Teknik Operasi Bedah Urologi 672t2c

Teknik Operasi Bedah Urologi 1. Nefrektomi a. Definisi Suatu tindakan pembedahan untuk mengangkat ginjal dengan atau tanpa kelenjar getah bening regional. b. Ruang lingkup Semua penderita yang datang dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang dan hematuria serta dalam pemeriksaan penunjang (foto polos abdomen, pyelografi intravena dan ultrasonografi, CT scan) diketahui penyebabnya adalah tumor ginjal atau ruptur ginjal. c. Indikasi operasi Karsinoma ginjal Ruptur ginjal dimana didapatkan fragmentasi ginjal atau ruptur pedikel dengan hemodinamik yang tidak stabil. d. Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap, tes faal ginjal, sedimen urin, foto polos abdomen, pyelografi intravena, USG atau CT scan abdomen. Teknik Operasi  Dengan pembiusan umum.  Posisi supinasi.  Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.  Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.  Insisi kulit di garis tengah dimulai dari prosesus xyphoideus ke arah simfisis pubis, diperdalam lapis demi lapis.  Pada nefrektomi elektif: garis putih (white line) dari Told diinsisi untuk membebaskan kolon, kolon disibakkan ke medial sampai tampak vasa renalis. Ginjal yang masih diliputi lemak perinefrik dan fascia Gerota dimobilisasi secara tumpul di sisi posterior dan lateral pada daerah avaskuler antara fascia Gerota dan otot kuadratus lumborum dan psoas.  Identifikasi ureter pada tepi inferior fascia Gerota saat menyilang vasa iliaka. Ureter diligasi dengan benang sutra 1-0 dan dipotong. Identifikasi vena renalis dan diteugel. Vena spermatika dan vena adrenalis diligasi dengan benang sutra 2-0 pada tempat keluarnya dari vena renalis dan dipotong.  Sisihkan vena renalis ke anterior untuk menampakkan arteri renalis. Arteri renalis diligasi ganda dengan sutra 2-0 di proksimal dan dipotong. Vana renalis diligasi ganda dengan sutra 2-0 dan dipotong. Tepi superior fascia Gerota diatas kelenjar adrenal dibebaskan. Cabang vasa adrenalis dari aorta diidentifikasi dan diligasi dengan sutra 2-0 dan dipotong. Ginjal dikeluarkan dari kavum abdomen.



  

Pada nefrektomi darurat (trauma): kontrol terhadap pedikel ginjal dilakukan terlebih dahulu dengan menyibakkan usus halus ke arah kanan dan peritoneum posterior dipotong mulai dari ligamentum Treitz ke arah sekum. Vasa renalis diidentifikasi dan diligasi. Eksposur dan pengangkatan ginjal selanjutnya sama dengan nefrektomi elektif. Cuci lapangan operasi dengan Povidone Iodine dan PZ Pasang drain redon pada fosa renalis. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

e. Komplikasi operasi Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi. f. Perawatan Pascabedah Pelepasan kateter 24 jam setelah penderita siuman Pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut-turut produksi < 20cc/24 jam. Pelepasan benang jahitan keseluruhan 7 hari pasca operasi. g. Follow-up Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol berikutnya tiap 3 bulan Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, urin lengkap faal ginjal, urin kultur dan tes kepekaan). Usahakan diuresis yang adekuat; minum 2-3 liter/hari, sehingga dicapai diuresis 1,5 liter/hari. 2. Sistostomi a. Definisi Suatu tindakan pembedahan untuk mengalirkan kencing melalui lubang yang dibuat supra pubik untuk mengatasi retensi urin dan menghindari komplikasi. Macam: sistostomi trokar dan sistostomi terbuka b. Ruang lingkup Semua penderita yang datang dengan keluhan berupa tidak bisa kencing, keluar darah lewat uretra, ekstravasasi urin sekitar uretra, hematom pada perineum atau prostat melayang. Trauma uretra adalah trauma yang mengenai uretra berupa trauma tajam, trauma tumpul atau akibat instrumentasi uretra seperti pemasangan kateter dan sistoskopi. c. Indikasi operasi sistostomi trokar Retensio urin dimana: kateterisasi gagal: striktura uretra, batu uretra yang menancap (impacted) kateterisasi tidak dibenarkan: ruptur uretra Syarat pada sistostomi trokar: buli-buli jelas penuh dan secara palpasi teraba

