Citología Vaginal 2l3b6v

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2do. Capítulo

Citología Vaginal CT.SALVADOR LUNA RODRIGUEZ (IAC)

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CITOLOGIA CERVICAL Y VAGINAL

AUTOR DATOS DE LA OBRA

CT.SALVADOR

LUNA

RODRIGUEZ (IAC) EDITADA EN JULIO DEL 2009

CITOTECNOLOGO GENERAL CERTIFICADO POR LA ACADEMIA INTERNACIONAL DE CITOLOGIA EXPRESIDENTE DEL CONSEJO MEXICANO DE TECNICOS EN PATOBIOLOGIA AC SOCIO FUNDADOR DE ASOCIACION MEXICANA DE COLPOSCOPIA Y PATOLOGIA CERVICAL AC EXPROFESOR DE CITOTECNOLOGOS EN IMSS DIRECTOR DEL LABORATORIO DE CITOPATOLOGIA INTEGRAL

OBRA REGISTRADA Y PROTEGIDA POR I N D A U T O R OBRA LITERARIA: REGISTRO No. 03-2010-011913523200-14 FOTOGRAFIAS: REGISTRO No. 032010-012012465100-14

-PROHIBIDA SU REPRODUCCION PARCIAL O TOTAL-

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C O N T E N I DO :

I.- CITOLOGIA CERVICAL INTRODUCCION  TOMA DE MUESTRA  CALIDAD DE LA MUESTRA  CITOLOGIA DEL CUELLO UTERINO NORMAL  PROCESOS INFLAMATORIOS Y REACTIVOS  LESIONES ESCAMOSAS INTRAEPITELIALES  CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS  DE BAJO GRADO  DE ALTO GRADO  CARCINOMA ESCAMOSO  LESIONES GLANDULARES INTRAEPITELIALES  ADENOCARCINOMA  BIBLIOGRAFIA

II.- CITOLOGIA VAGINAL  CITOLOGIA HORMONAL  INFECCIONES VAGINALES  BIBLIOGRAFIA

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CITOLOGIA VAGINAL Ct. Salvador Luna Rodríguez (IAC)

En sus inicios, la muestra citológica se obtenía de la secreción vaginal y del material acumulado en el fondo de saco vaginal, utilizando para ello una pipeta, 1 por esto se le llamó “Citología Exfoliativa”. Posteriormente se introdujo la toma directa del cuello uterino, 2 y el frotis vaginal quedó como complemento de la toma cervical. Por décadas se efectuó esta doble toma y en algunos lugares se uso la triple toma (VCE). 3 Hasta que, con la finalidad de detectar Lesiones Tempranas al Cáncer de Cuello Uterino, los estudios de “Screening” se han centrado en el muestreo cervical (Ecto y Endocervix). Sin embargo la muestra vaginal nos brinda mucha información sobre la actividad hormonal y la microbiología del tracto vaginal, de tal manera que en este capítulo trataremos estos temas. CITOLOGIA HORMONAL Las primeras investigaciones citológicas en relación a la actividad hormonal se realizaron en mamíferos: Lataste y De Retterer en 1892, Stockard-Papanicolaou en 1917, en cobayos hembra. 4 E. Ramírez (México) en 1918, describe el ciclo de la Zarigüeya. Long-Evans y Allen en 1922 en ratones. Los primeros estudios Cito-hormonales en mujeres fueron realizadas por Pouchet en 1847.5 Papanicolaou en 1925, describe los cambios celulares en un embarazo temprano.6 Dierks en 1927, lo hace en base al estudio de los cambios cíclicos hormonales de la mucosa vaginal.

En 1928 E. Ramírez (México) es el primero en describir correctamente el ciclo de la mujer, detallando tanto los cambios celulares como los nucleares.7 En 1933 Papanicolaou publica sus investigaciones sobre el ciclo sexual femenino y de la post-menopausia. 8 A partir de estas publicaciones una gran cantidad de investigadores abordaron este tema. 9-10-11-12-13-14 Utilidad La citología vaginal ha sido un recurso muy utilizado en la práctica clínica, para la evaluación de la actividad hormonal. (Tabla 1)

UTILIDAD • Predecir la fecha de ovulación. • Establecer la duración de las fases del ciclo: Bifásico o monofásico. • Valorar la respuesta de la istración de hormonas: Terapia hormonal de reemplazo • Evaluación de función placentaria. • Endocrinopatias.

Fisiología del epitelio vaginal El epitelio vaginal y cervical responde al efecto de las hormonas ováricas, produciendo “maduración” epitelial, proceso en el que, las células basales se diferencian hacia células superficiales, pasando por la atapa parabasal e intermedia, dicho proceso dura en promedio 36 hrs. (Fig. 1)

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M A D U R A C I O N FIGURA 1.

El material obtenido durante una toma citológica corresponde a las células de las capas superiores, de tal manera que, las células que encontramos en el frotis son un indicador confiable de la proliferación (maduración) del epitelio y para medir esto, se han empleado varios índices: Índice Cariopicnótico, Indice Eosinófilo, Indice de plegamiento, Indice de Aglutinación e Indice de Maduración, siendo este último el que actualmente se encuentra en uso. 15 FIGURA 1. El Indice de Maduración de Frost (IM), es más cualitativo que cuantitativo y se hace identificando al microscopio y en un frotis limpio, con celularidad homogénea, aproximadamente unas 200 células (en 2 a 3 campos a 10X), para calcular el porcentaje de células escamosas presentes: Parabasales, intermedias y superficiales. Expresándolo de la siguiente manera:

INDICE DE MADURACION

+

+

20 %

50 %

30 %

Parabasales

Intermedias

Superficiales

En el ejemplo anterior el IM es: 20-50-30. Siempre queda a la derecha la cantidad del porcentaje de células superficiales. Con el (IM) se puede obtener el Valor Estrogénico (VE) y para ello se le da un valor numérico a cada tipo celular. 16 VALOR ESTROGENICO

Célula

Valor:

0

.5

1

Este valor se multiplica por el % de cada tipo celular se hace una suma y el resultado es el VALOR ESTROGENICO

Dependiendo del (VE) también se puede obtener el Efecto Estrogénico (EE). EFECTO ESTROGENICO VALOR ESTROGENICO

