Pps Pokja 531f40

PERENCA RSUP

NO

STANDAR /ELEMEN PENILAIAN SKP.II. ( Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.)

LANGKAH PEMENUHAN EP

Tingkatkan pemahaman seluruh staf tentang risiko apabila perintah lisan/telpon tidak di lakukan TBaK ( Tulis, Baca Konfirmasi)

1

Merevisi SK Case Manager agar Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan TBaK di ruangan SKP.III. ( Rumah sakit mengembangkan Sudah ditindaklanjuti dengan merevisi Kebijakan suatu pendekatan untuk memperbaiki / dan SPO tentang Kebijakan Pelayanan meningkatkan keamanan obat-obat yang Kefarmasian perlu diwaspadai (high-alert)) 2

SKP.VI. ( Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.)

3

Mengusulkan kepanitia rekam medis untuk pembuatan form pengkajian ulang risiko jatuh

Mengidentifikasi langkah-langkah pencegahan dan pencegahan dan pengamanan bagi pasien yang dianggap berisiko jatuh

ERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA SKP METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

Monev kelapangan Telusur rekam medis Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada seluruh staf terkait terutama Dokter Residen (PPDS) dan Perawat Berkoordinasi dengan bagian Diklit dalam upaya pelatihan/ penyegaran kembali tentang Patient Safety /SKP Intensifkan pelaksanaan orientasi PPDS/Perawat baru

WAKTU setiap bulan

Semua perintah lisan atau melalui telepon dilaksanakan dengan benar dan lengkap

Case Manager memantau impelementasi dilapangan DPJP harus mengingatkan si Pelapor untuk mencatat perintah yang diberikan dan melakukan readback Monev kelapangan

Obat high alert sudah tersimpan di akses terbatas dan ditandai dengan red line

setiap hari

Membuat form dan juknis pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan

Ada form pengkajian ulang risiko jatuh

1 bulan

Sosialisasi keseluruh perawat tentang form dan juknis pengkajian ulang risiko jatuh

perawat mengisi form dengan baik

setiap bulan

Sosialisasi ulang Implementasi SKP kepada seluruh staf terkait terutama Dokter Residen (PPDS) dan Perawat Berkoordinasi dengan bagian Diklit dalam upaya pelatihan/ penyegaran kembali tentang Patient Safety/SKP

sosialisasi kepada perawat tentang langkah-langkah semua perawat dan petugas 2 bulan pencegahan pasien risiko jatuh yang terkait dengan pelayanan pasien memahami tindakan pencegahan risiko jatuh Melakukan Monitoring kelapangan secara konsisten Ada bukti dokumentasi terhadap keberhasilan pencegahan risiko jatuh monitoring kelapangan

setiap bulan

PENANGGUNG JAWAB Direktur Medik & Keperawatan, Kabid. Keperawatan, Ka. Instalasi Penunjang, Panitia Rekam Medis

Ka. Ins. Farmasi. Kadepo Farmasi

Panitia Rekam Medis

KETERANGAN

PERENC RS

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN 1.        

2.        

HPK 1 EP. 4 (Rumah sakit bertanggung jawab untuk memberikan proses yang mendukung hak pasien dan keluarganya selama dalam pelayanan.)

LANGKAH PEMENUHAN EP Melakukan sosialisasi dan pelayanan atas hak pasien

edukasi

staf 1

Harus ada ruang edukasi Mendokumentasikan

2

bukti bahwa RS telah 1

memberikan pelayanan kerohanian HPK.1.1.1 EP. 2 (Rumah sakit mempunyai proses untuk berespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohaniwan atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien.)

3.         HPK 1.2 EP. 2 (Pelayanan menghormati kebutuhan privasi pasien )

2 3

Inventarisasi ruangan yang belum memiliki gorden atau yang masih memiliki satu set gorden Pertemuan PPI standar gorden

dan

laundry

tentang

4.         HPK 1.3 EP. 1,3 (Rumah sakit mengambil langkah untuk melindungi barang milik pasien dari pencurian atau kehilangan.)

Tingkatkan pemahaman petugas terkait tentang regulasi dan tanggung jawab RS terhadap barang milik pasien

5.        

Buat kebijakan tentang Penggunaan identitas pengunjung RS dan mekanisme pengawasannya

HPK 1.4 EP. 3 (Pasien dilindungi dari kekerasan fisik ) 6.        

Sosialiasi tentang kebijakan penitipan barang berharga Memperbaiki panduan identifikasi pemberian perlindungan barang milik pasien

HPK 1.5 EP. 3 (Anak-anak, individu Tingkatkan pemahaman staf akan tanggung yang cacat, manula dan lainnya jawabnya dalam memberikan proses yang berisiko mendapatkan perlindungan pasien melalui edukasi staf perlindungan yang layak.)

1 2 3

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN 7.         HPK 2.2 EP. 4 (Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan.) 8.         HPK 2.4 EP. 1,2 (Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen yang sesuai manajemen nyeri yang tepat.) 9.         HPK 2.5 EP. 1,2 (Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pelayanan yang menghargai dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.) 10.     HPK 3 EP. 3 (Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keuarganya mengenai proses menerima dan bertindak terhadap keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi dalam proses ini.)

LANGKAH PEMENUHAN EP Lengkapi penjelasan kepada pasien dan keluarganya agar mengetahui tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan .

SPO penolakan tindakan medis

1 2 3

Lengkapi panduan dan pelaksanaan manajemen nyeri sesuai dengan ketentuan yang meliputi antara lain terhadap ; provokatif, Quality, regio, severity, timing (PQRST)

1

2 3 4

Melengkapi kebijakan dan SPO Pelayanan pasien pada saat terminal

Laksanakan dan lengkapi, Proses analisis dan telaah terhadap hasil investigasi

Buat yang jelas tugas pokok dan fungsi serta 11.     HPK 4 EP. 2 (Staf rumah sakit peran staf, dalam melindungi hak pasien dan dididik tentang peran mereka keluarga dalam mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dan melindungi hak pasien.) HPK 6 EP. 2 (Pernyataan 12.     persetujuan (lnformed Consent) Buat Penetapan dan pelatihan untuk staf 1 dari pasien didapat melalui suatu yang memberikan informed consent , seperti tersebut pada EP 1 proses yang ditetapkan rumah 2 sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang pasien.) 13.     dipahami HPK 6.4 EP. 3 ( Informed consent Laksanakan persetujuan tindakan kedokteran pemberian transfusi diperoleh sebelum operasi, untuk dokumentasikan dalam RM pasien. anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi.)

darah,

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP

14.     HPK 6.4.1 ( Rumah sakit membuat Buat daftar tindakan dan pengobatan yang persetujuan terpisah daftar semua kategori dan jenis memerlukan berdasarkan kerjasama dokter dan profesional pengobatan dan prosedur yang memerlukan informed consent lain yang memberikan pengobatan dan melakukan tindakan, dokumentasikan bukti yang khusus.) pembahasan/ tersebut

notulen

rapat

pembahasan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA HPK METODE PERBAIKAN Sosialiasi tentang pemahaman hak pasien dengan membuat POA dan dokumentasikan daftar hadir staf dan keluarga pasien

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU

Semua form edukasi harus terisi lengkap

Desember

Monitoring dan evaluasi kelapangan Sosialisasi kerohanian

bahwa

ada

pelayanan Semua pelayanan kerohaniawan Minggu ke-2 yang dibutuhkan harus tersedia November agama) 2015 Menambahkan dua rohaniawan (agama (lima SK Petugas Rohaniawan 5 agama budha & Hindu) Monitoring form permintaan pelayanan kerohanian

Membuat SPO dan formulir privacy pasien Semua ruangan harus memiliki 6 bulan gorden (terutama ruang rawat pengadaan Kelas 3) gorden Pemasangan gorden selruh ruangan yang Semua privasi pasien harus terjaga isinya lebih dari Satu Spo jadwal pencucian gorden Identifikasi diruangan yang membutuhkan privasi pasien Penambahan safety box Seluruh petugas harus memahami 6 bulanp engadaan safety box