tidak ada sikatrik bekas operasi didaerah abdomen bawah tidak dicurigai adanya perivesikal hematom, seperti pada fraktur pelvis d. Indikasi operasi sistostomi terbuka Retensio urin dimana: kateterisasi gagal: striktura uretra, batu uretra yang menancap (impacted) kateterisasi tidak dibenarkan: ruptur uretra bila sistostomi trokar gagal bila akan dilakukan tindakan tambahan seperti mengambil batu dalam buli-buli, evakuasi gumpalan darah, memasang drain di kavum Retzii dan sebagainya. f. Pemeriksaan Penunjang Darah lengkap, tes faal ginjal, sedimen urin, foto polos abdomen/pelvis, uretrografi. Teknik Operasi Sistostomi Trokar  Posisi terlentang  Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.  Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.  Dengan pembiusan lokal secara infiltrasi dengan larutan xylocain di daerah yang akan di insisi.  Insisi kulit di garis tengah mulai 2 jari diatas simfisis ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 1 cm. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai linea alba.  Trokar set, dimana kanula dalam keadaan terkunci pada “Sheath” ditusukkan melalui insisi tadi ke arah buli-buli dengan posisi telentang miring ke bawah. Sebagai pedoman arah trokar adalah tegak miring ke arah kaudal sebesar 15-30%.  Telah masuknya trokar ke dalam buli-buli ditandai dengan:  Hilangnya hambatan pada trokar  Keluarnya urin melalui lubang pada canulla  Trokar terus dimasukkan sedikit lagi.  Secepatnya canulla dilepaskan dari “Sheath”nya dan secepatnya pula kateter Foley, maksimal Ch 20, dimasukkan dalam buli-buli melalui kanal dari “sheath” yang masih terpasang.  Segera hubungkan pangkal kateter dengan kantong urin dan balon kateter dikembangkan dengan air sebanyak kurang lebih 10 cc.  Lepas “sheath” dan kateter ditarik keluar sampai balon menempel pada dinding buli-buli.  Insisi ditutup dengan kasa steril, kateter difiksasi ke kulit dengan plester.  Sistostomi Terbuka  Posisi terlentang  Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.  Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.  Dengan pembiusan lokal secara infiltrasi dengan larutan xylocain di daerah yang akan di insisi.



     

 

Insisi kulit di garis tengah mulai 2 jari diatas simfisis ke arah umbilikus sepanjang lebih kurang 10 cm. Disamping itu dikenal beberapa macam irisan yaitu transversal menurut Cherney. Insisi diperdalam lapis demi lapis sampai fascia anterior muskulus rektus abdominis. Muskulus rektus abdominis dipisahkan secara tumpul pada linea alba. Sisihkan lipatan peritoneum diatas buli-buli keatas, selanjutnya pasang retraktor. Buat jahitan penyangga di sisi kanan dan kiri dinding buli. Lakukan tes aspirasi buli dengan spuit 5 cc, bila yang keluar urin, buat irisan di tempat titik aspirasi tadi lalu perlebar dengan klem. Setelah dilakukan eksplorasi dari buli, masukkan kateter Foley Ch 20-24. Luka buli-buli ditutup kembali dengan jahitan benang chromic catgut. Bila diperlukan diversi suprapubik untuk jangka lama maka dinding buli digantungkan di dinding perut dengan jalan menjahit dinding buli-buli pada otot rektus kanan dan kiri. Jahit luka operasi lapis demi lapis. Untuk mencegah terlepasnya kateter maka selain balon kateter dikembangkan juga dilakukan penjahitan fiksasi kateter dengan kulit.

g. Komplikasi operasi Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi. h. Perawatan Pascabedah Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi. Pelepasan kateter sesuai indikasi. i. Follow-up Sesuai indikasi 3. Prostatektomi a. Definisi Suatu tindakan enukleasi adenoma prostat melalui insisi ekstraperitoneal pada dinding buli anterior bagian bawah. b. Ruang lingkup Semua penderita laki-laki berusia >50thn yang datang dengan keluhan kencing kurang lancar (sindroma prostatism) yang terdiri dari : 1. Gejala Obstruktif: Hesitansi, pancaran urin melemah atau mengecil, intermitensi, terminal dribling, terasa ada sisa setelah selesai miksi. 2. Gejala Iritasi: Urgensi (sulit menahan miksi), frekuensi (miksi lebih sering dari biasanya), disuria sampai akhirnya terjadi retensi urin.