ALTO MODERADO

MAS DE 80

60 A 75

BAJO

50 A 60

HIPOESTROGENISMO

15 A 45

NULO

0 A 10

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El (EE) cambia en las fases del Ciclo Menstrual y en las diferentes etapas de la vida de la mujer. Ciclo Menstrual

Tabla 2. ORGANO OVARIO

El Ciclo Menstrual se divide en dos fases y dependiendo del órgano a que se haga referencia se pueden denominar de la siguiente manera (Tabla 2)

ENDOMETRIO VAGINA

1ª. FASE

2ª FASE

FOLICULAR

LUTEINICA

PROLIFERATIVA

SECRETORA

ESTROGENICA

PROGESTACIONAL

.. .. Un ciclo bifásico de 28 días inicia con el primer día de menstruación, esta puede durar de 5 a 7 días, a lo largo del ciclo en la imagen cito-hormonal vamos a encontrar diferentes “Índices de maduración” y los porcentajes del tipo celular van a depender de la acción de estrógenos y progesterona. (Cuadro 1)

CICLO MENSTRUAL BIFASICO

CUADRO 1.

FASE ESTROGENICA

1º al 5º día

FROTIS MENSTRUAL. Células endometriales (epiteliales y del estroma) eritrocitos, leucocitos e histiocitos. Hay escasas células superficiales e intermedias. IM : ILEGIBLE

10º día

FROTIS PREOVULATORIO. Mayor cantidad de células superficiales pero predominan las de tipo intermedio. IM: 0-60-40 E.E. MODERADO

FASE PROGESTACIONAL

14º día

FROTIS OVULATORIO. Predominan las células superficiales. Poca cohesión celular y fondo limpio.

IM: 0-20-80 E. E. ALTO

18º día

FROTIS POSTOVULATORIO. Disminución de células superficiales. Mayor cantidad de células intermedias

IM: 0-70-30 E. E. MODERADO

24º día

FROTIS PROGESTACIONAL. Predominan las células intermedias con plegamiento y aglutinación. Gran cantidad de Bacilos Döderlein y Citolisis. IM: 0-90-10 E.E.BAJO E. PROGEST. MODERADO

28º día

FROTIS PREMENSTRUAL. Alto efecto progestacional, mayor aglutinación y alta producción de glucógeno. Citolisis bacteriana. IM: 0-100-0 E.E. BAJO E. PROGEST. ALTO

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CITOLOGIA EN LAS ETAPAS DE LA VIDA

DIFERENTES

Recien nacida Al nacer las niñas tienen las mismas hormonas que la madre, este efecto dura aproximadamente una semana y en la citología vamos a observar una imagen Progestacional. (Fig. 2)

FIGURA 2. CELULAS INTERMEDIAS CON ABUNDANTE GLUCOGENO (Células naviculares). IM : 0-100-0 E.E. BAJO ALTO EFECTO PROGESTACIONAL

Menarquía Se inicia con la maduración de los folículos de Graff y la producción de estrógenos, es una etapa de ciclos irregulares y no hay un cuadro citohormonal definido, en el frotis empieza ha haber maduración. (Fig. 4)

FIGURA 4. INICIA LA MADURACION, CON CELULAS INTERMEDIAS Y SUPERFICIALES.

Infancia

Embarazo

En la niñez al no haber producción de hormonas ováricas el epitelio es atrófico. (Fig. 3)

En el primer trimestre se observa moderado efecto Estrogénico y progestacional, al ir avanzando y al final de este trimestre disminuye la cantidad de células superficiales y se incrementa el porcentaje de células intermedias; además se encuentran gran cantidad de Bacilos Döderlein y citolisis. La imagen típica de embarazo se aprecia a partir del 2º trimestre la cual es de tipo progestacional, (Fig. 5) a pesar de que también se producen altos niveles de estrógenos en la placenta, el efecto de estos es inhibido por la progesterona. Esta imagen se mantiene durante todo el embarazo, al final del cual se observa un

FIGURA 3. FROTIS ATROFICO. CELULAS PARABASALES AISLADAS Y EN GRUPOS. IM : 100-0-0 E.E. NULO

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ligero incremento maduración.

en

el

Indice

b

a

de

c

FIGURA 5. a) EPITELIO VAGINAL ENGROSADO A EXPENSAS DE LAS CAPAS INTERMEDIAS, LOS ESPECIOS CLARO CORRESPONDEN A GLUCOGENO. b) Y c) CELULAS INTERMEDIAS AGLUTINADAS, CON DEPOSITO DE GLUCOGENO (Color verde-amarillo) “CELULAS NAVICULARES DEL EMBARAZO” IM: 0-100-0 ALTO EFECTO PROGESTACIONAL

Postparto y lactancia Con la salida de la placenta se pierde la fuente de estrógenos y progesterona ocasionando la disminución brusca de la maduración, encontrando frotis atróficos. (Fig. 6a) Con la lactancia se observan células Parabasales con abundante glucógeno. (Fig. 6b)

FIGURA 6b. FROTIS ATROFICO Y PRESENCIA DE CELULAS PARABASALES CON GLUCOGENO ( característico de Lactancia). PRESENCIA DE LEUCOCITOS IM: 100-0-0 NULO EFECTO ESTROGENICO. ESTA IMAGEN ES SIMILAR AL DEL EFECTO ANDROGENICO.

Climaterio y menopausia

FIGURA 6 a. FROTIS ATROFICO –Post-parto-. IM 100-0-0

En el climaterio se observa una imagen de hipoestrogenismo durante un tiempo variable, (Fig. 7) hasta que se instaura totalmente la menopausia, en la post-menopausia los frotis son atróficos, compuestos por células parabasales que presentan cambios degenerativos con autolisis. También vamos a encontrar exudado inflamatorio tanto agudo como crónico debido a que el epitelio esta adelgazado por la falta de “maduración”. (Fig. 8)

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CITOLOGIA HORMONAL Requisitos: • Datos clínicos suficientes. • Realizar la muestra de paredes laterales vaginales. • Fijación y Tinción correcta. • Frotis libres de exceso de inflamación, sangre, e infecciones. b)

a) FIGURA 7.

