosa (estreptocócica). A síndrome nefrítica envolve apenas a região cortical do rim, isto é, a região onde existem, em maior concentração, as estruturas mais nobres e morfofuncionais deste órgão: os néfrons e os glomérulos. Etimologicamente, a síndrome nefrítica significa uma resposta inflamatória aguda por deposição de imunocomplexos na membrana basal dos glomérulos renais. Ocorre um aumento da permeabilidade vascular glomerular em resposta ao estímulo inflamatório, gerando a principal característica sintomatológica da síndrome nefrítica: a hematúria macroscópica. O quadro clínico clássico caracteriza-se por:  Hematúria macroscópica (com dismorfismo eritrocitário e/ou cilindros hemáticos)  Edema  HAS  Moderada retenção nitrogenada 2

OBS : A presença de dismorfismo eritrocitário é um achado de importante avaliação. Esse dismorfismo diz respeito a uma alteração estrutural da hemácia, e isso ocorre quando a hemácia é proveniente de afecções glomerulares (devido à maior resistência à agem da célula através do glomérulo, promovendo esta lesão na estrutura do eritrócito). Quando o sangue é proveniente de outra região do trato urinário ou por qualquer outra alteração (lesões por cálculos, tumores, cistites hemorrágicas, etc.), é comum que a hemácia esteja íntegra quando vista ao microscópio.

SÍNDROME NEFRÓTICA A síndrome nefrótica é um conjunto de sinais, sintomas e achados laboratoriais que se desenvolvem quando ocorre uma elevação exagerada da permeabilidade dos glomérulos renais às proteínas, ocasionando proteinúria. Na verdade, a síndrome nefrótica não é uma doença; mas sim um grupo de sinais e sintomas comumente observados em pacientes com doenças glomerulares caracterizadas por um aumento significativo da permeabilidade capilar para proteínas séricas, mais do que alterações inflamatórias glomerulares. A principal causa é a nefropatia diabética. O quadro clássico é caracterizado por:  Edema intenso (desequilíbrio entre pressão hidrostática e pressão oncótica)  Proteinúria maciça >3,5g/24h/1,73m2 (albumina)  Hipoabuminemia (queda dos níveis séricos de albumina)  Derrames cavitários: ascite, hidrotórax, edema escrotal, etc.  Hiperlipidemia (que poderia ser considerada falsa quando se parte do pressuposto que os lipídios estão elevados devido a menor concentração de proteínas no sangue; contudo, hoje já se sabe que, no fígado, ocorre um estímulo na produção de lipídios na decorrência de uma síndrome nefrótica).

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – NEFROLOGIA – MEDICINA P8 – 2011.1 3

OBS : Podemos diferenciar a s‚ndrome nefr‚tica e a s‚ndrome nefr•tica por alguns par•metros cl‚nico-laboratoriais que podem, de certa forma, auxiliar o estudante de medicina a compreender melhor as diferenƒas semiol•gicas de cada uma das afecƒ†es: Síndrome Nefrítica Síndrome Nefrótica ↑ HematŠria ↓ HematŠria ↑ Hipertens…o ↓ Hipertens…o ↓ ProteinŠria ↑ ProteinŠria Edema pouco intenso (+/4) e localizado Edema intenso (+++/4) e generalizado (anasarca) Funƒ…o renal diminu‚da Funƒ…o renal normal ↓ Insufici‡ncia renal ↑ Efeitos tromboemb•licos e insufici‡ncia renal (rara)

ANORMALIDADES URINÁRIAS ASSINTOMÁTICAS ProteinŠria, hematŠria ou piŠria podem ser consideradas anormalidades assintom„ticas, desde que n…o estejam associadas a uma s‚ndrome nefr‚tica, nefr•tica, infecƒ…o urin„ria etc. Portanto, as anormalidades urin„rias assintom„ticas caracterizam-se por:  ProteinŠria n…o-nefr•tica  HematŠria  LeucocitŠria (piŠria)  Exig‡ncia: aus‡ncia das outras s‚ndromes

INFECÇÃO URINÁRIA Œ uma das s‚ndromes mais comuns encontradas na pr„tica nefrol•gica. A presenƒa de dor lombar, febre, disŠria e polaciŠria € indicativa de uma infecƒ…o renal. A presenƒa apenas de sintomas de irritaƒ…o vesical (disŠria, polaciŠria) e a aus‡ncia de febre e dor lombar refletem geralmente uma infecƒ…o baixa (vesical) do trato urin„rio. Os crit€rios para diagn•stico de uma infecƒ…o urin„ria j„ est…o atualmente bem estabelecidos: presenƒa de mais de 100.000 colˆnias de bact€rias por ml de urina. Em mulheres com disŠria, mesmo 100 colˆnias/ml podem indicar infecƒ…o. O sedimento urin„rio usualmente apresenta numerosos leuc•citos ou pi•citos e bacteriŠria, sendo este diagn•stico facilitado com os dados obtidos pelas tiras reagentes. Em resumo, temos:  Dor lombar  Febre  DisŠria  PolaciŠria  >100.000 col/ml

OBSTRUÇÃO DO TRATO URINÁRIO A obstruƒ…o do trato urin„rio pode ser causada pela migraƒ…o de um c„lculo at€ um local de estenose fisiol•gica, estenoses patol•gicas de ureter, tumores, etc. O aparecimento abrupto de anŠria requer sempre a exclus…o de uma obstruƒ…o do trato urin„rio. Œ uma das consideraƒ†es no diagn•stico diferencial de insufici‡ncia renal aguda. As obstruƒ†es unilaterais do trato urin„rio, frequentemente por c„lculos, costumam apresentar-se de uma maneira dram„tica, com dor lombar tipo c•lica, bastante intensa, mas de progn•stico bom na maioria das vezes. As obstruƒ†es de aparecimento mais insidioso podem comprometer a parte alta ou baixa do trato urin„rio. • Supravesical: hidronefrose. • Infravesical: retenƒ…o urin„ria e, com o tempo, uretero-hidronefrose bilateral. Na obstruƒ…o alta, o aparecimento de insufici‡ncia renal crˆnica implica um comprometimento bilateral do trato urin„rio, como se verifica numa fibrose retroperitoneal ou por tumores retroperitoneais. O diagn•stico € estabelecido atrav€s de ultra-som e urografia excretora, demonstrando dilataƒ…o do sistema coletor acima da obstruƒ…o, ou atrav€s de pielografia retr•grada. Uma obstruƒ…o baixa do trato urin„rio € habitualmente secund„ria a hipertrofia prost„tica, manifesta atrav€s de res‚duo p•s-miccional, diminuiƒ…o do jato urin„rio etc.

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SÍNDROMES RENAIS TUBULARES As anormalidades dos túbulos renais são classicamente divididas em anatômicas e funcionais. Anormalidades anatômicas referem-se às doenças císticas: rins policísticos, doença medular cística e rim espongiomedular. As nefropatias císticas talvez sejam uma das principais causas de doença renal crônica, pois os cistos múltiplos promovem uma compressão e morte das células renais. Geralmente, o diagnóstico é estabelecido através de urografia excretora, pielografia retrógrada ou arteriografia renal. As tubulopatias funcionais referem-se a alterações seletivas nos mecanismos na função tubular renal (função de secreção ou reabsorção tubular) ou a um comprometimento na concentração ou diluição urinária. + Por exemplo, uma anormalidade na secreção de H pelo nefro distal. Distúrbios no mecanismo de reabsorção podem causar hipouricemia, hipofosfatemia, aminoacidúria ou glicosúria. São estas manifestações, como acidose, glicosúria, poliúria ou anormalidades bioquímicas, que permitem o diagnóstico. 4

OBS : A síndrome de Fanconi caracteriza-se por uma alteração tubular completa, causando glicosúria, proteinúria, aminoacidúria, etc.

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) O diagnóstico baseia-se na observação, pelo menos por três vezes consecutivas, de uma pressão sistólica superior a 140 mm Hg e/ou de uma pressão diastólica acima de 90 mm Hg. Quanto a sua etiologia, a hipertensão arterial pode ser classificada em essencial ou primária (quando é decorrente de causas não-identificáveis, correspondendo a 90% dos casos) e secundária (quando é possível identificar uma etiologia, como na obstrução da artéria renal ou nos tumores da glândula suprarenal). Afecções renais são as principais causas de HAS secundária, uma vez que o rim é um dos principais centros de controle da pressão arterial: através do balanço hidroeletrolítico e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona. Contudo, no que diz respeito à função renal, a hipertensão arterial pode ser tanto decorrente de uma nefropatia primária, como pode causar uma nefropatia secundária. A investigação inicial procura encontrar causas potencialmente curáveis: estenose de artéria renal, feocromocitoma, ou excesso de mineralocorticóide. Quando uma causa curável não é encontrada (hipertensão arterial essencial), o que ocorre em 90 - 95% dos casos, institui-se uma terapêutica médica farmacológica e não-farmacológica a longo prazo.

NEFROLITÍASE É bastante frequente o quadro de cólica nefrética secundária a um cálculo que obstrui o sistema coletor de urina. As causas de urolitíase são múltiplas e vão desde estados hipercalcêmicos (como hiperparatireoidismo primário), estados hipercalciúricos (como hipercalciúria idiopática), hiperuricosúria, cistinúria, até processos inflamatórios do intestino. O diagnóstico é obtido a partir da notificação da eliminação do cálculo, visualização do mesmo por exame de imagem (US, radiografia simples ou tomografia) ou por sua remoção cirúrgica. Uma vez reconhecida a síndrome, procede-se à avaliação funcional e identificação específica da enfermidade.

Hidronefrose (dilatação do sistema coletor) por cálculo evidenciada pela US: na junção ureteropiélica, há uma imagem muito ecogênica, o que seria, provavelmente, um cálculo. A espessura do parênquima está conservada.

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Arlindo Ugulino Netto – GINECOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo.

SEMIOLOGIA S E M IO L O G IA D A M U L H E R (P ro fe s s o r E d u a rd o S é rg io ) A g i n e c o l o g i a , literalmente, significa "a ci€ncia da mulher", mas na medicina • a especialidade que trata de doen‚as do sistema reprodutor feminino, ƒtero, vagina e ov„rios. Em associa‚…o † ginecologia, outro ramo da medicina tamb•m • respons„vel por cuidar da saƒde da mulher em momentos espec‡ficos de sua vida reprodutiva – a o b s t e t r í c i a . Embora geralmente estas duas ci€ncias estejam associadas, elas se diferenciam nos seguintes aspectos:  G i n e c o l o g i a : estuda a saƒde da mulher durante toda sua vida, exceto durante o ciclo grav‡dico-puerperal. ♀  O b s t e t r í c i a : estuda1 a saƒde da mulher durante seu ciclo grav‡dico-puerperal, o que inclui o pr•-natal, o parto e o puerp•rio (ver O B S ). O B S 1 : O termo p u e r p é r i o corresponde ao per‡odo de 4 2 d i a s pŠs-t•rmino da gravidez, independentemente do modo de como esta gravidez tenha terminado (parto normal, parto ces„rio ou abortamento). Portanto, o ciclo grav‡dico-puerperal • o termo atribuido ao per‡odo compreendido desde o diagnŠstico da gravidez at• os 42 dias apŠs o nascimento do concepto. Fundamental para a ginecologia • a realiza‚…o de uma eficiente s e m i o l o g i a g i n e c o l ó g i c a . A semiologia ginecolŠgica • um ramo da Semiologia M•dica que refere †s etapas cumpridas para o atendimento da popula‚…o feminina, auxiliando no roteiro de consulta ginecolŠgica e contribuindo na formula‚…o de hipŠteses diagnŠsticas. A consulta ginecolŠgica • um o especial por v„rios aspectos particulares. Em primeiro lugar, durante a consulta s…o abordados assuntos relacionados † sexualidade, † intimidade mais profunda da mulher. Exige-se do m•dico uma postura diferenciada e cuidadosa, procurando deixar a paciente † vontade. Em segundo lugar, muitas vezes o ginecologista • visto como o “cl‡nico da mulher”, ou seja, • a refer€ncia que a mulher tem como o profissional de saƒde, sendo o ƒnico m•dico que a paciente consulta regularmente. Por esta raz…o, • sempre importante avaliar a paciente globalmente, a fim de detectar altera‚•es em outros sistemas e fatores de risco para doen‚as importantes. A descri‚…o do trip• (anamnese, exame f‡sico geral e ginecolŠgico e exames complementares) se faz de maneira universal, n…o havendo distin‚…o entre centros de diferentes continentes.

ANAMNESE A anamnese • o o inicial da rela‚…o m•dico/paciente. Em especial, durante a avalia‚…o ginecolŠgica, o m•dico abordar„ a intimidade do paciente, neste caso, da mulher. Por isso, dever„ existir uma rela‚…o baseada na confian‚a, solidariedade e respeito mƒtuo. No geral, n…o existe uma regra especifica dentro da semiologia ginecolŠgica para abordagem inicial do paciente. A sequ€ncia e a profundidade das perguntas v…o depender da sensibilidade do m•dico e da compreens…o do paciente. Ž Šbvio que os limites da paciente, quanto †s suas cren‚as e aos costumes dever…o ser respeitados, salvo nas ocasi•es que existe uma emerg€ncia m•dica. ID E N T IF IC A Ç Ã O A identifica‚…o • o primeiro o da anamnese. Por se tratar do primeiro contato entre o m•dico e a paciente, a identifica‚…o deve ser abordada com cautela e delicadeza. Devemos abordar os seguintes aspectos relacionados † paciente: N o m e , Id a d e , E s t a d o c iv il, E s c o la r id a d e , R a ç a , P r o f is s ã o , N a t u r a lid a d e , P r o c e d ê n c ia . Quando questionado sobre o seu nome, o paciente poder„, j„ neste instante, criar um desafeto com o papel do m•dico. Por essa raz…o, o profissional sempre dever„ ser transparente, n…o debochando ou ridicularizando o fato do paciente apresentar um nome at‡pico, por exemplo. Devemos atentar ao fato que, algumas pessoas, apresentam como estado civil a “uni…o est„vel”, que • tradu‚…o de uma uni…o de determinado casal por mais que 5 anos e que tamb•m tem relev•ncia cl‡nica. Q U E IX A

P R IN C IP A L A investiga‚…o dever„ ser voltada em prol da queixa principal do paciente. Na pr„tica atual, existem v„rios protocolos de investiga‚•es patolŠgicas. Podemos utiliz„-lo, por•m, com o sentido de complementar a investiga‚…o da queixa principal do paciente. Em resumo, as principais queixas ginecolŠgicas s…o:  Corrimento vaginal  Dor p•lvica (doen‚a inflamatŠria p•lvica – DIP)  Sangramento uterino anormal

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H IS T Ó R IA D A D O E N Ç A A T U A L A história da doença atual (HDA) é uma das importantes ferramentas a ser utilizada para o diagnóstico clinico das doenças ginecológicas. Neste instante, a paciente refere o período de acometimento da queixa principal, sua possível associação com outros sintomas. Além disto, a menção de influência nas atividades habituais, fatores de melhora também são descritos. Podemos exemplificar esta etapa da seguinte maneira: “Paciente relata corrimento vaginal branco, de inicio ap•s atividade sexual, h‚ pelo menos 3 meses. Afirma que tal achado est‚ associado a prurido intenso”.

R E V IS Ã O D O S S IS T E M A S Neste momento, devemos levantar dados referentes aos principais sistemas orgânicos da paciente, tais como:  Queixas Gerais  Presença de corrimento, dor pélvica, sangramento anormal.  Data da última menstruação (DUM), Ciclos Menstruais, Dismenorréia, Sintomas de TPM, uso de MAC  Queixas Mamárias, Queixas Urinárias  Dispareunia, Libido, Orgasmo  Hábito Intestinal Dentro do contexto ginecológico, existem três principais sintomas mais corriqueiros na prática clinica diária: corrimento vaginal, dor pélvica, sangramento anormal. Os principais sinais e sintomas das afecções dos órgãos genitais femininos são as hemorragias, os dist„rbios menstruais, a dor, o aparecimento de tumora…†o, corrimento, prurido e dist„rbios sexuais. H e m o r r a g ia s . Qualquer sangramento sem as características da menstruação normal é chamado hemorragia. Classificam-se as hemorragias em u t e r i n a o r g â n i c a e u t e r i n a f u n c i o n a l / d i s f u n c i o n a l . A h e m o r r a g i a u t e r i n a o r g â n i c a é considerada sintoma de um grande grupo de enfermidades, incluindo, inflamações, neoplasias benignas e malignas, afecções não-ginecológicas (hepatopatias), coagulopatias, além de outras. Para diferenciar se a hemorragia é uterina orgânica secundária a alguma enfermidade descrita anteriormente ou se é um sangramento cíclico, devemos avaliar o ritmo e a periodicidade. A hemorragia uterina orgânica não tem um ciclo de sangramento pré-definido, inexistindo, portanto, qualquer ritmo ou período, definindo-a como uma m e t r o r r a g i a . A h e m o r r a g i a u t e r i n a f u n c i o n a l o u d i s f u n c i o n a l é uma hemorragia que não se acompanha de neoplasia, doença inflamatória ou de gravidez. Geralmente, é causada por disfunção ovariana ou ausência de ovulação, acompanhando-se de irregularidades do ciclo menstrual. 2

O B S : O s a n g r a m e n t o i n t e r m e n s t r u a l é uma forma de perda sanguínea entre os ciclos menstruais, que pode ocorrer por uso inadequado ou incorreto de anticoncepcional oral ou fenômeno de ovulação. D is tú r b io s M e n s tr u a is . M e n s t r u a ç ã o é o sangramento cíclico que ocorre a cada 21-35 dias, durando de 2-8 dias, com uma perda sanguínea de 50-200 mL. O ciclo menstrual normal é o que foi previamente descrito; por vezes, o ciclo menstrual poderá apresentar anormalidades quanto ao intervalo entre os fluxos, à duração e à sua intensidade. Assim, temos:  P o l i m e n o r r é i a : É o termo que designa um ciclo menstrual com intervalos menores que 21 dias.  O l i g o m e n o r r é i a : Quando a menstruação ocorre com intervalos maiores que 35 dias.  A m e n o r r é i a : É a falta de menstruação por um período de tempo maior do que três ciclos prévios.  H i p e r m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura mais de 8 dias.  H i p o m e n o r r é i a : Quando a menstruação dura menos de 2 dias.  M e n o r r a g i a : Quando há excessiva perda de sangue durante o fluxo menstrual.  M e t r o r r a g i a : Quando a perda de sangue não obedece ao ritmo do ciclo menstrual.  D i s m e n o r r é i a : É um conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruação. Etimologicamente, dismenorréia significa menstruação difícil. A l g o m e n o r r é i a é o termo que designa a paciente que apresenta dor na região hipogástrica, tipo cólica, durante a menstruação. Quando a algomenorréia estiver acompanhada de lombalgia com irradiação para o baixo ventre e para as pernas, náuseas e cefaléia constituirão a dismenorréia. T e n s ã o p ré -m e n s tru a l. Tensão pré-menstrual é a denominação que se dá a um conjunto de sintomas que surgem na segunda metade do ciclo menstrual e desaparecem com a ocorrência da menstruação. Os principais sintomas são: cefaléia, mastalgia, peso no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo. Sob o ponto de vista fisiopatológico, a tensão menstrual é provocada, basicamente, pela retenção de sódio e água durante o período pré-menstrual e menstrual.

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A N T E C E D E N T E S P E S S O A IS F IS IO L Ó G IC O S A descri‚…o, por parte do paciente, sobre os seus antecedentes pessoais fisiolŠgicos deve constar histŠrico do ciclo menstrual, atividade reprodutiva, dentre outros. A partir dos dados relacionados ao ciclo menstrual (idade da menarca, ritmo e dura‚…o das menstrua‚•es subseq•entes), formula-se, teoricamente, o “tipo menstrual”. Porto (2005) descreve que o “tipo menstrual” dever„ constar tr€s nƒmeros, separados entre si; o primeiro corresponder„ † idade da menarca; o segundo referir„ a dura‚…o do fluxo menstrual; o terceiro, o intervalo entre as menstrua‚•es. Desta maneira, a descri‚…o 1 2 / 0 3 / 2 8 poder„ ser traduzida da seguinte maneira: a primeira menarca ocorreu por volta dos 12 anos de idade, o fluxo menstrual dura 3 dias e o intervalo entre as menstrua‚•es • de 28 dias. Da atividade reprodutiva, importa conhecer o numero de gesta‚•es, anotando o nƒmero de partos e abortamentos, se houve ou n…o complica‚•es. Em resumo, devemos pesquisar sobre os seguintes pontos neste momento da anamnese:  Classifica‚…o Sang•‡nea, ado Vacinal  Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes Mellitus (DM), Tuberculose, Dislipidemias, Neoplasias  Uso de medica‚…o  Alergias, Depress…o  ado Cirƒrgico, Acidentes, Fraturas  Hemotransfus…o, Etilismo, Tabagismo, Uso de Drogas  H„bitos de Vida

A N T E C E D E N T E S F A M IL IA R E S , S O C IA IS E E P ID E M IO L Ó G IC O S O primeiro o para a investiga‚…o da histŠria familiar • o questionamento sobre a saƒde dos pais “- Seus pais s†o vivos? Apresentam alguma doen…a cr‡nica?”. As principais patologias a serem investigadas na histŠria familiar s…o:  Hipertens…o arterial sist€mica (HAS), Diabetes melito (DM), Cardiopatias, Dislipidemias  C•ncer de Mama (e a idade de acometimento), Neoplasias em geral  Osteoporose, Doen‚as EndŠcrinas, Doen‚as Gen•ticas Tamb•m • prudente questionar sobre antecedentes sociais e ambientais, no que diz respeito, principalmente, † moradia e dados epidemiolŠgicos relevantes da regi…o.

A N T E C E D E N T E S G IN E C O L Ó G IC O S Na nossa Sociedade, a primeira menstrua‚…o, al•m do valor simbŠlico, tamb•m apresenta um fator org•nico. Isto se deve ao fato que, a partir do primeiro ciclo menstrual, a sociedade encara a transforma‚…o de uma crian‚a em uma jovem f•rtil, que pode engravidar. Antes de descrevermos quais s…o os principais questionamentos dos antecedentes ginecolŠgicos, devemos entender os seguintes termos:  I n f â n c i a • o per‡odo compreendido desde o nascimento at• a puberdade (por volta dos 10 anos). Durante esta fase, n…o h„ matura‚…o do eixo hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano e, portanto, os horm‘nios da vida sexual feminina ainda n…o s…o produzidos.  M e n a r c a • o nome t•cnico para a primeira menstrua‚…o. Isto ocorre a partir do instante que o sistema hipot„lamo-hipofis„rio-ovariano • amadurecido, com consequente libera‚…o do horm‘nio estradiol (oriundo do estrog€nio, assim como o estriol e a estrona). A idade mais comum do amadurecimento deste eixo • em torno de 11-12 anos de idade. Al•m da indu‚…o da menarca, o estradiol • o horm‘nio respons„vel pelas altera‚•es corporais horm‘nio-dependentes, tais como o aparecimento de pelos pubianos, desenvolvimento das mamas, dentre outros. Na inf•ncia (antes dos 11 anos de idade), o estriol est„ presente na circula‚…o, por•m, • um horm‘nio pouco potente para provocar as altera‚•es hormonais que ocorrem pelo estradiol.  M e n a c m e • o per‡odo f•rtil da mulher, vai desde o inicio da menarca at• a menopausa. A Organiza‚…o Mundial de Saƒde (OMS) contempla o per‡odo de 10-49 anos de idade como o menacme. Dentro da menacme, existe o per‡odo que corresponde † adolesc€ncia (10 – 19 ou 21 anos).  C l i m a t é r i o • o per‡odo de transi‚…o entre o tempo reprodutivo e o n…o-reprodutivo, que vai desde 35-65 anos. Desta maneira, a menopausa est„ contida no climat•rio.  M e n o p a u s a • o termo que designa a ultima menstrua‚…o da mulher e os sinais que caracterizam o climat•rio (sensa‚…o de calor, irritabilidade, ressecamento de vagina, etc.). Fisiologicamente, ocorre como conseq•€ncia da aus€ncia da produ‚…o do estradiol pelos ov„rios.  S e n i l i d a d e ( s i n e c t u d e ) compreende o per‡odo da vida da mulher apŠs os 65 anos de idade.  A m e n o r r é i a traduz a aus€ncia da menstrua‚…o, podendo ser ocasionada por causas fisiolŠgicas e n…ofisiolŠgicas. Dentre as causas fisiolŠgicas da amenorr•ia, destacam-se a gravidez, inf•ncia, menopausa e lacta‚…o. As causas n…o-fisiolŠgicas incluem: endocrinopatias, cistos ovarianos, uso de anticoncepcionais, clopromazina, metildopa, etc.

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Desta maneira, o protocolo mais atualizado de Semiologia ginecológico, orienta a análise dos seguintes dados na vigência do exame clinico ginecológico:  Menarca (primeira menstruação, questionando-a qual idade que ocorreu);  Ciclos menstruais iniciais e atuais, avaliando a regularidade;  Início da Atividade Sexual (influencia no rastreamento do colo uterino) e Número de Parceiros, questionando-a sobre a utilização de preservativos;  Menopausa (idade que ocorreu);  Síndrome Climatérica; Uso de Terapia de reposição hormonal;  História de Corrimento vaginal;  Tratamentos Ginecológicos Efetuados;  Eletrocauterização;  Curetagem;  ITU, DST  Preventivo Anual (Papanicolau), questionando-a a data do último exame.  Pratica Auto-Exame de Mama, Último Exame Clínico das Mamas, Mamografia (acima de 35 anos), Ultrassonografia Mamária; A N T E C E D E N T E S O B S T É T R IC O S Devemos questionar ainda sobre os seguintes aspectos obstétricos:  Gestações, Partos, Abortos, Cesáreas, Fórceps, Filhos Vivos  Abortos Provocados (métodos), Curetagem Obstétrica  Idade na 1° e última gestação, N° de Partos Prematuros (IG), Peso do RN  Complicações na Gestação e no Parto  Amamentação

EXAME F•SICO GERAL Antes da realização do exame físico específico que abordará os exames das mamas, abdome e genitália, devemos examinar todo o sistema orgânico, atribuindo-lhe características de extrema importância para o diagnóstico clínico. O exame físico geral deverá iniciar pela avaliação do estado geral da paciente (avaliando as impressões gerais). Daí, a avaliação dos sinais vitais, peso, altura (com calculo do IMC) será complementar para a avaliação clínica. Os aparelhos cardiovascular e respiratórios deverão ser avaliados em sua plenitude (inspeção, palpação, percussão e ausculta). As extremidades também devem ser avaliadas, se fomentado a avaliação de varizes e edema de extremidades. Outra, por conta da epidemiologia das doenças tireoidianas serem, predominantemente, no sexo feminino, a avaliação desta estrutura endócrina também não poderá ser suprimida (inspeção estática, dinâmica, palpação). De um modo geral, devemos contemplar o seguinte roteiro de avaliação:  Sinais Vitais  Peso, Altura, IMC  Impressões Gerais  ACV e AR  Varizes  Edema  Tireóide

EXAME F•SICO E SPECIAL O exame físico especial abrange as principais estruturas que devem ser avaliadas durante uma consulta ginecológica, tais como:  Mamas  Abdome  Genitália Externa e Genitália Interna

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E X A M E D A S M A M A S Avaliam-se as mamas por meio da inspeção (estática e dinâmica), palpação, e expressão papilar. Além destes, a análise dos linfonodos por meio da palpação também poderá evidenciar alterações importantes em alguns casos de infecções e neoplasias. In s p e ç ã o E s tá tic a . Inicia-se a inspeção estática pela avaliação das mamas quanto à quantidade (duas mamas), simetria, tamanho (pequenas, médias e grandes), abaulamentos ou retrações, avaliação das aréolas e mamilos. Todas estas características devem ser avaliadas enquanto a paciente permanece sentada. Além de nódulos e massas, deve-se avaliar a presença de sinais inflamatórios, alterações na vascularização e edema da pele da mama (peau d’orange ou pele em casca de laranja). In s p e ç ã o D in â m ic a . De maneira distinta à inspeção estática, a inspeção dinâmica corresponde à avaliação das mamas por meio de manobras executadas pela própria paciente. Tais manobras determinam a contração dos músculos peitorais, permitindo uma melhor avaliação de possíveis retrações ou nódulos. O exame dinâmico das mamas deve ser feito por meio das seguintes manobras: (1) Primeiramente, devemos requisitar a elevação dos membros superiores, além da horizontal, entrelaçando as mãos por trás da nuca; (2) Forçar os punhos um contra o outro; (3) Logo após, a paciente deverá apoiar as duas mãos na cintura e exercer força contra esta região, projetando os cotovelos para frente e para trás. Outra manobra que pode ser feita a solicitar que a paciente abra bem os braços e estenda o corpo para frente, facilitando a visualização das áreas laterais das mamas. A figura abaixo mostra o exame físico das mamas em quatro etapas: inspeção estática (A ); inspeção dinâmica com braços erguidos (B ), na cintura, realizando contratura (C ), curvada (D ).

P a lp a ç ã o . Devemos, inicialmente, dividir a mama em quatro quadrantes. Utilizando a região palmar superior da mão, devemos palpar a mama em seus quatro quadrantes (inferior interno e externo, superior interno e interno) e a região aureolar, comprimindo o tecido contra o gradeado costal. Outra manobra que poderá suscitar a palpação da mama é a utilização dos dedos como fonte de pesquisa do tecido mamário, também se seguindo pelos quatro quadrantes (manobra de blood good). E x p r e s s ã o p a p ila r. Por meio da expressão papilar, tentarmos perceber a presença de descarga de algum material (liquido) pelo mamilo. Geralmente, a paciente já chega ao consultório relatando tal achado. L in fo n o d o s . Os linfonodos que drenam a mama estão localizados, em sua maioria, na região axilar. Desta maneira, a avaliação da região axilar sempre deverá ser realizada. O examinador deve buscar a percepção de linfonodos palpáveis, sua mobilidade, consistência (fibroelástica, endurecido) A manobra para a avaliação dos linfonodos é a seguinte: o braço direito do examinador é apoiado no ombro do paciente e vice-versa e, com a mão esquerda, o examinador examina o cavo axilar. A mesma manobra deve ser repetida com os membros opostos.

A V A L IA Ç Ã O D O A B D O M E A avaliação do abdome consiste na realização da semiotécnica tradicional, que consiste nos seguintes os:  Inspeção  Palpação  Percussão  Ausculta

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E X A M E D A

G E N IT Á L IA

G e n itá lia e x te r n a . O exame da genit„lia externa dever„ iniciar pela an„lise da pilifica‚…o. Ou seja, devemos observar a quantidade e a distribui‚…o dos p€los pubianos. No Brasil, algumas pessoas t€m uma id•ia err‘nea sobre a necessidade da raspagem dos p€los pubianos, dias antes de uma consulta com o ginecologista. No entender delas, a tricotomia total dos p€los pubianos ser„ considerado pelo profissional de saƒde como um m•todo higi€nico. O mais correto • que a paciente seja atendida pelo ginecologista com a quantidade de p€los acumulados em uma semana. Do contr„rio, o exame da pilifica‚…o ser„ prejudicado. Para a paciente, orienta-se que sejam, no m„ximo, aparados com tesoura. A an„lise de secre‚•es (quantidade, odor), les•es (condilomas) e carƒnculos himenais tamb•m deve ser procedida. Em condi‚•es fisiolŠgicas, a vagina libera uma quantidade de fluido di„rio, respons„vel por manter sua lubrifica‚…o. As gl•ndulas de Bartholin, presentes abaixo do intrŠito vaginal, somente ser…o palp„veis nas ocasi•es de obstru‚…o de drenagem ou quando infectadas por G o n o c o c c o s . Ž uma condi‚…o dolorosa (alguns ginecologistas costumam afirmar: se a paciente chega ao seu consultŠrio com incapacidade de fechar as pernas devido † dor, ou ela est„ em trabalho de parto ou ela est„ com infec‚…o destas gl•ndulas). Quando palp„veis e infectadas, podemos abri-las para realiza‚…o da drenagem (mais antibioticoterapia) ou lan‚ar m…o de uma t•cnica conhecida como marsupializa‚…o da gl•ndula de Bartholin (indicada, principalmente, nos casos de recidiva). Na regi…o do vest‡bulo da vagina e no prŠprio intrŠito vaginal, devem-se avaliar as distopias. E, quando existirem 5 „reas suspeitas, proceder do Teste de Collins (ver O B S ), vulvoscopia, biŠpsia. 3

O B S : R o t u r a d e p e r í n e o . A abertura da rima vulvar tamb•m • um aspecto que deve ser avaliado durante a inspe‚…o da genit„lia externa. A rima vulvar • mantida fechada †s custas do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do •nus. A aproxima‚…o deste feixe muscular • importante, pois, dificulta o contato de germes com partes mais internas da vagina e 4 previne o prolapso uterino (ver O B S ). em situa‚•es de aumento da press…o abdominal (Valsalva). Al•m disto, durante o ato sexual, mais precisamente, durante a penetra‚…o do p€nis, a musculatura elevadora do •nus “massageia” o p€nis, sendo um dos respons„veis pelo prazer masculino. Em situa‚•es especificas, podem ocorrer as roturas perineais. Classifica-se a rotura perineal em:  1 º g r a u : Quando acomete apenas a mucosa e a pele.  2 º g r a u : Compromete a mucosa, pele e, ainda, as fibras do feixe pubococc‡geo do mƒsculo elevador do •nus. No exame f‡sico, podemos notar a fenda vulvar entreaberta.  3 º g r a u : Quando a rotura do per‡neo for completa, geralmente alcan‚ando o •nus. Ocorrem nas quedas † cavaleiro, estupros (utiliza‚…o de objetos) e impactos (mais raramente). 4 O B S : O prolapso uterino • uma situa‚…o em que o ƒtero, devido a fatores de fragilidade em seus meios de fixa‚…o ou contra-posi‚…o (como a musculatura vaginal) est…o defeituosos. Ž uma situa‚…o que acomete, principalmente, mult‡paras, pŠs-menopausa, histŠrico de filhos macross‘micos e histŠrico de roturas perineais n…o corrigidas. 5 O B S : T e s t e d e C o l l i n s . Com uma subst•ncia conhecida (como o azul de toluidina) o examinador dever„ espalhar toda a solu‚…o na regi…o da vulva, no sentido de identificar „reas de colora‚…o diferente. Ž um teste inespec‡fico, com a fun‚…o, quase que exclusiva, de melhor identificar a „rea para uma futura biŠpsia. A investiga‚…o mais aprofundada, por meio da citologia e/ou biŠpsia, • quem determinar„ o agente causal da altera‚…o.

G e n itá lia in te r n a . O exame da genit„lia interna envolve, basicamente, dois tipos de avalia‚•es: exame especular (1) e toque vaginal combinado (2). Al•m destes, os exames complementares dever…o compor o m•todo de avalia‚…o da genit„lia interna, tais como: exame † fresco, bacterioscopia, cultura da secre‚…o, colpocitologia oncŠtica, acido ac•tico, teste de Schiller.  E x a m e e s p e c u l a r : A avalia‚…o da genit„lia interna requer um instrumento de grande import•ncia na Ginecologia, que • o e s p é c u l o d e C o l l i n s (nƒmero 2, principalmente). O exame especular avalia a vagina e o colo uterino. A respeito da v a g i n a , o exame especular fornecer„ a avalia‚…o do pregueamento, trofismo, colora‚…o, presen‚a de secre‚•es patolŠgicas e les•es. No que diz respeito ao exame das secre‚•es, a avalia‚…o especular da mesma somente poder„ sugerir alguma patologia de base. Ora, o diagnŠstico sempre ser„ microbiolŠgico, por meio de cultura (exame † fresco). Da‡ que, todas as situa‚•es em que a secre‚…o seja abundante, amarelada e odor‡fera, devemos proceder com a cultura de microorganismos. No c o l o u t e r i n o , visualiza-se o aspecto, forma do orif‡cio, posi‚…o, les•es. Por meio do exame especular, • poss‡vel realizar o papanicolau al•m de coleta de materiais diversos (c•lulas, secre‚•es, etc.).