Membuat kebijakan tentang penggunaan Ada kebijakan identitas pengunjung

Minggu ke-2 november 2015

Sosialisasi panduan Pembuatan fastrek telah dilakukan Pembuatan media informasi petunjuk

1 bulan 100% staf terkait memahami

METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

Sosialisai ke DPJP & Monitoring bukti DPJP memahami pelaksanaan form second opinion penjelasan hak pasien

Mencantumkan lembar edukasi Review tentang kebijakan /panduan hakk pasien dalam pelayanan Mereview seluruh form rekm medis dan sosialisasi Sosialisasi tim nyeri 100% assesmen nyeri assesmen terlaksana Memperbaiki panduan manajamen nyeri terdokumentasi di PT

WAKTU

tentang Minggu ke

&

re- Setiap bulan dan harus direview

Membuat form re-assesmen nyeri Memperbanyak form penilaian nyeri Memperbaiki spo dan kebijakan pasien tahap terminal

Memperbaiki panduan pasien komplain Monitoring komplain

penanganan Telaah komplain dilakukan

pendokumentasian

1 bulan

pasien

telah 1 bulan

pasien

Sosialisasi dan monev staf tentang hak 100% staf memahami pasien dan keluarga

1 bulan

DPJP melatih PPDS tentang consent

2 bulan

informed

Lakukan pelatihan Monitoring dan evaluasi untuk pemberian Form harus terisi dengan lengkap transfusi darah

setiap hari

METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU

PENANGGUNGJAWAB Pokja HPK, Ka. Seluruh Pelayanan, IPMKP

Deni Rosalina, dr. Cherry

Dirum, seluruh Ka. Instalasi Pelayanan, Ka. Laundry, PPI, Pokj HPK

Dirum, Pokja HPK, Unit layanan Pengadaan (ULP)

SATPAM

Perinatologi, Ruang Bayi, R. Flu Burung, R. Fisikiatri

KETERANGAN

PENANGGUNGJAWAB Ketua Panitia Rekam Medis, Bid. Pelayanan Medis, Ka. Ins. Rekam Medis, Pokja HPK

Tim Nyeri

Bid. Yanmed

Deni Rosalina

Pokja HPK

Kasie Rawat Inap, Ka. Instalasi Pelayanan

KETERANGAN

PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN

PERENCA RSU

NO.

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

PPK.3 EP. 1,2,3 ( Pendidikan dan pelatihan 1.         membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien.)

PPK.4 EP. 1,2,3,4,5 ( Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan 2.         peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.)

LANGKAH PEMENUHAN EP (EP.1) Melakukan Sosialisasi Pemberian Informasi kembali kesemua DPJP pada setiap SMF, unit kerja (EP.2) Identifikasi sumbersumber komunitas berdasarkan kebijakan yang sudah ada

(EP.3) Identifikasi kriteria indikasi rujukan ke komunitas (EP.1-5) Sosialisasi kepada semua Profesional Pemberi Asuhan tentang Pendidikan Pasien dan Keluarga

Sosialisasi ulang tentang PPK.5 EP. 3 ( Metode pendidikan adanya materi edukasi diunitmempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan unit kerja pasien dan keluarga, dan memperkenankan 3.         interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi pembelajaran.)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PPK

METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

(EP.1) Pembuatan lembaran edukasi (EP.1 ) Ada leaflet (leaflet) dari masing-masing SMF sesuai masing-masing SMF dengan Panduan Praktek Klinis diserahkan kepada Inst. PKRS

WAKTU

dari Januari Februari 2016

(EP.2 ) Membuat daftar komunitas yang EP. 2 Ada daftar MOU yang 4 bulan menjalin kerjasama : Yayasan Asma telah ditandatangani Indonesia, Persadia (Diabetes), Yayasan Asyah, Yayasan Onkologi Anak Medan (Yoam), Medan Plus (HIV), yayasan Jantung Indonesia, Yayasan Talasemia, dll (EP.3) Membuat komunitas

form

rujukan

ke (EP.3 Ada form rujukan ke 2 bulan komunitas

Membuat lembar edukasi (farmasi,dokter, Ada lembar edukasi yang gizi, tim nyeri, rehab sudah standar dari semua medik,Bid.Keperawatan) PPA

1 bulan

Melakukan identifikasi peralatan yang digunakan pasien

Tracer kelapangan

Semua ruangan sudah sudah memiliki leaflet sesuai dengan kebutuhan

1 bulan

PENANGGUNGJAWAB (EP.1) Dir. Yanmed, Komite Medik PKRS

(EP.2 )Dirum

(EP. 3) Dirum

PKRS

PKRS

KETERANGAN

PEREN R

NO.

1

STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP

PMKP 1.1 EP. 4,5 ( Pimpinan rumah sakit berkolaborasi dalam melaksanakan program (EP. 4) Membuat kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan penilaian kinerja seluruh staf yang pasien.) mengandung unsur PMKP ( OPPE dan FPPE (EP.5) Revisi Kebijakan tentang Evaluasi Analisa Data

2

PMKP 1.3 EP. 2 ( Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.)

(EP. 2) Membuat kebijakan Kerjasama (MOU) yang setara dengan Rumah Sakit dalam peningkatan mutu

3

PMKP 2 EP. 3,4 ( Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu. )

(EP. 3,4) Merivisi Kebijakan tentang pelaksanaan rancangan proses baru

4

5

PMKP.2.1 EP. 4 ( Pedoman praktek klinik dan (EP. 4) Membuat kebijakan dan pedoman tentang audit klinis di clinical pathway dan atau protokol klinis rumah sakit digunakan untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik.) Revisi Kebijakan tentang Integrasi PMKP .3.1 EP. 1,6 ( Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk menilai Indikator dengan setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik.) Mengubah bentuk penampilan data menjadi informasi

6

PMKP.4 EP. 1 ( Orang dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.)

7

(EP. 2,3,4) Data Batchmarking PMKP.4.2 EP. 2,3,4 ( Analisis dari proses sudah ada (Rs. Cipto, Rs Palembang) dilakukan dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain, membandingkan dengan standar dan membandingkan dengan praktek yang ada.)

8

form analisa : PMKP .7 EP. 5,6 ( Dilakukan analisis jika data Membuat ketidakcocokan diagnose pra dan menunjukkan adanya variasi dan pasca operasi, KTD dan pola KTD kecenderungan dari KTD.) selama sedasi moderat

9

10

PMKP 9 EP. 2,3 ( Perbaikan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.) PMKP 10 EP. 3,4,5,6,7 ( Prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan.)

Membuat kebijakan penetapan area prioritas

ketetapan

Sosialisasi PJT sebagai area prioritas

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PMKP METODE PERBAIKAN (EP.4) Membentuk kriteria penilaian staf berdasarkan kompetensi dan tugas dan tanggungjawabnya masing-masing

INDIKATOR PENCAPAIAN (EP.4)Tercapainya standar kinerja masing-masing staf sesuai target

WAKTU (EP. 4) 3 bulan

(EP.5) Setiap indicator mutu dianalisa dan dievaluasi secara sistematis berdasarkan struktur proses dan outcome

(EP.5) Tercapainya Evaluasi dan Analisa seluruh indikator mutu sesuai dengan target

(EP.5) Setia p3 bulan

(EP. 2) Membangun sistem IT internal dan eksternal dengan rumah sakit yang setara

(EP. 2) Tercapainya kerjasama dengan rumah sakit yag setara sesuai dengan target

3 bulan

(EP. 3,4)Semua yang terpilih harus dianalisa dan dievaluasi indikator outcome untuk mendapatkan suatu rancangan proses baru (EP. 4) Sosialisasi pelakasanaan audit klinis

(EP. 3,4) tercapainya rancangan proses baru sesuai dengan target disertai dengan bukti