CLIMATERIO a) CELULAS INTERMEDIAS Y PARABASALES. IM: 60-40-0 HIPOESTROGENISMO b) CELULAS INTERMEDIAS Y PARABASALES. IM: 30-70-0 HIPOESTROGENISMO

a)

Informe de resultados

b)

c)

d)

FIGURA 8. a) EPITELIO ATROFICO, POCAS CAPAS DE CELULAS INMADURAS. b) c) d) CELULAS PARABASALES AISLADAS Y EN GRUPOS. CON CAMBIOS DEGENERATIVOS POR AUTOLISIS IM: 100-0-0 NULO EFECTO ESTROGENICO (ATROFIA).

Para que la interpretación hormonal sea posible, lo mejor es que la muestra sea obtenida de las paredes laterales de la vagina, tener un material adecuado y llenar los siguientes requisitos:

Los estudios Citológicos de las Campañas de Detección de Carcinoma Cérvico-uterino no contemplan la valoración de la actividad hormonal y el Informe del Sistema Bethesda únicamente se limita a establecer si la imagen hormonal correlaciona o no con los datos clínicos o el día del ciclo. Sin embargo la Citología es un método útil y económico, que bien aplicado nos puede proporcionar información muy veraz sobre las modificaciones que sufre el epitelio Cérvico-vaginal por efecto de las hormonas ováricas y al mismo tiempo descartar Lesiones Intraepiteliales o malignas.

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INFECCIONES VAGINALES Al igual que en cérvix el epitelio vaginal está sujeto a la acción de agentes irritantes físico-químicos y de agentes bacteriológicos, los primeros producen cambios inflamatorios y reactivos de tipo inespecífico (Ver Capítulo de Citología Cervical) y los segundos dan cuadros citológicos específicos (Infecciones), en los cuales con el estudio citológico podemos identificar los agentes causales o los cambios celulares que son patognomónicos de algunos de dichos procesos. Al mismo tiempo podemos observar importantes alteraciones celulares de tipo inflamatorio y presencia de gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares e histiocitos, debido a la reacción inflamatoria aguda y cambios en la flora bacteriana vaginal normal.

Microbiología vaginal

de

la

cavidad

La flora bacteriana normal de la cavidad vaginal esta constituida por los Lactobacillus acidóphilus llamados de Döederlein por Albert SG Döderlein, (Obstet, y Ginecol. Alemán 1860-1941). Son varios tipos de bacilos Gram-positivos anaerobios, no móviles, que en una serie de procesos enzimáticos transforman el glucógeno, producido por las células epiteliales intermedias, en glucosa, esta en maltosa, después en lactosa y al

final en ácido láctico; con lo que se logra la acidez del pH vaginal (4-4.5), favoreciendo la asepsia vaginal y previniendo el desarrollo y proliferación de bacterias patógenas. Desde 1921 Schröeder clasificaba el grado de “Pureza” vaginal en relación a la cantidad de B. Döderlein.17 Los Bacilos Döderlein tienen propiedades citolíticas y son los responsables de la “citolisis” de las células intermedias, con lo que se libera el glucógeno y se favorece su proliferación. Cuando los B. Döderlein se encuentran en exceso, producen sensación urente, dispareunia y abundante secreción; cuadro clínico que se conoce como Vaginosis Citolítica, que puede ser motivo de elevar un poco el pH o eliminar el exceso de Bacilos. (Fig. 9). El fenómeno de “citolisis” no se da cuando hay altos niveles estrogénicos, ni en la atrofia o hipoestrogenismo por lo que se considera un cuadro cito-hormonal de efecto progestacional.

FIGURA 9. CITOLISIS DE CELULAS INTERMEDIAS. GRAN CANTIDAD DE Bacilos Döderlein Y NUCLEOS DESNUDOS.

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VAGINOSIS BACTERIANA La “Vaginosis Bacteriana” es una pérdida de la flora bacteriana normal y se produce por la proliferación de varios tipos de bacterias aerobias y anaerobias. 18 (Tabla 3) La Vaginosis es muy común y se encuentra en el 35% de las consultas por Enfermedades de transmisión sexual y un 15% como mínimo, de las consultas 19 ginecológicas de rutina. TABLA 3.

VAGINOSIS por Anaerobios Gardnerella Vaginalis

Cocobacilos

Gram - +

Bacteroides

Bacilos

Gram -

Peptococcus

Cocos

Gram +

Peptostreptococcus

Cocos

Gram +

Mobiluncus

Bacilos no esporulados

Gram +

Mycoplasma Ureaplasma

Microorganismos mas pequeños sin pared celular

Clínicamente se caracteriza por la presencia de una secreción lechosa blanco-grisácea no irritante. (Fig. 10) Se desarrolla en un pH mayor a 4.5 y la prueba de aminas resulta positiva, al aplicar a la secreción vaginal una gota de Hidróxido de Potasio (KOH) al 10%, con lo que se desprende un olor fétido “a pescado” (Prueba de WHiff),

FIGURA 10. VAGINOSIS BACTERIANA. FLUJO BLANCO GRISACEO, NO IRRITANTE. Cortesía: DRA. MARICELA GARCIA P.

La principal bacteria presente en la Vaginosis es la Gadnerella Vaginalis (descrita por Gadner y Dukes en 1955). 20 Citológicamente se identifica por la presencia de células clave “Clue Cells”, que son células superficiales que presentan adheridas a su citoplasma gran cantidad de bacterias que en el borde son más numerosas (Fig. 11). Generalmente no hay una reacción inflamatoria importante, por lo que se piensa que no invade el tejido subepitelial, razón por la cual a esta afección se le llama Vaginosis y no Vaginitis.

Figura 11. CELULAS CLAVE FROTIS LIBRES INFLAMATORIA.

DE

“Clue cells”. REACCION

13

VAGINITIS Una gran variedad de agentes infectantes de tipo Bacteriano, Micótico, Parasitario y Viral pueden llegar a colonizar la cavidad Cérvico-vaginal y dar lugar a síntomas y signos clínicos de vaginitis. (Fig. 12) Desde las clásicas Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS): Sífilis, Gonorrea, Granuloma inguinal, Chancroide y otras también de origen bacteriano, como la E. coli, Streptococos y Staphilococos, que solo pueden ser demostradas mediante cultivos vaginales, pruebas serológicas o pruebas especiales. En estos casos con la citología únicamente podemos observar exudado inflamatorio importante y cambios celulares inespecíficos.