c. Indikasi operasi  Penderita BPH dengan retensio urin akut atau pernah retensio urin akut.  Penderita BPH dengan retensio urin kronis artinya dalam buli-buli selalu lebih dari 300 ml.  Penderita BPH dengan residual urin lebih dari 100 ml  Penderita BPH dengan penyulit: batu buli-buli, divertikel buli-buli, hidronephrosis, gangguan faal karena obstruksi.  Penderita BPH yang tidak berhasil dengan terapi medikamentosa d. Kontra indikasi operasi ▪ Penyakit jantung berat/gagal jantung berat ▪ Gangguan faal pembekuan darah Khusus: ▪ Prostat yang kecil ▪ Sudah pernah dilakukan prostatektomi ▪ Pernah operasi di daerah prostat sebelumnya yang berhubungan dengan kelenjar prostat ▪ Beberapa tipe kanker prostat e. Diagnosis Banding Striktur uretra Batu uretra post f. Pemeriksaan Penunjang Prostate spesific antigen (PSA), foto polos abdomen, pyelografi intravena (pada kasus BPH tanpa retensio urin), USG bila terjadi gangguan faal ginjal (serum kreatinin >4), uroflowmetri bila penderita masih bisa kencing atau untuk evaluasi pasca terapi, dan TRUS (Transrektal USG) dengan indikasi tertentu. Teknik Operasi ▪ Dengan pembiusan umum. ▪ Posisi pasien terlentang dengan meja sedikit fleksi. ▪ Pasang kateter urin, isi buli-buli dengan air steril 300cc, lepaskan kateter. ▪ Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. ▪ Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril. ▪ Insisi kulit di garis tengah infraumbilikal diperdalam sampai membuka fasia rektus (linea alba) ▪ Lemak perivesika disisihkan ke proksimal, identifikasi buli-buli, pasang retraktor. ▪ Buat jahitan hemostasis dengan chromic catgut di proksimal dan distal tempat yang akan diinsisi pada buli. Insisi buli diantara kedua jahitan, perlebar dengan klem. Identifikasi leher buli, trigonum dan muara ereter. ▪ Insisi mukosa yang mengelilingi penonjolan adenoma dengan kauter, pisahkan mukosa dengan adenoma menggunakan gunting bengkok.

▪ Enukleasi adenoma prostat di antara kapsul dan adenoma dengan jari. Potong sisa mukosa dengan gunting. Bekas enukleasi di tekan dengan kasa selama ± 5 menit untuk menghentikan perdarahan, jahit dasar prostat pada jam 5 dan 7 untuk hemostasis. ▪ Pasang kateter lubang tiga no. 24F sampai ke buli-buli (balon jangan diisi dulu) ▪ Jahit buli-buli 2 lapis, mukosa muskularis dengan plain catgut 3-0 secara jelujur, tunika serosa dengan Dexon 3-0. ▪ Tes evaluasi kebocoran buli-buli dengan memasukkan PZ 250cc melalui kateter, bila tidak ada kebocoran isi balon kateter balon dengan air 40cc dan ditraksi kemudian dipasang spoel dengan PZ. ▪ Pasang redon drain peri vesikal. ▪ Tutup lapangan operasi lapis demi lapis. g. Komplikasi operasi Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan, sistitis, epidimo-orkitis, inkontinensia urin, kontraktur leher buli, disfungsi ereksi, dan ejakulasi retrograde. h. Mortalitas Rendah i. Perawatan Pascabedah Kateter ditraksi selama 24 jam, dan dilepas 5-7 hari Pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut-turut produksi < 20cc/24 jam. Pelepasan benang jahitan keseluruhan 10 hari pasca operasi. j. Follow-up Pada bulan pertama kontrol 2 minggu sekali untuk evaluasi keluhan dan pancaran kencingnya, selanjutnya setiap 3 bulan, 4 bulan, 6 bulan dan setiap tahun. Apabila terdapat gangguan pancaran segera periksa uroflowmetri. Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, urin lengkap faal ginjal, urin kultur dan tes kepekaan).

4. Vesikolithotomi a. Definisi Suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan batu dari buli-buli dengan membuka buli-buli dari arterior b. Ruang Lingkup Semua penderita yang datang dengan keluhan nyeri pada akhir miksi, hematuria dan miksi yang tiba-tiba berhenti serta dalam pemeriksaan penunjang (foto polos abdomen, pyelografi intravena dan ultrasonografi) diketahui penyebabnya adalah batu buli-buli. c. Indikasi Operasi Batu buli-buli yang berukuran lebih dari 2,5 cm pada orang dewasa dan semua ukuran pada anak-anak. d. Diagnosis banding Obstruksi Prostat, Striktura Urethra. f. Pemeriksaan penunjang Darah lengkap, tes faal ginjal, sediment urin, kultur urin dan tes kepekaan antibiotika, kadar kalsium, fosfat, dan asam urat dalam serum serta ekskresi kalsium, fosfat dan asam urat dalam urin 24 jam, foto polos abdomen, pyelografi intravena, USG. Teknik Operasi  Dengan pembiusan umum.  Posisi terlentang.  Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.  Buli-buli diisi dengan cairan steril 300 cc.  Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.  Insisi kulit dimulai dari atas simfisis pubis keatas sampai dibawah umbilicus lapis demi lapis, membuka fasia dan menyisihkan musculus ructus abdominis secara tumpul ditengah-tengah. Lemak dan lipatan peritonium disisihkan ke atas. Bulibuli dibuka secara median batru dikeluarkan. Seluruh mukosa buli-buli diperhatikan dan kalau ada neoplasms harus di biopsi.  Setelah dibilas buli-buli ditutup 2 lapis dengan meninggalkan catheter urethra dari buli-buli.  Setelah dibersihkan luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan meninggalkan drain dari cavum retzii. g. Komplikasi Operasi Komplikasi adalah perdarahan, infeksi luka operasi, fistel.

