Daftar Pertanyaan Farmakologi Anti Jamur 1b4g3e

DAFTAR PERTANYAAN 1.

(KELOMPOK 1) DIJAWAB OLEH : NADYA VIOLANI Berdasarkan gametnya, proses SECARA GENERATIF dapat dikelompokkan sebagai :  Isogami  Anisogami  Oogami  Gametangiogami  Somatogami  Spermatisasi TolongandajelaskankembalidariIsogami,Anisogami ,Somatogami ,Spermatisasi ?

,Oogami

,Gametangiogami

JAWAB: Isogamiyaitupeleburan 2 gamet yang sama bentuk dan ukurannya, bila gamet-gamet tersebut tidak sama ukurannya disebut anisogami. Apabila peleburan 2 gamet tersebut yang berbeda adalah bentuk dan ukurannya, maka disebut oogami. Pada oogami, ovum yang dihasilkan dalam oogoium dibuahi oleh spermatozoid yang bentuk dalam anteridium. Sedangkan yang disebut dengan gametangiogami adalah bila peleburanisi 2 gametangium yang berbeda jenisnya tersebut menghasilkan zigospora. Pada somatogami, yang terjadi yaitu peleburan 2 selhifa.Duas elhifa yang tidak berdeferensiasi intiselnya berpasangan, kemudian terbentuk hifa diploid yang selanjutnya akan dibentuk askospora. Sedangkan spermatisasi yaitu peleburan antara spermatium(gamet jantan) dengan gametangium betina (hifa) yang kemudian berkembang membentuk hifa baru (diploid) dan menghasilkan askospora. 2. (KELOMPOK 2) DIJAWAB OLEH

: HERLIN WAHYUDI

Bisakahandajelaskantentangpenyakit yang timbulolehjamurterutamapadaTineacapitis&Tineafavosa. Gejalasepertiapakah yang ditimbulkanpadapenyakittersebut. JAWAB : a. Tineacapitis Merupakan infeksi jamur yang menyerang stratum corneum kulit kepala dan rambut kepala, yang disebabkan oleh jamur Mycrosporum dan Trichophyton.Gejalnya adalah rambut yang terkena tampak kusam, mudah patah dantinggalrambut yang pendek-pendekpadadaerah yang botak.Padainfeksi yang beratdapatmenyebabkanedematousdanbernanah.

b. Tineafavosa Merupakaninfeksipadakulitkepala, kulitbadan yang tidakberambutdan kuku. PenyebabnyaadalahTrichophytonschoenleinii.Gejalnyaberupabintikbintikputihpadakulitkepalakemudianmembesarmembentukkerak yang berwarnakuningkotor. Kerakinisangatlengketdalnbiladiangkatakanmeninggalkanlukabasahataubernanah. 3. (KELOMPOK 3) DIJAWAB OLEH : EVA NOVIANI 1. Di slide anda, ada menyebutkan bahwa Mikosis superfisial merupakan mikosis yang menyerang kulit, kuku, dan rambut terutama disebabkan oleh 3 generasi jamur, yaitu salah satunya Trichophyton. Bisakah anda anda berikan gambaran kepada saya, tentang ‘trichophyton itu seperti apa??? JAWAB : Trichophyton rubrum merupakan jamur yang paling umum menjadi menyebabkan infeksi jamur kronis pada kulit dan kuku manusia. Pertumbuhan koloninya dari lambat hingga bisa menjadi cepat. Teksturnya yang lunak, dari depan warnanya putih kekuning-kuningan (agak terang) atau bisa juga merah violet. Kalau dilihat dari belakang tampak pucat, kekuning-kuningan, coklat, atau cokelat kemerahan. Meskipun trichophyton rubrum merupakan jamur yang paling umum terdeteksi menjadi dermatophytes (jamur parasit – mycosis – yang menginfeksi kulit) dan menyebabkan infeksi jamur kuku tangan. ditularkan melalui kontak langsung dengan kulit/kuku manusia atau hewan yang terinfeksi. Inilah yang menyebabkan jamur ini tergolong sebagai IMS karena bisa ditularkan melalui „sentuhan, usapan, dan rabaan‟ dari kulit yang mungkin terinfeksi. Bisa juga akibat kontak kulit atau rambut kita dengan benda yang dihinggapi jamur ini seperti pakaian, sisir, sikat rambut, kursi bioskop, topi, furniture, seprai, selimut, handuk, dan lain sebagainya. Tergantung pada jenis organisme jamur yang ada di sekitar kita. Kerentanan terkena infeksi terjadi apabila ada cedera pada kulit seperti luka tergores, luka bakar, maupun suhu dan kelembaban yang berlebihan. 4. (KELOMPOK 4) DIJAWAB OLEH

: ADE RESTU WAHYUNI

Tadi kelompok anda menjelaskan bahwa jamur tidak mampu melakukan fotosintesis untuk kelangsungan hidupnya, jadi dengan cara apa jamur dapat meneruskan kelangsungan hidupnya ? JAWAB : jamur itu bersifat heterotrof jadi untuk memperolehmakanan, jamurmenyerapzatorganikdarilingkunganmelaluihifadanmiseliumnya, kemudianmenyimpannyadalambentukglikogen. Olehkarenajamurmerupakankonsumenmakajamurbergantungpadasubstrat yang menyediakankarbohidrat, protein, vitamin, dansenyawakimialainnya.Semuazatitudiperolehdarilingkungannya.

5. (KELOMPOK 5) DIJAWAB OLEH

: ROZIANTY KHAIRIAH

Tadi anda sudah menjelaskan tentang anti jamur serta pengobatnnya. Bisakah anda jelaskan peranan jamur dalam kehidupan manusia, selain yang kita ketahui dalam penggunaan bahan pembuatan tapai serta tempe? JAWAB : Perananjamurdalamkehidupanmanusiasangatbanyak, baikperan yang merugikanmaupun yang menguntungkan. Jamur yang menguntungkanmeliputiberbagaijenisantara lain sebagaiberikut : a. Volvariellavolvacea(jamurmerang) bergunasebagaibahanpangan berproteintinggi. b. RhizopusdanMucorbergunadalamindustribahanmakanan, yaitu dalampembuatantempedanoncom. c. KhamirSaccharomyces bergunasebagaifermentordalamindustri keju, roti, danbir. d. Penicilliumnotatumbergunasebagaipenghasilantibiotik. Di sampingperanan yang menguntungkan, beberapajamurjugamempunyaiperanan yang merugikan, antara lain sebagaiberikut. a. Phytiumsebagaihamabibittanaman yang rebahsemai. b. Saprolegniasebagaiparasitpadatubuhorganisme air. c. Albugomerupakanparasitpadatanamanpertanian. d. Pneumoniacariniimenyebabkanpenyakit pneumonia manusia. e. Candida sp. penyebabkeputihandansariawanpadamanusia.

6. (KELOMPOK 6) DIJAWAB OLEH

menyebabkanpenyakit

padaparu-paru

: SUNARDI

Tolongandajelaskan bagaimanaperbedaanantarafragmentasi&sporaaseksual?? JAWAB : Fragmentasiadalahpemotonganbagianbagianhifadansetiappotongantersebutdapattumbuhmenjadihifabaru.Reproduksijamursecarafra gmentasidiawalidenganterjadinyapemisahanhifadarisebuahmiselium.Selanjutnyahifatersebuta kantumbuhdengansendirinyamenjadimiseliumbaru. Padakondisitertentu, hifaakanterdegeneralisasimenjadisporangia (penghasilsporaaseksual). Cara reproduksiaseksual yang lainadalahdenganspora yang disebutsporaaseksual. Sporaaseksualadalahspora yang dihasilkandaripembelahansecara mitosis.Pembentukansporaaseksualpadajamurterjadimelaluispora yang

dihasilkanolehhifatertentu.Sporatersebutmerupakansebuahselreproduksi dapattumbuhlangsungmenjadijamur.Hal inimiripdenganperkecambahanbijipadatumbuhantingkattinggi. 7. (KELOMPOK 7) DIJAWAB OLEH

yang

: SEPTILA ANGGRAINI

Menurut anda, hal – hal apa yang perlu diperhatikan saat kita mengkonsumsi obat – obat anti jamur ? JAWAB : 1. perhatikan efek samping yg terjadi dan reaksi yang merugikan seperti mual, muntah, sakit kepala. 2. Menggunakan obat sesuai resep dokter 3. Perhatikan urin karena banyak obat – obat anti jamur mengakibatkan nefrotoksisitas. 8. (KELOMPOK 2) DIJAWAB OLEH : (2PERTANYAAN) Saya mau tanya tentang keputihan, yang saya ketahui kalau keputihan disebabkan oleh jamurCandida sp. Jadi menurut anda bagaimana cara untuk kita terhindar dari keputihan ? JAWAB : menurut saya, kita harus menjaga kebersihan vagina atau alat kelamin kita, terus kebetulan saya kemarin ada nonton acara tentang dokter OZ indonesia, disitu kita wanita dianjurkan untuk tidak memakai underwere dari bahan nilon karena bahan nilon susah untuk meresap air. Jadi kita disarankan untuk memakai underwere dari katun. Terus kita tidak dianjurkan memakai antibiotik untuk ihkan alat kelamin kita karena antibiotik itu akan membunuh bakteri baik yang ada.