FIGURA 12. VAGINITIS CON AREAS DE EROSION Y PUNTILLEO HEMORRAGICO. Cortesía de DRA. MARICELA GARCIA P.

TRICOMONIASIS Es producida por la Trichomona Vaginalis. Es un protozoario unicelular, anaerobio y periforme que mide de 10 a 30 µm de largo y 7 a 15 µm de ancho. Poseen 4 flagelos largos y una membrana ondulante muy frágiles que generalmente se pierden durante la fijación y tinción.

La T. vaginalis fue descrita por primera vez por Donnè en 1836, 21 y en 1916 se describieron sus características clínicas. 22

Es la responsable del 20% de todas las vaginitis, tiene un periodo de incubación de 3 a 28 días, se desarrolla principalmente en un pH alcalino, sin embargo puede estar en un Ph ácido y en presencia de Lactobacillus. Clínicamente se observa una colpitis generalizada con puntilleo rojo “en fresa”, que produce dolor, sangrado a la toma de la muestra y una secreción amarilloverdosa con pequeñas burbujas. (Fig. 13)

FIGURA 13. T R I C O M O N I A S I S SECRECION AMRILLO-VERDOSA Cortesía de DRA. MARICELA GARCIA P.

Citológicamente los frotis son muy celulares con acentuados cambios inflamatorios, con pseudoeosinofilia, anfofilia, pequeños halos perinucleares y núcleos con ligera hipercromasia y/o autolisis. Además hay gran cantidad de leucocitos polimorfonucleares y bacterias mixtas. Entre todos ellos se identifican las Trichomonas, las cuales pueden

14

confundirse con detritus celulares, moco o células Parabasales autolisadas. Cuando están con flora bacteriana bacilar (Lactobacillus) las Tricomonas son

escasas y no presenta sintomatología. (Fig. 14).

mucha

FIGURA 14 .

TRICHOMONAS VAGINALES a) Frotis con presencia de Trichomonas (4), las células epiteliales muestran anfofilia y núcleos opacos. Reacción inflamatoria purulenta. b) c) Muestra más limpia con gran cantidad de Trichomonas (en color verde). Las células no presentan mayores cambios. d) En una de las Trichomonas se identifican dos flagelos (flecha). e) Trichomonas en diversos grados de autolisis. a,b,c,d,e. Citología convencional

CHLAMYDIA TRACHOMATIS Son bacterias Gram-negativas de 200400 mµ, con propiedades similares a virus ya que poseen DNA y RNA. Se comportan como parásitos intracelulares utilizando las proteínas celulares para su crecimiento y multiplicación. Se dividen por fisión binaria.23 Son responsables del 50% de las uretritis No Gonocócicas en el hombre y en la mujer generalmente es asintomática. Puede ocasionar endocervicitis e inflamación pélvica (Linfogranuloma Venereum). 24 Para la detección de la Chlamydia se utilizan cultivos, test antigénicos, de inmunofluorescencia y serología. Histológicamente se caracteriza por una respuesta inflamatoria inespecífica con infiltrado mixto e hiperplasia linfoide. La mucosa puede estar ulcerada y se encuentran cambios reactivos en el

a)

b) b)

c)

epitelio ya sea metaplásico. 25

d)

plano,

e)

glandular

o

Citológicamente se detectan muy pocos casos y puede haber imágenes Falsaspositivas, ya que de 35 casos solo 14 (40%) resultaron positivos en el cultivo,26 En otro estudio, únicamente 23 de 41 casos (66%). La Chlamydia infecta células inmaduras de epitelio plano, metaplásico o glandular, las cuales generalmente están en grupos. En la primera fase se observan “cuerpos cocoides” en pequeñas vacuolas, en la segunda fase estas se fusionan en grandes vacuolas con grandes inclusiones únicas o múltiples, eosinófilas o basófilas que miden de 1 a 2 µm de diámetro, llamadas “Cuerpos 27 elementales”. (Fig.15)

15 FIGURA 15 . CHLAMYDIA TRACHOMATIS Se identifican grupos de células inmaduras de tipo metaplásico, con vacuolas de diversos tamaños con inclusiones eosinófilas únicas y múltiples “cuerpos elementales”. es frecuente que estas vacuolas estén cerca del núcleo, ocultándolo o rechazándolo a la periferia. al romperse estas vacuolas se liberan las chlamydias, las cuales son altamente infectantes. CITOLOGIA CONVENCIONAL.

CANDIDIASIS Se produce por Hongos del grupo Monilia, genero Cándida y pueden encontrarse varias especies en la cavidad vaginal: C. albicans (65 a 70 %), C. tropicalis (20 a 28%) 28 y C.glabrata (menos del 10%.) 29 Son hongos oportunistas, muchas veces saprofitos y asintomáticos, que producen síntomas de vaginitis al darse las condiciones favorables para su desarrollo; como son los tratamientos antibióticos y de corticosteroides, el embarazo debido al incremento del glucógeno en el epitelio y la diabetes debido a la glucosuria. Proliferan en cualquier tipo de pH, se asocian a los Lactobacilus y a la flora bacteriana mixta. . Clínicamente produce prurito, edema, disuria, dispareunia y leucorrea grumosa. Se observa eritema en el 20% de los casos áreas de erosión y membranas blanquecinas.30 (Fig. 16)

Citológicamente en las infecciones productivas observamos gran cantidad de psuedomicelios septados (Hifas), de color amarillo claro, en ocasiones transparentes o grises, así como, numerosas levaduras ovaladas de 2 a 4 µm. Las células epiteliales se ven en conglomerados por la aglutinación que producen las hifas. Las alteraciones celulares son severas con eosinofilia, anfofilia y halos perinucleares. Los núcleos presentan ligero crecimiento e hipercromasia. (Fig.18) Un rasgo patognomónico es observar células eosinófilas con áreas claras en el citoplasma que le dan un aspecto “Apolillado”. (Fig. 17)

Figura 17 ACENTUADOS CAMBIOS CELULARES, “TIPICOS” DE LA CANDIDIASIS FIGURA 16. CANDIDIASIS, ABUNDANTE SECRECION GRUMOSA. CORTESÍA DE LA DRA. MARICELA GARCIA P.