3 bulan

Membuat Juknis Integrasi

3 bulan Audit klinis terlaksana sebelum dan sesudah implementasi Semua indikator mutu terintegrai 3 bulan dengan

Sosialisasi Integrasi dengan indikator Sosialisasi cara menganalisa data Semua data diolah menjadi menjadi informasi informasi

Sudah ada Bachmarking standar PPI

1 bulan

Standar PPI sudah di bencmarking 0

Sosialisasi form analisa

Analisa selalu dilakukan Tiap bulan

Sosialisasi kebijakan area prioritas

penetapan Tercapainya evaluasi yang menyeluruh dari seluruh indikator mutu rumah sakit di area prioritas

Tiap bulan

Ada area prioritas Membuat pelatihan tentang manajemen data tentang semua indiaktor PJT

Tercapainya manajemen data sesuai dengan target

3 bulan

PENANGGUNGJAWAB (EP. 4) Direktur SDM & Pendidikan

(EP. 5) Komite Mutu

Komite Mutu, SIRS, PKRS, Hukormas Tim , Komite Mutu, Komite Medik, Bid. Yanmed, Komite keperawatan

Tim , Komite Medik Komite Mutu Tim

Komite Mutu

Komite PPI

Komite Keselamatan Pasien

KETERANGAN

Komite Mutu

Ka. Instalasi PJT Komite Mutu

PEREN RS

NO. 1

2

3

4

5

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP

Kebijakan bila tidak tersedia tempat APK 1.1 EP. 5 (Rumah sakit menetapkan tidur SPO alur penanganan bila tidak tersedia tempat tidur di rs standar prosedur operasional untuk penerimaan pasien rawat inap dan untuk Penyempurnaan SPO transit pendaftaran rawat jalan.) APK 1.1.2 EP. 3 ( Kebutuhan pasien akan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan kondisi pasien pada waktu proses isi sebagai pasien rawat inap. ) APK 1.1.3 EP.1,2,3,4 (Rumah sakit memperhatikan kebutuhan klinik pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan diagnosis dan pengobatan. ) APK 1.3 EP.2,3,4 (Rumah sakit berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lainnya dalam memberikan pelayanan. )

Melengkapi panduan pelayanan medis dengan mencantumkan Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif diprioritaskan. Implementasi Delay Treatment *Bukti dokumentasi di form 7.7

Melengkapi Prosedur mengatasi hambatan bahasa, fisik, budaya, Melengkapi spo menjadi 5 agama

Implementasi kriteria masuk atau pindah APK 1.4 EP.1 (Penerimaan atau transfer dari pelayanan ICU pasien ke dan dari unit pelayanan intensif atau pelayanan khusus ditentukan dengan kriteria yang telah ditetapkan. ) Juknis pengisian kuesioner

6 APK 2 EP. 4 (Rumah sakit mendisain dan melaksanakan proses untuk menyediakan pelayanan-pelayanan pasien yang berkelanjutan didalam rumah sakit dan berkoordinasi dengan para tenaga medis.)

kuesioner harus ada disetiap ruangan

7

8

APK 3.3 EP. 1,2 (Rekam medis pasien rawat jalan yang mendapat pelayanan lanjutan berisi resume semua diagnosis yang penting, alergi terhadap obat, medika mentosa yang sedang diberikan dan segala sesuatu yang berkenaan dengan prosedur pembedahan dan perawatan/ hospitalisasi di rumah sakit.)

Identifikasi summary list

APK 3.4 EP. 3,4 (Pasien dan keluarga yang Impelementasi instruksi pasien pulang tepat, diberikan pengertian tentang instruksi tindak lanjut.) Impelementasi spo transfer pasien

9 APK 5 EP.2,3,4,5,6 (Kegiatan proses rujukan, dan pemulangan pasien rawat inap atau rawat jalan, termasuk perencanaan untuk kebutuhan transportasi pasien.)

Implementasi spo ambulan dengan kebutuhan pasien

sesuai

Melengkapi Daftar service ambulan: oli, ganti ban, dll Melengkapi Jadwal pengecekan ambulan: harus ada obat, dll Melengkapi Kuesioner pelanggan

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA APK METODE PERBAIKAN mengusulkan SPO

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU

Tersedia SPO

2-6 November 2015

Menyusun kriteria prioritas Kriteria Pasien berdasarkan pasien yang berkenaan pelayanan preventif, kuratif, pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan paliatif rehabilitatif dan paliatif

Sosialisasi dan monitoring Pengisian form RM 7.7 tentang keseluruh perawat & dokter pemberian informasi kepada pasien dan keluarga lengkap

Tersedia SPO

Sosialisasi

Minggu II November

Minggu I November Tersedia SPO hambatan fisik, budaya, fisik, agama

Pelatihan staf

Semua unit pelayanan khusus harus mempunyai kriteria masuk & keluar

Sosialisasi pengisian kuesioner

100% juknis pengisian kuesioner sesuai dengan standar

harus ada bukti dokumentasi di setiap ruangan

Minggu I

Minggu III November

2-6 november

Memperbaiki daftar diberikan summary list

melengkapi

Sosialisasi & implementasi

yang Daftar identifikasi summary list sudah ditetapkan

1 bulan

RM terkait instrksi pasien pulang lengkap

1 bulan

setiap bulan

PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN

Direktur Medik & Keperawatan, (IRJ, IPMKP, Bid. dr. Fazrinur, Dr. Ade Veronica, Pelayanan Medik, Deni Roslina, Dr. Rizky, Sri, Rawat Inap, IGD, Saodah, Bima, Meri Helen PPI)

Bid. Pelayanan Medis, Keperawatan, Bid. Pel. Penunjang, SIRS, PKRS, PPI

Dr. Aliandri, Agustina, Dr. Qadri Rekam Medik & Bid. Pelayanan,

Dirum, Deni Roslina

Satpam, IPMKP

Deni Roslina, Dirmed, dr. Merlin, Dr. Maliana, Dr. Zahranur (Bid. Pelayanan, keperawatan, IPI, HCU, Ins. IRJ, Rindu A, Rindu B, PJT, Ruang Infeksi Dirum, Seluruh Ka. Instalasi Rawat Inap, Deni Rosalina

Seluruh Ka. Instalasi Rawat Inap, IPMKP

Bid. Pelayanan, IRJ, rekam medis, SIRS

Dir. Syamsudin, Jentromen,

DIRUM, Unit Kemotoran, IGD

PERENC RSU

NO. STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP

1

PP.1 EP. 3 ( Kebijakan dan Evaluasi dan menerapkan prosedur dan undang-undang dan penambahan beberapa lagi peraturan yang berlaku sebagai acuan pelayanan mengarahkan asuhan yang seragam bagi semua pasien. )

2

PP.2 EP.1,2,3 ( Ada prosedur untuk Memperbaiki pelayanan mengintegrasikan dan terintegrasi melalui monev mengkoordinasikan asuhan yang Dokumentasi hasil diskusi antar diberikan kepada setiap pasien.) pemberi asuhan dan dicantumkan di rekam medis pasien

3

PP.2.1 EP. 3,5,7 ( Asuhan kepada Care plan tertulis di rekam medis pasien direncanakan dan tertulis di dan terukur rekam medis pasien.)

4

PP.2.2 EP. 3 ( Mereka yang diizinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam)

5

PP.2.4 EP. 1,2 ( Pasien dan Pasien dan keluarga mengetahui keluarga diberi tahu tentang hasil hasil asuhan dan pengobatan asuhan dan pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan.)

6

PP.3.3 EP.2 ( Kebijakan dan prosedur mengarahkan penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.)

panduan staf yg diizinkan utk memberikan order dlm rekam medis

Sosiallisasi ulang reaksi transfusi darah

7

8

PP.3.5 EP.2,3 ( Kebijakan dan Adanya ruang RIM prosedur mengarahkan pelayanan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya direndahkan.) PP.5 EP.1,5 ( Pasien yang berisiko Monev implementasi proses terapi nutrisi mendapat terapi gizi.) nutrisi dan konsistensi pengisian rekam medis

9

Monev implementasi penilaian nyeri dan tindakan mengatasi nyeri PP.6 EP. 1,2,3 ( Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri.)