Trichophyton rubrum 16 Mei 2009 pisangkipas Tinggalkan Komentar Go to comments Trichophyton rubrum merupakan jamur yang paling umum menjadi menyebabkan infeksi jamur kronis pada kulit dan kuku manusia. Pertumbuhan koloninya dari lambat hingga bisa menjadi cepat. Teksturnya yang lunak, dari depan warnanya putih kekuning-kuningan (agak terang) atau bisa juga merah violet. Kalau dilihat dari belakang tampak pucat, kekuningkuningan, coklat, atau cokelat kemerahan. Meskipun trichophyton rubrum merupakan jamur yang paling umum terdeteksi menjadi dermatophytes (jamur parasit – mycosis – yang menginfeksi kulit) dan menyebabkan infeksi jamur kuku tangan, ada juga jenis jamur yang lain yang menjadi sebab infeksi serupa, contohnya Tricophytum (T) mentagrophytes, T. verrucosum, dan T. Tonsurans. Penularan Dermatophytes ditularkan melalui kontak langsung dengan kulit/kuku manusia atau hewan yang terinfeksi. Inilah yang menyebabkan jamur ini tergolong sebagai IMS karena bisa

ditularkan melalui „sentuhan, usapan, dan rabaan‟ dari kulit yang mungkin terinfeksi. Bisa juga akibat kontak kulit atau rambut kita dengan benda yang dihinggapi jamur ini seperti pakaian, sisir, sikat rambut, kursi bioskop, topi, furniture, seprai, selimut, handuk, dan lain sebagainya. Tergantung pada jenis organisme jamur yang ada di sekitar kita. Kerentanan terkena infeksi terjadi apabila ada cedera pada kulit seperti luka tergores, luka bakar, maupun suhu dan kelembaban yang berlebihan. Infeksi yang ditimbulkan meliputi: - Ringworm (infeksi fungal pada kulit manusia dan hewan (sapi dan domba)) dikenal juga dengan istilah dermatophytosis. - Athlete‟s foot (infeksi fungal pada kulit manusia yang menyebabkan sisik, flake, dan gatal pada daerah yang terinfeksi) dikenal juga dengan istilah Tinea pedis.

Penyakit Athlete's foot - Jock itch dikenal sebagai Tinea cruris (infeksi fungal pada daerah kunci (lipatan) paha), yang lebih sering terlihat pada laki-laki. - Fungal Folliculitis (peradangan kulit pada daerah berambut) pada daerah berambut di atas kepala dikenal juga dengan nama Tinea capitis - Fungal Folliculitis pada daerah janggut dikenal sebagai Tinea barbae - Fungal Folliculitis pada kaki dan betis dikenal sebagai Majocchi granuloma, ini sering terjadi pada wanita yang mencukur kaki mereka. - Onychomycosis(infeksi fungal pada kuku) yang menyebabkan kuku tumbuh tidak normal. Identifikasi jamur idetifikasi terhadap infeksi jenis T. rubrum sulit karena banyak anggota genus yang bereaksi mirip pada saat dikenai tes reagen. The Mycology Unit at the Adelaide Women‟s and Children‟s Hospital menggunakan sebuah skema identifikasi dermatophyte, dibuat oleh Gerraldine Kaminski. Skema ini menggunakan 6 macam media untuk membantu mengidentifikasi dan membedakan berbagai jenis spesies dan strain Trichophyton. Media dalam skema ini adalah Littman Oxgall agar, Lactritmel agar, Sabouraud agar dengan 5% NaCl, 1% Peptone agar, Trichophyton agar No 1, dan hidrolisis urea. Pengobatan Untuk pembaca umum, jangan coba beli obat sendiri tanpa resep dokter karena bisa membuat kuman resisten (kebal) terhadap obat. Harap ditanyakan pada dokter/medis yang berkompeten, untuk dokter/medis yang ingin mempelajari bisa dicek di alamat Wikipedia (paling bawah) yang sudah diberi link ke alamat bersangkutan (tampaknya masih diperlukan tambahan literatur).

DERMATOMIKOSIS ( MIKOSIS SUPERFISIAL )

Mikosis Superfisial merupakan penyakit kulit yany disebabkan oleh jamur yang menyerang kulit pada bagian epidermis yang mengandung keratin yaitu Stratum korneum basale misalnya : kulit, rambut, kuku. Penyakit ini banyak ditemukan di Indonesia dan merupakan penyakit rakyat. Berdasarkan topografinya ( bentuk klinis ) Mikosis Superfisial ada 2 yaitu : 1. Dermatofitosis 2. Non dermatofitosis

DERMATOFITOSIS Penyakit yang disebabkan oleh jamur golongan dermatofit, jamur ini dapat mencerna keratin kulit ( keratinofilik ), sehingga jamur ini dapat menyerang lapisan kulit mulai dari stratum korneum sampaim stratum basalis. Penyebabnya adalah genus : Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum

Penularan penyakit ini melalui : Kontak langsung , kontak tak langsung ( alat-alat ) dari penderita ( manusia / Antropofilik ). Berdasarkan daerah infeksi ada beberapa istilah yaitu : - Tinea Capitis ( jamur yang menyerang daerah kepala ) - Tinea Barbae ( menyerang daerah jenggot ) - Tinea Fasei ( menyerang pada muka ) - Tinea Cruris ( menyerang daerah pantat ) - Tinea Pedis ( menyerang kaki ) - Tinea unguium ( menyerang kuku ) - Tinea Corporis ( menyerang badan ) - Tinea interdigitalis ( menyerang jari kaki, tangan )

GENUS TRICHOPHYTON Secara Mikroskopik ditemukan hifa bersepta / bersekat, hifa spiral, ditemukan makrokonidia berbentuk gada berdinding tipis terdiri dari 6 – 12 sel juga ditemukan mikrokonidia yang bentuknya seperti tetes air. Secara makroskopik

ditemukan koloni yang kasar berserbuk / radier pada bagian tengah menonjol. Contoh : Trichophyton mentagropytes. Trichophyton rubrum

GENUS MICROSPORUM Genus Microsporum secara mikroskopik ditemukan hifa bersekat,Mikrokonidia. Makrokonidia seperti gada dengan dinding sel tebal dan berduri / kasar, sel pada makrokonidia terdiri dari 8 –12 sel. Secara makroskopik koloni tampak granuler berserbuk. Contoh : M. Cannis, M . gypseum. M. nannum. M. Cokkei

Genus Epidermophyton Genus Epidermophyton secara mikroskopik tampak hifa bersekat, ditemukan makrokonidia berbentuk seperti gada berdinding halus mengandung 2 - 4 sel, ditemukan klamidospora. Makrokonidia ini tersusun pada satu konidiophore 2 – 3 buah. Tidak ditemukan mikrokonidia. Secara makroskopik koloni epidermophyton tampak granuler,berserabut,menonjol pada bagian tengah. Contoh : Epidermophyton flocosum

NON DERMATOFITOSIS Infeksi non dermatofitosis pada kulit biasanya terjadi pada kulit yang paling luar , karena jamur ini tidak dapat mencerna keratin kulit sehingga hanya menyerang lapisan kulit bagian luar. Yang termasuk jamur non dermatofitosis antara lain : Pitiriasis versicolor, Tinea nigra palmaris, Piedra.

1. PITIRIASIS VERSICOLOR Disebut juga Pityrosporum ovale / Pytirosporum orbiculare / Tinea versicolor atau Panu disebabkan oleh jamur Malazzezia furfur. Penyakit ini bersifat kronik , ditandai dengan adanya bercak putih sampai coklat bersisik menyerang pada bagian badan, ketiak, paha, leher, tungkai dan kulit kepala. Infeksi terjadi jika jamur / hifa/ spora melekat pada kulit. Penderita mengalami kelainan pada kulit , orang yang berkulit putih maka jamur akan tampak bercak-bercak coklat atau merah ( hiperpigmentasi ) sedangkan pada penderita berkulit sawo matang / hitam maka jamur akan tampak bercak-bercak lebih muda ( hipopigmentasi ). Dengan demikian warna kulit tampak bermacam-macam ( versicolor).Penderita mengeluh

merasa gatal jika berkeringat atau tanpa keluhan gatal sama sekali, tetapi penderita merasa malu karena adanya bercak-bercak pada kulit. Penyebaran jamur ini melalui kontak atau alat- alat pribadi yang terkontaminasi kulit penderita dan predisposisi kebersihan pribadi.

DIAGNOSA Dengan pemeriksaan bahan pemeriksaan kerokan kulit yang mengalami kelainan. a. Pemeriksaan langsung dengan KOH 10 % Kulit yang mengalami kelainan dilakukan kerokan dengan alat skalpel yang sudah disterilkan dengan alkohol 70 %. Hasil kerokan ditampung pada cawan petri steril atau kertas steril, dan dilakukan pemeriksaan dengan cara diambil dengan ose diletakkan pada objek glas dan diberi KOH 10 % ditutup dengan deck glas dan diperiksa dibawah mikroskop. Secara mikroskopik ditemukan hifa pendek – pendek dan spora bergerombol. b. Pemeriksaan sinar wood Dengan pemeriksaan sinar wood pada daerah infeksi akan memperlihatkan flouresens warna emas atau orange. c. Kultur Jamur Malazzezia furfur belum dapat dibiakkan pada media buatan.

TERAPI Dengan pemberian salisil / salep imidazol / mikonazol / klotrimazol dan pemberian ketokonazol secara oral.