16 FIGURA 18. HONGOS CANDIDA sp a-b) Frotis con células de tipo intermedio entre las cuales hay pseudomicelios y levaduras (infección productiva), sin embargo no se observan cambios inflamatorios. Cit. Convencional.

a)

c)

c-d) Aglutinación de células epiteliales con acentuados cambios inflamatorios: eosinofilia y pequeños halos perinucleares. Núcleos con ligera hipercromasia. Cit. Líquida ThinPrep.

b)

d)

La Torulopsis glabrata produce manifestaciones de vaginitis leve con escasa secreción y un ligero edema. Citológicamente se observan grupos pequeños de esporas encapsuladas, de menor tamaño que el de la Cándida (1 a 2 µm). Y no se observan hifas. (Fig. 19) FIGURA 19. TORULOPSIS GLABRATA

ACTINOMYCES Este Microorganismo anteriormente se clasificaba como Hongo en base a su morfología. Son bacterias anaerobias Gram-positivas, no móviles, que no producen esporas. El más común es el A. israelii , que habitualmente se encuentra en la orofarínge y tracto digestivo. Su desarrollo se asocia al uso de los diferentes tipos de DIU por largos periodos, sin embargo, en el primer año de uso se han encontrado en el 5.7% y un 20% a los dos años. 31 En otro estudio se encontró en promedio, en el 12% de las portadoras de DIU. 32 Clínicamente produce una infección ascendente con endocervicitis y

endometritis, pero en algunos casos llega a producir Enfermedad Inflamatoria Pélvica. Por lo que su hallazgo y sobre todo en presencia de sintomatología, resulta obligatorio su reemplazo y/o dar tratamiento antibiótico. Citológicamente observamos frotis sucios con grandes conglomerados de bacterias mixtas, llamados “granos de azufre”; muy obscuros al centro y en la periferia gran cantidad de filamentos, no septados dispuestos en forma radial, además se encuentran filamentos aislados, ramificados y con angulaciones recubiertos por bacterias mixtas, que terminan en punta, llamadas “cola de 33 rata”. (Fig. 20)

17 FIGURA 20. ACTINOMYCES a) Frotis de aspecto sucio con gran cantidad de colonias bacterianas. b) “Gránulo de azufre” conglomerado de bacterias mixtas, con filamentos en disposición radial en la periferia. c) Grupo con filamentos mas gruesos, angulados y ramificados. Citología líquida ThinPrep

a)

b)

c)

d) Filamentos recubiertos con bacterias mixtas “ Colas de rata”. e) “Grano de azufre” y filamentos.

En algunos casos (menos del 10%), encontramos Enthamoeba gingivalis (Fig. 121). La cual es un Protozoario no patógeno de la cavidad oral que se asocia al Actinomyces y llega a producir signos de infección cervical. 34 Este

d)

e)

microorganismo fagocita leucocitos y puede pasar desapercibido por su parecido con los macrófagos. La forma de adquisición tanto del Actinomyces como de la Enthamoeba gingivalis parece ser la vía orogenital.

FIGURA 21.

Trofozoitos de Enthamoeba gingivalis. Se puede apreciar la doble membrana y la fagocitosis de leucocitos. Una de ellas junto al Actinomyces en “cola de rata”

VIRUS DEL HERPES SIMPLE (VHS) Son virus tipo DNA que miden de 180 a 250 mµ. En 1946 fueron aislados por 1ª vez por Slavin. 35 Existen dos tipos I y II, en la infección genital se llegó a identificar el tipo II en un 90%. 36 Pero más recientemente se ha podido aislar el tipo I de la región genital, hasta en una tercera partes de las infecciones primarias. 37 Sin embargo la mayoría de las recidivas corresponden al tipo II, de las cuales el 87% recidivan a poco más de un año de la infección primaria. 38 La prevalencia de la infección herpética es baja (0.6 a 4.3 por 1000) en población

abierta,39 y se ha registrado el 4.2% en la Clínica Enfermedades de Transmisión Sexual de Seattle en 1980. 40 Por mucho tiempo se les atribuyó un papel muy importante en la etiología de Cáncer Cervical. 41 Clínicamente los síntomas aparecen dentro la primera semana, se manifiestan por dolor y malestar general. En la infección primaria las lesiones vesiculosas son amplias, envuelven gran parte del área genital y región perineal. Las lesiones primarias persisten por periodos variables de tiempo. En las infecciones secundarias las lesiones son menos

18

aparentes, más localizadas y duran periodos más cortos. Las vesículas contienen líquido claro y al romperse llegan a erosionar el epitelio. De estas vesículas es de donde provienen las células que son características.

muy frecuente. (Fig. 22 a-b) El citoplasma es hialino o basófilo finamente vacuolado. Los núcleos generalmente múltiples presentan moldeamiento que deja ver bordes planos y angulaciones. El interior de los núcleos se ve aparentemente vacio por el rechazo de la cromatina a la periferia, con lo que se da la imagen de “vidrio esmerilado”. Además de observar núcleos opacos se van a identificar inclusiones intranucleares basófilas (pequeñas) y eosinófilas (grandes).42 (Fig. 22 b-c) Las inclusiones son más frecuentes en las infecciones recidivantes, se pueden ver el 20% de las células y la imagen de “vidrio esmerilado” en el 75% de las células infectadas. 43

Citológicamente vamos a observar frotis con intenso exudado inflamatorio agudo y gran cantidad de bacterias mixtas. Las células epiteliales afectadas son inmaduras y pueden ser de tipo escamoso, metaplásico o columnar, encontrase aisladas o en grupos sinciciales muy característicos llamados “bolsas de canicas”, esta imagen es debida a la multinucleación, la cual es

FIGURA 22. H E R P E S V I R U S a-b) Sincicios de células multinucleadas con aspecto de “bolsas de canicas”. Se destaca el moldeamiento nuclear, el reforzamiento de las membranas nucleares y la imagen opaca de “vidrio esmerilado”. c-d) Grupos de células con grandes inclusiones intranucleares eosinófilas. Exudado inflamatorio agudo.