10

PP.7 EP. 1,2,3 ( Rumah sakit memberi pelayanan akhir kehidupan.)

Sosialisasi ulang ke DPJP tentang pasien pada akhir kehidupan(stadium terminal)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PP METODE PERBAIKAN mengusulkan agar secara bertahap diimplementasikan pada semua pelayanan/ asuhan pasien

WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN Penambahan dari 5 menjadi 10 1 bulan yang dimonitor direkam medis setiap bulan diunit terkait

Memperbaiki multi disiplin profesi Ada tim

Membentuk tim Mengadakan diskusi antar profesi yg Ada dokumentasi hasil diskusi di terlibat menangani pasien rekam medis Ronde pasien multi profesi

November 2015

Ada case manager di ruangan rawat inap dan betul-betul berfungsi sebgai case manager dan memahami masalah klinis

Memperbaiki form Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi (mencantumkan Instruksi PPA) Monev implementasi di unit terkait

Care plan Tertulis di rekam medis dan diketahui oleh pasien

segera

Membuat daftar staf (daftar DPJP) yg Tercantum di setiap unit kerja yang diizinkan utk membuat order disetiap membutuhkan unit

segera

Pemberian informasi diberikan oleh monev Dpjp dan perawat di setiap unit

segera

Monev implementasi

Semua reaksii transfuse dilaporkan

Segera

Pengadaan ruang RIM sesuai standar Tidak Adanya komplikasi infeksi pada pasien di ruang RIM

segera

Perbaikan pencatatan respon terapi Pengisian monev terapi nutrisi gizi gizi dengan membuat form assesmen dilakukan lengkap 100 % gizi lanjutan dan monev lapangan pengisian rekam medik

segera

Penanganan nyeri tertulis di rekam Proses Hilangnya rasa nyeri dan medis dan pemberian informasi tercatat di rekam medis sampai ke pasien

segera

Membuat leaflet manajemen nyeri di setiap unit pelayanan Memperbaiki form RM observasi Monev implementasi dilapangan Terdokumentasi Memperbaiki form RM Akhir pasien Kehidupan

di

rekam

medis

segera

PENANGGUNGJAWAB

KETERANGAN

Direktur medik & keperawatan, kepala instalasi/unit terkait

Komite medis , Komite Mutu, Bid. Pelayanan Medik, unit terkait, Bid. Pel. Keperawatan, Komite Medis, Komite Mutu, Farmasi, Ist. Gizi, IRM, Komite Rekam Medis Bid. Pelayanan Medis, unit terkait

Direktur Medik & Keperawatan,Komite Medis, Komite Mutu,Bid. Pelayanan Medis,Bid. Keperawatan,Instalasi Rawat Inap,Inst. Farmasi, Inst Gizi,Inst.Rehab. Medik

SMF,KPS dan Ka. Instalasi terkait

Direktur medik & keperawatan, kepala instalasi/unit terkait

Kepala unit kerja

SMF,KPS,KA.Instalasi , bid,keperawatan dan bid.yanmed

DIRMED

UTD

Dirum,IPSRS NON MEDIS,Bid. Penunjang Medis Kepala Inst. Gizi, Penanggung jawab Asuhan Gizi rawat Inap, ahli gizi ruangan. Tim nyeri, unit terkait, komite mutu

Bid,keperawatan,IPMK

Komite Rekam Medis

PERENC RS

NO

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN MKI.1 EP. 4 (Rumah sakit berkomunikasi dengan komunitas untuk memfasilitasi akses terhadap pelayanan maupun akses terhadap informasi tentang pelayanan asuhan pasien)

1

LANGKAH PEMENUHAN EP 1 Menentukan komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RSUP H. Adam Malik 2 Mengimplementasikan strategi komunikasi dengan populasi tersebut 3 Mengidentifikasi jenis-jenis layanan di RSUP H. Adam Malik 4 Menyediakan informasi tentang mutu layanan tersebut

2

3

4

MKI.2 EP.2 (Rumah sakit menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang asuhan dan pelaynan, serta bagaimana cara mengakses/untuk mendapatkan pelayanan tersebut) (MKI.3) Komunikasi dan pendidikan kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa yang dapat dimengerti) MKI 4 EP. 1 ( Komunikasi yang efektif di seluruh rumah sakit )

MKI 4 EP. 3 5

Menyediakan informasi cara mengakses layanan di RSUP H. Adam Malik

Sudah ada Kebijakan dan SPO tentang penggunaan penterjemah di RSUP H. Adam Malik ( RSUP H. Adam Malik tidak menggunakan anggota keluarga apalagi anak sebagai penterjemah) Revisi kebijakan dan SPO tentang Komunikasi efektif di RSUP H. Adam Malik

Revisi kebijakan dan SPO tentang Komunikasi efektif dengan pihak luar RSUP H. Adam Malik

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MKI METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

Membuat informasi jenis-jenis layanan dan mutu pelayanan RSUP H. Adam Malik (papan informasi, website, leaflet, brosur, call center, dll)

tersedia informasi jenis-jenis layanan dan mutu pelayanan RSUP H. Adam Malik (papan informasi, website, leaflet, brosur, call center, dll)

Memberikan informasi cara mengakses layanan di RSUP H. Adam Malik kepada pasien dan keluarga

Pasien dan keluarga mengetahui cara akses layanan di RSUP H. Adam Malik

Pembuatan revisi dan sosialisasi Kebijakan Revisi dan sosialisasi Kebijakan & SPO & SPO Komunikasi Efektif di RSUP H. Adam Komunikasi Efektif terlaksana Malik meliputi : rapat, pergantian shift, presentasi kasus, ronde kasus sulit, komunikasi verbal (TBAK) Pembuatan Revisi dan sosialisasi kebijakan Pembuatan Revisi dan sosialisasi kebijakan dan SPO tentang Komunikasi efektif dan SPO tentang Komunikasi efektif dengan dengan pihak luar RSUP H. Adam Malik pihak luar RSUP H. Adam Malik terlaksana

WAKTU

PENANGGUNG JAWAB Bid. Yanmed, PKRS, Humas, DAI

1 bulan

IPMKP, PKRS 3bulan

1 bln

1 bln Direksi RSUP H. Adam Malik

1 bulan

Direksi RSUP H. Adam Malik

KETERANGAN

PERENC RSU

NO

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN SMDG's I (Rumah sakit melaksanakan program PONEK untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu

1

2

3

4

SMDG's II (Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS) sesuai dengan pedoman rujukan ODHA)

LANGKAH PEMENUHAN EP 1 Revisi SK tim Ponek

2

Mengusulkan penambahan SDM untuk pencatatan dan pelaporan pelayanan PONEK

3

Mengusulkan pelatihan PONEK untuk meningktakan teknis (TOT) Tim Ponek sesuai dengan standar

1 Membentuk SPO tentang monitoring dan evalusi tim HIV dan aids 2 Mengusulkan optimalisasi unit HIV(Pusyansus) menjadi unit kerja tersendiri yang koordinasinya langsung ke Direktur Medik dan Keperawatan

SMDG's II EP. 5

Membuat proposal pelatihan

SMDG's III EP. 4 (Rumah sakit 1 melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS) 2

Mengoptimalkan TIM TB-DOTS

3

Mengusulkan penambahan SDM untuk pencatatan dan pelaporan pelayanan TB-DOTS

Mengusulkan tim monitoring dan evaluasi terkait pelayanan TB-DOTS dan jejaring eksternal

4

Membuat proposal pelatihan tim TB DOTS TB (In House Training)