TINEA NIGRA PALMARIS Tinea Nigra Palmaris merupakan infeksi jamur yang mengenai tangan atau kaki yang mengalami bercak-bercak putih atau hitam. Penyebabnya adalah Cladosporium werneckii. Infeksi jamur ini biasanya menyerang telapak tangan atau kaki yang menimbulkan bercak-bercak warna tengguli hitam , tidak ada keluhan yang jelas hanya dari segi estetika kurang sedap dipandang karena tampak kotor pada tangan dan kaki, kadang-kadang terasa gatal.

DIAGNOSA Bahan pemeriksaan berasal dari kerokan kulit tempat infeksi, hasil kerokan langsung dilakukan pemeriksaan mikroskopik dengan menggunakan KOH 10 %. Jamur akan tampak hifa dan tunas yang berwarna hitam atau hijau tua dengan spora yang bergerombol.

KULTUR Jika dikultur akan tampak koloni granuler yang berwarna hitam.

3. PIEDRA Merupakan infeksi jamur pada rambut, berupa tonjolan, keras melekat pada rambut. Ada dua jenis piedra yaitu : Piedra hitam dan Piedra putih.

PIEDRA HITAM Merupakan infeksi jamur pada rambut kepala yang disebabkan oleh Piedraia hortai. Infeksi terjadi karena rambut kontak dengan spora jamur. Rambut yang terinfeksi mengalami kelainan berupa benjolan yang keras pada rambut yang berwarna coklat kehitaman. Benjolan sulit dilepaskan jika dipaksakan rambut akan patah. Penderita tidak mengalami gangguan hanya pada saat menyisir rambut mengalami kesulitan.

DIAGNOSA Bahan pemeriksaan berasal dari potongan rambut yang terinfeksi, dilakukan pemeriksaan langsung dengan menggunakan KOH 10 %. Hasil mikroskopik akan tampak hifa yang padat berwarna tengguli dan ditemukan askus yang mengandung askospora. KULTUR Jika ditaman pada media SGA tampak koloniyang berwarna Hitam

PIEDRA PUTIH Merupakan infeksi jamur pada rambut yang disebabkan oleh Trichosporon cutaneum. Infeksi terjadi karena rambut kontak dengan spora jamur. Rambut yang terifeksi mengalami kelainan berupa benjolan yang tidak berwarna .

DIAGNOSA Bahan pemeriksaan berasal dari rambut yang terinfeksi dilakukan pemeriksaan langsung dengan menggunakan KOH 10 %. Tampak anyaman hifa yang padat tidak berwarna atau putih kekuningan, ditemukan arthrospora pada ujung hifa.

KULTUR Bahan pemeriksaan jika ditanam pada media akan tumbuh koloni yang berwarna kuning, granuler.

Jamur yang bisa menyebabkan penyakit pada manusia antara lain adalah dermatofita (dermatophyte, bahasa yunani, yang berarti tumbuhan kulit) dan jamur serupa ragi candida albican, yang menyebabkan terjadinya infeksi jamur superficial pada kulit, rambut, kuku, dan selaput lendir. Jamur lainnya dapat menembus jaringan hidup dan menyebabkan infeksi dibagian dalam. Jamur yang berhasil masuk bisa tetap berada di tempat (misetoma) atau menyebabkan penyakit sistemik (misalnya, histoplasmosis).1 Insidensi mikosis superfisial sangat tinggi di Indonesia karena menyerang masyarakat luas, oleh karena itu akan dibicarakan secara luas. Sebaliknya mikosis profunda jarang terdapat. Yang termasuk ke dalam mikosis superfisial terbagi 2: kelompok dermatofitosis dan nondermatofitosis. Istilah dermatofitosis harus dibedakan di sini dengan dermatomikosis. Dermatofitosis ialah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut, dan kuku yang disebabkan golongan jamur dermatofita. Penyebabnya adalah dermatofita yang mana golongan jamur ini mempunyai sifat mencerna keratin. Dermatofita termasuk kelas fungi imperfecti yang terbagi dalam genus, yaitu microsporum, trichophyton, dan epidermophyton. Selain sifat keratolitik masih banyak sifat yang sama di antara dermatofita, misalnya sifat faali, taksonomis, antigenik, kebutuhan zat makanan untuk pertumbuhannya, dan penyebab penyakit. Hingga kini dikenal sekitar 40 spesies dermatofita, masing-masing 2 spesies epidermophyton, 17 species microsporum, dan 21 species trichophyton. Pada tahun-tahun terakhir ditemukan bentuk sempurna (perfect stage), yang terbentuk oleh dua koloni yang berlainan “jenis kelaminnya”. Adanya bentuk sempurna ini menyebabkan dermatofita dapat masuk kedalam family gymnoascaceae. Dikenal genus Nannizzia dan arthroderma yang masing-masing dihubungkan dengan genus microsporum dan tricophyton. 2 Penyakit infeksi jamur di kulit mempunyai prevalensi tinggi di Indonesia, oleh karena negara kita beriklim tropis dan kelembabannya tinggi. Dermatofitosis adalah infeksi jamur superfisial yang disebabkan genus dermatofita, yang dapat mengenai kulit, rambut dan kuku. Manifestasi klinis bervariasi dapat menyerupai penyakit kulit lain sehingga selalu menimbulkan diagnosis yang keliru dan kegagalan dalam penatalaksanaannya. Diagnosis dapat ditegakkan secara klinis dan identifikasi laboratorik. Pengobatan dapat dilakukan secara topikal dan sistemik. Pada masa kini banyak pilihan obat untuk mengatasi

dermatofitosis, baik dari golongan antifungal konvensional atau antifungal terbaru. Pengobatan yang efektif ada kaitannya dengan daya tahan seseorang, faktor lingkungan dan agen penyebab. Prevalensi di Indonesia, dermatosis akibat kerja belum mendapat perhatian khusus dari pemerintah atau pemimpin perusahaan walaupun jenis dan tingkat prevalensinya cukup tinggi. Beberapa penelitian yang pernah dilakukan di Indonesia antara lain: 30% dan pekerja penebang kayu di Palembang dan 11,8% dan pekerja perusahaan kayu lapis menderita dermatitis kontak utama Wijaya (1972) menemukan 23,75% dan pekerja pengelolaan minyak di Sumatera Selatan menderita dermatitis akibat kerja, sementara Raharjo (1982) hanya menemukan 1,82%. Sumamur (1986) memperkirakan bahwa 50-60% dari seluruh penyakit akibat kerja adalah dermatofitosis akibat kerja. Dari data sekunder ini terlihat bahwa dermatofitosis akibat kerja memang mempunyai prevalensi yang cukup tinggi, walaupun jenis dermatofitosisnya tidak sama. Dan angka insidensi dermatofitosis pada tahun 1998 yang tercatat melalui Rumah Sakit Pendidikan Kedokteran di Indonesia sangat bervariasi, dimulai dari persentase terendah sebesar 4,8 % (Surabaya) hingga persentase tertinggi sebesar 82,6 % (Surakarta) dari seluruh kasus dermatomikosis.3 BAB II PEMBAHASAN 2.1 Definisi DERMATOFITOSIS adalah setiap infeksi fungal superfisial yang disebabkan oleh dermatofit dan mengenai stratum korneum kulit, rambut dan kuku, termasuk onikomikosis dan berbagai macam bentuk tinea. Disebut juga epidermomycosis dan epidermophytosis. 4 Jamur dermatofit dinamai sesuai dengan genusnya (mycrosporum, trichophyton, dan epidermophyton) dan spesiesnya misalnya, microsporum canis, t. rubrum). Beberapanya hanya menyerang manusia (antropofilik), dan yang lainya terutama menyerang hewan (zoofilik), walau kadang bisa menyerang manusia. Apabila jamur hewan menimbulkan lesi dikulit pada manusia, keberadaaan jamur tersebut sering menyebabkan suatu reaksi inflamasi yang hebat (misalnya, cattle ringworm).1 2.2 Etiologi Berdasarkan sifat makro dan mikro, dermatofita dibagi menjadi: microsporum, tricopyton, dan epidermophyton. Yang paling terbanyak ditemukan di Indonesia adalah T.rubrum. dermatofita lain adalah: E.floccosum, T.mentagrophytes, M. canis, M. gypseum, T.cocentricum, T.schoeleini dan T. tonsurans.5 2.2.1 Microsporum Kelompok dermatofita yang bersifat keratofilik, hidup pada tubuh manusia (antropofilik) atau pada hewan (zoofilik). Merupakan bentuk aseksual dari jamur. Terdiri dari 17 spesies, dan yang terbanyak adalah: 6

SPECIES

CLASSIFICATION (NATURAL RESERVOIR)

Microsporum audouinii

Anthropophilic

Microsporum canis

Zoophilic (Cats and dogs)

Microsporum cooeki

Geophilic (also isolated from furs of cats, dogs, and rodents)

Microsporum ferrugineum

Anthropophilic

Microsporum gallinae

Zoophilic (fowl)

Microsporum gypseum

Geophilic (also isolated from fur of rodents)

Microsporum nanum

Geophilic and zoophilic (swine)

Microsporum persicolor

Zoophilic (vole and field mouse) Tabel 2.1 Spesies Microsporum.