CITOMEGALOVIRUS (CMV) Son Virus tipo DNA del grupo de los Herpes, tienen especificidad de especie. Se aisló por primera vez en ratones (CMV murino), por la Dra. Margaret Smith y Ella misma los identificó en tejido de la glándula salival de un lactante infectado.37 Los (CMV) son virus oportunistas ampliamente distribuidos en la población, produce infecciones persistentes prácticamente durante toda

a)

b)

c)

d)

la vida,44 pero en general no dan manifestaciones clínicas de infección. En el área genital se llega a identificar en pacientes Inmunocomprometidos e 45 Inmuno- deficientes. Clínicamente las manifestaciones que llega a producir son inespecíficas, como erosión o flujo vaginal. Afecta principalmente al endocervix y generalmente es asintomático.

19

Histológicamente el (CMV) se encuentra con mayor frecuencia en el epitelio endocervical, al identificar sus cambios celulares característicos.46 Además se observa proliferación linfoide con formación de centros germinativos. Citológicamente se manifiesta en células inmaduras del endocervix y del ectocervix, encontrando células únicas, grandes, con citoplasma basófilo de bordes difusos, con un solo núcleo el cual está ocupado por una gran inclusión basófila rodeada por un halo claro. (Fig. 23)

VPHs DE BAJO RIESGO

6,11,42,43,,44,53,54,57,66

VPHs DE ALTO RIESGO

16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,68

Se ha demostrado el papel que tienen en el desarrollo del Cáncer Cervical y se han identificado las proteínas responsables de dicha transformación.49-50-51-52 Son los virus más estudiados y se han logrado avances muy significativos como llegar a tener una vacuna.53-54-55 (Tabla 5) Al igual que en el Cuello uterino se asocian al desarrollo de la Neoplasia Intraepitelial Vaginal (NIVA) (Fig 24) y al Carcinoma Escamoso, los cuales son mucho menos frecuentes en vagina y vulva que en el Cuello Uterino. Citológicamente las características son similares a las de las Lesiones cervicales y se van a clasificar de acuerdo al Sistema Bethesda 2001. (ver Capítulo de Citología Cervical). (Fig. 25)

FIGURA 23. CITOMEGALOVIRUS CELULA INMADURA CONGRAN INTRANUCLEAR BASOFILA.

catalogado de acuerdo al riesgo de “transformación” que pueden llegar a tener.47-48 (Tabla 4)

INCLUSION

PAPILOMA VIRUS HUMANO (VPH) Los Virus del Papiloma Humano (VPH), son virus tipo DNA de cadena larga (7900 pares de bases) y de forma icosaédrica (20 caras). Tienen la afinidad de afectar la piel y las mucosas produciendo lesiones proliferativas llamadas verrugas, condilomas o papilomas, descritas desde los inicios de la medicina. Se han podido identificar más de 100 subtipos, más de 40 infectan la región anogenital y muchos de ellos tienen propiedades “oncogénicas”, por lo que se han

FIGURA 24. NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE VAGINA (NIVA I)

FIGURA 25 . LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO. Se destaca la “Disqueratosis” y la hipercromasia nuclear.

20 TABLA 5 DATOS RELEVANTES EN RELACION AL PAPILOMA VIRUS HUMANO 460-377 aC 25 dC 1712 1842 1891 1907 1933

HIPOCRATES

1935 1949 1954 1956 1958 1960

ROUS ERNEST AYRE PAPANICOLAOU LEOPOLDO KOOS WOODRUFF ERNEST AYRE

1965

CRAWFORD

1969

DUNN y OGILVIE

1972

JABLANSKA

1974

ZUR HAUSEN

1975 1976 1976

FAURE M. GISSMANN y ZUR HAUSEN MEISELS y FORTIN

1977 1977 1977

PUROLA y SAVIA ZUR HAUSEN COLLEMAN

1978

DELLA TORRE

1978 1979 1980

ORTH G. ZUR HAUSEN GISSMANN y ZUR HAUSEN HEILMAN GA WOODRUFF DE VILLIER GISSMANN GISSMANN y ZUR HAUSEN DURST BOSHART ATILA LORINCZ ZUR HAUSEN DYSON

1980 1980 1981 1982 1983

DANIEL TURNER RIGONII-STERN PAYNE CIUFFO SHOPE y HURST

Describe Condilomas anales en homosexuales Se conocían tres tipos de verrugas Describe las verrugas palmares Establece la naturaleza venérea del Cáncer Cervical Naturaleza viral de Cáncer Cervical Demuestra el carácter viral de las verrugas cutáneas Aislamiento y caracterización del papiloma virus del conejo común “Shope” (PVCC) Inducción a cáncer de verrugas producidas en el conejo “Shope” Describe el “Complejo celular precanceroso” Denomina a las células afectadas “Discariosis superficial” Utiliza por 1ª vez el término “Coilocito” en la Atipia Coilocítica Describe el condiloma acuminado del cérvix Le llama “Halo cells” al coilocito y postula que puede ser una manifestación viral Primera evaluación de la estructura y peso molecular del DNA del VPH a partir de verrugas cutáneas Detección por Microscopia electrónica de partículas virales de verrugas genitales Epidermodisplasia verruciforme como modelo de carcinogénesis a partir de los Papovavirus Demostración por Hibridación molecular de que hay diferentes tipos de Papiloma virus Detalla el mapa físico del DNA del VPH Demostración de los diversos tipos de VPH Demuestran que el coilocito es la expresión del VPH y detallan las características histológicas y citológicas del condiloma cervical, estableciendo la asociación entre el VPH y la Displasia Cervical Posible rol del VPH en la cáncer cervical Demostración de partículas virales en células de orina por microscopia electrónica Partículas virales de VPH en infección subclínica y displasia cervical mediante microscopia electrónica Determinantes antigénicas del VPH Sistema de clasificación de los VPH Identificación de VPH 6 a partir del condiloma acuminado Clonación del genoma viral -DNA del VPHAntígenos del VPH tipo 1 Clonación del VPH 6 en vectores bacterianos Identificación del DNA-VPH tipo 11 en papiloma laríngeo Detallan el genoma completo del VPH bovino

