E. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala NO
KEPALA
1.
Sakit Kepala
2.
Riwayat Trauma
3.
Pusing
4.
Gatal Kulit Kepala
YA
TIDAK
KET
√ √ √
√
2. Mata No
MATA
YA
TIDAK
1.
Perubahan Penglihatan
√
2.
Pandangan Kabur
√
3.
Diplopia/ Penglihatan
√
ganda 4.
Nyeri
√
5.
Kacamata/ Lensa Kotak
√
6.
Air Mata Berlebihan
√
7.
Pruritus
√
8.
Bengkak (Disekitar Mata)
√
Fotophobia
√
9.
Konjungtiva Anemis
√
10.
Sclera Ikterik
√
11.
Riwayat Infeksi
√
KET
3. Telinga NO
TELINGA
YA
TIDAK
1.
Perubahan
√
2.
Pendengaran
√
3.
Keluaran
√
4.
Sensitifitas Pendengaran
√
5.
Tinitus
√
6.
Vertigo
√
7.
Riwayat Infeksi
√
KET
Alat protesa
4. Hidung& Sinus NO
HIDUNG&SINUS
YA
TIDAK
1.
Rinorea
√
2.
Epistaksis
√
3.
Obstruksi (Jalan Napas)
√
4.
Nyeri Pada Sinus
√
5.
Riwayat Infeksi
√
KET
5. Mulut & Tenggorokan
1.
MULUT &TENGGOROKAN Sakit Tenggorokan
2.
Lesi/Ulkus
√
3.
Kesulitan Menelan
√
4.
Pendarahann Gusi
√
NO
YA
TIDAK √
KET
5.
Caries Gigi
6.
Riwayat Infeksi
7.
Pola menggosok gigi
√ √ √
6. Leher NO
LEHER
YA
TIDAK
1.
Kekakuan
√
2.
Nyeri
√
3.
Benjolan/Massa
√
4.
Keterbatasan Gerak
√
KET
7. Pernapasan
1.
MULUT &TENGGOROKAN Batuk
2.
Sesak Napas
√
3.
Hemoptisis
√
4.
Sputum
√
5.
Alergi (Asma)
√
6.
Suara Napas
NO
Vesikuler
YA √
√
Bronkial Bronko Vesikuler 7.
Bunyi Napas Tambahan Ronkhi Wheezing
TIDAK
√
KET
8. Sistem Kardiovaskuler
1.
SISTEM KARDIOVASKULER Nyeri Dada
2.
Palpitasi
3.
Sesak Nafas
NO
YA
TIDAK
KET
√ √ √
9. Sistem GI
1.
SISTEM GASTROINTESTINAL Nyeri Ulu Hati
2.
Disphagia
√
3.
Mual/Muntah
√
4.
Hematemesis
√
5.
Perubahan Nafsu Makan
6.
Benjolan Makan
√
7.
Diare
√
8.
Konstipasi
√
9.
Melena
√
10.
Haemoroid
√
11.
Perdarahan Rektum
√
12.
Pola Defekasi Biasanya
√
NO
YA
TIDAK
KET
√
√
10. Sistem Urinaria NO
SISTEM PERKEMIHAN
1.
Frekwensi 3-4 kali/hari
2.
Menetes
YA
TIDAK
√ √
KET
3.
Hematuria
√
4.
Poliuria
√
5.
Nokturia
√
6.
Inkotinensia
√
7.
Disuria
√
8.
Oliguria
√
9.
BatuInfeksi
√
11. Sistem Muskuluskeletal
1.
SISTEM MUSKULUSKELETAL NyeriPersendian(Lutut)
2.
Kekakuan
√
3.
PembengkakanSendi
√
4.
Kram
√
5.
KelemahanOtot
√
6.
Masalah Cara Berjalan
√
NO
YA
TIDAK
KET
TIDAK
KET
√
12. Sistem Saraf Pusat (SSP) NO
SITEM SARAF PUSAT
YA √
1.
Sakit Kepala
2.
Paralisis
√
3.
Paresis
√
4.
MasalahKoordinasi
5.
Tremor/Spasme
6.
Parastesia
√
7.
MasalahMemori
√
√
13. Sistem Endokrin NO
SISTEM ENDOKRIN
YA
TIDAK
1.
Goiter
√
2.
Poliphagia
√
3.
Polidipsi
√
4.
Poliuri
√
KET
14. Sistem Integumen NO
SISTEM INTEGUMEN
YA
TIDAK
1.
Lesi/Luka
√
2.
Pruritus
√
3.
Perubahan Pigmentasi
√
4.
Perubahan Tekstur
√
5.
Sering Memar
6.
Perubahan Rambut
7.
Pemajanan Lama
KET
√ √ √
Terhadap Matahari
15. Sistem Hemopoetik NO
SISTEM HEMOPOETIK
1.
Perdarahan/Memar
YA
TIDAK √
Abnormal 2.
Pembengkakan Kelenjar
√
3.
Limfe
√
4.
Anemia
√
Riwayat Transfusi Darah
KET