Koloni mikrosporum adalah glabrous, serbuk halus, seperti wool atau powder. Pertumbuhan pada agar Sabouraud dextrose pada 25°C mungkin melambat atau sedikit cepat dan diameter dari koloni bervariasi 1- 9 cm setelah 7 hari pengeraman. Warna dari koloni bervariasi tergantung pada jenis itu. Mungkin saja putih seperti wol halus yang masih putih atau menguning sampai cinamon.6 2.2.2 Epidermophyton Jenis Epidermophyton terdiri dari dua jenis; Epidermophyton floccosum dan Epidermophyton stockdaleae. E. stockdaleae dikenal sebagai non-patogenik, sedangkan E. floccosum satu-satunya jenis yang menyebabkan infeksi pada manusia. E. floccosum adalah satu penyebab tersering dermatofitosis pada individu tidak sehat. Menginfeksi kulit (tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis) dan kuku (onychomycosis). Infeksi terbatas kepada lapisan korneum kulit luar.koloni E. floccosum tumbuh cepat dan matur dalam 10 hari. Diikuti inkubasi pada suhu 25 ° C pada agar potato-dextrose, koloni kuning kecoklat-coklatan 2.2.3 Tricophyton Trichophyton adalah suatu dermatofita yang hidup di tanah, binatang atau manusia. Berdasarkan tempat tinggal terdiri atas anthropophilic, zoophilic, dan geophilic. Trichophyton concentricum adalah endemic pulau Pacifik, Bagian tenggara Asia, dan Amerika Pusat. Trichophyton adalah satu penyebab infeksi pada rambut, kulit, dan kuku pada manusia.8

NATURAL HABITATS OF TRICHOPHYTON SPECIES Species Natural Reservoir Ajelloi Geophilic Concentricum Anthropophilic Equinum zoophilic (horse) Erinacei zoophilic (hedgehog) Flavescens geophilic (feathers) Gloriae Geophilic Interdigitale Anthropophilic

Megnini Mentagrophytes Phaseoliforme Rubrum Schoenleinii Simii Soudanense Terrestre Tonsurans Vanbreuseghemii Verrucosum Violaceum Yaoundei

Anthropophilic zoophilic (rodents, rabbit) / anthropophilic Geophilic Anthropophilic Anthropophilic zoophilic (monkey, fowl) Anthropophilic Geophilic Anthropophilic Geophilic zoophilic (cattle, horse) Anthropophilic anthropophilic Tabel 2.2 Spesies Trichophyton.

2.3 Insidensi Indonesia termasuk wilayah yang baik untuk pertumbuhan jamur, sehingga dapat ditemukan hampir di semua tempat. Menurut Adiguna MS, insidensi penyakit jamur yang terjadi di berbagai rumah sakit pendidikan di Indonesia bervariasi antara 2,93%-27,6%. Meskipun angka ini tidak menggambarkan populasi umum. Dermatomikosis atau mikosis superfisialis cukup banyak diderita penduduk negara tropis. Di Indonesia angka yang tepat, berapa sesungguhnya insiden dermatomikosis belum ada. Di Denpasar, golongan penyakit ini menempati urutan kedua setelah dermatitis. Angka insiden tersebut diperkirakan kurang lebih sama dengan di kota-kota besar Indonesia lainnya. Di daerah pedalaman angka ini mungkin akan meningkat dengan variasi penyakit yang berbeda. Sebuah penelitian retrospektif yang dilakukan pada penderita dermatomikosis yang dirawat di IRNA Penyakit Kulit Dan Kelamin RSU Dr. Soetomo Surabaya dalam kurun waktu antara 2 Januari 1998 sampai dengan 31 Desember 2002. Dari pengamatan selama 5 tahun didapatkan 19 penderita dermatomikosis. Kasus terbanyak terjadi pada usia antara 15-24 tahun (26,3%), penderita wanita hampir sebanding dengan laki-laki(10:9). Dermatomikosis terbanyak ialah Tinea Kapitis, Aktinomisetoma, Tinea Kruris et Korporis, Kandidiasis Oral, dan Kandidiasis Vulvovaginalis. Jenis organisme penyebab dermatomikosis yang berhasil dibiakkan pada beberapa rumah sakit tersebut yakni: T.rubrum, T.mentagrophytes, M.canis, M.gypseum, M.tonsurans, E.floccosum, Candida albicans, C.parapsilosis, C.guilliermondii, Penicillium, dan Scopulariopsis. Menurut Rippon tahun 1974 ada 37 spesies dermatofita yang menyebabkan penyakit di dunia.9 Di luar seperti India, berdasarkan penelitian di India yang mengambil sampel sebanyak 121 kasus (98 pria & 23 perempuan), dermatomikosis menempati urutan pertama untuk kasus penyakit kulit, 103 kasus (70,5%), diikuti candidiasis 30 kasus (20,5%) dan pitiriasis versikolor. Di Amerika endemik dermatomikosis di daerah Utara dan barat Venezuela, brasil, dan beberapa kasus di laporkan di Columbia dan argentina. Di Eropa infeksi tinea adalah hal

yang umum. Perkiraan insidensi penyakit ini sekitar 10-20%. Di Eropa dermatomikosis merupakan penyakit kulit yang menempati urutan kedua. Penyakit ini disebabkan oleh tinea pedis, tinea corporis, tinea cruris, dan tinea rubrum. Tinea rubrum ditemukan pada 76,2% kasus dermatomikosis melalui pemeriksaan sampel di Eropa. Onset usia terjadi pada anak kecil yang baru belajar berjalan (toddlers) dan anak usia sekolah. Paling sering menyerang anak berusia 6-10 tahun dan juga pada usia dewasa.9 Frekuensi infeksi pada spesies tertentu antara lain: • Sekitar 58% dermatofita yang terisolasi adalah trichophyton rubrum • 27% Trichophyton mentagrophytes • 7% Trichophyton verrucosum • 3% Trichophyton tonsurans • Kecil dari 1 % yang terisolasi: Epidermophyton floccosum, Microsporum audouinii, Microsporum canis, Microsporum equinum, Microsporum nanum, Microsporum versicolor, Trichophyton equinum, Trichophyton kanei, Trichophyton raubitschekii, and Trichophyton violaceum.10 2.4 Klasifikasi Klasifikasi yang paling sering dipakai oleh para spesialis kulit adalah berdasarkan lokasi: a. Tinea kapitis, tinea pada kulit dan rambut kepala b. Tinea barbe, dermatofitosis pada dagu dan jengggot. c. Tinea kruris, dermatofita pada daerah genitokrural, sekitar anus, bokong, dan kadangkadang sampai perut bagian bawah. d. Tinea pedis et manum, dermatofitosis pada kaki dan tangan. e. Tinea unguium, tinea pada kuku kaki dan tangan. f. Tinea facialis, tinea yang meliputi bagian wajah g. Tinea korporis, dermatofitosis pada bagian lain yang tidak termasuk 5 bentuk tinea diatas. Selain 6 bentuk tinea di atas masih dikenal istilah yang mempunyai arti khusus, yaitu: a. Tinea imbrikata: dermatofitosis dengan susunan skuama yang kosentris dan disebabkan oleh tricophyton concentricum. b. Tinea favosa atau favus: dermatofitosis yang terutama disebabkan oleh tricophyton schoenleini: secara klinis antara lain berbentuk skutula dan berbau seperti tikus (mousy odor). c. Tinea sirsinata, arkuata yang merupakan penamaan deskriptif dari morfoya. d. Tinea incognito: dermatofitosis dengan bentuk klinis tidak khas oleh karena telah diobati dengan steroid topical kuat. 2 2.5 Gejala Klinis 2.5.1 Tinea Pedis Infeksinya anthropophilic dermatophytes biasanya disebabkan oleh adanya elemen hifa dari jamur yang mampu menginfeksi kulit. Skala desquamasi kulit bisa terinfeksi di lingkungan selama berbulan-bulan atau tahun. Oleh karena itu transmisi bisa terjadi dengan kontak tidak langsung lama setelah infeksi terjadi. Bahan seperti karpet yang kontak dengan kulit vektor sempurna. Begitu, transmisi dermatophytes suka Trichophyton rubrum, T. interdigitale dan Epidermophyton floccosum yang biasnya pada kaki. infeksi di sini sering kronis dan tidak menimbulkan keluhan selama beberapa tahun dan hanya ketika menyebar kebagian lain, biasanya di kulit.11