h. Perawatan Pasca Bedah Pelepasan catheter minimal 6 hari setelah hari operasi Pelepasan redon drain bila dalam 2 hari berturut-turut produksi < 20cc/24 jam Pelepasan benang jahitan keseluruhan 7 hari pasca operasi. i. Follow-up Pasca operasi kontrol 2 minggu, kontrol berikutnya tiap 3 bulan Pemeriksaan USG dilakukan 6 bulan pasca operasi Setiap kontrol dilakukan pemeriksaan laboratorium (darah lengkap dan urinalisis dan faal ginjal) Diusahakan minum sedemikian rupa sehingga diuresis minimal 2 liter/24 jam 5. Hidrokelektomi a. Definisi Suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan cairan dan memotong sebagian tunika vaginalis testis b. Ruang lingkup Semua penderita yang datang dengan keluhan pembengkakan skrotum dan pada pemeriksaan didapatkan tes transiluminasi yang positif. Hidrokel adalah penumpukan cairan antara tunika vaginalis dan testis. c. Indikasi operasi Hidrokel yang:  besar sehingga dapat menekan pembuluh darah yang menuju testis  mengganggu kenyamanan atau mengganggu aktivitas sehari-hari  menganggu kosmetik d. Diagnosis Banding Tumor testis Kista epididimis Spermatocele Hernia scrotalis e. Pemeriksaan Penunjang Ultrasonografi bila pemeriksaan klinis meragukan.

Algoritma dan Prosedur Massa pada skrotum ↓ Anamnesis: benjolan tidak nyeri PF: Kistik, transiluminasi (+) USG ↓ Hidrokel ↓ Hidrokelektomi Teknik Operasi  Dengan pembiusan regional atau umum.  Posisi pasien terlentang (supinasi).  Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.  Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.  Insisi kulit pada raphe pada bagian skrotum yang paling menonjol lapis demi lapis sampai tampak tunika vaginalis.  Dilakukan preparasi tumpul untuk meluksir hidrokel, bila hidrokelnya besar sekali dilakukan aspirasi isi kantong terlebih dahulu.  Insisi bagian yang paling menonjol dari hidrokel, kemudian dilakukan:  Teknik Jaboulay: tunika vaginalis parietalis dimarsupialisasi dan bila diperlukan diplikasi dengan benang chromic catgut.  Teknik Lord: tunika vaginalis parietalis dieksisi dan tepinya diplikasi dengan benang chromic cat gut.  Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan benang chromic cat gut. f. Komplikasi operasi Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi. g. Perawatan Pasca Bedah Rawat luka hari ke 3.

6. Vasektomi a. Definisi Suatu tindakan pembedahan untuk memotong dan memisahkan vas deferens b. Ruang lingkup Penderita yang ingin disterilisasi c. Indikasi operasi Penderita yang ingin disterilisasi Teknik Operasi  Dengan pembiusan lokal.  Posisi pasien terlentang (supinasi).  Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik.  Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.  Seluruh skrotum harus diperiksa diawal prosedur untuk menyingkirkan adanya abnormalitas lain seperti tumor testis, vasal agenesis, atau hernia.  Vas deferens disisihkan dan difiksasi dengan ibu jari dan jari telunjuk. Infiltrasi anestesi lokal pada kulit diatas vas deferens yang dijepit.  Insisi vertikal pada kulit diatas vas deferens.  Vas deferens dijepit dengan klem Allis dan selaput perivasal disisihkan secara tajam untuk menampakkan vas deferens.  Vas deferens diligasi di 2 tempat dan dipotong diantaranya sepanjang 1,5-2 cm. Dilakukan interposisi fasia diantara ujung proksimal dan distal untuk mencegah rekanalisasi.  Kulit skrotum ditutup dengan jahitan jelujur atau interrupted menggunakan bengan chromic catgut 4.0. d. Komplikasi operasi Komplikasi pasca bedah ialah infeksi, hematoma, epididimitis dan granuloma sperma. e. Perawatan Pasca bedah Rawat luka hari ke 3. f. Follow-up Pasien dianjurkan untuk tetap menggunakan alat kontrasepsi sampai dua kali hasil analisa sperma menunjukkan azoospermia.