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O B S 6 : O exame especular somente dever„ ser utilizado em mulheres n…o-virgens, muito embora existam esp•culos para virgens (esp•culo nƒmero 0), e que devem ser utilizados apenas em situa‚•es excepcionais. Contudo, mesmo com todo o cuidado e per‡cia, o risco de rompimento do h‡men • iminente. Portanto, a indica‚…o para a realiza‚…o do exame especular em virgens • a presen‚a de sangramentos inexplicados e que n…o foram identific„veis na ultrassonografia, sendo a principal hipŠtese para o caso a presen‚a de pŠlipos. Contudo, o melhor exame para avaliar esta situa‚…o se faz por meio da v‡deo-histeroscopia. O B S 7 : Vale ressaltar que, em posi‚…o ortost„tica, o ƒtero permanece em posi‚…o conhecida como a n t e v e r s o f l e x ã o , de modo que o corpo uterino se projete para frente e o colo para tr„s. Tais detalhes s…o importantes na escolha do esp•culo e na instala‚…o do aparelho. H„, contudo, uma mobilidade importante, que permite uma expans…o adequada da bexiga (localizada anteriormente ao ƒtero). 

T o q u e v a g i n a l c o m b i n a d o : exame exclusivo para mulheres que j„ tiveram rela‚…o sexual. O toque vaginal bidigital dever„ ser procedido no intuito de avaliar estruturas do Šrg…o genital feminino: vagina, ƒtero, estrutura externa, anexos (estes sŠ ser…o palpados quando est…o patologicamente aumentados, apresentando toque doloroso), dentre outros. O primeiro o • a avalia‚…o do t‘nus do M . e l e v a d o r d o â n u s , mais precisamente, do feixe pubococc‡geo. A respeito da v a g i n a , a avalia‚…o da amplitude, consist€ncia, temperatura, comprimento e superf‡cie dever…o ser procedidos. No c o l o u t e r i n o , avaliar a posi‚…o, comprimento, dire‚…o, volume, forma, regularidade de superf‡cie. Em mulheres n…o-gr„vidas, a consist€ncia do colo uterino pode ser comparada † cartilagem da ponta do nariz. O colo uterino na mulher gr„vida tem uma consist€ncia mais amolecida, semelhante aos l„bios. A explica‚…o para a dilata‚…o do colo uterino • a presen‚a de n‡veis mais altos de progesterona.

O B S 8 : P r o l a p s o d e c ú p u l a v a g i n a l . Ocorre, comumente, em mulheres submetidas † histerectomia total e que perdem a fixa‚…o do fundo da vagina por car€ncia dos ligamentos que se fixam no istmo uterino. A corre‚…o • feita por meio da colpopromontofixa‚…o.

EXAMES CITOL‚GICOS E MICROBIOL‚GICOS

NA

GINECOLOGIA

C IT O L O G IA O N C Ó T IC A O exame P a p a n i c o l a u (colpocitologia oncŠtica ou citologia cervicovaginal) • utilizado para rastreamento do c•ncer de colo uterino. As mulheres consideradas de “risco” para o c•ncer de colo uterino s…o as que realizaram atividade sexual desprotegidas (qualquer uma delas) e, por esta raz…o, deve ser realizado logo a partir da primeira rela‚…o sexual. Nas mulheres virgens, que apresentam integridade de h‡men, o exame Papanicolau • procedido com o uso de swab ou esp„tula (com intuito de preservar a integridade do h‡men). O material a ser colhido • dito s a t i s f a t ó r i o caso contenha c•lulas da j u n ç ã o e s c a m o - c o l u n a r (JEC), regi…o de transi‚…o entre o colo uterino e o ƒtero, propriamente dito. Do contr„rio, o exame dever„ ser repetido. Ž na JEC que 99% dos c•nceres de colo surgem. Portanto, o papanicolau • um exame para citologia oncŠtica ginecolŠgica, que devem ser realizado em mulheres do grupo de risco, no intuito de avaliar as seguintes caracter‡sticas:  Presen‚a de a t i p i a s c e l u l a r e s para o rastreamento do c•ncer de colo;  T r o f i s m o d o m a t e r i a l , para avaliar a presen‚a de c•lulas basais, parabasais e superficiais. Por meio destas caracter‡sticas, podemos estipular o í n d i c e d e F r o s t no que diz respeito ao est‡mulo estrog€nico do material: mulheres no menacme, com funcionamento pleno do ov„rio (o qual secreta estradiol), apresentar„ c•lulas superficiais (o que significa dizer que o material est„ eutrŠfico); mulheres na menopausa, ao contr„rio, apresentar…o atrofia do material, com a m‡nima quantidade de c•ulas superficiais, apresentando apenas c•lulas basais.  Em segundo plano, avalia as c a r a c t e r í s t i c a s d a m i c r o f l o r a v a g i n a l (presen‚a de candid‡ase, tricomon‡ase e/ou gardnerella na amostra). Quando a mulher entra na menopausa, a JEC a a se localizar mais profundamente. Por isto, se faz necess„rio a utiliza‚…o de uma “escova” apropriada para colher c•lulas da JEC. Ž v„lido ressaltar, tamb•m, que pacientes que apresentem infec‚…o ou processo fƒngico vigente no colo uterino n…o devem ser submetidas ao Papanicolau. Em resumo, as situa‚•es que contra-indicam a realiza‚…o do Papanicolau s…o:  Infec‚…o bacteriana ou fƒngica vigente;  Atrofia do tecido;  Menos de 72 horas de abstin€ncia sexual;  Uso de cremes, lubrificantes, etc;  Menstrua‚…o.

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O Minist•rio da Saƒde preconiza que, depois de 2 exames seguidos normais, o Papanicolau pode ser repetido de 3 em 3 anos. E X A M E A F R E S C O O e x a m e a f r e s c o • utilizado para avaliar a microflora vaginal, especialmente na ocasi…o de corrimentos na 9 suspeita de t r i c o m o n í a s e , c a n d i d í a s e e g a r d n e r e l l a (ver O B S ). N…o serve, por•m, para rastreamento de c•ncer de colo uterino. Por•m, o Papanicolau, quando realizado seguindo protocolo adequado, tamb•m poder„ demonstrar altera‚•es da microflora. O t e s t e d e W h i f f • utilizado para avaliar a presen‚a de infec‚…o (vaginoses) bacteriana. Ž procedido pela adi‚…o de KOH a 10% na vagina seguida da sensa‚…o de odor de “peixe podre”. Isso ocorre pois, nos quadros infecciosos, ocorrer„ libera‚…o de aminas (putrescina e cadaverina), que s…o indicativos de infec‚…o por anaerŠbios. A imagem ao lado represente os tipos de microorganismos que s…o identific„veis pelo exame a fresco. A flora normal da vagina cont•m v„rios microorganismos, tais como candida, trichomonas, gardnerella. O tratamento somente deve ser preconizado quando existirem sintomas exuberantes associado ao diagnŠstico microbiolŠgico.

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O B S : A tricomon‡ase, a candid‡ase a vaginose por gardnerella s…o consideradas vulvovaginites espec‡ficas (as inespec‡ficas s…o aquelas que promovem todo um quadro sintomatolŠgico, mas que n…o t€m agente etiolŠgico espec‡fico, e devem ser tratadas como se trat„ssemos todas as vulvovaginites espec‡ficas). Ž importante reconhecer clinicamente cada uma dessas vulvovaginites e suas particularidades, tais como:  C a d i d í a s e : a candida • um fungo natural da flora residente vaginal, mas que, na ocasi…o de um desequil‡brio imunolŠgico, pode desenvolver a doen‚a. Esta • caracterizada pela presen‚a de um corrimento branco homog€neo, com a presen‚a de placas (semelhante a leite qualhado), sem odor f•tido. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica‚…o vaginal.  G a r d n e r e l l a : consiste em uma vulvovaginose, com pouca ou nenhuma rea‚…o inflamatŠria (sem prurido, sem dor e sem c•lulas inflamatŠrias). Caracteriza-se por corrimento branco-acinzentado, com odor f•tido t‡pico (peixe podre), escuro e homog€neo. Seu tratamento mais efetivo se faz por medica‚…o vaginal.  T r i c o m o n í a s e : doen‚a sexualmente transmiss‡vel caracterizada por corrimento amarelo-esverdiado, pouco homog€neo (bolhoso) e cremoso, de odor f•tido (aspecto azedo). A rea‚…o inflamatŠria est„ presente, o que causa prurido intenso. O tratamento da tricomonas e da gardnerela • praticamente o mesmo (Metronidazol); contudo, a tricomon‡ase responde melhor a tratamento via oral. Ž importante tratar tamb•m o parceiro. B A C T E R IO S C O P IA (C O L O R A Ç Ã O G R A M E C U L T U R A ) Enquanto que o exame a fresco serve para avaliar a presen‚a de afec‚•es vaginais como tricomon‡ase, candid‡ase e gardnerella, a cultura bacteriolŠgica e a colora‚…o de Gram servem para o diagnŠstico em casos de suspeita de g o n o r r é i a (presen‚a de secre‚…o amarelada e inespec‡fica, mas com histŠrico de rela‚…o sexual pr•via desprotegida) e c l a m í d i a . A cultura vaginal e cervical deve ser feitas sob as seguintes indica‚•es:  Exame cl‡nico/ a fresco / Bacterioscopia n…o-elucidativos  Pacientes imunodeprimidas  Gestantes  Cervicite purulenta  Vulvovaginites recorrentes O U T R O S T E S T E S O T e s t e d e á c i d o a c é t i c o • realizado da seguinte maneira: pelo exame especular, localiza o colo do ƒtero e a vagina. ApŠs a localiza‚…o, deve-se proceder da limpeza com o „cido ac•tico a 2%, no intuito de pesquisar á r e a s a c e t o b r a n c a s („reas que v…o reagir com o „cido ac•tico e, com isto, mostram-se esbranqui‚adas). A presen‚a dos pontilhados com colora‚…o branca no teste do „cido ac•tico sugere infec‚…o pelo papilomav‡rus (HPV). No t e s t e d e S c h i l l e r , o iodo presente no lugol reage com o glicog€nio das c•lulas sadias do colo uterino. O padr…o normal, fisiolŠgico, • a colora‚…o de todo o colo uterino, o qual a a apresentar uma colora‚…o marromescura, quase preta (Schiller negativo = iodo positivo). Isso significa dizer que a „rea corada apresenta glicog€nio e, portanto, sadia. Pelo contr„rio, a aus€ncia do glicog€nio ocorre como consequ€ncia de altera‚•es celulares (atipias) ou at• mesmo quadros infecciosos locais (candid‡ase). Ž um teste indireto e inespec‡fico para o rastreamento de infec‚…o

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por HPV. É dito inespecífico, pois, existem outras causas que podem determinar áreas esbranquiçadas (não-reagentes) ao teste, tais como: infecção e ressecamento (mais comum em idades avançadas). Pode sugerir câncer (embora não seja patognomônico)

MAMOGRAFIA A mamografia, seguindo recomendações da Sociedade Brasileira de Mastologia, deverá ser realizada, pela primeira vez, aos 35-40 anos (mamografia de base). Abaixo desta idade, as mamas apresentam uma densidade muito aumentada, o que contra-indica a realização deste exame. O mais indicado para este grupo seria a ultrassonografia de mama. A partir dos 40 anos, somente é necessário a sua realização a cada 1 a 2 anos e, após os 50 anos, deve ser realizada anualmente. A mamografia é um exame que permite o diagnóstico precoce dos tumores malignos e, futuramente, permite a adoção de terapias menos agressivas, podendo até mesmo evitar a mastectomia. A principal vantagem da mamografia é a visualização panorâmica do possível nódulo, porém, sem determinar quanto a sua constituição (se é cística, líquida ou sólida). A ultrassonografia é o exame mais indicado para que se avalie a constituição do nódulo que foi identificado pela mamografia. A partir da identificação, o nódulo poderá ser abordado pela PAAF (punção aspirativa por agulha fina), caso seja líquido (cístico) ou pela c o r e b i o p s y (caso o nódulo apresente constituinte sólido). É importante lembrar que a citologia é avaliada pela PAAF e filetes histopatológicos pela c o r e b i o p s y .

ULTRASSONOGRAFIA A ultrassonografia (US) é um exame complementar muito utilizado na Ginecologia. Na ginecologia, os principais métodos de US são: pélvica e transvaginal. A US do útero fornece detalhes importantes para sua avaliação: V o l u m e u t e r i n o = (diâmetro colo-fundo uterino x diâmetro ântero-posterior x diâmetro transverso) x 0,45 ou 0,50    

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Volume uterino normal: 25-90 cm 3 Ovário: 3 a 9 cm 3 Nas multíparas, considerar o valor normal até 120 cm O exame deverá discriminar a causa do aumento uterino; caso sejam miomas, o radiologista deverá discriminar que o aumento é à custa do mioma.

A ultrassonografia transvaginal fornece mais detalhes referentes à parede do útero, do endométrio, etc. Permite avaliar, ainda, o batimento fetal com 5 semanas de vida embrionária (enquanto que a pélvica somente consegue este feito com mais de 7 semanas). Contudo, é um exame contra-indicado para mulheres virgens. É um exame indicado principalmente para estudo de órgãos pélvicos de mulheres que já tiveram relação sexual, sendo o método de escolha para avaliação da gravidez durante o primeiro trimestre (é ideal para avaliação da translucência nucal na gestação de 12 a 14 semanas). Portanto, para o estudo do útero e ovários em mulheres virgens, devemos optar pela US pélvica (antigamente, antes do advento do US, a avaliação de dor pélvica em mulheres virgens se fazia por meio do toque retal). A US pélvica deve ser realizada com a bexiga cheia, a qual funciona como uma janela acústica que delimita o fundo uterino, garantindo a medida do diâmetro ântero-posterior do útero (do fundo ao colo uterino), primeira medida para o cálculo do volume uterino.

A VALIAƒ„O C L•NICA E L ABORATORIAL DURANTE A G ESTAƒ„O O diagnóstico clínico da gravidez envolve a descrição de uma história clínica completa (anamnese), associada ao exame físico de vários aparelhos e sistemas, interdependentes. O roteiro para elaboração do diagnóstico clínico de gravidez deve conter dos seguintes achados: 1 . Anamnese 2 . Inspeção 3 . Palpação 4 . Toque Vaginal 5 . Ausculta

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A N A M N E S E A anamnese é o ponto inicial de todo o diagnóstico clínico da gravidez. É neste instante que se estabelece uma boa relação médico-paciente, com aconselhamento psicológico (quando for necessário, principalmente, em gestantes adolescentes), dentre outros. A anamnese minuciosa deve conter dados acerca de:  Atraso menstrual  Interrogatório sistemático  Manifestações Neurovegetativas  Exame do sistema urinário: Poliaciúria  Abdome: Cólicas na região hipogástrica  Exame das mamas: Mastalgia bilateral e sensação de aumentos das mamas  Movimentação fetal O a t r a s o m e n s t r u a l é considerado o primeiro e mais importante sintoma clínico de gravidez da mulher eumenorréica e com vida sexual ativa. O diagnóstico da gravidez é dado a partir dos sinais de presunção, dentre os quais, a amenorréia (ausência de sangramento menstrual) é a mais exuberante. Dados estatísticos comprovam que 0,7% dos casos, as perdas sanguíneas são contínuas até o 3º mês de gestação. Isto se deve a implantação do ovo à decídua. A amenorréia é fisiológica em três outras situações, além da própria gestação: período pré-puberal (durante a infância), menopausa, durante o período de lactação (aleitamento). Outras condições, podem ainda induzir a amenorréia (quadro 1). A amenorréia é fisiológica durante a e t a p a p r é - p u b e r a l , pelo fato do não-amadurecimento do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano. A m e n o r r é i a é a ausência do fluxo menstrual mensal, por no mínimo, 3 meses. Existe uma crença idealizada pela população que a amenorréia é sinal de gravidez. O que ocorre é bem diferente, algumas patologias ginecológicas podem causar amenorréia, a exemplificar: Síndrome dos ovários policísticos, hímen imperfurado, dentre outros. D ia g n ó s tic o d ife r e n c ia l d e A M E N O R R É IA C o n d iç õ e s p a to ló g ic a s Endocrinopatias/anemias graves/cisto ovário U s o d e m e d ic a ç õ e s

Anticoncepcional / clorpromazina /fenotiazina/ reserpina / metildopa / antiblásticos

Durante o período gestacional, alguns sinais e sintomas são precipitados. As m a n i f e s t a ç õ e s n e u r o v e g e t a t i v a s mais comuns são: náuseas, vômitos, sialorréia, vertigens. No s i s t e m a u r i n á r i o , a poliaciúria ocorre como compressão da bexiga pelo corpo uterino. No e x a m e d o a b d o m e , a paciente refere cólicas na região hipogástrica e constipação. No interrogatório sistemático a r e s p e i t o d a s m a m a s , a paciente refere mastalgia bilateral e sensação de aumento das mamas (que ocorrem consequente à liberação dos hormônios gestacionais). A m o v i m e n t a ç ã o f e t a l , em multíparas, é percebida a partir da 16ª - 18ª semana, diferentemente, as primigestas somente percebem esta sensação a partir da 18ª - 20ª semana. IN S P E Ç Ã O A inspeção compreende a etapa de visualização, por parte do examinador, de algumas alterações evidentes em alguns sistemas, tais como: mamas, abdome, genitália interna e externa.  Cabeça  Cloasma gravídico  Sinal de Halban  Mamas  Abdome  Genitália interna e externa Durante a i n s p e ç ã o d a c a b e ç a , o examinador deve analisar a presença do cloasma gravídico e sinal de Halban. O c l o a s m a g r a v í d i c o , geralmente, é visto a partir da 12ª - 16ª semana. Visualmente, o cloasma é demonstrado como uma alteração de pigmentação na região das bochechas (infraorbitária). A hiperpigmentação da gestante parece ser conseqüência da hiperfunção do lobo anterior da hipófise, por intermédio de suas células basófilas que, secretando hormônios melanotróficos, exageram a pigmentação, com preferências para as regiões, onde, na vida embrionária se realizou a oclusão da cavidade abdominal. Já o s i n a l d e H a l b a n constitui o surgimento de lanugem próximo à inserção dos cabelos, que ocorre como conseqüência da intensificação da nutrição dos folículos pilosos, reflexo do metabolismo próprio da grávida e principalmente, por influências hormonais.

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A i n s p e ç ã o d a s m a m a s g r a v í d i c a s demonstra altera‚•es t‡picas: sinal de Hunter, tub•rculos de Montgomery e Rede de Haller. A ar•ola primitiva, mais escura do que fora da gesta‚…o, apresenta, ao redor, a ar•ola secund„ria, menos pigmentada de limites imprecisos (ar•ola grav‡dica). O sinal de Hunter ou ar•ola grav‡dica • a presen‚a de uma pigmenta‚…o ao redor da ar•ola primitiva. Os tub•rculos de Montgomery correspondem a gl•ndulas seb„ceas hipertrofiadas. J„ a rede de Haller representa a dilata‚…o da rede venosa superficial mam„ria, como uma resposta fisiolŠgica ao aumento da concentra‚…o dos horm‘nios grav‡dicos, sendo um pr•-requisito para futura lacta‚…o.

Durante a i n s p e ç ã o a b d o m i n a l , nota-se aumento do volume abdominal, associada a pigmenta‚…o acentuada na linha alba (plano mediano, entre o processo xifŠide e a s‡nfise pƒbica), sinal semiolŠgico conhecido como L i n h a N i g r a .

Na i n s p e ç ã o d a g e n i t á l i a , o examinador deve buscar a presen‚a do sinal de Jacquemier-Luge e de Kluge, ambos presentes apŠs a 8’ semana de gesta‚…o. O sinal de Jacquemier-Luge corresponde a colora‚…o arroxeada do vest‡bulo e parede vaginal anterior, explicada fisiologicamente pelo aumento da vasculariza‚…o e a prŠpria embebi‚…o grav‡dica. O s i n a l d e K l u g e • a colora‚…o arroxeada do colo uterina durante a inspe‚…o.

P A L P A Ç Ã O Deve-se avaliar, durante a palpa‚…o, os seguintes itens:  Mamas  Corpo uterino  Toque vaginal Na p a l p a ç ã o , a mama apresenta-se com volume aumentado e mais sens‡vel ao toque. Durante esta etapa, o examinador dever„, com os dedos polegar e indicador, comprimir a regi…o periareolar e avaliar a sa‡da do “colostro”. A partir, ou at• mesmo antes, da 10a semana, j„ se • poss‡vel que se perceba a presen‚a do colostro.

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A palpa€•o do corpo e do fundo uterino • uma etapa de grande import•ncia no exame f‡sico da gesta‚…o. Ora, o corpo uterino, ao longo do per‡odo gestacional, sofre uma s•rie de altera‚•es. Com isto, a sua localiza‚…o anat‘mica habitual apresenta-se em um processo din•mico de migra‚…o:  Primeiros dois meses: intrap•lvico a a  10 – 12 semana: regi…o hipog„strica o o  3 – 4 meses: entre a s‡nfise pƒbica e cicatriz umbilical o  5 mƒs: cicatriz umbilical

O toque vaginal • uma etapa fundamental no processo de diagnŠstico cl‡nico da gravidez. Tr€s sinais mais importantes devem ser investigados: O s i a n d e r , N o b l e - B u d i n e P u z o s . O primeiro o na vig€ncia do toque vaginal • a aplica‚…o da regra estabelecida por Goodel, que descreveu o seguinte:  Colo uterino n•o-grav„dico: apresenta consist€ncia semelhante † cartilagem nasal  Colo uterino grav„dico: consist€ncia semelhante ao l„bio O s i n a l d e O s i a n d e r • descrito como sendo a percep‚…o do pulso vaginal, ao toque. O s i n a l d e N o b l e - B u d i n • a percep‚…o, † palpa‚…o, do corpo uterino na morfologia globosa. Anatomicamente, em pacientes n…ogr„vidas, o corpo uterino se mostra com formato piriforme. Durante a gesta‚…o, os fundos de sacos laterais s…o preenchidos, desmorfolizando a anatomia piriforme normal do corpo uterino, principalmente, a partir da 10a – 12a semana. O s i n a l d e P u z o s • o correspondente semiolŠgico ao recha‚o fetal. Ou seja, na proced€ncia do toque vaginal, a falange distal do examinador experimenta a sensa‚…o de “algo retornando” de uma cavidade, que • justamente o feto em desenvolvimento.

AUSCULTA

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Os batimentos cardiofetais (BCF) que nos informam, durante a gesta‚…o, se o concepto est„ vivo ou morto, pouco se podendo inferir de suas condi‚•es de higidez, a n…o ser atrav•s da monitoriza‚…o dos batimentos. Os BCF, geralmente, s…o percebidos em torno de 20 semanas de gravidez. A ausculta clinica pode ser imediata ou direta, aplicando-se o ouvido sobre a parede abdominal da paciente, e mediata ou indireta, utilizando-se o estetoscŠpio. O usado em obstetr‡cia • o de Pinard, de alum‡nio ou de madeira, tendo tr€s partes: auricular, coletora e condutora do som. Est„ hoje em segundo plano, substitu‡do pela ausculta‚…o mediante o sonar-doppler, poss‡vel a partir de 10-12 semanas de gesta‚…o e que faculta, demais, a audi€ncia e a identifica‚…o do pulso do cord…o umbilical ou de qualquer outro vaso fetal. No termo da gravidez ou prŠximo dele, em virtude de estar a „rea card‡aca mais perto do pŠlo cef„lico, resulta que o foco m„ximo de escuta ter„ loca‚…o diferente conforme a apresenta‚…o. Na apresenta€•o cef…lica, o foco se encontra nos quadrantes inferiores do abdome materno, † esquerda ou † direita, conforme a posi‚…o. Na apresenta€•o p†lvica, o BCF • melhor auscultado nos quadrantes superiores † esquerda ou † direita. Na apresenta€•o c‡rmica, est„ na linha m•dia, junto † cicatriz umbilical.

DIAGNˆSTICO LABORATORIAL O exame laboratorial • feito perante a an„lise da gonadotrofina cori‘nica humana (β-HCG). Esse horm‘nio • espec‡fico da gravidez, salvo em algumas neoplasias raras que podem produzi-lo. A conduta mais adequada para as pacientes com amenorr•ia, em idade f•rtil • a dosagem do β-HCG.

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Na urina, o β-HCG somente • percebido a partir de 12 dias de falha menstrual. No plasma, o B-HCG pode ser detectado em at• 10 dias apŠs a fecunda‚…o, ou seja, precedendo em quase 4 dias a amenorr•ia (que • o principal sinal de presun‚…o). Deste modo, esta forma • a de maior sensibilidade e especificidade.

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OBS : Alguns fatores influenciam no resultado dos exames de dosagem plasm„tica de β-HCG (Quadro 2). Dentre os quais, destacam-se os fatores que determinam exames falso-positivos (dose aumentada do horm‘nio, sem a gesta‚…o instalada) e falso-negativos (gesta‚…o j„ instalada, por•m, n…o acusada no exame laboratorial). Fatores que alteram a contagem do β-HCG Falso-Positivos No geral, os falso-positivos s…o representados pelas condi‚•es que aumentam a concentra‚…o do LH: Menopausa; Ooforectomia bilateral; Fenotiaz‡dicos; HipnŠticos; Antidepressivos; Anticonvulsivantes; Anticoncepcionais orais; Hipertireoidismo. Falso-Negativos

Os falso-negativos s…o representados pelas condi‚•es que geram insufici€ncia de β-HCG: Pouco tempo de amenorr•ia, aborto, prenhez ectŠpica.

DIAGNˆSTICO ULTRASSONOGR‰FICO O diagnŠstico ultrassonogr…fico pode ser obtido pela regi…o abdominal e transvaginal. O transdutor abdominal permite avaliar a presen‚a do saco gestacional a partir da 5’ semana de gesta‚…o. Enquanto que o transdutor transvaginal permite avaliar o saco gestacional em meados da 4’ semana de gesta‚…o. Em comum, a USG por via transvaginal ou abdominal objetiva:  Avaliar a idade gestacional e vitalidade  Localiza‚…o do embri…o  Nƒmero de embri•es

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Arlindo Ugulino Netto; Yuri Leite Eloy – NEONATOLOGIA – MEDICINA P7 – 2010.2

MED RESUMOS 2011 ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

SEMIOLOGIA AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO (Professor João Medeiros Filho) O termo recém-nascido (RN) consiste no período que se estende desde o nascimento até o 28º dia de vida, após esse período (e até 1 ano de vida), a a ser chamado de lactente. Apesar do recém-nascido compreender um pequeno período (28 dias), constitui um grupo heterogêneo, tendo assim a necessidade de classificá-lo para que seja necessária a identificação das situações de risco.

CLASSIFICA•‚O QUANTO A IDADE GESTACIONAL Os recém-nascidos podem ser classificados quanto à idade gestacional em:  Pré-termo: são aqueles cuja idade gestacional é inferior a 37 semanas, podendo algumas literaturas referir 38.  A termo: compreendido entre 37 a 42 semanas (41 semanas e 6 dias).  Pós-termo: mais de 42 semanas. Essa classificação é de extrema importância para a avaliação semiológica do RN, principalmente no que diz respeito ao seu prognóstico, como exemplo: recém-nascidos pesando 1,4 kg a termo, tem melhor prognóstico do que um RN na mesma faixa de peso, pré-termo. Atualmente considera-se que RN com peso menor que 2500g, independente de sua idade gestacional, é considerado um RN de baixo peso. QUANTO À RELAÇÃO PESO/IG Além dessa classificação descrita, existe outra de grande importância e que deve ser conhecida pelo médico neonatologista. Ela avalia a relação do peso com idade gestacional (IG). Dessa forma temos:  Pequenos para IG (PIG): RN que apresenta peso ao nascer abaixo do percentil 10 na curva de crescimento intra-uternio.  Adequado para IG (AIG): situado entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intra-uterino.  Grandes para IG (GIG): superior ao percentil 90 na curva de crescimento intra-uterino. Assim os recém-nascidos a termo, pré-termo e pós-termo, podem ser pequenos, apropriados e grandes para idade gestacional. Com isso matematicamente os recém-nascidos podem ser classificados de 9 formas, de acordo com as classificações propostas. Sabe-se que a medicina não é uma ciência exata, muito pelo contrário, existem diversas condições fisiológicas, patológicas, nutricionais, que podem determinar variações na idade gestacional do feto e tamanho. Com isso a maioria das classificações trabalha com faixas de normalidade, e não com um valor absoluto, em neonatologia, não é diferente, uma vez que a relação peso/IG é dada em percentil. Por isso foi feita uma tabela padrão, que é utilizada em todo o mundo, embora sofra algumas modificações devido a questões raciais, étnicas entre outras especificas de cada país. A interpretação da curva de crescimento intra-uterino, fundamental para a classificação do RN, é feita da seguinte forma: Tomaremos como exemplo um RN nascido com 35 semanas (prétermo), pesando 2kg. De acordo com a curva de crescimento intra-uterino o mesmo apresenta um tamanho apropriado. Entretanto, outro RN com IG 39 semanas, com o mesmo peso, é considerado pequeno para IG. Por isso é importante salientar que um RN pode-se apresentar a termo com baixo peso e pequenos para idade gestacional. Sobre esse aspecto é importante saber que o crescimento fetal ocorre principalmente devido a fatores genéticos, entretanto pode sofrer influência de condições patológicas, como é o caso da

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hipertensão arterial, que gera uma vasoconstricção dos vasos uterinos, e com isso, determina um baixo fluxo de nutrientes e O2 para o feto, e mesmo que seja a termo, apresentará um baixo peso. Entre outros fatores podem ser a toxoplasmose congênita e rubéola, que interferem fortemente no desenvolvimento do RN, além da nutrição materna, que desempenha um papel fundamental para o crescimento normal do RN.

PECULIARIDADES F ISIOLƒGICAS DO RN Antes de iniciarmos o estudo semiológico propriamente dito do RN é importante ter conhecimento sobre algumas peculiaridades, tais como:  Distribuição de água corpórea: quanto a este aspecto deve-se saber que quanto menor por o indivíduo, mais água corporal ele possui. Dessa forma, um feto de 16 semanas apresenta cerca de 93% do seu peso representado por água. No RN a termo esse valor está em torno de 75%, já no adulto corresponde a 55% do peso. Com isso durante a realização de infusão de líquidos nos RN deve-se levar em consideração esses aspectos. Outra consideração importante sobre a distribuição de água, é que nos adultos, grande parte da água (2/3) está contida no compartimento intracelular e 1/3 no extracelular. Em contrapartida no feto e recém-nascido o espaço extracelular é o compartimento que possui mais água. Com o crescimento, ocorre uma contração desse espaço, que vai perdendo água, e em torno do 10º dia, o espaço intracelular a a ser dominante.  Perda de peso ao nascer: é normal o registro de perda de peso nos primeiros 10 dias de nascimento, fato este que está associado principalmente à incapacidade fisiológica do RN em se alimentar (amamentação) e, além disso, ocorre uma perda do excesso de água descrito anteriormente. Com isso esse RN recupera o peso a partir do 10º dia. Quando prematuro, inicia a recuperação em torno de 15 dias.  Imaturidade do Sistema Renal: nos RN a taxa de filtração glomerular é menor quando comparada com crianças maiores e adultas. Sendo necessária uma atenção especial na infusão de líquidos e bicarbonato de glicose. Por isso, frequentemente, os RN podem apresentar glicosúria, devido a não absorção de bicarbonato infundido. Além disso, a filtração glomerular desempenha um papel importante sobre a vida média do fármaco na circulação sanguínea. Um exemplo são os antibióticos que nos RN são istrados em intervalos maiores, por permanecer maior tempo na circulação sanguínea, os aminoglicosídeos, por exemplo, em RN são istrados em intervalos de 36 horas.  Limitações do Aparelho digestivo: a começar pela limitação da capacidade gástrica e deficiência transitória de lactase. A deficiência de lactase pode levar nas primeiras semanas uma hiperdefecação, com presença de fezes líquidas, amarelo-ouro, explosivas e ácidas, devido a um reflexo gastrocólico exacerbado. Entretanto, essas condições são extremamente normais para um RN. Após um determinado tempo, em que as condições absortivas do RN já estão mais amadurecidas, o leite materno é bem absorvido, e com isso o RN pode ficar 2 a 3 dias sem evacuar, ou até mesmo 1 semana, sendo está uma condição normal (a não ser que haja uma distensão abdominal importante). Essas informações são importantes para que não sejam cometidas iatrogenias.  Sistema Cardiorrespiratório:  Limitações do Sistema Imune: sabe-se que a primeira barreira física contra a entrada de microorganismos patogênicos é a pele. Essa nos RN se apresenta fina, podendo ser facilmente penetrado por bactérias. Além disso, apresenta uma deficiência de imunoglobulinas (IgM e IgA). Entretanto a IgG apresenta-se normal ou elevada, pois por ser de baixo peso molecular, tem a capacidade de atravessar a barreira placentária, conferindo uma proteção adicional ao feto.  Sistema Endócrino: nos RN prematuros podem desenvolver um quadro de hipotireoidismo transitório.

AVALIA•‚O S EMIOLƒGICA DO RN Constitui uma etapa imprescindível à avaliação do RN. A partir dos dados obtidos através de uma anamnese criteriosa, elabora-se sua história clínica, identificando-se os fatores de risco, seja nos antecedentes familiares e maternos, seja na história da gestação, do parto e do nascimento. Na evolução pós-natal, informações indispensáveis, complementadas com um exame físico cuidadoso, vão ensejar a formulação do diagnóstico clínico ou das hipóteses diagnósticas.

ANAMNESE Consiste em uma etapa de extrema importância. Considera-se que ela corresponda a cerca de 50 a 80% da avaliação semiológica do RN, quando relacionada à importância clínica. Através dela é possível o estabelecimento de uma relação médico-paciente adequada, principalmente na ocasião, ou seja, mãe e filho. Além disso, é através da anamnese que se pode pensar nas principais hipóteses diagnósticas, levantadas a partir da história clínica da gestante, antecedentes fisiológicos, patológicos, ginecológicos, obstétricos, intercorrências durante a gravidez, entre outras que fornecem informações importantes para o diagnóstico clínico.

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Assim os principais fatores que devem ser considerados nas pacientes s€o: Condições da Mãe: pacientes jovens, no in•cio da puberdade, configuram uma gesta‚€o de alto risco, com histƒria de promiscuidade, DST. O contr„rio tamb…m … v„lido: mulheres prƒximas a menopausa, em faixa de 40 a 45 anos, tamb…m estabelece gravidez de risco, principalmente para ocorr†ncia de cromossopatias, especialmente a s•ndrome de Down. Procedência e Estado sócio-Cultural: avalia as condi‚‡es em que a paciente est„ exposta, principalmente, a presen‚a de „reas com doen‚as end†micas, condi‚‡es de moradia. Pré-Natal: a n€o realiza‚€o de pr…-natal j„ configura uma situa‚€o de risco aumentado. Antecedentes o Familiares: doen‚as heredit„rias (metabƒlicas, hematolƒgicas, mucoviscosidade, ECT) e infectocontagiosas ativas. o Maternos: avaliar se a m€e … portadora de alguma patologia que pode ter repercuss‡es no concepto. Entre as principais temos: diabetes, cardiopatias, presen‚a de doen‚as infecto-contagiosas como tuberculose, DST, hipertens€o arterial, nefropatias, colagenoses, uso de medicamentos, drogas, „lcool, tabagismo. História Obstétrica: o Gestações Prévias: m„ histƒria obst…trica j„ configura uma situa‚€o de risco. Os seguintes dados devem ser abordados: nˆmero de gesta‚‡es, abortos, mortes neonatais, prematuridade, RN de baixo peso, malforma‚‡es, doen‚a hemol•tica do RN. o Gestação atual: data da ˆltima menstrua‚€o, idade gestacional, in•cio e termino do pr…-natal, nˆmero de consultas, gesta‚€o ˆnica ou mˆltipla, DST, infec‚‡es, eclampsia, pr…-eclampsia, medicamentos e drogas abortivas (m€es epil…pticas em uso de „cido valproico), sangramentos, „lcool, tabaco o Trabalho de Parto: in•cio, apresenta‚€o, tempo de bolsa rota, dura‚€o do trabalho de parto, tipo de parto, normal, cesariana, fƒrceps, uso de f„rmacos, anestesia geral ou bloqueio. o Condições de nascimento do RN: necessidade de reanima‚€o, vitalidade pelo escore de APGAR, uso de O 2, surfactante, ventila‚€o, elimina‚€o de mec‰nio, amamenta‚€o, avaliar fluxo urin„rio.