2.5.2 Tinea unguium (dermatophytic onycomicosis, ringworm of the nail) Trichophyton rubrum dan T. interdigitale adalah spesies yang sering menyebabkan tinea unguium. Dermatofita jenis unguium digolongkan menjadi dua bagian utama: (1). Superficial whiteonycomycosis yang menempel atau membuat lubang pada permukaan kuku. (2). Invasif, subungual dermatofita yang lateral dari proximal atau pun distal. Diikuti dengan menetapnya infeksi pada dasar kuku. Onycomycosis subungual distal adalah bentuk umum dari onycomycosis dermatofita. Jamur menyerang bagian distal bantalan jari yang menyebabkan hiperkeratosis dari bantalan kuku dengan onycolisis dan menyebabkan penebalan lempeng kuku. Seperti namanya onycomycosis subungual lateral dimulai dari bagian lateral kuku dan sering menyebar melibatkan semua lempeng kuku. Pada onycomycosis subungual proximal jamur menginvasi kebawah kutikula dan menginfeksi bagian proximal daripada bagian distal karena spot yellow-white akan menyerang lunula terlebih dahulu kemudian meluas ke lempeng kuku.11 2.5.3 Tinea kruris (eczema marginatum, dhobie itch, ringworm of the groin) Tinea kruris adalah dermatofitosis pada lipat paha, daerah perineum, dan sekitar anus. Kelainan ini dapat bersifat akut ataupun menahun, bahkan dapat merupakan penyakit yang berlangsung seumur hidup. Lesi kulit dapat berbatas pada daerah genito-krural saja, atau meluas ke daerah sekitar anus, daerah gluteus, dan perut bagian bawah, atau bagian tubuh yang lain.11 Kelainan kulit yang tampak pada sela paha merupakan lesi berbatas tegas. Peradangan pada tepi lebih nyata daripada daerah di tengahnya. Fluoresensi terdiri atas bermacam-macam bentuk yang primer dan sekunder (polimorfik). Bila menahun dapat disertai bercak hitam dan bersisik. Erosi dan keluarnya cairan terjadi akibat garukan. Dan tinea kruris merupakan bentuk klinis tersering di Indonesia.2 Dermatofit T rubrum menjadi penyebab yang paling umum untuk tinea cruris. T rubrum menjadi dermatofit yang lazim 90% dari kasus tinea cruris, diikuti T tonsurans ( 6%) dan T mentagrophytes ( 4%). Organisme lain, termasuk E floccosum dan T verrucosum, menyebabkan suatu kondisi klinis yang serupa. Infeksi T rubrum dan E floccosum lebih cenderung untuk menjadi kronis dan non-inflamatori, sedangkan infeksi oleh T mentagrophytes sering dihubungkan dengan suatu presentasi klinis merah, menyebabkan peradangan akut.12 Agen yang pada umumnya menyebabkan tinea kruris antara lain: T. rubrum, T. interdigitale dan E. floccosum. 11 2.5.4 Tinea kapitis Tinea kapitis adalah kelainan pada kulit dan rambut kepala yang disebabkan oleh spesies dermatofita. Kelainan ini dapat ditandai dengan lesi bersisik, kemerahan, alopesia dan kadang-kadang terjadi gambaran klinis yang lebih berat, yang disebut kerion. Ada tiga bentuk tinea kapitis: 1. Gray patch ring-worm, merupakan tinea kapitis yang biasanya disebabkan oleh genus microsporum dan sering ditemukan pada anak-anak. Penyakit mulai dengan papul merah

yang kecil di sekitar rambut. Papul ini melebar dan membentuk bercak, yang menjadi pucat dan bersisik. Keluhan penderita adalah rasa gatal. Warna rambut menjadi abu-abu dan tidak berkilat lagi. Rambut mudah patah dan terlepas dari akarnya sehingga mudah dicabut dengan pinset tanpa rasa nyeri. Semua rambut di daerah tersebut terserang oleh jamur dan menyebabkan alopesia setempat. Tempat-tempat terlihat sebagai gray patch, yang pada klinik tidak menunjukan batas daerah sakit dengan pasti. Pada pemeriksaan lampu wood terlihat fluoresensi hijau kekuningan pada rambut yang sakit, melampaui batas dari gray patch tersebut. Tinea kapitis disebabkan oleh microsporum audouini biasanya disertai tanda peradangan, hanya sesekali berbentuk kerion.2 2. Kerion, merupakan tinea kapitis yang terutama disebabkan oleh Microsporum canis (Mulyono, 1986). Bentuk yang disertai dengan reaksi peradangan yang hebat. Lesi berupa pembengkakan menyerupai sarang lebah, dengan sebukan radang di sekitarnya. Kelainan ini menimbulkan jaringan parut yang menetap.13 3. Black dot ring-worm, merupakan tinea kapitis yang terutama disebabkan oleh Trichophyton tonsurans dan Trichophyton violaceum (Mulyono, 1986). Gambaran klinis berupa terbentuknya titik-titik hitam pada kulit kepala akibat patahnya rambut yang terinfeksi tepat di muara folikel. Ujung rambut yang patah dan penuh spora terlihat sebagai titik hitam. Diagnosis banding pada tinea kapitis adalah alopesia areata, dermatitis seboroik dan psoriasis (Siregar, 2005). 13 2.5.5 Tinea korporis (tinea sirsinata, tinea glabrosa, scherende flechte, kurap, herpes sircine trichophytique) Merupakan dermatofitosis pada kulit tubuh yang tidak berambut (glabrous skin). 1. Kelainan yang dilihat dalam klinik merupakan lesi bulat atu lonjong, berbatas tegas terdiri dari eritema, squama, kadang-kadang dengan vesikel dan papul ditepi. Daerah tengah biasanya tenang. Kadang terlihat erosi dan krusta akibat garukan. Lesi-lesi pada umumnya merupakan bercak-bercak terpisah satu dengan yang lain. Dapat terlihat sebagai lesi dengan tepi polisiklik, karena beberapa lesi kulit menjadi satu. 2. Tinea korporis yang menahun tanda radang yang mendadak biasanya tidak terlihat lagi. Kelainan ini dapat terjadi pada tiap bagian tubuh dan bersama-sama dengan kelainan pada sela paha. Dalalm hal ini disebut tinea korporis et kruris atau sebaliknya tinea kruris et korporis. Bentuk menahun dari trichophyton rubrum biasanya dilihat bersama-sama dengan tinea unguium. 3. Bentuk khas dari tinea korporis yang disebabkan oleh trichophyton concentricum disebut tinea imbrikata. Tinea imbrikata dimulai dengan bentuk papul berwarna coklat, yang perlahan menjadi besar. Stratum korneum bagian tengah ini terlepas dari dasarnya dan melebar. Proses ini setelah beberapa waktu mulai lagi dari bagian tengah, sehingga terbentuk lingkaranlingkaran berskuama yang kosentris. 4. Bentuk tinea korporis yang disertai kelainan pada rambut adalah tinea favosa atau favus. Penyakit ini biasanya dimulai dikepala sebagai titik kecil di bawah kulit yang berwarna merah kuning dan berkembang menjadi krusta berbentuk cawan (skutula) dengan berbagai ukuran. Krusta tersebut biasanya tembus oleh satu atau dua rambut dan bila krusta diangkat terlihat dasar yang cekung merah dan membasah. Rambut tidak berkilat lagi dan terlepas. Bila tidak diobati, penyakit ini meluas keseluruh kepala dan meninggalkan parut dan botak. Berlainan dengan tinea korporis yang disebabkan oleh jamur lain, favus tidak menyembuh pada usia akil balik. Biasanya tercium bau tikus (mousy odor) pada para penderita favus. Tiga spesies dermatofita yang menyebabkan favus, yaitu trichophyton schoenleini, trichophyton violaceum, dan microsporum gypseum. Berat ringan bentuk klinis yang tampak tidak

bergantung pada spesies jamur penyebab, akan tetapi lebih banyak dipengaruhi oleh tingkat kebersihan, umur, dan ketahanan penderita penderita.2 2.6 Pemeriksaan Penunjang Mikroskopik langsung Sediaan basah dibuat dengan meletakan bahan di atas gelas alas, kemudian ditambah 1-2 tetes larutan KOH. Konsentrasi 10% untuk rambut dan untuk kulit, dan untuk kuku 20%. Setelah sedian dicampur dengan KOH, tunggu 15-20 menit untuk melarutkan jaringan.untuk mempercepat pelarutan dilakukan pemanasan sediaan basah di atas api kecil. Pada saat mulai keluar uap, pemanasan dihentikan. Untuk melihat elemen jamur lebih nyata dapat ditambahkan zat warna pada sedian KOH, misalnya tinta parker superchroom blue black.2 Kerokan kulit, kuku, dan epitel rambut diuji dengan KOH 10% dan sediaan tinta Parker atau calcofluor -white.11 Kultur Spesimen akan diinokulasi ke dalam media isolasi primer, seperti agar sabouraud‟s dextrose yang terdiri dari sikloheksimid (actidione) dan masa inkubasi 26-28o C selama 4 minggu. Pertumbuhannya signifikan pada banyak dermatofita.11 2.7 Diagnosa Umumnya dermatofitosis pada kulit memberikan morfologi yang khas yaitu bercak-bercak yang berbatas tegas disertai efloresensi-efloresensi yang lain, sehingga memberikan kelainankelainan yang polimorfik, dengan bagian tepi yang aktif serta berbatas tegas sedang bagian tengah tampak tenang. Gejala objektif ini selalu disertai dengan perasaan gatal, bila kulit yang gatal ini digaruk maka papula-papula atau vesikel-vesikel akan pecah sehingga menimbulkan daerah yang erosit dan bila mengering jadi krusta dan skuama. Kadang-kadang bentuknya menyerupai dermatitis (ekzema marginatum), tetapi kadang-kadang hanya berupa makula yang berpigmentasi saja (Tinea korporis) dan bila ada infeksi sekunder menyerupai gejala-gejala pioderma (impetigenisasi).3 Pemeriksaan mikologik untuk membantu menegakan diagnosa terdiri atas pemeriksaan langsung sediaan basah dan biakan. Pemeriksaan lain misalnya pemeriksaan histopatologik, percobaan binatang, dan imunologik tidak diperlukan.2 2.8 Diagnosa Banding Tinea pedis et manum harus dibedakan dengan dermatitis, yang biasanya batasnya tidak jelas, bagian tepi lebih aktif dari pada bagian tengah. Adanya vesikel-vesikel steril pada jari-jari kaki dan tangan (pomfoliks) dapat merupakan reaksi id, yaitu akibat setempat hasil reaksi antigen dengan zat anti pada tempat tersebut. Efek samping obat juga dapat memberi gambaran serupa yang menyerupai ekzem atau dermatitis, pertama-tama harus dipikirkan adanya suatu dermatitis kontak. Pada hiperhidrosis terlihat kulit yang mengelupas (maserasi). Kalau hanya terlihat vesikel-vesikel, biasanya terletak sangat dalam dan terbatas pada telapak kaki dan tangan. Kelainan tidak meluas sampai di sela-sela jari. 2 Penyakit lain yang harus mendapat perhatian adalah kandidiosis, membedakannya dengan tinea pedis murni kadang-kadang sangat sulit. Pemeriksaan sediaan langsung dengan KOH dan pembiakan dapat menolong. Infeksi sekunder dengan spesies candida atau bakteri lain

