Rekapitulasi Aktivitas Pokja Akreditasi [snars 2018] 13451z

Rekapitulasi Aktivitas Pokja Akreditasi RS Unand No 1

Pokja KARS 2012

Pokja SNARS 2017

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Standar

Dokumen /buku Pedoman

Aktivitas

1. Mengidentifikasi pasien dengan benar 2. Meningkatkan komunikasi yang efektif 3. Meningkatkan keamanan obat yang harus diwapadai (High Alerts Medications) 4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar 5. Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 6. Mengurangi risiko cidera pasien akibat terjatuh

 Pedoman identifikasi pasien dan penggunaan di rumah sakit  Regulasi komunikasi efektif  Pedoman pelaporan diagnostik kritis dan penetapan nilai kritis  Daftar singkatan yang diterima dan dilarang  Pedoman serah terima pasien dan dokumen pendukung (formulir dll)  Regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu diwaspadai  Daftar semua obat yang perlu diwaspadai  Regulasi yang mengatur elektrolit konsentrat  Regulasi untuk melaksanakan penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif  Check list prosedur operasi yang meliputi informed consent, Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien sudah teridentifikasi  Regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (standar WHO terbaru)  Regulasi desinfeksi  Laporan kejadian infeksi dan evaluasi

 Pelatihan komunikasi pada petugas terhadap semua aktivitas di RS  Prosedur perintah lisan  Pelatihan komunikasi  Lokasi penyimpanan obat yang perlu diwaspadai  Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/instalasi farmasi atau depo farmasi  Bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif (site marking) dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien  Buku pedoman Nine LifeSaving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007)  Pelatihan cuci tangan di rumah sakit  Staf melaksanakan lima saat cuci tangan  Proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, dan lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh  Proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar atas catatan teridentifikasi risiko jatuh

Tim/Panitia 

 Regulasi pencegahan pasien cidera jatuh

2

Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)

Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)

1. Skrining pasien ke rumah sakit 2. Pendaftaran 3. Kesinambungan pelayanan 4. Pemulangan dari rumah sakit dan tindak lanjut 5. Rujukan pasien 6. Transportasi



    





 Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh Regulasi untuk skrining pasien,  Aplikasi skrining pasien diterima/ditolak/dirujuk  Pelatihan triase dan stabilisasi berdasarkan pemeriksaan pasien penunjang  Bukti skrining kebutuhan Regulasi triase dan prioritas pasien pasien rawat inap Regulasi stabilisasi pasien sebelum  Kemampuan petugas untuk ditransfer/rujuk menjelaskan kelambatan Regulasi skrining pasien rawat pelayanan di rawat jalan inap untuk menetapkan maupun rawat inap kebutuhan pelayanan lengkap  Staf memahami dan Regulasi tentang penundaan dan melaksanakan regulasi tentang kelambatan pelayanan di rawat pendaftaran, penerimaan, jalan maupun rawat inap observasi dan pengelolaan Regulasi tentang proses  Pendaftaran online pendaftaran pasien rawat jalan,  Alokasi tempat tidur pasien rawat inap, pasien gawat  Akses pelayanan pendukung darurat, proses penerimaan pasien (transportasi, spritual dll) gawat darurat ke unit rawat inap,  Staf terlatih dalam menentukan menahan pasien untuk observasi kriteria masuknya pasien ke dan mengelola pasien bila tidak dalam ruang intensif tersedia tempat tidur di seluruh  Rekam medik pasien rumah sakit  Implementasi konsep Pedoman yang mengatur (Patient/Person Centered penjelasan tentang rencana Care–PCC) berdasarkan asuhan, hasil yang diharapkan dari Conceptual framework asuhan, dan perkiraan biayanya integrated people-centred pada saat pasien dan keluarga health services (WHO) (lihat masuk AP 4, PAP 2 dan 2.1, PAP 5 Regulasi tentang pengaturan  Profesional pemberi asuhan kamar, pergerakan petugas saat (PPA) bekerja sebagai tim pasien menumpuk, penggunaan interdisiplin dengan kolaborasi peralatan termasuk transportasi di interprofesional dibantu antara dalam rumah sakit lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan



 Alur pasien di setiap lokasi penerimaan  Regulasi yang mengatur kriteria masuk dan keluar ICU, unit spesialistik lain, ruang perawatan paliatif, riset atau program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien  Regulasi kesinambungan pelayanan dan lingkup tugas profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan pasien (MPP)/Case Manager (ARK 3.1), termasuk Perencanaan Pasien Pulang (P3) (lihat ARK 4 dan AP1.7)  Regulasi tentang dokter penanggung jawab pelayanan, (DPJP), penggantian DPJP dan rawat bersama (ARK 3.2)  Regulasi tentang transfer pasien antar unit pelayanan di dalam rumah sakit dilengkapi dengan form transfer pasien (ARK 3.3)  Regulasi tentang pemulangan pasien disertai kriteria pemulangan pasien dan pasien yang rencana pemulangannya (ARK 4.4)  Ringkasan pulang (ARK 4.2)  Regulasi pasien yang menolak asuhan, pulang paksa dan penjelasan terkait risiko yang terjadi (ARK 4.4)  Regulasi tentang rujukan (ARK 4.5)  Regulasi tentang transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat

Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan PT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi); perencanaan pemulangan pasien (P3)/ Discharge Planning terintegrasi; asuhan gizi terintegrasi (lihat PAP 5); manajer pelayanan pasien/case manager  Bukti MPP mencatat pelayanan pasien pada Form A dan B  Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar tilik/check list lain, dan sebagainya (SKP 2.2; ARK 2.3; ARK 2.3.1; AP 4.1; AP 4.4; PAB 7.2  Dokumen ringkasan pulang yang ditandatangani pasien/ keluarga dan DPJP (ARK 4.2.1)  Salinan ringkasan diberikan pada pasien, pemberi layanan lanjutan, penjamin dan arsip RM (ARK 4.2.1)  Dokumen pasien menolak layanan dan pulang paksa (ARK 4.4)  Form laporan pada berwenang jika pasien membahayakan

3

Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)

Hak Pasien Dan Keluarga (HPK)

1. Dukungan rumah sakit terhadap hak pasien dan keluarga selama asuhan 2. Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan 3. Dukungan rumah sakit terhadap keluhan, perbedaan pendapat, konflik dalam pelayanan pasien 4. Informasi hak dan kewajiban pasien dengan metode dan bahasa yang mudah dimengerti 5. Persetujuan umum dan khusus 6. Penelitian, donasi dan transplantasi 7. Komite etik penelitian 8. Donasi organ

jalan untuk memenuhi kebutuhan pasien (ARK 4.6)

lingkungan/diri sendiri (ARK 4.4.1)  Dokumen rujukan (ARK 5.2)  Bukti evaluasi proses rujukan (ARK 5.2)

 Regulasi tentang hak dan kewajiban pasien dan keluarga (HPK 1.1) (lihat juga TKRS 12.1 EP 1; dan TKRS 12.2 EP 2).  Regulasi tentang kewajiban simpan rahasia pasien (HPK 1.2)  Regulasi perlindungan harta/hak milik pasien (HPK 1.3)  Regulasi terhadap pasien berisiko kekerasan fisik (HPK 1.4)  Regulasi tentang partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan dan mendapatkan second opinion (HPK 2). Terkait dengan PAP 7.1 EP 6; AP 1 EP 4; ARK 2.1 EP 4; dan MKE 9 EP 5  Regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan, dan dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga (HPK 2.1)  Regulasi yang mengatur pelaksanaan proses untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan dari PPA. (HPK 2.2) (lihat juga KKS 9; KKS 13 dan KKS 16)  Regulasi terkait pasien yang menolak pelayanan resusitasi,

 Pimpinan paham tentang hak dan kewajiban pasien (HPK 1.1)  Pelatihan untuk staf terkait hak dan kewajiban pasien (HPK 1.1)  Bimbingan rohani terhadap pasien (HPK 1.1)  Komunikasi staf terkait rahasia pasien dan privasi (HPK 1.2)  Pelatihan terhadap staf terkait risiko kekerasan fisik pada pasien (HPK 1.4)  Petugas terlatih menjelaskan tentang inform consent (HPK 2.1)  DPJP, PPJA, dan PPA lainnya harus memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien  Pelatihan terhadap staf terkait hak pasien untuk menolak suatu tindakan, risiko dan alternatif tindakan lain (HPK 2.3).  Petugas terlatih dalam menanggapi keluhan, perbedaan pendapat dalam pelayanan pasien (HPK 3)  Dokumentasi penyelesaian konflik (HPK 3)  Informasi tentang hak serta kewajiban pasien diberikan



  



   

  

menunda, atau melepas bantuan hidup dasar (HPK 2.4) Regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri (HPK 2.5) terkait dengan PAP 7.1 EP 1 Regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir kehidupan (HPK 2.6) Regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan dalam menghadapi keluhan, konflik, atau beda pendapat (HPK 3) Regulasi bahwa setiap pasien serta keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien (HPK 4) Regulasi tentang persetujuan umum (HPK 5) Regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai persetujuan khusus (HPK 5.1) Regulasi pengganti pasien untuk persetujuan khusus jika pasien tidak bisa (HPK 5.3) Regulasi bahwa pimpinan rumah sakit bersama komite memahami dan menyusun mekanisme untuk memastikan ketaatan terhadap semua peraturan perundangundangan dan persyaratan profesi yang berkaitan dengan penelitian (HPK 6.1) Regulasi penelitian klinis yang melibatkan pasien dan keluarga (HPK 6.2 dan 6.4) Regulasi komite etik penelitian klinis (HPK 7) Regulasi tentang donasi organ (HPK 8)