EXAME F„SICO Apƒs o nascimento detecta-se que o RN encontra-se est„vel hemodinamicamente, com aus†ncia de sinais e sintomas que indiquem uma assist†ncia mais invasiva. Com isso pode-se seguir com a realiza‚€o do exame f•sico adequado. Caso contr„rio, devemos proceder com os os de reanima‚€o do RN. Uma das primeiras medidas a serem tomadas pelo neonatologista ainda na sala de parto … identifica‚€o do RN, e posteriormente realizar o primeiro contato do feto com a m€e, incentivando a amamenta‚€o nos primeiros 30 minutos. Depois disso, segue-se com os dados antropom…tricos (1) pesagem, (2) descrição dos perímetros cefálico, torácico e abdominal, al…m da ausculta cardíaca e respiratória. Um exame f•sico detalhado deve ser realizado nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Lavar previamente as m€os e realiz„-lo com o RN despido, tendo-se o cuidado com a hipotermia. O exame f•sico do RN est„ dividido em tr†s etapas: (1) inspeção, (2) exame físico geral e (3) exame físico segmentar. INSPEÇÃO GERAL Consiste em uma etapa do exame em que se observa o comportamento do RN, sendo uma das etapas mais importantes, pois d„ informa‚‡es globais de muito interesse. Assim entre os principais aspectos que devem ser investigados nessa etapa da avalia‚€o cl•nica …:  Fáceis: normal ou at•pica, quando at•pica descrever se … sugestivo da alguma patologia como s•ndrome de Down, trissomia do cromossomo 18, s•ndrome de Goldenhar.  Sinais de Angústia Respiratória: gemido expiratƒrio, batimentos das asas do nariz, retra‚‡es intercostais.  Avaliar choro: os RN normais apresentam um choro vigoroso e forte, diferentemente do RN prematuro. Al…m disso, os RN a termo que, quando estimulados (toque, mudan‚a de posi‚€o) n€o choram ou se mostram pouco responsivos, n€o s€o considerados normais. H„ ainda o choro patolƒgico como na “s•ndrome do miado do gato” (Cri-Du-Chat), que se assemelha ao miado de um gato, choro monƒtono e agudo.  Atividade Espontânea: o RN a termo movimenta-se ativamente, Œ medida que se retiram suas roupas e cobertas. Letargia e hipoatividade constituem motivo de preocupa‚€o.  Postura: o RN normal, a termo, geralmente apresenta uma postura sim…trica e semelhante Œ postura fetal (flex€o dos membros inferiores e superiores, cabe‚a e tronco), podendo, se assim…trica, estar relacionada a trauma com les€o neurolƒgica perif…rica.

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EXAME FÍSICO GERAL No exame f•sico do RN deve-se avaliar os seguintes crit…rios: Pele. Avaliar a cor da pele, textura, presença de manchas ou erupções. Geralmente os RN se apresentam pletƒricos (avermelhados – hematƒcrito elevado). Sua textura depende da idade gestacional, assim nos RN pr…-termos, a pele se apresenta muito fina e gelatinosa, enquanto que, nos RNs pƒs-termo ela se apresenta seca, enrugada, apergaminhada e com descama‚€o acentuada, constituindo-se, por isso, um dos parŽmetros utilizados na avalia‚€o de sua idade gestacional. Entre os achados mais comuns que podem ser encontrados nos RN temos:  Vérnix Caseoso: substŽncia esbranqui‚ada oleosa que recobre a pele do RN, constituindo uma barreira Œ perda de l•quidos. Abundante por volta de 35 a 36 semanas de idade gestacional torna-se mais delgado no RN a termo, e praticamente est„ ausente no pƒs-termo.  Milium Sebáceo: pequenos cistos epid…rmicos de cor branco-perolados ou amarelo-p„lidos, localizados predominantemente no nariz, queixo e fronte. Esfoliam-se espontaneamente, sem a necessidade de qualquer tratamento.  Hemangioma Macular: … um nevo vascular verdadeiro. S€o freq•entes, principalmente na fronte, nuca e p„lpebra superior. Desaparecem em alguns meses, sem necessidade de tratamento.  Manchas de Vinho Porto (nevus flammeus): n€o desaparecem a d•gito-press€o, e s€o permanentes. Podem estar associadas Œ S•ndrome de Sturge Weber.  Monteamento: pode ser observados em RNs saud„veis sob o stress do frio, hipot…rmicos, portadores de trissomias, s…pticos ou hipovol†micos. Conhecido tamb…m como marmƒreo.  Lesões: A presen‚a de les‡es na pele pode estar relacionada com problemas sist†micos, por exemplo, RN com s•filis cong†nita que apresentam fissuras na pele. Podem apresentar ainda pet…quias que sugerem infec‚‡es graves, septicemias. E ainda existem les‡es normais na pele dos RN, uma delas s€o as les‡es de Montgomery, manchas arroxeadas conhecidas popularmente como jenipapo, e desaparecem com o tempo. Ainda pode se apresentam com p„pulas eritematosas.  Eritema Tóxico: erup‚€o caracterizada por m„culas, p„pulas e at… algumas ves•culas que se espalham pelo tronco e, frequentemente, pelos membros e pela face. De causa desconhecida, em geral surge no primeiro ou segundo dias de vida, de curso autolimitado, n€o necessitando de tratamento. Geralmente est€o relacionadas a processos al…rgicos. Contudo ainda podem ocorrer por infec‚€o de estafilococos ou estreptococos.  Icterícia: cor amarelada da pele e das mucosas decorrente do aumento do n•veis sangu•neos de bilirrubina, podendo ser normal ou patolƒgica. Mucosa e Tecido celular subcutâneo Avaliar o grau de hidrata‚€o, presen‚a de les‡es na mucosa oral. Na avalia‚€o do tecido celular subcutŽneo, nota-se que em RN pequenos para a idade gestacional a gordura … escassa e quase ausente. Ao contr„rio nos RN grandes para a idade gestacional, como por exemplo, aqueles portadores de diabetes, podem apresentar um aumento desse tecido, devendo-se investigar a presen‚a de edema. Músculo-Esquelético Avaliar todos os grupos musculares do RN, identificando „reas n€o contr„teis e a ocorr†ncia de poss•veis d…ficits neurolƒgicos. Al…m disso, deve-se saber que os RN apresentam uma hipertonia fisiolƒgica, tendo uma predominŽncia do t‰nus flexor sobre o extensor. O melhor local para avalia‚€o da musculatura … o mˆsculo grande peitoral. No sistema esquel…tico … de extrema importŽncia a avalia‚€o de anormalidades ƒsseas, abaulamentos, retra‚‡es importantes etc.

EXAME F„SICO S EGMENTAR CABEÇA Perímetro Como foi dito anteriormente, antes da realiza‚€o do exame semiolƒgico faz-se uma avalia‚€o antropom…trica, que dentre os aspectos analisados est„ o per•metro da cabe‚a, que normalmente est„ em torno de 34 cm. Entretanto esse valor, n€o tem grande significado uma vez que, depende do tamanho do RN, ou seja, mesmo o RN sendo a termo, mas pequeno pra idade gestacional poder„ ter um per•metro cef„lico menor que 34 cm e n€o necessariamente ser patolƒgico. Da mesma forma, RN de m€es diab…ticas a termo, grandes para idade gestacional, podem apresentar um per•metro cef„lico maior que 34 cm. Na medi‚€o, o per•metro deve ser feito com uma fita inel„stica, ando pela protuberŽncia occipital e pela regi€o mais proeminente da fronte. Investigar a presen‚a de micro ou macrocefalia (hidrocefalia … causa comum de macrocefalia). A microcefalia pode ocorrer por um crescimento inadequado do enc…falo, ou ainda soldadura precoce das

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suturas cranianas. Quando ocorre um fechamento precoce dessas suturas, o crŽnio pode vir a adotar formas an‰malas. Quando o RN apresenta um fechamento precoce da sutura coronal e lambdƒide vai apresentar uma cabe‚a achatada, denominada de braquicefalia. J„ na soldadura precoce da sutura sagital o RN vai apresentar um quadro de escafocefalia. Apesar das considera‚‡es explicadas acima, alguns RN podem apresentar um per•metro cef„lico normal e ser portador de hidrocefalia. O per•metro cef„lico normal n€o afasta o diagnƒstico de hidrocefalia. Fontanelas. As fontanelas s€o espa‚os delimitados entre as suturas ƒsseas do crŽnio, que fornecem informa‚‡es importantes sobre a avalia‚€o f•sica do RN. A intersec‚€o fronto-parietal forma a fontanela anterior, e parieto-occipital a posterior. A fontanela anterior geralmente fecha em torno de 6 meses a um ano e meio, enquanto que a posterior em torno de 2 a 3 meses. Nas fontanelas deve-se avaliar o tamanho e tens€o. As fontanelas normais s€o aquelas descritas como normotensas, e com amplitude 2 x 2 cm. Nas fontanelas hipertensas pode-se suspeitar de hipertens€o intercraniana, podendo esta ser ocasionada por hidrocefalia. Nas fontanelas amplas, em que devido ao tamanho a avalia‚€o da tens€o … prejudicada, pode fazer uma ultrasonografia transfontanela, para uma avalia‚€o mais precisa. A fontanela deprimida est„ presente, por exemplo, em crian‚as desidratadas.

PESCOÇO O pesco‚o do RN se apresenta curto e fr„gil, devendo ser avaliado principalmente a procura de massas palp„veis localizadas. Assim a avalia‚€o do pesco‚o se inicia com a palpa‚€o da parte mediana a fim de detectar bƒcio, f•stulas, cistos e restos de arcos branquiais; lateralmente, verifica-se a exist†ncia de hematoma de esternocleiodomastƒideo, pele redundante ou pterigium coli. Pesco‚o alado … observado nas s•ndromes de Turner e Down. Palpar ainda as clav•culas para descartar a presen‚a de fratura, que se caracteriza por assimetria do ombro, diminui‚€o da mobilidade, dor e crepita‚€o Œ palpa‚€o. Explorar a mobilidade e t‰nus, pouca mobilidade do pesco‚o sugere anomalias vertebro-crevicais.

FACE No exame da face s€o analisados olhos, ouvidos, nariz e boca. Olhos. No exame ocular do RN nascido deve-se avaliar o reflexo vermelho, usando um oftalmoscƒpio. Sua aus†ncia pode ser sinal de catarata cong†nita. A esclera … branca ou levemente azulada no RN pr…-termo, contudo podem se apresentar amareladas. Se for azul-escura deve-se afastar a possibilidade de osteogenesis imperfecta. Observar tamb…m sobrancelha, c•lios, movimentos palpebrais, edema e dire‚€o da comissura. Avaliar a transpar†ncia do cristalino, se o mesmo … opaco ou n€o. A avalia‚€o do cristalino, devido a sua importŽncia cl•nica, atualmente … feita atrav…s do “teste do olhinho”, que tem o objetivo avaliar a presen‚a do olho vermelho (colora‚€o dada pelos vasos retinianos). Quando presente … sinal que o cristalino … translˆcido e a retina … normal. Hemorragias conjuntivais s€o comuns e decorrem da ruptura de pequenos capilares conjuntivais. S€o absorvidas espontaneamente e, portanto, n€o necessitam de qualquer tratamento. Secre‚‡es purulentas devem ser investigadas. Pesquisar microftalmia (microcƒrnea – cƒrnea com diŽmetro menor que 9 mm); glaucoma cong†nito (macrocƒrnea – diŽmetro maior que 11 mm). A presen‚a de estrabismo n€o tem significado nessa faixa et„ria, assim como a ocorr†ncia de nistagmo … frequente. Orelhas. Avaliar forma, tamanho, simetria, implanta‚€o e a presen‚a de ap†ndices pr…-auriculares (papilomas). A posi‚€o normal do pavilh€o auricular … determinada tra‚ando-se uma linha horizontal imagin„ria, ando pelos cantos palpebrais internos e externos, cruzando a face perpendicularmente ao eixo vertical da cabe‚a. Se a h…lice da orelha estiver abaixo dessa linha, considera-se implanta‚€o baixa que … observada em diversas patologias cong†nitas: síndrome de Potter (caracterizada por implanta‚€o baixa das orelhas, micrognatia, maior distŽncia entre os eixos oculares e agenesia renal bilateral), síndrome de Goldenhar (caracterizada por altera‚‡es vertebrais, oculares e auditivas), triploidias, trissomia do 9 e do 18. A acuidade auditiva pode ser pesquisada atrav…s da emiss€o de um ru•do prƒximo ao ouvido, observando-se a resposta do reflexo cƒcleo-palpebral (piscar dos olhos).

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Al…m disso, a forma e tamanho do padr€o auricular guardam uma estreita rela‚€o com a idade gestacional, constituindo um dos elementos para avalia‚€o da IG do RN. Nariz. Observar sua forma: malforma‚‡es do nariz s€o observadas nas trissomias cromoss‰micas 18 e 21, na acondroplasia e outras condrodistrofias. Verificar a permeabilidade das coanas, usando uma sonda nasog„strica. A presen‚a de corrimentos nasais serossanguinolentas sugere s•filis cong†nita precoce. Muito comum no „pice do nariz encontrar pequenos pontos esbranqui‚ados denominados de miliun, j„ explicado previamente. Boca. Na avalia‚€o da boca, inclui a inspe‚€o dos l„bios, avaliando sua integridade e presen‚a de les‡es, al…m disso, presen‚a de mal-forma‚‡es, como … o caso da fenda labial (l„bio leporino). Nos RN que mamam de forma vigorosa … muito comum encontrarmos calos de suc‚€o. Quanto ao palato avaliar se est„ •ntegro e de conforma‚€o normal ou em ogiva (palato alto). Na cavidade oral em si … muito comum a presen‚a de placas esbranqui‚adas sobre a base eritematosa causada por infec‚€o fˆngica (Candida albicans). Ocorre com frequ†ncia em RN imunossuprimidos, sendo a infec‚€o transmitida pela prƒpria m€e. Al…m disso, pode haver pequenas escoria‚‡es, na maioria das vezes de causa iatrog†nica, quando a limpeza da cavidade oral para retirada de muco, n€o era realizada com a “p†ra”, mas sim com gaze, produzindo essas escoria‚‡es. Um pequeno nˆmero de RN pode apresentar dentes fragilizados, que devem ser retirados evitando a aspira‚€o. Avaliar o tamanho da l•ngua, existindo macroglossia, pode caracterizar uma s•ndrome onde h„ um queixo pequeno, a l•ngua n€o se fixa de forma adequada ao assoalho da boca, podendo sufocar o RN, sendo necess„ria algumas vezes a realiza‚€o de corre‚€o. As p…rolas de Epstein s€o pequenas forma‚‡es esbranqui‚adas, junto Œ rafe mediana e, Œs vezes, nas gengivas.

TÓRAX O tƒrax do RN … cil•ndrico e seu per•metro … cerca de 2-3 cm menor que o cef„lico. O ap†ndice xifƒide … saliente e, por vezes, palp„vel. Assimetrias podem ser determinadas por malforma‚‡es de cora‚€o, pulm‡es, coluna ou arcabou‚o costal. A hipertrofia bilateral das glŽndulas mam„rias decorre da a‚€o dos estrog†nios maternos e deve ser distinguida de mastite, geralmente unilateral, causada por estafilococos. O diŽmetro da glŽndula mam„ria … um dos parŽmetros para avalia‚€o da idade gestacional. Da mesma forma que no adulto a avalia‚€o do tƒrax, aparelho respiratƒrio e cardiovascular deve ser seguida com a inspe‚€o, palpa‚€o, percuss€o e ausculta. Pulmões. A respira‚€o do RN … do tipo abdominal e irregular, sobretudo em prematuros, quando predominantemente tor„cica e com retra‚€o, denotando dificuldade respiratƒria. A freq•†ncia est„ em torno de 30 a 50 movimentos por minuto. Estertores ˆmidos, logo apƒs o nascimento, normalmente s€o transitƒrios e desaparecem nas primeiras horas de vida. Sua persist†ncia, diminui‚€o global ou assimetria do murmˆrio vesicular implicam avalia‚€o criteriosa. Avaliar a presen‚a de angˆstia respiratƒria, que se caracterizam principalmente por altera‚‡es na freq•†ncia respiratƒria, retra‚‡es intercostais, gemidos expiratƒrios, batimentos de asas do nariz e cianose. Cardiovascular. Avaliar a freq•†ncia card•aca, que geralmente est„ em torno de 120 a 160 batimentos por minuto, n€o esquecendo o pulso perif…rico, principalmente o pulso femoral, que quando ausente, est„ associada Œ cardiopatia grave, denominada de coarcta‚€o da aorta. O pulso umbilical … ideal para avalia‚€o. Nos RN normais, h„ uma hiperfonese da 2• bulha, podendo ouvir sopros, presentes devido ao n€o fechamento completo das comunica‚‡es do sistema arteriovenoso, como canal arterial. A palpa‚€o e percuss€o no RN n€o t†m um grande valor cl•nico. Lembrar os sinais de insufici†ncia card•aca: taquicardia, hepatomegalia, ritmo de galope, taquipn…ia, sibilos e estertores.

ABDOME Inspeção. O per•metro do abdome … cerca de 2-3 cm menor que o cef„lico. Al…m disso, pode se apresentar com aspecto globoso, devido Œ despropor‚€o do tamanho da cavidade em rela‚€o aos ƒrg€os. Distens€o pode ser devida Œ presen‚a de l•quido, visceromegalias, tumora‚‡es. Entretanto uma condi‚€o importante … o •leo paral•tico, em que o abdome se apresenta liso e brilhante, onde n€o se observa peristaltismo de luta, mas sim ru•dos hidroa…reos diminu•dos ou ausentes e, quando istrada sonda nasog„strica, drena secre‚€o biliosa. Ocorre principalmente quando o RN se apresenta com infec‚€o grave, sepse ou ainda enterocolite necrotizante.

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No abdome distendido por um quadro obstrutivo percebe-se o peristaltismo de luta, com ruídos hidroaéreos exacerbados. Obstrução ou perfuração intestinal são as principais causas. O abdome escavado por sua vez está presente principalmente nas hérnias diafragmáticas, que está associado com desconforto respiratório. A diástase de retos abdominais e de observação frequente e sem significado. Examinar o coto umbilical que de início é de coloração branco-azulada e de consistência gelatinosa, ando por um processo de mumificação por volta do 3º e 4º dias, seguida de sua queda entre o 6º e 15º dias de vida. Normalmente, existem duas artérias e uma veia no umbigo; artéria umbilical única pode estar associada a anomalias renais ou problemas genéticos. A presença de secreção fétida no coto umbilical, edema e hiperemia de parede abdominal indicam onfalite. Palpação. Observar se existem distensão, rigidez, dor e massas ou vísceras palpáveis. Em condições normais, o fígado pode ser palpado cerca de um a dois centímetros do rebordo costal direito. Uma ponta de baço palpável na primeira semana também pode ser normal, entretanto deve-se considerar também causas patológicas, tendo em vista a possibilidade, entre outras, de infecção perinatal. Os rins podem ser palpáveis, principalmente o direito, lembrando que o aumento renal pode ser devido à doença policística, trombose de veia renal e hidronefrose. Pesquisar a existência de outras massas abdominais (tumor de Wilms, cistos ovarianos, cistos mesentéricos, neuroblastoma, etc.) Percussão. Através da percussão, é possível delimitar as vísceras, massas abdominais e avaliar com mais precisão a presença de líquido ascítico, pesquisando-se a chamada macicez móvel, com mudança de decúbito. Ausculta. Permite verificar a presença de ruídos abdominais, conforme se salientou anteriormente.

GENITÁLIA Masculina. Presença de fimose é a regra no RN masculino. O pênis normal deve medir mais que 2 cm. A palpação da bolsa escrotal permite verificar a presença ou a ausência, sensibilidade e consistência dos testículos. No RN a termo a bolsa escrotal se apresenta pregueada, enquanto que o pré-termo tem uma superfície lisa. A hidrocele é frequente e, a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o tempo. Observar a localização do meato urinário: ventral (hipospadia) ou dorsal (epispadia). A presença de hipospadia associado à criptorquidia implica a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Feminina. Os pequenos lábios e o clitóris são proeminentes por ação estrogênica materna, dando um aspecto em couveflor. Secreções mais ou menos abundantes e por vezes, hemorragias podem aparecer nos primeiros dias, também por influência estrogênica. Pesquisar imperfuração himenal, hidrocolpos, aderência de pequenos lábios. Fusão posterior dos grandes lábios e hipertrofia clitoriana impõem a pesquisa de cromatina sexual e cariótipo. Anomalias podem levar à eliminação de mecônio pela vagina ou uretra feminina. Ânus e Reto. Verificar cuidadosamente quanto à sua perviedade, posição e tamanho (cerca de 10 mm). Se necessário, usar sonda ou realizar toque retal para uma melhor avaliação. A eliminação de mecônio deverá ocorrer até 48 horas de vida.

EXTREMIDADES Verificar inicialmente se os membros são simétricos e proporcionais. Observar anomalias dos dedos e membros: anomalias falangianas, polidactilia, sindactilia, clinodactilias, dismelias, agenesias. Examinar as pregas palmares única em ambas as mais, associada à ausência de uma prega falangiana no 5º quirodáctilo, é observada na síndrome de Down. Entretanto, deve-se ter uma atenção especial para a articulação coxo-femoral, devendo esta ser avaliada criteriosamente para afastar a possibilidade de luxação congênita, que é caracterizada por uma displasia no acetábulo, em que a cabeça do fêmur não se fixa de forma correta no acetábulo. Para isso, utilizando-se as manobras de Ortolani e Barlow com o RN em decúbito dorsal com membros em flexão:  Manobra de Ortolani: com as duas mãos, o examinador deve segurar as pernas e as coxas da criança, apoiando as mãos sobre o joelho do RN e, com os dedos, tentando alcançar a articulação coxofemural (no intuito de palpar fenômenos vibratórios nesta articulação). As coxas e as penas do RN devem estar flexionadas. Feito isso, realiza-se, simultaneamente, uma rotação externa e abdução da coxa, realizando, ao mesmo tempo,

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força contra a articulação coxofemural. Tal manobra é positiva mediante a sensação de deslocamento do quadril e indica, justamente, displasia do quadril com subluxação da cabeça do fêmur com o acetábulo.

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Manobra de Barlow: consiste no movimento contrário ao realizado durante a manobra de Ortolani (e, por isso, devem ser realizadas na mesma ocasião). Para isso, aproveitando a abertura já feita durante a primeira manobra, com as mãos na mesma posição, realiza-se a rotação interna e adução da coxa. Tal manobra sensibiliza ainda mais a de Ortolani, e garante que um eventual deslocamento da articulação da coxa não e despercebido.

OBS1: O exame físico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recém-nascidos. Em resum, a manobra de Ortolani, quando positiva, permite o diagnóstico de displasia de desenvolvimento do quadril (DDQ), porém a negatividade não o afasta, porque alguns quadris são instáveis mas não luxados. A manobra provocativa de Barlow permite o diagnóstico de instabilidade do quadril. Por outro lado em crianças acima de três meses a manobra de Ortolani pode ser negativa, já que mesmo o quadril permanecendo luxado pode não ser mais possível a colocação da cabeça femoral no acetábulo. Em relação á manobra de Barlow deve ser enfatizado que muitos recém-nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativos após duas ou três semanas. Portanto, através destas manobras, pode-se realizar o diagnóstico precoce de instabilidades na articulação do quadril, garantindo uma recuperação completa através da simples imobilização. Assimetria de pregas das coxas e glúteas e o encurtamento do membro afetado constituem indícios clínicos que reforçam a suspeita diagnóstica. Na maioria dos casos, quando o diagnóstico é feito antes dos três meses de idade com manobra de Ortolani Positiva ou manobra de Barlow que se mantém positiva, o uso de órtese de abdução (aparelho de Pavlick, cujo uso pode ser estendido para crianças com até seis meses de idade) oferece resultados excelentes. Quando a indicação é correta, e o aparelho é apropriadamente aplicado, de forma a evitar a reluxação da cabeça femoral excelentes resultados podem ser alcançados em até 95% dos pacientes. Após os três meses de idade o índice de bons resultados com o aparelho de Pavlick decresce para 50% , sendo muitas vezes portanto necessária a intervenção cirúrgica (manipulação sob anestesia geral, tenotomia dos músculos adutores e aparelho gessado pélvicopodálico).Nas crianças acima de seis meses e antes da idade da marcha, em torno de um ano, o tratamento é preferencialmente por redução sob anestesia geral e gesso. Esta anomalia não é comum no Brasil, entretanto, ocorre com maior frequência em países norte-americanos, sendo mais comum no sexo masculino.

EXAME NEUROLÓGICO Durante o exame físico geral do RN, é possível iniciar-se simultaneamente a avaliação neurológica, com base na observação da postura, da movimentação espontânea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais acurado deve ser realizado, após 24 horas de vida, a fim de minimizar a influência do estresse do parto sobre sua performance neurológica. O exame neurológico do RN possui algumas limitações, principalmente devido aos sinais clínicos, por exemplo, RN tendo um episódio de convulsão, pode ser um problema neurológico, hipocalcemia, hipoglicemia, ou ainda aqueles RN que não tem a capacidade de sucção, pode ser por dano neurológico, ou ainda pode ser sinal de sepse. Com isso, é importante a realização da anamnese, exemplo, RN com parto laborioso, com APGAR 1, com reanimação ainda na sala de parto. Com isso após 2 a 3 horas entra em convulsão, a principal suspeita diagnóstica é lesão neurológica e não hipoglicemia.

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Entretanto no RN, o exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou falta de mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais são:  Reflexo de Moro: é um movimento global do qual participam os membros superior e inferior; é facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para frente num movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode significar paralisia braquial, sífilis congênita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero. Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abdução dos braços e extensão dos antebraços sobre os braços, abertura das mãos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses.  Sucção: O RN normal apresenta sucção reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lábios  Preensão Palmo-Plantar: obtém-se por estimulação da palma das mãos ou planta dos pés com um objeto ou o próprio dedo. Entretanto quando o bebê está com a 6 a 8 meses, a preensão já é considerada voluntária e não reflexa.  Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posição supina, encosta-se um dos pés do RN sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano à frente, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a deambulação. Desaparece aos 2 meses.  Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstruídas pelo plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – PEDIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1

MED RESUMOS 2011 NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

SEMIOLOGIA SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA (Professora Alexandrina Lopes) A pediatria pode ser conceituada como a especialidade da medicina que cuida do ser humano durante seu período de desenvolvimento: da fecundação à puberdade. Desta forma, a semiologia pediátrica é definida como a ciência que estuda os sinais e sintomas que vão constituir as síndromes na infância, com finalidade diagnóstica. Portanto, a semiologia pediátrica é a ferramenta que médico pediatra lança mão para guiá-lo na consulta pediátrica. Ela é, basicamente, composta por três partes:  Anamnese  Exame Físico  Exames Complementares

ANAMNESE A anmanese do paciente pediátrico deve ser o mais completa e detalhada possível, representando a evolução da criança até o momento da consulta. Para isso, é necessário ao pediatra utilizar uma linguagem ível e demonstrar respeito e interesse na história contada pelo paciente. Os seguintes os caracterizam a anamnese: a) Identificação; g) Desenvolvimento Psico-motor (DPM) b) Queixa Principal (QP) h) Antecedentes Imunológicos (AI) c) História da Moléstia Atual (HMA) i) História Mórbida Familiar (HMF) d) Antecedentes Gineco-obstétricos (AGO) j) Revisão de sistemas (RS) e) História Mórbida Pregressa (HMP) k) Condições e Hábitos de Vida (CHV) f) Antecedentes Alimentares (AA) Durante a anamnese, o médico deve coletar uma história clínica adequada, preferencialmente com a ajuda do responsável legal pela criança. Dessa forma, o médico deve estabelecer os fatos relevantes da anamnese, levantar todos os achados clínicos relevantes, confrontar os achados da anamnese para a realização do exame físico, identificando os fatos veríditos e dessa forma exclindo excessos e percebendo alterações não relatadas pela mãe ou criança. Depois disso, o médico deve formular um diagnóstico hipotético, baseado nos sinais e sintomas coletados e comprovados através dp exame físico e, da mesma forma, estabelecer o diagnóstico diferencial com outra entidades nosológicas. Com essas medidas, pode-se estabelecer com segurança o plano terapêutico daquele paciente. Caso seja necessário, pode-se fazer uma investigação complementar, para tornar o diagnóstico mais claro.

Identificação. A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses: Nome; Data de nascimento; Sexo; Cor; Naturalidade; Proced•ncia; Tipo de resid•ncia; Ocupa‚ƒo (estudante?). Deve-se escrever o nome completo do paciente, por extenso (no entanto, para fins de apresentação de casos clínicos com ilustração visual ou em publicação, o nome do paciente deve ser registrado apenas pelas iniciais). Os dados introdutórios devem ser anotados de modo telegráfico e de forma dissertativa, de preferência. Anote também data de internação, número da enfermaria, do leito e o hospital.

Queixa principal. Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, além do tempo de duração do sinal deste sinal. Portanto, a queixa principal registra o motivo pelo qual a família levou a criança ao médico e deve ser escrito com as próprias palavras do informante. A QP é, em outras palavras, a resposta da seguinte pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe … consulta? H† quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo médico buscando seguir os seguintes pontos:  Repetir as expressões utilizadas pelo paciente;  Incluir sempre a duração da queixa.

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História Mórbida Atual. É a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Tudo que foi dito, quando analisamos o método clínico e a anamnese, encontra sua melhor aplicação na feitura da história da doença atual (HDA). Esta HDA deve conter as seguintes informações:  Início e evolução da doença;  Sintomas associados;  Medicamentos utilizados (se houve melhora ou não);  Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica;  Intervir e investigar - quando necessário; História Mórbida Pregressa. Neste momento, devemos coletar dados sobre as doenças e internações ocorridas anteriormente: infecções; doenças próprias da infância; procedimentos cirúrgicos; alergias; uso de medicamentos; etc. Antecedentes Gineco-obstétricos. Os seguintes pontos devem ser abordados:  Estado de saúde da mãe durante a gestação;  Idade da mãe;  Grupo sanguíneo e Rh;  Intercorrências no parto;

  

Se fez pré-natal (número de consultas); Tipo de parto e local; Condições de nascimento.

Antecedentes Alimentares. É necessário levantar os seguintes questionamentos:  Se foi amamentado exclusivo ao seio materno e quanto tempo;  Idade do desmame e condições;

  

Qualidade e quantidade dos alimentos ofertados; Número de refeições; Pesquisar intolerância ou alergia alimentar.

Desenvolvimento Psico-motor.  Assinalar c/ que idade:-sorriu ,sustentou a cabeça, sentou, engatinhou, andou;  Quantidade e qualidade do sono;

  

Controle esfíncteres; Sociabilidade; Escolaridade e aproveitamento escolar.

Antecedentes imunológicos.  Verificar carteira de vacinas;  Verificar sinal de BCG;  Obter informações sobre reações vacinais. História mórbida familiar.  Pesquisar doenças na família;  Idade,sexo e estado de saúde dos irmãos;  Idade e estado de saúde dos pais. Revisão dos sistemas.  Diurese e aspecto da urina;  Hábito intestinal. Condições de hábito de vida.  Condições da habitação:número de cômodos ,banheiro,água encanada,rede de esgoto,luz elétrica;  Escolaridade dos pais;  Quem mora na casa;  Uso de cigarros, álcool e drogas pela criança ou parente.

EXAME F‡SICO Neste ponto, é pertinente fazer a seguinte observação: o exame físico na criança não segue as regras estabelecidas para o exame físico sistemático dos adulto. Geralmente, o médico pediatra deve iniciar o exame pela região que esteja mais ível e/ou que seja menos estressante ou dolorosa para criança, de modo que o paciente aceite, com uma maior facilidade, o exame. No próprio colo da mãe, por exemplo, o médico pediatra já é capaz de avaliar o padrão respiratório do paciente, a presença de deformidades ou abaulamentos, coloração da pele, batimentos de aletas nasais, sinais evidentes de síndromes, etc. Só então devemos iniciar alguns procedimentos e técnicas que são desagradáveis (o que inclui: oroscopia, otoscopia, exame ocular e inspeção da região inguinal).

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1

OBS : Durante o exame físico, a cooperação da criança é indispensável para que o exame tenha algum valor diagnóstico. Crianças estressadas inquietas tornam a avaliação médica dificultosa e incômoda (principalmente para mães e acompanhantes). Com isso, algumas medidas simples podem acalmar a criança, tais como:  Conquistar amizade da criança: item indispensável para avaliação dessa criança, isso é importante não só para a a consulta, mas também porque o vínculo pediátrico com aquela estará presente até os 21 anos.  Falar com voz suave;  Explicar antes o que vai fazer:  Evite dominar a criança;  Iniciar por áreas menos ameaçadoras ou incômodas para a criança;  Procedimentos desagradáveis no fim (avisar a criança sobre a realização de exames de sangue e ainda exames de imagem)  Aquecer mãos e equipamentos;  Usar objetos para distração. 2 OBS : O local do exame físico também é um fator relevante. Como foi dito anteriormente, os consultórios pediátricos são salas decoradas de modo que a criança se sinta mais agradável. Para o médico, deve ser um ambiente bem iluminado, com temperatura ambiente, tendo espaço e aparelhos adequados para a realização dos exames. Geralmente consultórios médicos muito frios podem mascarar algumas patologias e simular outras. Salas muito frias podem predispor as crianças a hiportemia e cianose. Por isso, deve-se sempre tentar manter o consultório em uma temperatura ambiente. 3 OBS : Com relação a faixa etária, as consultas podem ser conduzidas de maneiras diferentes: os  1 meses: nos primeiros meses de vida, a consulta não é tão dificultosa, e geralmente é feito acompanhamentos mensais até o 3º mês, avaliando o diâmetro torácico, perímetro cefálico, peso, avaliação e confirmação de vacinas, exame físico do tórax, abdome e genitália externa.  6 - 8 meses  2 - 3 anos: Geralmente nessa época a consulta a a se tornar mais dificil. A partir dos 6 meses a criança já é capaz de reconhecer os pais, daí a importância de frequentar sempre o mesmo pediatra, pois com a criança identificando aquela pessoa, a consulta se tornará mais tranquila.  Pré-escolar: nessa fase as consultas já são direcionadas para a queixa principal do paciente, entretanto devese sempre lembrar de alguns itens que são indispensáveis durante a realização do exame.  Escolares / Adolescentes: nos adolescentes normalmente na primeira consulta não é necessária uma avaliação completa, embora adolescente, sabendo das diversas alterações que ocorrem nessa idade, deve-se primeiro conquistar sua confiança para realizar um exame mais específico, ou seja, que seja necessário retirar a roupa. De um modo geral, durante o exame físico de uma criança, o médico vai comprovar todos os achados que foram relevantes coletados durante a anamnese. Dessa forma, os sinais (dados que podem ser verificados de maneira objetiva) e os sintomas (dados subjetivos, que o médico só terá conhecimento com o relato do paciente) poderão ser evidenciados e, desta forma, caracterizar síndromes (conjunto de sinais e sintomas que estão ligados alguma mesma entidade nosológica) e, portanto, todos estes dados devem ser cuidadosamente investigados pelo médico, para que possa ser estabelecido uma hipótese diagnóstica concreta. Em resumo, o exame físico caracteriza-se por:  Avaliação dos aspecto gerais e dados vitais  Medidas antropometricas  Avaliação de órgãos e sistemas AVALIAÇAO DOS ASPECTOS GERAIS (ECTOSCOPIA) Neste momento inicial do exame físico, devemos observar o aspecto geral da criança logo ao chegar, dando ênfase ao seguintes dados:  Nível de consciência 

Atitude e posição: posição que o paciente adota com a finalidade de se sentir confortável. o Atípica (normal): não há preferências. o Típica: Sugere um desconforto.  Genupeitoral: geralmente a criança adota essa posição, pois ela permite uma melhor oxigenação e ventilação, por isso, nesses casos deve-se suspeitar de alguma cardiopatia congênita.  Ortopnêica: em crianças a ortopnéia deve-se sempre pensar em edema agudo de pulmão. Nesses casos o exame do aparelho respiratório é de extrema importância, podendo nesses casos auscultar ruídos adventícios (estertores finos), mostrando na radiografia congestão bilateral. Diferentemente em adultos ocorre devido a enfisema pulmonar, cardiopatias, insufiência cardíaca congestiva.  Cócoras: Também sugere doenças cardíacas.