5

Mengusulkan pelatihan TB DOTS untuk meningktakan teknis (TOT) Tim TB DOTS sesuai dengan standar (Eks House Training)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MDG's

METODE PERBAIKAN Mengusulkan revisi Tim Ponek (dokter obgyn) kepada Direktur Utama berfungsi secara optimal

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU

Ada SK baru Tim Ponek

Sosialisasi tentang tupoksi anggota tim Ponek Meningkatkan pencatatan dan pelaporan pelayanan PONEK

Ada laporan pencatatan pelayanan PONEK

Membuat proposal pelatihan PONEK ke JNPKR (Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi)

Tercapai kemampuan teknis tim Ponek sesuai dengan standar yang dibuktikan dengan sertifikat

Sosialisasi SPO tentang monitoring dan evaluasi yang terlibat dalam tim HIV/AIDS

Monitoring dan evaluasi berjalan setiap bulan setiap bulan dan dibuktikan adanya pencatatan dan Fungsi organisasi unit HIV pelaporan (Pusyansus) sudah berfungsi sesuai dengan SK Direktur Utama

Melaksanakan fungsi organisasi unit HIV (Pusyansus) sesuai dengan SK Direktur Utama

Membuat pelatihan HIV/AIDS yang dibuktikan dengan adanya sertifikat Melakukan pertemuan dengan TIM TBDOTS untuk mereview tupoksi tim terkait pelayanan TB-DOTS

Semua anggota tim HIV/AIDS sudah terlatih dan memiliki sertifikat Ada pertemuan rutin dengan

Desember setiap bulan

adanya dokumentasi

Meningkatkan pencatatan dan pelaporan pelayanan TB-DOTS

Ada laporan pencatatan pelayanan TB-DOTS

3 bulan sekali

Membuat SPO Monev pelayanan TB-DOTS di RSUP H. Adam malik

Ada SPO Monev Pelayanan TBDOTS di RSUP H. Adam malik

Desember

Membuat tools untuk monitoring dan evaluasi pelayanan TB-DOTS

Ada tools untuk monitoring dan evaluasi pelayanan TB-DOTS

Desember

Membuat pelatihan TB DOTS TB yang dibuktikan dengan adanya sertifikat

Semua anggota tim TB DOTS TB sudah terlatih dan memiliki sertifikat

Desember

Membuat proposal pelatihan TB DOTS ke SUBDIT TB P2PL Kemenkes

Ada anggots tim TB DOTS terlatih Desember TOT

PENANGGUNG JAWAB Bid. Pelayanan Medik

Ketua Tim Ponek Ketua Tim PONEK

Ketua Tim Ponek

Ketua Tim, Sekretaris tim, Koordinator devisi tim, manajer kasus Direktur Medik

Ketua Tim HIV (Pusyansus), Bid. Diklit Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan) Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan) Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan) Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan) Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan) Ketua Tim TB-DOTS (Dr. Parluhutan)

KETERANGAN

PERENC RSU

NO

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN PAB.1 EP. 4 Tersedia pelayanan anestesi termasuk sedasi

1

2

PAB. 2 EP. 3,4,5,6 PAB.2. ( Seorang individu yang kompeten (qualified) bertanggung jawab untuk pengelolaan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam))

3

PAB.4. ( Petugas yang kompeten menyelenggarakan asesmen pra anestesi dan asesmen prainduksi.) PAB. 7 EP. 1,2,3 ( Setiap asuhan bedah pasien direncanakan dan didokumentasikan berdasarkan hasil asesmen.)

4

PAB.7.4. ( Asuhan pasien setelah pembedahan direncanakan dan didokumentasikan ) 5

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PAB LANGKAH PEMENUHAN EP Membuat kebijakan khusus pelayanan anestesi dan sedasi dengan memasukkan sumber luar pada kasus-kasus khusus anestesi (kasus transplantasi hepar, ginjal, stem cell dll) sebagai alih teknologi

METODE PERBAIKAN 1 Mengidentifikasi tim alih tekonologi yang berasal sumber luar dari rumah sakit 2 Menentukan tim pelaksana pada setiap kasus alih teknologi yang akan dilakukan 3 Merumuskan penentu kebijakan yang terkait dengan proses alih teknologi yang akan dilakukan 4 Merumuskan petunjuk pelaksanaan (SPO)

( EP. 3-6) Sosialisasi pedoman dan panduan pelayanan anestesi

(EP. 3-6) Melengkapi buku pedoman dan panduan pelayanan anestesi

Membuat regulasi yang mengatur pembuatan asesmen pra bedah dan pra induksi

Sosialisasi regulasi dan pembuatan SPO asesmen pra beda dan pra induksi

(EP. 1) Membuat regulasi yang mengatur pembuatan asesmen pra bedah dan pra induksi

Sosialisasi regulasi dan pembuatan SPO asesmen pra beda dan pra induksi

(EP.2-3) Sosialisasi lembaran rekam medik pasien yang akan dilakukan operasi

telusur rekam medis khusus asuhan bedah

(EP.1) Sosialisasi lembaran rekam medik pasien yang akan dilakukan operasi

telusur rekam medis khusus asuhan bedah

(EP.2) Sosialisasi pengisian PT pada DPJP Bedah

telusur rekam medis khusus PT Bedah

S

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU

PENANGGUNG JAWAB

1 bulan

Kabid. Yanmed ( Dr. Qadri)

1 bulan

Ka. Ins Anestesi

Asesmen pra bedah dan pra induksi terlaksana dengan baik

1 bulan

Ka. Ins Anestesi

Asesmen pra bedah dan pra induksi terlaksana dengan baik

1 bulan

Ka. Ins Anestesi

rekam medis asuhan bedah lengkap

1 bulan

Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia Rekam Medis, Ka. SMF Bedah

rekam medis asuhan bedah lengkap

1 bulan

Ka. Ins. Rindu A, B, Panitia Rekam Medis, Ka. SMF Bedah

Care Plan Bedah terintegrasi di dalam PT

1 bulan

Panita Rekam Medis, Ka. SMF Bedah

Tersedia kebijakan meliputi EP. 1-4

Pelayanan anestesi terlaksana dengan baik

KETERANGAN

7

AP 1.9 EP. 1,2,3 (Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, Sosialisasi panduan dan SPO dilakukan asesmen dan asesmen ulang tahap terminal sesuai kebutuhan individual mereka )

8

AP 1.11 EP. 1,2 (Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge))

9

10

11 12

13

14

15

AP.2 EP. 4,5 (Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.) AP.3 EP. 1 (Staf yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang.) AP.4 EP. 1,2 (Staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam dan AP.5.1 EP. 1,2 menganalisis mengintegrasikan asesmen pasien.) AP.5.3.1 EP. 5 ( Ada prosedur Belum ada bukti proses melaporkan hasil tes diagnostik yang kolaboratif dalam menetapkan kritis ) nilai kritis, sehingga hasil kritis hanya dilaporkan oleh staf lab kepada perawat ruangan, tanpa ada ditetapkan proses lebih lanjut sampai kepada DPJP

AP.5.5 EP. 5 ( Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.) AP.5.7 EP.4,5 ( Ditetapkan nilai normal Agar diupayakan melakukan dan rentang nilai yang digunakan penelitian untuk renatang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil spesifik menurut geografi laboratorium klinis.) pasien

16

AP.6.3 EP. 1 ( Staf yang kompeten pastikan staf penanggungjawab dengan pengalaman memadai, pelayanan radiologi melaksanakan pemeriksaan diagnostik melaksanakan tugasnya imajing, menginterpretasi hasil, dan mengampu semua pelayanan melaporkan hasil pemeriksaan.) radiologi dan diagnostik imajing di RS

17

AP.6.4 EP. 1 ( Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing tersedia tepat waktu sesuai ketentuan rumah sakit.)

18

AP.6.5 EP. 1,2,3,4,5,6,7 ( Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.)

19

AP 6.7 EP. 1,2,3,4,5,6 ( Individu yang kompeten bertanggungjawab untuk mengelola pelayanan radiologi dan diagnostik imajing.)