sering menyertai tinea pedis, sehingga pada kasus-kasus demikian diperlukan interpretasi bijaksana terhadap hasil-hasil pemeriksaan laboraturium. Sifilis II dapat berupa kelainan kulit di telapak tangan dan kaki. Lesi yang merah dan basah dapat merupakan petunjuk. Dalalm hal ini tanda-tanda lain sifilis akan terdapat misalnya: kondiloma lata, pembesaran kelenjar getah bening yang menyeluruh, anamnesa tentang afek primer dan pemeriksaan serologi serta lapangan gelap dapat menolong. Tinea unguium yang disebabkan oleh bermacam-macam dermatofita memberikan gambaran akhir yang sama. Psoriasis yang menyerang kuku pun dapat berakhir dengan kelainan yang sama. Lekukan-lekukan pada kuku (nail pits), yang terlihat pada psoriasis tidak didapati pada tinea unguium. Lesi-lesi psoriasis pada bagian lain badan dapat menolong membedakannya dengan tinea unguium. Banyak penyakit kulit yang menyerang bagian dorsal jari-jari tangan dan kaki dapat menyebabkan kelainan yang berakhir dengan distrofi kuku, misalnya: Paronikia, yang etioya bermacam-macam ekzem/dermatitis, akrodermatitis perstans. Tidak begitu sukar menentukan tinea korporis pada umumnya, namun ada beberapa penyakit kulit yang dapat mericuhkan diagnosa itu, misalnya dermatitis seboroika, psoriasis, dan pitiriasis rosea. Kelainan kulit pada dermatitis seboroika selain dapat menyerupai tinea korporis, biasanya terlihat pada tempat-tempat predileksi, misalnya di kulit kepala (scalp), lipatan-lipatan kulit , misalnya belakang telinga, daerah nasolabial, dan sebagainya. Psoriasis dapat dikenal pada kelainan kulit pada tempat predileksinya, yaitu daerah ekstensor misalnya lutut, siku dan punggung. Kulit kepala berambut juga sering terkena pada penyakit ini. Adanya lekukan-lekukan pada kuku dapat pula menolong menentukan diagnosa. Ptiriasis rosea distribusi kelainan kulitnya simetris dan terbatas pada bagian tubuh dan bagian proksimal anggota badan, sukar dibedakan dengan tinea korporis. Pemeriksaan laboraturiumlah yang dapat memastikan diagnosanya. Tinea korporis kadang sukar dibedakan dengan dermatitis seboroik pada sela paha. Lesi-lesi ditempat predileksi sangat menolong dalm menentukan diagnosa. Psoriasis pada sela paha dapat menyerupai tinea kruris. Lesi pada psoriasis lebih merah, skuama lebih banyak dan lamelar. Adanya lesi psoriasis pada tempat lain dapat membantu menentukan diagnosa. Kandidosis pada daerah lipat paha mempunyai konfigurasi hen and chicken. Kelainan ini biasanya basah dan berkrusta. Pada wanita ada tidaknya flour abus dapat membantu pengarahan diagnosa. Pada penderita diabetes mellitus, kandidosis merupakan penyakit yang sering dijumpai. Eritrasma merupakan penyakit yang tersering berlokasi di sela paha. Efloresensi yang sama yaitu eritema dan skuama, pada seluruh lesi merupakan tanda-tanda khas dari penyakit ini. Pemeriksaan dengan lampu wood dapat menolong dengan adanya floresensi merah (coral red). Tinea barbe kadang sukar dibedakan dengan sikosis barbe, yang disebabkan oleh piokokus. Pemeriksaan sediaan langsung dapat membedakan kedua penyakit ini.2 2.9 Pengobatan Pengobatan dermatofitosis sering tergantung pada klinis. Sebagai contoh lesi tunggal pada kulit dapat diterapi secara adekuat dengan antijamur topikal. walaupun pengobatan topikal pada kulit kepala dan kuku sering tidak efektif dan biasanya membutuhkan terapi sistemik untuk sembuh. Infeksi dermatofitosis yang kronik atau luas, tinea dengan implamasi akut dan tipe "moccasin" atau tipe kering jenis t.rubrum termasuk tapak kaki dan dorsum kaki

biasanya juga membutuhkan terapi sistemik. Idealnya, konfirmasi diagnosis mikologi hendaknya diperoleh sebelum terapi sistemik antijamur dimulai. Pengobatan oral, yang dipilih untuk dermatofitosis adalah:2,11 Infeksi Rekomendasi Tinea unguium Terbinafine 250 mg/hr (Onychomycosis) 6 minggu untuk kuku jari tangan, 12 minggu untuk kuku jari kaki

Tinea capitis

Tinea corporis

Alternatif Itraconazole 200 mg/hr /3-5 bulan atau 400 mg/hr seminggu per bulan selama 3-4 bulan berturut-turut. Fluconazole 150-300 mg/ mgg s.d sembuh (612 bln) Griseofulvin 500-1000 mg/hr s.d sembuh (12-18 bulan) Griseofulvin Terbinafine 250 mg/hr/4 mgg 500mg/day Itraconazole 100 mg/hr/4mgg (≥ 10mg/kgBB/hari) Fluconazole 100 mg/hr/4 mgg sampai sembuh (6-8 minggu) Griseofulvin 500 Terbinafine 250 mg/hr selama 2-4 minggu mg/hr sampai sembuh Itraconazole 100 mg/hr selama 15 hr atau (4-6 minggu), sering 200mg/hr selama 1 mgg. Fluconazole 150-300 dikombinasikan mg/mggu selama 4 mgg. dengan imidazol.

Griseofulvin 500 Terbinafine 250 mg/hr selama 2-4 mgg mg/hr sampai sembuh Itraconazole 100 mg/hr selama 15 hr atau 200 (4-6 minggu) mg/hr selama 1 mgg. Fluconazole 150-300 mg/hr selama 4 mgg. Griseofulvin 500mg/hr Terbinafine 250 mg/hr selama 2-4 mgg Tinea pedis sampai sembuh (4-6 Itraconazole 100 mg/hr selama 15 hr atau minggu) 200mg/hr selama 1 mgg. Fluconazole 150-300 mg/mgg selama 4 mgg. Chronic and/or Terbinafine 250 mg/hr Itraconazole 200 mg/hr selama 4-6 mgg. selama 4-6 minggu Griseofulvin 500-1000 mg/hr sampai sembuh widespread (3-6 bulan). non-responsive tinea. Tinea cruris

Tabel 2.3 Pilihan terapi oral untuk infeksi jamur pada kulit11 Pada pengobatan kerion stadium dini diberikan kortikosteroid sistemik sebagai antiinflamasi, yakni prednisone 3x5 mg atau prednisolone 3x4 mg sehari selama dua minggu, bersamaaan dengan pemberian grisiofulvine yang diberikan berlanjut 2 minggu setelah lesi hilang. Terbinafine juga diberikan sebagai pengganti griseofulvine selama 2-3 minggu dosis 62,5250 mg sehari tergantung berat badan. Efek samping griseofulvine jarang dijumpai, yang merupakan keluhan utama ialah sefalgia yang didapati pada 15% penderita. Efek samping lain berupa gangguan traktus digestifus yaitu: nausea, vomitus, dan diare. Obat tersebut bersifat fotosensitif dan dapat mengganggu fungsi hepar. Efek samping terbinafine ditemukan kira-kira 10% penderita, yang tersering gangguan gastrointestinal diantaranya nausea, vomitus, nyeri lambung, diarea, konstipasi, umumnya

ringan. Efek samping lain berupa ganguan pengecapan, persentasinya kecil. Rasa pengecapan hilang sebagian atau keseluruhan setelah beberapa minggu minum obat dan hanya bersifat sementara. Sefalgia ringan dilaporrkan pula 3,3%-7% kasus. Pada kasus resisten terhadap griseofulvin dapat diberikan ketokonazol sebagai terapi sistemik 200 mg per hari selam 10 hari sampai 2 minggu pada pagi hari setelah makan. Ketokonazol kontraindikasi untuk kelainan hepar.2