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

Antálgica: pode se manifestar de v€rias formas: (1) Coloca•‚o da m‚o sobre o local, (2) decƒbito lateral sobre o local, (3) decƒbito lateral oposto ao local, (4) decƒbito ventral, (5) decƒbito dorsal / flex‚o MMII. Posições contraturais: (1) Opist„tono: contratura muscular intensa em que a crian•a permane•a apoiada sobre os calcanhares e regi‚o nuncal. Pode ocorrer devido a irrita•‚o men…ngea infecciosa (meningite) ou ainda, nos casos avan•ados de t†tano; (2) Ort„tono, (3) Pleurot„tono, (4) Gatilho.

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Condições de higiene

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Ativo ou hipoativo

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Estado psíquico

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Biotipo:  Longil…neo;  Brevil…neo;  Normol…neo;



Fala:     

Disfonia; Afonia; Disfasia; Dislalia; Dislexia.

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Marcha: forma de andar da crian•a. o At€xica: les‡es do SNC  Tab†tica: les‡es posteriores da medula  Cerebelar: les‡es cerebelares o Escarvante / Par†tica.  Les‚o de nervos perif†ricos  Les‡es Esquistossom„ticas da medula o “Em Foice”: Hemiplegias o Anserina ou “de pato”: Miopatias o “De os miƒdos”: Doen•a de Parkinson o Claudicante: Dor ao andar

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Coloração da pele: um sinal cl…nico importante nesses pacientes † a palidez cutâneo-mucosa. Este sinal pode ser simplesmente devido a uma m€-alimenta•‚o, ou ainda, predizer condi•‡es graves, como ocorre por exemplo, nos casos de hipoxemia, que mesmo a crian•a com hemograma normal, apresenta-se p€lida, nesses casos † necess€ria a utiliza•‚o de O2. Quando a palidez est€ acompanhada de sudorese, extremidade frias, oligƒria, pode ser devido a hipotens‚o, sinais importantes de choque (inclusive, diferentemente do adulto, a hipotensão é um sinal tardio de choque na criança).

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Dados    

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Peso: o Desnutrição: ocorre naqueles casos em que h€ um deficit alimentar, nesses casos s‚o chamadas de desnutri•‚o prim€ria. J€ nos casos de desnutri•‚o secund€ria, ocorre devido a patologias espec…ficas. o Obesidade: † o resultado de um desequil…brio energ†tico, em que, a oferta † maior que a gasto de energia. Com isso, o alimento † armazenado na forma de tecido adiposo.

vitais: Temperatura em graus Celsius: axilar, auricular e retal. FrequŠncia card…aca; Pulso; FrequŠncia respirat„ria.

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OBS : ‹ importante estabelecer o diagn„stico diferencial de edema com obesidade. Geralmente crian•as desnutridas apresentam um quadro de hipoproteinemia e, devido a um desequil…brio osm„tico, podem apresentar edema generalizado, o que erroneamente pode ser interpretado pelas m‚es como obesidade. Al†m disso, ainda † necess€rio fazer diagn„stico diferencial com doen•as renais.

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MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS Os dados aqui obtidos devem ser colocados em gr€ficos espec…ficos, e incluem:  Peso  Estatura  Per…metro cef€lico  Per…metro tor€cico  Per…metro abdominal Peso. A pesagem de rec†m-nascidos (com at† 16kg) deve ser feita em balan•as pr„prias para esta faixa et€ria; quando acima de 16kg, utilizar balan•a para adultos. IDADE 03 a 12 meses 01ano a 6 anos 07anos a 12 anos

         

PESO (kg) Idade (meses) + 9 2 Idade (anos) x 2 + 8 Idade (anos) x 7 - 5 2

Quanto ao ganho de peso, devemos considerar o seguinte padr‚o: Primeiros 4 ou 5 dias –ocorre perda fisiol„gica de 3 a 10% do peso; O peso se recupera em torno do d†cimo dia de vida; Primeiro trimestre-em m†dia-30g/dia; Segundo trimestre-20g/dia; Terceiro trimestre-10g/dia; Dobra o peso de nasc. entre 5 e 6 meses; Triplica o peso de nasc. em torno os 12 meses; Aos 5 anos-dobra o peso em rela•‚o aos 12 meses; Aos 10 anos -triplica o peso em rela•‚o aos 12 meses; Aos 14 anos -quadruplica o peso em rela•‚o aos 12 meses;

Estatura. A medi•‚o da estatura deve ser feita mensalmente, pelo menos, e devidamente registrada nas curvas de crescimento. Para crian•as menores de 2 anos, devemos med…-la deitada, com antrop•metro de Harpender; para crian•as maiores de 2 anos, a medi•‚o deve ser feita em p†, com escala m†trica ou em balan•a antropom†trica. Desta forma, temos os seguintes padr‡es para aumento da estatura:  Primeiro ano de vida- 25 cm;  Segundo ano de vida- 12,5 cm;  Terceiro ano de vida- 9 cm;  Cerca de 6cm/ano at† a puberdade;  Entre 4 e 5 anos - duplica a estatura em rela•‚o ao nascimento;  Entre 12 e 13 anos - triplica a estatura em rela•‚o ao nascimento;

Perímetro cefálico. A medi•‚o do per…metro cef€lico deve ser feito com aux…lio de fita m†trica, ando pela glabela e pelo occip…cio, sem abranger as orelhas. O padr‚o normal † o que segue:  Primeiro ano de vida em torno de 12 cm;  Primeiro semestre 1cm /mŠs;  Segundo semestre Ž cm /mŠs.

AVALIAÇÃO DOS ÓRGÃOS E SISTEMAS Os seguintes par•metros devem ser avaliados:  Cadeias ganglionares  Cabe•a e pesco•o  Exame do t„rax

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       Exame      

Aparelho cardiovascular Exame do abdome Exame da regi‚o inguinal Exame da genit€lia Exame do aparelho osteoarticular Otoscopia Exame da boca. das cadeias ganglioares. Localiza•‚o Tamanho ConsistŠncia Mobilidade CoalescŠncia Sensibilidade dolorosa

Exame da cabeça e pescoço. a) Observa•‚o de f€cies; b) Inspe•‚o de cr•nio: simetria; formato; propor•‚o craniofacial; presen•a de abaulamentos; implanta•‚o de cabelos. c) Palpa•‚o de cr•nio: consistŠncia „ssea; jun•‚o das suturas; abaulamentos; palpam-se fontanelas: anterior-bregm€tica (18m) e posterior-lambd„ide(1m). d) Orelhas: implanta•‚o(normal-borda sup.do pavilh‚o se encontra na mesma altura dos cantos internos dos olhos); formato; presen•a de conduto auditivo; altera•‡es peri auriculares. f) Nariz: forma; permeabilidade das narinas; presen•a de secre•‡es; crian•as maiores: rinoscopia anterior-cor e brilho da mucosa e presen•a e aspecto das secre•‡es. h) Pesco•o: inspe•‚o; palpa•‚o; -mobilidade (ativa/iva); palpa•‚o da tire„ide. Exame de Tórax e Aparelho Respiratório. a) Inspe•‚o: Padr‚o respirat„rio (freq•Šncia, ritmo, amplitude)  0 a 2 meses - at† 60mpm FR  2meses a 11 meses - at† 50mpm  1ano a 4 anos - at† 40mpm  Adolescente-20mpm b) Palpa•‚o: aquecer as m‚os e pesquisar: pontos dolorosos, tumora•‡es, n„dulos, frŠmito t„raco vocal – choro/gemido, expansibilidade – simetria. c)

Ausculta: toda a regi‚o tor€cica; pesquisa de murmurio vesicular; presen•a de ru…dos advent…cios; pode ser um dos primeiros os do exame f…sico,dependendo do psiquismo da crian•a.

a) Percuss‚o: toda a regi‚o tor€cica (anterior e posterior) e maneira suave.

Exame do Aparelho Cardiovascular. a) Palpa•‚o: com dedo indicador-pesquisa-se o Ictus cordis (extens‚o,intensidade,ritmo dos batimentos card…acos); m‚o espalmada-verificar presen•a de frŠmitos.  at† 3 meses - entre 3 e 4 espa•o intercostal E para fora da linha hemiclavicular E;  -3 meses- 4 EICE para fora da linha hemiclavicular E; Localiza•‚o do ictus  -9 meses- 5 EICE para fora de linha hemiclavicular E;  -7 anos- 5 EICE na linha hemiclavicular E; b) Ausculta: inicia-se pelo ictus-que corresponde a €rea mitral (AM); ainda no 4 EICE mais pr„ximo ao esterno-€rea tricƒspide (AT); no 2 EICE ,pr„ximo ao esterno-€rea pulmonar (AP); no 2 EICD,pr„ximo ao esterno-€rea a„rtica(AA). Deve-se determinar: freq•Šncia card…aca; ritmo das bulhas card…acas; intensidade das bulhas card…acas; presen•a de outros ru…dos (atrito ou sopros(sist„lico,diast„lico e cont…nuos).  0 a 1 mŠs –70 a 190 bpm  1m a 11 meses-80 a 160 bpm  2 anos-80 a 130 bpm FC  6 anos-75 a 115 bpm  10 anos-70 a 110 bpm  14 anos-60 a 105 bpm  18 anos-50 a 95 bpm

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c)

Palpa•‚o de pulsos: com 2 e 3 dedos, devemos avaliar, de forma comparativa (lados sim†tricos), a intensidade, ritmo e simetria dos pulsos. Devemos verificar os pulsos radiais, femorais e pediosos.

d) Aferi•‚o de Press‚o arterial: o manguito deve ser adequado ao tamanho da crian•a; s„ tem valor quando medido com a crian•a tranquila. Exame do abdome. a) Inspe•‚o: forma; simetria; cicatriz umbilical(h†rnias/secre•‡es); presen•a de movimentos perist€lticos; abaulamentos; circula•‚o colateral. b) Ausculta: deve preceder a palpa•‚o e a percuss‚o; inicia-se pela fossa il…aca esquerda; pesquisar ru…dos hidro a†reos: aumentados (diarr†ia,fase inicial da peritonite) / redu•‚o ou abolidos (…leo paral…tico e peritonite avan•ada). c)

Palpa•‚o: evitar manobras bruscas; m‚os devem estar aquecidas e a m‚o espalmada sobre o abdome (utiliza as popas digitais); aproveitar a inspira•‚o (maior relaxamento muscular).  Inicia-se com palpa•‚o superficial -deslizando a m‚o sobre o abdome,observando se h€ dor.  Pesquisa-se presen•a de massas ou visceromegalias;  No lactente –f…gado † palpado a 2/3 cm abaixo do RCD;  Em 14 % dos lactentes palpa-se ponta de ba•o e em 7% das crian•as entre 2 e 7 anos;  Palpa•‚o de loja renal-c/ a m‚o esquerda apoiada sob o •ngulo costovertebral e palpa-se c/ a m‚o direita,normalmente os rins n‚o s‚o palp€veis;

d) Percuss‚o: todo abdome deve ser percutido. O som † timp•nico na maior parte do abdome devido a presen•a de v…scera ocas (intensidade vari€vel). Por meio da percuss‚o, podemos realizar hepatimetria e pesquisa de esplenomegalia. Exame da Região Inguinal e da Genitália. De uma forma geral, na regi‚o inguinal, devemos pesquisar a presen•a de linfonomegalias, h†rnias e pulso femoral. O exame da genit€lia, por sua vez, deve ser direcionado da seguinte forma:  Meninos:  Aspecto e tamanho de pŠnis e bolsa escrotal;  Exposi•‚o da glande: localiza•‚o do orif…cio uretral (normal, episp€dia, hiposp€dia), presen•a de aderŠncias  Palpa•‚o do test…culos: t„picos, retr€teis, presen•a de tumora•‡es ou l…quidos. 

Meninas:  Simetria de grandes l€bios;  Presen•a de pilifica•‚o ou tumora•ao;  Colora•‚o de mucosa da vulva e intr„ito vaginal;  Caracter…sticas de clit„ris,pequenos l€bios e h…mem;  Presen•a de secre•‡es.

No que diz respeito ‘ regi‚o anal, devemos, inicialmente, procurar a perfura•‚o anal (alguns rec†m-nascidos podem nascer com •nus imperfurado) e avaliar o pregueamento de esf…ncter. Neste momento, devemos observar a presen•a de mal forma•‡es, fissuras e outras les‡es. Exame do aparelho osteoarticular. Devemos avaliar a posi•‚o do paciente, a proporcionalidade entre os segmentos, o aspecto das articula•‡es e a amplitude dos movimentos. Algumas estruturas devem ser especialmente avaliados, tais como:  Palpa-se mƒsculo esternocleidomastoideo, clav…culas, gradil costal, coluna vertebral;  Observa-se na regi‚o sacrococc…gea se h€ presen•a de fosseta ,seio pilonidal,tumora•‡es;  Aavalia-se mobilidade (ativa /iva) das articula•‡es. Avaliação da pele. A avalia•‚o cut•nea baseia-se pela pesquisa de discromias, tumora•‡es, descama•‡es, eritematovesiculares, sinais de infec•‚o, altera•‡es da colora•‚o (cianose, icter…cia, anemia, etc.).

les‡es

Oroscopia.  Realizado com aux…lio de luz e esp€tula;  Avaliar: aspecto e cor da mucosa; condi•‚o dos dentes; exame da l…ngua (papilas, manchas, les‡es); visualiza•‚o de palato mole,ƒvula e am…gdalas e presen•a de secre•‡es;

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Otoscopia.  Utiliza-se Otoscópio com espéculo de tamanho apropriado p/ cada idade;  A criança deve estar imobilizada;  Inicia-se por observação do conduto auditivo externo (secreções, cerúmen, traumatismos, corpo estranho);  Visualização de membrana timpânica (deve-se tracionar o pavilhão orelha para retificar o conduto). Exame neurológico. Durante o exame físico do RN, é possível iniciar-se simultaneamente a avaliação neurológica, com base na observação da postura, da movimentação espontânea, da resposta ao manuseio, incluindo o choro. Um exame mais acurado deve ser realizado, após 24 horas de vida, a fim de minimizar a influência do estresse do parto sobre sua performance neurológica. O exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou falta de mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais são:  Reflexo de Moro (reflexo do abraço): é um movimento global do qual participam os membros superior e inferior; é facilmente provocado por um som ou soltando-se subitamente o RN que estava seguro nos braços. A coluna vertebral arqueia-se para trás, a face mostra surpresa, os braços e mãos se abrem, encurvam-se para frente num movimento que simula um abraço; as pernas se estendem e depois e depois se elevam; pode acompanhar-se de choro. A ausência ou redução deste reflexo indica grave lesão do SNC. Quando assimétrico pode significar paralisia braquial, sífilis congênita (pseudoparalisia de Parrot) ou fratura de clavícula ou úmero. Desaparece aos 3-4 meses de idade. Sua forma completa consta de 3 componentes: abdução dos braços e extensão dos antebraços sobre os braços, abertura das mãos, choro. Desaparece entre 4 e 6 meses.  Sucção: o RN normal apresenta sucção reflexa como resposta a qualquer objeto que lhe toque os lábios.  Preensão Palmo-Plantar: obtém-se por estimulação da palma das mãos ou planta dos pés com um objeto ou o próprio dedo. Entretanto quando o bebê está com a 6 a 8 meses, a preensão já é considerada voluntária e não reflexa.  Marcha Reflexa: sustentando-se o RN sob as axilas em posição supina, encosta-se um dos pés do RN sobre o plano. Este contato vai desencadear uma flexão do outro membro inferior, que se adianta e vai tocar o plano à frente, desencadeando uma sucessão de movimentos que simula a deambulação. Desaparece aos 2 meses.  Fuga ou Asfixia: colocando-se o RN em decúbito ventral, de modo que as narinas fiquem obstruídas pelo plano onde está deitado, o RN faz uma rotação da cabeça para respirar melhor.

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – GERIATRIA – MEDICINA P8 – 2011.1


SEMIOLOGIA AVALIAÇÃO CLÍNICA DO IDOSO (Professora Januária Medeiros de Queiroga) A avaliação clínica do idoso difere das outras especialidades, pois ela não se restringe somente a realização de um exame voltada para um grupo de patologias específicas; na Geriatria, espera-se realizar uma avaliação completa da função orgânica e ainda avaliação do estado mental do paciente. Além disso, é importante salientar que a avaliação clínica do paciente idoso deve ser multidisciplinar, envolvendo diversos outros profissionais da saúde tais como: Psicólogos, Fisioterapeutas, Terapeuta Ocupacional, Fonoaudiólogos. Com isso, podemos dizer que a avaliação completa do Idoso é feita através da abordagem de uma equipe multidisciplinar, tendo como intenção avaliar todas as funções físicas e mentais desse paciente. A forma com que o médico geriatra faz a avaliação desses pacientes é denominada de Avaliação Geriátrica Ampla (AGA), que se diferencia das demais abordagens semiológicas por ser complementada por Escalas de Avaliação voltadas para o idoso. Em resumo, a AGA consiste, basicamente, na análise dos seguintes parâmetros: I. Anamnese II. Exame físico III. Escalas de Avaliação: complementam a anamnese  Finalidades: diagnosticar patologias utilizando como base critérios pré-estabelecidos na literatura.  Avaliar as funções:  Física  Cognitiva  Emocional  Social ANAMNESE A anamnese não difere dos conceitos básicos da semiologia médica e, portanto, é composta pelos seguintes tópicos: 1. Identificação: Nome; Idade; Sexo; Estado civil; Naturalidade. 2.

Queixa principal (QP) e duração: é a principal queixa que levou o paciente a procurar o médico.

3.

História da doença atual (HDA): é a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico de certas patologias. Neste momento, devemos determinar o início do sintoma (época, modo, causa desencadeante), duração, características do sintoma na época em que teve início (caráter do sintoma; localização corporal e irradiação; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; relação da queixa com funções do organismo), evolução, repercussões do problema sobre a vida do paciente, relação com outras queixas, situação do sintoma no momento atual; etc.

4.

Interrogatório sistemático: constitui um complemento da história da doença atual. Permite levantar possibilidades e reconhecer enfermidades que não guardam relação com o quadro sintomatológico registrado na HDA. Também ajuda a confirmar ou afastar possibilidades diagnósticas sugeridas pelos sintomas presentes. Sugere-se a sistematização proposta a seguir: Sintomas gerais; Cabeça e pescoço; Tórax; Sistema gastrintestinal; Sistema genitourinário; Sistema hemolinfopoiético; Sistema endócrino e metabólico; Sistema musculoesquelético; Sistema nervoso; Exame psíquico e avaliação das condições emocionais.

5.

Antecedentes pessoais fisiológicos  Antecedentes de quedas no último ano  Independência para atividades de vida diária (AVD): banho, alimentação, deambulação;  Queixa de solidão;  Antecedente de viuvez  Aposentadoria

6.

Antecedentes Pessoais Patológicos  Doenças da Infância (embora geralmente não se lembram).  Doenças apresentadas na vida adulta  Cirurgias  Hospitalizações: época, diagnóstico  Medicações atuais e adas

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7.

Antecedentes Familiares  Hist€ria de Dem•ncia na fam‚lia  Hipertensƒo  Diabetes  Depressƒo

8.

Hábitos e costumes  Tabagismo  Alcoolismo  Depend•ncia de drogas ou f„rmacos 1

OBS : Na HDA geri„trica percebe-se uma dificuldade maior para se estabelecer uma cronologia correta da doen…a atual, uma vez que, na maioria das vezes, os pacientes t•m uma tend•ncia de fugir da queixa principal, correlacionando com hist€rias paralelas muitas vezes sem import†ncia cl‚nica. Entretanto, nos pacientes idosos, esse fato tem grande import†ncia, pois geralmente pode indicar dist‡rbios mentais, ou algumas vezes, a “dor” pode ser somente um motivo para aten…ƒo.

EXAME F•SICO G ERAL A avalia…ƒo do estado geral do paciente, da hidrata…ƒo, dos sinais de insufici•ncia de €rgƒos ou sistemas Š fundamental para a correta interpreta…ƒo das patologias na faixa et„ria idosa. Durante o exame f‚sico geral do paciente idoso, devemos proceder, pelo menos, com a avalia…ƒo cardiovascular, respirat€ria, abdominal e neurol€gica. Os dados obtidos ao exame f‚sico devem ser complementadas com os achados as escalas.

ESCALAS DE AVALIA‚ƒO Essas escalas sƒo utilizadas principalmente para realiza…ƒo de pesquisas cient‚ficas, ou ainda, para avalia…ƒo se o idoso necessita ou nƒo de um cuidador. AlŠm disso, elas podem servir como critŠrios diagn€sticos de certas patologias. Dessa forma, podemos dizer que as escalas de avalia…ƒo t•m como inten…ƒo principal avaliar a capacidade funcional do idoso. As duas escalas de avalia…ƒo geral mais utilizadas sƒo as de Katz e Barthel. O ‹ndice de Katz, por exemplo, foi utilizado para avalia…ƒo das AVDs relacionadas com os cuidados pessoais. composto por 06 atividades b„sicas: banho, vestir-se, higiene pessoal, transfer•ncia, contin•ncia e alimenta…ƒo. Uma pontua…ƒo 6 indica que o idoso Š independente, ou seja, possui habilidade para desempenhar tarefas cotidianas. Uma pontua…ƒo 4 indica uma depend•ncia parcial, podendo o idoso requerer ou nƒo aux‚lio. Uma pontua…ƒo igual ou inferior a 2 implica na necessidade de assist•ncia, indicando uma depend•ncia importante. Outras escalas mais espec‚ficas sƒo utilizadas na geriatria com o intuito de diagnosticar certas condi…Œes de an„lise subjetiva, como a depressƒo, a dem•ncia de Alzheimer, a dem•ncia vascular, alŠm do Mini Exame do Estado Mental, que consiste em um teste neurol€gico e de cogni…ƒo bastante simples, tanto na sua aplica…ƒo quanto na sua interpreta…ƒo.

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ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (YESAVAGE) É uma escala de fácil aplicação, podendo ser executada em cerca de 5 a 15 minutos, sendo ela aplicada pelo médico e direcionada ao paciente. Ela consta de 30 perguntas com respostas de Sim ou Não. As perguntas devem ser respondidas de acordo com os acontecimentos da última semana.

  

De acordo com os resultados, podemos interpretá-los da seguinte forma: Normal: 5 (±4) Leve: 14 (±6). Intensa: 23 (±5).

MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM) O MEEM consiste em um teste padronizado que pode ser utilizado durante a anamnese para uma avaliação um pouco mais profunda do paciente. É um teste bastante simples, tanto na sua aplicação quanto na sua interpretação. O Miniexame do Estado Mental, frequentemente usado para quantificar a função cognitiva, é limitado pela falta de um elemento de linguagem verdadeiro e pela incapacidade de teste para a maioria das disfunções do lobo frontal, por exemplo. Além disto, o nível de escolaridade, evidentemente, interfere nos resultados do exame, sendo sempre o bom senso levado em consideração. Tem, portanto, como intenção avaliar o estado mental do paciente, baseando-se na realização de perguntas e testes pré-determinados. O total possível é de 30 pontos; dizemos que o paciente está dentro do padrão de normalidade quando possui uma pontuação entre 24 a 30 pontos e anormal com pontuação inferior a 24, devendo-se assim iniciar uma investigação mais específica.

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Esta escala tem, entretanto, algumas limita…Œes, como o nível de escolaridade, o que pode variar a pontua…ƒo obtida mesmo na aus•ncia de patologias espec‚ficas. Desta forma, atualmente, faz-se algumas corre…Œes quanto aos seus pontos de corte. Observe:  Total de 30 pontos poss‚veis  26 – 30: normal  Pontuação < 25: investigar  Limita…Œes:  Corre…ƒo do ponto de corte segundo o n‚vel de escolaridade: - 13 pontos para analfabetos - 18 pontos para indiv‚duos entre 1-7 anos - 26 pontos para indiv‚duos com 8 ou mais anos  Tem baixa sensibilidade para pacientes com dŠficits discretos

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Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA DE CABE•A E PESCO•O – MEDICINA P6 – 2010.1


SEMIOLOGIA FUNDAMENTOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS DA CABEÇA E PESCOÇO (Professor Ademar Benévolo) Cirurgia de cabeça e pescoço é uma especialidade médica que se ocupa da prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação das patologias que acometem estruturas compreendidas desde as clavículas até o crânio, com exceção feita às estruturas intra-cranianas. Esta especialidade se difere da otorrinolaringologia em poucos aspectos; contudo, esta está mais relacionada com o tratamento de patologias de cunho benigno e inflamatório, enquanto a cirurgia de cabeça e pescoço trata, principalmente, de patologias malignas. Em pacientes adultos as neoplasias representam o maior contingente de pacientes. Entre as crianças predominam as anomalias congênitas. A cirurgia de cabeça e pescoço e a otorrinolaringologia apresentam pontos de convergência, mas nada é mais significativo do que a superposição dos recursos propedêuticos. De fato, grande parte do progresso experimentado por estar especialidades é devida ao aprimoramento dos meios de diagnóstico e de monitoramento dos resultados após a instituição de determinado plano terapêutico.

ANATOMIA APLICADA DA C ABE•A FACE E ANATOMIA DE SUPERFÍCIE O conhecimento anatômico é fundamental para entender e saber localizar as estruturas acometidas por determinados processos patológicos. Como se sabe, o pescoço é um segmento anatômico do corpo considerado pequeno, onde existem inúmeras estruturas susceptíveis ao desenvolvimento de patologias. Incluem neste grupo patologias ósseas da região da face e do crânio, tal como o osteossarcoma, tumor maligno comum da região da face e de difícil diagnóstico. Tanto para fundamentos cirúrgicos como para um bom conhecimento semiológico, é necessário ao especialista saber correlacionar estruturas anatômicas com a superfície cutânea. Durante o exame físico semiológico, mais especificamente, durante a palpação, o examinador deve ter sempre uma noção anatômica profunda do que ele avalia superficialmente, sugerindo hipóteses diagnósticas e justificando a solicitação de exames complementares para concretizar o diagnóstico. A glândula parótida, por exemplo, é uma importante estrutura situada no subcutâneo da região pré-auricular e que é percorrida pelo tronco principal e motor do nervo facial. Contudo, em alguns indivíduos, esta glândula pode exceder a sua loja convencional e atingir regiões mais inferiores do pescoço e, inclusive, a região retroauricular. Esta informação é importante para reconhecer casos de nodulações ou tumorações de parótida que se manifestam em regiões não tão comuns, o que podem sugerir diagnósticos equivocados.

É necessário ainda ao cirurgião de cabeça e pescoço conhecer detalhes anatômicos da face, como por exemplo, as linhas de tensão da pele. O trajeto das linhas de forças faciais é transversal à direção das fibras dos músculos faciais. As incisões elípticas para remoção de tumores cutâneos devem ser conforme a direção das linhas de força, visando uma cicatrização mais estética e funcional.

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ÓRBITA A €rbita • a regi‚o do crƒnio constitu„da pelos ossos frontal, asa maior e menor do esfen€ide, zigom…tico, lƒmina orbital do etm€ide, face orbital do maxilar, processo orbital do osso palatino e osso lacrimal. Al•m destas estruturas €sseas, qualquer componente da €rbita pode ser atingido por patologias como tumores: o globo ocular, a glƒndula lacrimal, o conduto nasolacrimal, etc. Sec†‡es axiais da €rbita deixam evidente a forma desta regi‚o: • mais estreita posteriormente e mais larga anteriormente. Ela guarda „ntima rela†‚o com os seios etmoidais, sendo dividida deles por apenas uma fina lƒmina orbital do osso etm€ide. Na sua parte posterior, apresenta ainda rela†‚o com a fossa m•dia do crƒnio, tanto por meio de forames e fissuras (por onde transitam nervos e vasos) seja por meio de lƒminas €sseas. A fossa craniana anterior situase acima de €rbita, sendo separada desta por meio da parte orbital do osso frontal.

Conhecendo todas estas rela†‡es anatˆmicas, torna-se evidente que qualquer tumor que se desenvolva na regi‚o da €rbita, por exemplo, produz um conjunto de sinais e sintomas diferentes. Quando o tumor se localiza na regi‚o posterior do globo ocular, como por exemplo, na gordura da €rbita, teremos um quadro de proptose ocular, que se caracteriza por uma protrus‚o do globo com desvio do eixo ocular (diferentemente da exoftalmia, que geralmente • bilateral – embora a proptose tamb•m possa ser, com menor frequŠncia – e que geralmente, mant•m o eixo ocular). Exoftalmia • uma condi†‚o causada, na maioria das vezes, por disfun†‡es hormonais, tal como o hipertireoidismo. Proptose ocular bilateral geralmente • causada por tumores grandes, como tumor etmoidal que migrou e atingiu a €rbita contralateral. CONDUTO AUDITIVO Embora as principais patologias que acometam o conduto auditivo sejam patologias benignas e inflamat€rias, cujo tratamento •, preferencialmente, feito pelo otorrinolaringologista, alguns tumores malignos podem acometer estruturas desta regi‚o de forma que a interven†‚o do cirurgi‚o de cabe†a e pesco†o seja necess…ria. Como se sabe, todo o €rg‚o auditivo pode ser dividido em trŠs grandes partes: a orelha externa, a orelha m•dia e a orelha interna. Na orelha externa encontramos o pavilh‚o auricular, estrutura composta por pele e cartilagem, basicamente, sendo acometida, principalmente, pelo carcinoma basocelular. Esta neoplasia maligna, se n‚o ressecada pelo cirurgi‚o, pode infiltrar e se propagar ao longo do canal auditivo, alcan†ando a orelha m•dia e a interna, como pode migrar para outras regi‡es da face. De fato, os tumores que mais infiltram para a regi‚o temporal s‚o os tumores de pele, sendo, o mais frequente deles, o carcinoma basocelular. FOSSA NASAL E SEIOS PARANASAIS O nariz e os seios paranasais tŠm m‹ltiplas fun†‡es que incluem o suprimento de um canal respirat€rio superior, filtragem e umidifica†‚o do ar inspirado, olfa†‚o, ressonƒncia vocal, fala e fun†‡es nasais reflexas. A principal fun†‚o do nariz • conduzir, filtrar, aquecer e umidificar o ar inspirado. A cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais por meio de €stios que se abrem entre as conchas nasais inferior (um osso do crƒnio a parte), m•dia e superior (estas ultimas s‚o componentes das massas laterais do

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osso etmóide), em espaços denominados meatos. Os dois fatores mais importantes a contribuir no sustento da fisiologia normal dos seios paranasais e sua mucosa são a drenagem e a ventilação. Estes processos dependem, basicamente, das comunicações entre os seios e a cavidade nasal que se fazem através dos óstios. Com isso, temos: no meato nasal inferior, se abre o óstio do ducto nasolacrimal; no meato nasal médio, desemboca o chamado complexo osteomeatal (conjunto de óstios do seio frontal, maxilar e etmoidais anteriores); no meato nasal superior, se abrem os ostios do seio esfenoidal e das células etmoidais posteriores.

Anatomicamente, de um modo mais abrangente, a cavidade nasal se relaciona com os seios paranasais, com a cavidade oral, com a órbita e com a fossa craniana anterior. Dependendo de onde tumores se implantem, o paciente poderá apresentar sinais e sintomas diferentes, sejam tumores malignos ou benignos. Os tumores benignos são caracterizados pela sua evolução mais lenta, acometendo, mais frequentemente, indivíduos mais jovens. Quando se desenvolvem na fossa nasal, o primeiro sinal seria obstrução nasal. Contudo, as poliposes e as rinites, por exemplo, cursam com sinais flutuantes, que ora melhoram e ora pioram de acordo com certas condições, mas sempre seguindo a tendência de progredir com esta obstrução, mas de curso lento. Pacientes mais velhos são, muito comumente, acometidos por tumores malignos, no que diz respeito à cavidade nasal. Tumores que se desenvolvem no teto desta cavidade (seja ele maligno ou benigno), o sinal esperado é anosmia (por compressão do nervo olfatório), cefaléia e epistaxe (sangramento), mas sem uma obstrução importante. Se o tumor invadir a órbita, pode causar proptose, obviamente. Tumores da cavidade oral (que se manifestam no palato duro, por exemplo) podem se projetar para a cavidade nasal trazendo sinais obstrutivos. CAVIDADE ORAL E FARINGE É mandatório, em qualquer especialidade médica, avaliar bem a cavidade oral quando os pacientes referem queixas nesta região, sobretudo em pacientes de idade mais avançada, com história de tabagismo ou etilismo. No exame da oroscopia (avaliação da boca e da orofaringe), algumas regiões da cavidade oral devem ar por uma minuciosa inspeção: lábios (pele e mucosa); vestíbulo; mucosa jugal (mucosa da bochecha); cavidade oral propriamente dita; assoalho da boca; dorso, borda e ventre da língua; palato duro e mole; rebordas gengivais; orofaringe; papila parotídea; trígono retromolar; etc. O trígono retromolar é um importante espaço situado por traz do último molar que se torna importante por permitir uma dieta líquida para pacientes que devem manter imóveis os ossos e músculos envolvidos na mastigação.

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Deve-se pesquisar em toda a cavidade oral indícios de doença benignas, inflamatórias ou malignas. O tumor mais comum da cavidade oral é o carcinoma epidermóide ou espinocelular (cerca de 98% dos tumores malignos da mucosa de todo trato digestivo superior), tumor típico dos epitélios não-queratinizados (mucosas), estando relacionado com história de tabagismo. Devemos saber ainda que e cavidade oral guarda relações com musculaturas mais profundas, tanto com a musculatura da própria língua como a musculatura do assoalho da boca. Tumores malignos que se originam nestas regiões tendem a se disseminar, muito facilmente, para o pescoço.

A faringe pode ser dividida em três terços que, no sentido crânio-caudal, são: nasofaringe (rinofaringe), orofaringe e hipofaringe (laringofaringe). A nasofaringe corresponde ao terço superior da faringe e está localizada posteriormente à cavidade nasal, comunicando-se com esta por meio das coanas; se abre também na nasofaringe o óstio faríngeo da tuba auditiva (Eustáquio), que comunica esta porção faríngea com a orelha média. A orofaringe guarda relação com a cavidade oral, com a qual se comunica por meio do istmo das fauces (garganta). A hipofaringe, por sua vez, corresponde ao terço inferior da faringe e guarda relações com a laringe. Nela, está presente o importante recesso (ou seio) piriforme, onde geralmente se implantam restos de alimentos que causam o engasgo. A nasofaringe é importante devido as suas comunicações com a cavidade nasal e com a orelha média. Tumores nesta região podem migrar ou infiltrar para estas estruturas e trazer sinais relacionados com a respiração ou audição, mesmo estando o problema relacionado com a faringe. A orofaringe é composta pelo palato mole, úvula, os dois pilares amigdalianos (arco palatoglosso e arco palatofaríngeo), a loja (fossa) amigdaliana, a base da língua e a parede posterior da orofaringe. LARINGE A laringe é um órgão envolvido com a fonação, principalmente. Está localizada na região anterior e média do pescoço, guardando relação com a hipofaringe, com a orofaringe, com a traquéia e com a glândula tireóide. Devido a estas relações anatômicas, tumores de laringe podem afetar estes demais órgãos.