20

AP.6.8 EP. 2,3 ( Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.)

Sebaiknya pasien dapat informasi tentang harapan waktu pelaporan pemeriksaaan

Sosialisasi panduan dan SPO tahap terminal

Seluruh staf mengetahui assesmen pasien tahap terminal, pelayanan dan pelaksanaan asuhan Setiap hari

Membentuk Case manager Ada SK Case Manager Menyusun uraian tugas Case Ada panduan pemulangan pasien manager Membuat panduan pemulangan Kritis pasien

kritis

Melakukan rapat monev DPJP visit pada hari libur implementasi Panduan DPJP (visite hari libur)

Monev dan implementasi

Semua catatan terverifikasi

Ada supervise DPJP terhadap PPDS Sosialisasi panduan catatan Semua PPA terlihat di PT terintegrasi di PT

1 bulan Minggu ke-3

assesmen

Setiap hari Setiap hari

Membuat program manajemen Ada program dan tersosialisasi 1 bulan keselamatan laboratorium yang spesifik (PK, PA, Mikro, UTD) Rapat DPJP untuk penentuan nilai Ada nilai kritis dari setiap 1 bulan kritis untuk setiap pemeriksaan pemeriksaan penunjang (PK, PA, penunjang Mikro, UTD) dan alur pelaporannya yang sudah disepakati oleh DPJP

Melakukan audit internal sistem logistic (reagent)

untuk Semua reagen sudah terlabel dengan Setiap hari lengkap

Menetapkan rentang nilai sesuai Selalu tersedia rujukan kepustakaan 1 x thn dengan rujukan kepustakaan terbaru terbaru

Sudah ditindaklanjuti

Rapat sosialisasi respond time Pelaporan capaian hasil Setiap bulan radiologi dengan Direktur dan pemeriksaan radiologi tepat waktu jajaran direksi , Mutu, Tim Akreditasi, DAI, Penunjang Medis Membuat informasi di loket pendaftaran tentang ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan radiognostik dan imaging Ada Program Pengelolaan peralatan Minggu ke-4 radiologi November 2015 Rapat koordinasi sosialisasi tentang penanggungjawab radiologi Rapat Membuat program pengelolaan, pengadaan, kalibrasi, perawatan, inspeksi, monitoring, inventarisasi peralatan radiologi dengan IPSRS dan Pokja MFK dan Bid. Penunjang Medis Sosialissi Sk dan uraian tugas

Membuat laporan kontrol mutu terkait hasil ekspertise pemeriksaan Ada Dokumen evaluasi kontrol mutu radiologi dalam dan luar rumah sakit hasil ekspertise Rapat dengan rumah sakit jejaring

Ka. Instalasi pelayanan

Dirmed, Bid. Pelayanan Dirmed, Komite Medik

Dirmed, Bid. Pelayanan, Bid. Keperawatan, Ins. Farmasi, Ins. Gizi, Ins. Rehabilitasi Medis Ka. Ins. Laboratorium, PK, UTD, Mikro, PA Dirmed, Bid. Penunjang,

Kabid. Penunjang, Ka. Ins. PK, PA, Mikro, UTD, Ka. Ins. Farmasi

Ins. Laboratorium

Ka. Ins. Radiologi

Ka. Instalasi Radiologi, Ka. Pelayanan Radiologi, IPSRS, Pokja MFK, Bid. Penunjang Medis

Kabag. Hukum Ka. Radiologi, Penunjang, Komite Mutu, Kabid. Pelayanan

PERENC RS

NO.

1

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP

Sudah ditindaklanjuti dengan memasang kunci bernomer MPO 2.1 EP,2,5,6 ( Ada metode untuk mengawasi (EP.5) Memperbaiki SPO Monitoring Efek Samping Obat daftar obat yang tersedia dan penggunaan obat di rumah sakit ) Membuat Kebijakan tentang Penambahan dan Pengurangan Obat disesuaikan dengan /PPK yang ada (EP.6) Melengkapi dengan data medication error (EP.1)Sudah ditindaklanjuti

2

MPO.3 EP. 1,3,4,5 ( Obat disimpan dengan baik dan aman.)

3

MPO.4 EP. 2,5,6 ( Peresepan, pemesanan, dan pencatatan diarahkan oleh kebijakan dan prosedur )

4

MPO 4.2 EP. 1,3 ( Rumah sakit mengidentifikasi petugas yang kompeten yang diijinkan untuk menuliskan resep atau memesan obat-obatan.)

5

MPO.5.1 EP. 1,2,3,4,5,6 ( Resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya )

6

MPO.5.2 EP. 2,3,4,5 ( Digunakan suatu sistem untuk menyalurkan obat dengan dosis yang tepat, dan kepada pasien yang tepat di saat yang tepat )

7

MPO 6.2 EP. 1,2 ( Kebijakan dan prosedur mengatur obat yang dibawa ke dalam rumah sakit oleh pasien yang menggunakan obat sendiri (selfistration) maupun obat contoh (sample))

Penulisan resep menggunakan huruf balok dan bisa dibaca

Sudah ditindaklanjuti Sudah ditindaklanjuti

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA MPO METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

Melakukan Monitoring dan evaluasi setiap hari dengan Setiap pemakaian obat harus segera diganti sesua menggunakan checklist dengan daftar checklist (EP.6) Perencanaan obat disesuaikan dengan data penggunaan setiap bulan Sudah ada SPO Monitorng Efek Samping Obat (EP.6)Menambahkan kriteria penghapusan obat: Slow (EP.6) Tersedia Daftar telaah obat setiap tahun moving, Death Stoke (diinformasikan ke pada dokter yang bersangkutan) (EP.1)Monitoring dan evaluasi yang konsisten (EP.5) Monitoring obat yang dibawa oleh pasien

Obat high alert sudah disimpan dalam rak tersendiri dan diberi pelabelan merah Melakukan sosialisasi tentang penulisan resep, Ada SPO petunjuk penulisan resep. pemesanan obat yang benar. Jika masih ditemukan Staf telah melakukan penulisan resep yang benar. resep yang tidak terbaca jika perlu dilakukan pelatihan penulisan resep yang benar. Ada daftar no HP Dokter yang melayani di farmasis Penulisan resep sesuai kebijakan Melakukan revisi SK Dirut tentang DPJP yang diizinkan Sudah mencamtumkan nama, no telepon, untuk menulis resep spesimen tanda tangan yang menulis resep

Monev Ada bukti uji kompetensi staf apoteker (EP. 4.) Membuat kompetensi apoteker telaahh resep Renovasi ruangan pencampuran (clean room) sesuai Ada laporan pengecekan keakurasian,, penyaluran obat dengan standar yang tepat waktu Ada ruangan clean room yang standar Ada form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien pada rekam medis

WAKTU

PENANGGUNGJAWAB

Setiap hari

Tim Farmasi dan Terapi, Ka. Depo Farmasi, Farmasi Klinis, Kapokja. Perencanaan Farmasi,

Setiap hari

Ka. Depo Farmasi

Kabid. Yanmed, Ka. Depo November 2015 Farmasi, farmasis

November

Kabid. Yanmed

Ka. Instalasi Farmasi Dirmed, Dirum

KET

PEREN R

NO

STANDAR /ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP Program orientasi untuk seluruh staf akan dibuat jadwal berdasarkan Direktorat

1

KPS.7 EP. 1,2,4 ( Seluruh staf, baik Catatan: klinis maupun nonklinis diberikan Pelaksanaan orientasi yang sudah dilaksanakan : orientasi tentang rumah sakit, departemen/ unit kerja atau unit 1. staf baru atau pindahan dimana mereka ditugaskan dan tentang tugas tanggung jawab mereka 2. Karyawan kontrak (outsourching) yang spesifik saat mereka diangkat 3. Mahasiswa (PPDS, P3D, Keperawatan & Non sebagai staf.) Keperawatan 4. Tenaga Sukarela (Vendor)

2

Kebutuhan pendidikan staf menggunakan sumber KPS. 8 EP. 1,2,3,4 ( Setiap staf data dan informasi dari hasil pengukuran indikator memperoleh pendidikan dan pelatihan mutu yang in-service berkelanjutan, maupun yang lain untuk menjaga atau meningkatkan keterampilan dan pengetahuannya )

3

KPS.8.1 EP. 1,2,4 ( Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang layak dalam teknik resusitasi.)