BAB III KESIMPULAN Dermatofitosis adalah setiap infeksi fungal superfisial yang disebabkan oleh dermatofit dan mengenai stratum korneum kulit, rambut dan kuku, termasuk onikomikosis dan berbagai macam bentuk tinea. Dermatofita dibagi menjadi : microsporum, tricopyton, dan epidermophyton. Yang paling terbanyak ditemukan di Indonesia adalah T.rubrum. dermatofita lain adalah: E.floccosum, T.mentagrophytes, M. canis, M. gypseum, T.cocentricum, T.schoeleini dan T. tonsurans. Insidensi Indonesia termasuk wilayah yang baik untuk pertumbuhan jamur, sehingga dapat ditemukan hampir di semua tempat. Menurut Adiguna MS, insidensi penyakit jamur yang terjadi di berbagai rumah sakit pendidikan di Indonesia bervariasi antara 2,93%-27,6%. Meskipun angka ini tidak menggambarkan populasi umum. Klasifikasi yang sering dipakai oleh para specialis kulit yi berdasarkan lokasi: a. Tinea kapitis, tinea pada kulit dan rambut kepala b. Tinea barbe, dermatofitosis pada dagu dan jengggot. c. Tinea kruris, dermatofita pada daerah genitokrural, sekitar anus, bokong, dan kadangkadang sampai perut bagian bawah. d. Tinea pedis et manum, dermatofitosis pada kaki dan tangan. e. Tinea unguium, tinea pada kuku kaki dan tangan. f. Tinea korporis, dermatofitosis pada bagian lain yang tidak termasuk 5 bentuk tinea diatas. Umumnya dermatofitosis pada kulit memberikan morfologi yang khas yaitu bercak bercak yang berbatas tegas disertai efloresensi-efloresensi yang lain, sehingga memberikan kelainankelainan yang polimorf, dengan bagian tepi yang aktif serta berbatas tegas sedang bagian tengah tampak tenang. Gejala objektif ini selalu disertai dengan perasaan gatal, bila kulit yang gatal ini digaruk maka papula-papula atau vesikel-vesikel akan pecah sehingga menimbulkan daerah yang erosit dan bila mengering jadi krusta dan skuama. Kadang-kadang bentuknya menyerupai dermatitis (ekzema marginatum), tetapi kadang-kadang hanya berupa makula yang berpigmentasi saja (Tinea korporis) dan bila ada infeksi sekunder menyerupai gejala-gejala pioderma (impetigenisasi). Tinea pedis et manum dibedakan dengan dermatitis, hiperhidrosis karena (pengelupasan kulit). Tinea pedis murni dan kandidosis sangat sulit dibedakan, biasanya pemeriksaan dengan KOH membantu diagnosa. Dengan sifilis sekunder akan dibedakan dengan gejala lain pada sifilis seperti pembesaran kelenjar getah bening, adanya kondiloma lata, afek primer dan sebagainya membantu dalm mendiagnosa. Tinea unguium juga harus dibedakan denga psoriasis pada kuku dan dengan kandidosis unguium. Sedangkan tinea korporis harus dibedakan dengan dermatitis seboroik, psoriasis, ptiriasis rosea, eritrasma, dan kandidosis

kutis. Begitu pula dengan tinea kapitis. Semuanya dibandingkan tidak hanya berdasarkan lesi tetapi juga berdasarkan predileksi. Pengobatan dermatophytosis sering tergantung pada klinis. Sebagai contoh lesi tunggal pada kulit dapat diterapi secara adekuat dengan antijamur topikal. Walaupun pengobatan topikal pada kulit kepala dan kuku sering tidak efektif dan biasanya membutuhkan terapi sistemik untuk sembuh. Pilihan terapi oral yaitu grisiofulfin atau itrakonazol atau ketokonazol bila terdapat resistensi terhadap griseofulvin. Lama penggunaan juga disesuaikan dengan keadaan klinis.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.

DEFINISI

Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut dan kuku yang disebabkan golongan jamur dermatofita (Budimulja, 2005). Dermatofita dibagi menjadi genera Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton (Madani, 2000). Golongan jamur ini mempunyai sifat mencernakan keratin. Hingga kini dikenal sekitar 40 spesies dermatofita, masing-masing dua spesies Epidermophyton, 17 spesies Microsporum dan 21 spesies Trichophyton (Budimulja, 2005). Topikal berasal dari bahasa Yunani topikos yang artinya berkaitan dengan daerah permukaan tertentu, seperti anti infeksi topikal yang dioleskan pada daerah tertentu di kulit dan yang hanya mempengaruhi daerah yang dioles tersebut (Dorland, 1996). B.

ETIOLOGI

Berdasarkan sifat makro dan mikro, dermatofita dibagi menjadi: microsporum, tricopyton, dan epidermophyton. 1. Microsporum Kelompok dermatofita yang bersifat keratofilik, hidup pada tubuh manusia (antropofilik) atau pada hewan (zoofilik). Merupakan bentuk aseksual dari jamur. Terdiri dari 17 spesies, dan yang terbanyak adalah: SPECIES Microsporum audouinii Microsporum canis Microsporum cooeki

CLASSIFICATION (NATURAL RESERVOIR) Anthropophilic Zoophilic (Cats and dogs) Geophilic (also isolated from furs of cats, dogs, and rodents) Microsporum ferrugineum Anthropophilic Microsporum gallinae Zoophilic (fowl) Microsporum gypseum Geophilic (also isolated from fur of rodents)

Microsporum nanum Microsporum persicolor

Geophilic and zoophilic (swine) Zoophilic (vole and field mouse) Tabel 2.1 Spesies Microsporum.

Koloni mikrosporum adalah glabrous, serbuk halus, seperti wool atau powder. Pertumbuhan pada agar Sabouraud dextrose pada 25°C mungkin melambat atau sedikit cepat dan diameter dari koloni bervariasi 1- 9 cm setelah 7 hari pengeraman. Warna dari koloni bervariasi tergantung pada jenis itu. Mungkin saja putih seperti wol halus yang masih putih atau menguning sampai cinnamon. 1. Epidermophyton Jenis Epidermophyton terdiri dari dua jenis; Epidermophyton floccosum dan Epidermophyton stockdaleae. E. stockdaleae dikenal sebagai non-patogenik, sedangkan E. floccosum satu-satunya jenis yang menyebabkan infeksi pada manusia. E. floccosum adalah satu penyebab tersering dermatofitosis pada individu tidak sehat. Menginfeksi kulit (tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis) dan kuku (onychomycosis). Infeksi terbatas kepada lapisan korneum kulit luar. koloni E. floccosum tumbuh cepat dan matur dalam 10 hari. Diikuti inkubasi pada suhu 25° C pada agar potato-dextrose, koloni kuning kecoklat-coklatan 1. Tricophyton Trichophyton adalah suatu dermatofita yang hidup di tanah, binatang atau manusia. Berdasarkan tempat tinggal terdiri atas anthropophilic, zoophilic, dan geophilic. Trichophyton concentricum adalah endemic pulau Pacifik, Bagian tenggara Asia, dan Amerika Pusat. Trichophyton adalah satu penyebab infeksi pada rambut, kulit, dan kuku pada manusia. NATURAL HABITATS OF TRICHOPHYTON SPECIES Species Natural Reservoir Ajelloi Geophilic Concentricum Anthropophilic Equinum zoophilic (horse) Erinacei zoophilic (hedgehog) Flavescens geophilic (feathers) Gloriae Geophilic Interdigitale Anthropophilic Megnini Anthropophilic Mentagrophytes zoophilic (rodents, rabbit) / anthropophilic Phaseoliforme Geophilic Rubrum Anthropophilic Schoenleinii Anthropophilic Simii zoophilic (monkey, fowl) Soudanense Anthropophilic Terrestre Geophilic Tonsurans Anthropophilic Vanbreuseghemii Geophilic Verrucosum zoophilic (cattle, horse)

Violaceum Yaoundei

Anthropophilic anthropophilic Tabel 2.2 Spesies Trichophyton.

C.

PENYEBAB

Indonesia termasuk wilayah yang baik untuk pertumbuhan jamur, sehingga dapat ditemukan hampir di semua tempat. Menurut Adiguna MS, insidensi penyakit jamur yang terjadi di berbagai rumah sakit pendidikan di Indonesia bervariasi antara 2,93%-27,6%. Meskipun angka ini tidak menggambarkan populasi umum. Dermatomikosis atau mikosis superfisialis cukup banyak diderita penduduk negara tropis. Di Indonesia angka yang tepat, berapa sesungguhnya insiden dermatomikosis belum ada. Di Denpasar, golongan penyakit ini menempati urutan kedua setelah dermatitis. Angka insiden tersebut diperkirakan kurang lebih sama dengan di kota-kota besar Indonesia lainnya. Di daerah pedalaman angka ini mungkin akan meningkat dengan variasi penyakit yang berbeda. Jenis organisme penyebab dermatomikosis yang berhasil dibiakkan pada beberapa rumah sakit tersebut yakni: T.rubrum, T.mentagrophytes, M.canis, M.gypseum, M.tonsurans, E.floccosum, Candida albicans, C.parapsilosis, C.guilliermondii, Penicillium, dan Scopulariopsis. Menurut Rippon tahun 1974 ada 37 spesies dermatofita yang menyebabkan penyakit di dunia. Frekuensi infeksi pada spesies tertentu antara lain: 1. 2. 3. 4. 5.

Sekitar 58% dermatofita yang terisolasi adalah trichophyton rubrum 27% Trichophyton mentagrophytes 7% Trichophyton verrucosum 3% Trichophyton tonsurans Kecil dari 1 % yang terisolasi: Epidermophyton floccosum, Microsporum audouinii, Microsporum canis, Microsporum equinum, Microsporum nanum, Microsporum versicolor, Trichophyton equinum, Trichophyton kanei, Trichophyton raubitschekii, and Trichophyton violaceum.

1. D.

GEJALA KLINIK

Dermatofitosis pada kulit kepala dan rambut ini umumnya menyerang anak prapubertas. Jamur menyerang stratum korneum dan masuk ke folikel rambut yang selanjutnya akan menyerang bagian luar atau sampai ke bagian dalam rambut, bergantung pada spesiesnya. Satu jenis dermatofita dapat menghasilkan bentuk klinis yang berbeda, tergantung letak lokasi anatominya 1.