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Os sintomas mais comuns causados por tumores malignos ou mesmo benignos de laringe são rouquidão, disfonia e dispnéia. Por vezes, apenas avaliando o padrão vocal do paciente, tem-se como diagnosticar o grau de agressividade do tumor. Professor, jovem, não-tabagista, com história de disfonia flutuante, que ora melhora e ora piora, por exemplo, pode ser um quadro característico de doença benigna (como um nódulo). Em contrapartida, um senhor de 60 anos, tabagista crônico, com disfonia persistente há cerca de 6 meses que piora gradativamente, sugere um tumor maligno. Todo paciente com história de disfonia que dure mais que 3 semanas ou 1 mês é candidato obrigatório a realizar uma videolaringoscopia ou a laringoscopia com espelho odontológico. GLANDULAS SALIVARES Estruturas bastante acometidas por patologias no que diz respeito ao território da cabeça e pescoço são as glândulas salivares maiores (parótida, submandibular e sublingual) ou menores (centenas, localizadas ao longo de toda cavidade oral e orofaringe). A glândula parótida está presente, mais frequentemente, na região pré-auricular e seu ducto desemboca próximo ao 2º molar. A glândula submandibular está localizada próxima ao ângulo da mandíbula e a sublingual guarda relação com o assoalho da cavidade oral e com a própria língua.

ANATOMIA APLICADA DO P ESCO•O A fáscia cervical consiste em três lâminas (bainhas) fasciais: superficial, pré-traqueal e prévertebral. Essas lâminas, além de sustentar vísceras, músculos, vasos e linfonodos profundos, formam compartimentos importantes do ponto de vista anátomo-clínico, além de proporcionar uma condição escorregadia que permite a movimentação de estruturas do pescoço no ato da deglutição e ao virar a cabeça.

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Lâmina superficial da fáscia cervical: a lâmina superficial da fáscia cervical circunda todo o pescoço profundamente à pele e ao tecido subcutâneo. Divide-se em partes superficiais e profundas para revestir os músculos esternocleidomastóideo (anteriormente) e o trapézio (posteriormente). Essa lâmina envolve as glândulas parótidas e submandibular. Está fixada, superiormente: linha nucal superior, processos mastóides, arcos zigomáticos, margem inferior da mandíbula, hióide, processos espinhosos cervicais. Inferiormente, fixa-se: manúbrio do esterno, clavículas, acrômio e as espinhas das escápulas. Lâmina pré-traqueal da fascia cervical: A lâmina pré-traqueal da fascia cervical está situada na porção mais anterior do pescoço. Estende-se inferiormente do hióide até o tórax, onde se funde ao pericárdio fibroso que cobre o coração. Está dividida em duas laminas:  Lâmina muscular: envolve os mm infra-hióideos.  Lâmina visceral: envolve a glândula tireóide, traquéia e esôfago. Continua-se superiormente com a fáscia buco-faríngea (circundando superficialmente a faringe) e, lateralmente, funde-se com as bainhas carotídeas. Seu espessamento ao nível do osso hióide, em forma de polia, forma o tendão intermediário do m. digástrico. Essa lamina aprisiona e redireciona também o músculo omo-hiódeo com dois ventres. Lâmina pré-vertebral da fascia cervical: A lâmina pré-vertebral é uma bainha tubular que circunda a coluna e seus músculos adjacentes (anteriormente: longo da cabeça, longo do pescoço; lateralmente: escalenos; posteriormente: músculos profundos do pescoço). Ela está fixada superiormente à base do crânio, estendendose até o nível de T3, onde se funde à fáscia endotorácica. Estende-se lateralmente como bainha axilar, que circunda os vasos axilares, o plexo braquial e troncos simpáticos.

A bainha carotídea é um revestimento fascial tubular que se estende da base do crânio até a raiz do pescoço. Funde-se anteriormente com as lâminas superficial e pré-traqueal e posteriormente com a lâmina pré-vertebral. Seu conteúdo é: artérias carótidas comum e interna; veia jugular interna; nervo vago; alguns linfonodos cervicais profundos; o ramo para o seio carótico do nervo glossofaríngeo e fibras nervosas simpáticas.

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O espaço retrofaríngeo é o espaço interfascial entre a lâmina pré-vertebral e a fáscia bucofaríngea (circunda a faringe superficialmente) que permite o movimento da faringe, esôfago, laringe e traquéia durante a deglutição. ANATOMIA DE SUPERFÍCIE Assim como é importante para a inspeção e palpação da face, o conhecimento da projeção superficial ou cutânea de estruturas profundas do pescoço também é importante para a semiologia deste segmento. É possível palpar muito facilamente, por exemplo, a eminência laríngea (pomo de adão) na região mais anterior do pescoço. A membrana cricotireóidea, local de o para procedimentos de emergência, está logo abaixo desta eminência. Os músculos esternocleidomastóideos cruzam todo o pescoço, dividindo-o em dois grandes trígonos: um anterior e outro posterior.

A região anterior, embora seja menor, nos interessa mais do ponto de vista cirúrgico. É aí onde estão localizadas estruturas como a laringe e suas cartilagens, a tireóide, o pedículo vasculo-nervoso principal do pescoço (artéria carótida, veia jugular e nervo vago), etc. Para o pescoço, além do exame físico que já é importante por demonstrar várias patologias, disponibilizamos da ultrassonografia. A localização dos principais músculos do pescoço é fundamental: esternocleidomastóideos, musculatura do assoalho da boca e da região submandibular, musculatura da região anterior do pescoço (que guarda relação com a tireóide, com a traquéia e com a laringe) e o platisma, o músculo mais superficial do pescoço, que está aderido ao plano cutâneo. ARTÉRIA CARÓTIDA Ramo do tronco braquio-cefálico no lado direito ou direto do arco aórtico do lado esquerdo, este vaso é importante para a irrigação do pescoço, da face e de estruturas encefálicas. De fato, a artéria carótida se bifurca em artéria carótida externa (responsável por enviar ramos para o pescoço e face) e artéria carótida interna (responsável por suprir estruturas intracranianas, principalmente). Na região de bifurcação desta artéria (que se faz em nível da proeminência laríngea), temos a presença do glomo carotídeo e do seio carotídeo, que apresentam quimioreceptores e barorreceptores, respectivamente. Tumores nesta região podem trazer uma riqueza de sinais clínicos. Na palpação, tumores nesta região apresentarão mobilidade lateral preservada, mas não apresentarão mobilidade crânio-caudal, uma vez que estão aderidos aos vasos, o que já muda a natureza de investigação. Além disso, há pulsação. GLANDULA TIREÓIDE A glândula tireóide situa-se profundamente aos músculos esternotireóideo e esterno-hióideo, ao nível das vértebras C5 a T1. Consiste em dois lobos (direito e esquerdo) e um istmo unindo-os. Trata-se de uma glândula altamente vascularizada, o que prova que sangramentos nesse nível são intensos. Ela está envolta por uma fina cápsula fibrosa fixada à cartilagem cricóide e tireóide por tecido conectivo denso. Cirurgias que envolvem a tireóide ou estruturas adjacentes a ela exigem uma minunciosa dissecção de vasos e de nervos que se relacionam com ela. O nervo laríngeo recorrente, por exemplo, é um dos nervos que devem ser preservados. Ele é responsável pela inervação de parte dos músculos da laringe. Além de estruturas vásculo-nervosas que devem ser preservadas durante cirurgias da tireóide, devemos identificar e

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preservar as paratire€ides, pequenas glƒndulas localizadas posteriormente Œ tire€ide relacionadas com o metabolismo do c…lcio. Comumente, s‚o 4 (duas superiores e duas inferiores) localizadas posteriormente Œ glƒndula tire€ide. As superiores est‚o ao n„vel da margem inferior da cartilagem cric€ide. As inferiores, localizadas no p€lo inferior da glƒndula tire€ide. DRENAGEM LINFÁTICA DO PESCOÇO • importante, al•m de conhecer bem o s„tio espec„fico de desenvolvimento dos tumores, identificar os locais mais comuns de dissemina†‚o linf…tica tumoral. O carcinoma epiderm€ide, por exemplo, tem grande facilidade de dissemina†‚o linf…tica, diferentemente do basocelular. Para isso, conhecer a rede linf…tica do pesco†o • fundamental. Contudo, o tumor mais frequente da pele – o carcinoma basocelular – apresenta pouca incidŠncia de met…stase linf…tica.

Sabe-se que toda a linfa da face e do crƒnio, relacionada com a dissemina†‚o de tumores de pele desta regi‚o, drena para linfonodos parot„deos e intra-parot„deos (recebendo linfa da regi‚o frontal, temporal e orbital), localizados na chamada …rea c•rvico-facial; occipitais (dorso do couro cabeludo); e para alguns linfonodos superficiais do pesco†o situados ao longo do m‹sculo esternocleidomast€ideo. O fato de existir linfonodos intra-parot„deos nos leva a obriga†‚o de saber diferenciar, em casos de tumora†‡es nesta regi‚o, casos de tumores benignos, malignos ou uma hipertrofia linfonodal. Tumores da regi‚o nasal e oral podem dar met…stases para linfonodos da pr€pria face (mais profundos) e para linfonodos cervicais: desde linfonodos para-far„ngeos mais profundos aos linfonodos localizados ao longo da veia jugular. Tumores da laringe e da tire€ide drenam para linfonodos localizados na periferia destas estruturas. Tumores dos lobos da tire€ide drenam para linfonodos localizados ao longo da veia jugular, enquanto que tumores do istmo drenam para linfonodos localizados na cartilagem tire€ide ou para linfonodos localizados acima do man‹brio do esterno. Conhecendo a base de drenagem linf…tica do pesco†o, convencionou-se dividir o pesco†o em 7 n„veis relacionados com as cadeias linf…ticas correspondentes. Estes n„veis, contudo, n‚o coincidem com os tr„gonos do pesco†o estudados anteriormente neste cap„tulo e, portanto, n‚o podemos confundi-los.  N„vel I – regi‚o submandibular, que • dividida em regi‚o IA (submentoniana, localizada do osso hi€ide ao mento) e IB (submandibular propriamente dita, localizada abaixo do corpo da mand„bula). Os linfonodos desta regi‚o drenam a linfa da parte anterior da cavidade oral e das glƒndulas submandibulares.  N„veis II, III e IV – linfonodos da cadeia que acompanham a art•ria car€tida e a veia jugular. O n„vel II corresponde ao ter†o superior, o n„vel III ao ter†o m•dio e o n„vel IV ao ter†o inferior. Em conjunto, s‚o chamadas de cadeia lateral, importante local de drenagem para estruturas da face, cavidade oral, da laringe, da faringe e tire€ide.  N„vel V – corresponde ao tr„gono posterior do pesco†o, localizado por traz do m‹sculo esternocleidomast€ideo e a frente do m‹sculo trap•zio. Corresponde Œ …rea dos linfondos que acompanham a cadeia espinhal.

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N„vel VI – relaciona-se com os linfonodos da cadeia anterior e paramediana do pesco†o, desde o osso hi€ide at• a f‹rcula esternal. Por se tratar de uma …rea com pequena largura mas bastante comprida, devemos diferenciar os linfonos desta regi‚o quando Œs v„sceras, designando-os como pr•-laringeos, pr•-traqueais, etc. N„vel VII – localizado profundamente Œ f‹rcula esternal, corresponde aos linfonodos do mediastino superior.

ABORDAGEM SEMIOL‚GICA DA C ABE•A E PESCO•O Como em toda especialidade m•dica, a hist€ria cl„nica tem fundamental importƒncia para o diagn€stico ou para a prescri†‚o correta de exames complementares. Por se tratar de uma regi‚o pequena com in‹meras estruturas, como j… vimos, poderemos ter s„ndromes causadas por fatores em uma regi‚o, mas que manifesta sintomas em outra. Esta peculiaridade pode nos induzir ao erro se a hist€ria cl„nica n‚o for colhida com bastante crit•rio. Al•m da hist€ria cl„nica, devemos pesquisar por queixas em estruturas como os olhos, ouvidos, nariz e seios paranasais, boca, rinofaringe, orofaringe e hipofaringe, laringe, glandulas salivares, pesco†o, etc. Contudo, devemos questionar sobre a queixa principal e a sua dura†‚o. De fato, o tempo de evolu†‚o do problema conta muito para a hist€ria cl„nica: patologias de curso mais demorado falam a favor de benignidade; patologias muito agudas, falam a favor de inflama†‚o; patologias de evolu†‚o r…pida, falam a favor de patologias malignas. A hist€ria dirigida tamb•m • importante para avaliar os antecedentes pessoais patol€gicos, antecedentes familiares e h…bitos do paciente. Como se sabe, a maioria dos tumores malignos n‚o guarda rela†‚o heredit…ria, mas alguns sim e, da„ a importƒncia de se estudar a heran†a patol€gica familiar. O tabagismo e o etilismo, como h…bitos de vida do paciente, s‚o informa†‡es importantes que se relacionam com uma gama de doen†as da cabe†a e pesco†o. O exame f„sico geral tamb•m deve ser realizado para identificar algumas patologias sistŠmicas, mas que podem come†ar na regi‚o da cabe†a e pesco†o. A polipose familiar intestinal, por exemplo, pode se manifestar na forma da s„ndrome de Peutz-Jeghers, em que o paciente apresenta manchas escuras no l…bio e cavidade oral, mesmo estando o problema no intestino. No exame f„sico espec„fico, por meio da inspe†‚o e da palpa†‚o, principalmente, devemos avaliar as seguintes estruturas: face e couro cabeludo, €rbita, orelha e conduto auditivo, nariz e seios paranasais, rinofaringe, boca e orofaringe, hipofaringe e laringe, glƒndulas salivares e pesco†o. SEMIOLOGIA DA FACE: BOCA E OLHOS J… durante a anamnese, deve-se observar o comportamento do paciente e a maneira pela qual ele se comunica, pois s‚o raros os casos de oncofobia e glossodinia. Mesmo quando o exame • absolutamente normal, o paciente mostra-se extremamente ansioso e prolixo e exagera os sintomas. Pode-se observar ainda o tipo de voz e h…bitos como o de mordiscar l…bios ou bochechas (morsicato).  Durante uma simples inspe†‚o, podemos avaliar casos de paralisia facial, como na figura ao lado (A e B). Neste caso, toda a hemiface do lado acometido tornase im€vel, de modo que o paciente seja incapaz de levantar a rima da boca ou de ocluir o olho no lado do nervo facial lesionado (se for um caso de paralisia facial perif•rica). As rugas e sulcos da face tamb•m somem. Embora apare†am com o mesmo sinal cl„nico, estes pacientes podem ter sido acometidos por patologias diferentes. Em homens, a principal causa de paralisia facial • a paralisia de Bell, que geralmente • viral, de origem idiop…tica. Em idosos, a causa mais comum • por AVC, causando a paralisia facial central. Contudo, ambos os pacientes podem ser acometidos por tumores ou nodula†‡es na glƒndula par€tida, o que causa compress‚o do nervo facial e os mesmos sinais cl„nicos da paralisia facial perif•rica, mas com hist€ria e exame f„sico diferentes. Nos olhos, o exame f„sico deve abranger tanto a conjuntiva do olho, a „ris, a p…lpebra e o fundo de olho, avaliando, desta forma, a retina. Papiledema, pesquisado atrav•s do exame de fundo de olho, quando associado Œ cefal•ia e vˆmito, sugere hipertens‚o intracraniana.  As p…lpebras, mesmo sendo estruturas pequenas, podem ser acometidas por in‹meras patologias tais como processos infecciosos palpebrais, cistos, tumor de pele. O cal…zio (hord•olo ou ter†ol) • uma condi†‚o bastante frequente, e deve ser diferenciado de tumores malignos, por exemplo.  O exame da retina • bastante importante, principalmente no que diz respeito ao retinoblastoma, tumor maligno de retina que se manifesta na infƒncia cujo principal sinal • a leucocoria. Neste caso (em D), n‚o h… proptose ocular por se tratar de um tumor que se manifesta dentro do olho. Apenas se ele infiltrar posteriormente, invadindo a €rbita, poder… causar a proptose.

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EXAME DA CAVIDADE NASAL O exame clínico do nariz é constituído da observação da pirâmide nasal e da cavidade nasal. A pirâmide nasal, estrutura mais proeminente do andar médio da face, pode ser examinada sem o auxílio de instrumentos, bastando uma boa iluminação. Apresenta morfologia variada, geralmente em razão de características raciais e/ou de traumas sofridos. A cavidade nasal deve ser examinada com uma fonte de luz que permita trabalhar com as mãos livres (espelho frontal e/ou fotóforo) para manipulação da mesma. O instrumental básico da rinoscopia anterior é constituído do espelho de Glatzell, do espéculo nasal, da pinça baioneta, do algodão laminado e da solução de efedrina a 2%. A visão especular da cavidade nasal permite a avaliação das conchas nasais, dos meatos e parte do septo nasal, de maneira bastante clara. Durante esta investigação, deve-se procurar por indícios de tumorações.

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Na figura ao lado (E), durante a inspeção da pirâmide nasal, podemos observar uma hiperemia e alargamento da narina, talvez por enrijecimento da cartilagem subcutânea. Na palpação, provavelmente, a narina do paciente poderá se mostrar mais endurecida. Se o processo doloroso for intenso, estaremos diante de um quadro agudo inflamatório. Caso a dor não exista ou seja leve, e a evolução de deu de forma um pouco mais arrastada (entre 7 a 15 dias), devemos suspeitar de um tumor.

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Em F, observamos uma idosa com hiperemia e edema na região malar. A primeira hipótese diagnóstica seria a de um abscesso nesta região, ou de seios paranasais ou de partes moles. Daí a importância da história pessoal: se a paciente tiver diabetes, a hiperemia e dor no local sugere abscesso quase sempre. Se, ao contrário, a história relatar sinusites recorrentes, dor crônica na região e evolução arrastada, devemos suspeitar de tumor de seio maxilar infiltrativo ou tumor com infecção local.

EXAME DA CAVIDADE ORAL Durante a oroscopia, devemos avaliar a boca e a orofaringe. Para isso, é necessário uma iluminação adequada, que preferencialmente deve ser com espelho frontal ou fotóforo; em alguns casos em que a lesão deve ser observada com muitos detalhes, pode ser usada lente de aumento. Na boca, devemos avaliar todas as estruturas da cavidade oral propriamente dita e as outras estruturas a ela relacionadas: tecido ósseo, glândulas salivares (e seus ductos de desembocadura), língua, linfonodos regionais que possam estar aumentados de volume e articulação temporomandibular. A palpação da cavidade oral é indispensável para alguns diagnósticos.

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A avaliação da papila parotídea com o óstio parotídeo dentro da cavidade oral, próximo ao segundo molar superior, é bastante importante para casos de hipertrofia de glândula parótida associada à dor. Geralmente, esta condição é causada por cálculos (sialolitos) que obstruem o ducto parotídeo (de Stensen) e que podem estar próximos à saída pelo óstio, sendo facilmente identificados quando se encontram impactados na papila.

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Nas regiões jugais, deve-se avaliar a linha alba na projeção da oclusão dental; na altura do segundo molar superior, encontra-se a abertura do ducto de Stensen; não é raro o encontro dos grânulos de Fordyce nessa região, além de traumas por mordidas voluntárias ou involuntárias. Os grânulos de Fordyce (figura G), são pequenas nodulações amareladas que não caracterizam doenças, mas sim, glândulas sebáceas ectópicas.

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Em H, carcinoma epidermóide da mucosa jugal esquerda.

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Em I, nodulação ou massa na região direita do palato mole, marcado por hiperemia mas sem lesão de mucosa ou ulceração.

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Em J, presença de mais de uma nodulação insuflante, enegrecida, localizada no palato duro à esquerda, ultraando a linha média e acometendo a mucosa gengival. Pode caracterizar tumor de glândula salivar menor.

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Em L, lesão vegetante e ulcerada no terço posterior da margem esquerda da língua, bastante característica de carcinoma epidermóide. Este pode manifestar-se em qualquer região da cavidade oral, inclusive no seu assoalho. Pode apresentar-se na forma vegetante, infiltrativa ou ulcerada.

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Lesão enegrecida na mucosa gengival inferior bastante sugestiva de melanoma.

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Uma das estruturas mais acometidas por patologias na orofaringe é a tonsila palatina (amígdala). Em N, observamos uma assimetria das tonsilas palatinas, com hipertrofia da tonsila palatina direita. Em pacientes jovens, podemos desconfiar de linfoma ou laringite crônica hipertrófica.

 Tumor de parótida infiltrando para o pilar tonsilar anterior (arco palatoglosso), sem ulceração, manifestando-se como um abaulamento visto à oroscopia. Note que nem sempre os tumores da parótida podem se mostrar como abaulamentos pré-auriculares.

LARINGE E FARINGE Apesar da enorme tradição de exames da laringe por meio da rinoscopia posterior e da laringoscopia indireta, ambos com espelho de Garcia, não podemos deixar de considerar estes exames complementares como obsoletos nos dias da fibra óptica. A videolaringoscopia é bem mais utilizada que a inspeção direta da laringe por aumentar a imagem em pelo menos 30 vezes. Contudo, a técnica de inspeção da laringe utilizando o espelho de Garcia é descrita na figura ao lado e anatomia da parte superior da laringe na figura abaixo.

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 Nodulação esbranquiçada (leucoplasia) na parte anterior da prega vocal esquerda. O sinal que o paciente apresenta é uma disfonia de longa duração e sempre com piora, caracterizando uma lesão maligna ou préneoplásica. Lesões fora da laringe, acometendo regiões como os seios piriformes, causam ao paciente sinais como disfagia, e não disfonia. PESCOÇO A inspeção do pescoço deve ser feita com iluminação direta, se possível frontal, com o paciente com o colarinho aberto ou sem camisa. Em geral, dirigimos o primeiro olhar para a fossa supraclavicular direta, subindo, em seguida, para o triângulo posterior e região retroauricular do mesmo lado. O processo se repete do lado esquerdo, e depois amos para a região anterior do pescoço e triângulos supra-hióideos bilateralmente. A procura de orifícios e sinais flogísticos pode ajudar a definição de anomalias como cistos do ducto tireoglosso e fístulas branquiais. A manipulação do pescoço e da face é um dos pontos altos no diagnóstico das afecções da região. Devemos palpar inicialmente a região cervical direita, de baixo para cima, sentindo a textura da pele e do tecido subcutâneo e depois agarrando as estruturas profundas avaliando a consistência muscular, os feixes vasculonervosos, as cadeias ganglionares e as glândulas salivares regionais. Devemos procurar por aumentos de volume e modificações de textura das estruturas conhecidas, tentando enquadrá-las nos níveis de drenagem linfática do pescoço. De fato, histórico de tumorações na face associadas à abaulamentos no pescoço deve nos guiar a suspeita de metástases. A palpação da glândula tireóide tem suas particularidades. Para palpá-la, solicitamos que o paciente engula a saliva, o que faz com que a laringe se eleve e exponha a glândula no pescoço. Neste ponto, a glândula é apoiada contra a traquéia à procura de nódulos.

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Arlindo Ugulino Netto – CIRURGIA ABDOMINAL– MEDICINA P7 – 2010.2


SEMIOLOGIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO DO ABDOME AGUDO (Professor Felipe Rocha e Semin€rios – TURMA FAMENE 2007.2) O termo abdome agudo indica qualquer distúrbio nãotraumático espontâneo súbito, cuja principal manifestação ocorre na área abdominal, principalmente na forma de dor, e para a qual pode ser necessária uma cirurgia em caráter de urgência. Como existe, com frequência, um distúrbio intraabdominal subjacente progressivo, o retardo indevido no diagnóstico e tratamento afeta de maneira adversa o resultado. Um abdome agudo deve ser suspeito mesmo quando o paciente apresenta queixas brandas ou atípicas. A história e o exame físico devem sugerir as prováveis etiologias e orientar na escolha dos exames diagnósticos iniciais. Aliás, como veremos ao longo deste capítulo, o exame clínico é primordial no diagnóstico dos diversos tipos de abdome agudo, ao ponto de fazer dos demais exames, em muitos casos, meros procedimentos complementares. O médico deve, então, decidir se há exigência de uma observação no hospital; se são necessários exames adicionais; se a operação precoce está indicada; ou se o tratamento não-operatório seria o mais adequado.

TIPOS DE D OR A BDOMINAL A dor é o aspecto mais comum e predominante de um abdome agudo. A cuidadosa consideração da localização, modalidade de estabelecimento e de progressão, e o caráter da dor vão sugerir uma lista preliminar de diagnósticos diferenciais. As principais modalidades de dor são:  Dor visceral verdadeira: é provocada por distensão, inflamação ou isquemia, que estimula os neurônios (fibras C) dos receptores ou por envolvimento direito (por exemplo, infiltração maligna). A sensação centralmente percebida, geralmente, é lenta em seu estabelecimento, maciça, difusamente localizada, e protraída. Diferentes estruturas viscerais estão associadas a diferentes níveis sensoriais da coluna vertebral. Devido a isso, a tensão aumentada da parede decorrente da distensão luminal ou a contração vigorosa de um músculo liso produz a dor difusa, profundamente situada, sentida na porção média do epigástrio, área periumbilical e nos flancos. A dor visceral é mais frequentemente percebida na linha média, por causa do suprimento sensorial e lateral para a medula.  Dor somática (parietal): decorre devida a irritação direta do peritônio parietal, somaticamente inervado por fibras nervosas C e A-delta, estimuladas por pus, bile, urina ou secreções gastrointestinais, e que levam a dor mais exatamente localizada nos segmentos de T6 a L1. A dor parietal é mais facilmente localizada que a dor visceral, é convencionalmente descrita como ocorrendo em um dos quadrantes abdominais ou na área abdominal epigástrica ou central.  Dor referida: indicam sensações nocivas (usualmente cutâneas) percebidas em um sítio distante daquele de um estímulo primário forte. Por exemplo, a dor decorrente da irritação subdiafragmática por ar, líquido peritoneal, sangue ou uma lesão de massa é referida ao ombro por meio do nervo mediado por C4 (frênico). A dor também pode ser referida a partir de lesões supra-diafragmáticas como a pleurisia ou a pneumonia de lobo inferior. Ainda há a dor biliar referida, que é percebida na região escapular direita, mas que ainda pode mimetizar uma angina do peito, quando é percebida no tórax anterior ou área do ombro esquerdo. OBS1: Nas vias que levam à percepção da dor visceral referida, ocorre a participação de elementos componentes da cadeia de neurônios, responsável pela sensibilidade somática. No corno posterior da medula, muitas das fibras aferentes viscerais contraem sinapse com neurônios secundários, que recebem, também, neurônios procedentes de zonas superficiais do corpo. Conseqüentemente, a representação cerebral de estímulos vindos das vísceras pode ser interpretada como procedente da superfície, no dermátomo correspondente ao do neurônio somático, que se ou com o neurônio secundário, comum a ambas as procedências. Em outras palavras, há fibras somáticas e fibras viscerais que carreiam impulsos a neurônios secundários, comuns a ambas, no corno posterior da medula, originando percepção de dor em área que não coincide, exatamente, com aquela de origem dos estímulos.

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TIPOS DE ABDOME AGUDO O abdome agudo é, portanto, toda condição dolorosa desta parte do organismo, em geral de início súbito e que requer uma decisão rápida, seja ela clínica ou cirúrgica. Constitui um dos problemas mais importantes para o médico não só pela frequência com que ocorre como também pelas dificuldades diagnósticas que pode vir a apresentar. O conceito de abdome agudo pode ser simplificado como qualquer dor que acometa o abdome de um indivíduo previamente sadio, durando cerca de 6 horas e sendo necessário uma intervenção cirúrgica ou clínica. O abdome agudo pode ser classificado por meio da sua respectiva fisiopatologia:  Abdome agudo inflamatório: a dor apresenta uma característica variável, apresentando uma progressão de acordo com a causa. Geralmente é associada a náuseas, vômitos, mal-estar geral, febre, sinais de irritação peritoneal (sensibilidade dolorosa à palpação, abdome contraído ou em tábua, ausência da respiração abdominal, etc). As principais causas são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatória pélvica, diverticulite aguda.  Abdome agudo obstrutivo: a dor tende a ser do tipo cólica e o paciente tende a apresentar um abdome distendido. O que acontece, geralmente, é uma parada de eliminação de gases e fezes. O paciente pode apresentar ainda náuseas e vômitos. As principais causas são: aderências (PO), neoplasia de cólon, volvo de sigmóide, bolo de áscaris, obstrução pilórica, hérnia encarcerada e estrangulada, bridas, corpos estranhos, cálculo biliar, intussuscepção (entrada de uma alça intestinal dentro da outra). No raio-X, as alças intestinais apresentam-se dilatadas.  Abdome agudo perfurativo: é o tipo de abdome agudo que mais causa peritonite. A dor abdominal é de forte intensidade, fazendo com que apareça o abdome em tábua. É caracterizado, principalmente, pelo pneumoperitônio e história anterior de úlcera. As principais causas são: úlcera péptica, câncer gastrointestinal, febre tifóide, amebíase, divertículos de cólons, perfuração do apêndice, perfuração da vesícula biliar.  Abdome agudo vascular (isquêmico): dor abdominal intensa relacionada com história anterior de arteriopatias crônicas, IAM, AVC, claudicação abdominal (dor após a alimentação). O que acontece é uma eliminação de líquido necrótico causada por trombose arterial periférica, embolia arterial ou trombose venosa mesentérica. As principais causas são: trombose da artéria mesentérica, torção do grande omento, torção do pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico.  Abdome agudo hemorrágico: tende a cursar com dor abdominal intensa, síndrome hipovolêmica, sinais de irritação peritoneal. As principais causas são: gravidez ectópica, rotura de aneurisma abdominal, cisto hemorrágico de ovário, rotura de baço, endometriose, necrose tumoral.  Abdome agudo ginecológico: referido por alguns autores como sendo uma modalidade específica da mulher. Contudo, o tema ainda é discutido na literatura tendo em vista que suas principais causas podem ser, facilmente, enquadradas nas demais classificações de abdome agudo.

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ABDOME AGUDO INFLAMAT•RIO Abdome agudo inflamatório é caracterizado pela dor abdominal decorrente da inflamação aguda ou crônica do peritônio causada por agentes diversos (bacterianos, químicos, físicos), e/ou secundária a uma inflamação prévia de vísceras abdominais (apendicite, pancreatite, colecistite, enterites). Neste caso, há disseminação e implantação de células inflamatórias no peritônio, caracterizando o quadro. O abdome agudo inflamatório representa a causa mais frequente de abdome agudo. ETIOLOGIA Os principais agentes etiológicos do abdome agudo inflamatório são bactérias aeróbicas e anaeróbias. Contudo, não há padrão único, mas sim, variável conforme região, causa, flora hospitalar e centros de cuidados intensivos. De um modo geral, as bactérias mais comuns no que diz respeito ao órgão acometido são:  Esôfago: Gram-positivas e cândida;  Estômago: Gram-positivas e cândida;  Vesícula: enterococos, Gram-negativas, anaeróbios e Clostridium perfringens;  Intestino delgado: enterobacteriáceas;  Apêndice: Gram-negativas, E.coli e anaeróbios;  Cólon e reto: anaeróbios (Bacteroides fragilis, clostridium, cocos anaeróbios) e enterobacteriáceas;  Ginecologia: anaeróbios. As principais causas de abdome agudo inflamatório são: apendicite aguda, colecistite aguda, pancreatite aguda, doença inflamatória pélvica, diverticulite aguda. Podemos considerar a apendicite aguda como o protótipo deste tipo de abdome e, sobre ela, faremos alguns comentários quando necessário. QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR Consiste no quadro clínico menos dramático, quando comparado a outras causas de abdome agudo. É caracterizado por uma dor branda e contínua, que se torna intensamente centralizada em uma área bem definida dentro de 1 ou 2 horas. Esta modalidade de início é mais típica de colecistite aguda e pancreatite aguda. A dor do abdome aguda inflamatório é caracterizada por:  Modo de aparecimento e curso. A dor de uma gastroenterite aguda costuma ser auto-limitada, enquanto, em outras doenças, pode ter caráter progressivo. Considera-se, como uma regra geral, que para a maioria dos pacientes, as dores abdominais fortes, que se apresentam em pessoas que antes estavam bem, com duração de até seis horas, são sugestivas de que o caso exigirá tratamento cirúrgico.  Localização inicial, mudança de local e irradiação. A dor visceral, como regra, localiza-se na linha mediana ou em suas imediações, e estará localizada tanto mais para baixo dessa linha quanto mais distal estiver a lesão no tubo digestivo e em outras vísceras abdominais.

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Na área A da figura 3, correspondente ao epigástrio e imediações, costumam localizar-se as dores da úlceras gástrica e duodenal, das gastrites agudas, das colecistites e pancreatites, das obstruções intestinais altas, da apendicite (fase inicial), dos abscessos subfrênicos, das hepatites agudas e até de afecções supradiafragmáticas, como pneumonias, angina e infarto do miocárdio.

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Na €rea B da figura 3, correspondente ao mesog€strio e adjac•ncias, localizam-se as dores de afec‚ƒes agudas do intestino delgado (infec‚ƒes, obstru‚„o, isquemia, distens„o), da apendicite (fase inicial) e da pancreatite aguda. o Na €rea C da figura 3, correspondendo ao hipog€strio e zonas lim…trofes, e em todo o baixo ventre, situam-se as dores do intestino grosso (obstru‚„o, isquemia, distens„o, diverticulite, apendicite), de doen‚as ginecol†gicas (salpingite, gravidez ect†pica, afec‚ƒes dos ov€rios) e urol†gicas (cistites). o Quando o perit‡nio parietal ˆ atingido por um processo inflamat†rio ou irritativo agudo, a dor abdominal tende a migrar e localizar-se na regi„o correspondente ‰ da les„o e ter irradia‚ƒes mais ou menos caracter…sticas (figura 4). Intensidade e tipo. As dores mais intensas costumam ser provocadas pelas afec‚ƒes agudas de car€ter inflamat†rio, isqu•mico ou obstrutivo. Entretanto, uma condi‚„o estritamente funcional, como o espasmo de uma v…scera oca, pode produzir dor de forte intensidade. A dor “em pontada” ou “em facada” apresenta-se em processos inflamat†rios , que envolvem o perit‡nio. Fatores agravantes e fatores que aliviam. S„o, principalmente, relacionados a posi‚ƒes que o doente assume. Pacientes com peritonite movem-se o m…nimo poss…vel, e a deambula‚„o e a trepida‚„o (por exemplo, no autom†vel, ao ser transportado ao hospital) pioram a dor. Nas afec‚ƒes inflamat†rias do retroperit‡nio, como nas pancreatites, o paciente tende a fletir o tronco em rela‚„o aos membros inferiores ou p‡r-se em posi‚„o de c†coras. Sinais e sintomas associados. A febre baixa e constante ˆ comum nas condi‚ƒes inflamat†rias. A desorienta‚„o e letargia extrema, combinada a uma febre muito alta (maior que 39ŒC), ou a febre oscilante ou com calafrios, significa o choque sˆptico eminente. Esta ˆ mais frequente decorrente da peritonite avan‚ada, colangite aguda e pielonefrite. o

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Os sinais sist•micos acompanhantes (taquicardia, taquipnîa, sudorese, choque) logo suplantam os dist•rbios abdominais, e ressaltam a necessidade de reanima‚„o e laparotomia imediata. Isso pois a sudorese, palidez, bradicardia, hipotens„o arterial, n€useas e v‡mitos s„o sinais de que a dor, efetivamente, tem grande intensidade, mesmo colocando-se ‰ parte os componentes ps…quicos que estejam interferindo no quadro cl…nico. Alˆm destes sintomas que sugerem gravidade, outros inespec…ficos podem acompanhar a dor abdominal. Entre eles, destacam-se: anorexia, n€usea e v‡mito, constipa‚„o e diarrîa. Estes n„o possuem valor diagn†stico. DIAGNÓSTICO A história e o exame clínico fornecem o diagn†stico em mais de 90% dos casos de abdome agudo na mulher e em aproximadamente 98% dos casos no homem (os dois sexos somam cerca de 89% dos casos). Contudo, podemos lan‚ar m„o de exames laboratoriais e radiol†gicos complementares para o diagn†stico de muitas condi‚ƒes cir•rgicas, para exclus„o das etiologias cl…nicas ordinariamente n„o tratadas por opera‚„o, e para prepara‚„o prˆ-operat†ria. Exames adicionais s„o aconselh€veis apenas se eles tiverem a probabilidade de alterar ou melhorar significativamente as decisƒes terap•uticas. No uso mais liberal dos exames diagn†sticos est€ justificada para os pacientes idosos ou gravemente doentes, nos quais a hist†ria e os achados f…sicos podem ser menos confi€veis e um diagn†stico precoce pode ser vital para garantir um resultado bem sucedido. Exame clínico. O exame cl…nico ˆ considerado o mais importante e fidedigno (ao ponto de tornar os demais exames insignificantes). Tanto ˆ que, na maioria dos casos de abdome agudo inflamat†rio, a cirurgia pode ser indicada apenas baseada em parŽmetros cl…nicos. • importante avaliar os seguintes pontos:  Hist†ria pregressa: ginecol†gica, medicamentosa, familiar, cir•rgica. A hist†ria ginecol†gica ˆ bastante importante: ˆ fundamental questionar sobre o per…odo do ciclo sexual, atraso menstrual, corrimento vaginal (sinal de doen‚a inflamat†ria pˆlvica). A doen‚a inflamat†ria pˆlvica ˆ o principal diagn†stico diferencial com a apendicite.  Sintomas: dor abdominal (caracter…sticas), v‡mitos, constipa‚„o, outros sintomas: anorexia, urin€rios.  Exame f…sico: o Geral: sinais sist•micos, febre. o Abd‡men: o principal parŽmetro f…sico para diagn†stico do abdome agudo inflamat†rio ˆ a palpa‚„o atravˆs de sinais semiol†gicos especiais como o Blumberg, Rovsing, Murphy, Jobert, Lapinsky (psoas), obturador, Cullen, Grey-Turner, Kehr, Lenander. Contudo, o mais importante achado no exame f…sico ˆ o sinal de defesa abdominal (sinal da contratura muscular involunt€ria). o Exame reto-vaginal. Exame físico. O exame cl…nico do paciente deve incluir o exame f…sico geral, o exame do segmento cef€lico e do pesco‚o, do t†rax e do abdome, dos membros e do sistema nervoso. No exame f…sico do abdome, destacamos:  Inspeção. Geralmente, apresenta-se como abdome em t€bua. Contudo, a inspe‚„o ˆ pouco espec…fica para o abdome agudo inflamat†rio e tem pouco valor diagn†stico.