tertulis kepada pasien, terpampang, atau tersedia sepanjang waktu (HPK 4)  Form persetujuan umum (HPK 5)  Persetujuan umum yang telah disetujui dan ditandatangani pasien di dalam rekam medik (HPK 5)  Dokumen persetujuan khusus sebelum operasi atau prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya (HPK 5.2)  Surat edaran pimpinan tentang komitmen untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek peserta penelitian dan mendukung perilaku yang sesuai dengan kode etik profesi/penelitian (HPK 6)  Jaminan asuransi yang adekuat untuk menanggung pasien yang berpartisipasi dalam uji klinis yang mengalami kejadian yang tidak diharapkan (adverse event).  Protokol penelitian uji klinis (HPK 6.3)  Form pesertujuan mengikuti penelitian (HPK 6.3)  Pelatihan staf terkait donasi organ dan transplantasi

4

Asesmen Pasien (AP)

Asesmen Pasien (AP)

1. Asesmen awal pada disiplin medis dan keperawatan 2. Asesmen ulang 3. PPA 4. PPA sebagai tim 5. Pelayanan Laboratorium 6. Pelayanan radiodiagnostik, imaging dan radiologi intervensional

 Regulasi tentang asesmen awal dan keterlibatan pasien (AP 1.1)  Regulasi tentang asesmen ulang (AP 2)  Regulasi terkait urutan penyimpanan lembar-lembar RM (AP 2.1)  Regulasi tentang PPA (AP3)  Pedoman kerja PPA sebagai tim (AP4)  Regulasi tentang pengorganisasian dan pengaturan pelayanan laboratorium secara terintegrasi. (AP.5)  Pedoman tanggung jawab pimpinan dan staf laboratorium (AP.5)  Pedoman pendidikan staf lab (AP 5.2)  Analisis ketenagaan staf lab (AP 5.2)  Program manajemen risiko lab (AP 5.3)  Regulasi pengendalian unfeksi di lab (AP 5.3.1)  Regulasi hasil lab kritis (AP 5.3.2), terkait dengan SKP 2 .1 EP 2  Pedoman penyelesaian waktu pemeriksaan lab (AP 5.4)  Regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi secara tetap (regular) (AP 5.5)  Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi hasilnya (AP 5.6)

 Dokumen asesmen awal pasien (APK 1.1)  Dokumen pelaksanaan asesmen awal di bagian gawat darurat (AP 1.3)  Dokumen skrining risiko nutrisi pada asesmen awal (AP 1.4)  Dokumen skrining terhadap nyeri (AP 1.5)  Dokumen asesmen tambahan/khusus (1.6)  Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (PT) berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME (AP 2).  Bukti pelaksanaan asesmen ulang minimal 1 kali per shift (AP 2.1)  Tim PPA dengan DPJP sebagai ketua Tim (AP 4)  Pelatihan PPA (AP.4)  Dokumen aktivitas PPA (AP.4)  Pelayanan lab 24 jam dan rujukan lab (AP 5)  Supervisi layanan lab (AP 5.2)  Pelatihan prosedur baru bahan berbahaya (AP 5.3)  Laporan manajemen risiko tiap tahun (AP 5.3)  Pelatihan pengendalian infeksi di lab (AP 5.3.1)  Dokumen pelaporan hasil lab kritis (AP 5.3.2)

 regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, pembuangan spesimen (AP 5.7)  Pedoman nilai normal dan rentang nilai pemeriksaan lab (AP 5.8)  Regulasi prosedur kendali pemeriksaan lab )AP 5.9)  Akreditasi lab rujukan yang bekerjasama (AP 5.10) 5

Pelayanan Pasien (PP)

Pelayanan Asuhan Pasien (PAP)

6

Pelayanan Anaestesi dan Bedah (PAB)

Pelayanan Anaestesi dan Bedah (PAB)

7

Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)

Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)

8

Pendidikan Pasien Dan Keluarga (PPK)

Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)

9

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

10

Pencegahan dan Pengendalia

Pencegahan dan

 Bukti evaluasi penyelesaian waktu pemeriksaan lab (AP 5.4)  Dokumen bukti uji fungsi, pemeliharaan secara berkala

n Infeksi (PPI)

Pengendalian Infeksi (PPI)

11

Tata Kelola, Kepemimpin an dan Pengarahan (TKP)

Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)

12

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

13

Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)

Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)

14

Manajemen Informasi (MI)

Manajemen Informasi dan Rekam Medik (MIRM)

15

Sasaran Milenium Developmen t Goals (SMDG)

Program Nasional

16

Program Penelitian dan Manusia Sebagai Subjek (PPMS)

Integrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan Rumah Sakit (IPKP) Pengendalian Resistensi Antimikroba (PRA)