4

Tingkatkan pendidikan dan pelatihan untuk seluruh KPS. 8.2 EP. 2 ( Rumah sakit staf menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.)

5

(Pendidikan profesional kesehatan, bila dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang ditetapkan oleh program akademis KPS. 8.3 EP. 6 ( Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan yang mensubsidi) di dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter pendidikan yang Integrasikan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam ditetapkan oleh program akademis program orientasi rumah sakit yang mensubsidi.)

KPS. 8.4 EP. 3,4 ( Rumah sakit menyediakan program kesehatan dan keselamatan staf.) 6

Tingkatkan pelatihan BHD untuk seluruh staf

(EP. 4). Laksanakan pemberian imunisasi bagi staf

6 Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik Profesional Staf Medis

7

KPS. 12 EP. 4,5 ( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk Melaksanakan kredensial/rekredensial staf keperawatan (PNS & Non PNS BLU) mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)

8

Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik KPS 14 EP. 2,3 ( Rumah sakit Profesional Staf Keperawatan mempunyai standar prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila dibutuhkan.)

9

KPS. 15 EP. 2,3,5 ( Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman))

10

KPS 17. EP 1,2,3 ( Rumah sakit Membuat kebijakan Pelaksanaan Evaluasi Praktik mempunyai proses yang efektif untuk Profesional Staf Keperawatan anggota staf professional kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.)

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA KPS METODE PERBAIKAN

INDIKATOR PENCAPAIAN

WAKTU

Sosialisasi Kebijakan dan Program Kerja Direktorat Seluruh staf memahami Januari 2016 kebijakan dan program tentang rumah sakit

Ada proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai Diklat yang akan dilaksanakan kebutuhan dari unit kerja dan mutu profesi sudah disesusaikan dengan standar kompetensi masingmasing profesi

setiap bulan

Dec-15 target capaian refreshing pelatihan BHD 100%

Ada bukti pelaksanaan diklat BHD dan staf mampu melakukan demonstrasi

Program diklat rumah sakit dan alokasi waktu diklat dapat terlaksana

Ada bukti pelaksanaan pelatihan dan sertifikat pelatihan

Menginventarisasi daftar pegawai yang belum dilakukan imunisasi sesuai DO

program imunisasi pada pegawai yang sesuai DO

Desember 2015

Menyusun format evaluasi untuk masing-masing profesi

Terlaksana evaluasi Praktik Profesional

3 bulan

Membuat alur pelaporan Melengkapi file kredensial/rekredensial perawat (PNS & Non PNS BLU)

File lengkap

Menyusun format evaluasi untuk keperawatan

Terlaksana evaluasi Praktik Profesional

Membuat alur pelaporan

Merevisi form Surat Penugasan Klinis (SPK) sesuai dengan profesi keperawatan Update STR dan verifikasi Ijazah

Desember 2015

PENANGGUNG JAWAB Seluruh Direksi

Direktur SDM

Direktur SDM

Direktur SDM

KETERANGAN

Masing-masing Profesi

Komite Keperawatan

Komite Keperawatan

PEREN RS

No. 1

2

3

4

5

6

7

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN PPI 1 EP. 3 ( Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperolehnya melalui pendidikan, pelatihan, pengalaman atau sertifikasi.) PPI 2 ( Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.)

LANGKAH PEMENUHAN EP Membuat rencana kerja tahunan IPCN dan IPCLN IPCN melakukan audit dan MONEV kepatuhan penempatan, pembuangan sampah sesuai dengan jenis Melakukan revisi pedoman PPI dengan menambahkan mekanisme tata hubungan kerja Melakukan revisi program PPI dan POA dengan melibatkan unit terkait yang ada hubungan tata kerja

PPI 3 ( Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu Perbaikan cerobong asap incinerator dan merapikan tempat TPS dan dilakukan pengetahuan terkini, pedoman pembersihan secara regular praktek yang akseptabel sesuai dengan peraturan dan perundangan PPI 4 berlaku, ( Pimpinan sakit yang danrumah standar sanitasi dan Sosialisasi ulang pengisian kejadian HAIS menyediakan sumber daya yang kebersihan.) di ruang rawat inap cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian Membuat jadwal program imunisasi infeksi.) PPI 5 ( Rumah sakit menyusun dan pegawai RS menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan Melakukan review secara menyeluruh kesehatan pada pasien dan tenaga dan teratur terhadap data HAIs pelayanan kesehatan.) PPI 5.1 ( Seluruh area pasien, staf dan Cafetaria dan kantin dimasukkan dalam pengunjung rumah sakit dimasukkan wilayah MONEV IPCN dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.) Seluruh peralatan steril diproses di CSSD PPI 7.1 ( Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin Penyempurnaan fasilitas di laundry pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang benar.)

8

9

PPI 7.1.1 ( Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse) dari alat sekali pakai (single-use) bila peraturan dan perundangan mengijinkan.) PPI. 7.3 ( Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum.)

Konsisten dalam penanganan barang yang dapat direuse (sesuai kebijakan barang reuse) Mennyempurnakan fasilitas pembuangan sampah tajam Monev limbah benda tajam Mengupayakan cara menangani pasien infeksius

10

11

12

13

14

PPI 8 ( Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap penyakit menular dan melindungi dari infeksi pasien yang immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.)

PPI 9 ( Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan.) PPI 10 ( Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.) PPI 10.1 ( Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan.) PPI 11 . ( Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layanan

Mengadakan tambahan fasilitas diruang gedung infeksius : 4 (empat) ruangan untuk pasien airborne Identifikasi perawat/petugas yang sudah atau belum mendapatkan pelatihan PPI

Standarisasi kebutuhan APD di setiap ruangan Di ruang anteroom MDR ditempatkan tong sampah infeksius

Program PPI diintegrasikan dengan program PMKP (data surveilans) Setiap ada kasus HAIs dilakukan analisa dan rencana tindak lanjut Seluruh staf sudah harus dilatih PPI Seluruh pasien dan keluarga di edukasi tentang PPI

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA PPI

METODE PERBAIKAN POA sudah mencakup sesuai dengan area kerja

INDIKATOR PENCAPAIAN POA IPCN tahun 2016

Pertemuan dengan Tim PPI /POKJA PPI/ Pilar 100 % penempatan pembuangan sampah sudah sesuai dengan jenis PPI Buat laporan monev secara berkala setiap bulannya kepada pimpinan RS Laporan HAIs dan Monev untuk Direksi akan 100 % laporan PPI dikirimkan ke Komite ditembuskan ke Komite Mutu Mutu

Buat surat ke DIRUM perbaikan cerobong

Cerobong sudah diperbaiki

Buat SPO pemusnahan linen Buat SPO pengisian data HAIs dari ruang rawat inap Buat jadwal sosialisasi Rapat koordinasi dengan K3 RS

Monev kelapangan

Monev kelapangan

Terinputnya seluruh data HAIS di SIRS

Terlaksananya imunisasi dan vaksin untuk pegawai Tersedianya laporan review secara konsisten Adanya laporan monev cafetaria secara berkala

MONEV Kebijakan penanganan peralatan di Seluruh proses sterilisasi dilakukan di ruang rawat CSSD Perbaikan SPO penanganan linen Buat permintaan pemasangan AC di ruang kerja penyetrikaan

Tersedia SPO penanganan linen ruangan sudah terpasang AC

Monev kelapangan

Monitoring dan evaluasi terlaksana

Menyempurnakan kebijakan dan SPO tentang pembuangan sampah tajam : jerigen diganti dengn safety box