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Ausculta. A redu‚„o dos ru…dos ou, mais ainda, sua aboli‚„o, constituem elemento semiol†gico indicativo de aus•ncia de movimentos das al‚as intestinais, sugerindo que o abdome agudo esteja acompanhado de peritonite. Exceto para os padrƒes mais extremos, as muitas variantes de ausculta ouvidas em outras condi‚ƒes as tornam, em grande parte, in•teis para o diagn†stico espec…fico. Palpação. Quando o perit‡nio parietal for afetado por um processo inflamat†rio ou irritativo, haver€ hiperalgesia ‰ palpa‚„o, na mesma regi„o anat‡mica onde se situa o processo patol†gico. Alˆm disso, desencadeia-se um fen‡meno reflexo, que faz com que haja aumento de tens„o, atˆ mesmo, rigidez da musculatura, na €rea correspondente. Durante a palpa‚„o, os seguintes sinais devem ser considerados: o Sinal de Murphy: o examinador toca o fundo da ves…cula no ponto c…stico e solicita a inspira‚„o for‚ada do paciente. O sinal de Murphy ˆ positivo se o paciente reagir com uma contratura de defesa e interrup‚„o da inspira‚„o. Sugere colecistite aguda. o Manobra da descompressão súbita e Sinal de Blumberg: comprime-se o ponto de McBurney (ponto apendicular), na fossa il…aca direita, atˆ o m€ximo tolerado, descomprimindo subitamente. Esse sinal ˆ positivo quando ocorre um aumento s•bito da dor ap†s a descompress„o. Sugere, geralmente, apendicite aguda com inflama‚„o de perit‡nio. Inicialmente, esta manobra foi descrita para a fossa il…aca direita nos casos de apendicite aguda supurada; no entanto, ela ˆ positiva em todos os casos de irrita‚„o peritoneal qualquer que seja a causa. A manobra de provoca‚„o de dor ‰ descompress„o brusca (DB), feita, cautelosamente, para n„o induzir sofrimento desnecess€rio ao paciente, indicar€ peritonite (DB positiva). A localiza‚„o anat‡mica de tais anormalidades indicar€ o prov€vel †rg„o comprometido. o Sinal de defesa abdominal (contratura muscular involuntária): a defesa ˆ avaliada ao se colocar ambas as m„os sobre os m•sculos da parede Žntero-lateral do abdome e deprimindo gentilmente os dedos. A manobra ˆ positiva se houver contratura involunt€ria ‰ palpa‚„o, denotando dor parietal. • necess€rio, contudo, diferenciar esta contra‚„o de um espasmo volunt€rio feito pelo paciente. Se o espasmo ˆ volunt€rio, se perceber€ que o m•sculo relaxa quando o paciente inspira profundamente pela boca (manobra propedêutica). Entretanto, quando o espasmo involunt€rio ˆ verdadeiro (sinal de contratura muscular involunt€ria), o m•sculo permanecer€ tenso e r…gido (“em t€bua”) durante toda a respira‚„o. Este sinal ˆ sugestivo de peritonite e, portanto, de abdome agudo inflamat†rio. o Sinal de Rowsing: realiza-se a palpa‚„o profunda e sucessiva, desde o c†lon descendente (na fossa il…aca esquerda), seguindo a moldura do intestino grosso, levando o ar, em sentido contr€rio ao trajeto do bolo fecal, atˆ o ap•ndice. Este movimento estimula o deslocamento do ar desde a fossa il…aca esquerda atˆ a regi„o do ap•ndice. A distens„o do ap•ndice sugere uma apendicite aguda. o Sinal de Giordano: A produ‚„o de dor pela punho-percuss„o da regi„o lombar indica doen‚a inflamat†ria do retroperit‡nio (e/ou afec‚„o das vias urin€rias). Percussão. A hipersensibilidade ‰ percuss„o ˆ semelhante ‰ provocar ‰ hipersensibilidade por recha‚o. Ambas refletem a irrita‚„o peritoneal e dor parietal.

OBS2: A associa‚„o entre o sinal de defesa abdominal involuntária e o sinal de sensibilidade localizada (dor ‰ palpa‚„o profunda e/ou superficial em topografia espec…fica do abdome) confirma o diagn†stico cl…nico de abdome inflamat†rio agudo. Isso acontece porque a dor parietal ˆ caracter…stica do abdome agudo inflamat†rio (diferentemente da dor visceral). Exames laboratoriais. Aconselha-se que dois exames devam ser feitos em pacientes que apresentem o quadro de abdome agudo: o hemograma e a an€lise de rotina da urina.  Exame de sangue. O hemograma dar€ informa‚ƒes sobre a ocorr•ncia de anemia e de suas caracter…sticas, cuja presen‚a n„o s† auxilia a confec‚„o do diagn†stico, como, tambˆm, fornece ao cirurgi„o elementos para a indica‚„o de transfus„o de sangue, com vistas a eventual opera‚„o de urg•ncia. No abdome agudo inflamat†rio, temos os seguintes achados:  Hemograma mostrando leucocitose com neutrofilia acentuada. A leucopenia ˆ comum em peritonites avan‚adas.  Hemat†crito aumentado devido ‰ perda de l…quido para 3Œ espa‚o.  Urîa e Creatinina aumentadas. Estas s„o importantes principalmente quando a hipovolemia ˆ esperada devido ao choque, v‡mito ou diarrîa copiosa, distens„o abdominal tensa ou retardo de v€rios dias depois do in…cio dos sintomas.  Hemossedimenta‚„o: Quando aumentado, significa destrui‚„o tissular; pouco alterada na apendicite Aguda; elevada nos processos inflamat†rios pˆlvicos.  A determina‚„o da amilasemia ˆ dado laboratorial muito •til para o diagn†stico das pancreatites agudas ou das recidivas agudas das pancreatites cr‡nicas. A amilasemia aumenta quando h€ pancreatites, perfura‚ƒes gastroduodenais e obstru‚ƒes intestinais. Sua eleva‚„o no sangue permanece, no m€ximo, por 24 a 48 horas, da… a importŽncia de se fazer a sua determina‚„o na urina (2 a 5 dias). 

Exame do líquido ascítico: A contagem de polimorfonucleares, no l…quido asc…tico de paciente com suspeita de 3 peritonite bacteriana espontŽnea, indicar€ esse diagn†stico, quando for acima de 250/mm .

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Exame de urina: verificar pi•ria, cistite, pielite e nefrite. A presen‚a de hemat•ria revela infec‚ƒes urol†gicas (apendicite retrocecal).

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Exames de imagem.  Ultra-sonografia. Sendo um exame absolutamente inócuo, sem contra-indicações, de baixo custo, disponível na maioria dos hospitais e capaz de fornecer, com rapidez, imagens muito úteis para o diagnóstico do abdome agudo, a ultra-sonografia é um aliado indispensável para o clínico. Modelos portáteis de aparelhos de ultra-sonografia permitem que o exame de imagem seja feito em seguida ao exame físico, no próprio leito do paciente, propiciando maior rapidez para a obtenção do diagnóstico. Embora pleno de facilidades, o exame ultra-sonográfico exige muita capacitação do profissional que o faz e o interpreta. O fato do ultrassom ter especificidade e sensibilidade relativamente baixas, pode acusar resultados resultados falso-positivos (por ser pouco específico) e falso-negativos (por ser pouco sensível). Embora a USG seja mais sensível do que específica. A ultrasonografia é o exame particularmente útil para confirmar ou afastar hipóteses diagnósticas levantadas durante o exame clínico de causas de abdômen agudo inflamatório. As apendicites, as colecistites, as diverticulites, a gravidez ectópica e as doenças inflamatórias pélvicas e do trato urinário são diferenciadas com segurança através da USG. A USG, por ser um exame útil para avaliar ovários, trompas e útero, além do apêndice, consegue traçar diagnóstico diferencias de doenças ginecológicas com outras causas de abdome agudo (como a própria apendicite aguda), principalmente quando há dúvidas no exame físico. 

Tomografia (TC): A tomografia computadorizada, cada vez mais, vem ganhando importância na elucidação diagnóstica do abdômen agudo. Por ter alta sensibilidade e especificidade (S98% e E97%), é o exame ideal para os casos de clínica duvidosa. Do ponto de vista propedêutico, a TC deve ser solicitada nos casos de exame clínico duvidoso e USG inconclusiva. A tomografia helicoidal permite que o exame do abdômen seja feito em menor tempo do que o faz a tomografia axial. Contudo, ela não é um bom exame para avaliar útero, trompas e ovário, fazendo com que ela seja menos vantajosa do que a videolaparoscopia. Suas vantagens são:  Distingue massas inflamatórias e líquido intraperitoneal,  Evidencia ar nas vias biliares ou na veia porta,  Detecta gás fora do tubo intestinal ou na sua parede ou na parede vesicular,  É útil no diagnóstico da isquemia ou infarto intestinal, revelando gás e espessamento da parede intestinal e por vezes oclusão vascular e gás na rede venosa mesentérica,  Diagnóstico e avaliação da pancreatite aguda,  É capaz de examinar toda a cavidade abdominal e pélvica.

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Videolaparoscopia: exame fundamental para avaliar melhor os órgãos femininos, principalmente no que diz respeito ao diagnóstico diferencial com endometriose e, especialmente, com doenças inflamatórias pélvicas, caso o USG seja inconclusivo (sendo esta sua principal indicação). Além disso, a videolaparoscopia serve para o tratamento de uma eventual apendicite, o que impõe vantagens a ela com relação à TC. A laparoscopia pode ser útil para separar doenças que têm indicação de tratamento clínico daquelas que devem ser tratadas por meio da cirurgia. Como exemplo, em mulher em idade fértil e peritonite no quadrante inferior direito, permite diferenciar uma apendicite aguda de uma salpingite aguda ou da rotura de folículo ovariano.

OBS3: Nota-se que, depois do exame clínico, podemos optar pela ultrassonografia como primeiro exame complementar a ser solicitado caso seja necessário. Contudo, caso a USG seja inconclusiva, devemos lançar mão da tomografia ou da videolaparoscopia. A videolaparoscopia deve servir como segunda opção para as mulheres (uma vez que ela avalia melhor os órgãos genitais femininos, permitindo diagnósticos diferenciais da doença inflamatória pélvica em casos de exame clínico duvidoso e USG inconclusivo), enquanto que a tomografia serve como melhor segunda opção para os homens, evitando uma laparoscopia desnecessária. 

Outros exames menos utilizados para o diagnóstico de abdome agudo inflamatório são: Radiografia: De um modo geral, o exame radiográfico simples do abdome não tem nenhuma importância para o diagnóstico do abdome agudo inflamatório. Contudo, pela simplicidade e pela facilidade em ser realizado, pode ser solicitado na generalidade dos casos. Além disso, a radiografia simples de abdome é capaz de identificar uma causa comum de abdome agudo inflamatório, que é a presença de cálculo em ureter. As indicações e vantagens da radiografia simples são:  Diagnóstico de doença não suspeitada pelo exame clínico e/ou confirmar diagnóstico clínico;  Diagnóstico diferencial entre doenças de tratamentos diferentes (p.ex., pancreatite aguda e úlcera perfurada);  Confirmar o diagnóstico de cálculo em ureter;  Avaliar os casos de abdome agudo quando o exame clínico é difícil de ser realizado (idoso, traumatismo, criança).

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Ressonância nuclear magnética. Não parece oferecer vantagens sobre a TC no abdome agudo. A ressonância magnética, contrastada com gadolínio, é indicada como uma alternativa à tomografia computadorizada, na avaliação e no estadiamento da pancreatite aguda, quando houver intolerância do paciente a contrastes iodados ou insuficiência renal. O emprego da ressonância magnética, no diagnóstico da causa de abdome agudo, restringe-se, praticamente, à avaliação das afecções do pâncreas e das vias biliares e não suplanta os resultados da tomografia computadorizada, a não ser nas condições especificadas acima.

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Outros exames. A lavagem peritoneal é útil para o diagnóstico da presença de hemoperitônio, decorrente de rotura de órgãos, da presença de pus ou outros materiais provenientes de rotura ou perfurações de órgãos tubulares. A laparotomia exploradora está indicada na suspeita de rotura de órgãos ou de aneurisma e em outras condições em que o retardo de uma intervenção poderá pôr em grave risco a vida do paciente. A cistografia deve ser feita em caso de suspeita de lesão de bexiga. A colangiografia venosa permite a confirmação do diagnóstico de colecistite aguda em até 2 horas.

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LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO Em resumo, o exame cl…nico (principalmente a palpa‚„o do abdome, quando bem realizada), consiste no procedimento diagn†stico mais fidedigno diante da suspeita de abdome agudo inflamat†rio, ao ponto de tornar os demais procedimentos insignificantes ou, de fato, meros exames “complementares”. O tratamento do abdome agudo depende, logicamente, da sua causa de base. A cirurgia, na maioria dos casos, ˆ elei‚„o (da… o sin‡nimo muito utilizado: abdome agudo cir•rgico). A confirma‚„o diagn†stica atravˆs do exame cl…nico ˆ suficiente para a indica‚„o cir•rgica.

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ABDOME AGUDO ISQU‚MICO (V ASCULAR) O abdome agudo isqu•mico (ou vascular) constitui doen‚a grave, com mortalidade atingindo 80% na maioria dos estudos. Tal fato se deve ao diagn†stico quase sempre tardio, e pelo fato de acometer principalmente pacientes idosos, que j€ apresentavam v€rias doen‚as cr‡nicas por si s† graves. Considera-se que, na maioria das vezes, o diagn†stico s† ˆ estabelecido quando o paciente j€ se apresenta na fase avan‚ada da doen‚a (caracterizada pela necrose de al‚as intestinais). A obstru‚„o aguda das grandes artˆrias intestinais ˆ considerada uma cat€strofe abdominal, que resulta na morte da maioria das suas v…timas. Considerada uma doen‚a de idosos por sua forte rela‚„o com a aterosclerose e suas consequ•ncias card…acas, situa‚ƒes essas que acometem mais os senis. Apesar dos avan‚os considerados no diagn†stico e conduta cl…nica e cir•rgica dos pacientes com isquemia mesentˆrica aguda, a mortalidade e as complica‚ƒes tardias como a sindrome do intestino curto permanecem desalentadoramente elevadas. ETIOLOGIA As principais causas de abdome agudo isqu•mico s„o:  Embolia da artˆria mesentˆrica superior  Trombose da artˆria mesentˆrica superior  Trombose da veia mesentˆrica superior  Isquemia mesentˆrica aguda n„o-oclusiva  Colite isqu•mica Em se tratando de abdome agudo isqu•mico, podemos destacar a isquemia ou oclusão mesentérica aguda como principal causa e que ser€ a entidade cl…nica que servir€ como prot†tipo deste tipo de abdome agudo. A Isquemia Mesentˆrica Aguda ˆ uma entidade potencialmente fatal cujo diagn†stico exige bastante perspic€cia por parte do mˆdico assistente. O desafio de detectar o processo isqu•mico antes que as altera‚ƒes irrevers…veis se instalem frequentemente deixa pouco ou nenhum espa‚o para atrasos e equ…vocos (BIBLIOMED, 2008). ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia envolve uma les„o isqu•mica inicial (o que leva a lesƒes precoces na mucosa, torando-se posteriormente transmurais), perpetuada pelo vasoespasmo reflexo da circula‚„o mesentˆrica e completada pela les„o de reperfus„o. Portanto, o mecanismo b€sico da isquemia intestinal aguda se d€ por esta queda abrupta do fluxo sangu…neo mesentˆrico por oclus„o aguda ou por vasoconstric‚„o prolongada de vasos mesentˆricos. FATORES DE RISCO PARA ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA  Idade > 50 anos   Arritmia card…aca   Fibrila‚„o Atrial   IAM recente   ICC   Anticoncepcional oral (ACO)

Hipercoagulabilidade Queimadura Pancreatite Hemorragia significativa recente ou atual Trombose venosa profunda (TVP)

QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR Bergan definiu tr•s classifica‚ƒes cl…nicas para o abdome agudo isqu•mico: isquemia n„o conclusiva. Embolia aterial Trombose arterial  Dor abdominal difusa e intensa,  In…cio insidioso, com dor de in…cio abrupto podendo ser em abdominal vaga, inapet•ncia, c†lica ou cont…nua e ser seguida n€useas e v‡mitos de n€useas ou v‡mitos;  Pode haver elimina‚„o de fezes  Epis†dio de esvaziamento com sangue vis…vel ou oculto intestinal  Simula quadro de oclus„o  Hist†ria de cardiopatia intestinal aguda embol…gena (FV)  Ao exame: Abdome distendido e  30% tem hist†ria pregressa de RHA ou – embolia arterial  Hist†ria prolongada de dor abdominal p†s prandial e perda de peso sugerindo isquemia intestinal cr‡nica

embolia arterial, trombose arterial e     

Isquemia não-oclusiva Dor ausente ou moderada Fezes sanguinolentas como sintoma inicial Ao exame: abdome distendido e pouco doloroso ‰ palpa‚„o, sugerindo …leo paral…tico Hist†ria de cardiopatia e uso de digit€licos P†s-operat†rio de cirurgia card…aca (0,8%)

De um modo geral, o paciente com abdome agudo isqu•mico apresenta, invariavelmente, dor abdominal intensa, difusa, mal-definida e de instalação rápida (diferentemente da dor da apendicite aguda). Esta dor apresenta uma despropor‚„o intensa quando comparada ‰ cl…nica do paciente. A suspeita diagn†stica ˆ aumentada quando associamos as seguintes condi‚ƒes: idade (60 ou mais); cardiopatia grave; arritmia; aterosclerose avan‚ada; abdome distendido e doloroso difusamente. A depender da fase em que se encontra o paciente, a dor pode se apresentar de maneira diferente:  Fase precoce: dor em c†lica, espasm†dica e relacionada ‰ alimenta‚„o. Esta fase pode ser detectada pela arteriografia.  Fase tardia: dor intensa, difusa e associa‚„o ‰ distens„o abdominal e sinais de choque hipovol•mico e/ou sˆptico, decorrente da necrose de al‚as intestinais.

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DIAGNÓSTICO Exame clínico. O exame clínico é essencial para o diagnóstico do abdome agudo vascular, principalmente através dos seguintes pontos:  História clínica: nela, devemos procurar reconhecer os fatores de risco para isquemia mesentérica aguda (já listados anteriormente) ou para as demais causas de abdome agudo isquêmico. De um modo geral, devemos questionar a idade (idosos), presença de dor intensa e mal-definida, antecedentes pessoais (infarto agudo, insuficiência cardíaca, uso de ACO, cardiopata crônico).  Exame físico: o Exame físico abdominal: o exame físico do abdome, isolado, é pobre para o diagnóstico de abdome agudo isquêmico (diferentemente do abdome agudo inflamatório, onde a clínica é soberana), tendo pouco valor diagnóstico. Contudo, a presença de uma história clínica recheada de fatores de risco e relato de dor intensa e mal-definida associados à distensão abdominal difusa à inspeção (sinal completamente diferente do encontrado na apendicite aguda, protótipo do abdome agudo inflamatório), sugere o diagnóstico clínico de abdome agudo isquêmico em estágio avançado (80 a 90% dos pacientes já se apresentam com necrose intestinal). Além da distensão abdominal, é evidente o timpanismo aumentado à percussão do abdome. Se estes aspectos do exame físico estiverem isolados, sem associação aos fatores de risco, talvez não tenham tanto valor semiológico. Caso contrário, isto é, caso haja a associação destes achados físicos a uma história repleta de fatores de risco, o diagnóstico é bastante sugestivo. o Exame físico geral: alguns sinais sistêmicos podem sugerir a presença de abdome agudo isquêmico, tais como: hipotensão arterial, taquicardia, dispnéia, etc. Portanto, sinais de sepse e/ou de choque são muito comuns na vigência do abdome agudo vascular, mas que raramente acontece no caso de abdome agudo inflamatório ou obstrutivo. De um modo geral, a avaliação destes sinais sistêmicos sugestivos de choque é imprescindível para estabelecer o diagnóstico clínico de abdome agudo vascular. o Exame proctológico: a presença de sangue ao toque retal é praticamente patognomônico de isquemia 4 mesentérica (ver OBS ). O sangramento é causado pelo desprendimento de mucosa intestinal decorrente da lesão vascular a este órgão. Em curtas palavras, o abdome agudo vascular é a única modalidade de abdome agudo que apresenta sangue ao toque retal. Personificando um exemplo clínico de abdome agudo vascular teríamos um paciente idoso, com dor abdominal importante, mas difusa e mal-localizada, com distensão abdominal importante e, ao avaliar seus parâmetros hidrodinâmicos, todos se mostram alterados. Muitas vezes, este paciente pode se apresentar em choque hipovolêmico. Portanto, o choque que acontece precocemente na importância de um abdome agudo estabelece, praticamente, o diagnóstico de abdome agudo vascular. OBS4: Do ponto de vista diagnóstico, se fosse possível destacar dois pontos do exame físico essenciais para o diagnóstico do abdome agudo vascular, teríamos: (1) a presença de sinais sistêmicos sugestivos de choque; e (2) presença de sangue no toque retal. Diagnóstico laboratorial. Os exames laboratoriais só são necessários em caso de exame clínico duvidoso. São eles:  Hemograma (leucositose, hematócrito)  Eletrólitos e glicemia (não contribui no diagnóstico)  Amilase sérica (em 50% dos casos)  Dosagem de fosfato sérico  Acidose metabólica (achado precoce e constante)  Dímero-D  Enzimas de destruição tecidual Radiografia simples de abdome.  Fase incial: diagnóstico de exclusão.  Fase tardia:  Distensão e edema de alças  Presença de gás na parede intestinal, em ramos da v. porta e na cavidade peritonial Arteriografia. Consiste no exame padrão-ouro para o diagnóstico da isquemia mesentérica aguda na fase precoce. Deve ser indicada para todo paciente com suspeita clínica antes da LE. Cada causa de isquemia apresenta achados característicos: Embolia aterial Trombose arterial Isquemia não-oclusiva  Oclusão da AMS e seus ramos  Porção inicial da artéria  Tronco e ramos da artéria  Colateral pobre mesentérica superior cheia de mesentérica superior normais contraste  Múltiplas estenoses  Tromboêmbolos  Oclusões segmentares  Espasmo difuso

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Embora a arteriografia seja o exame ideal para identificar pacientes com isquemia mesentérica aguda na sua fase inicial, a maioria dos pacientes já se encontra na fase avançada da doença. Por esta razão, considera-se que a arteriografia seja um exame de importância irrelevante do ponto de vista diagnóstico do abdome agudo vascular.

LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO O tratamento do abdome agudo vascular se baseia em três princípios:  Ressuscitação e tratamento de e  Correção da causa vascular  Ressecção do intestino necrosado

ABDOME AGUDO O BSTRUTIVO O abdome agudo obstrutivo é aquele tipo de condição clínica caracterizada por dor abdominal decorrente de uma obstrução intestinal, geralmente associada à parada de eliminação de gases e fezes. O sintoma cardinal no abdome agudo obstrutivo é a cólica intestinal, demonstrando o esforço das alças para vencer o obstáculo que está impedindo o trânsito intestinal normal. EPIDEMIOLOGIA  75% dos casos de obstrução intestinal são causadas por aderências entre alças, provenientes de cirurgias abdominais prévias;  15% dos pacientes submetidos à laparotomias serão itidos em serviços de urgência com quadros obstrutivos. Desses, 3% necessitarão de intervenção cirúrgica para lise das aderências;  Aproximadamente, 40% dos pacientes laparotomizados vão apresentar quadro obstrutivo em 10 anos.  A principal causa de obstrução no adulto são as bridas e aderências (pós-cirúrgicas), sendo também a principal causa de obstrução no delgado. As hérnias parietais vêm logo em seguida.

ETIOLOGIA  Causas abdominais:  Obstrução pilórica;  Hérnia estrangulada;  Bridas;  Áscaris;  Corpos estranhos;  Cálculo biliar;  Volvo;  Intussuscepção.

   

Causas extra-abdominais: Tabes dorsal Compressão da raiz nervosa Fibromialgia

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QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR A dor é visceral, localizada em região periumbilical, nas obstruções de delgado, e hipogástrica, nas obstruções de cólon, intercalada com períodos livres de dor no início da evolução. Os episódios de vômito surgem após a crise de dor, inicialmente reflexos, e são progressivos, na tentativa de aliviar a distensão das alças obstruídas. O peristaltismo está aumentado, exacerbado, e é chamado de peristaltismo de luta. Este é mais bem caracterizado quando se ausculta o abdome no momento da crise dolorosa e se manifesta por uma cascata de ruídos. Quanto mais alta for a obstrução, mais precoces, frequentes e intensos serão os vômitos, menor a distensão abdominal e mais tardia a parada da eliminação de gases e fezes. Quanto mais baixa a obstrução, maior a distensão abdominal, mais precoce a parada de eliminação de flatos e fezes, e, devido ao supercrescimento bacteriano no segmento obstruído, os vômitos, que são tardios, adquirem aspecto fecalóide. Febre normalmente não está presente. A desidratação é acentuada pelas perdas provocadas pelo vômito, sendo pior nas obstruções mais altas. Com o progredir da doença, ocorre o comprometimento da vascularização do segmento obstruído, surgindo irritação do peritônio parietal, manifesta por dor somática, contínua e contratura da parede abdominal, o que geralmente indica sofrimento de alça. DIAGNÓSTICO Na abordagem inicial, mais importante do que diagnosticar a causa da obstrução, é responder a três questões: se a obstrução é parcial ou completa, se é alta ou baixa e se há necrose ou não. Obstrução alta Obstrução baixa  Causa proximal à válvula íleo-cecal  Causa distal à válvula íleo-cecal  Leucocitose  Leucocitose  Febre  Febre  Taquicardia  Taquicardia  Dor abdominal, geralmente em cólica na região  Dor abdominal, geralmente em cólica. Dor na região periumbilical (obstrução de delgado) hipogástrica (obstrução de cólon).  Obstipação  Parada de eliminação de gases e fezes  Náuseas  Náuseas prolongadas  Vômitos precoces e frequentes  Vômitos mais tardios ou ausentes Exame clínico. Em resumo, o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo é clínico.  História clínica. Durante a anamnese, é importante tomar conhecimento sobre histórico de hérnia, cirurgia prévia, presença de dor em cólica e parada na eliminação de gases, podendo ter vômitos ou não (a depender se a obstrução é alta ou baixa). É necessário avaliar os seguintes fatores de evolução do abdome obstrutivo:  Intensificação das cólicas  Distensão abdominal mais acentuada  Vômitos de característica fecalóide (obstrução baixa)  Exame físico do abdome: o Inspeção: Abdome distendido: sugere obstrução do intestino delgado; Peristalse visível: sugere obstrução intestinal avançada e traduz luta intestinal. Portanto, a inspeção é um o importante para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo, assim como é importante para abdome agudo vascular, mas diferentemente do abdome agudo inflamatório (em que a inspeção é pouco significativa). o Ausculta: deve sempre ser realizada antes da palpação. Diferentemente das demais modalidades de abdome agudo, a ausculta é essencial para o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo.  Ruídos hidroaéreos aumentados nas crises dolorosas se manifesta como uma cascata de ruídos;  Ruídos peristálticos sincrônicos: parte média da obstrução do intestino delgado;  Ruídos hiperativos (borborigmos) e de timbre metálico podem estar presentes na fase inicial. o Palpação: deve ser realizada com o paciente em repouso, confortável e em decúbito dorsal. É necessário observar hérnias incisionais e periumbilicais; espasmo involuntário que caracteriza o abdome em tábua; Hipersensibilidade pequena e vaga sugere obstrução não-complicada de vísceras ocas. De um modo geral, a maior importância da palpação na avaliação do abdome agudo obstrutivo se faz no achado de dor à palpação difusa, indicativo de necrose de alça intestinal. o Percussão: timpanismo acentuado: quando próximo à linha média indica ar aprisionado dentro das alças intestinais distendidas.  Exame proctológico: o toque retal deve ser realizado na maioria dos pacientes com abdome agudo devido à hipersensibilidade difusa ser inespecífica. A ausência de fezes ao toque retal é o sinal propedêutico mais importante que justifica a importância do exame proctológico, indicando ampola retal vazia. OBS5: Em resumo, o achado de distensão abdominal à inspeção é um sinal semiológico importante para o diagnóstico clínico de abdome agudo obstrutivo; contudo, a ausência deste sinal não exclui a possibilidade do seu diagnóstico. Outro elemento semiológico importante para seu diagnóstico é a peristalse visível (mas o que não é frequentemente possível na prática médica). Contudo, sem dúvida alguma, a ausculta abdominal é o o propedêutico mais importante para o diagnóstico do abdome agudo obstrutivo, diferentemente das demais modalidades. Através dela, podemos identificar ruídos metálicos e ruídos hidroaéreos aumentados. Contudo, a ausência deste padrão de ausculta também não exclui o diagnóstico de abdome agudo obstrutivo. O timpanismo à percussão também é um aspecto semiológico importante na propedêutica diagnóstica do abdome agudo obstrutivo, justificando a distensão de alças intestinais. Podemos encontrar também o sinal de dor à palpação abdominal difusa, caracterizando necrose de alça intestinal.

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OBS : Existe mais um elemento que, somado a todos os outros apresentados na OBS , confirma o diagn†stico de abdome agudo obstrutivo: presen‚a de sinais sistêmicos sugestivos de choque, que pode confirmar a presen‚a de necrose de al‚a intestinal e a repercuss„o hemodinŽmica. Este achado tambˆm ˆ comum no abdome agudo vascular. Contudo, enquanto que no abdome agudo obstrutivo h€ um tempo de evolu‚„o mais prolongado para a instala‚„o da necrose, o vascular ˆ caracterizado pela instala‚„o r€pida da necrose (de 6 – 12 horas, evoluindo para um quadro mais grave). Personificando um exemplo cl…nico cl€ssico de abdome obstrutivo, seria aquele paciente com distens„o abdominal, parada na elimina‚„o de fezes, com ou sem v‡mitos, com dor tipo c†lica e toque retal demonstrando aus•ncia de fezes na ampola retal. Todos estes achados estabelecem o diagn†stico cl…nico de abdome agudo obstrutivo. Exames laboratoriais. Os exames laboratoriais s„o inespec…ficos, prestando-se mais para avaliar as condi‚ƒes cl…nicas do paciente, alˆm de orientar a corre‚„o dos dist•rbios hidroeletrol…ticos e metab†licos. De um modo geral, os objetivos dos exames laboratoriais s„o:  Complementar a impress„o cl…nica;  Contribuir para determinada hip†tese diagn†stica;  Avaliar o estado geral do doente;  Caracterizar a exist•ncia de infec‚„o;  Intensidade de um sangramento;  Refletir as repercussƒes sist•micas. 

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Hemograma:  Fornece informa‚ƒes sobre ocorr•ncia de anemia e suas caracter…sticas;  Fornece evid•ncias da gravidade atual ou potencial de um abdome agudo;  Solicitado mais de uma vez, no decorrer do quadro de abdome agudo, para avaliar a evolu‚„o do processo patol†gico. Exames de urina:  Pode revelar informa‚ƒes •teis;  Presen‚a de bilirrubina: processo obstrutivo de vias biliares;  Hiperbilirrubinemia: urina com cor de ch€ que produz espuma quando agitada;  Hemat•ria: pode indicar presen‚a de c€lculos urin€rios. Exame de fezes:  Sangramento gastrintestinal n„o ˆ comum em abdome agudo;  Exame de sangue oculto nas fezes devem ser realizados;  Teste positivo: indica les„o de mucosa que pode ser respons€vel pela obstru‚„o do intestino grosso. Hiperamilasemia: pode indicar obstru‚„o intestinal; Outros exames: coagulograma, eletr†litos sˆricos, creatinina;

Exames de imagem. Os exames de imagem devem responder as seguintes perguntas: Existe obstru‚„o? Qual o n…vel que ocorre? Qual a etiologia? H€ estrangulamento?  Radiografia simples do tórax:  Avalia‚„o prˆ-operat†ria;  Condi‚ƒes supradiafragm€ticas que simulam abdome agudo. 

Radiografia simples do abdome:  Incid•ncias: Ortost€tica e dec•bito lateral sugerem obstru‚„o intestinal;  As principais altera‚ƒes: Distens„o das al‚as e presen‚a de n…veis hidroaˆreos; Aerobilia; Opacidade; Cole‚ƒes abscessos; Presen‚a de corpos estranhos.  Distens„o gasosa ˆ a regra nas obstru‚ƒes e sugere …leo paral…tico, obstru‚„o intestinal mecŽnica e/ou pseudo-obstru‚„o. Quanto mais dilatada a al‚a mais distal a obstru‚„o intestinal;  Contra-indica‚ƒes: Gr€vidas; Pacientes Inst€veis (laparotomia obrigat†ria); Dor inespec…fica e branda.

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Radiografia com contraste (exame de trânsito intestinal):  N„o faz parte da rotina diagn†stica, pois s† ˆ solicitado apenas em condi‚ƒes espec…ficas: em caso de d•vida diagn†stica. Deve ser feito com contraste hidrossol•vel (com iodo).  Na aus•ncia de evidencia cl…nica de perfura‚„o intestinal, solicitar Enema Baritado para identificar o n…vel de obstru‚„o do intestino grosso ou reduzir um v†lvulo de sigm†ide.  TrŽnsito intestinal: ˆ poss…vel identificar al‚as intestinais dilatadas, com dilui‚„o e lentid„o da progress„o do meio de contraste mudan‚a abrupta do calibre e do relevo mucoso. Em bridas, observam-se al‚as regulares afilando-se progressivamente; Em neoplasias, observam-se contornos irregulares e assimˆtricos.  Contra-indica‚ƒes: suspeita de perfura‚„o intestina e estrangulamento de al‚a.