Identificación del VPH 16 en biopsias de cáncer cervical Identificación del VPH 18 Identificación del VPH 31 Y 33 Identificación de los genes de transformación viral E6 yE7 Demostración in vitro de que E7 del VPH de alto riesgo se une y afecta al gen pRb Demostración in vitro de que E6 del VPH de alto riesgo se une y WERNESS 1990 degrada p53 Demuestra que más del 93% del CACU pueden atribuirse a los VPH BOSCH 1995 de alto riesgo Primera tentativa de producción de una vacuna anti-VPH BORYSIEWICZ 1996 Realiza inmunizaciones en ratones con “Partículas similares a BALMELLI C. 1998 Virus” (VLP) con la proteína L1, del VPH tipo 16 GARDASIL Primera vacuna recombinante tetravalente contra los LAB. MERCK 2006 VPH 6,11,16,18 CERVARIX Segunda vacuna recombinante bivalente contra los VPH LAB. GLAXO 2007 16 y 18 Recibe el Premio Nobel por sus investigaciones sobre el VPH ZUR HUSEN 2008 Recopilación del CT. SALVADOR LUNA RODRIGUEZ (IAC). Ampliada y modificada de G.De Palo, 2000 y de Gross 1990.

1983 1984 1986 1989 1989

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POLIOMA VIRUS (PV) Los Poliomavirus (PV) son virus del grupo (PAPOVA) entre los que se encuentran el VPH y el Virus Vacuolante. Muy raras veces afectan el tracto genital, en cambio son comunes en las vías urinarias en aquellos pacientes a quienes se les ha realizado trasplante de médula ósea y istrado quimioterapia.40

Citológicamente se observan frotis necróticos con intenso exudado inflamatorio agudo y crónico. Los microorganismos suelen ser muy abundantes con citoplasma vacuolado, con eritrofagia y un núcleo excéntrico. (Fig. 27)

Citológicamente se identifican muy pocas células aisladas, con escaso citoplasma difuso en forma de cauda llamadas “células cometa”, tienen un solo núcleo obscuro y opaco que no permite observar ninguna estructura. (Fig. 26)

FIGURA 27. ENTHAMOEBAS HISTOLYTICAS . CITOPLASMAS VACUOLADOS Y FAGOCITOSIS DE ERITROCITOS.

OTROS AGENTES CONTAMINANTES

FIGURA 26. CELULA “COMETA” CARACTERISTICA DE INFECCION POR POLIOMA VIRUS.

AMIBIASIS Producida por la Enthamoeba Histolytica, protozoario que mide de 15 a 40 µm. Proveniente de infecciones en aparato digestivo. Fagocita eritrocitos y produce lesiones ulcerativas muy aparatosas que incluso han llegado a confundirse con cáncer.

Por vecindad con el tracto digestivo es posible que se lleguen encontrar en los frotis vaginales algunos parásitos procedentes de la región anal, entre ellos se pueden identificar: Enterobius vermicularis (Oxiuros), Trichuris trichuria, Filarias, Tenias, etc. E incluso ladillas como el Phthirus pubis. (Fig 28)

FIGURA 28.

PHTHIRUS PUBIS. EN FROTIS VAGINAL, CELULA SUPERFICIAL (Inferior, derecho)

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BIBLIOGRAFIA 1. Stockard CR, Papanicolaou GN. The existence of a typical Estrous cycle in the ginea pig with estudy of its histological and physiological changes, Am J Anat 22; 225, 1917 2. Ayre JE: Selective cytology smear of diagnosis of cancer. Am J Obstet Gynec, 53: 609, 1947 3. Wied GL, Importance of the site from wich vaginal cytology semears are taken. Am J Clin Path; 25:745, 1955 4. Stockard CR, Papanicolaou GN. Arhitmical “heat period” in the ginea pig, Science 46, 1176-1182, 1917 5. Pouchet FA: Theorie positive de I´Ovulation Spontanee el de la Fecondation des mamiferes el de I´Espece humaine, Basee sur I´Observation de tante la serie animale. Paris, Bailliere, 1847 6. Papanicolaou GN, The diagnosis of the early human pregnancy by the vaginal method. Proc Soc Exp Biol Med 22:436-437, 1925 7. Ramírez E, El ritmo sexual vaginal en la mujer, Rev. Mex. Biol. 8, 1. 1927 8. Papanicolaou GN, The sexual cycle in the human female as reveled by vaginal smears, Am J. Anat, 52, 519. 1933 9. Murray E, Herrnberger K, Vaginalcyclus bei ovariell gestörten und kastrierten fraven. Arch Gynäk, 166,216. 1938 10. Pundel JP. Les frotis vaginaux el cervicaux. Masson et Cie edit. 1950. 11. Arzac JP. Colpocitología en la determinación de la fecha de la ovulación en la mujer. Est. Sobre la Estéril, 3,175. 1952 12. Lencioni LJ. El Colpocitograma. Ed. Med Panam. Bueno Aires, 1962 13. Pundel JP: Precis de Colpocytologie Hormonale, Masson et Cie editeurs, 1966. 14. Soost HJ: Comparative studies on the degree of proliferation of the vaginal and ectocervical epithelium in the hormonal evaluation of a patient by means of exfoliative cytology. Acta Cytol 4:199-209; 1960. 15. Frost JK Gynecolic and Obstetric Cytopathology. In Novak, ER, and Woodruff JD (Eds): Novak´s Gynecologic and Obstetric Pathology, 7th ed. Pp 634-728. Philadelphia WB Saunders Company 1974. 16. Mesisels A,: The maduration value. Acta Cytol; 11, 249, 1967. 17. Smolka H. Soost HJ. An Outline and Atlas of Gynecological Cytodiagnosis. Arnold publishers Sec edit 1965 pp 67-70 18. Prey MU, Abdul-Karim F. Citopatología Ginecológica cap 2. En Atlas de Diagnóstico Citopatológico, Barbara F Atkinson 2ª edic Saunder- Elsevier 2005. Pp 38-40 19. G. de Palo, W. Chanen, S. Dexeus. Enfermedades de la vagina. en Patología y tratamiento del tracto genital inferior. Masson edit. 2000, pp 147-156