Safety box sudah tersedia diseluruh ruangan

Membuat alur pasien infeksius dipisahkan , droplet dan airborne

Ada alur masuk pasien infeksius dari IGD dan poli klinik ke rawat I nap dan fasilitas lain dll

Identifikasi ruangan yang membutuhkan tekanan negatif dan hepafilter

Ada ruangan untuk pasien air bone

Kordinasi dengan Diklat untuk Pelatihan perawat ruang Infeksi

Semua perawat/petugas diruang isolasi sudah mendapat pelatihan PPI

Sosialisasi kebijakan penggunaan APD di setiap ruangan

Penggunaan APD sesuai dengan standar di setiap ruangan

Lakukan monitoring dan evaluasi kelapangan tentang tong sampah infeksius

Koordinasi dengan Komite Mutu a gar data PMKP telah mencantumkan program PPI surveilans agar masuk dalam program PMKP (data surveilans) Sosialisasi kasus HAIs keseluruh ruangan

Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada seluruh ruangan

Melakukan edukasi kepada pasien dan keluarga dengan cara membagikan leaflet

Ada leaflet tentang edukasi PPI

WAKTU

PENANGUNG JAWAB

Setiap bulan

IPCN IPCLN

Sudah dilaksanakan

Ka Komite PPIRS

Sudah dilaksanakan

1 minggu

6 bulan

Direksi

IPCN IPCLN Dir SDM Tim PPI K3RS

2 minggu

IPCN

Setiap bulan

IPCO IPCN

Setiap bulan

CSSD

6 bulan

Dirum IPSNM

KETERANGAN

Setiap bulan

CSSD

Sudah terlaksana DIRUM Inst Kesling 1 bulan

Ketua Komite PPI

6 bulan

1 minggu

Diklat

2 minggu

PPI PPI Ins. Rawat Inap

Sudah ditindaklanjuti

1 bulan

Setiap bulan

6 bulan

PPI

PPI

PPI

Diklit

PERENC RS

NO.

STANDAR /ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP Membuat panduan kerjasama dengan pihak ketiga (pengadaan) /KSO

1

TKP.3.3.1 EP. 1,2,3 ( Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.)

Melakukan revisi SK pembentukan dan monitoring evaluasi kerjasama pihak ketiga (KSO) di RSUP. H. Adam Malik Medan: pendidikan, rumah sakit, alat kesehatan, SIRS, Service Kontrak Menyempurnakan program diklat dengan melaksanakan pelatihan mutu bagi semua pimpinan unit kerja di RSUP H. Adam Malik

2

TKP.3.4 EP. 2,3 TKP.3.4. ( Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu.)

Melakukan penilaian kerja professional dengan unsur OPPE dan FPPE Membuat MOU dengan dokter kerjasama rumah sakit luar Melakukan audit kinerja professional di lingkungan RSUP H. Adam Malik Membuat program rapat koordinasi per Direktorat

3

4

TKP.5 EP. 1 ( Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di rumah sakit.)

TKP.5.2 EP. 1,3 ( Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan.)

Regulasi tentang persyaratan jabatan dan uraian tugas pimpinan/struktural perlu dilakukan peninjauan ulang Seluruh program unit harus sesuai dengan format KARS ( 9 sistematika penulisan) Sedang ditindak lanjuti ruang pencampuran obat Melakukan pengusulan rekrutmen dan pelatihan sesuai dengan Analisa Beban Kerja SDM

NO.

5

6

7

STANDAR /ELEMEN PENILAIAN

LANGKAH PEMENUHAN EP

TKP.5.4 EP. 1,2 ( Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan.)

Monitoring dan evaluasi program orientasi

TKP.5.5 EP. 1,2,3,4,5 ( Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya.)

Ada evaluasi terhadap program kerja mutu mencakup indikator, analisis terhadap capaian mutu, tindaklanjut atas hasil analisa, laporan bulanan

TKP.6.2 EP. 3,4 ( Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.)

Revisi SK Komite Etik & Hukum Rumah Sakit: Medik, Keperawatan, Non Medik

PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS RSUP H. ADAM MALIK MEDAN POKJA TKP METODE PERBAIKAN Menginventarisasi daftar pihak ketiga (pengadaan)/KSO dan kontrak pengadaan yang ada di RSUP H. Adam Malik Membuat Laporan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kontrak secara berkala

INDIKATOR PENCAPAIAN Ada panduan kerjasama dengan pihak ketiga

WAKTU 1 bulan

Ada monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kontrak secara berkala

Membuat analisis dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kontrak dan diteruskan ke Komite Mutu untuk dilakukan PDSA

Ada analisa dan tindak lanjut dan sudah dilakukan PDSA

Memperbaiki program diklat

Ada bukti pelatihan mutu dan keselamatan untuk seluruh pimpinan unit kerja

Membuat kebijakan dan SPO tentang Dokter /Perawat tamu dari luar

Ada bukti penilaian kinerja professional dengan unsure OPPE dan FPPE

Membuat penilaian kinerja professional dengan unsur OPPE dan FPPE

Ada bukti MOU dengan dokter rumah sakit luar (ada dokumen dokter tamu)

Membuat panduan audit kinerja bagi DPJP

Ada dokumen kredensial dari dokter rumah sakit luar

Memperbaiki regulasi sesuai dengan kompetensi dan peraturan yang berlaku

Semua pimpinan unit kerja sudah 3 bulan memenuhi kualifikasi dan sertifikasi

Menyesuaikan format sistematika penulisan program unit

Sistematika program unit telah sesuai dengan format panduan susunan dokumen Kars 2012

3 bln

Menyediakan ruangan isolasi dan ruang pencampuran obat kemoterapi

Ruang isolasi dan ruang pencampuran obat sesuai standar

4 bulan

Melaksanakan rekrutmen dan pelatihan sesuai dengan ABK

Terpenuhi kebutuhan SDM sesuai 3 bln dengan ABK

3 bln

METODE PERBAIKAN Akan melakukan Monitoring dan evaluasi program orientasi

WAKTU INDIKATOR PENCAPAIAN Seluruh staf memahami program 1 bulan orientasi

Melakukan evaluasi terhadap program kerja mutu

Tercapai laporan bulanan 3 bulan terhadap capaian indikator mutu, tindaklanjut atau hasil analisi

Membuat revisi SK Komite Etik dan Hukum

SK revisi sudah diterbikan

Membuat panduan dan spo tentang Komite Etik dan hukum

Program kerja , panduan, spo, laporan sudah ada

Membuat program kerja dan laporan program

3 bulan

PENANGGUNGJAWAB

Bag. Hukormas, Bid. Pelayanan Penunjang,Bag. Akuntasi dan verifikasi, ULP, PPK,

Dir. SDM,Dirmed, SPI, Komite Medik, Bag. SDM,DIklit, Bid. Pelayanan Medik, Bid. Keperawatan, Bag. Hukormas

Direksi

Direksi, Seluruh Unit kerja

PPK BLU

IPSNM, IPSM, Ins. Farmasi, Dir. SDM, Bag. Diklit, Bid. Keperawatan

KETERANGAN

PENANGGUNGJAWAB Dir. SDM, Bid. Diklit

Komite Mutu

Direksi

KETERANGAN

11 MFK. 10.2 EP. 1,2 ( Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung.) 12

MFK. 11 EP. 2 ( Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif.)

Gunakan data hasil monitoring utk program manejemen pendukung/ utility medis

Tingkatkan pendidikan MFK utk seluruh pengunjung, pedagang/vendor,pekerja kontrak (pre test dan post test hrs ada)

Telah digunakan data hasil monitoring Ada data hasil monitoring untuk prog. Manajemen pendukung / utility medis (data terlampir)

Melakukan pelatihan dalam penyediaan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif

Staf memahami dalam penyediaan fasilitas asuhan pasien yang aman dan efektif

Setiap bulan

Ka. IPSNM Ka. IPSM