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OBS : De modo especial, devemos destacar a importŽncia da radiografia para o diagn†stico de abdome agudo obstrutivo. Ela chega a configurar o exame mais importante para seu diagn†stico. Por meio deste simples exame, podemos confirmar todos os achados cl…nicos. Sua f€cil disponibilidade eleva ainda mais seu valor proped•utico. Os sinais radiogr€ficos mais importantes para o diagn†stico s„o: n…veis hidroaˆreos, distens„o gasosa de al‚a, sinal de empilhamento de moedas (decorrente do edema de mucosa intestinal), etc. Estes sinais surgem devido ‰ presen‚a de um obst€culo mecŽnico ‰ progress„o do bolo fecal em n…vel intestinal (o que nos remete ao fato de que, no …leo paral…tico, estes sinais n„o est„o presentes, estabelecendo o diagn†stico diferencial). 8 OBS : • importante ressaltar que, em um indiv…duo normal, n„o ˆ comum a presen‚a de ar (‰ radiografia simples) em al‚as do intestino delgado. O ar s† deve estar presente no est‡mago (bolha g€strica) e no c†lon (devido ‰ presen‚a de bactˆrias produtoras de gases). A aus•ncia de ar no intestino delgado ˆ explicada pela r€pida agem deste elemento gasoso deglutido em dire‚„o ao c†lon gra‚as ‰ eficiência do peristaltismo, impossibilitando a sua visualiza‚„o ‰ radiografia. Portanto, a presen‚a de ar no intestino delgado ˆ sin‡nimo de algum fator que promova uma resist•ncia ao peristaltismo ou que obstrua a agem do conte•do intestinal.

Radiografia simples de abdome mostrando volvo de sigm†ide. O c†lon sigm†ide encontra-se dilatado e delimitado por linhas convergentes (paredes) para um ponto •nico (tor‚„o mesentˆrica), com densidade de partes moles na pelve, determinando cl€ssico “padr„o em gr„o de cafˆ” ou em “U invertido”.

Obstru‚„o baixa por adenocarcinoma de sigm†ide. Radiografia do abdome em Žnteroposterior, dec•bito dorsal. Observa-se dilata‚„o acentuada do ceco/ascendente (seta branca) e do transverso (ponta da seta branca). O reto contˆm pequena quantidade de g€s (ponta da seta negra).

Enema opaco mostrando acometimento do c†lon sigm†ide por divert…culos. Nota-se a grande altera‚„o da anatomia tubular o intestino resultante da presen‚a dos divert…culos, inflama‚„o, espessamento da parede e redu‚„o do calibre (c…rculo).

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Ultra-sonografia: Para o abdome agudo obstrutivo, a USG tem pouco valor diagn†stico, principalmente devido ‰ presen‚a abundante de g€s na via digestiva. As suas principais indica‚ƒes s„o:  Na obstru‚„o intestinal sem grande distens„o;  Na suspeita de invagina‚„o intestinal;  Pode contribuir mostrando a imagem de “pseudo rim”.

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Tomografia Computadorizada:  Melhor qualidade diagn†stica;  Aprimorada com uso de contraste oral e venoso;  Avalia‚„o panorŽmica de toda cavidade abdominal (outros diagn†sticos); 9  • um bom exame para avalia‚„o de estrangulamento de al‚a (ver OBS );  Util na diferencia‚„o de oclus„o mecŽnica e …leo paral…tico (dilata‚„o de al‚as sem despropor‚„o).  Diferen‚a em obstru‚„o mecŽnica e …leo paral…tico: Na mecŽnica h€ maior dilata‚„o de al‚as,maior evid•ncia de n…veis hidroaˆreos, e “empilhamento de moedas”.

Obstru‚„o intestinal por bridas: (A) distens„o de al‚as do delgado (setas); (B) zona de transi‚„o de calibre de al‚a de …leo distal (local da obstru‚„o). 9

OBS : Embora a TC seja um bom exame para avaliar a presen‚a de al‚a estrangulada, a melhor forma de identificar esta situa‚„o (que caracteriza uma condi‚„o de urg•ncia mˆdica) ˆ, de fato, o exame f…sico. Por meio dele, devemos atentar para uma palpa‚„o dolorosa difusa com defesa abdominal, toque retal com sangue e presen‚a de sinais sist•micos de choque. Por esta raz„o, a requisi‚„o de TC para fins diagn†sticos de estrangulamento de al‚a ˆ praticamente invi€vel diante da importŽncia proped•utica do exame f…sico nestas situa‚ƒes. 

Endoscopia. Quase nunca ˆ solicitada para um paciente com abdome agudo obstrutivo. o Proctossigmoidoscopia: indicada em qualquer paciente com suspeita de obstru‚„o do intestino grosso, fezes com sangue macrosc†pico e massa retal; o Colonoscopia: na verdade, s† possui uma importŽncia: pode reduzir um volvo de sigm†ide atravˆs de descompress„o mecŽnica terap•utica. N„o tem, contudo, importŽncia diagn†stica.

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Videolaparoscopia. Inicialmente, h€ indica‚„o de laparotomia formal em pacientes com obstru‚„o intestinal por ader•ncia. Contudo os cirurgiƒes devem adquirir novas habilidades laparosc†picas para lidar com essas condi‚ƒes intra-abdominais agudas, uma vez que a distens„o de al‚as limita a manipula‚„o das pin‚as laparosc†picas, sob o risco de aumentar a morbidade do paciente por perfura‚„o de al‚a. A principal importŽncia da videolaparoscopia ˆ a possibilidade de diferenciar uma obstru‚„o intestinal simples de uma obstru‚„o estrangulada, permitindo um melhor planejamento do tipo cir•rgico a ser feito.

LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO O tratamento do abdome agudo obstrutivo inicialmente ˆ cl…nico, com descompress„o g€strica atravˆs de sonda nasog€strica, hidrata‚„o venosa vigorosa e antibi†tido de largo espectro. Nos casos de obstru‚„o parcial, ocorre melhora em 75% dos casos em 24h apenas com tratamento cl…nico, indicando-se cirurgia se n„o ocorrer melhora ap†s 48h. Nos casos de obstru‚„o completa, o tratamento cl…nico prepara o paciente para a cirurgia, que deve ser imediata, principalmente se h€ sinais de estrangulamento de al‚a. Independente do grau de obstru‚„o, o achado de sinais sist•micos sugestivos de choque indica, fortemente, a presen‚a de necrose de al‚a intestinal, sendo esta uma indica‚„o absoluta de interven‚„o cir•rgica. As medidas de controle prˆ-operat†rio s„o:  Analgˆsicos parenterais para al…vio da dor  Sonda nasog€strica em pacientes prov€veis de serem operados e naquele com hemat•mese ou v‡mito copioso.  Sonda urin€ria em paciente com hipoperfus„o sist•mica  Autoriza‚„o informada para opera‚„o

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ABDOME AGUDO PERFURATIVO O abdome agudo perfurativo consiste na condi‚„o dolorosa aguda do abdome secund€ria a perfura‚ƒes por processos de natureza traum€tica, inflamat†ria ou neopl€sica do trato gastrointestinal ou, ent„o, decorrente da ingest„o de corpos estranhos.

ETIOLOGIA O abdome agudo perfurativo ˆ considerado uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de urg•ncia. Suas principais causas s„o:  ‘lcera pˆptica (causa mais comum)  Ameb…ase  Neoplasia gastro-intestinal perfurada  Divert…culos do c†lon  Febre tif†ide  Perfura‚„o de v…sceras

FISIOPATOLOGIA De forma resumida, a sua fisiopatologia est€ relacionada com a perfura‚„o visceral decorrente de inflama‚„o cr‡nica do trato digestivo, de les„o por corpos estranhos ou por les„o neopl€sica. Esta perfura‚„o causa extravasamento de secre‚„o e, posteriormente, peritonite qu…mica. Em cerca de 12 horas, a peritonite qu…mica torna-se bacteriana, aparecendo sinais de infec‚„o.

QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR A dor tem início súbito, geralmente dram€tico, j€ come‚ando de forma intensa e difusa (embora tambˆm possa ser localizada), rapidamente atingindo seu pico. O seu in…cio s•bito diferencia este quadro doloroso do apresentado pelo abdome agudo inflamat†rio. Geralmente, a dor exprime um car€ter t„o alarmante que faz com que o paciente busque, imediatamente, ajuda mˆdica. Os pacientes costumam saber, precisamente, a hora exata do in…cio do sintoma. O problema advˆm do extravasamento de secre‚„o contida no trato gastrointestinal para a cavidade peritoneal, o que ˆ traduzido por peritonite. A dor tipo som€tica ˆ decorrente da irrita‚„o qu…mica do perit‡nio, sendo que, quanto menor o pH, maior a irrita‚„o. Tanto ˆ que, o exame cl…nico demonstra sil•ncio abdominal e rigidez muscular involunt€ria. A temperatura ˆ normal, e n€usea e v‡mito podem estar presentes.

DIAGNÓSTICO Exame clínico.  História clínica: durante a anamnese, ˆ importante questionar sobre: Identifica‚„o do paciente; Queixa principal; Manifesta‚ƒes cl…nicas mais importantes; Hist†ria prˆvia de •lceras pˆpticas, neoplasias; Opera‚ao Abdominal previa; Uso de medicamentos (especialmente anti-inflamat†rios).  Exame físico: o Inspeção: presen‚a de abaulamentos ou retra‚ƒes. o Palpação: dor ‰ palpa‚„o superficial e profunda de todo o abdome, resist•ncia abdominal involunt€ria (abdome “em t€bua”). o Ausculta: RHA diminu…dos ou ausentes (sil•ncio abdominal). o Percussão: aus•ncia de macicez hep€tica e timpanismo no hipoc‡ndrio direito (sinal de Jobert). 10

OBS : Do ponto de vista cl…nico, os sinais f…sicos mais importantes para o diagn†stico do abdome agudo perfurativo ˆ o abdome em t€bua ‰ inspe‚„o e o sinal de Jobert ‰ percuss„o. Contudo, a aus•ncia destes sinais n„o exclui o diagn†stico desta situa‚„o. De outro ponto de vista, a presen‚a do sinal de Jobert n„o ˆ um sinal patognom‡nico do abdome agudo perfurativo: podemos encontrar situa‚ƒes em que o c†lon distendido invade a regi„o do hipoc‡ndrio direito, interpondo-se entre o f…gado e a parede abdominal, simulando um hipertimpanismo nesta regi„o (e, desta forma, ao invˆs de sugerir o diagn†stico de abdome agudo perfurativo, remete ‰ suspeita de abdome agudo obstrutivo). 11 OBS : Portanto, o sinal de Jobert n„o ˆ espec…fico para abdome agudo perfurativo. Diferentemente do achado de abdome em t€bua ‰ inspe‚„o – logicamente, se este achado estiver associado ao quadro doloroso, de origem s•bita e intensa.

Exames de imagem.  Radiografia simples de abdômen e tórax. Pode ser considerado o exame complementar ‰ cl…nica mais importante para diagn†stico de abdome agudo perfurativo. Ele revela pneumoperit‡nio, sendo o exame de imagem de escolha.

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Radiografia de tórax mostrando pneumoperitônio facilmente identificado em cúpula diafragmática direita e, em menor proporção, na esquerda.

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Ultrassonografia: pode ser dificultado devido à presença de ar na cavidade abdominal.

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Tomografia: pode não ser mais importante que a radiografia de abdome no caso de abdome agudo perfurativo.

Exame laboratorial. Os exames laboratoriais de nada valem para confirmar o diagnóstico de abdome agudo perfurativo, uma vez que a maioria dos exames são pouco específicos. De qualquer forma, dispomos:  Leucograma  Transaminases  Dosagem de uréia  Amilase  Creatinina  Coagulograma  Eletrólitos  Contagem de plaquetas  Gasometria arterial  Exame de urina.  Bilirrubina

TRATAMENTO As perfurações viscerais costumam ser divididas em altas (gastroduodenal e delgado proximal), e baixas (delgado distal e cólon). Para todas elas, de uma forma geral, o tratamento é cirúrgico, através da rafia (síntese) simples da perfuração ou da ressecção da víscera (realizando anastomose primaria ou estomia, logo depois). O retardo no tratamento, a idade avançada e as doenças sistêmicas associadas contribuem para a maioria das mortes. Portanto, o prognóstico é tanto pior quanto maior o tempo de perfuração.

ABDOME AGUDO HEMORRƒGICO O abdome agudo hemorrágico é caracterizado pela dor decorrente da ruptura de vísceras abdominais. A ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas e a ruptura vascular não são situações comuns, sendo o abdome agudo hemorrágico mais frequentemente associado ao trauma, pós-operatório e complicações pós-procedimentos (biópsias hepáticas, por exemplo). ETIOLOGIA

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Gravidez ectópica rota; Ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas (baço, fígado, etc.); Ruptura vascular espontânea (ruptura de aneurisma de aorta abdominal); Cisto ovariano hemorrágico; Necrose tumoral; Endometriose; Pós-operatório.

QUADRO CLÍNICO E CARACTERÍSTICAS DA DOR Nos quadros de abdome agudo hemorrágico, além da dor súbita, chama a atenção o rápido comprometimento hemodinâmico, com palidez intensa e hipovolemia acentuada. Apesar da forte dor, não se encontra contratura muscular no hemoperitônio. Os exames mostram queda progressiva dos níveis hematimétricos. A ruptura de aneurisma de aorta abdominal acomete geralmente pacientes idosos do sexo masculino, população na qual a incidência do aneurisma é maior. A aterosclerose é a causa principal, mas trauma, infecção (sífilis) e arterites são causas possíveis. A sede mais comum do aneurisma é a aorta abdominal, estando quase todos abaixo das artérias renais. O risco de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma, sendo baixo nos inferiores a 5 cm (50% dos aneurismas que atingem 6 cm se rompem em 1 ano).

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A apresenta‚„o cl€ssica ˆ a dor abdominal difusa, intensa, associada a hipotens„o e massa abdominal puls€til. Antes da ruptura, o aneurisma a por um processo de distens„o aguda (dito expans„o), o que leva ao estiramento do plexo nervoso perivascular, gerando dor intensa nos flancos ou no dorso.

DIAGNÓSTICO O local mais comum de ruptura ˆ no retroperit‡nio, e o hematoma que se forma contˆm a hemorragia por algumas horas. O diagn†stico do abdome agudo hemorr€gico pode ser confirmado com a associa‚„o entre os achados clínicos (principalmente, sinais sist•micos, como os sinais de hipovolemia) e a ultrassonografia. Contudo, diante da suspeita cl…nica, n„o ˆ necess€rio realizar exames, indicando-se laparotomia imediata (“nenhum paciente com aneurisma roto pode sobreviver se n„o for operado”).

LINHAS GERAIS DE TRATAMENTO Antes do tratamento, ˆ sempre importante sempre ponderar a possibilidade de gravidez ect†pica rota na mulher em idade fˆrtil. O tratamento ˆ a cirurgia imediata, mas a arteriografia pode ser terap•utica. A mortalidade p†s-operat†ria atinge 50%, e complica‚ƒes comuns s„o insufici•ncia renal aguda, isquemia col‡nica e isquemia de membros inferiores.

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Arlindo Ugulino Netto – PSIQUIATRIA E SA•DE MENTAL – MEDICINA P5 – 2009.2


SEMIOLOGIA A N A M N E S E P S IQ U IÁ T R IC A ( P r o fe s s o r Iv a n o r V e llo s o e E s tá c io A m a r o J ú n io r ) A P s i q u i a t r i a € uma especialidade da Medicina que lida com a preven•‚o, atendimento, diagnƒstico, tratamento e reabilita•‚o das diferentes formas de sofrimentos mentais, sejam elas de cunho org„nico ou funcional, com manifesta•…es psicolƒgicas severas. S‚o exemplos: a depress‚o, o transtorno bipolar, a esquizofrenia, a dem†ncia e os transtornos de ansiedade. Os m€dicos especializados em psiquiatria s‚o em geral designados por p s i q u i a t r a s (at€ meados do s€culo XX foi tamb€m comum a designa•‚o a l i e n i s t a s ). A meta principal € o al‡vio do sofrimento e o bem-estar ps‡quico. Para isso, € necessˆria uma avalia•‚o completa do paciente, com perspectivas biolƒgica, psicolƒgica, de ordem cultural, entre outras afins. A anamnese psiquiˆtrica € uma ferramenta de import„ncia significativa para a obten•‚o de um diagnƒstico psiquiˆtrico. Esta parte do exame psiquiˆtrico corresponde ao principal recurso para formula•‚o diagnƒstica, representando a principal fonte de dados para formular hipƒteses diagnƒsticas, al€m de garantir o contato inicial com o paciente e um o fundamental para estabelecer uma alian•a terap†utica.

P R‚ -R EQUISITOS F UNDAMENTAIS Para a realiza•‚o de uma boa e completa anamnese psiquiˆtrica, os seguintes aspectos devem ser lembrados e praticados, sempre no intuito de promover um v‡nculo positivo com o paciente e, assim, coletar dados fidedignos para a estrutura•‚o diagnƒstica e terap†utica:  A titu d e d o m é d ic o :  Demonstrar cordialidade, sensibilidade, interesse, proximidade, espontaneidade e empatia (clima favorˆvel para se expor problemas a um desconhecido).  ‰ fundamental ser honesto, sincero e guardar sigilo, no intuito de conquistar a confian•a do paciente – sem confian•a, n‚o haverˆ a coleta de informa•…es fidedignas. 

P r e p a r a ç ã o d o a m b ie n te :  Deve ser tranquilo, silencioso e bem iluminado (ru‡dos e est‡mulos comprometem a escuta e a aten•‚o, aumentando a possibilidade de o paciente desencadear experi†ncias de distor•‚o da realidade).  Deve ser tamb€m reservado para permitir informa•…es ‡ntimas (interrup•…es ou presen•a de terceiros inibem o fluxo da entrevista).

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M a n e jo d o s ilê n c io :  Pode ser ind‡cio de dificuldade com algum tema ou quebra na comunica•‚o; dificuldade em confiar ou estabelecer v‡nculo; ressentimento por atitude ou interven•‚o do examinador.  Sil†ncios prolongados devem ser evitados, podem aumentar ansiedade, representar hostilidade e promover o ressentimento. O examinador deve abordar com franqueza o fato.  Lembrar sempre que o paciente pode estar em estupor em patologias como: esquizofrenia, quadros org„nicos e depress‚o.

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T e m p o d e d u ra ç ã o :  No geral, deve levar tempo suficiente para vencer resist†ncias iniciais (45 a 90 min).  Realizar uma entrevista curta e objetiva (10 min) para pacientes agitados, org„nicos, psicƒticos ou n‚o cooperativos.  Entrevistas muito longas, al€m de cansativas, s‚o improdutivas; por esta raz‚o, € mais prudente dividir a consulta em mais de um encontro.

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A n o ta ç õ e s :  O registro escrito € necessˆrio, e alguns pacientes sentem-se valorizados com esta conduta.  Certos pacientes (como os pacientes “paranoides”) mostram-se inibidos e desconfiados com anota•…es; elas tamb€m podem prejudicar a observa•‚o de gestos, rea•…es, m‡mica facial (neste caso, deve-se recorrer a memƒria e tomar notas depois).



C o n t a to c o m f a m ilia r e s :  Entrevista com familiares € necessˆria, sobretudo com pacientes agitados, deficientes mentais, em mutismo ou que n‚o tenham condi•…es de informar adequadamente.  O m€dico deve tentar entrevistar primeiro o paciente, depois informˆ-lo de que ouvirˆ os familiares em sua presen•a. Com pacientes psicƒticos pode ser necessˆrio contato separado.  Informa•…es do paciente n‚o devem ser recontadas aos familiares quando n‚o hˆ consentimento do paciente. A exce•‚o € p l a n o s u i c i d a ou risco para terceiros (p l a n o h o m i c i d a ).

ESTRUTURA DA E NTREVISTA A entrevista, na forma de uma anamnese psiquiˆtrica, consiste em um roteiro ou esquema pr€-definido para a coleta de dados que permite o registro de forma organizada para viabilizar uma anˆlise adequada, sempre no intuito de formular hipƒteses diagnƒsticas. As informa•…es s‚o dispostas sob os seguintes t‡tulos:  Identifica•‚o;  Queixa principal;  Histƒria da doen•a atual;  Antecedentes pessoais;  Antecedentes familiares;  Exame f‡sico (a depender da disponibilidade do paciente);  Exame mental. ID E N T IF IC A Ç Ã O Na identifica•‚o, € necessˆrio coletar informa•…es gerais e sƒcio-demogrˆficas acerca do entrevistado, no intuito de registrar dados gerais acerca do doente e iniciar o relacionamento m€dico-paciente. Devem ser coletados os seguintes dados: N o m e c o m p l e t o , s e x o , i d a d e , estado civil, p r o f i s s ã o , g r a u d e i n s t r u ç ã o , r e l i g i ã o , ra•a, nacionalidade, naturalidade, proced†ncia, e n d e r e ç o r e s i d e n c i a l e t e l e f o n e . Nome e parentesco do acompanhante.

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Os dados destacados em negrito podem ser considerados os mais importantes: O sexo feminino tem mais chances de desenvolver depress‚o do que pacientes do sexo masculino, enquanto que a incid†ncia de esquizofrenia n‚o € t‚o alto no sexo feminino (e o prognƒstico € melhor neste sexo, uma vez que no homem, a esquizofrenia acontece de uma forma mais precoce e mais grave). Quanto • idade, as psicoses funcionais (como a esquizofrenia e o transtorno bipolar) incidem muito mais no adolescente e no adulto jovem; sintomas semelhantes na terceira idade s‚o sugestivos de psicose org„nica, geralmente secundˆria a doen•as neurodegenerativas (dem†ncia vascular, Alzheimer, etc.), delirium, etc. Questionar sobre a religi‚o, por exemplo, € fundamental para diferenciar pacientes que am por certas experi†ncias espirituais e religiosas, como ocorre no espiritismo, por exemplo. O endere•o residencial e o telefone do doente s‚o imprescind‡veis para o acompanhamento terap†utico (sobretudo quando o paciente apresenta ideias suicidas e/ou homicidas).

Q U E IX A

P R IN C IP A L E D U R A Ç Ã O Consiste no registro, em poucas palavras, do problema que motivou a consulta e a dura•‚o do mesmo. Em outras palavras, € a resposta da seguinte pergunta: “Qual o motivo/problema que o (a) trouxe • consulta? H‚ quanto tempo o(a) senhor(a) apresenta isso?”. Sempre que poss‡vel, deve ser registrado com as express…es textuais que o paciente ou acompanhante (devidamente identificado) utilizou. ‰ importante observar quem encaminhou, de quem foi a iniciativa de buscar ajuda e com que objetivo. H IS T Ó R IA D A D O E N Ç A A T U A L (H D A ) A HDA se baseia no esclarecimento sobre sintomas atuais do paciente e que motivaram a busca de tratamento: quais s‚o, como se manifestam, seu in‡cio, seu curso, grau de interfer†ncia na vida pessoal e profissional, sua rela•‚o com eventos desencadeantes, fatores e circunst„ncias relacionados com o in‡cio, exist†ncia de episƒdios semelhantes em outros per‡odos da vida, tratamentos realizados e resultados obtidos. Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir:

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Determinar o sintoma-guia (del‡rios, alucina•…es, fobias, etc.); Explore: in‡cio do sintoma (€poca, modo, fator desencadeante), dura•‚o, caracter‡sticas do sintoma na €poca em que teve in‡cio, evolu•‚o, repercuss…es do problema sobre a vida social do paciente, ‰ importante considerar a descri•‚o detalhada dos sintomas, a frequ†ncia, dura•‚o e flutua•…es dos mesmos. Ainda, deve-se observar a sequ†ncia cronolƒgica dos sintomas e eventos relacionados desde as primeiras manifesta•…es at€ a situa•‚o atual. As perguntas formuladas devem ser simples, ‡veis e de acordo com o n‡vel cultural de cada doente; As informa•…es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t€cnicos (m€dicos), mas, em certas ocasi…es, serˆ l‡cito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente; Anote tamb€m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen•a; Quando poss‡vel, permita que o paciente conte sua histƒria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A histƒria deve ser narrada pelo prƒprio doente, sempre que poss‡vel, ou por interm€dio de um responsˆvel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que deverˆ ser anotado.

A N T E C E D E N T E S P E S S O A IS A investiga•‚o dos antecedentes € fundamental para a entrevista psiquiˆtrica e n‚o pode ser esquematizada rigorosamente. ‰ poss‡vel e Žtil, uma sistematiza•‚o que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa. Os seguintes aspectos s‚o particularmente importantes para a anamnese psiquiˆtrica e, atrav€s deles, € poss‡vel caracterizar poss‡veis personalidades pr€-morbidas:  Condi•…es de gesta•‚o e parto, inf„ncia, adolesc†ncia e idade adulta;  Desenvolvimento neuropsicomotor (andar – at€ 14 meses; falar e montar pequenas frases – 24 meses; etc.),  Histƒrico na escola e desempenho acad†mico,  Histƒrico de relacionamentos interpessoais, particularmente com pai, m‚e, irm‚os;  Eventos de vida de grande impacto (mortes de entes queridos, assaltos, doen•as jˆ vividas ou em curso, demiss…es, etc.),  Envolvimentos afetivos, sexualidade, amizades, lazer, aptid…es, defici†ncias, limita•…es, caracteriza•‚o da sua personalidade e forma predominante de se relacionar com as pessoas e situa•…es.  Al€m disso, deve-se investigar patologias anteriores ou atuais (diabetes, hipertens‚o arterial, doen•as da tireoide), tratamentos realizados, rea•…es al€rgicas a medicamentos, etc. A N T E C E D E N T E S F A M IL IA R E S Na entrevista psiquiˆtrica, € necessˆrio dar †nfase aos antecedentes familiares: investigar se outros membros da fam‡lia apresentam doen•as semelhantes ou com problemas psiquiˆtricos; pesquisar por histƒrico de suic‡dio na fam‡lia; formular a caracteriza•‚o da personalidade de pai e m‚e; buscar vulnerabilidade gen€tica para doen•as f‡sicas e mentais. Tais dados s‚o importantes pois ite-se que doen•as, como as psicoses funcionais, apresentam uma base gen€tica; portanto, a presen•a de um histƒrico familiar pode ser considerado como fator de risco. E X A M E F ÍS IC O O examinador deve ter bom-senso com rela•‚o a abordagem f‡sica do paciente: pacientes somatizadores e ansiosos se sentem seguros e mais valorizados durante exames mais detalhados; em contrapartida, pacientes psicƒticos e/ou paranoides podem interpretar esta conduta como uma amea•a, sendo imposs‡vel a realiza•‚o de uma abordagem mais detalhada. Desta forma, preza-se pela realiza•‚o de um exame f‡sico mais sumˆrio e direcionado, com o objetivo de coletar dados mais gen€ricos. Os seguintes dados s‚o considerados relevantes para a entrevista psiquiˆtrica:  Identificar se poss‡vel biotipo segundo classifica•‚o de Kretschemer (leptoss•mico, p‡cnico, atl€tico, displˆsico)  Registrar dados ectoscƒpicos como estado geral, modo de vestir e higiene do paciente, grau de nutri•‚o, hidrata•‚o, mucosas, pele, musculatura, pan‡culo adiposo, temperatura, g„nglios, edemas, deformidades.  Se poss‡vel, proceder um exame sumˆrios dos seguintes aparelhos:  Aparelho cardiocirculatƒrio: ritmo card‡aco, presen•a de sopros.  Aparelho respiratƒrio: presen•a de murmŽrios vesiculares e distribui•‚o nos hemitƒraces; presen•a de ru‡dos advent‡cios (roncos, sibilos, etc.) e localiza•‚o  Aparelho digestƒrio: inspe•‚o (plano, globoso, escavado, presen•a de cicatrizes, abaulamentos), presen•a de dor • palpa•‚o, ausculta.  Aparelho geniturinˆrio: presen•a de queixas urinˆrias ou genitais.  Sistema osteomuscular: presen•a de deformidades ƒsseas ou dificuldades na marcha.  Endƒcrino: glicemia (diagnosticar diabetes), doen•as da tireoide (doen•a de Graves, por exemplo), doen•as da adrenal (feocromocitoma, por exemplo), etc.

3


      

B r e v ilín io /P íc n ic o /E n d o m o r fo T r o n c o p r e v a le c e s o b r e m e m b r o s E s ta tu r a a b a ix o d a m é d ia A b d o m e v o lu m o s o c / h ip e r tr o fia d a s v ís c e ra s M e ta b o lis m o le n to c o m t e n d ê n c ia a a d ip o s id a d e P e s c o ç o c u rto , ro s to re d o n d o , te n d ê n c ia a c a lv í c ie P ro p e n s o a o D ia b e te s e a h ip e rte n s ã o ; M a is p ro p e n s o a d e s e n v o lv e r p s ic o s e m a n ía c o -d e p re s s iv a , tr a n s to r n o b ip o la r .

N o r m o lín io /A tlé tic E s ta tu r a m é d ia R e la ç ã o tr o n c o /m e q u ilib r a d a  R e la ç ã o a b d o m e e q u ilib r a d a  B o m d e s e n v o lv im e s q u e lé tic o  M u s c u la tu r a b e m  

o /M e s o m o r fo e m b ro s /tó ra x e n to d e s e n v o lv id a

E X A M E D O E S T A D O M E N T A L O e x a m e d o e s t a d o m e n ta l é u m a a v a lia ç ã o d o f u n c io n a m e n to m e c o m b a s e n a s o b s e r v a ç õ e s q u e f o r a m f e ita s d u r a n te a e n tr e v is ta . A s s im , e le f u n ç ã o d e m u d a n ç a s n a p s ic o p a to lo g ia d o p a c ie n te . D a m e s m a f o r m a h ip e r t e n s ã o a r t e r ia l, p o d e m o s t r a r u m a p r e s s ã o a r t e r ia l n o r m a l, e m r a z ã o e s ta d o m e n ta l d e u m e s q u iz o f r ê n ic o p o d e d e ix a r d e a p r e s e n ta r a lu c in a ç õ e s , C o m o o b je tiv o d e f a c ilit a r a d e s c r iç ã o , o e x a m e d o e s t a d o m e n t a s e n s o - p e r c e p ç ã o , a f e to , e tc .) , e m b o r a e x is ta u m a g r a n d e in te r - r e la ç ã o e n t r e 1 .

A p re s e n ta T ra ta - s e in te r a ç ã o c o m o a ) A p a rê n e n g lo b a    

b )

c )

ç ã o g e ra l d e u m a d e s c r iç ã o d a im p r e s s ã o e n tr e v is ta d o r . c ia : a d e s c r iç ã o d e v e p e r m itir n d o : A p a r ê n c ia q u a n t o à id a d e e à s a ú A p re s e n ç a d e d e f o rm id a d e s e p e O m o d o d e v e s tir - s e e o s c u id a d o A e x p r e s s ã o f a c ia l, a tr a v é s d a m a n s ie d a d e , a le g r ia e x a g e r a d a o u

L o n g ilín io /L e p M e m b r o s lo n m é d ia  T ó ra x m a io r q  V ís c e ra s a b d  M e ta b o lis m o a d ip o s id a d e  P e s c o ç o lo n g  P ro p e n s o a a n e m ia  M a is p ro p e e s q u iz o f r e n ia

n ta l d o p a c ie n te , n p o d e v a ria r d e u m q u e o e x a m e f í s ic d o p a c ie n te e s ta r p e lo m e s m o m o tiv o l é o r g a n iz a d o p o r e s t a s d if e r e n t e s á r e

u e a b d o m e o m in a is p e q u e n a s r á p id o c / e s c a s s a o , r o s t o c o m p r id o ú lc e r a , tu b e r c u lo s e n s o

a

e

d e s e n v o lv e r

s

o m m o m o d m e

o m e n to d e n to p a ra e u m p a c d ic a d o , o

o

e x o u tr ie n t e e x a m

a m o , c e

e , e m o m d o

. á re a s (e x : p e n s a m e n to , a s .

g e r a l a d v in d a d a a p a r ê n c ia f í s ic a , d a a titu d e e c o n d u ta d o p a c ie n te n a fo rm a r u m a d e ; c u lia r id s p e s s o ím ic a s e m m o

a d e s a is , e e n tiv o

im a g e m

s o b re

o

p a c ie n te , d e

fo rm a

a

r e c o n h e c ê - lo ,

f ís ic a s ; in c lu in d o o r d e m , a s s e io e e x c e n tric id a d e s ; q u a n to s in a is s u g e s tiv o s d e d o e n ç a o r g â n ic a , d e p r e s s ã o , a p a re n te .

P s ic o m o t r ic id a d e :  O c o m p o r ta m e n to e a tiv id a d e m o t o r a , e n v o lv e n d o a v e lo c id a d e m a rc h a , q u a n d o s e n ta d o e n a g e s tic u la ç ã o ;  A a tiv id a d e m o to r a , in c lu in d o a a g it a ç ã o ( h ip e r a tiv id a d e ) o u r e tr e m o r e s , d e a c a tis ia , e s t e r e o tip ia s , m a n e ir is m o s ( m o v im e n to s ( m o v im e n to s in v o lu n tá r io s e e s p a s m ó d ic o s ) ;  A p r e s e n ç a d e s in a is c a r a c te r ís tic o s d e c a ta to n ia ( a n o m a lia s m c o m o f le x ib ilid a d e c é r e a ( m a n u t e n ç ã o d e p o s t u r a s im p o s t a s r e s is tê n c ia p a s s iv a e a tiv a , n e g a tiv is m o ( r e s is tê n c ia im o tiv im o b ilid a d e ) e c a t a le p s ia ( m a n u t e n ç ã o d e u m a p o s iç ã o im ó v e l) . S itu a ç ã o d a e  O lo c a  A p re s  In te rc o

t o s s ô m ic o /E c t o m o r f o g o s E s ta tu r a a c im a d a



n t r e v is t a / in t e r a ç ã o : d e v e - s e d e s c r e v e r a s c o n d iç õ e s e m l; e n ç a d e o u tro s p a rtic ip a n te s e r r ê n c ia s e v e n t u a is

e

in te n s id a d e

d a

m o b ilid a d e

g e ra l n a

ta r d o ( h ip o a tiv id a d e ) , a p r e s e n ç a d e in v o l u n t á r i o s e s t e r e o t ip a d o s ) , t i q u e s o t o r a s e m d is tú r b io s n ã o o r g â n ic o s ) , p o r o u t r o s ) , o b e d iê n c ia a u t o m á tic a , a d a ) , e s t u p o r ( le n t if ic a ç ã o m o to ra ,

q u e a e n tre v is ta o c o rre u a b ra n g e n d o :

4


Q u a n to à i n t e r a ç ã o , d e v e - s e d e s c r e v e r a d is p o n ib ilid a d e e in te r e s s e f r e n te à e n tr e v is ta , d e s t a c a n d o - s e : c o o p e r a ç ã o , o p o s iç ã o , t e n d ê n c ia a c o n d u z ir a e n t r e v is t a , in d if e r e n ç a , n e g a t iv is m o f r e n t e a o e x a m e . 2 . L in g u a g e m e p e n s a m e n to O e x a m in a d o r te m u m a c e e n tr e v is t a . A s s im , a lin g u a g e m e s e g u in te s a s p e c to s : a ) C a r a c te r ís tic a s d a fa la : d e o u n ã o o c o r r e ( m u tis m o ) . D c o m o : a f a s ia ( p r e ju í z o n a c o u d o e n ç a s n o s c e n tro s c p a la v r a s ) , g a g u e ir a , r o u q u id b )

s s o in d ir e t o a o p e n s a m e n to d o p a c ie n te , a t r a v é s d o d is c u r s o d o m e s m o d u r a n t e a o p e n s a m e n to s ã o a v a lia d a s c o n ju n ta m e n te , n e s ta p a r te d o e x a m e , s e g u n d o o s v e s e s c r o m p e re b ã o ,

e r a e v e re e n r a is e tc .

n o ta d s e , ta s ã o o e n v o

o s e a m b é m u tra n lv id o s

f a la é e , o v o lu m s m is s ã o c o m a

s p o e d d e lin g

n tâ n e a a f a la id e ia s u a g e m

, s e o e s e o , a tra v ), d is

P r o g r e s s ã o d a f a la : d e v e s e r o b s e r v a d a a q u a n tid a d e e a v e lo c id a d e e n t r e v is t a . A lg u m a s a lt e r a ç õ e s p o s s í v e is s ã o lis t a d a s a b a ix o :  L in g u a g e m q u a n t i t a t i v a m e n t e d i m i n u í d a - o p a c ie n t e r e s t r in g e r e s p o s ta s m o n o s s ilá b ic a s o u m u ito s u c in ta s , s e m s e n te n ç a s o u c o m  F lu x o le n t o - s ã o n o t a d a s lo n g a s p a u s a s e n tr e a s p a la v r a s e /o u la t ê  P r o l ix id a d e - o p a c ie n te f a la m u it o , d is c o r r e n d o lo n g a m e n t e s o b r e t lim it e s d e u m a c o n v e r s a ç ã o n o r m a l.  F lu x o a c e le r a d o - o p a c ie n te fa la , c o n tin u a m e n te , e c o m v e lo c id a d e e n c o n t r a d if ic u ld a d e o u n ã o c o n s e g u e in t e r r o m p e r o d is c u r s o d o p a c

c o rre c o rre é s d a a r t r ia

a p e n a s a lg u m d lin g u a g ( in c a p a

e m re s p o e f e ito n a e m , q u e c id a d e n

s ta à e s tim v e r b a liz a ç é d e v id o à a a r tic u la ç

u la ç ã ã o , ta le s õ e ã o d a

o is s s

d a v e r b a liz a ç ã o d o p a c ie n te , d u r a n te a s u a fa e n tá r io s n c ia p a r o d o s o s

la a o m a d ic io n a a in ic ia r t ó p ic o s ,

a u m e n ta d a . O ie n te .