Tinea Kapitis 1. 1. Grey patch ringworm

Bentuk ini terutama disebabkan oleh Microsporum audouinii (Mulyono, 1986). Bentuk ini ditemukan pada anak-anak dan biasanya dimulai dengan timbulnya papula merah kecil di sekitar folikel rambut. Papula ini kemudian melebar dan membentuk bercak pucat karena adanya sisik. Penderita mengeluh gatal, warna rambut menjadi abu-abu, tidak berkilat lagi. Rambut menjadi mudah patah dan juga mudah terlepas dari akarnya. Pada daerah yang terserang oleh jamur terbentuk alopesia setempat dan terlihat sebagai grey patch. Bercak abuabu ini sulit terlihat batas-batasnya dengan pasti bila tidak menggunakan lampu Wood. Pemeriksaan dengan lampu Wood memberikan fluoresensi kehijau-hijauan sehingga batasbatas yang sakit dapat terlihat jelas. Gambar 1. Grey Patch Ringworm (Sumber : Kao, 2005) 1. Kerion Merupakan tinea kapitis yang terutama disebabkan oleh Microsporum canis (Mulyono, 1986). Bentuk yang disertai dengan reaksi peradangan yang hebat. Lesi berupa pembengkakan menyerupai sarang lebah, dengan sebukan radang di sekitarnya. Kelainan ini menimbulkan jaringan parut yang menetap. BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN 1. Dermatofitosis adalah penyakit pada jaringan yang mengandung zat tanduk yang disebabkan oleh jamur dari genus Microsporum, Trichophyton dan Epidermophyton. Satu jenis dermatofita dapat menghasilkan bentuk klinis yang berbeda dan tergantung letak lokasi anatominya. 2. Dermatofitosis meliputi tinea kapitis, tinea favosa, tinea korporis, tinea imbrikata, tinea kruris, tinea manus, tinea pedis dan tinea unguium. 3. Pengobatan topikal harus disesuaikan kondisi penyakit kulitnya yang meliputi akut, subakut dan kronik karena setiap obat topikal terdiri dari bahan dasar (vehikulum) dan bahan aktif yang berbeda-beda indikasinya. Bahan aktif pada obat topikal antijamur memiliki manfaat fungisid dan fungistatis berdasarkan besarnya konsentrasi, selain itu juga ada yang memiliki sifat keratolitik dan antibakteri. 4. Bahan aktif yang terdapat pada pengobatan jamur dermatofita meliputi bahan kimia antiseptik (seperti Cestallani paint atau solusio carbol fuchsin), bahan keratolitik (seperti asam salisilat yang terkandung dalam salep Whitefield), golongan allilamin (seperti naftitin dan terbinafin), golongan benzilamin (butenafin), golongan imidazol (seperti mikonazol, klotrimazol, ketokonazol, ekonazol, oksikonazol, sulkonazol, sertakonazol dan bifonazol) dan golongan lainnya (seperti siklopiroks, tolnaftat dan haloprogin). B. SARAN Dengan melihat kenyataan yang ada dikalangan masyarakat yang sering terkena penyakit ini yaitu masyarakat yang pekerjaannya berkontak langsung dari matahari (panas). Kami menyampaikan menyampaikan beberapa saran yang mungkin dapat mencegah atau mengobati penyakit ini:

1. Pada masyarakat yang sudah terkena segeralah berobat dan jangan menularkan penyakit sekalipun dengan sengaja. 2. Apabila masyarakat sudah merasakan gatal-gatal segerah mungkin berikan obat anti gatal atau langsung periksakan kedokter

Penyakit yang Disebabkan oleh Jamur Feb27

Jamur merupakan salah satu mikroorganisme penyebab penyakit pada manusia. Penyakit yang disebabkan jamur pada manusia disebut mikosis, yaitu mikosis superficial dan mikosis sistemik. Mikosis superfisial merupakan mikosis yang menyerang kulit, kuku, dan rambut terutama disebabkan oleh 3 genera jamur, yaitu Trichophyton, Microsporum, dan Epidermophyton. Sedangkan mikosis sistemik merupakan mikosis yang menyerang alat-alat dalam, seperti jaringan sub-cutan, paru-paru, ginjal, jantung, mukosa mulut, usus, dan vagina. Beberapa jenis mikosis superfisial antara lain sebagai berikut. Tinea capitis Merupakan infeksi jamur yang menyerang stratum corneum kulit kepala dan rambut kepala, yang disebabkan oleh jamur Mycrosporum dan Trichophyton. Gejalnya adalah rambut yang terkena tampak kusam, mudah patah dan tinggal rambut yang pendek-pendek pada daerah yang botak. Pada infeksi yang berat dapat menyebabkan edematous dan bernanah. Tinea favosa Merupakan infeksi pada kulit kepala, kulit badan yang tidak berambut dan kuku. Penyebabnya adalah Trichophyton schoenleinii. Gejalnya berupa bintik-bintik putih pada kulit kepala kemudian membesar membentuk kerak yang berwarna kuning kotor. Kerak ini sangat lengket daln bila diangkat akan meninggalkan luka basah atau bernanah. Tinea barbae Merupakan infeksi jamur yang menyerang daerah yang berjanggut dan kulit leher, rambut dan folikel rambut. Penyebabnya adalah Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Microsporum cranis. Dermatophytosis (Tinea pedis, Athele foot) Merupakan infeksi jamur superfisial yang kronis mengenai kulit terutama kulit di sela-sela jari kaki. Dalam kondisi berat dapat bernanah. Penyebabnya adalah Trichophyton sp. Tinea cruris Merupakan infeksi mikosis superfisial yang mengenai paha bagian atas sebelah dalam. Pada kasus yang berat dapat pula mengenai kulit sekitarnya. Penyebabnya adalah Epidermophyton floccosum atau Trichophyton sp. Tinea versicolor (panu) Merupakan mikosis superfisial dengan gejala berupa bercak putih kekuning-kuningan disertai rasa gatal, biasanya pada kulit dada, bahu punggung, axilla, leher dan perut bagian atas. Penyebabnya adalah Malassezia furtur.

malassezia furfur

Tinea circinata (Tinea corporis) Merupakan mikosis superfisial berbentuk bulat-bulat (cincin) dimana terjadinya jaringan granulamatous, pengelupasan lesi kulit disertai rasa gatal. Gejalanya bermula berupa papula kemerahan yang melebar.

Otomycosis (Mryngomycosis) Merupakan mikosis superfisial yang menyerang lubang telinga dan kulit di sekitarnya yang menimbulkan rasa gatal dan sakit. Bila ada infeksi sekunder akan menjadi bernanah. Penyebabnya adalah Epidermophyton floccosum dan Trichophyton sp. Beberapa jenis mikosis sistemik antara lain sebagai berikut. Nocardiosis Merupakan mikosisi yang menyerang jaringan subkutan, yakni terjadi pembengkakan jaringan yang terkena dan terjadinya lubang-lubang yang mengeluarkan nanah dan jamurnya berupa granula. Penyebabnya adalah Nocardia asteroides. Candidiasis Merupakan mikosis yang menyerang kulit, kuku atau organ tubuh seperti hantung dan paruparu, selaput lendir dan juga vagina. Infeksi ini terjadi karena faktor predisposisi, misalnya diabetes, AIDS, daerah kulit yang lembab dan obesitas. Penyebabnya adalah Candida albicans. Actinomycosis Merupakan mikosis yang ditandai dengan adanya jaringan granulomatous, bernanah disertai dengan terjadinya abses dan fistula. Penyebabnya adalah Actinomyces bovis. Maduromycosis (Madura foot) Merupakan mikosis pada kaki yang ditandai dengan terjadinya massa granulomatous yang biasanya meluas ke jaringan lunak dan tulang kaki. Gejalanya dimulai dengan adanya lesi pada tapak kaki bagian belakang, timbul massa granulomatous dan abses yang kemudian

terjadi sinus-sinus yang mengeluarkan nanah dan granula. Penyebabnya adalah Allescheris boydii, Cephalosporium falciforme, Madurella mycetomi, dan Madurella grisea Coccidioidomycosis Merupakan mikosis yang mengenai paru-paru yang disebabkan oleh Coccidioides immitis. Gejalnya mirip dengan pneumonia yang lain, berupa batuk dengan atau tanpa sputum yang biasanya disertai dengan pleuritis, Sporotrichosis Merupakan mikosis yang bersifat granulomatous menimbulkan terjadinya benjolan gumma, ulcus dan abses yang biasanya mengenai juga kulit dan kelenjar lympha superfisial. Penyebabnya adalah Sporotrichum schenckii. Gejala awalnya berupa benjolan (nodul) di bawah kulit kemudian membesar, merah, meradang, mengalami nekrosis kemudian terbentuk ulcus. Nodul yang sama terjadi sepanjang jaringan lympha. Blastomycosis Merupakan mikosis yang menyerang kulit, paru-paru, viscera, tulang dan sistem saraf. Penyebabnya adalah Blastomyces dermatitidis dan Blastomyces brasieliensis. Blastomycosis kulit gejalanya brupa papula atau pustula yang berkembang menjadi ulcus kronis dengan jaringan granulasi pada alasnya. Kulit yang sering terkena adalah wajah, leher, lengan dan kaki. Bila menyerang organ dalam, gejalanya mirip tuberculosis.