23

20. Gardner HL, Dukes CD, Haemophilus vaginalis vaginitis; newly defined specific infection previously classified as “non specific vaginitis”, Am J Obstet Gynecol. 69: 962, 1955. 21. Donnè A. : Animalculus observes dans les materes purulentes el al produit des secretions des organes genitaux del I¨homme el de la Femme. Comt Rend d Acad Sci. 3:383,1836 22. Hochne O.: Trichomonas vaginalis also Haugfiger errager einer typishen colpitis purulent. Zentralbl Gynaekol 40: 4, 1916 23. Schachter J. Chlamydial infections (First of three parts). N Engl J Med 298: 428, 1978 24. Bruhans RC, Paavonen J, Stevens CE, et al.: Mucopurulent cervicitis-the ignosred counterpart in women of urethritis in men. N Engl J Med, 311: 1, 1984 25. Fu and Reagan. Pathology of the uterine cervix, vagina and vulva.MPP 21 Saunders (ed) 1989; 86-88. 26. Dorman SA, Danos LM, Wilson DJ, et al,: The detection of Chlamydia cervicitis by papanicolaou staining and culture. Am J Clin Pathol 79: 421, 1983 27. Gupta PK, Lee EF, Erozan YS et al.: Cytoloic investigations in Chlamydia infection. Acta Cytol 23: 315, 1979 28. Horowitz BJ, Edelstein SW, Lippnan L,: Candida tropicalis vulvovaginitis. Obstet Gynecol 66: 229,1985 29. Smith AG, Taubert HD, Martin CW: The use of trichomycin in the treatment of vulvovaginal mycosis in pregnant women. Am J Obstet Gynecol 87: 455, 1963 30. Gardner HL, Kaufman RH,: Benign Diseases of the vulva and vgina. 2end ed Boston, Massachusets, GKHall, 1981 31. Petitti DB, Yamamoto D, Margenster N,: Factor associated with actinomyces-like organisms on Papanicolaou smears in s of intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 145: 338, 1983 32. Kleeber C, Chaywani A, Schuarts R,: Actinomyces infection, associated with intrauterine contraceptive devices. Am J Obstet Gynecol 145. 596, 1983 33. Gupta PK: Intrauterine contraceptive devices: Vaginal cytology, pathologic changes and clinical implications. Acta Cytol 26: 571, 1982 34. de Moras Ruehsen M, McNeill RE, Frost JK, et al.: Amebae resembling, Enthamoeba gingivalis in the genital tracts of IUD s, Acta Cytol, 24:413-420, 1980 35. Slavin HB, Gaventt E,: Primary herpetic vulvovaginitis. Proc So Exp Biol Med 63: 343, 1946 36. Kaufman RH, Gardner HL, Rawls WE, et al.: Clinical features of herpes genitals. Cancer Res 33: 446, 1973 37. Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schereckenberger PC, Winn WC.: Diagnóstico Microbiológico. Texto y atlas color. Quinta edic. Edit. Med. Panam. 2003, Cap 21, pp 1178-1182

24

38. Lafferty WE, Coombs RW, Benedetti J, et al.: Recurrences after oral and genital herpes simplex virus infection: influence of site of infection and viral type. N Engl J Med. 316: 1444-1449, 1987 39. Jordan SW, Evangel E, Smith NL.: Ethnic distribution of cytologically diagnosed herpes simplex genital infection in a cervical cancer Screening program, Acta Cytol 16: 363, 1972 40. Gupta PK, Microbiology, inflammation, and viral infections. In Comprehensive Cytopathology, Marluce Bibbo. Sec ed Saunders Company, 1991; pp 139-142 41. Naib ZM, Nahmias AJ, Josey WE, et al.: Genital herpertic infection; Association with cervical dysplasia and carcinoma. Cancer 23:940, 1969 42. Ng ABP, Reagan JW, Linder E, The cellular manifestation of primary and recurrent herpes genitalis. Acta Cytol 14: 124, 1970 43. Koshino M. Detection of herpes virus infection of the femening genital by cytosmear and it incidence. J Jpn Soc Clin Cytol, 16: 77, 1977 44. Betts RF: Syndromes of Cytomegalovirus Infections. Adu Intern med, 1980; 26: 447-466 45. Gideon K, Zaharopoulos P. Cytomegalovirus endocervicitis diagnosed by cervical smear. Diagn Cytopathol 1991;7: 625-627 46. Deppich L: Cytology inclusion body endocervicitis. Significance of CMV inclusions in endocervicals biopsies. Mt Sinai Med 48:418, 1975 47. Kiviat NB, Koutsky LA, Paavonen J. Cervical Neoplasia and other STD-related genital tract neoplasias. In Holmes KK. Et al., eds. Sexually Transmitted diseases. 3rd ed. New York: McGraw Hill, 1999. P811-832 48. Clifford Gm, Smith JS, Aguado T, et al. Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesion end cervical cancer: a meta-nalysis. Br J cancer 2003 jul 7; 89(1):101-5 49. Dyson N, Howley PM, Munger K, Harlow E. The human papilloma virus-16 E7 oncoprotein able to bind to the retinoblastoma gene product. Science 243 934936, 1989 50. Werness BA, Levine AJ, Howley PM.: Association of human papillomavirus type 16 and 18 E6 proteins with p53. Science 248: 76-79, 1990 51. Li X, Coffino P. High-risk human papilloma virus E6 protein has two distinct binding sites within p53, of which only one determines degradation. J Virol 1996 52. Clifford Gm, Smith JS, Plummer M, et al. Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide: a metanalysis. Br J Cancer 2003 Jan 13;88(1):63-73 53. Stanley M. Immune responses to human papillomavirus. Vaccine 2006 Mar 30; 24 suppl.1 :S16-22 54. Siddiqui MAA, Perry CM. Human papillomavirus quedrivalent (types 6,11,16,18) recombinant vaccine (Gardasil®). Drugs 2006;66 (9): 1263-71 55. GlaxoSmithKline Biologicals s.a. Rixensart, Belgium. Smmary of product chararactheristics. Cervarix suspension for injection. Human Papillomavirus vaccine (types 16,18) (recomvinant,adjuvant, absorved) (on line) Accessed 2007 Oct. 4.

25