ín im o n e c e s s á r io , c o m is . u m a re s p o s ta . p o r é m a in d a d e n tr o d o s e x a m in a d o r , g e r a lm e n te ,

c )

F o r m a d o p e n s a m e n t o : n e s t e ite m , d e v e s e r e x a m in a d a a o r g a n iz a ç ã o f o r m a l d o p e n s a m e n to , s u a c o n t in u id a d e e e f ic á c ia e m a t in g ir u m d e t e r m in a d o o b je t iv o . A lg u n s d is t ú r b io s o b s e r v a d o s n e s t e it e m s ã o :  C i r c u n s t a n c i a l i d a d e - o o b je t iv o f in a l d e u m a d e t e r m in a d a f a la é lo n g a m e n t e a d ia d o , p e la in c o r p o r a ç ã o d e d e ta lh e s ir r e le v a n te s e te d io s o s .  T a n g e n c i a lid a d e - o o b je tiv o d a f a la n ã o c h e g a a s e r a tin g id o o u n ã o é c la r a m e n t e d e f in id o . O p a c ie n t e a f a s ta - s e d o t e m a q u e e s tá s e n d o d is c u tid o , in tr o d u z in d o p e n s a m e n to s a p a r e n te m e n te n ã o r e la c io n a d o s , d if ic u lt a n d o u m a c o n c lu s ã o . O p a c ie n t e f a la d e f o r m a t ã o v a g a , q u e a p e s a r d a f a la e s t a r q u a n t it a t iv a m e n t e a d e q u a d a , p o u c a in f o r m a ç ã o é tr a n s m itid a (p o b r e z a d o c o n t e ú d o d o p e n s a m e n t o ) .  P e r s e v e r a ç ã o - o p a c ie n te r e p e te a m e s m a r e s p o s ta à u m a v a r ie d a d e d e q u e s t õ e s , m o s tr a n d o u m a in c a p a c id a d e d e m u d a r s u a r e s p o s ta a u m a m u d a n ç a d e tó p ic o .  F u g a d e id e ia s - o c o r r e s e m p r e n a p r e s e n ç a d e u m p e n s a m e n to a c e le r a d o e c a r a c te r iz a - s e p e la s a s s o c ia ç õ e s in a p r o p r ia d a s e n t r e o s p e n s a m e n t o s , q u e p a s s a m a s e r e m f e it a s p e lo s o m o u p e lo r it m o d a s p a la v r a s ( a s s o c ia ç õ e s r e s s o n a n t e s ) .  P e n s a m e n t o in c o e r e n t e - o c o r r e u m a p e r d a n a a s s o c ia ç ã o ló g ic a e n tr e p a r te s d e u m a s e n te n ç a o u e n t r e s e n te n ç a s ( a f r o u x a m e n t o d e a s s o c ia ç õ e s ) . N u m a f o r m a e x t r e m a d e in c o e r ê n c ia , o b s e r v a - s e u m a s e q u ê n c ia in c o m p r e e n s í v e l d e f r a s e s o u p a la v r a s (s a l a d a d e p a la v r a s ) .  B lo q u e io d e p e n s a m e n t o - o c o r r e u m a in t e r r u p ç ã o s ú b it a d a f a la , n o m e io d e u m a s e n te n ç a . Q u a n d o o p a c ie n t e c o n s e g u e r e to m a r o d is c u r s o , o f a z c o m o u tr o a s s u n t o , s e m c o n e x ã o c o m a id e a ç ã o a n t e r io r .  N e o l o g i s m o s - o p a c ie n t e c r ia u m a p a la v r a n o v a e in in t e lig í v e l p a r a o u t r a s p e s s o a s , g e r a lm e n t e u m a c o n d e n s a ç ã o d e p a la v r a s e x is te n te s .  E c o la li a - r e p e tiç ã o d e p a la v r a s o u f r a s e s d ita s p e lo in t e r lo c u to r , à s v e z e s c o m a m e s m a e n to n a ç ã o e in fle x ã o d e v o z .

d )

C o n te ú d o d o p e n s e s u a r e la ç ã o c o m a  T e m a p r e d o m in o A n s io s o s o D e p re s s iv o o F ó b ic o - m e o O b s e s s iv o s p ro d u to s d e c o m p o rta m e s it u a ç ã o te m 

a m e n t o : n e s te ite m , in v e s tig a m - s e o s c o n c e ito s r e a lid a d e . D e v e - s e a s s in a la r : a n te e /o u c o m c a r a c te r ís tic a s p e c u lia r e s , ta is p re o c u p a ç õ e s e x a g e ra d a s c o n s ig o m e s m o , c o m s - d e s a m p a r o , d e s e s p e r a n ç a , id e a ç ã o s u ic id a , e d o e x a g e r a d o o u p a to ló g ic o d ia n te d e a lg u m tip o - p e n s a m e n to s re c o rre n te s , in v a s iv o s e s e m s u a p r ó p r ia m e n te e t e n ta a f a s t á - lo s d a c o n to s r e p e tit iv o s , r e c o n h e c id o s c o m o ir r a c io n a is , id a ( c o m p u ls õ e s ) .

e m itid o s p e lo p a c ie n te d u r a n t e a e n t r e v is t a c o m o : o s o u tro s o u tc . d e e s t ím u lo s e n tid o , q u n s c iê n c ia . P q u e v is a m n e

c o m

o fu tu ro .

o u s itu a ç ã o . e a p e s s o a re c o n h e c e c o m o o d e m s e r a c o m p a n h a d o s d e u tr a liz a r a lg u m d e s c o n f o r to o u

L o g ic id a d e d o p e n s a m e n t o , o u o q u a n to o p e n s a m e n to p o d e s e r s u s te n ta d o p o r d a d o s d a r e a lid a d e d o p a c ie n t e . A lg u n s tip o s d e p e n s a m e n t o iló g ic o s ã o d e s c r it o s a b a ix o :

5


o

o

e )

I d e i a s s u p e r v a l o r i z a d a s - o conteŽdo do pensamento centraliza-se em torno de uma ideia particular, que assume uma tonalidade afetiva acentuada, € irracional, por€m sustentada com menos intensidade que uma ideia delirante. D e l í r i o s - cren•as que refletem uma avalia•‚o falsa da realidade, n‚o s‚o compartilhadas por outros membros do grupo sociocultural do paciente e das quais n‚o pode ser dissuadido, atrav€s de argumenta•‚o contrˆria, lƒgica e irrefutˆvel. Os del‡rios podem ser p r i m á r i o s , quando n‚o est‚o associados a outros processos psicolƒgicos, p.ex., i n s e r ç ã o d e p e n s a m e n t o (cr† que pensamentos s‚o colocados em sua cabe•a), i r r a d i a ç ã o d e p e n s a m e n t o (acredita que os prƒprios pensamentos s‚o aud‡veis ou captados pelos outros) e s e c u n d á r i o s , quando vinculados a outros processos psicolƒgicos( derivados de uma alucina•‚o, associados • depress‚o ou mania). Os del‡rios podem ser descritos em fun•‚o de seu grau de organiza•‚o, em: s i s t e m a t i z a d o s (relacionados a um Žnico tema, mantendo uma lƒgica interna, ainda que baseada em premissas falsas, o que pode conferir maior credibilidade) e n ã o s is te m a tiz a d o s (quando envolvem vˆrios temas, s‚o mais desorganizados e pouco convincentes). Os del‡rios podem ser descritos, tamb€m, pelo seu tema predominante, p. ex., como d e l í r i o d e r e f e r ê n c i a (atribui•‚o de um significado pessoal a observa•…es ou comentˆrios neutros), p e r s e c u t ó r i o (ideia de que estˆ sendo atacado, incomodado, prejudicado, perseguido ou sendo objeto de conspira•‚o), d e g r a n d i o s i d a d e (o conteŽdo envolve poder, conhecimento ou import„ncia exagerados), s o m á t i c o s (o conteŽdo envolve uma mudan•a ou distŽrbio no funcionamento corporal), d e c u l p a (acredita ter cometido uma falta ou pecado imperdoˆvel), d e c i ú m e s (acredita na infidelidade do parceiro), d e c o n t r o l e (acredita que seus pensamentos, sentimentos e a•…es s‚o controlados por alguma for•a externa).

C a p a c i d a d e d e a b s t r a ç ã o : reflete a capacidade de formular conceitos e generaliza•…es. A incapacidade de abstra•‚o € referida como p e n s a m e n t o c o n c r e t o . Este item pode ser avaliado, atrav€s da observa•‚o de algumas manifesta•…es espont„neas, durante a entrevista (p.ex., diante da pergunta “como vai” o paciente responde “vou de •nibus”), ou atrav€s da solicita•‚o para que o paciente interprete prov€rbios habituais para sua cultura.

3 . S e n s o -p e rc e p ç ã o O examinador deverˆ buscar, basicamente, a presen•a de a l u c i n a ç õ e s , avaliando se as sensa•…es e percep•…es do paciente resultam da estimula•‚o esperada dos correspondentes ƒrg‚os do sentido. Para isso, pode valer-se de relatos espont„neos de percep•…es alteradas; da observa•‚o de comportamentos sugestivos de percep•…es, na aus†ncia de est‡mulos externos (conversar consigo mesmo, rir sem motivo, olhar repentinamente em determinada dire•‚o, na aus†ncia de est‡mulo aparente); ou, ainda, pode formular perguntas diretas sobre tais altera•…es (p.ex., “Voc† jˆ teve experi†ncias estranhas, que a maioria das pessoas n‚o costumam ter?” “Voc† jˆ ouviu barulhos ou vozes, que outras pessoas, estando prƒximas, n‚o conseguiram ouvir?”). As principais altera•…es da senso-percep•‚o s‚o comentadas abaixo:  D e s r e a l i z a ç ã o : o ambiente ao redor parece estranho e irreal, como se “as pessoas ao seu redor estivessem desempenhando pap€is”.  I l u s ã o : interpreta•‚o perceptual alterada, resultante de um est‡mulo externo real.  A l u c i n a ç õ e s : percep•‚o sensorial na aus†ncia de estimula•‚o externa do ƒrg‚o sensorial envolvido. As alucina•…es podem ser: a u d i t i v a s (sons ou vozes; as vozes podem dirigir-se ao paciente ou discutirem entre si sobre ele), v i s u a i s (luzes ou vultos at€ cenas em movimento, n‡tidas e complexas), t á t e i s (toque, calor, vibra•‚o, dor, etc.), o l f a t ó r i a s e g u s t a t i v a s . As alucina•…es que ocorrem no estado de sonol†ncia, que precede o sono (h i p n a g ó g i c a s ) e no estado semiconsciente, que precede o despertar (h i p n o p ô m p i c a s ) s‚o associadas ao sono normal e n‚o s‚o, necessariamente, patolƒgicas. 4 . A fe tiv id a d e e h u m o r A avalia•‚o do afeto inclui a expressividade, o controle e a adequa•‚o das manifesta•…es de sentimentos, envolvendo a intensidade, a dura•‚o, as flutua•…es do humor e seus componentes somˆticos. Considera-se humor a tonalidade de sentimento mantido pelo paciente durante a avalia•‚o. Para a avalia•‚o desta fun•‚o considera-se:  O conteŽdo verbalizado;  O que se observa ou se deduz do tom de voz, da express‚o facial, da postura corporal;  A maneira como o paciente relata experimentar os prƒprios sentimentos, o que pode requerer um questionamento espec‡fico sobre “como os sentimentos s‚o experimentados”, e  O relato de oscila•…es e varia•…es de humor no curso do dia.



Desta forma, temos: T o n a l i d a d e e m o c i o n a l : avalia-se a tonalidade emocional predominante durante a entrevista, observando-se a presen•a e a intensidade de manifesta•…es de: ansiedade, p„nico, tristeza, depress‚o, apatia, hostilidade, raiva, euforia, ela•‚o, exalta•‚o, desconfian•a, ambival†ncia, perplexidade, indiferen•a, embotamento afetivo (virtualmente, sem express‚o afetiva, p. ex. voz monƒtona, face imƒvel).

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



M o d u l a ç ã o : R e f e r e - s e a o c o n tr o le s o b r e o s a f e to s , d e v e - s e à r ig id e z a f e tiv a , c a r a c t e r iz a d a p e la m a n u te n ç ã o d e u h ip e r m o d u la ç ã o , a s s o c ia d a à la b ilid a d e a f e tiv a , c a r a c te r iz a d a A s s o c ia ç ã o p e n s a m e n t o /a f e t o : A a v a lia ç ã o d a r e la ç ã o c o n s tit u i- s e e m p o n to im p o r ta n te , d e v e n d o - s e c o n s id e r a r : o in a d e q u a ç ã o d a s m a n if e s ta ç õ e s , p a r a ta l d e v e - s e le v a r e m in s e r id a . E q u i v a le n t e s o r g â n ic o s : O s e q u iv a le n te s o u c o n c o m ita n te s n a s a lt e r a ç õ e s d o a p e t it e , p e s o , s o n o e lib id o .

É im p o r ta n te o h e te r o a g r e s s iv id a d e , ta v o lta d a p a r a o m e io . D e v e - s e c o n s id e n q u a n to a e n e rg ia q u e p ro je to s p e s s o a is . O s s e n tim e n to s d o a fe to , p a ra ta l é tr a n s f e r e n c ia is . 5 . A te n ç ã o e c N a a v a a te n ç ã o /d is tr a ç c u rs o d a e n tre o b s e rv a ç ã o d a  D iz e r o  R e a liz a

b s e r v a r n a a v a lia ç ã o d e s ta is c o m o id e ia s o u p la n o s d e

o b m a p o d o n ív c

s e rv a r a p re s e n ç a c e r ta fix id e z n o r m a r c a d a s o s c ila ç c o n te ú d o d o p e n e l d e a s s o c ia ç ã o / o n ta a te m á t ic a e

d e h ip o m a fe to õ e s n o h s a m e n to d is s o c ia o c o n te

o r g â n ic o s d o a f e to d e v e m

o d u e x te u m o a o ç ã o x to

la rn r a e

ç ã o , a s s o a liz a d o , m a n if e s t o fe to m a n a a d e q u a n a q u a l e la

s e r a v a lia d o s c o m

e

c ia d a d e

. if e s to ç ã o / e s tá b a s e

a f u n ç ã o , a p r e s e n ç a d e m a n if e s t a ç õ e s o u r is c o d e a u t o e s u ic í d io , o u a in d a id e ia s o u p r o je to s d e h o m ic íd io o u a g r e s s ã o

e r a r , a in d a , n a a v a lia ç ã o d e s t a f u n ç ã o a s m a n if e s ta ç õ e s r e la tiv a s a a u t o e s tim a , e a v o liç ã o , a p e s s o a e s tá in v e s tin d o e a d is p o s iç ã o c o m a q u a l e s t á s e e n v o lv e n d o n a r e a liz a ç ã o d e s e u s d e s p e r t a d o s n o a v a lia d o r d u r a n t e a e n t r e v is t a , p o d e m t a m b é m s e r u m n e c e s s á r io q u e o e n t r e v is t a d o r s e ja m a is e x p e r ie n te e c a p a z d e

o n c e n tra ç ã o lia ç ã o é c o n s id e r a d ã o , fre n te a o s e s tím v is ta , r e q u e r e n d o q p ró p ria s itu a ç ã o d e s d ia s d a s e m a n a e r c á lc u lo s s im p le s .

a a u lo s u e o e n tre o s m

c a p a c id a d e e x te rn o s o u e n tre v is ta d v is ta , a p r o p e s e s d o a n o

d e f o c a liz a r e in te r n o s . E s ta o r r e p it a a s p o s iç ã o d e ta r e e m u m a d a d a

A c o m p le x id a d e d a s ta r e f a s d e v e le v a r e m o b s e r v a r o q u a n t o a d if ic u ld a d e e s t á a s s o c ia d a à a t e n c o n s c iê n c ia . D e s ta a v a lia ç ã o , t e m o s :  M a n u t e n ç ã o p r e j u d ic a d a : d ific u ld a d e d e m a m e io , d e s v ia n d o a a t e n ç ã o p a r a o s e s tí m u lo s a a t e n ç ã o f o c a liz a d a n o s e s t í m u lo s p r in c ip a is .  F o c a li z a ç ã o p r e ju d i c a d a : d if ic u ld a d e d e f o c a a te n d e n d o à s in te r v e n ç õ e s d o e n tr e v is ta d o r .  D e s a te n ç ã o S e le tiv a : d e s a te n ç ã o fre n te a te m

m a n fu n ç e rg u n fa s /te o rd e

te r ã o q ta s s te s m p

a

a te n ç u a n d o f e it a s . s im p le ro p o s ta

ã o e p r e ju A a v s c o m p e lo

m u m d ic a d a lia ç ã o : e n tre

r e c u r s o ú t il n a a v a lia ç ã o p e rc e b e r o s e le m e n to s

a a tiv id a d e , e n v o lv e n d o a a in te r fe r e , d ir e ta m e n te , n o o p o d e e n v o lv e r , a lé m d a v is ta d o r, e

c o n t a o n í v e l s ó c io - c u lt u r a l d o p a c ie n t e a v a lia d o . É im p o r t a n t e ç ã o o u r e la c io n a d a a u m d is tú r b io d e a n s ie d a d e , d o h u m o r o u d a n te r a a te n ç ã o f o c a liz a d a s o b r e o s e s tí m u lo s m a is r e le v a n te s d o ir r e le v a n t e s e e x ig in d o in te r v e n ç õ e s d o e n t r e v is ta d o r p a r a m a n t e r liz a r a a te n ç ã o s o b r e o s e s tím u lo s m a is r e le v a n te s d o m e io , n ã o a s q u e g e ra m

a n s ie d a d e .

6 . M e m ó ria A m e m ó r ia c o m e ç a s e r a v a lia d a d u r a n t e a o b t e n ç ã o d a h is tó r ia c lín ic a d o p a c ie n t e , c o m a v e r ific a ç ã o d e c o m o e le s e r e c o r d a d e s itu a ç õ e s d a v id a p r e g r e s s a , ta is c o m o , o n d e e s tu d o u , s e u p r im e ir o e m p r e g o , p e r g u n t a s s o b r e p e s s o a s s ig n ific a tiv a s d e s u a v id a p a s s a d a , tr a ta m e n to s a n te r io r e s , e tc . A m e m ó r ia p o d e s e r a v a lia d a , ta m b é m , a tr a v é s d e t e s te s e s p e c í fic o s , a lg u n s d e le s b a s ta n te s im p le s , e q u e p o d e m s e r in t r o d u z id o s n u m a e n tr e v is ta p s iq u iá tr ic a h a b itu a l. A in v e s tig a ç ã o d a m e m ó r ia é , p a r tic u la r m e n te , im p o r ta n t e q u a n d o s e s u s p e it a d e q u a d r o s d e e tio lo g ia o r g â n ic a . H a b itu a lm e n te , d iv id e - s e a a v a lia ç ã o d a m e m ó r ia e m t r ê s tip o s :  M e m ó r ia R e m o t a : a v a lia a c a p a c id a d e d e r e c o r d a r - s e d e e v e n to s d o p a s s a d o , p o d e n d o s e r a v a lia d a d u r a n te o r e la t o f e it o p e lo p a c ie n t e , d e s u a p r ó p r ia h is t ó r ia .  M e m ó r ia R e c e n t e : a v a lia a c a p a c id a d e d e r e c o r d a r - s e d e e v e n t o s q u e o c o r r e r a m n o s ú ltim o s d ia s , q u e p r e c e d e r a m a a v a lia ç ã o . P a r a e s ta a v a lia ç ã o o e x a m in a d o r p o d e p e r g u n ta r s o b r e e v e n to s v e r ific á v e is d o s ú ltim o s d ia s , t a is c o m o : o q u e o p a c ie n t e c o m e u n u m a d a s r e f e iç õ e s a n te r io r e s , o q u e v iu n a T V n a n o it e a n te rio r, e tc .  M e m ó r ia Im e d ia t a : a v a lia a c a p a c id a d e d e r e c o r d a r - s e d o q u e o c o r r e u n o s m in u to s p r e c e d e n te s . P o d e s e r te s ta d a , p e d in d o - s e a o p a c ie n te q u e m e m o r iz e o s n o m e s d e tr ê s o b je to s n ã o r e la c io n a d o s e d e p o is d e 5 m in u t o s , d u r a n t e o s q u a is s e r e t o m o u a e n t r e v is t a n o r m a l, s o lic it a n d o - s e q u e o p a c ie n t e r e p it a e s s e s t r ê s n o m e s . A o o b s e r v a r - s e u m a d e f ic iê n c ia d e m e m ó r ia é im p o r t a n te , p a r a a lg u n s d ia g n ó s tic o s d if e r e n c ia is , v e r if ic a r- s e c o m o o p a c ie n t e lid a c o m e la , o u s e ja : t e m u m a r e a ç ã o c a t a s t r ó f ic a , d ia n t e d a d e f ic iê n c ia ; n e g a o u t e n t a n ã o v a lo r iz a r o d é fic it d e m e m ó r ia ; p r e e n c h e la c u n a s d e m e m ó r ia c o m r e c o r d a ç õ e s f a ls a s (c o n f a b u la ç ã o ) .

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7 . O rie n ta ç ã o A avalia•‚o envolve aspectos auto e alops‡quicos. a ) A u t o p s í q u i c a : os aspectos autops‡quicos se caracterizam pelo reconhecimento de si envolvendo:  Saber o prƒprio nome;  Reconhecer as pessoas do seu meio imediato, atrav€s de seu nome ou de seu papel social e  Saber quem € o entrevistador. b )

A l o p s í q u i c a : com rela•‚o aos aspectos alopsiqu‡cos s‚o avaliados:  A orienta•‚o no tempo, englobando saber informar – o ano, o m†s, o dia da semana, o per‡odo do dia, ou ainda a esta•‚o do ano, ou marcos temporais como Natal/ Carnaval/ Pˆscoa;  A orienta•‚o no espa•o envolve saber informar onde se encontra no momento, nomeando o lugar, a cidade e o estado.

8 . C o n s c iê n c ia Neste item, deve ser registrado o n‡vel de consci†ncia do paciente, dentro do cont‡nuo que vai desde o estado de c o n s c i ê n c i a p l e n a (percebe o que ocorre a sua volta e responde • essa percep•‚o) at€ o c o m a (n‚o responde • estimula•‚o em diferentes graus). Esta avalia•‚o decorre do contato com o paciente durante a entrevista. Algumas altera•…es de consci†ncia s‚o descritas abaixo:  S o n o l ê n c i a : lentifica•‚o geral dos processos ideacionais, com predisposi•‚o para dormir, na aus†ncia de estimula•‚o.  O b n u b i l a ç ã o d a c o n s c i ê n c i a : diminui•‚o do n‡vel de vig‡lia, acompanhado de dificuldade em focalizar a aten•‚o e manter um pensamento ou comportamento objetivo.  E s t u p o r : permanece em mutismo e sem movimentos, com preserva•‚o relativa da consci†ncia.  Delirium: quadro agudo caracterizado por diminui•‚o do n‡vel de vig‡lia, acompanhado de altera•…es cognitivas (desorienta•‚o, d€ficits de memƒria) ou perceptuais (ilus…es e alucina•…es).  E s t a d o c r e p u s c u l a r : estreitamento da consci†ncia, podendo manter comportamentos motores relativamente organizados, na aus†ncia de um estado de consci†ncia plena. Ocorre, predominantemente, em estados epil€pticos. 9 . C a p a c id a d e In t e le c t u a l A avalia•‚o desta fun•‚o, de forma emp‡rica na situa•‚o de entrevista, envolve uma estimativa do n‡vel de desempenho intelectual esperado, em fun•‚o da escolaridade e do n‡vel sociocultural, enquanto capacidade de compreens‚o e integra•‚o de experi†ncias. Trata-se de uma fun•‚o complexa, pois seu comprometimento pode refletir o preju‡zo de outras fun•…es como pensamento, aten•‚o - concentra•‚o, ou ainda a n‚o aquisi•‚o de habilidades, em fun•‚o de baixa escolaridade ou de experi†ncia em um meio sƒcio-cultural pobre. Na situa•‚o de entrevista deve ser observado: o vocabulˆrio, sua propriedade e n‡vel de complexidade, e a capacidade de articular conceitos, de abstrair e generalizar. a ) P r e j u í z o i n t e l e c t u a l : Para a avalia•‚o deste item, a observa•‚o da situa•‚o de entrevista, pode ser complementada com a proposi•‚o de atividades como:  Perguntas que avaliam as informa•…es sobre assuntos ou temas gerais (por exemplo, quem € o Presidente da RepŽblica);  Resolu•‚o de problemas aritm€ticos (por exemplo, quanto receber de troco em uma situa•‚o de compra e venda);  A leitura de textos escritos comentando a compreens‚o dos mesmos. ‰ importante observar o n‡vel sƒciocultural do paciente na sele•‚o das atividades e na complexidade das mesmas. b )

D e t e r i o r a ç ã o : deve-se estar atento • presen•a de uma deteriora•‚o global, com preju‡zo no funcionamento intelectual, sem obnubila•‚o da consci†ncia no caso de dem†ncia (disfun•‚o cerebral org„nica) ou pseudodem†ncia (depress‚o).

A avalia•‚o psicodiagnƒstica, atrav€s dos testes espec‡ficos de intelig†ncia, deve ser solicitada quando foi observado na entrevista a presen•a de d€ficits espec‡ficos. 1 0 . J u íz o c rític o d a r e a lid a d e O examinador, nesta etapa, deve buscar ind‡cios de d e l í r i o . Esta avalia•‚o deve ser feita durante a obten•‚o da histƒria do paciente, sendo os testes formais de pouca utilidade. Objetiva verificar se as a•…es do paciente s‚o determinadas por uma avalia•‚o coerente da realidade, do ponto de vista do funcionamento mental e da capacidade adaptativa, incluindo o n‡vel realista dos projetos e da avalia•‚o das prƒprias realiza•…es. Considera-se que o ju‡zo cr‡tico da realidade estˆ alterado, por exemplo, quando as decis…es do paciente s‚o determinadas por del‡rios, principalmente, ou alucina•…es.

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SITUAƒ„ES E SPEC…FICAS D ia n te d e a lg u m a s s itu a ç õ e s e c o m o :  P a c ie n te d e p r im id o : p a c ie n te  C a ra c te riz a -s e p o r p r e  P ro c e d e r c o m e n tre v s e n tim e n to s d e d e s v a p la n o s .  R e it e r a r a o p a c ie n te q 





P a c ie n te  C a  E p  R  E P a c ie n   

v io le n to : a ra c te riz a -s e tit u d e te n s a , v v ita r n a s a la re f e rê n c ia s e n e a liz a r u m a e m g e r a l, p o d e

te d e lir a n te : C o n q u is ta r a E v it a r c o n f r o n E v it a r fitá - lo d e a u m e n ta r a

P a c ie n te  D d  D  N

s o m e v e e s a p e s c a ã o a

a tiz a d o s e r o u v a re c e m rta r u m f ir m a r q

s p e c ífic a s e m s c o ju íz o is ta lia ;

m

d n a c u r a v a

e p re a te n ta e lia r r

r: id o c , a re p ro b u e o

s s ã o ç ã o , o b je is c o s

g ra v f a lta tiv a , d e

e , p o r e d e e n e c o m p s u ic íd io

x e m r g ia e rg c o

p lo e p u n ta m p

d if e r e n c ia d a , t a is

. ro s tra ç ã o n o le ito . s e s p e c íf ic a s e d ir e ta s ; e m p a tiz a r c o m o s e r g u n t a s d ir e ta s s o b r e id e a ç ã o , te n ta tiv a s e

u e s u a d o e n ç a é t r a tá v e l e q u e s e u s o f r im e n to s e r á a liv ia d o .

p o r u m p a c ie n te o lu m e d e v o z e le d e c o n s u lta o b ta r - s e p r ó x im o à n tr e v is ta b r e v e , e s e r n e c e s s á rio u

c o n fia ta ç õ e ir e ta m d e s c o

p s iq u ia tr ia , d e v e m o s p r o c e d e r d e u m a a b o r d a g e m

a g it a d o , c o m d if ic u ld a d v a d o e a te n to a o s e s tím je to s re m o v ív e is ; p e rm s a íd a d a s a la ). v it a r c o n f r o n t o s e n ã o r t iliz a r d r o g a s a n t i- p s ic ó

e s p a r a p e r m a n e c e r s e n ta d o , a c a ta r s o lic it a ç õ e s , u lo s c ir c u n d a n t e s . a n e c e r a c o m p a n h a d o e c o m p o rta a b e rta (d e e a g ir a p r o v o c a ç õ e s o u d e s a f io s . t ic a s p a r a d im in u ir a a g r e s s iv id a d e .

n ç a d o p a c ie n te , n ã o p o n d o e m d ú v id a s s u a s c o n v ic ç õ e s ; s c o m b a s e e m a r g u m e n to s ló g ic o s ; e n te n o s o lh o s p o r p e r ío d o s p r o lo n g a d o s , o q u e p o d e g e r a r in te r p r e t a ç õ e s d e lir a n te s n fia n ç a .

o m s la ç ã o le m a p a c ie

in c e r o in te r e s s e , a v a lia n d o - s c o m e s t r e s s o r e s o u c o n f lit o s r e a l r e a liz a n d o o s e x a m e s n e n te n ã o te m p ro b le m a n e n h u m

e

a s c ir c u n s t â n c ia s e m q u e a s q u e ix a s s u r g e m e m o c io n a is e g a n h o s s e c u n d á r io s ; c e s s á rio s . .

e

HIP†TESES DIAGN†STICAS A p ó s a r e a liz a ç ã o d a e n tr e v is ta , o p r o f is s io n a l d e v e le v a n t a r h ip ó t e s e s d ia g n ó s t ic a s q u e p o s s iv e lm e n t e s e e n q u a d r a m a p ó s u m a a n á lis e s is te m a t iz a d a d o s d a d o s c o le ta d o s . É n e c e s s á r io to m a r n o ta q u e o p s iq u ia tr a n u n c a d e v e f e c h a r u m d ia g n ó s t ic o d e f in it iv o lo g o n a p r im e ir a c o n s u lt a , v is t o q u e m u it a s e n f e r m id a d e s m e n t a is s ã o e v o lu tiv o s , e o d ia g n ó s t id o d e r r a d e ir o f o r m u la d o c o m b a s e n a c o n d u ç ã o d o d o e n te . A C I D - 1 0 o u C la s s i f ic a ç ã o In t e r n a c io n a l d e D o e n ç a s é p u b lic a d o p e la O r g a n iz a ç ã o M u n d ia l d e S a ú d e e u t iliz a d o m u n d ia lm e n t e . N o s E s t a d o s U n id o s , o s is t e m a d ia g n ó s t ic o p a d r ã o é o D S M I V o u D ia g n o s t ic a n d S t a t is t ic a l M a n u a l o f M e n t a l D is o r d e r s r e v is a d o p e la A m e r ic a n P s y c h ia t r ic A s s o c ia tio n ( A s s o c ia ç ã o A m e r ic a n a d e P s iq u ia tr ia ) . S ã o s is te m a s c o m p a tív e is n a a c u r á c ia d o s d ia g n ó s tic o s c o m e x c e ç ã o d e c e r t a s c a te g o r ia s , d e v id o a d if e r e n ç a s c u ltu r a is n o s d iv e r s o s p a í s e s . A in te n ç ã o te m s id o c r ia r c r ité r io s d ia g n ó s tic o s q u e s ã o r e p lic á v e is e o b je tiv o s , e m b o r a m u ita s c a t e g o r ia s s e ja m a m p la s e m u it o s s in to m a s a p a r e ç a m e m d iv e r s o s t r a n s to r n o s . E n q u a n t o o s s is t e m a s d ia g n ó s tic o s f o r a m c r ia d o s p a r a m e lh o r a r a p e s q u is a e m d ia g n ó s t ic o e t r a t a m e n t o , a n o m e n c la t u r a é a g o r a la r g a m e n t e u t iliz a d a p o r c lín ic o s , a d m in is tr a d o r e s e c o m p a n ia s d e s e g u r o d e s a ú d e e m v á r io s p a ís e s . O 5 º C a p í t u lo d a C la s s if ic a ç ã o I n t e r n a c io n a l d a D o e n ç a ( C I D - 1 0 ) , r e p r e s e n t a d o p e la le t r a F , é d e d ic a d o à s e n f e r m id a d e s p s iq u iá tr ic a s .

RECOMENDAƒ„ES GERAIS  T r a n s m itir s in c e r id a d e e o b je tiv id a d e , e  In ic ia r a in v e s t ig a ç ã o e x p lo r a n d o t e e m o c io n a lm e n te o u m a is c o n s t r a n g e d o  O b s e r v a r m u d a n ç a s d e h u m o r a o lo n g e m o c io n a l.  E v it a r tr a n s iç õ e s a b r u p ta s d e t e m a s a p ro v e ita m e n to d a s f ra s e s a n te rio re s d  L e m b ra r s e m p re q u e o p a c ie n te n ã o in s is te n te s o u c o n s tr a n g e d o r e s v is a n d o

s c m ra o

la r e c e n d o d ú v id a s e e v ita n d o s e r f a n ta s io s a m e n t e o tim is ta . a s m a is n e u t r o s p a r a d e p o is e n tr a r n a s á r e a s m a is c a r r e g a d a s s . d a e n t r e v is t a q u e p o d e m a p o n ta r p a r a q u e s tõ e s d e m a io r im p o r tâ n c ia

p ro c o p a c re v e o b te

u r a n d o s e m p r e a p r o f u n d a r p a r a n o v o s t e m a s c o m u t iliz a ç ã o e ie n te la r á t u d o n o p r im e ir o c o n t a t o e d e v e - s e e v ita r q u e s tio n a m e n to s r t o d a in f o r m a ç ã o n a p r im e ir a e n t r e v is t a .

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